36.2007.19

Paziente incinta ricoverata a due riprese per la maturazione polmonare dei suoi gemelli. Il trattamento non va considerato come prestazione di maternità, bensì malattia.

26 febbraio 2007Italiano18 min

Source ti.ch

Fatti

i costi delle cure e della degenza del neonato

sano, finché soggiorna con la madre all’ospedale.

Per

l’art. 33 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può designare le prestazioni

fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti

dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto

a determinate condizioni.

L’art.

33 cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce le prestazioni di

cui all’articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le

prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31

capoverso 1.

norma dell’art. 33 cpv. 5 LAMal può delegare al Dipartimento o all’Ufficio

federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.

Consiglio federale, incaricato dell’esecuzione della LAMal (art. 96 LAMal), ha

delegato la competenza al Dipartimento federale dell’interno (art. 33 lett. d

OAMal), il quale ha emanato l’OPre.

prestazioni specifiche di maternità a carico della LAMal, senza prelievo di

franchigia, sono elencate agli art. da 13 a 16 dell’OPre.

Per

l’art. 13 OPre (esami di controllo), in caso di maternità, l’assicurazione

assume gli esami di controllo seguenti (art. 29 cpv. 2 lett. a LAMal):

" Sette esami in caso di gravidanza normale

Prima consultazione: anamnesi, esame clinico e vaginale e consigli,

esame delle varici e degli edemi alle gambe. Prescrizione di analisi di

laboratorio necessarie; per la levatrice secondo una designazione separata

nell’elenco delle analisi.

Ulteriori consultazioni: controllo del peso, della pressione sanguigna,

dello stato del fondo, uroscopia e ascoltazione dei toni cardiaci fetali.

Prescrizione di analisi di laboratorio necessarie; per la levatrice secondo una

designazione separata nell’elenco delle analisi.

In caso di gravidanza a rischio

Ripetizione di esami secondo la valutazione clinica.

Ultrasuoni

In caso di gravidanza normale: un controllo tra la 10a e la

12a settimana di gravidanza; un controllo tra la 20a e la

23a settimana di gravidanza.

Dopo approfondito colloquio, con spiegazioni e consulenza, che

dev’essere autenticato. I controlli possono essere effettuati solo da medici

con relativa formazione complementare, comprendente nozioni a livello di

comunicazione, e la necessaria esperienza per tali esami.

Il numero 1 è valido sino al 31 dicembre 2007.

In caso di gravidanza a rischio

Ripetizione di esami secondo la valutazione clinica. Possono essere

effettuati solo da medici con relativa formazione complementare e necessaria

esperienza.

Esami prenatali mediante cardiotocografia

In caso di gravidanza a rischio

Amniocentesi, prelievo di villi coriali

Dopo approfondito colloquio con spiegazioni e consulenza che

dev’essere autenticato nei casi seguenti:

– donne a partire dai 35 anni d’età,

– donne più giovani con rischio comparabile.

Analisi di laboratorio secondo l’elenco delle analisi (EA).

(…).”

3. Per

l’art. 64 cpv. 1 LAMal gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni

ottenute.

partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia; art.

64 cpv. 2 lett. a LAMal) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia

(aliquota percentuale; art. 64 cpv. 2 lett. b LAMal).

L’art.

64 cpv. 7 LAMal prevede che per le prestazioni di maternità l’assicuratore non

può riscuotere alcuna partecipazione ai costi.

4. Kieser,

in ATSG-Kommentar, Basilea-Zurigo-Ginevra 2003, n. 8 seg. ad art. 5, pag. 77

seg., a proposito della differenza tra maternità e malattia, afferma:

" b) Auszugehen ist davon, dass die komplikationslos

verlaufende Mutterschaft nicht als Krankheit betrachtet wird (vgl. BGE 112 V

304; Duc, Les assurances sociales, 95; Locher Grundriss, 78; Eugster,

Krankenversicherung, 97, Fn. 205). Darunter fallen insbesondere:

- Kontrolluntersuchungen während und

nach der Schwangerschaft (vgl. 29 Abs. 2 2 lit. A KVG; BGE 97 V 194, 112 V 304

ff.);

- alle medizinischen Massnahmen der

Geburtshilfe (insbesondere auch Massnahmen bei Frühgeburt, Kaiserschnitt) (vgl.

Art. 29 Abs. 2 lit. b KVG; Eugster, Krankenversicherung, Rz. 435).

c) Als Behandlung einer Krankheit zählen demgegenüber Vorkehren, die

im Zusammenhang mit folgenden Sachverhalten stehen:

- sämtliche interkurrenten Erkrankungen

während einer Schwangerschaft, d.h. gesundheitliche Beeinträchtigungen, die in

keinem Zusammenhang mit der Mutterschaft stehen (vgl. BGE 107 V 101; Eugster,

Krankenversicherung, Rz. 343);

- Schwangerschaftsabbruch (vgl. BGE 108

V 34; Eugster, Krankenversicherung, RZ. 154);

- gesundheitliche Störungen, die bei

einer (zur Mutterschaftsbehandlungen zählenden) Kontrolluntersuchung

festgestellt wurden (vgl. BGE 94 V 194);

- Spitalpflege wegen Gefahr einer Früh-

oder Fehlgeburt (vgl. Eugster, Krankenversicherung, Rz. 343);

- Fehlgeburt (vgl. RKUV 1988 323;

Eugster, Krankenversicherung, Rz. 345, Fn. 847)."

Più

specificatamente Eugster (op. cit., loc. cit.) precisa che:

" Diese Praxis lässt sich wie folgt resümieren:

Kontrolluntersuchungen gemäss Art. 29 Abs. 2 lit. a KVG sind ausschliesslich diagnostische Massnahmen. Die Behandlung

gesundheitlicher Störungen während der Schwangerschaft ist nicht dem Tatbestand

der Mutterschaft, sondern dem Versicherungsrisiko Krankheit zuzurechnen und

daher von der Kostenbeteiligung nicht befreit843. Das trifft sowohl

dann zu, wenn während der Schwangerschaft Krankheiten auftreten, die mit der

Schwangerschaft in keinem direkten Zusammenhang stehen (interkurrente

Allgemeinerkrankungen), als auch bei schwangerschaftsspezifischen Störungen der

Gesundheit (so etwa, wenn sich eine Schwangere wegen der Gefahr einer Früh-

oder Fehlgeburt in Spitalpflege begeben muss)."

5. In

una sentenza pubblicata in DTF 127 V 268, in merito alla questione di sapere se

l’assicuratore poteva chiedere la partecipazione ai costi nel caso di

complicazioni intervenute nel corso della gravidanza (art. 29 e 64 cpv. 7

LAMal), l’Alta Corte ha stabilito che la distinzione fra le prestazioni in caso

di gravidanza normale e quelle in caso di gravidanza a rischio è compatibile

con la ratio legis dell’ordinamento che prevede l’esonero dalla partecipazione

alle spese per prestazioni in caso di maternità.

In un’altra sentenza del 16 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004

pag. 383, il TFA ha stabilito che le misure mediche applicate in relazione a un

aborto spontaneo non sono escluse dalla partecipazione ai costi. Una soluzione

differente deve essere voluta dal legislatore e non può essere decisa mediante

l’evoluzione giudiziaria del diritto vigente. In questa

sentenza, al consid. 6, il TFA ha rammentato che “Es ist dazu vorweg

festzuhalten, dass die Behandlung von gesundheitlichen Störungen, die während

einer Schwangerschaft auftreten, keine besondere Leistung bei Mutterschaft

darstellt, auch wenn die gesundheitliche Störung durch die Schwangerschaft

begünstigt ist (BGE 127 V 268, 97 V 193 Erw. 2, RSKV 1972 Nr. 117 S. 21, nicht veröffentlichtes

Urteil H. vom 14. Oktober 2002, K 14/01). Die in Art. 29 Abs. 2 KVG

aufgeführten Leistungen verlieren anderseits ihren Charakter als besondere

Leistungen bei Mutterschaft nicht, wenn sie im Rahmen einer

Risikoschwangerschaft bzw. einer Schwangerschaft mit Komplikationen erbracht

werden (BGE 127 V 268 Erw. 3b letzter Satz).“

6 ottobre 2005 (n. 05.3589) la consigliera nazionale __________ ha presentato

una mozione.

L'atto

parlamentare è stato così motivato:

L'articolo 64 capoverso 7 della

legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) deve essere formulato nel

modo seguente.

Per

le prestazioni di maternità l'assicuratore non può riscuotere alcuna

partecipazione ai costi. Sono considerate prestazioni in caso di maternità:

le prestazioni garantite in caso di malattia;

le prestazioni specifiche elencate all'articolo 29 capoverso 2.

Motivazione

Esonerando le future madri dalla partecipazione ai costi per la

gravidanza e il parto, il vecchio diritto voleva sgravarle sul piano dei costi

e garantire così alle famiglie una protezione a livello finanziario. In questo

modo s’intendeva proteggere le donne e i nascituri. Dall’entrata in vigore della LAMal la situazione

giuridica non è più la stessa. Le donne che hanno una gravidanza a rischio

devono partecipare ai relativi costi, mentre le donne con una gravidanza senza

complicazioni sono esonerate da qualsiasi partecipazione ai costi. Questo è

stato confermato dal Tribunale federale delle assicurazioni in diverse sentenze

diventate giurisprudenza.

donne per esempio devono partecipare ai costi legati a un trattamento

(ricovero, prescrizione di medicamenti ecc.) volto a prevenire un parto

prematuro. Un altro esempio: le donne che perdono il loro bambino a causa di un

aborto spontaneo durante i primi 180 giorni di gravidanza (i primi sette mesi)

devono assumere una parte dei costi nonostante la nuova LAMal precisi che “per

le prestazioni di maternità l’assicuratore non può riscuotere alcuna

partecipazione ai costi.”

Gli

esempi citati mostrano chiaramente che l’attuale prassi “punisce” le donne che

durante la gravidanza hanno complicazioni a loro non imputabili. Questo effetto

della LAMal, imprevedibile e non voluto dal legislatore, va corretto.”

Consiglio federale il 9 dicembre 2005 ha proposto di accogliere la mozione,

affermando:

(…) Nelle sentenze più recenti il

Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) interpreta questa disposizione in

modo molto restrittivo ed è del parere che un esonero dalla partecipazione ai

costi debba entrare in linea di conto esclusivamente nel caso in cui vengono

fornite le prestazioni specifiche di maternità di cui all’articolo 29 capoverso

2 LAMal. Le madri assicurate sono dunque esonerate dall’obbligo di versare la

partecipazione ai costi unicamente in caso di gravidanza e parti normali, ma

non nel caso in cui sorgano complicazioni. Il TFA motiva la sua interpretazione

basandosi segnatamente sulla genesi e l’evoluzione della vecchia legge

sull’assicurazione malattia (LAMI). Dal suo punto di vista per estendere

l’esonero dalla partecipazione ai costi alle gravidanze ed ai parti che

presentano complicazioni è necessario modificare la base legale. A causa

dell’attuale tenore dell’articolo 64 capoverso 7 LAMal e della giurisprudenza

del TFA si è venuta a creare una grande incertezza giuridica e una prassi non

uniforme degli assicuratori in materia di partecipazione ai costi in caso di

maternità. Il Consiglio federale è dunque disposto a proporre una precisazione

della legislazione che permetta di tener conto della richiesta,

fondamentalmente giustificata, esposta nella mozione.”

Consiglio nazionale non ha ancora trattato questa mozione.

una recente sentenza del 3 novembre 2006 nella causa M., K 101/06, il TFA ha

confermato la sua giurisprudenza accogliendo il ricorso di una Cassa malati che

ha chiesto ad un’assicurata il pagamento di fr. 162.60 per il medicamento

Rhophylac, destinato alla profilassi prenatale in caso di possibile

incompatibilità del fattore rhesus tra mamma e bambino.

L’Alta

Corte, a proposito della citata DTF 127 V 268, ha in particolare sottolineato

che:

" Dans l’arrêt ATF 127 V 268, le Tribunal fédéral des

assurances, confirmant la jurisprudence rendue sous le régime de la LAMA, a

précisé que selon le nouveau droit également, les frais de traitement en cas de

complications survenues en cours de grossesse constituent des frais de maladie,

ce qui entraîne l’obligation des assurées de participer aux coûts des

prestations dont elles bénéficient. Il en va ainsi, par exemple, des

traitements destinés à éviter un accouchement prématuré ou une fausse couche.

(…)

Il ressort de cette jurisprudence que les prestations en cas de

maternité pour lesquelles une participation ne peut pas être exigée sont les

prestations prévues à l'art. 29 al. 2 LAMal. Les prestations médicales en cas

de complications survenues pendant la grossesse ne sont pas considérées comme

des prestations de maternité mais, comme des prestations en cas de maladie qui

ne bénéficient pas du privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal (voir ATF 127 V

273 consid. 3b, ainsi que l'arrêt H. du 14 octobre 2002 [K 14/01], à propos

d'un traitement médicamenteux).

4.1 L'injection administrée à l'intimée est un traitement préventif

permettant de neutraliser les anticorps maternels dirigés contre les

érithrocytes de l'enfant en cas d'incompatibilité des groupes sanguins rhésus

de la mère et de l'enfant. Ce type de traitement ne fait pas partie des prestations en cas de

maternité énumérées à l'art. 29 al. 2 LAMal. En outre, il ne s'agit pas d'un

examen de contrôle (art. 29 al. 2 let. a LAMal en corrélation avec l'art. 13

OPAS). On est en présence d'une mesure thérapeutique qui donne lieu à

participation aux coûts. Il n'est pas décisif, à cet égard, que la nécessité du

traitement soit apparue à l'occasion d'un examen de contrôle (ATF 97 V 193).

4.2 Les premiers juges s'appuient sur l'avis de Gebhard Eugster,

selon lequel le privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal viserait également les

prestations énumérées à l'art. 29 al. 1 LAMal, dans la mesure où il s'agit de

soins médicaux liés aux risques

typiques de la grossesse

(Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], Soziale Sicherheit, 1998, p. 187 sv., ch. 344). Cette question a toutefois été tranchée

entre temps de manière négative dans l'arrêt ATF 127 V 268.

La juridiction cantonale se prévaut également de la critique

de cet arrêt par Ueli Kieser (Leistungen der Krankenversicherung bei

Mutterschaft - Kostenbeteiligung der Mutter, PJA 2002 p. 581 sv.). Dans un

arrêt plus récent, le Tribunal fédéral des assurances a cependant répondu clairement

à cette critique, en rappelant en particulier que rien dans les travaux

préparatoires de la LAMal ne permettait de considérer que le législateur

ait voulu modifier le régime antérieur en matière de participation aux coûts en

cas de maternité (RAMA 2004 n° KV 300 p. 387 sv. consid. 6).” (sottolineatura della redattrice)

6. In

concreto il l’insorgente ha subito due trattamenti antepartum per la

maturazione polmonare fetale il 14/15 agosto 2006 e il 4/5 settembre 2006.

L’assicurata,

facendo riferimento alla fattura concernente la degenza dal 14 al 15 agosto

2006 dell’Ospedale “__________” (doc. 1/H), la quale indica come motivo di

trattamento la maternità, nonché al certificato della dott.ssa __________ (doc.

1/D), reputa che “ritenuto che nel caso concreto i ricoveri sono stati

effettuati per effettuare i regolari ed usuali controlli di una portatrice di

gravidanza gemellare, le prestazioni fornite vanno considerate come

“prestazioni specifiche di maternità” e non come spese di “malattia” (doc.

I). La ricorrente contesta infine il fatto che l’assicurazione si sia basata

unicamente sul codice diagnostico APDRG numero 384 indicato nella citata

fattura ritenuto che “da solo, non può venir considerato per l’esame della

questione a sapere se le prestazioni mediche fornite alla ricorrente

costituiscono spese di malattia o spese per prestazioni specifiche di maternità”

(doc. I).

7. Giova

preliminarmente rilevare, come sollevato dall’assicurazione in sede di risposta

di causa (doc. III) che la dicitura “maternità” nella fattura relativa al primo

ricovero (doc. 1/H), non può essere considerata elemento concludente per la

presa a carico, senza partecipazione ai costi, della prestazione. La fattura

relativa al successivo ricovero del settembre 2006 (doc. 1/I) infatti, pur

indicando un trattamento ed un importo identici alla precedente, riporta come

motivazione del ricovero la “malattia”.

Come

giustamente rilevato dall’insorgente neppure l’indicazione sulle citate fatture

del codice diagnostico APDRG numero 384 è sufficiente, da sola, a definire il

tipo di prestazione. Il citato codice, pur non corrispondendo a “altre diagnosi

pre-parto, con CC mediche”, come sostenuto dall’assicuratore, bensì ad “altre

diagnosi pre-parto, senza CC mediche”, costituisce solamente un indizio

del fatto che le prestazioni effettuate in favore della ricorrente rientrano in

un gruppo aggiuntivo di cure rispetto alle diagnosi principali in caso di

gravidanza.

gran lunga più esplicito e chiaro in merito é lo scritto 8 febbraio 2007 (all.

M al doc. V) della Dr.ssa __________ al rappresentante della ricorrente:

… le confermo che la paziente

sopraccitata ha avuto una gravidanza esente da problematiche. Essendo

portatrice di una gravidanza gemellare, a titolo preventivo è stata effettuata

la maturazione polmonare fetale in ambito ospedaliero.

Questa

misura era concepita onde ovviare a problemi respiratori nel caso in cui i

bambini fossero nati anticipatamente. Non essendoci stato nessun parto

prematuro la gravidanza è da considerarsi normale, esente da problematiche.”

(sottolineature della redattrice)

Come

visto, anche nella sua più recente giurisprudenza, il TFA (STFA K 101/06) ha

espressamente rifiutato l’assunzione di un medicamento necessario proprio per

evitare rischi legati alla gravidanza (incompatibilità tra il fattore reshus

della madre e il fattore reshus del bambino), poiché non si trattava di una

prestazione prevista dall’art. 29 cpv. 2 LAMal. Anche nella citata sentenza 127

V 268, l’Alta Corte ha precisamente indicato che i trattamenti preventivi allo

scopo di evitare un parto prematuro o un aborto spontaneo rientrano nelle

prestazioni di malattia che implicano l’obbligo dell’assicurato di partecipare

ai costi.

Nel

caso di specie gli interventi subiti dalla ricorrente sono, alla stessa stregua,

atti a prevenire complicanze in caso di un parto prematuro e quindi non rientrano

in una delle prestazioni elencate nell’art. 29 cpv. 2 LAMal e ciò a prescindere

dal fatto che in seguito l’eventualità del parto prematuro non si sia

verificata. Infatti questo disposto prevede, per quanto concerne le prestazioni

di maternità precedenti alla nascita del bambino che godono del privilegio

dell’esonero della franchigia e della partecipazione ai costi, unicamente gli

esami di controllo e non trattamenti e cure atte a prevenire complicazioni in

caso di parto a rischio (art. 29 cpv. 2 lett. a LAMal).

questo proposito per l’art. 13 lett. a - d OPre fanno parte delle prestazioni

di maternità sette esami in caso di gravidanza normale, la ripetizione dei

medesimi in caso di gravidanza a rischio, controlli agli ultrasuoni, esami

mediante cardiotocografia ed amniocentesi.

Non

figura invece, fra tali prestazioni, l’intervento cui si è sottoposta

l’insorgente, indipendentemente dalla circostanza che, in seguito, la

gravidanza si sia dimostrata normale ed esente da complicazioni.

Alla

luce di quanto sopra esposto, la decisione impugnata merita conferma, mentre il

ricorso va respinto.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

Considerandi

2.

Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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