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Decisione

36.2007.75

Prescrizione di una richiesta di prestazioni all'assicuratore malattie privato.

4 giugno 2007Italiano19 min

Source ti.ch

Fatti

I. Con

decisione su opposizione del 20 marzo 2007 l’assicuratore ha respinto le

censure sollevate dal ricorrente contro la decisione del 30 novembre 2006 con

la quale la CV 1 aveva respinto del dimissioni di AT 1. Contro questa decisione

l’interessato è insorto al TCA con ricorso del 3 aprile 2007, che sarà oggetto

di giudizio separato (inc. 36.2007.57).

L. Il

2 maggio 2007 le parti sono state sentite in presenza del Giudice delegato del

TCA (doc. XXVII). In questa occasione è stato discusso anche il tema delle

prestazioni complementari. In particolare è emerso che la Cassa ritiene chiusi

gli aspetti relativi alle assicurazioni complementari, poiché con scritto del 7

novembre 2003 l’assicurato ha indicato di essere d’accordo di lasciar perdere

tutto, purché le pretese da ambo le parti fossero lasciate cadere. La Cassa ha

evidenziato come da 3 anni e mezzo questo tema non è più stato sollevato

dall’attore ed è riemerso unicamente in sede di ricorso al TCA contro la

decisione su opposizione del 12 ottobre 2006. L’assicuratore ha sollevato

l’eccezione della prescrizione.

in

diritto

in

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

dell'articolo 49 cpv. 2 della

Legge sull'organizzazione

giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1

LPTCA.

2. Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.

La

LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni

complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in

particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale

sul contratto d'assicurazione (LCA).

Giusta

l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle imprese

d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA) per le controversie relative alle

assicurazioni complementari all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni

prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta

d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

In

ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative

alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate

da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal

TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti

al TCA (LPTCA).

In

concreto, con atti del 31 ottobre 2006 (doc. I) e del 7 dicembre 2006 (doc.

XIV), AT 1 fa valere prestazioni derivanti da assicurazioni complementari rette

dalla LCA.

Per

cui questo Tribunale è competente a statuire nel merito.

Nella

misura in cui l’assicurato contesta le decisioni su opposizione del 12 ottobre

2006 e del 20 marzo 2007, i ricorsi sono oggetto di giudizi separati da parte

di questo Tribunale (inc. 36.2006.204 e 36.2007.57).

nel

merito

3. Oggetto

del contendere della presente procedura è la questione a sapere se AT 1 ha

diritto a prestazioni derivanti dalle assicurazioni complementari sottoscritte

con la CV 1.

Dagli

atti emerge che l’attore il 30 settembre 2002 ha sottoscritto una “proposta

per un’assicurazione malattie” della CV 1, chiedendo di poter beneficiare

di diverse assicurazioni complementari rette dalla LCA (__________CV 1, __________;

doc. 13).

Con

scritto del 27 ottobre 2003 la Cassa ha informato l’attore di aver rilevato una

reticenza a causa della presenza di una “tendinopatia postraumatica su deltoideo

sinistro” già prima della conclusione del contratto e di aver di

conseguenza annullato le predette coperture assicurative. Contestualmente

l’assicuratore ha chiesto il rimborso di un importo di fr. 5'580 per

prestazioni già versate (doc. 14). Dopo alcuni scambi di corrispondenza, nonché

l’invio di un precetto esecutivo all’attore, il 3 gennaio 2005 il pignoramento

nei confronti di AT 1 si è concluso con un attestato di carenza beni (doc. 16).

Tramite

petizione del 31 ottobre 2006 (doc. I) e con scritto del 7 dicembre 2006

all’assicuratore (doc. XIV/2), l’interessato rivendica fr. 5'800 derivanti dal

contratto “di assicurazione complementare comprendente la medicina dolce (olistica)”

(doc. XIV/2), ossia dall’assicurazione per __________ sottoscritta nel 2002.

4. L’assicuratore

fa valere che la pretesa è ormai prescritta. In particolare dallo scritto del

27 ottobre 2003 tramite il quale l’attore è stato informato della reticenza e

della conseguente rescissione dei contratti assicurativi retti dalla LCA,

sarebbero passati più dei due anni previsti dall’art. 46 LCA.

Poiché le CGA dell’assicurazione

__________ non prevedono norme particolari circa la prescrizione, in concreto

trova applicazione la LCA.

A

questo proposito l'art. 46 LCA stabilisce che:

"

Art. 46

1I crediti derivanti dal contratto di assicurazione

si prescrivono in due anni dal fatto su cui è fondata l'obbligazione.

L'articolo 41 della legge federale del 25 giugno 1982 sulla previdenza

professionale per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità è riservato.

2Sono nulli i patti che assoggettano il credito

verso l'assicuratore ad una prescrizione o ad un termine più breve. Rimane

ferma la disposizione dell'articolo 39 capoverso 2 numero 2 della presente

legge."

Questa norma è imperativa.

Carré, in Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 319,

ricorda:

" Force obligatoire

Les prescriptions de cet art. ne peuvent pas être modifiées conventionellement

au détriment du preneur ou de l'ayant droit, selon l'art. 98 LCA. Elle est impérative pour toutes

les branches d'assurances, sous réserve de celle de l'assurance-transport: cf. plus bas (Tciv. BS

RBA V n° 209/219). Elle n'est cependant pas d'ordre public, ni d'ailleurs

contraire aux moeurs, si le droit étranger, applicable au contrat, y déroge (CJ

GE RBA X n° 50; Tciv. BS RBA V n° 209/219 all.).

Ainsi, les parties peuvent valablement convenir d'un délai de

prescription, ou de déchéance, plus long que le délai légal (ATF 74 II 97 all.,

JdT 1948 I 592, RBA X n° 49; ATF 60 II 445 all., JdT 1935 I 208, rés. SJ 1935 p. 349, RBA VII n° 182).

La jurisprudence a écarté la théorie selon laquelle l'art. 46 LCA aurait

été rangé par inadvertance dans les dispositions relativement impératives de la

loi, et non dans celles, qui sont absolument impératives au sens de l'art. 97

LCA (ATF 48 II 284, JdT 1923 I 162, RBA V n° 213; CCC FR RBA XIII n° 56).

Un autre délai, plus court, de prescription, ou de péremption (cf. ci-après),

peut en effet être stipulé en matière d'assurance-transport (…)."

5. Circa

la prescrizione delle indennità giornaliere di malattia il TF, in DTF 127 III

268, ha affermato che l'obbligo di indennizzare è, nel caso giudicato,

scaturito dall'incapacità lavorativa comprovata da un attestato medico e dal

decorso del termine di attesa convenzionale. Le indennità giornaliere richieste

per la durata della malattia si prescrivono complessivamente in due anni a

partire da tale momento.

Il TFA ha affermato:

"2.- a) Die Vorinstanz ist davon ausgegangen, dass die

zweijährige Verjährungsfrist von Art. 46 des Bundesgesetzes vom 2. April 1908

über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) durch jenes Ereignis ausgelöst

werde, welches die grundsätzliche Leistungspflicht

des Versicherers zur Entstehung bringe. Gemäss Art. 10 lit. a der hier

massgebenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sei neben der ärztlich

bescheinigten Arbeitsunfähigkeit der Ablauf der in der Police festgesetzten

Wartefrist Voraussetzung für die Leistungspflicht des Versicherers. Mit Ablauf

dieser Wartefrist habe die Verjährungsfrist für sämtliche aus diesem

Versicherungsfall geschuldeten Krankentaggelder zu laufen begonnen. Dies sei am

7. Mai 1997 geschehen, sodass die Forderung am 23. Juni 1999, als der Kläger an

den Vermittler gelangte, bereits verjährt gewesen sei.

(…)

Gemäss Art. 46 Abs. 1 VVG verjähren

die Forderungen aus dem Versicherungsvertrag in zwei Jahren nach Eintritt der

Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet. Als leistungsbegründende

Tatsache im Sinne dieser Bestimmung erachteten Lehre und Rechtsprechung

anfänglich das befürchtete Ereignis mit der Folge, dass fristauslösendes Moment

der Versicherungsfall war (BGE 55 II 215 S.

220; 68 II 106 E. 1;

75 II 227 E. 2 S. 231; KÖNIG, Privatversicherungsrecht, 3. Aufl. 1967,

S. 109; MAURER, Privatversicherungsrecht, 3. Aufl. 1995, S. 393; ROELLI/KELLER,

Kommentar zum VVG, Bd. I, S. 668.). Diese Auffassung hat allerdings zur

Konsequenz, dass die Verjährung unter Umständen schon eintritt, bevor der

Versicherungsanspruch überhaupt fällig geworden ist (ROELLI/KELLER, a.a.O., S.

669). Im Hinblick auf dieses wenig befriedigende Ergebnis wurde später

bezweifelt, ob es richtig sei, die Verjährung stets mit dem Eintritt des

befürchteten Ereignisses beginnen zu lassen (dies trifft indessen für die

Diebstahlversicherung zu, wo die Verjährung ab dem Schadenereignis und nicht ab

dessen Kenntnis zu laufen beginnt: BGE 126 III 278 E. 7a S. 280). Die neuere

Lehre und Rechtsprechung weicht denn auch von der Einheitslösung ab, welche den

Verjährungsbeginn generell mit dem Eintritt des Versicherungsfalles

gleichsetzt, und stellt - wie der Kläger zu Recht vorbringt - je nach

Versicherungsart und Leistungsanspruch auf unterschiedliche fristauslösende

Ereignisse ab (vgl. die umfassende Darstellung der kantonalen und

bundesgerichtlichen Urteile bei CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance,

Lausanne 2000, S. 320 ff.). So verjährt in der Unfallversicherung der Anspruch

auf eine Todesfallsumme erst zwei Jahre nach dem Tod der versicherten Person

und nicht schon zwei Jahre nach dem Unfall (BGE 100 II 42 ff.), und der

Fristenlauf für die Verjährung einer Invaliditätsentschädigung beginnt mit

jenem Tag, an welchem feststeht, dass eine Invalidität vorhanden ist (BGE 118

Considerandi

II 447 ff.). Eine wegen Erwerbsunfähigkeit geschuldete Rente aus

Versicherungsvertrag verjährt bei jedem Unfallereignis in zwei Jahren seit dem

Unglücksfall (BGE 111 II 501; SJ 1986 S. 513). In der Haftpflichtversicherung

wird ebenfalls nicht auf das befürchtete Ereignis abgestellt, sondern auf jenen

Zeitpunkt, wo die Haftpflicht der versicherten Person gerichtlich festgestellt

wird (BGE 61 II 197; 68 II 106). In der

Rechtsschutzversicherung beginnt die Verjährung, sobald der Bedarf nach

Rechtsschutz aufkommt, was in der Regel dann der Fall ist, wenn sich der

Rechtsstreit zwischen dem Versicherten und dem Dritten konkret abzeichnet (BGE

119.

II 468 E. 2c). Diese Beispiele lassen erkennen, dass fristauslösendes

Moment für die Verjährung jener Zeitpunkt ist, in welchem die die

Leistungspflicht des Versicherers begründenden Tatbestandselemente feststehen.

Bei Anwendung dieses Grundsatzes auf den vorliegenden Fall ergibt sich

das Folgende. Art. 10 lit. a der hier massgeblichen AVB bestimmt: "Für die

Dauer der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit, frühestens jedoch nach

Ablauf der in der Police festgesetzten Wartefrist, bezahlt die Y. das

vereinbarte Taggeld." Die Leistungspflicht des Versicherers wird also

ausgelöst durch die krankheitsbedingte, ärztlich bescheinigte

Arbeitsunfähigkeit einerseits und durch den Ablauf der vereinbarten Wartefrist

anderseits. Stehen diese beiden Tatbestandselemente fest, so ist die

grundsätzliche Leistungspflicht der Versicherungsgesellschaft gegeben und

beginnt damit die Verjährungsfrist zu laufen, und zwar für alle Taggelder, die

während "der Dauer der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit"

(Art. 10 lit. a AVB) anfallen, endet doch der Versicherungsfall erst, wenn die

versicherte Person wieder arbeitsfähig ist. In der Regel bestimmen die Policen,

dass eine Leistungspflicht des Versicherers nur für die Zeit besteht, während

welcher eine ärztliche Behandlung nötig ist; mit dieser gegenständlichen Gefahrsbeschränkung

ist die Mitwirkung des Arztes gesichert. Die Taggeldentschädigung muss

grundsätzlich, wenn sich nicht etwas anderes deutlich aus dem Vertrag ergibt,

als einheitliche aufgefasst werden, die gesamthaft verjährt (THALMANN, Die

Verjährung im Privatversicherungsrecht, Diss. Zürich 1939, S. 169; vgl. BGE 124

V 368 E. 2a für die Massgeblichkeit der ärztlichen Bescheinigung der

Arbeitsunfähigkeit im KVG [SR 832.10]). Die Argumentation des Klägers, dass

jeder einzelne Tag der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit ein

eigenständiges leistungsbegründendes Ereignis mit fristauslösender Wirkung

darstelle, geht deshalb fehl. Und der Versuch, seine These gemäss BGE 17 S. 313

E. 4 durch eine Anleihe beim Sukzessivlieferungsvertrag zu stützen, bei welchem

mit der Ablieferung einer einzelnen Warenpartie und nicht erst mit dem Ende

aller Milchlieferungen die Gewährleistungsansprüche verjähren, erweist sich als

untauglich. Hier ist vielmehr entscheidend, dass mit dem ärztlichen Attest der

Arbeitsunfähigkeit und mit dem Ablauf der Wartefrist die für die

Leistungspflicht der Y. massgebenden Tatbestandselemente feststanden und damit die

zweijährige Verjährungsfrist für die Gegenstand dieser Leistungspflicht

bildenden Krankentaggelder in Gang gesetzt wurde. Dem hat die Vorinstanz

Rechnung getragen, indem sie die Verjährungsfrist mit jenem Ereignis beginnen

liess, welches die grundsätzliche Leistungspflicht der

Versicherungsgesellschaft zum Entstehen gebracht hat. Diese Auffassung ist

bundesrechtskonform. Das Bundesgericht hat in BGE 111 II 501 E. 2 (SJ 1986 S.

513) befunden, die im Rahmen einer Lebensversicherung geschuldete jährliche Rente

für Erwerbsausfall infolge Unfalls verjähre bei jedem Unfallereignis in zwei

Jahren seit dem Unglücksfall. Das gilt in analoger Weise auch für die hier

aufgrund einer privaten Krankenversicherung für die Dauer der

krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit geltend gemachten Taggelder."

Nella

fattispecie in esame con scritto del 27 ottobre 2003 l’assicuratore ha

comunicato all’attore la rescissione del contratto a causa della reticenza

(doc. 14). L’interessato ha presentato una “petizione” al TCA in data 31

ottobre 2006, ossia ben oltre il termine di due anni previsto dall’art. 46 LCA.

Le

pretese sono pertanto prescritte.

In queste

condizioni la petizione va respinta.

6.

Con

il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore la legge federale sul Tribunale federale

del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1

LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale

federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica

soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in

vigore.

A proposito della materia qui in questione (causa di

diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art.

72.

cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre

decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1

lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile

soltanto se il valore litigioso ammonta a CHF 30'000.-.

Quando il valore litigioso non raggiunge questo

importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una

questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per

l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate

dalle autorità cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo

federale.

L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere

la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett.

b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni

cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni

popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97

cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è

stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai

sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per

l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di

prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono

ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).

Il ricorso contro una decisione deve essere depositato

presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo

integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il

ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo.

Di regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei

limiti delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in

materia civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2

lett. a LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua

sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui

l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai

sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non

può andare oltre le conclusioni delle parti.

Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il

ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in

materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso

può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del

ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia

ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il

valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di

eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima

istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto

costituzionale (cfr., a questo proposito, Bernard Corboz, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006,

n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).

In concreto, il valore

litigioso è rappresentato dalla pretesa di versamento formulata dall'attore di Fr. 5’800.-.

Trattandosi di una

causa di carattere pecuniario, non sono quindi dati gli estremi per

interporre un eventuale ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla

base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).

Il ricorso è

ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di

importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).

Infine, secondo l'art.

49.

cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente

all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti

disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò

di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.

La

petizione è respinta.

2.

Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.

Comunicazione

alle parti ed all'UFAP, Berna.

Contro il presente

giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30

giorni dalla notificazione.

L'atto di ricorso, in

3.

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause di

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso

ammonta almeno a:

a. Fr. 15'000.- nelle controversie in materia di

diritto del lavoro e di locazione;

b. Fr.

30'000.- in tutti gli altri

casi.

Quando il valore

litigioso non raggiunge l’importo determinante secondo il punto precedente, il

ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di

importanza fondamentale.

4.

Qualora

non sia ammissibile il ricorso in materia civile, contro la presente decisione

è ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale

federale entro il termine di trenta giorni dalla notificazione.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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