Richiesta di assunzione dei costi di una protesi alla mascella superiore e di una protesi alla mascella inferiore. Esame degli art. 17-19 OPRe. Nel caso di specie manca sia il nesso causale tra la mal

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Numero d'incarto:

36.2007.4

Data decisione, Autorità:

24.04.2007, TCA

Titolo:

Richiesta di assunzione dei costi di una protesi alla mascella superiore e di una protesi alla mascella inferiore. Esame degli art. 17-19 OPRe. Nel caso di specie manca sia il nesso causale tra la malattia e l'intervento prospettato che una corretta profilassi e igiene dentale.

APPREZZAMENTO ANTICIPATO DELLE PROVE

CURA DENTARIA

art. 25 LAMAL

art. 31 LAMAL

art. 17 OPPRE

art. 18 OPPRE

art. 19 OPPRE

Raccomandata

Incarto n.

36.2007.4

cs

Lugano

24 aprile

2007

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 30 dicembre 2006

di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 28

novembre 2006 emanata da

Cassa Malati CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

A. RI

1, nato il __________, è affiliato presso CO 1 per l’assicurazione malattie di

base.

L’interessato

è seguito dal proprio dentista, dr. med. __________, fin dal 1970.

Nel

1991 in seguito a danni parodontali è stato eseguito uno svuotamento nella

mascella superiore con conseguente applicazione di una protesi totale.

Successivamente sono stati effettuati diversi trattamenti conservativi (doc.

19).

Nel

mese di novembre 2000 a RI 1 è stato diagnosticato un CA squamocellulare

tonsillare destro T1, pN2a, M0 ed è stato di conseguenza sottoposto ad uno

svuotamento radicale del collo a destra e tonsillectomia allargata omolaterale

nel dicembre 2000. Il trattamento è stato completato con una radiochemioterapia

di Cisplatino, 3 cicli, e seguito da un trattamento radiante dal 23 febbraio

2001 al 24 aprile 2001. In seguito l’assicurato ha iniziato ad avere problemi

dentari con scagliamenti e fratture parziali dei denti che hanno portato ad un

risanamento completo dello stato orale (doc. 10).

A

questo proposito il Dr. __________, specialista FMH ORL, chirurgia

cervico-facciale, ha precisato che “la radioterapia interferisce sulla

vascolarizzazione dei denti e produce anche una xerostomia. Nel caso del signor

RI 1 si tratta di una xerostomia parziale ed uno stimolo massimale con acido

citrico 15% ha provocato un flusso di saliva di appena 2 ml in 1 minuto e

prosciugando completamente le ghiandole salivarie. Dopo un ripetuto massaggio e

stimolo, la bocca è rimasta completamente asciutta. Conclusione: xerostomia

post-radioterapeutica con discreto residuo salivario.” (doc. 10)

CO

1 ha riconosciuto le cure dentarie in applicazione dell’art. 19 c OPre.

Il

successivo trattamento conservativo del 2002 ai denti 41 e 46 non è invece

stato assunto dall’assicuratore.

Dal

16 agosto al 5 dicembre 2005 l’interessato è stato in cura presso il Dr. med. dent.

__________, per l’applicazione di una nuova protesi totale alla mascella

superiore, in sostituzione di quella precedente, e di una protesi parziale alla

mascella inferiore (doc. B).

Il

24 ottobre 2005 il dr. med. __________, specialista FMH medicina interna,

medico aggiunto del Servizio oncologico, ha certificato che il paziente “presenta

uno stato dopo Neck Dissection destra per un carcinoma tonsillare. Il

trattamento è poi stato proseguito con radio-chemioterapia. In seguito a tale

trattamento soprattutto in seguito alla radioterapia il paziente ha dovuto

sottoporsi a importanti cure dentarie. Riteniamo quindi che la Cassa Malati del

paziente (Cassa Malati CO 1) debba partecipare alla copertura delle spese di

tali trattamenti.” (doc. 8)

CO

1, sia con decisione formale del 21 giugno 2006 (doc. F) che con decisione su

opposizione del 28 novembre 2006 (doc. M) si è rifiutata di assumersi i costi

dell’intervento, rilevando che la malattia era evitabile adottando le

necessarie misure profilattiche.

B.

Con petizione e ricorso del 30 dicembre 2006 RI 1 contesta la decisione della

Cassa, e chiede il rimborso di un importo di fr. 3'661.60 (cfr. doc. I pag. 2,

inc. 36.2007.4 + 5).

L’insorgente

sostiene che CO 1 non ha valutato alcuni aspetti fondamentali.

Innanzitutto

il ricorrente rileva che l’assicuratore nella decisione formale ha indicato che

il dentista curante avrebbe effettuato la misurazione del flusso salivare, ciò

che in realtà non è mai avvenuto. Egli evidenzia inoltre che la radioterapia e

la chemioterapia sono due trattamenti distinti con un’influenza autonoma.

Infine la Cassa non avrebbe tenuto conto della quantità dei Grey assunta.

L’assicurato

sostiene che il trattamento subito provoca un flusso salivare inferiore alla

norma, fattore scatenante di un peggioramento della situazione del cavo orale e

pertanto l’obbligo prestativo dell’assicuratore è ampiamente dato ai sensi

dell’art. 19 lett. c OPre, trattandosi in concreto di un’affezione inevitabile

del sistema masticatorio che è la conseguenza di una malattia sistemica grave

e/o dei suoi postumi (doc. I).

C. Con

risposta del 26 gennaio 2007 l’assicuratore propone di respingere il ricorso,

facendo in particolare valere che la situazione dei denti era assai precaria

già da diversi decenni e che la sostituzione della protesi totale alla mascella

superiore non può in nessun caso essere considerata quale prestazione

obbligatoria per l’assicurazione malattie. CO 1, sulla base del rapporto medico

della dentista fiduciaria, specialista in paradontologia, sostiene che le cure

della malattia sistemica non sono causali, con probabilità preponderante,

nemmeno per l’applicazione di una protesi alla mascella inferiore. Inoltre non

sarebbero state adottate le misure profilattiche necessarie (doc. III).

D.

Pendente causa il TCA ha interpellato il dentista curante (doc. V). Le parti

hanno potuto esprimersi in merito alle risposte fornite dallo specialista (doc.

VII e seguenti).

in

diritto

in

ordine

1.La presente vertenza non pone questioni

giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la

difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione

di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21

luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.

2. Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.

La

LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni

complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in

particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale

sul contratto d'assicurazione (LCA).

Giusta

l'art. 85 cpv. 2 della nuova legge federale sulla sorveglianza delle imprese

d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), entrata in vigore il 1° gennaio

2006, per le controversie relative alle assicurazioni complementari

all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice

e spedita, nella quale il giudice accerta d’ufficio i fatti e valuta

liberamente le prove.

In

ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative

alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate

da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal

TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti

al TCA (LPTCA).

In

concreto, con atto del 30 dicembre 2006, RI 1 ricorre contro la decisione su

opposizione del 28 novembre 2006 e fa valere prestazioni derivanti dalle

assicurazioni complementari rette dalla LCA.

Nella

misura in cui l’assicurato fa valere prestazioni derivanti dai contratti

assicurativi retti dal diritto privato, le sue pretese saranno oggetto di

giudizio separato da parte di questo Tribunale (inc. 36.2007.5).

nel

merito

3. Per

quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25

LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però

contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono

assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non

altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a

LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31

cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una

malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.

c LAMal.

L'art.

33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in

dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.

Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33

lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per

ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di

attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art.

17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la

lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art.

18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)

enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti

dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio,

ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in

applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che

l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire

le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina

infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF

129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347

consid. 2).

L'elenco

delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF

130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332

consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a;

cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die

Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag.

419 e seguenti). Mentre, a seconda del significato

patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte

dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione

dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si

determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con

gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

Il

TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli

interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in

generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in

cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi

malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella

causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid. 4.2 non pubblicato; DTF 124 V

199 consid. 2d).

L’Alta

Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento

medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1

OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare

l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione

dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).

4. L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure

dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato

masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie

gravi e non evitabili sono le seguenti:

"

(…)

a. malattie

dentarie:

1. granuloma

dentario interno idiopatico,

2. dislocazioni o soprannumero di denti o

germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);

b. malattie

del parodonto (parodontopatie):

1. parodontite

prepuberale,

2. parodontite

giovanile progressiva,

3. effetti

secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

c. malattie

dei mascellari e dei tessuti molli:

1. tumori benigni dei mascellari, della

mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

2. tumori

maligni del viso, dei mascellari e del collo,

3. osteopatie

dei mascellari,

4. cisti

(senza legami con elementi dentari),

5. osteomieliti

dei mascellari;

d. malattie dell'articolazione temporo-mandibolare

e dell'apparato motorio:

1. artrosi

dell'articolazione temporo-mandibolare,

2. anchilosi,

3. lussazione

del condilo e del disco articolare;

e. malattie

del seno mascellare:

1. rimozione

di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,

2. fistola

oro-antrale;

f. disgrazie che provocano affezioni

considerate come malattie, quali:

1. sindrome

dell'apnea del sonno,

2. turbe

gravi di deglutizione,

3. asimmetrie

cranio-facciali gravi."

5. L’art.

18 OPre da parte sua dispone che:

L’assicurazione assume i costi delle cure

dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e

necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):

" a. malattie del sistema

sanguigno:

1. neutropenia, agranulocitosi,

2. anemia aplastica grave,

3. leucemie,

4. sindromi mielodisplastiche (SMD),

5. diatesi emorragiche.

6. sindrome pre-leucemica,

7. granulocitopenia cronica,

8. sindrome del «lazy-leucocyte»,

9. diatesi emorragiche;

b. malattie del metabolismo:

1. acromegalia,

2. iperparatiroidismo,

3. ipoparatiroidismo idiopatico,

4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una

resistenza alla

vitamina D);

c. altre malattie:

1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,

2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,

3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,

4. sindrome di Papillon-Lefèvre,

5. sclerodermia,

6. AIDS,

7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della

funzione

masticatoria;

d. malattie delle ghiandole salivari."

Per

il cpv. 2 le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte

soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo

del medico di fiducia.

L’elenco

come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi

dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie

elencate (cfr. DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid.

1.3).

6. Secondo

l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore

deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure

mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:

" a. sostituzione delle valvole

cardiache, impianto di protesi vascolari

o di shunt del cranio;

b. interventi che necessitano di un trattamento

immunosoppressore

a vita;

c. radioterapia o chemioterapia di una patologia

maligna;

d. endocardite."

Questa

norma non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì

garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva),

nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una

delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio

2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472, consid. 4,2 non pubblicato;

cfr. anche DTF 124 V 199 consid. 2; G. Eugster,

Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art.

31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société

suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).

7. Il TFA ha emanato diverse sentenze concernenti l'applicazione degli

art. 17-19 OPre, in particolare l'Alta Corte, in data 28 settembre 2001, ha

stabilito che al fine di determinare se le spese di cura di una parodontopatia

addebitabile a una chemioterapia di una patologia maligna debbano essere

assunte a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria, dev'essere esaminato

se l'affezione in questione costituisca un effetto secondario irreversibile

dovuto a medicamenti ai sensi dell'art. 17 lett. b cifra 3 OPre (DTF 127 V 339

= SVR 2002, KV Nr. 26 pag. 91). Al consid. 7 (pag. 346), il TFA ha affermato:

" (…)

7.- Vorliegend stellt sich die Frage, ob die Erkrankung des Zahnhalteapparates,

unter welcher die Beschwerdeführerin unbestrittenermassen leidet, nicht unter

Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV zu subsumieren ist.

Auffälligerweise sind weder die Parteien noch die Vorinstanz auf diese

Bestimmung aufmerksam geworden. Auch das BSV, das von der Vorinstanz auf den

Umfang von Art. 18 KLV angesprochen worden ist, hat diese Bestimmung nicht

erwähnt. Der Grund dürfte darin liegen, dass die Regelung nicht auf den ersten

Blick als klar erscheint. Während die übrigen Ziffern (in lit. a deren zwei, in lit. b deren weitere zwei, in lit. c deren fünf, in lit. d deren drei, in lit. e deren zwei und in lit. f deren

drei, insgesamt somit 18 Ziffern) allesamt Erkrankungen oder Dysgnathien mit

Krankheitswert aufzählen, nennt lit. b Ziff. 3

keine Erkrankung. Die Rede ist lediglich von irreversiblen Nebenwirkungen von

Medikamenten. Im Zusammenhang mit der Unterüberschrift von lit. b "Erkrankungen des Zahnhalteapparates

(Parodontopathien)" und den Ziffern 1 und 2, nämlich Ziff. 1, welche die

präpubertäre Parodontitis, und Ziff. 2, welche die juvenile, progressive

Parodontitis nennen, drängt sich jedoch der Schluss auf, dass auch Ziff. 3 eine

Parodontitis im Auge hat, nämlich eine durch irreversible Nebenwirkungen von

Medikamenten verursachte Parodontitis. Diese Interpretation verdient vor jeder

anderen denkbaren Auslegung den Vorzug.

Insbesondere vermöchte nicht zu befriedigen, die genannte Bestimmung

von Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV als systematisch falsch

eingeordnet und als in Art. 18 KLV gehörend zu bezeichnen. Eine solche

Interpretation gelänge nur durch die Bejahung eines systematischen Fehlers bei

der Gesetzgebung, wobei dann aber noch ein zweiter Fehler zu überspringen wäre,

nämlich dass eine Bezeichnung der schweren Allgemeinerkrankung immer noch

fehlen würde, die nach Art. 18 KLV doch genannt sein müsste. Bei der

dargelegten Interpretation dagegen ist nicht von einer eigentlich fehlerhaften

Gesetzgebung auszugehen, sondern lediglich von einer nicht ohne weiteres

verständlichen.

Die dargelegte Interpretation führt zu einem vernünftigen Sinn. Zudem

ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass nach

Meinung des PD

Dr. med. O., Chefarzt Onkozentrum Y, die

Chemotherapie zu Parodontose führen kann. Diese Auffassung vertreten auch der

von der Beschwerdegegnerin als Vertrauensarzt beigezogene Prof. Dr.Dr. med. H.

sowie die vom Eidg. Versicherungsgericht mit der Erstellung eines

Grundsatzgutachtens beauftragten Experten.

8.- Fallen somit zahnärztliche Behandlungen von Paradontopathien als

Folge von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten grundsätzlich unter die

Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenversicherung, so hat die Kasse im

Sinne der Erwägungen abzuklären, ob und inwieweit die Parodontopathie sowie die

Zahnextraktion der Beschwerdeführerin als Folge der Chemotherapie ihres

malignen Leidens gemäss Art. 17 lit. b Ziff. 3

KLV zu betrachten sind. Nach Prüfung der Voraussetzungen der Kausalität und der

Irreversibilität wird sie über ihre Leistungen neu zu verfügen haben, wobei zu

beachten ist, dass sich der Umfang einer allfälligen Leistungspflicht in jedem

Fall nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und

Wirtschaftlichkeit zu richten, hat (Art. 32 Abs. 1 KVG)."

In data 27 febbraio 2002, nella causa S. (K 146/00), pubblicata in

DTF 128 V 66 (risanamento dentario dopo una malattia psichica grave. Il trattamento

medicamentoso di una malattia psichica grave configura una conseguenza della

medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria), il TFA

ha indicato:

"

(…)

Indem

Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache der zahnärztlichen Behandlung

auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkran­kung nennen, drängt sich der Schluss auf,

dass auch die Behandlung einer schweren Erkrankung als Folge derselben zu einer

leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung führen kann. Ist demzufolge die

zahnärztliche Behandlung des Versicherten durch die medikamentöse Behandlung

als Folge seiner schweren psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den

Pflichtleistungsbereich des Krankenversicherers.

c) Die trotz regelmässiger Fluoridierung und guter Mundhygiene

exponentiell verlaufende floride Schmelz/Dentin/Zementkaries

an sämtlichen Zähnen des Versicherten ist gemäss Berichten des behandelnden

Zahnarztes Dr. med. dent. T._____ vom 24. Januar 1999 und 21. September 2000 eine Folge der aus

der medikamentösen Behandlung der Depression resultierenden Xerostomie

(Mundtrockenheit). Die flächigen Abrasionen und Frontzahnfrakturen seien sodann

auf Karies und insbesondere auf den massiven Bruxismus (Zähneknir­schen)

zurückzuführen. Gestützt auf diese schlüssigen Be­richte ist demzufolge mit dem

erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon

auszugehen, dass die Zahnschäden durch die schwere psychische Erkrankung und

ihre Folgen verursacht worden und trotz genügender Mundhy­giene nicht vermeidbar

gewesen sind. Die Kosten der not­fallmässig bereits durchgeführten

Zahnbehandlung sowie der gemäss Kostenvoranschlag vom 24. Januar 1999 geplanten

Wei­terführung dieser Behandlung sind demzufolge von der obli­gatorischen

Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. (…)"

Lo

stesso giorno, nella causa G. (K 139/99), pubblicata in RAMI 2002 pag. 157,

l'Alta Corte ha deciso:

" (…)

a) Art. 31 Abs. KLV in 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in diesen

Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht

vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu betonen ist

dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die

Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus

der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in

den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems,

wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistun­gen der Krankenkassen gehören

(vgl. Amtl. Bull. 1992

S 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits erge­ben auch

Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die Zuordnung zu

den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte Person für die

Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen muss, wenn sie

an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausys­tems leidet, die durch eine

schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl. Gebhard Eugster,

Kran­kenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Be­handlung nach

Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de

droit des as­surances, Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung

liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine

genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese ver­langt Anstrengungen in

Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die

Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt,

wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen

und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen

professionellen Dental­hygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen

Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der Amtlichen

Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)

b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen Ausführungen fällt alles,

was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist

dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung.

Massge­bend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodon­titis hätte

vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend gewesen wäre, dies

ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv

entschuld­bar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 251; zur

Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgese­henes Urteil I. vom 29. Januar

2002, K 106/99).

5.- a) Der Beschwerdegegner, unterstützt durch den ihn

behandelnden Zahnarzt Dr.

med. dent. F.______, führt die Notwendigkeit der

Gebisssanierung auf die wegen seiner schweren Depression unterbliebene

Mundhygiene zurück. Ohne näher darauf einzugehen, ob vorliegend die Voraussetzungen

einer schweren psychischen Erkrankung und einer konsekuti­ven schweren

Beeinträchtigung der Kaufunktion erfüllt sind, ist klarzustellen, dass massgebend

für eine allfällige Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversiche­rung

die Gründe für das Unterbleiben der genügenden Mundhy­giene sind. Ist einem

schwer psychisch Kranken die Durch­führung einer genügenden Mundhygiene

lediglich erschwert, rechtfertigt sich eine Leistungspflicht für eine daraus

hervorgegangene schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion nicht. Auch andern

schwer Kranken sowie Alten und Gebrech­lichen ist nämlich die Aufrechterhaltung

der Mundhygiene erschwert, ohne dass sie sich bei deren Vernachlässigung auf

eine Leistungspflicht für daraus entstandene Gebisss­chäden berufen könnten.

Eine Pflichtleistung der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung für eine

Beeinträchti­gung der Kaufunktion zufolge Unterbleibens genügender Mund­hygiene

kann somit unter dem Gesichtswinkel rechtsgleicher Behandlung nur bei solchen

Versicherten mit schweren psy­chischen Erkrankungen bejaht werden, bei denen

eine genü­gende Mundhygiene aus Gründen dieser Krankheit verunmöglicht ist. In

diesem Sinne äussert sich denn auch der von der Schweizerischen

Zahnärzte-Gesellschaft SSO

herausgege­bene Atlas

der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kau­system (SSO-Atlas, Definition, S.

145). Die Aufrechterhal­tung genügender Mundhygiene kann verunmöglicht sein,

wenn sich eine schwer psychisch kranke Person wegen ihres Unver­mögens, die

Notwendigkeit einer genügenden Mundhygiene zu erkennen, einer solchen

widersetzt oder wenn die Durchfüh­rung einer genügenden Mundhygiene aus Gründen

wie etwa der ernsthaften Verschlimmerung des psychischen Leidens während

geraumer Zeit zu unterbleiben hat. Dabei ist bei schwer psychisch Kranken wie

bei andern Kranken davon auszugehen, dass ihnen, soweit sich nicht Angehörige

oder Bekannte um sie kümmern, die sozialen Hilfen (z.B. private oder öffent­liche

Fürsorge, unter Umständen vormundschaftliche Massnah­men) zur Verfügung stehen.

b) Dem Beschwerdegegner war es nicht im oben darge­legten Sinne

verunmöglicht, eine genügende Mundhygiene auf­recht zu erhalten. In den Akten

finden sich keine Anhalts­punkte, wonach der Versicherte der Einsicht in die

Notwen­digkeit der Mundhygiene nicht fähig gewesen wäre und sich ihr widersetzt

hätte. Abgesehen davon, dass nach dem Ge­sagten das vom Versicherten geltend

gemachte Unvermögen, den Zahnarzt aufzusuchen, eine Leistungspflicht nicht zu

begründen vermöchte, ist ein solches auch gar nicht ausge­nötige Mundhygiene

aufrechtzuerhalten und die Zähne pflegen und kontrollieren zu lassen, legt der

behandelnde Zahnarzt in seinem Schreiben an den Krankenversicherer vom 20. Sep­tember

1996 nicht dar. Soweit er dem Beschwerdegegner am 19. Juni 1997 bestätigt hat,

dass er nicht mehr in der Lage gewesen sei, das Haus zu verlassen, um ihn, den

Zahnarzt, aufzusuchen, kontrastiert dies mit dem Umstand, dass der Versicherte

gemäss eigenen Ausführungen einen kleinen Land­wirtschaftsbetrieb mit

Tierhaltung führte. Auch für kranke und ältere Menschen ist es regelmässig

beschwerlich, den Zahnarzt aufzusuchen, was indessen für den Gesetzgeber kei­nen

Grund darstellt, bei Vernachlässigung der Mundhygiene deswegen

Pflichtleistungen der Krankenkasse vorzusehen. Im Übrigen hat auch der

Psychiater Dr. med. J._________ in sei­nem Schreiben an

die Krankenversicherung vom 16. November 1996 damit argumentiert, der

Beschwerdegegner sei nicht mehr in der Lage gewesen, ihn, den Psychiater, und

den Zahnarzt aufzusuchen, wohingegen er in seinem Schreiben an die Vorinstanz

vom 13. August 1997 ausgeführt hat, die psy­chiatrische Behandlung sei seit Mai

1989 (Zeitpunkt des Erhalts der IV-Rente) eingestellt worden, nachdem das Lei­den

des Versicherten einigermassen stabil geworden und eine weitere Besserung nicht

mehr zu erreichen gewesen sei. Dies entspricht denn auch den Angaben des

Beschwerdegegners im vorinstanzlichen Verfahren, wonach er die Behandlung beim

Psychiater abgebrochen habe, als er keine Fortschritte mehr gemacht habe.

6.- a) Nach Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die

Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die durch eine schwere

Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. In Überein­stimmung damit

setzt Art. 18 KLV diesbezüglich die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung

der Erkrankung gleich.

Ursache für die zahnärztliche Behandlung kann demnach die schwere

Allgemeinerkrankung oder aber ihre Folge sein.

Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache der

zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung

nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren

Erkrankung als Fol­ge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen

Behandlung führen kann. Ist demzufolge die zahnärztliche Behandlung des

Versicherten durch die medikamentöse Behand­lung als Folge seiner schweren

psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den Pflichtleistungsbereich des

Kran­kenversicherers.

b) Der behandelnde Zahnarzt hat am 20. September 1996 der

Beschwerdeführerin auf deren Anfrage hin mitgeteilt, es entziehe sich seiner

Kenntnis, ob allenfalls Nebenwirkungen einer medikamentösen Behandlung der

psychischen Erkrankung des Versicherten bei der Schädigung des Gebisses eine

Rolle gespielt haben könnten. Diesbezüglich sei der behandelnde Arzt zu

befragen. In den Akten finden sich keine Hinweise darauf, dass dies getan

worden ist. Da bejahendenfalls eine Leistungspflicht gegeben wäre, sofern und

soweit aus einer medizinischen Behandlung einer schweren psychischen Erkrankung

eine schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion der ver­sicherten Person

hervorgegangen wäre, ist die Sache an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen,

damit sie diese Abklä­rungen vornehme und über ihre Leistungspflicht neu

verfüge." (sottolineature del redattore)

A

proposito dell’assunzione dei costi delle cure dentarie a seguito di malattia

delle ghiandole salivari (art. 18 lett. d OPre; in particolare la xerostomia) va qui segnalata inoltre la sentenza del 29 gennaio 2002 nella causa

Fatti

I (K 106/99) pubblicata in DTF 128 V 59 (= SVR 2002, KV Nr. 43, pag. 157) dove

il TFA ha affermato che l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni solo in caso di malattia

non evitabile dell’apparato masticatorio; di massima deve trattarsi di

un’affezione oggettivamente non evitabile. Il carattere non evitabile

presuppone un’igiene boccale sufficiente avuto riguardo alle conoscenze odontologiche

attuali; una persona assicurata che, per la sua costituzione oppure a seguito

di malattie di cui è stata affetta o di cure subite, presenta una

predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi a un’igiene

boccale comune:

" (…)

Sie hat hingegen die Zahnschäden, für welche die Kassenleistungen verlangt,

als bei guter Mundhygiene vermeidbar bezeichnet. Ihrer Ansicht nach war die

Mundhygiene der Beschwerdeführerin ungenügend, wären doch vier jährliche

Kontrollen und Fluoridierungen angemessen und zumutbar gewesen. Aus den

eingereichten Rechnungen für die Behandlungen ab 1. Januar 1996 (recte: 12.

Januar 1996) sei jedoch ersichtlich, dass einzig am 28. März 1996 eine

Fluoridierung und am 16. April 1996 eine Schmelzätzung und Dentinvorbehandlung

mit Haftvermittler als Kariesprophylaxe durchgeführt worden seien.

b) Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, bei den Fällen

von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV könne Karies

unvermeidbar sein. Zur sachkundigen Beantwortung der Frage der Vermeidbarkeit

sei - wie bereits im kantonalen Verfahren beantragt - eine medizinische

Expertise notwendig. Sie habe eine ordentliche Zahnpflege betrieben und sei

stets darauf bedacht gewesen, die Mundschleimhäute nicht austrocknen zu lassen.

c) Die Vorinstanz hat sich der Auffassung der Beschwerdegegnerin,

wonach die in Rechnung gestellten Zahnbehandlungen bei geeigneter

Prophylaxe trotz der bestehenden Xerostomie

mit Sicherheit vermeidbar gewesen wären, angeschlossen. Massgebendes Kriterium

sei die objektive Unvermeidbarkeit. Die Vermeidbarkeit von Parodontitis und

Karies werde damit in gewissem Sinne zu einer Vermutung. Zu einer geeigneten

Prophylaxe gehöre in concreto nun aber, dass sie häufiger als nur zweimal

innerhalb von 16 Monaten durchgeführt werde.

6.- Den Darlegungen und insbesondere der Schlussfolgerung von

Krankenkasse und Vorinstanz kann nicht beigepflichtet werden.

a) Von einer "Vermutung" der Vermeidbarkeit von Karies

kann nicht ausgegangen werden, auch nicht in "gewissem Sinne", wie das

kantonale Gericht annimmt. Vielmehr gibt es Formen vermeidbarer und nicht

vermeidbarer Karies.

So hat der Verordnungsgeber mit der Aufnahme von Art. 18 lit. d KLV offensichtlich

auch die Behandlung von Karies und andern Zahnschäden zur Pflichtleistung der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemacht, gerade eben in der

Erkenntnis, dass Speicheldrüsenerkrankungen und die daraus folgende

Mundtrockenheit zu nicht vermeidbaren Zahnschäden führen können.

b) Die der Krankenkasse unterbreiteten Rechnungen weisen

Zahnbehandlungen ab 12. Januar 1996 aus. Die erste der in den Rechnungen

ausgewiesenen zahnärztlichen Verrichtungen ist das provisorische Zementieren

einer Krone. Die von der Beschwerdegegnerin behauptete unzureichende

Mundhygiene der Versicherten müsste vor diesem Zeitraum ausgewiesen sein.

c) Entscheidend kann sodann nicht sein, ob die Beschwerdeführerin

eine weniger gute Mundhygiene gehabt hat, als von der Beschwerdegegnerin als

nötig und zumutbar erachtet wird, sondern vielmehr, ob die Zahnbehandlungen bei

der Speicheldrüsenerkrankung und der dadurch verursachten Mundtrockenheit mit

erhöhter Kariesanfälligkeit durch eine genügende und zumutbare Mundhygiene

hätten vermieden werden können. Ersteres würde nämlich auf eine Sanktionierung

der Beschwerdeführerin hinauslaufen, indem sie wegen ungenügender Mundhygiene

der Pflichtleistung selbst dann verlustig ginge, wenn die Zahnschäden trotz

optimaler, d.h. genügender und zumutbarer Mundhygiene nicht vermeidbar wären.

d) Der behandelnde Zahnarzt attestiert der Versicherten eine gute

Mundhygiene. Wird - wie oben dargelegt - auf eine objektive Vermeidbarkeit der

Zahnschäden abgestellt, gehört dazu eine allgemein übliche genügende Mund- und

Zahnhygiene (Erw. 4a). Dies will indessen nicht heissen, dass eine versicherte

Person, die auf Grund ihrer Konstitution, durchgemachten Krankheiten oder

durchgeführten Zahnbehandlungen eine erhöhte Anfälligkeit für Zahnerkrankungen

hat, es mit der allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen kann. Die

Mundhygiene muss aber in jedem Fall sowohl in der täglichen Durchführung wie

auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in

vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben.

e) Ob die Schäden, für welche die Versicherte Leistungen der Krankenkasse

begehrt, bei einer solchen Mundhygiene im Sinne von Erw. 6d vermeidbar gewesen

wären, kann den Akten nicht entnommen werden. Da die Beantwortung der Frage

Fachwissen erfordert, hat die Beschwerdegegnerin darüber unter Wahrung der

Parteirechte ein Gutachten einzuholen. Dabei geht es um die Abklärung, welche

direkten Zahnschäden, vor allem Karies, und welche Folgeschäden bei einer

genügenden Mundhygiene im oben dargestellten Sinne vermeidbar gewesen wären.“

(cfr. anche STFA del 19 settembre 2001 pubblicata in DTF 127 V 328).

8.Per quanto concerne il caso di specie l’insorgente ha

chiesto alla Cassa l’assunzione dei costi per l’applicazione

di una nuova protesi totale alla mascella superiore, in sostituzione di quella

precedente, e di una protesi parziale alla mascella inferiore (doc. B), in

applicazione dell’art. 19 lett. c OPre giusta il quale l’assicuratore deve

assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche

in caso di radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna.

In

concreto l’applicazione dell’art. 19 OPre va esclusa poiché i trattamenti

dentari non risultano essere stati necessari per la cura della grave malattia

che ha colpito l’interessato.

Con

sentenza del 19 dicembre 2001 (K 39/98) il TFA ha infatti rammentato che “Pur non limitandosi tale

disposto a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantendo in

generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) se la cura

dentaria era necessaria al trattamento di una delle gravi malattie sistemiche

contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 consid. 2d; Gebhard

Eugster, Krankenversicherungs- rechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung

nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la

société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag.

243), va osservato che siffatta condizione non si realizza in concreto, in

quanto i trattamenti dentari in questione - a differenza della fattispecie

regolata in DTF 124 V 196 segg., concernente una domanda di ricostruzione

dentaria che faceva seguito a un intervento di estrazione necessario ai fini di

una sostituzione di una valvola cardiaca - non risultano essere (stati)

necessari per le cure della grave malattia che aveva colpito l'interessato.

Si

deve pertanto ritenere che le affezioni riscontrate sono unicamente conseguenza

della malattia, rispettivamente dei suoi postumi. Per completezza si osserva

che tale valutazione non modifica nemmeno il nuovo testo di ordinanza, in

vigore dal 1° gennaio 1999.” (sottolineatura del

redattore)

9. Per

quanto concerne l’art. 17 OPre, questa norma, offre due appigli ai fini di

un'assunzione a carico dell'assicurazione di base delle spese di trattamento

dentario connesse con la trattazione di affezioni tumorali maligne. Da un lato

possono ricadere sotto il disposto dell'art. 17 lett. b, terza cifra, OPre le

cure dentarie resesi necessarie a seguito di un trattamento di chemioterapia

originante malattie del parodonto (parodontopatie), tali affezioni potendo

essere considerate effetti secondari irreversibili di medicamenti (cfr. STFA del 19 dicembre 2001; K 39/98). Dall'altro il

trattamento di affezioni dentarie conseguenti alla cura di tumori maligni del

viso, dei mascellari e del collo può essere posto a carico dell'assicurazione

obbligatoria in applicazione diretta della lett. c, seconda cifra, OPre, anche

se il danno dentario non è stato provocato (direttamente) dal tumore maligno in

quanto tale, bensì dalle cure instaurate per il trattamento di tale malattia.

Ai

fini di chiarire la fattispecie, il TCA, in data 8 febbraio 2007, ha

interpellato il medico curante, dr. dent. __________, chiedendo:

" 1. Il trattamento effettuato dal 16 agosto al 5

dicembre 2005 è stato reso necessario in seguito alla chemioterapia e

radioterapia subita dal paziente negli anni precedenti (perché)? C’è un nesso

causale tra l’intervento e le cure di radioterapia e chemioterapia del 2001?

2. Il sopra citato intervento sarebbe stato necessario anche se il

paziente non fosse stato sottoposto alla radioterapia e alla chemioterapia

(perché)?

3. C’è un nesso causale tra la xerostomia parziale di cui soffre il

paziente (secondo certificato medico del Dr. __________ del 5 gennaio 2006) e

il danno ai denti?

4. Una profilassi e igiene dentale corretta ed adeguata avrebbe

permesso di evitare il citato intervento? In caso di risposta negativa, per

quale motivo non sarebbe stato possibile evitarlo?

5. Per quale motivo è stata sostituita la protesi totale alla mascella

superiore?

6. Le chiediamo di prendere posizione in merito alle affermazioni

della dentista di fiducia della Cassa, la quale ritiene che “in base alle tre

radiografie che rappresentano i denti della mascella inferiore a sinistra,

eseguite tra il 1960 e il 1974 si rileva che nel corso degli anni è insorta una

perdita ossea progressiva, che caratterizza una situazione paradontale

instabile. Si sono inoltre manifestate ripetutamente nuove lesioni cariose,

cosa che denota una certa attività cariosa e complicazioni endodontiche. I

referti dentali e paradontali esaminati per questo periodo non sono in

relazione diretta con l’affezione tumorale insorta nel 2001 né con il suo

trattamento.” (traduzione dell’assicuratore).

7. Eventuali osservazioni.” (doc. V)

Il

5 marzo 2007 il curante ha affermato:

"

1. Ho già espresso nella mia

lettera del 04 05 2006 (pag. 2) al servizio del medico fiduciario della CO 1 il

mio parere in merito a questa questione. Le cure oncologiche non hanno

certamente migliorato la situazione già un poco precaria della dentatura del

paziente.

Considerandi

2.

Come potete rilevare dalla cronologia degli interventi eseguiti al paziente dal

1970.

ai giorni nostri, egli era sempre venuto regolarmente per sedute di

profilassi e igiene. La situazione parodontale della sua dentatura era stata

tenuta abbastanza sotto controllo malgrado la retrazione progressiva dell’osso

alveolare. Poi dopo l’intervento alla gola, le cure radio- e chemioterapiche il

paziente si è trovato in una situazione psicologica, ben comprensibile, che non

lo stimolava più a seguire ulteriori cure oltre a quelle necessarie dopo

l’intervento. Così la situazione sia parodontale che dal punto di vista delle

carie è notevolmente peggiorata, complice anche la mancanza di saliva, e ha

portato alla decisione di allestire la protesi inferiore sostituendo anche la

parziale superiore esistente con una totale. Certamente a lungo andare queste

cure sarebbero state necessarie. La situazione con le cure subite è però

“precipitata”.

3.

Certamente la fortissima mancanza di saliva, come molti studi clinici dimostrano,

ha avuto una influenza notevole sui denti. Oltre che la situazione parodontale

già presente, anche la dentina delle radici esposte dei denti rimanenti è

degenerata (diventata molle) e si è cariata molto più velocemente di quanto

sarebbe successo senza questo problema della xerostomia.

4.

Il paziente da anni aveva il problema parodontale che però, come già detto

sopra, eravamo riusciti a tenere sotto controllo. Certamente con una profilassi

più intensiva si sarebbe potuto procrastinare ancora per diversi anni la

soluzione di estrarre i denti e sostituirli con protesi. Ma la malattia

parodontale è progressiva, può essere rallentata, ma con l’avanzare dell’età le

estrazioni divengono quasi sempre necessarie.

5.

Nell’arcata superiore avevo inserito una protesi parziale come provvisorio a

lunga durata nel maggio del 1987 che poi era stata sostituita il 25 maggio 1991

con una totale definitiva. Tale protesi era “adattata” ai denti dell’arcata

inferiore per poter permettere la masticazione. Quando ho allestito la nuova

protesi inferiore avrei dovuto modificare quella superiore sostituendo tutti i

denti che nel frattempo si erano abrasi ed eseguire un ribasaggio per poter

ottenere una corretta articolazione delle due protesi. I costi per tali

“riparazioni” mi sembravano sproporzionati per una protesi che era stata

allestita più di 14 anni prima.

6.

Come già detto precedentemente il paziente soffriva da anni di un problema

parodontologico che però da anni e anche grazie all’igiene praticata, sotto

controllo nel limite del possibile.

Con

le cure oncologiche, la conseguenza e comprensibile demotivazione del paziente,

questa situazione è sfuggita di mano e peggiorata molto più velocemente della

probabile evoluzione normale, il che ha portato a dover eseguire le cure

conosciute.

7.

Rimango dell’opinione che le cure radio- e chemioterapiche se non sono la causa

di questi danni, certamente hanno influito a che la situazione precipitasse.”

(doc. VII)

Da

parte sua la dentista fiduciaria della Cassa, dr. med. dent., Parodontologin

SSO, __________, ha affermato:

" Grundsätzlich teile ich die Meinung des

behandelnden Zahnarztes, dass die durchgeführte Behandlung ungeachtet des

Grundleidens hätte vorgenommen werden müssen. Dies da bei dem Patienten- wie es

der behandelnde Zahnarzt in seinem Schreiben vom 4.5.06 erwähnt hat- die seit

1970.

vorhandene parodontale Erkrankung nie wirklich stabilisiert werden konnte

und über die Jahre hinweg eine Progression aufgewiesen hatte. Die

durchgeführten DH-Sitzungen haben vielleicht das Fortschreiten der Erkrankung

verlangsamt, aber nicht wirklich aufgehalten. Weshalb nie eine über die

DH-Betreuung hinausreichende Parodontalsanierung zur Stabilisierung der

parodontalen Verhältnisse erfolgt ist, entzieht sich meinen Kenntnissen. Eine parodontale

Erkrankung die mit den angeordneten Massnahmen nicht unter Kontrolle gebracht

werden kann, führt früher oder später zum Zahnverlust. Aus diesem Grund musste

1991.

die Restbezahnung im OK extrahiert und durch eine Totalprothese ersetzt

werden. Im UK war die Progression weniger schnell vorangeschritten, so dass die

Zahnextraktion um ein paar Jahre verzögert werden konnten. In wie weit und ob

überhaupt der Zeitpunkt der Zahnextraktion durch die Radiotherapie beeinflusst

worden ist, kann nicht eruiert werden. Eine Radiotherapie hat weniger Einfluss

auf das paradontale Geschehen als auf die Kariesprävalenz. Letzteres ist die

Folge einer durch die Radiotherapie bewirkten Xerostomie. Im vorliegenden Fall

kann jedoch nicht von einer eigentlichen Xerostomie gesprochen werden, sondern

eher von einer Speichelflussverminderung. Von einer Xerostomie spricht man erst

bei einer stimulierten Speichelfliessrate von 0,8-1,0 ml Speichel pro Minute

und im vorliegenden Fall, Irrtum vorbehalten wird eine Speichelfliessrate von

2.0

ml pro Minute beschrieben.

Ein Zahnloser Kiefer ist ständigen Knochenveränderungen unterworfen.

Das Ausmass der Veränderungen ist sehr individuell. Je nach Patient muss eine

Prothese selten oder eben öfters den neuen Gegebenheiten angepasst werden.

Geringe Veränderungen können mit einer einfachen Anpassung der Basis erfolgen,

sprich Unterfütterung. Grössere Knochenveränderungen bedingen eine

Neuanfertigung einer Prothese. Eine 14 Jahre alte Prothese ist, ungeachtet des

Grundleidens, nicht mehr optimal an die Verhältnisse angepasst. Suboptimale

Passgenauigkeit, instabile Zahnposition und durch den Gebrauch abgenutze

Kauflächen der künstlichen Zähne bedingen früher oder später eine

Neuanfertigung.“ (doc. X)

10.

Quanto alla

valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza determinante è

che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio

approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri

parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V

352.

consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann,

Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht,

Zurigo 2001, pag. 266).

I referti affidati

dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio

specializzato indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e

osservazioni approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non vi siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).

Per quel che riguarda

invece le perizie di parte, il Tribunale federale delle assicurazioni ha

precisato che esse contengono considerazioni specialistiche che possono

contribuire ad accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non

abbiano lo stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia

giudiziaria, il giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a

mettere in discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata

dall'amministrazione (DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).

In relazione poi alle

attestazioni del medico curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente

stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della

vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col

paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109

consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).

Non va infine

dimenticato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non

può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi

per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8

ottobre 2002 nella causa C., I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che

non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e

parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un

perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è

l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).

11.

In

concreto i due specialisti sono concordi nel ritenere che il paziente era già

affetto da una parodontopatia precedentemente all’inizio del trattamento per la

cura della grave affezione di cui soffriva il ricorrente (doc. VII, dr. med. __________:

“il paziente da anni aveva il problema parodontale che però, come già detto

sopra, eravamo riusciti a tenere sotto controllo”; e doc. X: dr. med. __________: “Dies da bei dem Patienten […] die seit 1970

vorhanden parodontale Erkrankung nie wirklich stabilisiert werden konnte […]“).

Il

dentista curante, alla domanda a sapere se l’intervento sarebbe stato

necessario anche se il paziente non fosse stato sottoposto alla radioterapia e

alla chemioterapia, ha inoltre affermato che “certamente a lungo andare queste

cure sarebbero state necessarie” (doc. VII).

La

dentista fiduciaria condivide l’opinione secondo la quale le cure eseguite

sarebbero state necessarie a prescindere dalla grave malattia sistemica di cui

è affetto l’insorgente. Infatti l’affezione parodontale è presente da diversi

anni (doc. X).

Certo,

come giustamente rileva il curante, le cure oncologiche non hanno di sicuro

migliorato la situazione, già precaria, della dentatura del paziente (doc.

VII). Tuttavia, lo stesso curante alla precisa richiesta di sapere se una

profilassi e igiene dentale corretta ed adeguata avrebbe permesso di evitare

l’intervento subìto ha affermato che “certamente con una profilassi

intensiva si sarebbe potuto procrastinare ancora per diversi anni la soluzione

di estrarre i denti e sostituirli con protesi. Ma la malattia parodontale è

progressiva, può essere rallentata, ma con l’avanzare dell’età le estrazioni

divengono quasi sempre necessarie.” (doc. VII)

In

altre parole l’insorgente era affetto da una parodontosi da diversi anni. La

malattia continuava a progredire e, prima o poi, gli interventi effettuati sarebbero

stati da eseguire. La profilassi dentaria, come si vedrà meglio in seguito, non

è stata sufficiente e, se fosse stata adeguata, avrebbe permesso di

procrastinare ulteriormente l’estrazione dei denti.

Da

quanto sopra e dagli altri atti medici agli atti emerge che le cure effettuate

non sono causa diretta della radio e chemioterapia del 2001, poiché, da una

parte la parodontosi già era presente da diversi anni e, d’altra parte, questi

interventi sarebbero, comunque, dovuti essere eseguiti.

In

queste condizioni, in assenza di un nesso causale tra l’intervento e i danni ai

denti, non può trovare applicazione neppure l’art. 17 OPre.

12.

Va

infine esaminato se al caso di specie si può applicare l’art. 18 lett. d OPre

malattie delle ghiandole salivari), rammentato tuttavia che con sentenza del 29 gennaio 2002 nella causa I (K 106/99) pubblicata in

DTF 128 V 59 = SVR 2002, KV Nr. 43, pag. 157) il TFA ha affermato che

l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere

prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell’apparato masticatorio;

di massima deve trattarsi di un’affezione oggettivamente non evitabile. Il

carattere non evitabile presuppone un’igiene boccale sufficiente avuto riguardo

alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua

costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure

subite, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può

limitarsi a un’igiene boccale comune.

Nel

caso di specie la dentista fiduciaria, parodontologa SSO, con riferimento

all’attestato del Dr. med. __________, rileva che viene descritto un flusso

salivare di 2.0 ml al minuto.

A

questo proposito, il 5 gennaio 2006, il dr. __________, spec. FMH ORL,

chirurgia cervico-facciale, ha affermato:

"

La radioterapia interferisce sulla

vascolarizzazione dei denti e produce anche una xerostomia. Nel caso del signor

RI 1 si tratta di una xerostomia parziale ed uno stimolo massimale con

acido citrico 15% ha provocato un flusso di saliva di appena 2 ml in 1 minuto e

prosciugando completamente le ghiandole salivarie. Dopo un ripetuto massaggio e

stimolo, la bocca è rimasta completamente asciutta.

Conclusione:

xerostomia post-radioterapeutica con discreto residuo salivario.” (doc. 10,

sottolineatura del redattore)

La

specialista rileva tuttavia che si è in presenza di una xerostomia a partire da

un tasso di flusso salivare stimolato pari a 0.8-1.0 ml al minuto (doc. X).

Come

emerge dalle annotazioni di un altro medico fiduciario, il dr. med. __________,

in concreto non si può parlare di vera e propria xerostomia, bensì di “oligosialia”

(doc. 11).

Sia

come sia, a prescindere dalla malattia di cui effettivamente è affetto

l’insorgente, va rilevato che alla domanda di sapere se c’è un nesso causale

tra la xerostomia (parziale) e il danno ai denti, il curante ha affermato che

la dentina “si è cariata molto più velocemente di quanto sarebbe

successo senza questo problema della xerostomia.” (doc. VII, sottolineatura

del redattore).

In

altre parole la xerostomia parziale ha accelerato un processo che comunque era

già in atto.

Anche

volendo, per ipotesi di lavoro, riconoscere il nesso causale tra il danno ai

denti e la diminuzione del flusso salivare, va evidenziato che nel caso di

specie le misure profilattiche e di igiene dentale non sono state sufficienti.

Come

visto, una persona che, per la sua costituzione oppure a

seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure subite, presenta una

predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi a

un’igiene boccale comune.

In

concreto, pur comprendendo che, dopo l’intervento subito e le cure radio

e chemioterapiche, il paziente si sia trovato in una situazione psicologica di

grande disagio e che non abbia più avuto stimoli, perlomeno temporaneamente, di

seguire la profilassi necessaria, per giurisprudenza costante (cfr. in

particolare la DTF 128 V 59), non si giustifica l’assenza di una corretta

igiene orale che avrebbe impedito l’insorgere dei danni ai denti nei modi e nei

tempi verificatisi.

Interpellato

dall’assicuratore per conoscere i provvedimenti profilattici adottati negli

ultimi anni (doc. 6), il 25 ottobre 2005 il curante ha indicato che “come

vede, vista la sua situazione e i denti molto malconci, non c’è stata

profilassi.” (doc. 7). La dentista fiduciaria aveva già accertato questa circostanza

il 3 giugno 2006 quando, sulla base delle affermazioni del curante, aveva evidenziato

che l’ultimo trattamento di igiene dentale ha avuto luogo nel 2001. In seguito il paziente si è sottoposto solo a trattamenti

antidolorifici (“Die letzte DH-Behandlung erfolgte im Jahr 2001,

anschliessend wurden beim Patienten nur noch Schmerzbehandlungen durchgeführt.”).

Dopo l’insorgere della malattia sistemica è stato eseguito un

trattamento di igiene dentale e di fluorizzazione. Da allora,

dunque negli ultimi 4 o 5 anni, non ci sono stati provvedimenti di profilassi

(“nach Auftreten der Grunderkrankung wurde nur gerade zum Zeitpunkt der

Strahletherapie eine DH und Fluorbehandlung durchgeführt. Seither, also in den

letzten 4 bis 5 Jahren wurden gar keine prophylaktischen Massnahmen betrieben.“).

Lo stesso curante ha affermato che „con una profilassi più intensiva

si sarebbe potuto procrastinare ancora per diversi anni la soluzione di

estrarre i denti e sostituirli con protesi.“ (doc. VII)

In

queste condizioni, in assenza di una profilassi corretta, va esclusa anche

l’applicazione dell’art. 18 OPre (DTF 128 V 59).

13.

L’insorgente,

nel suo ricorso, ha chiesto l’assunzione di ulteriori prove (richiamo

dell’intero incarto medico da parte del dentista curante e dell’assicuratore,

dal dr. med. __________ di __________, ecc.).

Questo

Tribunale, oltre ad aver esaminato la documentazione medica prodotta dalle

parti, ha interpellato per iscritto il medico curante ed ha sottoposto le

risposte alle parti per osservazioni. La dentista fiduciaria ha rilasciato un

ulteriore referto medico.

Gli

attestati medici, non contestati nel loro contenuto, approfonditi, tengono

conto delle malattie pregresse del paziente e sono sufficienti per poter

statuire in merito alla vertenza senza dover far capo ad ulteriori

accertamenti.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da

effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad

assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das

Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39

no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag.

274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II

469.

consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid.

3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del

diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza

dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344

consid. 3c e riferimenti).

In

concreto il TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.

Il

ricorso è respinto.

2.

Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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