36.2007.52

Richiesta di prestazioni dalle complementari all'assicurazione di base per medicamenti. Prestazioni dovute dall'assicuratore in virtù della copertura obbligatoria.

19 giugno 2007Italiano12 min

Source ti.ch

Fatti

A. Questo

Tribunale Cantonale delle Assicurazioni si è occupato, con giudizio 3 maggio

2007, di un ricorso formulato da AT 1 nel medesimo ambito nel quale

l'assicurato fa oggi valere pretese derivanti da coperture complementari.

sostanza possono qui essere ripresi alcuni passaggi della sentenza 36.2007.51

citata per meglio inquadrare i fatti:

" RI 1 è assicurato presso CO 1 per l'assicurazione

di base obbligatoria con una franchigia di CHF 300.--, la copertura infortuni

e, apparentemente, con la limitazione definita __________ ossia con la

limitazione nella scelta del fornitore di prestazioni ai sensi dell'art. 62

LAMal (doc. 1 e doc. 5). Quale medico prescelto ed accettato da CO 1 è indicato

il dott. __________ di __________ (doc. 1).

A seguito di vicende gravi appartenenti al passato dell'assicurato,

fatti che sono specificati agli atti e che qui non occorre evocare, RI 1

necessita in maniera massiccia di medicamenti. Alla luce di quanto sostenuto

dalle parti non tutti i medicamenti sono stati acquistati a seguito di

prescrizioni del dott. __________ di __________.

Alla luce di tale modalità di acquisizione dei medicamenti CO 1 ha

deciso di bloccare la carta d'assicurazione del ricorrente "__________"

(in questo senso il doc. X pag. 1)."

B. Con

scritto destinato alle autorità giudiziarie di __________ - e da queste trasmesso

al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni del Cantone Ticino per ragioni di

competenza - AT 1 ha contestato il blocco della carta.

questione relativa alla copertura obbligatoria delle cure medico sanitarie è

stata risolta con il giudizio citato.

Con

scritto 3 aprile 2007 all'assicurato il giudice delegato ha indicato come appaiano

- dall'esposto formulato - rivendicazioni "anche in virtù della copertura

complementare __________ ". Vista la mancata presa di posizione di CV 1

sulle pretese relative alle coperture complementari il giudice delegato ha

sollecitato l'assicuratore (doc. XIV del 3 maggio 2007) ad esprimersi in

merito.

Dal

canto suo AT 1 ha sollecitato, con scritto 7 maggio 2007, la designazione di un

avvocato d'ufficio, designazione cui non è stato dato seguito alla luce del

contatto e consultazione da parte dell'assicurato con un avvocato luganese,

diverso essendo il discorso relativo all'assistenza giudiziaria (scritto 8

maggio 2007 all'assicurato). Dopo sollecitazione (Doc. XVII e XVIII) CV 1 ha

fatto pervenire al Tribunale la sua risposta di causa il 25 maggio 2007 (Doc.

XIX) successivamente trasmessa a AT 1 per la sua presa di posizione e la,

eventuale, richiesta di assunzione di nuove prove.

1 è rimasto silente.

diritto

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica

giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le

cause davanti al Tribunale delle assicurazioni.

Considerandi

2.

Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.

LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni

complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in

particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale

sul contratto d'assicurazione (LCA).

Giusta

l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle imprese d’assicurazione

del 17 dicembre 2004 (LSA) per le controversie relative alle assicurazioni

complementari all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni prevedono una

procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d’ufficio i fatti

e valuta liberamente le prove.

ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative

alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate

da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal

TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti

al TCA (LPTCA).

In concreto AT

1.

fa valere generiche richieste scaturenti dalle coperture complementari da

lui concluse con CV 1. È data una competenza del Tribunale Cantonale delle

Assicurazioni ad esaminare il tema.

nel

merito

3.

Come

desumibile dal doc. 1 AT 1 beneficia presso CV 1, oltre alla copertura

obbligatoria, anche delle coperture complementari __________, __________, __________

ospedaliera 3 (reparto comune). Unicamente la complementare __________ ha

attinenza con il tema in discussione della copertura di medicamenti. Come

rammentato dall'assicuratore il blocco della carta non ha comportato il blocco

delle prestazioni purché acquisite conformemente ai limiti della polizza.

virtù della complementare __________ AT 1 beneficia di una copertura che

garantisce prestazioni che vanno al di la degli obblighi imposti dalla LAMal

(art. 2.1 CCA __________). In particolare, per le medicine, __________ prevede

che i medicamenti prescritti da un medico e registrati in Svizzera presso __________,

medicamenti non obbligatoriamente presi a carico dall'assicuratore sociale,

vengono assunti nella misura del 50% del loro costo, esclusi comunque i

preparati elencati nella lista dei medicamenti a carico degli assicurati.

applicazione delle CGA delle assicurazioni complementari (art. 35) debitore

delle prestazioni è l'assicurato che versa al fornitore (in casu il farmacista)

quanto dovuto per poi farsi indennizzare dall'assicuratore. In virtù dell'art.

33.1

delle CGA citate le prestazioni delle complementari "…vengono versate

successivamente alle prestazioni" della LAMal (obbligatoria). Le CGA

prevedono obblighi dell'assicurato che, se non ossequiati, potrebbero dare luogo

a riduzione delle prestazioni (art. 32 CGA), obblighi che qui comunque non

entrano in considerazione.

4.

Nel

caso concreto il tenore del contratto è chiaro e non si presta a confusione o fraintendimento.

Le CGA e le CCA citate non necessitano quindi di essere interpretate.

L'assicuratore

ha rilevato come le prestazioni in favore dell'assicurato e derivanti dalla

LAMal (copertura obbligatoria delle cure medico-sanitarie) non siano bloccate. AT

1.

ha diritto, conformemente alla polizza, di ottenere i suoi medicamenti. Il

signor AT 1 non indica di avere dovuto accollarsi, in tutto od in parte, spese

per medicamenti non a carico dell'assicurazione obbligatoria e rifiutare da CV

1.

in virtù della complementare __________. I medicamenti di cui il signor AT 1

ha beneficiato, per quanto comprensibile, sono posti a carico della copertura

obbligatoria delle cure medico-sanitarie e le contestazioni nate a proposito

del loro pagamento tra assicuratore ed assicurato hanno attinenza a tale

copertura e non alle complementari. Va poi evidenziato come in concreto non sia

indicato dal signor AT 1 un pagamento diretto al farmacista per medicamenti non

coperti.

concreto non vi è stato quindi un rifiuto di assumere, da parte di CV 1, i suoi

obblighi. Come rileva lo scritto 8 febbraio 2007 dell'assicuratore

all'assicurato la carta d'assicurato è stata bloccata non invece le prestazioni

se conformi alla polizza (il blocco sussistendo solo "…falls weitere

Rechnungen für Medikamentenbezüge eintreffen die mich von Dr. __________ s

verschrieben wurden").

Non

risultano, e l'assicurato su questo punto non ha fornito specifiche

informazioni al Tribunale nonostante le opportunità offerte (da ultimo con

scritto 29 maggio 2007 doc. XX), contestazioni di pagamento da parte di CV 1 di

medicamenti per la parte dei costi che non sia oggetto di obbligo di

prestazione in virtù della LAMal (assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie).

Alla

luce di quanto precede la petizione appare nella sostanza priva d'oggetto e non

può essere accolta.

5.

Con

il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore la legge federale sul Tribunale federale

del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1

LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale

federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica

soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in

vigore.

A proposito della materia qui in questione (causa di

diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art.

72.

cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre

decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1

lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile

soltanto se il valore litigioso ammonta a CHF 30'000.--.

Quando il valore litigioso non raggiunge questo

importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una

questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per

l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate

dalle autorità cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo

federale.

L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere

la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett.

b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni

cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni

popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97

cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è

stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai

sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per

l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di

prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono

ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).

Il ricorso contro una decisione deve essere depositato

presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo

integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il

ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo.

Di regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei

limiti delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in

materia civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2

lett. a LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua

sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui

l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai

sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non

può andare oltre le conclusioni delle parti.

Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il

ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in

materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso

può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del

ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia

ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il valore

litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni,

che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima istanza e

che venga fatta valere una censura in ambito di diritto costituzionale (cfr., a

questo proposito, Bernard Corboz,

Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n. 8, pag. 319

segg., in particolare pag. 351 segg.).

Trattandosi di una

causa di carattere pecuniario, in concreto non appaiono dati gli estremi per

interporre un eventuale ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla

base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).

Il ricorso è

ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di

importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).

Infine, secondo l'art.

49.

cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente

all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti

disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò

di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.

Nella

misura in cui gli scritti (I e II) 14 e 28 marzo 2007 si riferiscono alle

coperture complementari all'assicurazione malattia obbligatoria, la petizione è

respinta.

2.

Non

si prelevano tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.

3.

Comunicazione

alle parti ed all'UFAP, Berna.

Contro il presente

giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30

giorni dalla notificazione.

L'atto di ricorso, in

3.

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause di

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso

ammonta almeno a:

a. Fr. 15'000.- nelle controversie in materia di

diritto del lavoro e di locazione;

b. Fr.

30'000.- in tutti gli altri

casi.

Quando il valore

litigioso non raggiunge l’importo determinante secondo il punto precedente, il

ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di

importanza fondamentale.

4.

Qualora

non sia ammissibile il ricorso in materia civile, contro la presente decisione

è ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale

federale entro il termine di trenta giorni dalla notificazione.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster