Assunzione dei costi di una protesi dentaria parziale amovibile in luogo della protesi fissa proposta del dentista curante. Nozione di cura efficace, appropriata ed economica.

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Numero d'incarto:

36.2007.6

Data decisione, Autorità:

10.10.2007, TCA

Titolo:

Assunzione dei costi di una protesi dentaria parziale amovibile in luogo della protesi fissa proposta del dentista curante. Nozione di cura efficace, appropriata ed economica.

BUONA FEDE

CURA DENTARIA

ECONOMICITÀ

PERIZIA

TRASMISSIONE ATTI

art. 25 LAMAL

art. 31 LAMAL

art. 32 LAMAL

art. 33 cpv. 2 LAMAL

art. 56 cpv. 1 LAMAL

art. 19 let. c OPPRE

Raccomandata

Incarto n.

36.2007.6

cs

Lugano

10 ottobre

2007

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso dell’8 gennaio 2007

di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 30

novembre 2006 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

A. RI

1, nato il __________, è assicurato contro le malattie per l’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie presso la CO 1.

In

seguito ad una radioterapia eseguita nel 2002 a livello della regione del cavo

orale, che ha fatto seguito ad un trattamento aggressivo di chemioterapia,

l’assicurato ha evidenziato dei danni post-attinici diffusi a livello dentario.

In

data 1° luglio 2005 il dentista curante di RI 1, dr. med. dent. __________, ha

chiesto all’assicuratore l’assunzione dei costi di un trattamento odontoiatrico

(posa di impianti fissi) resosi necessario in seguito alle lesioni dentarie

verificatesi in seguito alla terapia cui si era sottoposto, valutandoli in fr.

25'293.80.

Dopo

una serie di corrispondenze tra il dentista curante ed il medico fiduciario

della Cassa, dr. med. __________, quest’ultimo, in applicazione dell’art. 19

lett. c OPre, ha ammesso, perlomeno in parte, un obbligo prestativo della Cassa

malati (doc. 13), limitatamente al trattamento con due protesi amovibili

parziali.

L’8

febbraio 2006 il dr. med. __________ ha trasmesso all’assicuratore un nuovo

preventivo di fr. 26'080.25, a cui ha aggiunto fr. 1'444.60 per ulteriori

prestazioni. Pur concordando con la necessità di estrarre i denti 17, 47, 45,

35 e 37, il curante ha confermato la necessità di sostituirli con impianti

fissi e con sovrastrutture a causa dell’ipersensibilità della mucosa

dell’assicurato e del rischio di accumulo di placca sulla parete protesica.

Il

dr. med. __________ ha approvato il preventivo di fr. 1'444.60 ma rifiutato

quello di fr. 26'080.25 poiché non conforme al principio dell’economicità delle

cure.

Con

decisione formale del 29 agosto 2006 l’assicuratore ha riconosciuto una prestazione

obbligatoriamente a suo carico, in applicazione dell’art. 19 lett. c OPre, ed

ha confermato di attenersi esclusivamente al rimborso delle due protesi

amovibili, oltre agli interventi previsti dal preventivo di fr. 1’444.60. La

Cassa ha invece rifiutato di assumersi i costi dell’intervento stimato in fr.

26'080.25 e consistente nella posa di impianti fissi nella mascella superiore

ed inferiore, con le relative sovrastrutture.

B. Il

provvedimento è stata confermato tramite decisione su opposizione del 30

novembre 2006, con la quale l’assicuratore ha parzialmente accolto le richieste

di RI 1, nel senso di riconoscere, in applicazione dell’art. 19 lett. c OPre,

l’assunzione dei costi per i trattamenti che si sono resi necessari dopo il

preventivo di fr. 1'444.60 per quanto finalizzati alla confezione e alla posa

due protesi amovibili. Inoltre, affiancando i due interventi annui di

profilassi e di fluorazione a carico del ricorrente, la Cassa ha deciso di

partecipare in futuro all’assunzione di una profilassi ed una fluorazione

annua, affinché l’insieme di queste misure impedisca l’insorgere di ulteriore

carie o danni al parodonto. La Cassa ha invece stabilito di non essere tenuta

al riconoscimento di prestazioni derivanti dalla LAMal per i costi afferenti il

risanamento dell’apparato masticatorio così come proposto dal dr. med __________

tramite un trattamento odontoiatrico che prevede la posa di impianti fissi

nella mascella superiore ed inferiore, con le relative sovrastrutture, secondo

un preventivo di fr. 26'080.25 giacché, pur efficace, dal punto di vista

dell’adeguatezza e dell’economia anche il trattamento preso in considerazione

dal dentista della Cassa non appare inappropriato (doc. A1).

C. Contro

la predetta decisione è tempestivamente insorto RI 1, il quale, contestando le

conclusioni cui è giunta la Cassa malati, ha chiesto da una parte l’assunzione

dal 2002 ad oggi di tutti i costi di tutti gli interventi riferibili alle

conseguenze delle chemio e radioterapie non ancora presi a carico dall’assicuratore,

soprattutto quelli necessari a mantenere una masticazione efficace, durevole e

appropriata e dall’altra che venga accettato l’inserimento di impianti fissi in

sostituzione dei denti mancanti e non più consoni alla loro funzione, come da preventivo

del dr. med. __________ (doc. I).

D. Con

risposta del 24 gennaio 2007 l’assicuratore ha proposto il parziale

accoglimento del ricorso (cfr. doc. III, punto 1). In particolare ha affermato:

“2. In tal senso,

riconoscendo l’assunzione, per quanto non già avvenuta, delle misure di igiene

e di profilassi eseguite durante e dopo la radioterapia, la cassa affianca i

due interventi annui di profilassi e di fluorazione, a carico del ricorrente,

partecipando pro futuro all’assunzione di una profilassi ed una fluorazione

annua, affinché l’azione congiunta di queste misure impedisca l’insorgere di

ulteriore carie o danni al parodonto.

3. Parimenti, in applicazione dell’art.

19 lett. c OPre, la CO 1 riconosce a suo carico l’assunzione dei costi per i

trattamenti che si sono resi necessari dopo il preventivo di CHF 1'440.60, per

quanto finalizzati al ristabilimento della funzione masticatoria tramite la

confezione e la posa di due protesi parziali amovibili.

4. Confermando per il resto il contenuto

della decisione su opposizione impugnata, la CO 1 ribadisce non essere tenuta

al riconoscimento di prestazioni dall’assicurazione obbligatoria delle cure

medico sanitarie per i costi afferenti il risanamento dell’apparato

masticatorio dell’assicurato, così come proposto dal Dr. med. dent. __________,

tramite un trattamento odontoiatrico che prevede la posa di impianti fissi

nella mascella superiore ed inferiore, con le relative sovrastrutture, secondo

il preventivo di CHF 26'080.25.” (doc. III)

E. Pendente

causa le parti hanno ribadito le loro posizioni (doc. V e seguenti). Il TCA ha

fatto allestire una perizia ad opera del dr. __________, medico dentista

diplomato (cfr. doc. XIX), sulla quale le parti hanno potuto esprimersi in

merito (doc. XX e seguenti).

in

diritto

in

ordine

1.La presente vertenza non pone questioni

giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la

difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione

di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio

2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.

nel merito

2. Oggetto

del contendere è da una parte l’intervento proposto dal dentista curante, dr.

med. __________, consistente nella posa di impianti fissi con sovrastrutture i

cui costi sono stimati in oltre fr. 26'000, e dall’altra il pagamento di tutte

le fatture non ancora solute emesse dal 2002 e riferibili alle conseguenze

delle chemio e radioterapie subite in questi anni.

3. Per

quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25

LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però

contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono

assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non

altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a

LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31

cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una

malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.

c LAMal.

L'art.

33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in

dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.

Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33

lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per

ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di

attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art.

17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la

lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art.

18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)

enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti

dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio,

ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in

applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che

l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire

le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina

infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF

129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347

consid. 2).

L'elenco

delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo

(DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332

consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a;

cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die

Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag.

419 e seguenti). Mentre, a seconda del significato

patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte

dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione

dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si

determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con

gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

Il

TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli

interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in

generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in

cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi

malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella

causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid. 4.2 non pubblicato; DTF 124 V

199 consid. 2d).

L’Alta

Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento

medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1

OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare

l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione

dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).

4. In

concreto le parti sono concordi nel ritenere che, di principio, i costi degli

interventi ai denti causati dalla grave affezione di cui è affetto l’insorgente

vanno assunte dall’assicuratore in virtù dell’art. 19 lett. c OPre.

A

questo proposito va rilevato che secondo l'art. 19 OPre (malattie sistemiche;

cura dentaria di focolai) l’assicuratore deve assumere i costi delle cure

dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c

LAMal) in caso di:

" a. sostituzione delle valvole

cardiache, impianto di protesi vascolari

o di shunt del cranio;

b. interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore

a vita;

c. radioterapia o chemioterapia di una patologia

maligna;

d. endocardite."

Questa

norma non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì

garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva),

nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una

delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio

2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472, consid. 4,2 non pubblicato;

cfr. anche DTF 124 V 199 consid. 2; G. Eugster,

Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art.

31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société

suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).

Come emerge dalla decisione su opposizione “all’occorrenza, non è

contestato che il Signor RI 1 accusi delle conseguenze della radioterapia e

chemioterapia eseguita per curare una patologia maligna. Si può dunque

pacificamente ritenere che il ricorrente soffre delle conseguenze di una cura

resasi necessaria per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi

postumi, che giustifica, nel rispetto dell’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal, l’assunzione

dall’assicurazione malattia obbligatoria di un trattamento atto a rimediare al

danno subito e a ristabilire la capacità di masticazione.”

Poiché

su questo punto le parti sono d’accordo, non occorre esaminare oltre la

questione.

5.

L’obbligo di assunzione dei costi da parte dell’assicuratore malattie

di una prestazione implica che tutte le esigenze legali richieste siano

adempiute (cfr. DTF 128 V 54 consid. 1b).

Per l’art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31

devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere

comprovata secondo metodi scientifici.

A

norma dell’art. 56 cpv. 1 LAMal il fornitore di prestazioni deve limitare le

prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura.

Con

sentenza pubblicata in DTF 128 V 54 l'Alta Corte, a proposito del ripristino

della funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite giovanile

progressiva ha stabilito che l’inserzione di impianti dentari, quand’anche

presentante certi vantaggi, nei confronti della consegna di protesi amovibili,

notevolmente meno costose, non costituisce una terapia economica. Nel caso in

cui più trattamenti siano possibili, occorre procedere ad una ponderazione tra

Fatti

i costi ed i benefici del trattamento. Se uno dei trattamenti previsti permette

di raggiungere lo scopo (in concreto il ristabilimento della funzione

masticatoria tramite la riparazione della vecchia protesi) in maniera più

economica, l’assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento

più oneroso (DTF 128 V 54 consid. 2, DTF 124 V 200 consid. 3, cfr. anche DTF

127 V 336).

In

quell’occasione l’Alta Corte ha inoltre affermato:

" Il est vrai que, par rapport au traitement par

prothèses amovibles, le traitement par implants présente des avantages sur les

plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi un

meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois, sous

l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux types

de traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait

d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (cf.

FRANCOIS-X. DESCHENAUX, le précepte de l'économie de traitement dans l'assurance-maladie

sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in: Mélanges pour le

75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536; voir aussi EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot

nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung,

ST-Gall 2001, p. 40 sv.).

Par conséquent, le traitement au moyen d'implants ne peut en l'occurrence

pas être considéré comme économique au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, si bien que la recourante

n'a pas droit à sa prise en charge."

6. Oggetto

del contendere è la questione a sapere se il ricorrente può pretendere il

rimborso del trattamento proposto dal dentista curante, consistente nella posa

di impianti fissi per un importo superiore ai fr. 26'000, oppure se, come

ritiene la Cassa, nel caso di specie va rimborsato solo il costo di due protesi

amovibili.

In

concreto il medico curante ha allestito un preventivo di fr. 26'080.25 (doc. 15

e 16), proponendo il seguente intervento:

"

in risposta alla vostra lettera del

1.2.2006 il pericolo che i denti possano ricariarsi è effettivo e quindi la

nostra proposta è quella di estrarre i denti come da voi indicato e sostituirli

con degli impianti con le relative soprastrutture. A sostegno di questo nel

novembre 2002 (dopo aver già subito la terapia radiante) è stato inserito un

impianto (regione 24) che a tuttora è stato integrato in modo pienamente

soddisfacente senza provocare alcun minimo problema.

Al

paziente mancano solamente nell’arcata superiore i denti: 15-21-26, e

nell’arcata inferiore i denti: 36-46. Il paziente ha sostituito i denti

mancanti da lungo tempo ed ha sempre avuto cura del proprio stato dentale.

Senza l’avvenire della malattia (con conseguenti terapie devastanti per

l’apparato masticatorio) il paziente avrebbe ancora una dentatura completa e

fissa.

Dallo

status radiografico il paziente non presente nessun difetto parodontale. Si può

solamente notare la presenza di carie a livello cervicale presente in tutta la

bocca, dovuto a una salivazione insufficiente (vedi test salivare a voi già

inviato).

La

terapia da voi proposta di una protesi parziale è altamente sconsigliata in

quanto il paziente soffre già di una mucosa ipersensibile e l’accumulo di

placca sulla parte protesica sarebbe ulteriormente devastante. Per questo

motivo ribadiamo la terapia sopraindicata l’unica possibile.” (doc. 16)

Da

parte sua il medico fiduciario della cassa ha proposto alla Cassa di non

assumere i costi degli impianti fissi poiché il trattamento non è economico. La

posa di due impianti amovibili sarebbe infatti più economica (circa fr. 5'000)

e avrebbe lo stesso effetto (doc. 18).

Ai

fini di valutare la fattispecie, il TCA ha fatto allestire una perizia ad opera

del Dr. med. __________, medico dentista diplomato federale, membro SSO-STMD.

Il

Tribunale ha posto le seguenti domande:

“1. La

profilassi dentaria alla quale si è sottoposto RI 1, vista la malattia di cui

ha sofferto, era sufficiente ed adeguata oppure, come indica il medico

fiduciario, il paziente avrebbe dovuto recarsi 3/4 volte all’anno dal dentista?

2. Lo stato attuale della dentatura di RI

1 è esclusivamente da ricondurre al trattamento radioterapico eseguito nel 2002

a livello della regione del cavo orale oppure è dovuto anche ad una carente

igiene orale? Si sarebbe potuto evitare o limitare il degrado dell’apparato

masticatorio con un’altra profilassi dentale (quale)?

3. Le prestazioni del dentista curante,

med. dent. __________ (cfr. doc. 16), sono efficaci, appropriate ed economiche?

Oppure

concorda con le conclusioni del medico fiduciario della Cassa, Dr. med. dent. __________

(doc. 13 e 18) secondo il quale per RI 1, dal punto di vista dell’efficacia,

dell’appropriatezza e dell’economicità, la posa di due protesi amovibili, con

estrazione dei denti 17, 47, 45, 35 e 37, sarebbe la soluzione migliore?

In altre parole quale dei due interventi

proposti è il più (a) efficace, (b) appropriato e (c) economico?

4. In particolare, concorda con il dr.

med. dent. __________ che ritiene che la proposta della Cassa (protesi

amovibile) è meno appropriata a causa della mucosa ipersensibile di cui soffre

il paziente e potrebbe portare ad un accumulo di placca sulla parte protesica,

ciò che sarebbe particolarmente devastante (doc. 16)?

5. Per quanto concerne la funzione

primaria, ossia quella masticatoria, quali sono le differenze tra i due tipi di

trattamento? In particolare le differenze sono minime oppure sono così

importanti da giustificare la presa a carico da parte dell’assicuratore della

cura proposta dal dentista curante?

6. Quale delle due soluzioni proposte

provocherebbe nel paziente il maggior disagio? In particolare la soluzione con

la protesi amovibile quali svantaggi provocherebbe?

7. Eventuali osservazioni.” (doc. XVIII)

Il

13 settembre 2007 il perito, dopo aver visitato il ricorrente, ha così

risposto:

“1) un trattamento di

profilassi e prevenzione da parte di professionisti del settore (medico

dentista e/o igienista dentale) è indicato, in questi casi, con una frequenza

di tre quattro mesi al massimo, quindi 3/4 volte all’anno. A questo si deve

sommare un grande rigore quotidiano da parte del paziente per le operazioni di

igiene attiva e di fluorizzazione tramite ferule e gel al fluoro (cfr. allegato

1). Durante la mia visita del 7.9.2007 ho però potuto constatare un’ottima igiene

orale. Si può quindi presumere che il livello di igiene e prevenzione erano e

sono sufficienti.

2) Valutando le radiografie panoramiche

a disposizione (14.11.2000/29.11.2002/3.2.2005/17.5.2006) si nota come il

maggior declino sia avvenuto fra il 2002 e il 2005/2006. I danni sono

particolarmente da localizzare nella mandibola, quindi nella zona maggiormente

interessata dalla radioterapia ionizzante. L’igiene orale, come ho potuto

personalmente constatare già in data 7.9.2007, è molto buona. Posso quindi

affermare che la causa principale per il degrado attualmente riscontrabile sia

la radioterapia subita, non un’igiene orale insufficiente. (cfr. anche punto

1).

3) Le cure proposte dal Dr. med. dent. __________

sono sicuramente efficaci, ma non economiche. Ritengo pure che, in un osso che

ha subito una intensa radioterapia, la posa di impianti non sia indicata (cfr.

allegato 2 e 3). Concordo quindi con le conclusioni del medico fiduciario della

Cassa, dr. med. dent __________. Mi spingo addirittura ad affermare che nella

mascella opterei per tenere una occlusione parzialmente ridotta, cioè fino al

dente 16 (primo molare superiore destro) a destra e fino al dente 27 (secondo

molare superiore sinistro) a sinistra senza esecuzione di una protesi parziale.

In questo modo il paziente ha sufficienti denti per un armonia occlusale,

masticatoria, fonetica ed estetica senza la necessità di protesi ulteriori.

Quindi posso affermare che, in teoria, l’intervento più efficace da un punto di

vista meccanico è quello preconizzato dal Dr.med.dent __________, ma il più

appropriato è quello proposto dalla cassa che, nel contempo è pure quello più

economico (a/b/c).

4) La mucosa del paziente è sicuramente

più sensibile del normale a causa della radioterapia subita, il fenomeno però è

meno acuto sulla gengiva cheratinizzata. Una protesi parziale si appoggia solo

sulla gengiva cheratinizzata, quindi nella zona meno sensibilizzata. Non

concordo per nulla sull’affermazione che ci sia un accumulo di placca sulla

parte protesica: già il fatto di potere togliere la protesi per l’igiene intraorale

e del manufatto protesico stesso permettono una perfetta pulizia e quindi

l’accumulo di placca è annullato.

5) La sensazione di forza masticatoria

che il paziente percepisce con gli impianti è sicuramente maggiore che quella

percepita con una protesi parziale. Una protesi parziale appoggia, nella parte

distale, sulla mucosa e quindi subisce la resilienza di quest’ultima che va a

diminuire la forza occlusale. La pratica quotidiana dimostra però che l’effetto

masticatorio prodotto da delle protesi parziali è ampiamente sufficiente e

soddisfacente per una normale funzione.

6) L’ipotesi di una soluzione protesica

fissa su impianti racchiude in se, oltre a tempi lunghi, il rischio chirurgico

primario, che si somma alla controindicazione data dalla terapia radiante;

inoltre la possibilità di reintervento e di adattamento ad eventuali ulteriori

problemi futuri è limitata. La soluzione con protesi amovibile è per certi

versi meno confortevole per il paziente, ma presenta, oltre ai costi minori,

minori rischi intrinseci e la possibilità di adattamento a problematiche future

con relativamente semplici modifiche alle protesi stesse.” (doc. XIX)

7. Va qui rammentato che in caso di perizia giudiziaria, il giudice non

si scosta senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito, il cui ruolo

consiste proprio nella messa a disposizione della giustizia della propria

scienza medica, per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti (DTF 122 V

161, DTF 112 V 32 consid. 1a, DTF 107 V 174 consid. 3). Il giudice può

disattendere le conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui il rapporto

peritale contenga delle contraddizioni o sulla base di una controperizia,

richiesta dal medesimo Tribunale, che conduca ad un altro risultato (DTF 101 IV

130).

Egli

può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa opinione di

altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio

l'esattezza della perizia giudiziaria.

Va

tuttavia sottolineato che il perito giudi­ziario - contrariamente al perito di

parte o allo speciali­sta che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto

speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo

sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione

qualificata al servizio della giurisprudenza (RCC 1986 pag. 201 consid. 2a).

8. Nell'evenienza concreta questo TCA non intravvede ragioni che gli

impediscono di far proprie le conclusioni del perito, non contestate dalle

parti, basate su un approfondito e completo esame di tutte le affezioni

lamentate dall’assicurato. Alla perizia deve essere quindi attribuita forza

probante piena conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali.

Il

perito ha accertato che il livello di igiene e prevenzione erano e sono

sufficienti e che la causa dei danni attualmente riscontrabili sono da

ricondurre principalmente alla radioterapia subita e non ad un’igiene orale

insufficiente.

Per

quanto concerne il tipo d’intervento lo specialista propende chiaramente per la

soluzione proposta dal medico fiduciario, e meglio per la posa delle protesi

parziali amovibili, affermando che “in teoria l’intervento più efficace da

un punto di vista meccanico è quello preconizzato dal Dr. med. dent. __________,

ma il più appropriato è quello proposto dalla cassa che, nel contempo, è pure

quello più economico.”

Il

medico ha inoltre smentito le affermazioni del dentista curante che riteneva la

proposta della Cassa meno appropriata a causa della mucosa ipersensibile di cui

soffre l’insorgente ed ha precisato che una protesi parziale si appoggia solo

sulla gengiva cheratinizzata, quindi nella zona meno sensibile, e che non vi è

alcun accumulo di placca sulla parte protesica.

Inoltre

l’effetto masticatorio prodotto dalle protesi parziali è ampiamente sufficiente

e soddisfacente per una normale funzione.

Per

contro l’ipotesi di una soluzione su impianti fissi contiene il rischio

chirurgico primario che si somma alla controindicazione data dalla terapia

radiante e limita la possibilità di un intervento futuro in caso di eventuali

problemi.

La

posa di una protesi amovibile pur essendo meno confortevole, costa meno,

comporta meno rischi ed offre la possibilità di un migliore adattamento in caso

di futuri nuovi interventi.

Per

cui, pur comprendendo la delusione del ricorrente che chiedeva l’assunzione dei

costi di una protesi fissa, questo Tribunale non può che confermare, sulla base

dell’art. 32 LAMal, la decisione dell’assicuratore di assumersi i costi di due

protesi parziali amovibili, soluzione più appropriata e più economica (cfr.

anche DTF 128 V 54).

Non

spetta tuttavia a questo Tribunale pronunciarsi sull’ammontare esatto dei costi

del trattamento che la Cassa malati dovrà assumersi (cfr. DTF 128 V 54 consid.

4). L’importo di fr. 7'000 indicato dalla Cassa con le osservazioni alla

perizia (cfr. doc. XXIII), non vincola questo Tribunale. Spetta infatti

all’assicuratore fissare, sulla base dei costi derivanti da un trattamento con

protesi amovibili, le prestazioni che è tenuta a rimborsare (DTF 128 V 54

consid. 4).

9. L’insorgente

fa valere che in passato l’assicuratore si è assunto i costi derivanti dalla

posa di un impianto fisso in seguito ad un infortunio. Egli fa implicitamente

valere la sua buona fede.

Di

regola un'informazione erronea è vincolante quando l'autorità, intervenendo in

una situazione concreta nei confronti di persone determinate, era competente a

rilasciarla, il cittadino non poteva riconoscerne l'inesattezza e, sempre che

l'ordinamento legale non sia mutato nel frattempo, fidandosi dell'informazione

ricevuta egli abbia preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio

(DTF 127 I 36 consid. 3a, 126 II 387 consid. 3a; RAMI 2000 no. KV 126 pag. 223,

no. KV 133 pag. 291 consid. 2a; cfr., riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost.,

la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 121 V 66 consid.

2a e sentenze ivi citate).

Secondo

la giurisprudenza, una cassa malati che si assume – per sbaglio e per un certo

periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97

pag. 526 consid. 5c]) – delle prestazioni (ad es. una medicina o un trattamento

medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell’assicurato l’aspettativa che

queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso la

Cassa non può interrompere l’assunzione delle prestazioni accordate a torto se

l’assicurato, che non era a conoscenza dell’errore e nemmeno doveva esserlo,

fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non

reversibili senza pregiudizio (STFA del 25 ottobre 2005, K 107/05 e sentenze

ivi citate). In siffatta evenienza, la buona fede deve essere tutelata ed

all’assicurato deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e

modificare le proprie disposizioni. Il che significa che una modifica della

prassi della cassa malati può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con

effetto retroattivo (STFA del 25 ottobre 2005, K 107/05 e sentenza ivi citata).

Per

contro nel caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un

trattamento medico, il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento

identico resosi necessario circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della

malattia dev’essere negato, l’assunzione del primo trattamento essendo da

considerare isolato e non costituendo una prassi costante della cassa di natura

tale da giustificare il diritto alla tutela della buona fede (STFA del 25

ottobre 2005, K 107/05; RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con

riferimenti).

In

concreto, la circostanza che in passato, alcuni anni or sono, in un caso

relativo ad un infortunio (e non una malattia come nel caso in esame), la Cassa

malati si sia assunta i costi della posa di un impianto fisso, mentre nel caso di

specie l’assicuratore nega questa possibilità, non costituisce una violazione

della buona fede già solo per il motivo che non vi è un trattamento medico che

si protrae nel tempo.

Inoltre

non risulta che vi sia stata un’informazione erronea da parte della Cassa

malati e neppure che l’assunzione dei costi del trattamento nel precedente caso

non fosse corretta.

10. In

secondo luogo l’insorgente chiede che l’assicuratore si assuma, dal 2002 ad

oggi ed in futuro, tutti i costi di tutti gli interventi riferibili alle

conseguenze della chemio e radioterapia non ancora presi a carico, soprattutto

quelli necessari a mantenere una masticazione efficace, durevole ed appropriata

(doc. I).

In

concreto, il 27 luglio 2006, l’interessato, dopo che l’assicuratore aveva

rifiutato l’assunzione dei costi del trattamento proposto dal dentista curante,

stimati in fr. 26.080.25 ed accettato il pagamento di altre cure costate fr. 1'444.60,

ha chiesto l’emanazione di una decisione formale.

La

successiva decisione formale del 29 agosto 2006 porta sull’assunzione dei costi

per il trattamento odontoiatrico di fr. 26'080.25 (rifiutato) e del trattamento

costato fr. 1'444.60 (assunto dall’assicuratore, cfr. doc. 30).

Solo

con l’opposizione l’insorgente ha chiesto l’assunzione dei costi di tutti gli

interventi riferibili alle conseguenze della chemio e radioterapia, necessari

in futuro a mantenere una masticazione efficace, durevole e soddisfacente,

nonché per i trattamenti che si sono resi necessari dopo il preventivo di fr.

1’444.60 (doc. 31).

Dalla

decisione su opposizione emerge che la causa concerne “il rifiuto di presa a

carico da parte della cassa dei costi afferenti il risanamento dell’apparato

masticatorio dell’assicurato tramite un trattamento odontoiatrico che preveda

la posa di impianti fissi nella mascella superiore ed inferiore, con le

relative sovrastrutture, secondo il preventivo di CHF 26'080.25” (pag. 1

doc. 35). Con il citato provvedimento la Cassa ha inoltre deciso di partecipare

nel futuro all’assunzione di una profilassi ed una fluorazione annua

(affiancata alle due visite annue a carico del paziente), affinché l’insieme

delle misure impedisca l’insorgere di ulteriore carie o danni al parodonto,

oltre ai costi e trattamenti che si sono resi necessari dopo il preventivo di

fr. 1'444.60 per quanto finalizzati alla confezione e alla posa di due protesi

amovibili (doc. 35 pag. 2).

Con

il ricorso l’insorgente ribadisce la richiesta di assunzione, dal 2002 ad oggi,

di tutti i costi di tutti gli interventi riferibili alle conseguenze delle chemio

e radioterapie non ancora presi a carico, soprattutto quelli necessari a

mantenere una masticazione efficace, durevole e appropriata.

Tramite

la risposta l’assicuratore ha ampliato il suo obbligo prestativo e, proponendo

il parziale accoglimento del ricorso, ha riconosciuto l’assunzione, per quanto

non già avvenuta, delle misure di igiene e di profilassi eseguite durante e

dopo la radioterapia, nonché la partecipazione, pro futuro, all’assunzione di

una profilassi ed una fluorazione annua, oltre alle due a carico del ricorrente.

Con

osservazioni del 2 febbraio 2007 l’interessato ha precisato che la Cassa malati

non si è ancora fatta carico delle spese di molte fatture dall’inizio delle

cure tumorali fino all’8 febbraio 2006 se non per la parte dovuta

dall’assicurazione complementare (doc. V).

Da

parte sua la Cassa ha prodotto alcuni estratti informatici relativi al

pagamenti delle fatture (cfr. doc. VII) ed ha affermato che queste sono già

state oggetto di analisi da parte del dentista di fiducia e di informazione all’assicurato,

nel senso che sono state messe in parte totalmente a carico dell’assicurazione

obbligatoria ed in parte dell’assicurazione complementare. L’assicuratore

rileva che restano due fatture inerenti i costi di profilassi che sono state

inavvertitamente liquidate tramite l’assicurazione complementare e non l’assicurazione

obbligatoria.

Questo

importo non è stato dimenticato poiché la Cassa con la risposta ha proposto il

parziale accoglimento del ricorso nel senso di riconoscere l’assunzione, per

quanto non già avvenuta, delle misure di igiene e di profilassi eseguite durante

e dopo la radioterapia.

L’insorgente

afferma tuttavia che i costi non totalmente assunti dall’assicuratore non sono

solo quelli delle due fatture citate. Vi sarebbero infatti altre fatture liquidate

alla stessa maniera. Inoltre, per le cure effettuate dal 2005 l’assicurato non

ha ancora ricevuto le note d’onorario dal suo curante, che dovrebbero ammontare

a circa fr. 5'000, e che non sono ancora state assunte dall’assicuratore.

Quest’ultimo

ha rilevato che mentre le prestazioni dentarie direttamente collegate con la

terapia applicata per debellare il tumore che ha colpito il ricorrente sono a

carico della LAMal, le prestazioni prettamente dentarie che nulla hanno a che

vedere con il trattamento dell’affezione primaria non lo sono e dopo attento

esame delle fatture fino ad ora inviate, l’importo ancora litigioso, per i

motivi esposti in precedenza, è di fr. 199.80.

Alla

luce di quanto sopra esposto, considerato che lo stesso assicuratore con la

risposta di causa ha chiesto il parziale accoglimento del ricorso, dovendo

essere messa a suo carico, per quanto non già avvenuta, l’assunzione delle

misure di igiene e di profilassi eseguite durante e dopo la radioterapia (cfr.

per esempio gli importi inavvertitamente messi a carico della assicurazione

complementare), rilevato che solo con la decisione su opposizione la Cassa ha

accennato alla presa a carico delle spese di igiene e profilassi ma non di

altre fatture cui fa riferimento, senza produrle, l’insorgente, tutto ben

considerato, questa Corte, allo scopo di evitare di privare l’assicurato di un

grado di impugnazione, ritiene corretto, visto che l’incarto va comunque

rinviato alla Cassa per un nuovo calcolo delle prestazioni a suo carico, ritenere,

relativamente alla sola problematica delle fatture, la decisione su opposizione

impugnata alla stregua di una decisione formale ex art. 49 LPGA e quindi

invitare la CO 1 a emanare una decisione su opposizione su questo tema

specifico.

In

particolare la Cassa, prima di emanare la decisione su opposizione, dovrà

interpellare il ricorrente chiedendogli di indicare precisamente gli importi

non ancora soluti di cui chiede il rimborso.

L’assicuratore,

dopo aver ottenuto questa informazione, dovrà esaminare attentamente tutte le

fatture ed indicare, nella sua decisione su opposizione, i motivi degli

eventuali rifiuti e, tra l’altro, come richiesto dall’interessato, perché non

si assume i primi due interventi annui di profilassi e fluorazione.

Per

quanto concerne invece le note d’onorario relative al periodo successivo al

2005, che l’assicurato afferma di non aver ancora inviato alla Cassa e che

stima in circa fr. 5'000, va rilevato che l’assicuratore potrà decidere in

merito definitivamente solo quando ne sarà in possesso. In tal caso tuttavia la

procedura dovrà cominciare dall’inizio, con l’emissione di una decisione

formale, non avendo la Cassa ancora potuto prendere specifica posizione in

merito.

Va

comunque rilevato da una parte che l’assicuratore ha già deciso di assumersi,

per quanto non già avvenuto, i costi delle misure di profilassi e di igiene

eseguite durante e dopo la radioterapia e, per il futuro, perlomeno i costi di

una profilassi e di una fluorazione annua (oltre alle due a carico del

paziente).

Alla

luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso va parzialmente accolto nel senso

che la decisione su opposizione va modificata come indicato dalla Cassa con la

risposta.

L’incarto

va inoltre trasmesso alla Cassa affinché emetta una decisione su opposizione in

merito alle richieste dell’interessato circa l’assunzione dei costi delle cure

dal 2002.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1. Il

ricorso è parzialmente accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione impugnata

è confermata per quanto concerne il rifiuto di assumersi i costi afferenti il

risanamento dell’apparato masticatorio dell’assicurato così come proposto dal

dr. med. __________, tramite un trattamento odontoiatrico che prevede la posa

di impianti fissi nella mascella superiore ed inferiore, con le relative

sovrastrutture, secondo il preventivo di fr. 26’080.25.

§§ Per il resto la

decisione impugnata è modificata conformemente al consid. 10.

§§§ La CO 1 emetterà una

decisione su opposizione circa l’assunzione dei costi dei trattamenti riferibili

alle conseguenze delle chemio e radioterapie non ancora presi a carico conformemente

al consid. 10.

Considerandi

2.

Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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