36.2007.63

Richiesta di assunzione dei costi relativi a trattamenti dentari. Esame degli art. 17-19 OPre. Nel caso di specie non sono date le ipotesi previste dalla legge per far assumere alla Cassa i costi dei

23 gennaio 2008Italiano31 min

Source ti.ch

Fatti

I costi ammontano a fr. 6'345.60.

1 si è rifiutata di rimborsare i predetti costi giacché le cure non hanno alcun

nesso causale con la chemioterapia eseguita nel 2000 (doc. A).

rifiuto è stato confermato sia con decisione formale del 15 gennaio 2007 che

con decisione su opposizione del 27 marzo 2007. L’assicuratore ha in

particolare indicato che il medico fiduciario avrebbe affermato che durante o

subito nel periodo seguente una cura di chemioterapia può insorgere come

effetto collaterale una stomatite (infiammazione della mucosa) che provoca a

sua volta una parodontopatia (affezione del parodonzio). L’assicuratore

sostiene invece che i trattamenti di Cyclosporin e chemioterapia non generano

danni ai denti (cfr. doc. A).

B. RI

1 è tempestivamente insorto contro la predetta decisione, rilevando che le cure

di cui si chiede l’assunzione dei costi sono in relazione con la grave malattia

di cui è affetto (linfoma non-Hodgkin).

C. Con

risposta del 7 maggio 2007 la Cassa propone la reiezione del ricorso con argomentazioni

che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).

D. Pendente

causa l’assicurato ha presentato ulteriori prove (doc. V), sulle quali la Cassa

malati ha avuto facoltà di esprimersi (doc. V). Il TCA ha proceduto ad alcuni

accertamenti (doc. VII e seguenti). Le parti hanno presentato le loro

osservazioni scritte (doc. XVIII e seguenti).

diritto

ordine

1.La presente vertenza non pone questioni

giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la

difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione

di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio

2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.

nel

merito

Considerandi

2.

Per

quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25

LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però

contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono

assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non

altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a

LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31

cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una

malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.

c LAMal.

L'art.

33.

cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in

dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.

Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33

lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per

ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di

attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art.

17.

OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la

lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art.

18.

OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)

enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti

dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio,

ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in

applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che

l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire

le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina

infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF

129.

V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347

consid. 2).

L'elenco

delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 130 V 472,

consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e

343.

consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche

Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die

Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag.

419.

e seguenti). Mentre, a seconda del significato

patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte

dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione

dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si

determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli

art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli

interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in

generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in

cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi

malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella

causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid. 4.2 non pubblicato; DTF 124 V

199.

consid. 2d).

L’Alta

Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso

di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura

una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una

cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia

oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).

3.

L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure

dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato

masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie

gravi e non evitabili sono le seguenti:

(…)

a. malattie

dentarie:

1.

granuloma

dentario interno idiopatico,

2.

dislocazioni o soprannumero di denti o

germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);

b. malattie

del parodonto (parodontopatie):

1.

parodontite

prepuberale,

2.

parodontite

giovanile progressiva,

3.

effetti

secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

c. malattie

dei mascellari e dei tessuti molli:

1.

tumori benigni dei mascellari, della

mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

2.

tumori

maligni del viso, dei mascellari e del collo,

3.

osteopatie

dei mascellari,

4.

cisti

(senza legami con elementi dentari),

5.

osteomieliti

dei mascellari;

d. malattie dell'articolazione

temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:

1.

artrosi

dell'articolazione temporo-mandibolare,

2.

anchilosi,

3.

lussazione

del condilo e del disco articolare;

e. malattie

del seno mascellare:

1.

rimozione

di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,

2.

fistola

oro-antrale;

f. disgrazie che provocano affezioni

considerate come malattie, quali:

1.

sindrome

dell'apnea del sonno,

2.

turbe

gravi di deglutizione,

3.

asimmetrie

cranio-facciali gravi."

4.

L’art.

18.

OPre da parte sua dispone che:

L’assicurazione assume i costi delle cure

dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e

necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):

" a. malattie del sistema

sanguigno:

1.

neutropenia, agranulocitosi,

2.

anemia aplastica grave,

3.

leucemie,

4.

sindromi mielodisplastiche (SMD),

5.

diatesi emorragiche.

6.

sindrome pre-leucemica,

7.

granulocitopenia cronica,

8.

sindrome del «lazy-leucocyte»,

9.

diatesi emorragiche;

b. malattie del metabolismo:

1.

acromegalia,

2.

iperparatiroidismo,

3.

ipoparatiroidismo idiopatico,

4.

ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una

resistenza alla

vitamina D);

c. altre malattie:

1.

poliartrite cronica con lesione ai mascellari,

2.

morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,

3.

artrite psoriatica con lesione ai mascellari,

4.

sindrome di Papillon-Lefèvre,

5.

sclerodermia,

6.

AIDS,

7.

psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della

funzione

masticatoria;

d. malattie delle ghiandole salivari."

Per

il cpv. 2 le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte

soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo

del medico di fiducia.

L’elenco

come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento

unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate (cfr. DTF 130

V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).

5.

Secondo

l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore

deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche

(art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:

" a. sostituzione delle valvole

cardiache, impianto di protesi vascolari

o di shunt del cranio;

b. interventi che necessitano di un trattamento

immunosoppressore

a vita;

c. radioterapia o chemioterapia di una patologia

maligna;

d. endocardite."

Questa

norma non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantisce

in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva), nella misura

in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi

malattie sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio 2004 nella

causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472, consid. 4.2 non pubblicato; cfr. anche

DTF 124 V 199 consid. 2; G. Eugster,

Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art.

31.

Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société

suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).

6.

Per

quanto concerne il caso di specie l’insorgente ha chiesto alla Cassa

l’assunzione dei costi relativi al preventivo del 20 ottobre

2006.

del dr. med. dent. __________ di fr. 6'345.60 per la posa di corone ceramo

metalliche sui denti 46, 13, 26 e ponte ceramo metallico 36 X 34 (cfr. doc. F).

Per quanto concerne l’estrazione del dente 35 e la sua ricostruzione

il dentista curante ha rilevato di aver estratto il dente in data 30 marzo 2004

in seguito ad un rilevamento radiografico di una patologia. Non potendo

escludere una metastasi lo ha estratto ed ha proceduto alla relativa biopsia

per accertare la diagnosi. Lo specialista ha precisato che “per fortuna non

si trattava di tessuto neoplastico ma il dente è stato estratto a titolo di diagnosi!

Se non ci fosse stato il dubbio avrei cercato di salvare il dente!” (doc.

G). L’assicurato chiede il rimborso dei costi dell’estrazione e del nuovo dente

che dovrebbe rimpiazzare quello estratto (cfr. doc. E).

L’assicuratore

da parte sua rifiuta di assumersi i costi degli interventi effettuati e

prospettati poiché non vi sarebbe alcun nesso causale con la chemioterapia

eseguita nel 2000. In particolare i trattamenti con Cyclosporin e chemioterapia

non genererebbero danni ai denti. Inoltre l’assicuratore ritiene che

l’insorgente sia impossibilitato di dimostrare la presenza di un nesso di causa

tra la necessità del trattamento in questione e la probabile formazione di

carie (doc. III).

7.

concreto l’applicazione dell’art. 19 OPre va esclusa poiché i trattamenti

dentari non risultano essere stati necessari per la cura della grave malattia

che ha colpito l’interessato.

Con

sentenza del 19 dicembre 2001 (K 39/98) il TFA ha infatti rammentato che “Pur non limitandosi tale

disposto a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantendo in

generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) se la cura

dentaria era necessaria al trattamento di una delle gravi malattie sistemiche

contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 consid. 2d; Gebhard

Eugster, Krankenversicherungs- rechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung

nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la

société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag.

243), va osservato che siffatta condizione non si realizza in concreto, in

quanto i trattamenti dentari in questione - a differenza della fattispecie

regolata in DTF 124 V 196 segg., concernente una domanda di ricostruzione dentaria

che faceva seguito a un intervento di estrazione necessario ai fini di una

sostituzione di una valvola cardiaca - non risultano essere (stati) necessari

per le cure della grave malattia che aveva colpito l'interessato.

deve pertanto ritenere che le affezioni riscontrate sono unicamente conseguenza

della malattia, rispettivamente dei suoi postumi. Per completezza si osserva

che tale valutazione non modifica nemmeno il nuovo testo di ordinanza, in

vigore dal 1° gennaio 1999.” (sottolineatura del

redattore)

8.

Per

quanto concerne l’art. 17 OPre, questa norma, offre due appigli ai fini di un'assunzione

a carico dell'assicurazione di base delle spese di trattamento dentario

connesse con la trattazione di affezioni tumorali maligne. Da un lato possono ricadere

sotto il disposto dell'art. 17 lett. b, terza cifra, OPre le cure dentarie resesi

necessarie a seguito di un trattamento di chemioterapia originante malattie del

parodonto (parodontopatie), tali affezioni potendo essere considerate effetti

secondari irreversibili di medicamenti (cfr. STFA del 19

dicembre 2001; K 39/98). Dall'altro il trattamento di affezioni dentarie

conseguenti alla cura di tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo

può essere posto a carico dell'assicurazione obbligatoria in applicazione

diretta della lett. c, seconda cifra, OPre, anche se il danno dentario non è stato

provocato (direttamente) dal tumore maligno in quanto tale, bensì dalle cure instaurate

per il trattamento di tale malattia.

Agli

atti vi è un certificato medico dell’__________, firmato dal dr. med. __________

del 12 aprile 2006, da cui emerge la diagnosi di linfoma non Hodgkin a cellule

T, di difficile classificazione, molto probabilmente “T-cell large granular

lymphocyte leukemia”. E’ stato eseguito un trattamento sistemico con

Ciclosporina e Prednisone nel 1999, una chemioterapia con Fludarabina nel 2000

e una splenectomia nel 2003 (doc. 9).

specialista ha affermato:

Secondo me, in una valutazione

globale dei possibili danni gengivali ho considerato diversi fattori, che

potrebbero aver giocato un ruolo, anche se non essendo specialista in materia,

non posso valutarne singola dignità.

Questi

fattori sono:

1.

Sicuramente questo tipo

di linfoma leucemizzato porta ad un’infiltrazione dei vari tessuti con cellule

neoplastiche, e si sa che la gengiva è un tessuto in questo senso

preferenziale.

2.

Che la Ciclosporina, che

la Fludarabina ed ancora di più la splenectomia, portano gravi strati di

immunodepressione (tra l’altro in questo caso voluti per poter combattere la

trombocitopenia di origine autoimmune), che da parte loro possono sicuramente influenzare

in modo negativo le fluore gengivali e quindi quel microambiente.

3.

La gravissima

trombocitopenia, con episodi ripetuti di lunga durata (con valori che talora

scendevano a 5 – 10’000/mm2) ha portato spesso alla presenza di petecchie ed

anche ecchimosi. Probabilmente vi sono stati anche episodi di questo tipo a

livello dentale gengivale, fattore questo che potrebbe (secondo me) anche influenzare

lo stato dentario.

Ritengo

quindi che questi fattori vadano inclusi in una valutazione globale dei fattori

che hanno potuto portare al peggioramento della situazione dentaria del

paziente.” (doc. 9)

fini di chiarire la fattispecie, il TCA, in data 5 settembre 2007 ha

interpellato il dentista curante, Dott. __________, il quale ha precisato che,

a suo modo di vedere, la fattispecie va esaminata alla luce degli art. 17 lett.

b cifra 3 OPre e 17 lett. c cifra 4 OPre.

Circa

il primo disposto, lo specialista ha affermato che in seguito alla malattia (linfoma

non Hodgkin e inizio della chemioterapia il 2 dicembre 1996) l’insorgente ha

assunto medicamenti citostatici che hanno creato durante la cura ed in seguito

una mancata resistenza alla carie. Il ricorrente ha cominciato a sviluppare

molta più carie di prima creando grosse distruzioni di diversi denti che hanno

portato alla necessità di riparazioni con otturazioni e in alcuni casi cure

canalari e ricostruzioni con materiale plastico per salvare il dente. Questi

denti (46, 13 e 26) sono quelli che dovrebbero essere incapsulati per poterli

mantenere in funzione a lungo termine.

curante, per quanto concerne l’art. 17 lettera c cifra 4, afferma invece che al

momento dell’estrazione del dente 35 non era possibile stabilire con certezza

una causa dentale (eventuale metastasi), per cui il dente 35 è stato estratto

perché presentava una patologia che non era diagnosticabile senza estrazione

del dente e senza biopsia. Vista la precedente malattia non si poteva escludere

una metastasi della mandibola (un granuloma, una ciste oppure una metastasi).

Per cui il dente è stato estratto e dovrebbe essere sostituito con un ponte

ceramo-metallico (doc. VIII).

L’assicuratore,

chiamato a presentare osservazioni scritte in merito, ha precisato che la

carie, in quanto tale, è un problema evitabile con una corretta igiene orale.

Dalla descrizione degli interventi effettuati (cure canalari e ricostruzione)

si desume l’importanza della carie esistente. Con una cura tempestiva (magari

con l’ausilio di una fluoroterapia) non sarebbe stato necessario un intervento

così importante come quello realizzato. Non vi sarebbe inoltre certezza che la

cura cui l’interessato si è sottoposto provochi una carie così importante come

quella riscontrata nel caso in esame. La Cassa afferma inoltre che la corona

non è indispensabile, anche perché un’otturazione concretizzerebbe lo stesso

scopo ed avrebbe il vantaggio di corrispondere ad un intervento meno

dispendioso e comunque adeguato (funzione masticatoria ristabilita).

Per

quanto concerne l’estrazione del dente 35, l’assicuratore osserva che “era

evitabile alfine di conoscere esattamente l’origine del problema citologico. Un

obbligo prestativo a carico” dell’assicuratore “sarebbe dato solo se quanto

effettuato è espressamente previsto dall’art. 17 lett c cfr 4, Opre, ma ciò non

è il caso nella presente fattispecie.” (doc. X)

Richiesto

di trasmettere al TCA una presa di posizione dettagliata del medico fiduciario

circa i motivi per i quali nel caso di specie gli interventi ai denti non

sarebbero a carico della LAMal, l’assicuratore ha prodotto 4 scritti, del

seguente tenore, (affermando tra l’altro, “a titolo meramente personale,

cioè di __________, convengo che quanto qui allegato possa essere difficilmente

qualificato di “presa di posizione dettagliata da parte del vostro medico di

fiducia circa i motivi precisi per i quali nel caso di specie gli interventi ai

denti cui è chiesto il rimborso non sono a carico della LAMal””, doc. XIII).

4.

settembre 2005, ossia precedentemente alla presentazione del preventivo del

20.

ottobre 2006, il Dr. med. __________, interpellato dalla Cassa, ha precisato

che la chemioterapia è stata eseguita diversi anni fa. Inoltre la quantità e la

qualità della saliva sono nella norma. La presenza di danni dovuti a carie non

è riconducibile alle cure del tumore, bensì ad una scarsa cura dell’igiene

orale e/o alimentare (le classiche e comuni cause di carie). Per problemi

parodontali è necessario avere delle radiografie che risalgano al periodo in

cui è stata fatta la chemioterapia (doc. 12).

31.

maggio 2006 il dr. med. __________, in occasione di una precedente contestazione

circa l’assunzione dei costi di cura di trattamenti ai denti, alla richiesta a

sapere “um was für eine Erkrankung handelt es sich bei einer autoimmune Trombopenie?”,

ha risposto che si tratta di un effetto collaterale della malattia di cui è affetto

l’insorgente e che non ha alcuna conseguenza sui denti. Alla richiesta di

sapere se i medicamenti della chemioterapia hanno effetti sui denti, lo

specialista ha risposto negativamente, affermando che “wenn Auswirkungen

auftreten, dann kann es sich um Parodontopathien handeln. Die Medikamentöse Terapie ist seit ca. drei Jahren geschlossen.” Infine, a proposito degli effetti dell’assunzione della

Ciclosporin sui denti, lo specialista ha affermato che il medicamento non

produce effetti, e “wenn Auswirkungen auftreten, dann kann es sich um

Zahnfleischprobleme handeln (Gingivahyperplasie)”. (doc. 13).

24.

maggio 2006, a proposito dell’estrazione del dente 35 il dr. med. __________

ha indicato che l’estrazione non era necessaria, per cui non vi è alcun obbligo

prestativo da parte della Cassa, neppure ricostruttivo (doc. 14).

L’assicuratore

ha allegato uno scritto, non firmato, che il rappresentante dell’assicuratore

afferma essere una bozza di scritto elaborato “dalle specialisti” della

Cassa “a mente del quale si dovrebbero desumere i motivi per i quali il caso

del” ricorrente “non possa rientrare nel concetto di fattispecie a

carico LAMal.” (doc. XIII).

Lo scritto ha il seguente

tenore:

" Der Sachverhalt wurde bereits zu einem früheren

Zeitpunkt geklärt. Als Beilage erhalten Sie die entsprechenden Stellungnahmen

von drei Vertrauensärzten.

Ein Bericht durch lediglich einen Vertrauensarzt ist im vorliegenden

Fall aufgrund der verschiedenen Fachrichtungen nicht möglich. Daher senden wir

Ihnen die Berichte unseres Vertrauensarztes, unseres Vertrauenskieferchirurgen

sowie unseres Vertrauenszahnarztes. Alle zur Diskussion stehenden Punkte werden

in den drei Berichten abschliessend behandelt.

Wir möchten erneut zusammenfassend schildern, weshalb es sich bei der

Behandlung von Herrn RI 1 nicht um eine Pflichtleistung laut Art. 17-19a der

Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) handelt und eine Leistungspflicht der CO

1.

aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entfällt.

1.

Die

Extraktion des Zahns 35 war nicht nötig um eine Biopsie durchzuführen (siehe

Stellungnahme Dr. __________ vom 24.5.2006). Da es sich bei der Entfernung des

Zahns 35 nicht um eine Pflichtleistung handelt, ist CO 1 auch für die

Wiederherstellung in dieser Region aus der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung nicht leistungspflichtig.

2.

Der Art. 17

lit. b Ziff 3 der Krankenpflegeleistungsverordnung kann im vorliegenden Fall

nicht angewendet werden. Im Titel des Art. 17 lit. b KLV heisst es:

Erkrankungen des Zahnhaltesapparates (Parodontopathien). Im Fall von Herrn RI 1

geht es um Kariesschäden, welche nicht unter diesen Artikel subsumiert werden

können.

3.

Der Art. 19

lit c kommt hier ebenfalls nicht zum tragen, da es sich nicht um eine

Herdbehandlung vor Chemotherapie oder die folgende Wiederherstellung handelt,

siehe EVG Urteil K 122/99 vom 14. Dezember 2001.

4.

Auch die Art.

17.

lit. c Ziff 2 KLV und Art. 18 entfallen im vorliegenden Fall.

Die vorliegenden Kariesschäden und deren Behandlung fallen somit nicht

unter die Art. 17-19a der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) und eine

Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist uns

nicht möglich.“ (doc. 15)

Chiamato

a prendere posizione in merito il dentista curante ha affermato di non

condividere la presa di posizione dei medici fiduciari rispetto al test di

salivazione poiché è stato eseguito una sola volta, per cui non è possibile

affermare con certezza che i valori della saliva sono perfettamente in ordine.

Circa il dente 35 il curante rileva che non avrebbe potuto fare una biopsia

senza estrarre il dente, avrebbe dovuto fare un intervento chirurgico e aprire

l’osso per tagliare i tessuti che creavano incertezza. Il medico ha concluso

affermando che dopo la chemioterapia la resistenza alla carie è molto diminuita

ed ha concluso “per quali cause? Se come affermato che sia solo una

questione di igiene potrebbe anche essere se il paziente durante la malattia si

sia lasciato andare psichicamente cosa che io non posso né accertare né

confermare.” (doc. XV).

9.

Quanto alla valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza

determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno

studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri

parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V

352.

consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob

Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht,

Zurigo 2001, pag. 266).

I referti affidati

dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato

indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni

approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi

siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).

Per quel che riguarda

invece le perizie di parte, il Tribunale federale delle assicurazioni ha

precisato che esse contengono considerazioni specialistiche che possono

contribuire ad accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non

abbiano lo stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia giudiziaria,

il giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a mettere in

discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione

(DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).

In relazione poi alle

attestazioni del medico curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente

stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della

vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col

paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109

consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).

Non va infine

dimenticato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non

può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi

per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8

ottobre 2002 nella causa C., I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che

non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e

parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un

perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è

l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).

10.

concreto il curante ritiene innanzitutto applicabile l’art. 17 lett. b cifra 3

OPre secondo il quale l'assicurazione assume i costi delle cure

dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato

masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia, e meglio, nel

caso di parodontopatie, in caso di effetti secondari irreversibili dovuti a

medicamenti.

prescindere da quanto affermato dal giurista dell’assicurazione (cfr. doc.

XIII), va evidenziato come i medici che hanno preso posizione in merito

agli effetti dei medicamenti hanno rilevato che i farmaci assunti

dall’insorgente possono avere quale causa una parodontopatia (cfr. dr. med. __________: “wenn Auswirkungen auftreten, dann kann es sich um

Parodontopathien handeln.”; doc. 13, oppure dr. med. __________, che

indica come i medicamenti possono „influenzare in modo negativo le fluore

gengivali e quindi quel microambiente.“, doc. D).

concreto tuttavia dal formulario relativo alle lesioni dentarie secondo la

LAMal, compilato dal medico curante il 10 ottobre 2006 (doc. 3) emerge che non

vi erano denti con lesioni parodontali (cfr. punto “4.4 denti con lesioni

parodontali: no”).

stesso assicuratore, nella presa di posizione allegata allo scritto del 15 novembre

2007.

rileva che il trattamento proposto concerne la cura della carie e non di

una malattia del parodonto (cfr. punto 2). Ciò emerge pure dai doc. 13 e 14

(cfr. “Sachverhalt: “Es handelt sich nicht um Parodontopathien, auch früher

nicht.“), nonché da una precedente decisione dell’assicurazione in merito a

cure precedenti quelle in questione (cfr. doc. XXIII).

stesso curante, nello scritto del 26 novembre 2007, contesta la presa di posizione

della Cassa circa le risultanze del test di salivazione, ma non la circostanza

che in concreto non si sia in presenza di una parodontopatia.

esclusa pure l’applicazione dell’art. 17 lett. c cifra 2 OPre. Infatti,

interpellato in merito dal TCA per sapere se l’insorgente è affetto da una

delle malattie elencate agli art. 17 e 18 OPre, il dentista curante non ha

accennato alla presenza di tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo.

Del resto questa diagnosi non risulta neppure dalla presa di posizione dell’__________

del 12 aprile 2006 (cfr. doc. D). Va qui rammentato che i linfomi non-Hodgkin

possono originare dai linfonodi oppure dalle strutture linfatiche non

ghiandolari: tonsille, stomaco, intestino, milza. Più spesso, il linfoma

non-Hodgkin si presenta con una persistente linfoadenopatia periferica non

dolente: più colpiti appaiono i linfonodi superficiali (laterocervicali,

sovraclaveari, ascellari, inguinali, ecc.) e poi quelli profondi (toracici,

addominali), con sintomi relativi agli organi eventualmente coinvolti (www.sapere.it). Il linfoma non-Hodgkin non costituisce

pertanto, necessariamente, un tumore del collo, del viso o del mascellare.

Per

quanto concerne il dente 35, va invece evidenziato come il medico fiduciario ha

precisato che al momento dell’estrazione (nel marzo 2004) non era possibile

stabilire con certezza una causa dentale (eventuale metastasi). Il dente è

stato estratto perché presentava una patologia che “non era diagnosticabile

senza estrazione del dente e senza biopsia, visto la precedente malattia non si

poteva escludere una metastasi della mandibola (un granuloma? Una ciste? Una

metastasi?)”. Per questo motivo il medico curante l’ha estratto e intende

sostituirlo con un ponte ceramo-metallico (doc. VIII).

L’assicuratore

ritiene, come il suo medico di fiducia, che l’estrazione era evitabile alfine

di conoscere esattamente l’origine del problema citologico, giacché sarebbe

stato possibile procedere tramite un intervento chirurgico ed evitare di

estrarre il dente in questione (doc. XVIII). Il curante afferma che avrebbe

dovuto aprire l’osso per tagliare i tessuti che creavano incertezza (doc. XV)

ed ha trasmesso un certificato dell’__________ dove figurano quali dati clinici

“granuloma radicolare laterale in paziente affetto da linfoma non Hodgkin”

e quale diagnosi “piccola cisti in sede parodontale radicolare-laterale con

segni di infiammazione cronica parzialmente lievemente granuleggiante”

(doc. VIII/2).

Nel

caso di specie l’estrazione del dente non è pertanto avvenuta a causa di una malattia

del mascellare o dei tessuti molli, bensì unicamente a scopo di diagnosi (cfr.

doc. VIII/1: “il dente è stato estratto a titolo di diagnosi”). Il dente

presentava una patologia non diagnosticabile e il curante non poteva escludere

una metastasi della mandibola. Se il dentista non avesse avuto dubbi circa la

diagnosi, avrebbe cercato di salvare il dente (cfr. doc. VIII/1). Per cui la

causa dell’estrazione non era una malattia del mascellare o dei tessuti molli,

bensì la necessità di effettuare una biopsia.

L’art.

17.

lett. c cifra 4 OPre non può pertanto trovare applicazione.

Ciò

trova conferma in una sentenza K 131/03 del 16 giugno 2004, dove il Tribunale

federale, a proposito dei costi dell’allontanamento di una ciste, che tra

l’altro si trovava fuori dal parodonto (cfr. consid. 2.1),

ha affermato:

" Im Urteil L. vom 19. Dezember 2001 hat das

Eidgenössische Versicherungsgericht klargestellt, dass eine radikuläre Zyste an

der Wurzelspitze eines Zahnes liegt und damit im Zusammenhang mit einem

Zahnelement steht. Ob deren Behandlung als ärztliche oder als zahnärztliche zu

qualifizieren sei, könne nicht davon abhängen, ob man die radikuläre Zyste als

innerhalb oder ausserhalb des Parodonts lokalisiert ansehe. Wichtiger erscheine

vielmehr die enge Verbindung zwischen Zahnelement und Zyste, wobei die Zyste

meist nicht Ursache des Zahnschadens, sondern dessen Folge sei und deren

Behandlung oft im Zusammenhang mit der Behandlung des Zahnschadens vorgenommen

werde. Wegen dieser engen Verbindung sei die Behandlung der radikulären Zyste

grundsätzlich als zahnärztliche Behandlung anzusehen und unterliege durch

Umkehrschluss aus Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV nicht der Leistungspflicht der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Anders verhalte es sich indessen,

wenn sich eine solche Zyste weit über ihren Ursprung entwickle und die enge

Verbindung mit dem Zahnelement verlasse, sodass deren Behandlung eine

ärztliche sei.

4.

An der in Erw. 3 hiervor dargelegten Rechtsprechung ist festzuhalten.

Insbesondere bleibt der Umstand, dass Zysten im Zusammenhang mit

Zahnelementen ausserhalb des Parodonts liegen, für die Frage der Kostenpflicht

unerheblich. Dies geht denn auch aus dem Wortlaut von Art. 17 KLV hervor, indem

von Zysten als Erkrankung des Kieferknochens und der Weichteile (lit. c) und

nicht als Erkrankung des Parodonts (lit. b) die Rede ist. Im Urteil L. vom 19.

Dezember 2001 durchbrach die Zyste den Kieferknochen, mündete in die Kieferhöhle

aus und führte zu einer Sinusitis maxillaris. Im vorliegend zu beurteilenden

Fall hat ein solcher Durchbruch durch den Knochen nicht stattgefunden, auch

wenn die Zyste - wie Dr. med. et Dr. med. dent. C.________ dartut - grösser war

als im zitierten Urteil.

Vielmehr steht die Zyste in Beziehung zu Zahnwurzel 12 und hat die

enge Verbindung mit dem Zahnelement nicht verlassen, sodass die

Leistungspflicht der Krankenversicherung für die Entfernung der Zyste zu Recht

verneint worden ist.“

concreto l’estrazione del dente non è dovuta al trattamento del danno dentario

o della ciste, bensì alla ricerca della diagnosi. Se quest’ultima fosse stata

conosciuta, il dente sarebbe stato salvato.

qui evidenziato che l’assicuratore, in passato, si era già chinato

sulla questione dell’estrazione del dente 35, nel senso che in una precedente

vertenza che vedeva opposte le parti, la Cassa malati, in seguito

all’opposizione interposta dal qui ricorrente ad una decisione formale del 21

marzo 2006, aveva interpellato il suo medico fiduciario che aveva negato

l’obbligo dell’assicuratore di farsi carico delle spese di estrazione del dente

35.

e della successiva ricostruzione (cfr. doc. 14, richiesta dell’assicuratore

Dispositivo

del 24 maggio 2006: “(…) Wir haben verfügt.

Herr RI 1 ist nicht einverstanden und hat Einsprache erhoben (…) 1. Ist für die

Biopsie die Entfernung des Zahnes 35 unumgänglich?”).

L’assicuratore,

giustamente, in quell’occasione aveva accolto l’opposizione poiché la fattura

oggetto del contendere per trattamenti effettuati dal 18 dicembre 2002 al 30

marzo 2004 di fr. 3'265 era già stata soluta e la decisione formale, nella

misura in cui rifiutava ogni ulteriore intervento futuro, ipotetico, non era sostenibile.

La Cassa aveva concluso affermando che “semmai, qualora l’assicurato si

sottoporrà ad un nuovo identico trattamento sollecitando l’assunzione dei

relativi costi __________ potrà – alla luce dei disposti di legge in essere a

quel momento – valutare il caso e di riflesso assumere o rifiutare –

validamente – l’erogazione di prestazioni assicurative.”

Quest’ultima

decisione non può pertanto pregiudicare l’esito della presente vertenza non

trattandosi di una garanzia dell’assunzione dei costi dell’estrazione e della ricostruzione

del dente 35.

11. Va

infine esaminato se al caso di specie si può applicare l’art. 18 lett. d OPre (malattie

delle ghiandole salivari), rammentato tuttavia che con

sentenza del 29 gennaio 2002 nella causa I (K 106/99) pubblicata in DTF 128 V

59 = SVR 2002, KV Nr. 43, pag. 157) il TFA ha affermato che l’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni

solo in caso di malattia non evitabile dell’apparato masticatorio; di massima

deve trattarsi di un’affezione oggettivamente non evitabile. Il carattere non

evitabile presuppone un’igiene boccale sufficiente avuto riguardo alle

conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua

costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure

subite, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può

limitarsi a un’igiene boccale comune.

Nel

caso di specie emerge che la quantità e la qualità del flusso salivare sono

nella norma (doc. 12).

Certo,

il curante afferma di non condividere la presa di posizione della cassa giacché

il test è stato eseguito una sola volta e non è possibile affermare con

certezza che i valori della saliva siano perfettamente in ordine (doc. XV).

Tuttavia, lo specialista non contesta l’esito del test effettuato e neppure fa

valere che altri esami avrebbero dato esiti diversi. La presenza di una xerostomia

non è stata diagnosticata.

Per

cui, nel caso di specie, non è comprovata una diminuzione importante del flusso

salivare tale da comportare il danno ai denti che si è realizzato.

Alla

luce di quanto sopra esposto, giacché nessuna delle ipotesi previste dagli art.

17-19 OPre si è realizzata in concreto, il ricorso va respinto, mentre la

decisione impugnata merita conferma.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso é respinto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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