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Indennità perdita di guadagno in caso di malattia versata dall'assicuratore fino alla fine del periodo quadro dell'assicurazione contro la disoccupazione. Nel caso concreto le prestazioni dovevano con

9 agosto 2007Italiano17 min

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Fatti

2.2. Oggetto del

contendere è la questione a sapere se l’assicuratore malattie è tenuto a

versare le indennità pattuite anche dopo la scadenza del termine quadro per ottenere

prestazioni dall’assicurazione contro la disoccupazione.

2.3. L’art. 100

cpv. 2 LCA prevede che per gli stipulanti e gli assicurati considerati

disoccupati ai sensi dell’art. 10 della legge del 25 giugno 1982

sull’assicurazione contro la disoccupazione sono inoltre applicabili per

analogia gli articoli 71 capoversi 1 e 2 e 73 della legge federale del 18 marzo

1994 sull’assicurazione malattie.

Per

l’art. 71 cpv. 1 LAMal l’assicurato che esce dall’assicurazione collettiva

perché cessa di appartenere alla cerchia degli assicurati definita dal

contratto oppure perché quest’ultimo è disdetto, ha diritto al trasferimento

nell’assicurazione individuale dell’assicuratore. Se nell’assicurazione

individuale l’assicurato non assicura prestazioni più elevate, non possono

essere formulate nuove riserve e dev’essere mantenuta l’età d’entrata

determinante nel contratto collettivo.

A norma

dell’art. 71 cpv. 2 LAMal l’assicuratore deve provvedere affinché l’assicurato

sia informato per scritto in merito al suo diritto di passare all’assicurazione

individuale. Se omette questa informazione, l’assicurato rimane

nell’assicurazione collettiva. L’assicurato deve far valere il diritto di

passaggio entro tre mesi dal ricevimento della comunicazione.

Per

l’art. 73 cpv. 1 LAMal ai disoccupati, in caso d’incapacità lavorativa (art. 6

LPGA) superiore al 50 per cento, è pagata l’indennità giornaliera e, in caso

d’incapacità lavorativa superiore al 25 per cento ma al massimo del 50 per

cento, è pagata la mezza indennità giornaliera, se gli assicuratori, in virtù

delle proprie condizioni d’assicurazione o di accordi contrattuali, pagano di

massima prestazioni per un corrispettivo grado d’incapacità lavorativa.

Giusta

l’art. 73 cpv. 2 LAMal gli assicurati disoccupati hanno diritto, previo congruo

adeguamento dei premi, alla trasformazione dell’assicurazione previgente in

un’assicurazione le cui prestazioni decorrono dal 31° giorno, fatto salvo

l’ammontare della precedente indennità giornaliera e indipendentemente dallo

stato di salute al momento della trasformazione.

Tribunale federale in una sentenza del 28 febbraio 2001 (DTF 127 III

235) ha rammentato che in caso di passaggio dall'assicurazione

collettiva all'assicurazione individuale non è possibile formulare nuove riserve

nella misura in cui l'assicurato non beneficia di prestazioni più estese. L'Alta

Corte ha in particolare affermato:

(…)

In erster Linie gewährt Art. 71 Abs. 1 KVG dem aus

der

Kollektivversicherung Austretenden das Recht, beim

gleichen

Versicherer in die Einzelversicherung überzutreten,

womit er sich nicht anderweitig um Versicherungsschutz bemühen muss, was

namentlich für einen Arbeitslosen mit Schwierigkeiten verbunden sein kann. Beim

Wechsel von der Kollektiv - zur Einzelversicherung sind der übertretenden

Person die gleichen Leistungen zu gewähren wie in der Kollektivversicherung

(MAURER, Bundessozialversicherungsrecht, 2. unveränderte Aufl., Basel 1994, S.

272). Damit hat es jedoch nicht sein Bewenden, wie die Beklagte offenbar

annimmt. Als Zweites sieht Art. 71 Abs. 1 KVG vor, dass auf diesen gleichen

Leistungen - mit Ausnahme des Falles der

Höherversicherung - grundsätzlich keine neuen

Vorbehalte

angebracht werden dürfen. Was unter dem

Versicherungsvorbehalt im Sinne von Art. 71 Abs. 1 KVG zu verstehen ist, ergibt

sich aus Art. 69 Abs. 1 KVG: Danach kann der Versicherer Krankheiten, die bei

der Aufnahme einer Person in die Versicherung bestehen, vom Versicherungsschutz

ausschliessen; dasselbe gilt für frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu

Rückfällen führen können; derartige Vorbehalte fallen allerdings nach fünf

Jahren dahin (Art. 69

Abs. 2 KVG). Beim Vorbehalt handelt es sich demnach

um eine

individuelle, konkrete und zeitlich begrenzte

Einschränkung

des Versicherungsschutzes in Einzelfällen. Ein

solcher Vorbehalt ist grundsätzlich ausgeschlossen. "

Va ancora

ricordato che in DTF 127 III 106 il TF ha stabilito che nell’ambito di

un’assicurazione collettiva di indennità giornaliera secondo la LCA, il diritto

alle prestazioni non dipende dall’affiliazione, contrariamente

all’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera prevista dagli art. 67

segg. LAMal. Pertanto, in assenza di clausole convenzionali che limitano o

sopprimono il diritto alle prestazioni al di là del periodo di copertura,

l’assicurato che, dopo un avvenimento che dà diritto alle prestazioni, esce da

un’assicurazione collettiva perché cessa di far parte della cerchia di

assicurati definita dal contratto, può far valere il diritto alle prestazioni

anche per le conseguenze di tale avvenimento prodottesi dopo l’estinzione del

rapporto di assicurazione (consid. 3).

2.4. In concreto

l’assicuratore afferma da una parte che l’attore è passato nell’assicurazione

individuale e dall’altra, senza peraltro approfondirne i motivi, che al caso di

specie vanno applicate le condizioni generali dell’assicurazione collettiva che

prevede la fine della copertura assicurativa quando si estingue il diritto alle

prestazioni di disoccupazione (art. __________ delle condizioni generali

d’assicurazione; di seguito: CGA).

Come si

evince dagli atti prodotti dalla medesima convenuta, l’assicurato ha chiesto di

poter passare nell’assicurazione individuale con proposta di assicurazione del

30 settembre 2004 (doc. 4). L’assicuratore ha accettato la proposta ed ha

affiliato l’attore nell’assicurazione individuale con effetto dal 1° settembre

2004, per una somma giornaliera assicurata di fr. 100 ed un termine di attesa

di 30 giorni (doc. 5).

concreto il passaggio nell’assicurazione individuale è avvenuto

tempestivamente. Per cui al caso di specie, per la malattia iniziata nel marzo

2006, vanno applicate le CGA dell’assicurazione individuale, tranne se

l’assicurazione individuale prevede prestazioni peggiori (DTF 127 III 235).

2.5. Per l’art. __________

dell’assicurazione individuale la convenuta accorda la sua garanzia per le

conseguenze economiche di una incapacità di guadagno, risultante da una

malattia o da un infortunio, a condizione che queste coperture siano incluse

nella polizza.

Per l’art.

__________ la copertura assicurativa così come il diritto alle prestazioni

cessano:

all’estinzione o alla sospensione del contratto;

all’esaurimento del diritto alle prestazioni;

alla fine del mese nel corso del quale

l’assicurato raggiunge l’età AVS o prende la pensione anticipata;

per la fine del mese corrispondente alla

Considerandi

cessazione dell’attività dell’assicurato;

in caso di trasferimento del domicilio

all’estero, rimanendo riservata la zona di frontiera.

A norma

dell’art. __________ l’assicuratore versa delle indennità giornaliere fino alla

scadenza della copertura prevista dalla polizza di assicurazione.

differenza di quanto prevedono le CGA dell’assicurazione collettiva (cfr. __________),

nelle CGA dell’assicurazione individuale non è dunque previsto che la copertura

e il diritto alle prestazioni cessa quando si estingue il diritto alle

prestazioni di disoccupazione.

concreto, applicando le CGA dell’assicurazione individuale, e meglio l’art. __________

CGA, questo Tribunale deve costatare che non vi è una norma che prevede la

cessazione della copertura assicurativa e del pagamento delle prestazioni in un

caso come quello descritto all’art. __________ CGA. Tant’è che lo stesso

assicuratore ha dovuto far capo a tale norma per interrompere il versamento

delle prestazioni senza poter invocare un disposto dell’assicurazione

individuale.

Del

resto, nel caso di specie l’interessato era affiliato al momento dell’inizio

della malattia (marzo 2006) e l’assicuratore ha versato le prestazioni pattuite

senza obiettare alcunché.

Non si

vede per quale motivo, in assenza di una base legale, la fine del periodo

quadro dell’assicurazione contro la disoccupazione dovrebbe avere come

conseguenza la cessazione del versamento delle prestazioni di malattia.

In queste

condizioni può rimanere aperta la questione a sapere se la giurisprudenza

sviluppata in ambito LAMal (cfr. STFA K 16/03 dell'8 gennaio 2004, consid.

3.2.3

e STFA K 146/03 del 4 maggio 2004) e invocata dalla convenuta può trovare

applicazione.

Del

resto, questa giurisprudenza, di regola, va applicata laddove l’assicuratore

non intende pagare le indennità sin dall’inizio della malattia e non in un caso

come quello in discussione dove l’assicuratore, dopo aver versato le

prestazioni per 7 mesi, decide di cessarne il versamento.

Per cui,

in accoglimento della petizione la convenuta è tenuta a versare all’attore le

indennità giornaliere pattuite dal 1° novembre 2006 fino all’interruzione

dell’inabilità lavorativa o, al più tardi, all’esaurimento delle prestazioni.

richiesta dell’attore di sentire, quale teste, __________, della società __________

che avrebbe offerto un concreto posto di lavoro all’assicurato, visto l’esito

della petizione, risulta superflua.

Conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio

conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Il TCA

ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita e rinuncia all’assunzione di

ulteriori prove.

Con la

petizione l’assicurato ha chiesto di essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.

Visto l'esito favorevole della petizione, l'attore,

patrocinato da un legale, ha diritto al versamento delle ripetibili.

Secondo

la costante giurisprudenza dell’Alta Corte l’assegnazione di ripetibili rende

priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio

(DTF 124 V 309 consid. 6, STFA del 9 aprile 2003 nella

causa C., U 164/02 e STFA del 18 agosto

1999.

nella causa T.).

2.6

Con il 1°

gennaio 2007 è entrata in vigore la legge federale sul Tribunale federale del

17.

giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1

LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale

federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica

soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in

vigore.

A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile),

la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72 cpv. 1

LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre decisioni

soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1 lett. b

LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il

valore litigioso ammonta a Fr. 30'000.-. Quando il valore litigioso non

raggiunge questo importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la

controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art.

74.

cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile

contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima istanza e

dal Tribunale amministrativo federale.

L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione

del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei

diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni cantonali in

materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari

(lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97 cpv. 1

LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è stato

svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi

dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per l’esito

del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto

se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono ammissibili

nuove conclusioni (art. 99 LTF).

Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il

Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale

della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso

per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di

regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti

delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia

civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a

LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui

fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui l'accertamento

è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo

95.

Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non può andare oltre le

conclusioni delle parti.

Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso

ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in materia

costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso

può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del

ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia

ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il

valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di

eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima

istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto

costituzionale (cfr., a questo proposito, Bernard Corboz, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006,

n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).

Infine, l'art. 119 LTF prevede la possibilità di inoltrare un

ricorso ordinario simultaneo. Al riguardo il cpv. 1 della norma stabilisce che

"la parte che intende impugnare una decisione sia con un ricorso ordinario

sia con un ricorso in materia costituzionale deve presentare entrambi i ricorsi

con una sola e medesima istanza (cpv. 1). Il Tribunale federale tratta i due

ricorsi nella stessa procedura (cpv. 2) ed esamina le diverse censure secondo

le disposizioni applicabili ai due diversi tipi di ricorso."

In concreto, con la petizione l’attore chiede la

condanna della convenuta al pagamento di un importo di fr. 100 al giorno fino

all’interruzione dell’inabilità lavorativa.

Considerato che la durata massima dei giorni indennizzabili

è di 730 (doc. 4) e che sono già stati indennizzati 160 giorni (31 di ottobre +

30.

di settembre + 31 di agosto + 31 di luglio + 30 di giugno + 7 di maggio;

doc. C), al massimo l’assicurato può ancora avere diritto a fr. 57'000 ([730 –

160] = 570 X 100; 54'000 se non si contano i 30 giorni di attesa).

In queste condizioni, trattandosi di una causa di

carattere pecuniario, sono dati gli estremi per interporre un eventuale

ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso

(art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali

svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una

copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in

materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare

all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.La petizione è accolta.

La Cassa

malati CV 1, __________, è condannata a versare a AT 1, __________, le

indennità giornaliere di fr. 100.-- al giorno dal 1° novembre 2006 fino

all’interruzione dell’inabilità lavorativa.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati CV 1 verserà a AT 1 fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo di

ripetibili, ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria e

gratuito patrocinio.

3. Comunicazione

alle parti ed all'UFAP, Berna.

Contro il presente giudizio è dato ricorso in

materia civile al Tribunale federale,

1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare

quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve

motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al

ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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