36.2007.5

Richiesta di assunzione dei costi di protesi alla mascella superiore ed inferiore a carico dell'assicurazione complementare negata poiché non sono dati i presupposti previsti dal contratto d'assicuraz

24 aprile 2007Italiano18 min

Source ti.ch

Fatti

A. AT

1, nato il __________, è affiliato presso CV 1 per alcune assicurazioni

complementari rette dalla LCA (__________).

L’interessato

è seguito dal proprio dentista, dr. med. __________, fin dal 1970.

Nel

1991 in seguito a danni parodontali è stato eseguito uno svuotamento nella

mascella superiore con conseguente applicazione di una protesi totale.

Successivamente sono stati effettuati diversi trattamenti conservativi (doc. 19,

inc. 36.2007.4).

Nel

mese di novembre 2000 a AT 1 è stato diagnosticato un CA squamocellulare

tonsillare destro T1, pN2a, M0 ed è stato di conseguenza sottoposto ad uno

svuotamento radicale del collo a destra e tonsillectomia allargata omolaterale

nel dicembre 2000. Il trattamento è stato completato con una radiochemioterapia

di Cisplatino, 3 cicli, e seguito da un trattamento radiante dal 23 febbraio

2001 al 24 aprile 2001. In seguito l’assicurato ha iniziato ad avere problemi

dentari con scagliamenti e fratture parziali dei denti che hanno portato ad un

risanamento completo dello stato orale (doc. 10, inc. 36.2007.4).

questo proposito il Dr. __________, specialista FMH ORL, chirurgia

cervico-facciale, ha precisato che “la radioterapia interferisce sulla

vascolarizzazione dei denti e produce anche una xerostomia. Nel caso del signor

AT 1 si tratta di una xerostomia parziale ed uno stimolo massimale con acido

citrico 15% ha provocato un flusso di saliva di appena 2 ml in 1 minuto e

prosciugando completamente le ghiandole salivarie. Dopo un ripetuto massaggio e

stimolo, la bocca è rimasta completamente asciutta. Conclusione: xerostomia

post-radioterapeutica con discreto residuo salivario.” (doc. 10, inc.

36.2007.4)

1 ha riconosciuto le cure dentarie in applicazione dell’art. 19 lett. c OPre.

successivo trattamento conservativo del 2002 ai denti 41 e 46 non è invece

stato assunto dall’assicuratore.

Dal

16 agosto al 5 dicembre 2005 l’interessato è stato in cura presso il Dr. med.

dent. __________, per l’applicazione di una nuova protesi totale alla mascella

superiore, in sostituzione di quella precedente, e di una protesi parziale alla

mascella inferiore (doc. B, inc. 36.2007.4).

24 ottobre 2005 il dr. med. __________, specialista FMH medicina interna,

medico aggiunto del Servizio oncologico, ha certificato che il paziente “presenta

uno stato dopo Neck Dissection destra per un carcinoma tonsillare. Il

trattamento è poi stato proseguito con radio-chemioterapia. In seguito a tale

trattamento soprattutto in seguito alla radioterapia il paziente ha dovuto

sottoporsi a importanti cure dentarie. Riteniamo quindi che la Cassa Malati del

paziente (Cassa Malati CV 1) debba partecipare alla copertura delle spese di

tali trattamenti.” (doc. 8, inc. 36.2007.4).

1, sia con decisione formale del 21 giugno 2006 (doc. F, inc. 36.2007.4) che

con decisione su opposizione del 28 novembre 2006 (doc. M, inc. 36.2007.4) si è

rifiutata di assumersi i costi dell’intervento, rilevando che la malattia era

evitabile adottando le necessarie misure profilattiche.

Con petizione e ricorso del 30 dicembre 2006 AT 1 contesta la decisione della

Cassa, e chiede il rimborso di un importo di fr. 3'661.60 (cfr. doc. I pag. 2,

inc. 36.2007.4 + 5).

L’insorgente

sostiene che CV 1 non ha valutato alcuni aspetti fondamentali.

Innanzitutto

il ricorrente rileva che l’assicuratore nella decisione formale ha indicato che

il dentista curante avrebbe effettuato la misurazione del flusso salivare, ciò

che in realtà non è mai avvenuto. Egli evidenzia inoltre che la radioterapia e

la chemioterapia sono due trattamenti distinti con un’influenza autonoma.

Infine la Cassa non avrebbe tenuto conto della quantità dei Grey assunta.

L’assicurato

sostiene che il trattamento subito provoca un flusso salivare inferiore alla

norma, fattore scatenante di un peggioramento della situazione del cavo orale e

pertanto l’obbligo prestativo dell’assicuratore è ampiamente dato ai sensi

dell’art. 19 lett. c OPre, trattandosi in concreto di un’affezione inevitabile

del sistema masticatorio che è la conseguenza di una malattia sistemica grave

e/o dei suoi postumi (doc. I).

C. Con

risposta del 26 gennaio 2007 l’assicuratore propone di respingere la petizione

con argomentazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione

(doc. III).

diritto

ordine

1.La presente vertenza non pone questioni

giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la

difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione

di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21

luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.

Considerandi

2.

Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.

LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni

complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in

particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale

sul contratto d'assicurazione (LCA).

Giusta

l'art. 85 cpv. 2 della nuova legge federale sulla sorveglianza delle imprese

d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), entrata in vigore il 1° gennaio

2006, per le controversie relative alle assicurazioni complementari

all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice

e spedita, nella quale il giudice accerta d’ufficio i fatti e valuta

liberamente le prove.

ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative

alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate

da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal

TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti

al TCA (LPTCA).

concreto, con atto del 30 dicembre 2006, AT 1 ricorre contro la decisione su

opposizione del 28 novembre 2006 e fa valere prestazioni derivanti dalle

assicurazioni complementari rette dalla LCA.

Nella

misura in cui l’assicurato contesta la decisione su opposizione del 28 novembre

2006, il ricorso è oggetto di giudizio separato da parte di questo Tribunale

(inc. 36.2007.4).

nel

merito

3.

TCA deve determinare il diritto

dell'attore di poter

beneficiare nel 2005 del rimborso di Fr. 3'661.60.- a dipendenza delle cure

effettuate dal proprio dentista curante dal 16 agosto al 5 dicembre 2005.

Occorre quindi

verificare se le coperture complementari stipulate dall'attore prevedano un tale diritto e, se sì, a quali condizioni.

4.

L’attore beneficia in primo luogo dell’__________.

L’assicurazione

malattie __________ comprende contributi ai trattamenti, agli esami ed ai

provvedimenti di prevenzione ambulatoriali, come pure per medicamenti e mezzi

ausiliari a complemento dell’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie (lett. A), l’assicurazione __________ per 8 settimane per anno

civile (lett. B), nonché l’assicurazione __________ per prestazioni di soccorso

immediato, 24 ore su 24, sul territorio nazionale (lett. C).

Per

l’art. __________ delle condizioni complementari, le prestazioni

dell’assicurazione __________ vengono corrisposte per provvedimenti diagnostici

e terapeutici, medicamenti e mezzi ausiliari efficaci, appropriati ed

economici.

prestazioni vengono corrisposte esclusivamente a complemento dell’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie. I costi coperti dall’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie e le partecipazioni personali

prescritte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, non

sono comprese nell’assicurazione __________, a prescindere dal fatto che

l’assicurazione obbligatoria esista o meno. In ogni caso l’assicurazione

corrisponde al massimo i costi effettivi.

L’art.

__________ elenca il catalogo delle prestazioni.

Quali

interventi di chirurgia dentaria vengono descritti la resezione del filetto

delle labbra, la resezione apicale, l’estrazione dentaria con separazione ed

apertura, l’estrazione di un dente ritenuto/incluso, l’estrazione chirurgica di

denti del giudizio.

Per

l’ortodonzia sono previsti contributi in caso di correzione della posizione dei

denti.

Infine

è previsto un contributo all’acquisto o al noleggio di mezzi ausiliari ed

apparecchi prescritti da un medico.

5.

Per costante giurisprudenza, al contratto

d'assicurazione si applicano i principi generali dell'interpretazione dei

contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni

particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle

obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (DTF 118 II 342 consid. 1a pag.

344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d'assicurazione e

delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve,

come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta

interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la "vera e concorde volontà

dei contraenti", se del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art 18

cpv. 1 CO). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se

constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa

dall'altro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano

attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (principio

dell'affidamento: DTF 129 III 118 consid. 2.5 pag. 122; DTF 126 III 119

consid. 2a pag. 120; DTF 122 III 118 consid. 2a). Punto di

partenza di tale interpretazione è l'espressione letterale del contratto; il

giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato

la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 125 III 305

consid. 2b pag. 308). Sarebbe infatti errato attribuire un'importanza decisiva

ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari: dall'art. 18 cpv. 1 CO

traspare che non si può erigere a principio l'assioma che in presenza di un

testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi d'interpretazione;

sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed

indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze

possono lasciar intendere che l'espressione verbale non restituisca pienamente

il senso dell'accordo concluso (DTF 128 III 212 consid. 2b/bb pag. 215,

consid. 3c pag. 221; DTF 127 III 444 consid. 1b; Christine

Chappuis, Note à propos des ATF 127 III 318 et 127 III 444: l'interprétation

d'un texte clair, in: SJ 2002 I pag. 155). Sussidiariamente,

all'interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall'assicuratore ed

alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio "in

dubio contra stipulatorem", in virtù del quale esse vanno lette a sfavore

di chi le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a).

L'art. 33 in fine LCA ne è un'espressione (DTF 115 II 264 consid. 5a

pag. 269). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le

parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa

deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere

impossibile, in assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare altrimenti

il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; DTF 118 II 342 consid.

1a pag. 344).

6.

concreto le condizioni complementari sono chiare. L’assicuratore assume i costi

delle prestazioni elencate all’art. __________ e descritte al consid. 4.

L’attore non fa valere un’interpretazione differente.

Nel

caso di specie il dentista curante ha effettuato la posa di una protesi

inferiore parziale e di una nuova protesi totale superiore in seguito ai danni

ai denti causati dalla parodontosi (cfr. anche il parallelo inc. 36.2007.4).

Non

sono invece stati effettuati interventi di chirurgia dentaria descritti in

precedenza.

particolare l’estrazione dei denti è avvenuta in seguito alla parodontosi e

alla carie formatasi negli anni e non per i motivi figuranti nelle condizioni

particolari dell’assicurazione __________ (estrazione per separazione ed

apertura, dente ritenuto/incluso o estrazione chirurgica di denti del giudizio).

Il dentista non è neppure dovuto intervenire per una correzione della

malposizione dei denti. Infine, a prescindere dalla questione a sapere se una

protesi può rientrare nella categoria dei mezzi ausiliari ed apparecchi, le relative

spese vengono assunte a complemento dell’assicurazione sociale (malattia,

infortuni, invalidità, ecc.). Come deciso con sentenza separata (inc.

36.2007

), in ambito di assicurazione sociale, non sono date le condizioni per

un intervento dell’assicuratore.

queste condizioni l’assicurazione __________ non copre le spese delle cure prestate

dal dr. med. __________ dal 16 agosto al 5 dicembre 2005.

7.

L’attore

beneficia pure dell’assicurazione __________.

L’assicurazione

malattie complementare __________ assicura i costi di degenza in un ospedale

per malattie acute in Svizzera nel reparto ospedaliero assicurato, contributi

per le cure e contributi ai costi di degenza in istituti per trattamenti non

acuti e comprende l’assicurazione per persone con domicilio all’estero,

l’assicurazione per indennità ospedaliera e l’assicurazione per i costi di una

camera singole o a due letti per gli assicurati di reparto comune.

Per

l’art. __________ delle condizioni complementari __________ le prestazioni

dell’assicurazione vengono corrisposte per provvedimenti diagnostici e

terapeutici efficaci, appropriati ed economici, come pure per i costi di vitto

e alloggio ad essi connessi, in ospedali per malattie acute della Svizzera. La

premessa per le prestazioni è data dalla necessità di ricovero in ospedale per

malattie acute (vale a dire che la diagnosi e la totalità dei provvedimenti

terapeutici necessari devono giustificare la degenza in ospedale per malattie

acute).

Per

l’art. __________ delle condizioni complementari __________ per le cure e i

trattamenti stazionari di malattie non acute vengono corrisposte prestazioni

dall’assicurazione __________ a condizione che ci sia un’indicazione medica e

l’istituzione scelta sia appropriata allo scopo.

concreto l’attore non è stato degente in ospedali o istituti e non ha subito

trattamenti stazionari. L’assicurazione complementare __________ non può

trovare applicazione.

Alla luce

di quanto sopra esposto la petizione va respinta.

8.

L’attore

ha chiesto l’assunzione di ulteriori prove (richiamo dell’intero incarto medico

da parte del medico curante e dell’assicuratore, dal dr. med. __________ di __________,

ecc.).

Questo

Tribunale, nella parallela causa in ambito di assicurazione sociale (inc.

36.2007

), oltre ad aver esaminato la documentazione medica prodotta dalle

parti, ha interpellato per iscritto il medico curante ed ha sottoposto le

risposte alle parti per osservazioni. La dentista fiduciaria ha rilasciato un

ulteriore referto medico.

concreto le assicurazioni complementari non permettono l’assunzione dei costi

dell’intervento del dentista curante già ad un esame delle condizioni generali

e particolari d’assicurazione. L’assunzione di ulteriori prove si rivela

pertanto superflua.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da

effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad

assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das

Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39

no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag.

274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II

469.

consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344

consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una

violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost.

(e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.

1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

concreto il TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.

9.

Con

il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore la legge federale sul Tribunale federale

del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1

LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale

federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica

soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in vigore.

A proposito della materia qui in questione (causa di

diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art.

72.

cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre

decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1

lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile

soltanto se il valore litigioso ammonta a CHF 30'000.-.

Quando il valore litigioso non raggiunge questo

importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una

questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per

l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate

dalle autorità cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo

federale.

L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere

la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett.

b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni

cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni

popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97

cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è

stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai

sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per

l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di

prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono

ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).

Il ricorso contro una decisione deve essere depositato

presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo

integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il

ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo.

Di regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei

limiti delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in

materia civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2

lett. a LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua

sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui

l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai

sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non

può andare oltre le conclusioni delle parti.

Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il

ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in

materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso

può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del

ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia

ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il

valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di

eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima

istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto

costituzionale (cfr., a questo proposito, Bernard Corboz, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006,

n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).

In concreto, il valore

litigioso è rappresentato dalla pretesa di versamento formulata dall'attore di Fr. 3'661.60.-.

Trattandosi di una

causa di carattere pecuniario, non sono quindi dati gli estremi per interporre

un eventuale ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla base del

valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).

Il ricorso è

ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di

importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).

Infine, secondo l'art.

49.

cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente

all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti

disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone

perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.

petizione è respinta.

2.

Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.

Comunicazione

alle parti ed all'UFAP, Berna.

Contro il presente

giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30

giorni dalla notificazione.

L'atto di ricorso, in

3.

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause di

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso

ammonta almeno a:

a. Fr. 15'000.- nelle controversie in materia di

diritto del lavoro e di locazione;

b. Fr.

30'000.- in tutti gli altri

casi.

Quando il valore

litigioso non raggiunge l’importo determinante secondo il punto precedente, il

ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di

importanza fondamentale.

4.

Qualora

non sia ammissibile il ricorso in materia civile, contro la presente decisione

è ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale federale

entro il termine di trenta giorni dalla notificazione.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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