Danni ai denti dovuti dalla xerostomia sorta dall'assunzione dei farmaci contro Epatite C Pegasys e Copegus.Carie e parodontite sono dovute a xerostomia?Verifica pareri medico curante,fiduciario,contr

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Numero d'incarto:

36.2007.48

Data decisione, Autorità:

26.11.2007, TCA

Titolo:

Danni ai denti dovuti dalla xerostomia sorta dall'assunzione dei farmaci contro Epatite C Pegasys e Copegus.Carie e parodontite sono dovute a xerostomia?Verifica pareri medico curante,fiduciario,contributi scientifici.La carie deve essere multipla,su più denti;la parodontite diffusa,non localizzata

CAUSALITÀ NATURALE

CURA DENTARIA

DIRITTO DI ESSERE SENTITO

PAGAMENTO

art. 29 cpv. 2 COST

art. 25 LAMAL

art. 31 cpv. 1 LAMAL

art. 18 cpv. 1 let. d OPPRE

art. 18 cpv. 2 OPPRE

Raccomandata

Incarto n.

36.2007.48

TB

Lugano

26 novembre

2007

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

con redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 28 marzo 2007 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 26 febbraio

2007 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto in

fatto

1.1. RI 1, 1949,

nel 2006 era affiliata alla Cassa malati CO 1 per l'assicurazione di base contro le malattie e per alcune coperture

complementari (doc. 1).

Dal 16 febbraio ad almeno al 20 settembre 2006 l'assicurata è stata in cura dal dr. med. __________

per un'epatite C cronica,

trattata dal 27 febbraio al 18 agosto 2006 con i farmaci Pegasys e Copegus.

Nel decorso della cura l'assicurata ha consultato il dr. med. dent. __________ per la

comparsa di problemi parodontali e carie, il quale ha preventivato in Fr. 1'776,40 i costi di cura (doc. 3).

1.2. Il 13

ottobre 2006 (doc. 4) il dentista curante dell'assicurata ha trasmesso alla Cassa malati il citato preventivo,

avvertendo che "in seguito ad una cura con Interferone e Ribavirina è

affetta da xerostomia che può aver causato un aumento di erosioni e carie

dentaria.".

Questa domanda è stata esaminata dal Servizio

specialistico della Cassa malati la quale, il 25 ottobre 2006 (doc. 6), ha negato

una sua presa a carico dei costi della cura dentaria, poiché, in virtù dell'art. 17 lett. b cpv. 3 OPre, il trattamento

antivirale non è stato assunto a vita, ma durante sei mesi.

A seguito della richiesta di assunzione dei costi

propugnata dal dr. med. __________ (doc. 9), che ha certificato che " i

disturbi presentati dalla paziente sono effettivamente insorti come postumi del

trattamento antivirale lungo 6 mesi con Interferone peghilato associato a Ribavirina,

che ha portato disturbi nella cavità orale con secchezza delle mucose (su

riduzione della produzione salivare e questo di conseguenza ha influito sullo

stato dentario attuale)", il 22 novembre 2006 (doc. 10) CO 1 gli ha sottoposto

alcuni quesiti.

1.3. Tramite il

patrocinatore avv. RA 1, il 29 novembre 2006 l'assicurata ha trasmesso alla Cassa malati un secondo preventivo del

10 novembre 2006 di Fr. 4'156,55

(doc. 13) per un ponte ceramo-metallico 46-44 con impianto Allfit su 46. Ha inoltre

affermato che le patologie del cavo orale sono direttamente riconducibili alla

terapia antivirale affrontata perciò, dato il nesso causale, l'assicuratore deve assumersi tutti i costi

del trattamento dentario (Fr. 5'932,95).

In pari data (doc. 12) la Cassa ha chiesto all'odontoiatra di eseguire il test del flusso

salivare sull'assicurata, al

fine di potere riesaminare l'intera

questione alla luce del parere del dr. __________.

Il 22 dicembre 2006 (doc. 15) la Cassa malati ha

emanato una decisione formale con cui ha negato l'assunzione dei costi di entrambe le cure odontoiatriche.

1.4. L'opposizione del 16 gennaio 2007 (doc. 17) è

stata respinta con la decisione su opposizione del 26 febbraio 2007 (doc. A1) della

Cassa, che si è espressa nei termini seguenti:

" (…)

presenza o meno di

un caso di xerostomia:

oggettivamente, in base alla letteratura

disponibile non si può concludere, con certezza, che i medicamenti assunti

dalla signora RI 1 siano in grado di causare una xerostomia. Del resto, la

stessa opponente non apporta la prova inconfutabile della presenza certa di

questa problematica. Dal canto suo, il medico fiduciario della qui resistente –

per altro esperto in materia – rileva comunque che la presenza di una xerostomia

avrebbe come unica conseguenza quella di aumentare le carie: nel caso specifico

l'unico dente toccato da carie

è il dente no. 15;

Carie del dente no.

15:

agli atti v'è unicamente la specifica del medico fiduciario della qui

resistente, il quale è assolutamente convinto che una carie così importante come

quella che interessa il dente no. 15 non si possa formare su di un lasso

di tempo superiore ai 6 mesi anche quando la paziente è in trattamento. Quest'affermazione è pure corroborata dall'esame delle radiografie eseguita a suo tempo,

dalla quale si evince l'importanza

della carie;

applicazione art.

17 cpv. 3 lett. b OPre:

a tutti gli effetti il testo dell'ordinanza è chiaro e non necessita di

interpretazione sicché in assenza di una cura a vita l'argomentazione di CO 1 è sicuramente calzante;

trattamento del 4°

quadrante:

le cure proposte concernono unicamente problemi

di natura parodontica e/o endodontica. In quest'ottica, risaputo che detti problemi sono indipendenti rispetto alla

cura subita dalla signora RI 1 si può validamente ritenere che la valutazione

del medico fiduciario di CO 1 sia convincente ed esaustiva;

applicazione art.

18 cpv. 1 lett. d OPre:

di fatto la problematica che concerne la signora RI

1 non rientra certo nel concetto di malattia delle ghiandole salivari sicché

pure questa disposizione non appare applicabile al caso in narrativa."

(…).

1.5. Con atto del

28 marzo 2007 (doc. I) presentato dall'avv. RA 1, l'assicurata

ha chiesto l'accoglimento del

ricorso con, in via principale, il pagamento di entrambe le cure dentarie; in

via subordinata, il rinvio degli atti alla Cassa per nuova decisione. A dire

della ricorrente, è indiscutibile che la terapia a base di interferone peghilato

e ribavirina ha provocato una disfunzione delle ghiandole salivari e,

conseguentemente, un'importante

riduzione del flusso salivare. Questa disfunzione è configurabile come malattia

sistemica grave giusta l'art.

31 cpv. 1 lett. b LAMal e quindi come malattia delle ghiandole salivari ex art.

18 cpv. 1 lett. d OPre. Sarebbe poi irrilevante che l'affezione alle ghiandole salivari sia riconducibile agli effetti

collaterali della terapia e che la patologia si sia manifestata essenzialmente

soltanto durante e poco dopo il periodo di cura dell'epatite.

Riprendendo il contenuto della decisione formale

e della decisione su opposizione, nella risposta di causa del 12 aprile 2007

(doc. III) la resistente ha negato un nesso di causalità tra la cura antivirale

ed i danni all'apparato

masticatorio dell'assicurata.

La Cassa malati ha inoltre preso posizione sulle censure sollevate dalla

ricorrente.

Anche la ricorrente si è espressa su alcune

considerazioni della Cassa malati, respingendole (doc. V).

considerato in

diritto

in

ordine

2.1. La

ricorrente fa innanzitutto valere una violazione del diritto d'essere sentita a motivo che CO 1 non

avrebbe esaminato la censura principale da essa sollevata, secondo cui le cure

in questione sarebbero a carico della Cassa malati in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre (doc. I punti

10, 11 pag. 4 e punto 13 pag. 6).

Il diritto di essere sentito di cui all’art. 29

cpv. 2 Cost. fed. comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie

decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona

interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento e di

poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere

all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima.

Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed

esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole

circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (STF U

397/05 del 24 gennaio 2007 con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).

In concreto, le ragioni che hanno inciso sulla motivazione della

Cassa sono chiare. Essa ritiene inverosimile che nei sei mesi di presenza di xerostomia

si sia formata una carie importante come quella del dente 15; inoltre, la

natura dei trattamenti preventivati non va messa in relazione con la xerostomia,

ma con problemi parodontali ed endodontici indipendenti dalla cura antivirale assunta.

Anche se l'autorità amministrativa non si è espressa esplicitamente

su ogni singola censura, l'insorgente ha potuto comprendere la portata della

decisione, impugnarla ad un'istanza che del resto dispone di pieno potere

cognitivo, confrontarsi con il suo contenuto e riproporre le censure.

La Cassa malati non ha pertanto commesso un diniego di giustizia

formale.

Il TCA deve dunque entrare nel merito del ricorso.

nel merito

2.2. Oggetto del

contendere è la presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei

trattamenti dentari preventivati dal dentista curante, dr. med. dent. __________,

consistenti in una cura endodontica e corona ceramo-metallica sul dente 15,

come pure in curettage per i denti 47-44 (Fr. 1'776,40) e ponte ceramo-metallico 44-46 con impianto Allfit sul dente

46 (Fr. 4'156,55).

2.3. Per quanto

concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal,

applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però

contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono

assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non

altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a

LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31

cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una

malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.

c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il

compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui

all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in

relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno

(DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1

LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e

19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1

lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili

dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione

dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di

occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni

dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art.

19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso

prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari

per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre

disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità

congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b,

124 V 347 consid. 2).

L'elenco delle affezioni che determinano una

presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei

trattamenti dentari è esaustivo (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato, DTF

129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur

Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche

Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen

Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento

medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di

un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv.

1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

Il TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si

limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della

malattia, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche

ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il

trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma

(STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid.

4.2 non pubblicato; DTF 124 V 199 consid. 2d).

L’Alta Corte ha pure affermato che secondo

giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica

menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e

può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid.

5b), purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V

59, DTF 130 V 472).

Nella fattispecie, d'avviso

della ricorrente, i costi degli interventi ai denti dovuti alla grave affezione

di cui essa è affetta vanno riconosciuti dalla Cassa malati in virtù dell'art.

18 cpv. 1 lett. d OPre a causa della malattia delle ghiandole salivari

provocata dall'assunzione dei farmaci Pegasys e Copegus contro l'epatite C durata

sei mesi.

A mente della Cassa, invece, tale disposto non può essere applicato,

poiché la carie che si è creata nel dente 15 non può derivare da una momentanea

disfunzione delle ghiandole salivari. L'amministrazione ha inoltre escluso l'applicazione

dell'art. 17 lett. b cpv. 3 OPre, siccome il medicamento cagionante i danni ai

denti deve essere assunto a vita e non per (soli) sei mesi.

2.4. L'art.

17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie

attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e

solo se l'affezione ha carattere di malattia.

Le malattie gravi e non evitabili sono le

seguenti:

"

a. malattie dentarie:

1. granuloma dentario interno idiopatico,

2. dislocazioni

o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.

ascesso, ciste);

b. malattie del parodonto (parodontopatie):

1. parodontite prepuberale,

2. parodontite giovanile progressiva,

3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:

1. tumori

benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,

3. osteopatie dei mascellari,

4. cisti (senza legami con elementi dentari),

5. osteomieliti dei mascellari;

d. malattie

dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:

1. artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,

2. anchilosi,

3. lussazione del condilo e del disco articolare;

e. malattie del seno mascellare:

1. rimozione di denti o frammenti dentali dal seno

mascellare,

2. fistola oro-antrale;

f. disgrazie

che provocano affezioni considerate come malattie, quali:

1. sindrome dell'apnea del sonno,

2. turbe gravi di deglutizione,

3. asimmetrie cranio-facciali gravi."

L’art. 18

OPre, da parte sua, dispone che l’assicurazione

assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche

seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31

cpv. 1 lett. b LAMal):

"

a. malattie del sistema

sanguigno:

1. neutropenia, agranulocitosi,

2. anemia aplastica grave,

3. leucemie,

4. sindromi mielodisplastiche

(SMD),

5. diatesi emorragiche.

6. sindrome pre-leucemica,

7. granulocitopenia cronica,

8. sindrome del «lazy-leucocyte»,

9. diatesi emorragiche;

b. malattie del metabolismo:

1. acromegalia,

2. iperparatiroidismo,

3. ipoparatiroidismo idiopatico,

4. ipofosfatasi (rachitismo

genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);

c. altre malattie:

1. poliartrite cronica con

lesione ai mascellari,

2. morbo di Bechterew con

lesione ai mascellari,

3. artrite psoriatica con

lesione ai mascellari,

4. sindrome di Papillon-Lefèvre,

5. sclerodermia,

6. AIDS,

7. psicopatie gravi con

lesione consecutiva grave della funzione masticatoria;

d. malattie delle ghiandole

salivari.".

Per il capoverso 2, le spese

delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa

garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di

fiducia.

L’elenco, come detto, è esaustivo. Per cui la

Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato

soffre di una delle patologie elencate (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non

pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).

Secondo

l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore

deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure

mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:

"

a. sostituzione delle valvole

cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;

b. interventi che necessitano

di un trattamento immunosoppressore a vita;

c. radioterapia o chemioterapia

di una patologia maligna;

d. endocardite."

Questa norma non si limita a regolamentare solo

gli interventi antecedenti, bensì garantisce in generale un’assistenza completa

(quindi anche ricostruttiva), nella misura in cui la cura dentaria era necessaria

per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla

norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472,

consid. 4,2 non pubblicato; cfr. anche DTF 124 V 199 consid. 2; G. Eugster,

Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art.

31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société

suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).

2.5. Il TFA ha emanato diverse sentenze concernenti l'applicazione degli

artt. 17-19 OPre. In particolare l'Alta Corte, in data 28 settembre 2001, ha

stabilito che al fine di determinare se le spese di cura di una parodontopatia

addebitabile a una chemioterapia di una patologia maligna debbano essere

assunte a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria, deve essere

esaminato se l'affezione in questione costituisca un effetto secondario irreversibile

dovuto a medicamenti ai sensi dell'art. 17 lett. b cifra 3 OPre (DTF 127 V 339

= SVR 2002 KV Nr. 26 pag. 91). Al consid. 7 (pag. 346), il TFA ha affermato:

"

(…)

7.- Vorliegend stellt sich die Frage, ob die

Erkrankung des Zahnhalteapparates, unter welcher die Beschwerdeführerin unbestrittenermassen

leidet, nicht unter Art. 17 lit. b

Ziff. 3 KLV zu subsumieren ist.

Auffälligerweise sind weder die Parteien noch die

Vorinstanz auf diese Bestimmung aufmerksam geworden. Auch das BSV, das von der

Vorinstanz auf den Umfang von Art. 18 KLV angesprochen worden ist, hat diese Bestimmung

nicht erwähnt. Der Grund dürfte darin liegen, dass die Regelung nicht auf den

ersten Blick als klar erscheint. Während die übrigen Ziffern (in lit. a deren zwei, in lit.

b deren weitere zwei, in lit. c deren fünf, in lit. d deren drei, in lit.

e deren zwei und in lit. f deren drei, insgesamt somit 18 Ziffern) allesamt Erkrankungen oder Dysgnathien

mit Krankheitswert aufzählen, nennt lit. b Ziff. 3 keine Erkrankung. Die Rede ist lediglich von irreversiblen Nebenwirkungen

von Medikamenten. Im Zusammenhang mit der Unterüberschrift von lit. b "Erkrankungen des Zahnhalteapparates

(Parodontopathien)" und den Ziffern 1 und 2, nämlich Ziff. 1, welche die präpubertäre

Parodontitis, und Ziff. 2, welche die juvenile, progressive Parodontitis

nennen, drängt sich jedoch der Schluss auf, dass auch Ziff. 3 eine Parodontitis

im Auge hat, nämlich eine durch irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten

verursachte Parodontitis. Diese Interpretation verdient vor jeder anderen denkbaren

Auslegung den Vorzug.

Insbesondere vermöchte nicht zu befriedigen, die

genannte Bestimmung von Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV als systematisch falsch eingeordnet und als in Art. 18

KLV gehörend zu bezeichnen. Eine solche Interpretation gelänge nur durch die

Bejahung eines systematischen Fehlers bei der Gesetzgebung, wobei dann aber

noch ein zweiter Fehler zu überspringen wäre, nämlich dass eine Bezeichnung der

schweren Allgemeinerkrankung immer noch fehlen würde, die nach Art. 18 KLV doch

genannt sein müsste. Bei der dargelegten Interpretation dagegen ist nicht von

einer eigentlich fehlerhaften Gesetzgebung auszugehen, sondern lediglich von

einer nicht ohne weiteres verständlichen.

Die dargelegte Interpretation führt zu einem

vernünftigen Sinn. Zudem ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass

nach Meinung des PD Dr. med. O.,

Chefarzt Onkozentrum Y, die Chemotherapie zu Parodontose führen kann. Diese

Auffassung vertreten auch der von der Beschwerdegegnerin als Vertrauensarzt beigezogene

Prof. Dr. Dr. med. H. sowie die vom Eidg. Versicherungsgericht mit der

Erstellung eines Grundsatzgutachtens beauftragten Experten.

8.- Fallen somit zahnärztliche Behandlungen von Paradontopathien

als Folge von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten grundsätzlich unter

die Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenversicherung, so hat die Kasse

im Sinne der Erwägungen abzuklären, ob und inwieweit die Parodontopathie sowie

die Zahnextraktion der Beschwerdeführerin als Folge der Chemotherapie ihres

malignen Leidens gemäss Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV zu betrachten sind. Nach Prüfung der Voraussetzungen der

Kausalität und der Irreversibilität wird sie über ihre Leistungen neu zu

verfügen haben, wobei zu beachten ist, dass sich der Umfang einer allfälligen

Leistungspflicht in jedem Fall nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit

und Wirtschaftlichkeit zu richten, hat (Art. 32 Abs. 1 KVG).".

In data 27 febbraio 2002, nella sentenza K 146/00

pubblicata in DTF 128 V 66 (risanamento dentario dopo una malattia psichica grave.

Il trattamento medicamentoso di una malattia psichica grave configura una conseguenza

della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria), il

TFA ha indicato:

" (…)

Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als

Ursache der zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die

Behandlung einer schweren Erkrankung als Folge derselben zu einer

leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung führen kann. Ist demzufolge die

zahnärztliche Behandlung des Versicherten durch die medikamentöse Behandlung

als Folge seiner schweren psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den

Pflichtleistungsbereich des Krankenversicherers.

c) Die trotz regelmässiger Fluoridierung und

guter Mundhygiene exponentiell verlaufende floride Schmelz/Dentin/Zementkaries an sämtlichen Zähnen des Versicherten ist gemäss

Berichten des behandelnden Zahnarztes Dr. med. dent. T._____ vom 24.

Januar 1999 und 21. September 2000 eine Folge der aus der medikamentösen

Behandlung der Depression resultierenden Xerostomie (Mundtrockenheit). Die

flächigen Abrasionen und Frontzahnfrakturen seien sodann auf Karies und

insbesondere auf den massiven Bruxismus (Zähneknirschen) zurückzuführen.

Gestützt auf diese schlüssigen Berichte ist demzufolge mit dem erforderlichen

Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die

Zahnschäden durch die schwere psychische Erkrankung und ihre Folgen verursacht

worden und trotz genügender Mundhygiene nicht vermeidbar gewesen sind. Die

Kosten der notfallmässig bereits durchgeführten Zahnbehandlung sowie der gemäss

Kostenvoranschlag vom 24. Januar 1999 geplanten Weiterführung dieser Behandlung

sind demzufolge von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu

übernehmen. (…)".

Lo stesso giorno, nella causa K 139/99 pubblicata

in RAMI 2002 pag. 157, l'Alta Corte ha deciso:

"

(…)

a) Art. 31 Abs. KLV in 1 lit.

b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in

diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur

bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu

betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die

Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus

der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in

den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems,

wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören

(vgl. Amtl. Bull. 1992 S 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits

ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die

Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte

Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen

muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet,

die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl.

Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen

Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG, Recueil

de travaux en

l'honneur de la société suisse de droit

des assurances, Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke

zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene

erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher

Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der

Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich

Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und

Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen

professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen

Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der Amtlichen

Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99).

b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen

Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden

könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit

der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies

oder Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend

gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im

Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster,

a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil

Fatti

I. vom 29. Januar 2002, K 106/99).

5.- a) Der Beschwerdegegner, unterstützt durch den

ihn behandelnden Zahnarzt Dr. med.

dent. F.______, führt die Notwendigkeit

der Gebisssanierung auf die wegen seiner schweren Depression unterbliebene

Mundhygiene zurück. Ohne näher darauf einzugehen, ob vorliegend die Voraussetzungen

einer schweren psychischen Erkrankung und einer konsekutiven schweren

Beeinträchtigung der Kaufunktion erfüllt sind, ist klarzustellen, dass massgebend

für eine allfällige Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

die Gründe für das Unterbleiben der genügenden Mundhygiene sind. Ist einem schwer

psychisch Kranken die Durchführung einer genügenden Mundhygiene lediglich

erschwert, rechtfertigt sich eine Leistungspflicht für eine daraus

hervorgegangene schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion nicht. Auch andern

schwer Kranken sowie Alten und Gebrechlichen ist nämlich die Aufrechterhaltung

der Mundhygiene erschwert, ohne dass sie sich bei deren Vernachlässigung auf

eine Leistungspflicht für daraus entstandene Gebissschäden berufen könnten.

Eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine

Beeinträchtigung der Kaufunktion zufolge Unterbleibens genügender Mundhygiene

kann somit unter dem Gesichtswinkel rechtsgleicher Behandlung nur bei solchen

Versicherten mit schweren psychischen Erkrankungen bejaht werden, bei denen

eine genügende Mundhygiene aus Gründen dieser Krankheit verunmöglicht ist. In

diesem Sinne äussert sich denn auch der von der Schweizerischen

Zahnärzte-Gesellschaft SSO herausgegebene

Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas,

Definition, S. 145). Die Aufrechterhaltung genügender Mundhygiene kann

verunmöglicht sein, wenn sich eine schwer psychisch kranke Person wegen ihres

Unvermögens, die Notwendigkeit einer genügenden Mundhygiene zu erkennen, einer

solchen widersetzt oder wenn die Durchführung einer genügenden Mundhygiene aus

Gründen wie etwa der ernsthaften Verschlimmerung des psychischen Leidens

während geraumer Zeit zu unterbleiben hat. Dabei ist bei schwer psychisch

Kranken wie bei andern Kranken davon auszugehen, dass ihnen, soweit sich nicht

Angehörige oder Bekannte um sie kümmern, die sozialen Hilfen (z.B. private oder

öffentliche Fürsorge, unter Umständen vormundschaftliche Massnahmen) zur Verfügung

stehen.

b) Dem Beschwerdegegner war es nicht im oben

dargelegten Sinne verunmöglicht, eine genügende Mundhygiene aufrecht zu

erhalten. In den Akten finden sich keine Anhaltspunkte, wonach der Versicherte

der Einsicht in die Notwendigkeit der Mundhygiene nicht fähig gewesen wäre und

sich ihr widersetzt hätte. Abgesehen davon, dass nach dem Gesagten das vom Versicherten

geltend gemachte Unvermögen, den Zahnarzt aufzusuchen, eine Leistungspflicht

nicht zu begründen vermöchte, ist ein solches auch gar nicht ausgenötige

Mundhygiene aufrechtzuerhalten und die Zähne pflegen und kontrollieren zu

lassen, legt der behandelnde Zahnarzt in seinem Schreiben an den

Krankenversicherer vom 20. September 1996 nicht dar. Soweit er dem

Beschwerdegegner am 19. Juni 1997 bestätigt hat, dass er nicht mehr in der Lage

gewesen sei, das Haus zu verlassen, um ihn, den Zahnarzt, aufzusuchen, kontrastiert

dies mit dem Umstand, dass der Versicherte gemäss eigenen Ausführungen einen

kleinen Landwirtschaftsbetrieb mit Tierhaltung führte. Auch für kranke und

ältere Menschen ist es regelmässig beschwerlich, den Zahnarzt aufzusuchen, was

indessen für den Gesetzgeber keinen Grund darstellt, bei Vernachlässigung der

Mundhygiene deswegen Pflichtleistungen der Krankenkasse vorzusehen. Im Übrigen

hat auch der Psychiater Dr. med.

J._________ in seinem Schreiben an die Krankenversicherung vom 16. November

1996 damit argumentiert, der Beschwerdegegner sei nicht mehr in der Lage

gewesen, ihn, den Psychiater, und den Zahnarzt aufzusuchen, wohingegen er in

seinem Schreiben an die Vorinstanz vom 13. August 1997 ausgeführt hat, die

psychiatrische Behandlung sei seit Mai 1989 (Zeitpunkt des Erhalts der

IV-Rente) eingestellt worden, nachdem das Leiden des Versicherten einigermassen

stabil geworden und eine weitere Besserung nicht mehr zu erreichen gewesen sei.

Dies entspricht denn auch den Angaben des Beschwerdegegners im vorinstanzlichen

Verfahren, wonach er die Behandlung beim Psychiater abgebrochen habe, als er

keine Fortschritte mehr gemacht habe.

6.- a) Nach Art. 31 Abs. 1 lit.

b KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung

die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die durch eine schwere

Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. In Übereinstimmung damit

setzt Art. 18 KLV diesbezüglich die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung

der Erkrankung gleich.

Ursache für die zahnärztliche Behandlung kann

demnach die schwere Allgemeinerkrankung oder aber ihre Folge sein.

Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache

der zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung

nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren Erkrankung

als Folge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung

führen kann. Ist demzufolge die zahnärztliche Behandlung des Versicherten

durch die medikamentöse Behandlung als Folge seiner schweren psychischen

Erkrankung bedingt, fällt sie in den Pflichtleistungsbereich des Krankenversicherers.

b) Der behandelnde Zahnarzt hat am 20. September

1996 der Beschwerdeführerin auf deren Anfrage hin mitgeteilt, es entziehe sich

seiner Kenntnis, ob allenfalls Nebenwirkungen einer medikamentösen Behandlung

der psychischen Erkrankung des Versicherten bei der Schädigung des Gebisses eine

Rolle gespielt haben könnten. Diesbezüglich sei der behandelnde Arzt zu

befragen. In den Akten finden sich keine Hinweise darauf, dass dies getan

worden ist. Da bejahendenfalls eine Leistungspflicht gegeben wäre, sofern und

soweit aus einer medizinischen Behandlung einer schweren psychischen Erkrankung

eine schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion der versicherten Person

hervorgegangen wäre, ist die Sache an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen,

damit sie diese Abklärungen vornehme und über ihre Leistungspflicht neu

verfüge." (sottolineature

della redattrice)

A proposito dell’assunzione dei costi delle cure dentarie a seguito

di malattia delle ghiandole salivari (art. 18 cpv. 1 lett. d OPre; in

particolare la xerostomia), va qui segnalata inoltre la

sentenza del 29 gennaio 2002 nella causa K 106/99 pubblicata in DTF 128 V 59 (=

SVR 2002 KV Nr. 43, pag. 157), dove il TFA ha affermato che l’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni

solo in caso di malattia non evitabile dell’apparato masticatorio; di massima

deve trattarsi di un’affezione oggettivamente non evitabile. Il

carattere non evitabile presuppone un’igiene boccale sufficiente avuto riguardo

alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua

costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure

subite, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può

limitarsi a un’igiene boccale comune:

"

(…)

5.- a) (…) Sie hat hingegen die Zahnschäden, für

welche die Kassenleistungen verlangt, als bei guter Mundhygiene vermeidbar

bezeichnet. Ihrer Ansicht nach war die Mundhygiene der Beschwerdeführerin

ungenügend, wären doch vier jährliche Kontrollen und Fluoridierungen angemessen

und zumutbar gewesen. Aus den eingereichten Rechnungen für die Behandlungen ab

1. Januar 1996 (recte: 12. Januar 1996) sei jedoch ersichtlich, dass einzig am

28. März 1996 eine Fluoridierung und am 16. April 1996 eine Schmelzätzung und

Dentinvorbehandlung mit Haftvermittler als Kariesprophylaxe durchgeführt worden

seien.

b) Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber

geltend, bei den Fällen von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18

KLV könne Karies unvermeidbar sein. Zur sachkundigen Beantwortung der Frage der

Vermeidbarkeit sei - wie bereits im kantonalen Verfahren beantragt - eine

medizinische Expertise notwendig. Sie habe eine ordentliche Zahnpflege

betrieben und sei stets darauf bedacht gewesen, die Mundschleimhäute nicht

austrocknen zu lassen.

c) Die Vorinstanz hat sich der Auffassung der

Beschwerdegegnerin, wonach die in Rechnung gestellten Zahnbehandlungen bei

geeigneter Prophylaxe trotz der bestehenden Xerostomie mit Sicherheit

vermeidbar gewesen wären, angeschlossen. Massgebendes Kriterium sei die

objektive Unvermeidbarkeit. Die Vermeidbarkeit von Parodontitis und Karies

werde damit in gewissem Sinne zu einer Vermutung. Zu einer geeigneten

Prophylaxe gehöre in concreto nun aber, dass sie häufiger als nur zweimal

innerhalb von 16 Monaten durchgeführt werde.

6.- Den Darlegungen und insbesondere der

Schlussfolgerung von Krankenkasse und Vorinstanz kann nicht beigepflichtet

werden.

a) Von einer "Vermutung" der

Vermeidbarkeit von Karies kann nicht ausgegangen werden, auch nicht in

"gewissem Sinne", wie das kantonale Gericht annimmt. Vielmehr gibt es

Formen vermeidbarer und nicht vermeidbarer Karies.

So hat der Verordnungsgeber mit der Aufnahme von

Art. 18 lit. d KLV offensichtlich auch die Behandlung von Karies und andern

Zahnschäden zur Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

gemacht, gerade eben in der Erkenntnis, dass Speicheldrüsenerkrankungen und die

daraus folgende Mundtrockenheit zu nicht vermeidbaren Zahnschäden führen

können.

b) Die der Krankenkasse unterbreiteten

Rechnungen weisen Zahnbehandlungen ab 12. Januar 1996 aus. Die erste der in den

Rechnungen ausgewiesenen zahnärztlichen Verrichtungen ist das provisorische

Zementieren einer Krone. Die von der Beschwerdegegnerin behauptete

unzureichende Mundhygiene der Versicherten müsste vor diesem Zeitraum

ausgewiesen sein.

c) Entscheidend kann sodann nicht sein,

ob die Beschwerdeführerin eine weniger gute Mundhygiene gehabt hat, als von der

Beschwerdegegnerin als nötig und zumutbar erachtet wird, sondern vielmehr, ob

die Zahnbehandlungen bei der Speicheldrüsenerkrankung und der dadurch

verursachten Mundtrockenheit mit erhöhter Kariesanfälligkeit durch eine genügende

und zumutbare Mundhygiene hätten vermieden werden können. Ersteres würde

nämlich auf eine Sanktionierung der Beschwerdeführerin hinauslaufen, indem sie

wegen ungenügender Mundhygiene der Pflichtleistung selbst dann verlustig ginge,

wenn die Zahnschäden trotz optimaler, d.h. genügender und zumutbarer

Mundhygiene nicht vermeidbar wären.

d) Der behandelnde Zahnarzt attestiert der

Versicherten eine gute Mundhygiene. Wird - wie oben dargelegt - auf eine

objektive Vermeidbarkeit der Zahnschäden abgestellt, gehört dazu eine allgemein

übliche genügende Mund- und Zahnhygiene (Erw. 4a). Dies will indessen nicht

heissen, dass eine versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution,

durchgemachten Krankheiten oder durchgeführten Zahnbehandlungen eine erhöhte

Anfälligkeit für Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein üblichen

Mundhygiene bewenden lassen kann. Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall

sowohl in der täglichen Durchführung wie auch hinsichtlich des periodischen

Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen

bleiben.

e) Ob die Schäden, für welche die Versicherte

Leistungen der Krankenkasse begehrt, bei einer solchen Mundhygiene im Sinne von

Erw. 6d vermeidbar gewesen wären, kann den Akten nicht entnommen werden. Da die

Beantwortung der Frage Fachwissen erfordert, hat die Beschwerdegegnerin darüber

unter Wahrung der Parteirechte ein Gutachten einzuholen. Dabei geht es um die

Abklärung, welche direkten Zahnschäden, vor allem Karies, und welche

Folgeschäden bei einer genügenden Mundhygiene im oben dargestellten Sinne

vermeidbar gewesen wären.“ (sottolineature della redattrice).

Su tale argomento, vedi anche la STFA del 19

settembre 2001 pubblicata in DTF 127 V 328.

2.6. Per quanto concerne il caso

di specie, facendo valere che la terapia antivirale contro l'epatite C sostenuta

le ha causato una prolungata disfunzione delle ghiandole salivari configurabile

quale malattia ai sensi dell'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre, l'insorgente ha

chiesto alla Cassa l'assunzione dei costi per le cure dentarie

preventivate dal medico dentista curante.

Il medico dentista curante, dr. med. dent. __________, nella sua richiesta

alla Cassa, formulata il 13 ottobre 2006 (doc. 4), di assunzione dei costi del

trattamento dentario previsto per la ricorrente, ha specificato che quest'ultima,

"in seguito ad una cura con Interferone e Ribavirina è affetta da xerostomia

che può aver causato un aumento di erosioni e carie dentaria.".

L'epatologo prof. dr. med. __________, che ha curato la ricorrente

per l'epatite C, in un certificato medico del 13 ottobre 2006 redatto dalla

collega dr. med. __________ (doc. 5), ha dichiarato che per causa del

trattamento antivirale con Interferone peghilato e Ribavirina che è durato sei

mesi, ora l'assicurata presenta dei problemi ai denti, che richiedono delle

cure.

Un secondo certificato del 17 novembre 2006 (doc. 9) riferisce che

i disturbi presentati dalla ricorrente sono effettivamente insorti come postumi

del trattamento antivirale durato sei mesi con Interferone peghilato associato

a Ribavirina, che ha portato disturbi nella cavità orale con secchezza delle

mucose su riduzione della produzione salivare, ciò che ha influito sullo stato

dentario attuale.

Interpellato dalla Cassa malati (doc. 10), lo specialista ha precisato

che l'assicurata ha assunto i farmaci Pegasys e Copegus per sei mesi, mentre Omed

veniva ancora utilizzato nel novembre 2006.

Il 30 gennaio 2007 (doc. 20) egli si è espresso più lungamente

sulla correlazione causale tra i medicamenti assunti dall'insorgente ed i

problemi dentari presentati nel corso della cura antivirale. L'esperto ha

specificato che dopo una settimana di trattamento, il 10 marzo 2006 l'assicurata

ha segnalato la secchezza della bocca, mentre il 28 aprile 2006 ha lamentato

anche la comparsa di ulcere sulla lingua, per le quali le è stato prescritto un

gel da applicarvi. Ad un mese dal termine della cura antivirale (18 agosto

2006), il 20 settembre 2006 la ricorrente ha indicato di avere ancora secchezza

della bocca e degli occhi. Nel decorso della cura, l'interessata si è rivolta

all'odontoiatra dr. med. __________ per la comparsa di problemi parodontali,

essendosi formata una tasca che necessitava di curettage (levigatura delle radici),

e di carie. A dire dell'epatologo, questi problemi sono con ogni probabilità

dovuti al trattamento medicamentoso con Pegasys e Copegus. Il medico ha

osservato che prima di iniziare il trattamento antivirale, a domanda la

ricorrente non ha segnalato disturbi attuali ai denti o alla bocca, ma solo l'esecuzione

di un trattamento dentario dieci anni prima, deducendo quindi che, prima della

cura antivirale, essa non avesse problemi significativi alla dentatura tanto da

non necessitare un consulto specialistico. I problemi di xerostomia (secchezza

della bocca) che l'assicurata ha presentato erano gravi e si sono manifestati

sin dall'inizio del trattamento causando, nel decorso, carie e parodontosi. L'esperto

riferisce che l'effetto negativo del trattamento con Pegasys e Copegus sulle

ghiandole salivari, la xerostomia, è ampiamente documentato nella letteratura biomedica

e la frequenza di questo effetto collaterale può raggiungere il 12% dei casi,

conducendo sovente a problemi endoorali come la peridontosi e la carie. L'epatologo

ha concluso il suo rapporto affermando che siccome l'insorgente presentava una xerostomia

grave con, in seguito, diverse complicanze a livello delle strutture endoorali

quali una glossite, una carie dentale e problemi parodontali, vi sarebbe un

legame causale diretto tra la terapia antivirale e tali disturbi.

Da parte sua, il dentista fiduciario della Cassa, dr. med. dent. __________,

interpellato il 18 dicembre 2006 (doc. 16) con precise domande ha affermato

che, come previsto nel Compendium, è possibile (ed ha sottolineato

questa espressione) una diminuzione della saliva a causa della combinazione di

medicamenti assunta dall'insorgente (risposta n. 1). Una xerostomia ha come

conseguenza più carie (sottolineato "più carie"), mentre in

specie l'unico dente cariato (di nuovo è stata sottolineata

questa espressione) è il 15, dove la carie è grossa a tal punto da ipotizzare

che sia più vecchia dei sei mesi del trattamento antivirale. Specifica

poi che di sicuro non c'entrano niente il curettage di denti e neppure le cure

proposte nel quarto quadrante, poiché non c'è carie, ma

problemi paro e endodontici (risposta n. 2). Prendendo posizione sugli effetti

della xerostomia, il dentista fiduciario ha specificato che non c'è un termine

medio durante il quale si manifesta una carie dovuta alla poca salivazione, siccome

è un procedimento individuale; tuttavia, ha ribadito che la carie che si è

formata nel dente 15 è molto grossa e quindi non può essersi formata in soli

sei mesi di xerostomia (risposta n. 3).

2.7. Quanto alla

valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza determinante è

che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio

approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri

parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V

352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann,

Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozialversicherungs-recht,

Zurigo 2001, pag. 266).

I referti affidati dagli organi

dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato

indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni

approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi

siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).

Per quel che riguarda invece le perizie di parte,

il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che esse contengono considerazioni

specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un punto di

vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto di vista

probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se questi

referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia giudiziaria oppure

quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110

consid. 3c).

In relazione poi alle attestazioni del medico

curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente stabilito che il

giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel

dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli tenda ad

esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc; DTF 124 I

175 consid. 4 con riferimenti).

Non va infine dimenticato che se vi sono dei

rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza

valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un

rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I

673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal

giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente

da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si

evidenziano delle carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000

UV 10 pag. 35 consid. 4b).

2.8. In

concreto, il Pegasys è utilizzato su prescrizione medica per il trattamento

dell'epatite cronica B o C, infezioni virali del fegato

(cfr. http://www.kompendium.ch/MonographieTxt.aspx?lang=fr&MonType=pi).

A proposito dell'utilizzo di questo farmaco in caso di epatite C, il Compendium

svizzero dei medicamenti specifica, nelle informazioni per i pazienti, che il Pegasys

dovrebbe essere associato alla ribavirina. La monoterapia è invece

principalmente indicata nei casi di intolleranza o di controindicazioni alla ribavirina.

Riguardo agli effetti secondari del farmaco, non è detto che tutti si manifestino,

ma un trattamento medico potrà rivelarsi necessario. Pegasys provoca spesso una

reazione simile all'influenza,

con febbre, affaticamento, mal di testa, dolori muscolari, dolori articolari (artralgie).

Altri effetti indesiderati frequenti sono nausea,

diarrea, perdita di capelli, disturbi del sonno, disturbi della concentrazione,

perdita di peso, ansia, disturbi della memoria, aumento della sudorazione,

variazione dell'umore, dolori

dorsali, irritabilità, irritazione e arrossamento nel punto dell'iniezione.

Altri effetti indesiderati possono ugualmente intervenire: dolori

addominali, vomiti, depressione, infiammazione o sanguinamento delle gengive,

costipazione, rigonfiamento delle labbra o formazione di fiacche sulle labbra,

perdita d'appetito, vertigini, stordimento, dermatite, eruzioni cutanee,

secchezza della pelle, vampate di calore, prurito, anemia, diminuzione del

numero delle piastrine, visione annebbiata, congiuntivite, tosse, psicosi e allucinazioni.

È consigliato rivolgersi al proprio medico in presenza di forti dolori

al petto, dolori in fondo alla schiena, dolori nei fianchi, prurito, tosse

persistente, polso irregolare, problemi respiratori, confusione mentale,

depressione, forti dolori allo stomaco, presenza di sangue nelle feci o nell'urina,

forti sanguinamenti dal naso, febbre, brividi qualche settimana dopo la fine

del trattamento, modifiche della visione, sensazione di sonnolenza e problemi d'udito.

Il Copegus contiene la ribavirina che blocca il moltiplicarsi di numerosi

tipi di virus. La somministrazione di questo farmaco è associata all'interferone

peghilato alfa o interferone alfa nel trattamento di pazienti adulti affetti da

epatite cronica C. Gli effetti secondari che può provocare l'assunzione di

questo medicamento, sempre associato all'interferone alfa, sono in sostanza gli

stessi elencati per l'altro farmaco.

Nel capitolo delle informazioni specifiche per i

professionisti, nell'esposizione

dei vari studi effettuati vengono evidenziati anche gli effetti indesiderati frequentemente

segnalati (≥ 2%, ma <10% dei pazienti) durante un trattamento

associato Pegasys/ribavirina in caso di epatite C o di monoterapia con Pegasys in

caso di epatite B o C (monoinfezione a VHC e coinfezione a VHC/VIH). Fra i vari

problemi segnalati nei diversi settori, per quanto concerne i disturbi

gastro-intestinali si annoverano: gastrite, flatulenze, secchezza della bocca,

ulcere nella bocca, emorragie gengivali, gengivite, infiammazione labbiale,

costipazione, stomatite, disfagia, glossite.

A proposito delle informazioni per i

professionisti relative al farmaco Copegus, la Tabella 5 registra la lista

degli effetti indesiderati constatati durante studi comparativi (n = 49 con Roferon

+ ribavirina; n = 50 con Roferon + placebo) nel ≥ 4% dei pazienti trattati

con la ribavirina e l'interferone

alfa. Nel capitolo dei problemi gastro-intestinali, è stata segnalata la

secchezza buccale nel 2% dei pazienti rispettivamente nel 6% a dipendenza del

gruppo terapeutico a cui il farmaco è stato somministrato.

Queste informazioni segnalano anche degli effetti indesiderati gastro-intestinali

sopraggiunti con una frequenza uguale o superiore al 2%, ma inferiore al 10%, nei

pazienti con infezioni al VHC o coinfezioni al VHC/VIH sotto trattamento associato

con Copegus e l'interferone peghilato alfa-2a, quali gastrite, flatulenze,

secchezza buccale, ulcere della bocca, emorragie gengivali, gengiviti, cheilite,

costipazione, stomatite, disfagia, glossite.

2.9. In un interessante articolo sulla

xerostomia pubblicato da Cathy L. Bartels, farmacista,

assistente universitaria, Scuola di farmacia e scienze della salute, Università

del Montana, Canada (http://www.oralcancerfoundation.org/dental/xerostomia.htm),

viene spiegata la natura di questa particolare condizione, le

complicazioni associate alla xerostomia, gli indizi ed i sintomi della xerostomia,

la diagnosi e la valutazione della xerostomia, le cause comuni della xerostomia

ed altre considerazioni più tecniche e scientifiche.

La ricercatrice specifica che la xerostomia è definita come una

condizione di secchezza della bocca risultante dal ridotto o inesistente flusso

salivare. La xerostomia non è una malattia, ma può essere un sintomo di varie situazioni

mediche, un effetto collaterale di un trattamento radiante alla testa ed al

collo, od un effetto collaterale di un'ampia gamma di

medicamenti. Può o non può essere associata ad una diminuzione della funzione

delle ghiandole salivari. La xerostomia è un problema comune denunciato

spesso dagli adulti più anziani, che tocca approssimativamente il 20% di essi. Tuttavia,

la xerostomia non è legata all'età, ma alla possibilità stessa che siano le

persone anziane ad assumere maggiormente medicamenti che hanno come effetti collaterali

la xerostomia.

La xerostomia è spesso un fattore che contribuisce a problemi di

salute siano essi di poca o di seria importanza. Può infatti incidere sullo

stato nutrizionale, dentale, come pure psicologico. Alcuni disturbi comuni

associati alla xerostomia includono mal di gola, sensazione di bruciore,

difficoltà di parlare e di deglutire, raucedine e/o secchezza del setto nasale.

La xerostomia è una causa originale nascosta di gengivite e della perdita di

denti in tre adulti su 10. Se non è curata, la xerostomia diminuisce il pH e aumenta

significativamente lo sviluppo della placca e della carie dentaria. La candidosi

orale è una delle più comuni infezioni orali riscontrate associate alla xerostomia.

I problemi causati dalla xerostomia si riscontrano nel mangiare,

parlare, deglutire e nel portare le protesi. I pazienti affetti da xerostomia

spesso si lamentano di disturbi del gusto, lingua dolorante (glossite) ed hanno

un bisogno importante di bere acqua, specialmente la notte. La xerostomia può

portare ad un accentuato aumento delle carie dentali, ad un ingrossamento della

ghiandola parotidea, all'infiammazione ed alla desquamazione delle labbra (cheilite),

all'infiammazione od alle ulcere della lingua e della mucosa della bocca, a candidosi

orale, all'infiammazione delle altre ghiandole salivari, ad alitosi ed alla desquamazione

della mucosa orale.

La diagnosi di xerostomia può basarsi su prove ottenute dall'anamnesi

del paziente, da un esame della cavità orale e/o da una semplice misurazione

del flusso della saliva.

L'articolista afferma che la causa principale dell'insorgere della

xerostomia sono forse i medicamenti. Tuttavia, anche se ci sono molti farmaci

che modificano la quantità e/o la qualità della saliva, generalmente questi

effetti non sono comunque permanenti.

Quale metodo di autocontrollo per prevenire i danni summenzionati,

la ricercatrice consiglia di esaminare il cavo orale giornalmente, controllando

se ci sono macchie rosse, bianche o scure, ulcere o carie. Se si riscontra

qualcosa di anormale, occorre informare subito il proprio dentista. Inoltre, i

pazienti devono praticare una prevenzione regolare: sono essenziali la

rimozione della placca, il trattamento delle infiammazioni gengivali e delle carie

dentali, praticando un'adeguata igiene orale giornaliera.

2.10. Da quanto esposto, sia i

medici curanti della ricorrente, sia il medico fiduciario della Cassa malati

sono concordi nell'affermare che i farmaci antivirali Pegasys e Copegus possono

dare luogo a secchezza della bocca (xerostomia). La percentuale di apparizione di

questa conseguenza varia dal 12% enumerata nel Lexicomp Americano citato dal

dr. med. __________, al 2-6% riportato nel Compendium svizzero dei medicamenti

(cfr. consid. 11).

Ora, questa conclusione non significa ancora che la Cassa malati

sia tenuta a prendersi a carico il costo del trattamento dentario effettuato

dall'odontoiatra curante dell'assicurata.

Infatti, occorre ancora verificare se i disturbi dentari lamentati

dalla ricorrente possano essere attribuiti alla xerostomia.

D'avviso di questa Corte, le premesse per giungere a tale conclusione

non sono date.

Come visto, la xerostomia diminuisce il pH ed aumenta significativamente

lo sviluppo della placca e della carie dentaria. La candidosi orale è una delle

più comuni infezioni orali riscontrate associate alla xerostomia. Ora, questi

effetti appaiono indistintamente in tutto il cavo orale, non v'è una

zona preponderante infiammata e/o cariata. Seppure sia universalmente riconosciuto

che ogni individuo reagisce in modo differente ad un trattamento medico, stride

comunque il fatto che l'insorgente sia stata colpita da carie soltanto in un

dente ed in maniera preponderante. Anche i problemi parodontali erano localizzati

nel quarto quadrante, mentre il resto del cavo orale non è stato intaccato.

A tale proposito, va evidenziato che il medico dentista fiduciario

della Cassa ha ammesso che sia possibile che i due farmaci somministrati all'assicurata

causino una diminuzione della saliva. Tuttavia, egli ha osservato che la xerostomia

ha come conseguenza che si formino più carie, quindi non che sia un solo

dente a patire le conseguenze della secchezza della bocca come occorso nel caso

in discussione. La carie deve essere diffusa.

Inoltre, non riscontrando, dalle radiografie messe a disposizione

dal curante, della carie oltre al dente 15, lo specialista non ha dunque

ritenuto possibile che sia la levigatura delle radici per eliminare le tasche parodontali

(curettage) sui denti 47, 44 sia la parodontite (infiammazione dei tessuti di

supporto del dente, ossia gengiva e osso alveolare sottostante) ed i problemi endodontici

localizzati nel quarto quadrante (dente 47) – dove non c'era carie - siano una

conseguenza della xerostomia notata dal prof. dr. med. __________ durante il

trattamento antivirale.

In sostanza, il dentista di fiducia dell'assicuratore reputa che i

problemi dati dalla xerostomia devono essere diffusi e non localizzati

ad un solo dente e/o quadrante. Pertanto, non ritiene possibile un problema parodontale

localizzato soltanto nel quarto quadrante e quindi non crede che il curettage

fosse una necessità data direttamente dalla xerostomia. A suo dire, la parodontite

al dente 47 e la carie al dente 15 erano pregresse al problema della xerostomia,

soprattutto vista l'importanza della carie.

Queste considerazioni sono supportate da informazioni reperite su

un sito internet dedicato in modo specifico al problema della xerostomia (http://www.drymouth.info/consumer/WhatHappens.asp).

Vi si precisa che la secchezza della bocca si presenta raramente come unico sintomo.

Quando si manifesta per un lungo periodo di tempo, induce la formazione di molti altri sintomi orali e segni clinici. Per

quanto concerne, fra le altre funzioni orali interessate, i denti, la

diminuzione di saliva comporta carie dentali estese, a volte

dilaganti. Generalmente colpisce le zone non soggette alla formazione di carie,

come ad esempio il dente incisivo inferiore. Spesso v'è incidenza di carie

sulla radice.

In merito alla formazione della carie nel cavo orale quale conseguenza

della xerostomia ammessa da entrambe le parti a seguito di un trattamento

antivirale con l'assunzione dei farmaci Pegasys e Copegus, il TCA evidenzia

però che né il medico dentista curante né l'epatologo dell'assicurata si sono determinati

circa l'estensione dei danni provocati dalla xerostomia. Essi hanno

infatti più volte ribadito come fosse possibile che la grave secchezza buccale

di cui la ricorrente soffriva avesse potuto dare luogo, seppure nel (breve) lasso

di tempo di sei mesi, ad una carie profonda come quella riscontrata nel dente

15. Nulla è stato tuttavia detto riguardo alla necessità rilevata dal dentista

fiduciario che la carie fosse multipla, quindi diffusa nella bocca.

La ricorrente ha inoltre contestato l'affermazione dell'odontoiatra

interpellato dalla Cassa malati, secondo cui la xerostomia non sarebbe

suscettibile di causare problemi parodontali. Ora, nelle osservazioni formulate

il 18 dicembre 2006, il dr. med. dent. __________ ha considerato che una xerostomia

(transitoria) della durata di (soli) sei mesi non può causare una tasca parodontale

curabile con curettage. Ma ciò non significa affatto che, in generale, la

secchezza della bocca non dia in alcun modo luogo a parodontiti. Tutto dipende

dalla durata della xerostomia. Alla stessa stregua, i problemi parodontali ed endodontici

localizzati nel dente 47 – e non presenti in tutto il cavo orale – hanno

dato luogo ad interventi dentari inusuali se considerati, come pretende l'insorgente,

a titolo di effetti della xerostomia.

2.11. Tutto ben considerato, sebbene

si possa ammettere che, talvolta, l'assunzione dei medicamenti Pegasys e Copegus

dia luogo anche alla xerostomia la quale, a sua volta, ha come conseguenze

tanto le carie quanto i disturbi parodontali ed endodontici, tuttavia, in

specie, l'unica carie localizzata sul dente 15 e la parodontite localizzata

nel quarto quadrante non possono essere considerate quali conseguenze della

terapia antivirale seguita.

È per contro molto probabile che questi disturbi - ed in particolare

la carie, impossibile da identificare per un profano e, almeno agli inizi, asintomatica

-, fossero preesistenti l'inizio della cura con interferone peghilato e ribavirina.

In effetti, dagli atti non risulta che né prima né durante la cura antivirale

la ricorrente si sia sottoposta ad un'igiene profilattica professionale dei

denti, né tanto meno ad un accurato controllo dello stato della dentatura da

parte di un professionista (l'ultimo risale addirittura ad undici anni fa). Verosimilmente,

un esperto avrebbe rilevato per tempo la presenza di carie nel dente 15 con la

possibilità di prevenire un peggioramento della stessa – e non una formazione ex

novo - che, effettivamente, c'è poi stato a causa della xerostomia.

Questo comportamento sorprende, poiché sin dall'inizio del trattamento

contro l'epatite C l'assicurata ha lamentato problemi di secchezza della bocca

confermati subito dal medico che l'aveva in cura. E, come visto e noto, maggiori

sono la profilassi e l'igiene orale, minore è il rischio che la xerostomia

provochi danni nella bocca. Una visita dal dentista curante prima, nel decorso

della cura, ma altresì appena terminata, e non a due mesi dall'interruzione dell'assunzione

dell'interferone peghilato e della ribavirina, avrebbe potuto verosimilmente limitare

i danni riscontrati soltanto a metà ottobre dal dr. med. dent. __________.

In queste circostanze, secondo il TCA, l'esistenza

di una malattia delle ghiandole salivari ex art. 18 cpv. 1 lett. d OPre quale

conseguenza del noto trattamento messo in atto contro l'epatite C, va esclusa. Infatti, i trattamenti dentari proposti dal

medico curante non risultano essere stati necessari quale conseguenza

della cura della grave malattia che ha colpito l'assicurata e che ha provocato

una xerostomia (transitoria).

Alla domanda di sapere se c'è stato un nesso causale tra la xerostomia

ed il danno ai denti occorre dunque rispondere negativamente. Eventualmente,

come implicitamente affermato dal dentista fiduciario della Cassa malati, si

può riconoscere che la xerostomia ha (soltanto) accelerato un processo che

comunque era già in atto.

Non va comunque dimenticato che la condizione

dell'assunzione dei costi

derivanti da una grave malattia sistemica (DTF 130 V 472) quale la malattia

delle ghiandole salivari, in applicazione dell'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre necessita che prima di intervenire coesistano

sia una garanzia speciale dell'assicuratore

sia l'esplicito accordo del

medico di fiducia (art. 18 cpv. 2 OPre), condizioni non realizzate.

Ne discende che l'applicazione dell'art.

18 cpv. 1 lett. d OPre va esclusa, con conseguente reiezione del ricorso e conferma della decisione impugnata.

2.12. L'insorgente ha chiesto di

fare esperire una perizia odontoiatrica atta a dimostrare che

i danni da essa patiti all'apparato

masticatorio siano riconducibili alla disfunzione delle ghiandole salivari ed

alla xerostomia causate dalla terapia a base di interferone e ribavirina (doc.

I punto 17 pag. 7).

Questo Tribunale ha esaminato la documentazione medica prodotta

dalle parti. L'attestato medico del dentista di fiducia della Cassa malati, sul

quale il TCA si è basato, è chiaro, convincente e ricalca il contributo

scientifico riportato in sentenza. Il contenuto del certificato medico del 18

dicembre 2006 è stato – a torto - in parte contestato dalla ricorrente, ma

risulta comunque approfondito. Peraltro, occorre evidenziare che i certificati su

cui poggia la tesi dell'assicurata non sono stati redatti da uno specialista

nel campo odontoiatrico, ma da un epatologo. A questa stregua, le conclusioni a

cui giunge il dr. med. dent. __________ sono sufficientemente chiare per potere

statuire in merito alla vertenza senza dover far capo ad ulteriori accertamenti,

perciò questo TCA rinuncia all'allestimento

di una perizia (cfr. a questo proposito, la STF del 24 gennaio 2007, U 397/05,

consid. 3.3).

Per quanto concerne la richiesta di audizione dei

testi dr. med. dent. __________ e della propria dipendente __________,

formulata da parte di CO 1 (doc. III pag. 9), si rinvia alle precedenti

considerazioni, non ritenendo necessario, alla luce della conclusione a cui la

scrivente Corte è giunta, ascoltarli. Le audizioni richieste possono

essere rifiutate senza per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito

dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.

Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare

un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una

richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione

di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di

parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare

un simile obbligo (cfr. STFA dell'8 novembre 1999 nella causa H., H 74/99,

consid. 5b, pag. 6; DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e

il rinvio alla DTF prima citata).

Inoltre, conformemente alla costante

giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca

l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle

prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere

considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero

modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento

anticipato delle prove; Kieser, Das

Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungs-rechtspflege

des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr.

anche STFA del 28 giugno 2004 nella causa S.P., H 270/03; STFA del 3 maggio

2004 nella causa D. SA, H 318/02; STFA del 5 giugno 2003 nella causa V.C. e R.G.,

H 268/01 e 269/01; DTF 122 II 469 consid. 4a; DTF 122

III 223 consid. 3c, DTF 120 Ib 229 consid. 2b; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una

violazione del diritto di essere sentito (SVR 2001 IV Nr. 10 pag. 28 consid. 2b;

riguardo al previgente art. 4 vCost. Fed., ora art. 29 cpv. 2 Cost. fed.: DTF

124 V 94 consid. 4b; DTF 122 V 162 consid. 1d; DTF 119 V 344 consid. 3c e

riferimenti).

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

Considerandi

2.

Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

Non si attribuiscono ripetibili.

3.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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