36.2007.77

Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

12 settembre 2007Italiano19 min

Source ti.ch

Fatti

i costi, siccome non erano state esaurite le possibilità terapeutiche

ambulatoriali. Pertanto, non ha ritenuto giustificato effettuare un soggiorno stazionario

per cure termali, ma ha ammesso la copertura "per la fisioterapia ambulatoriale,

anche a __________, sempre che la fattura venga emessa con la tariffa valida

per gli assicuratori malattia.".

B. Con

scritto del 16 maggio 2006 (doc. B) l'assicurata, rappresentata dalla protezione giuridica RA 1, ha

chiesto il riconoscimento del rimborso completo del costo di Fr. 1'522.- per 11 giorni di soggiorno a __________

presso l'Hotel __________ (doc.

C), come accordato dalla Cassa malati nei quattro anni precedenti. Le

prestazioni ambulatoriali di terapia erano state per contro correttamente

riconosciute secondo la LAMal.

L'11 luglio 2006 (doc. D) la Cassa malati ha

emanato una decisione con cui ha negato l'assunzione dei costi di soggiorno, ribadendo motivazioni già addotte

ed indicando l’assenza di un diritto alla ripetizione automatica di una

prestazione già accordata, poiché ciascun soggiorno per cure termali va

valutato di volta in volta su indicazione medica. La decisione su opposizione

della Cassa del 1° novembre 2006 che ha respinto l'opposizione del 3 agosto 2006 dell’assicurata è stata

successivamente impugnata presso questo Tribunale (inc. 36.2006.240).

Nell’ambito del provvedimento l’assicuratore ha precisato che un eventuale

diritto d'assicurazione secondo

la copertura complementare __________ stipulata dall'assicurata sussisterebbe soltanto successivamente alle prestazioni

LAMal. Siccome questo diritto le è stato negato, non v'è neppure un diritto secondo la LCA.

C. RI

1 si è rivolta al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni con atto del 29

novembre 2006 (doc. I) con cui ha chiesto il rimborso di Fr. 1'522.- relativi ai costi di soggiorno a __________

dal 10 al 21 ottobre 2005 dovuti alla cura balneare. AT 1 ha fatto

implicitamente valere la protezione della sua buona fede nell’ambito della

copertura obbligatoria, siccome nei quattro anni precedenti la Cassa malati le

aveva sempre rimborsato il costo dei soggiorni termali, e l’adempimento dei

presupposti legali per il riconoscimento delle prestazioni in ambito LAMal. Con

risposta del 22 dicembre 2006 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere le

pretese dell’assicurata. La Cassa malati ha prodotto il certificato medico

allestito il 10 gennaio 2007 dal dr. med. __________, suo medico fiduciario,

(doc. 8 e 9) nell'ambito delle

cure termali per il 2006, sul quale il medico curante della ricorrente (doc. L)

ed essa stessa (doc. XII) hanno potuto prendere posizione.

D. Pendente

causa, il TCA ha chiesto alla

Cassa malati l'edizione di

alcuni documenti su cui l'assicurata

si è espressa concludendo al versamento di Fr. 1'320.-, ossia Fr. 100.- secondo la LCA e Fr. 10.- riconosciuti dalla

LAMal per ogni giorno di soggiorno alberghiero (doc. XXIV).

considerato in

diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

dell'articolo 49 cpv. 2 della

Legge sull'organizzazione

giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).

Considerandi

2.

decisione impugnata è stata emanata il 1° novembre 2006 sulla base della LPGA,

ma essa si esprime anche in merito al diritto (negato) dell'assicurata di beneficiare di un rimborso

per cure termali a dipendenza della copertura complementare stipulata. L’atto

inoltrato dall'assicurata al

TCA contempla anche aspetti relativi alle coperture complementari retti dalla

LCA. Infatti, la ricorrente ha chiesto il rimborso di Fr. 100.- per ogni giorno

di soggiorno in albergo a __________, mentre la LAMal concede Fr. 10.- al

giorno per 21 giorni al massimo all'anno.

In merito occorre rilevare come, secondo quanto disposto dall'art.

1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione

d'indennità giornaliera facoltativa. La LAMal si applica soltanto

all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari offerte

dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in

applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto

d'assicurazione (LCA). Giusta l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla

sorveglianza delle imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per le

controversie relative alle assicurazioni complementari all’assicurazione

sociale malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella

quale il giudice accerta d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove. In

ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative

alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate

da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal

TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti

al TCA (LPTCA).

concreto, come indicato, la causa concerne anche un aspetto relativo alle

prestazioni complementari all’assicurazione obbligatoria delle cure retto dalla

LCA, ossia un ambito di competenza del TCA.

nel merito

3.

Condizioni generali d'assicurazione

(CGA) di CO 1, edizione 2004 (doc. 4) prevedono, all'art. 2 cpv. 2, che i costi vengono rimborsati successivamente alle

prestazioni della LAMal, della LAINF, della LAI e dell'assicurazione militare. Per l'art. 3 cpv. 1 CGA, le prestazioni vengono rimborsate nell'ambito dei costi non coperti. Inoltre, l'art. 7 CGA esclude espressamente l'erogazione di prestazioni per cure e misure

che non sono efficaci, appropriate o economiche.

Le Condizioni __________

(C__________) della copertura __________ scelta dall'assicurata, nell'edizione

2004.

(doc. 3) applicabile alla fattispecie, prevedono anch'esse espressamente che i costi

supplementari di degenze stazionarie vengono rimborsati successivamente alle

prestazioni dell'assicurazione

obbligatoria (cfr. scopo e basi legali). Giusta l'art. 11 cpv. 1 C__________, per cure termali stazionarie in centri

termali riconosciuti secondo l'art.

40.

LAMal in Svizzera o a __________ e __________, CO 1 riconosce i costi di

cura e Fr. 100.- al giorno durante al massimo 21 giorni per anno civile.

Tuttavia, le prestazioni per soggiorni di cura vengono pagate solo se le cure

sono necessarie per motivi d'ordine

medico e sono state prescritte, nell'ambito di una cura medica, da un medico autorizzato ad esercitare in

Svizzera e se la prescrizione della cura perviene all'assicuratore due settimane prima dell'inizio della stessa (art. 15 cpv. 3 C__________). Per quanto

concerne le cure termali, l'art.

15.

cpv. 4 C__________ recita che le prestazioni vengono inoltre pagate solo se

le terapie ambulatoriali non promettono esito positivo e non sono appropriate e

se durante la cura vengono adottate misure terapeutiche.

4.

Affinché l’assicurata abbia

diritto alle prestazioni assicurative occorre che le cure termali da essa

beneficiate siano riconosciute dall’assicuratore sociale e da questi

rimborsate, in difetto di che essa non ha diritto a prestazioni. Per decidere

in merito si può qui fare ampio riferimento al giudizio, di data odierna,

emesso da questo Tribunale in conseguenza a ricorso del 29 novembre 2007 di AT

1.

contro la decisione su opposizione dell’assicuratore CV 1 di cui è cenno

nelle considerazioni di fatto. In quell’ambito, dopo avere esposto i principi

di diritto che reggono la materia, il TCA ha ritenuto:

" Durante le sue visite al Centro medico di __________

dal 10 al 21 ottobre 2005, l'assicurata

è stata curata in via ambulatoria dal dr. med. __________, specialista in

medicina interna, il quale, il 24 ottobre 2005 (doc. H), ha redatto un

certificato medico d'uscita indicante la diagnosi, la propria

valutazione, la terapia seguita ed il decorso. Oltre ai conosciuti dolori alla

schiena con irradiazioni nella coscia sinistra e parzialmente fino alla gamba

sinistra, il medico ha indicato che l'assicurata si è lamentata per la prima volta di un parziale

indebolimento della gamba sinistra, manifestatosi durante la salita di scale.

Il professionista ha indicato l’affievolimento dei dolori alla nuca riscontrati

negli anni precedenti e l’impossibilità di comprovare, in maniera sicura,

problemi neurologici, pur in presenza di una (soggettiva) riduzione della

sensibilità nella parte laterale della coscia sinistra. Il medico ha prescritto

alla ricorrente della fisioterapia adatta alla stabilizzazione del tronco e

massaggi localizzati tonificanti. Durante il controllo finale del 21 ottobre

2005.

l'assicurata ha riferito di una chiara

riduzione dei dolori alla schiena, pur permanendo dolori nel girarsi nel letto

e diffuse dolenzie alla gamba. L’assicurata ha indicato il permanere di stanchezza.

Il curante ha consigliato alla ricorrente una terapia con l'acqua ("aquatherapie") ed una risonanza magnetica della colonna lombare per escludere una

compressione dovuta all'ernia del disco.

Nel suo primo rapporto il dr. med. __________, medico fiduciario della

Cassa malati (del 4 luglio 2006, doc. 2), ha indicato che l’assicurata poteva

sottoporsi ad un trattamento ambulatoriale. Il medico ha ritenuto corretto per

la Cassa malati convenuta di farsi carico dei costi dei trattamenti

ambulatoriali di cui ha beneficiato, anche a __________, ma non delle

prestazioni di cura stazionaria, ossia il costo dell'albergo durante il soggiorno.

Il successivo 16 agosto (doc. 3) lo stesso medico è stato nuovamente

interpellato dall'assicuratore in merito alla questione

dei costi. Egli ha ricordato che la LAMal riconosce un'indennità di Fr. 10.- al giorno per sostenere la

terapia in acqua termale quale provvedimento terapeutico ambulatoriale. Ha

specificato, poi, che la balneoterapia è una fra le tante diverse forme di

terapia ambulatoriale, come i medicamenti, la fisioterapia, la terapia manuale.

Egli ha ribadito come in concreto non fossero realizzati gli estremi per

ammettere l'assunzione dei costi alberghieri in

assenza di terapie ambulatoriali (nel Cantone di domicilio) con esito non

positivo. Nel periodo 2000-2005 l'assicurata si è infatti sottoposta a solo 18 sedute di fisioterapia al

suo domicilio, mentre a __________ ne ha eseguite ben 51. Da ultimo, il medico

ha osservato che, nell'ipotesi in cui si fossero ritenute

necessarie delle applicazioni con acqua termale, la ricorrente avrebbe potuto

curarsi, in via ambulatoriale, alle terme di __________.

Il certificato del medico curante ticinese dell'assicurata, dr. __________, specialista in medica

interna, datato 8 agosto 2006 (doc. G), conferma la diagnosi fatta dal medico

del centro termale: sindrome lombo-spondilogena a sinistra con discopatie

L5/S1, sindrome lombovertebrale-cervicale, osteporosi, ipotireosi compensata e

poliartrosi con rizartrosi a sinistra. Per il professionista le cure ricevute a

__________ darebbero un gran beneficio all'insorgente, tanto da evitarle poi importanti cure ambulatoriali.

Il 10 gennaio 2007 (doc. 9) la ricorrente si è sottoposta ad una

perizia medica su invito della sua Cassa malati, chiamata a decidere in merito

ad una nuova richiesta di assunzione dei costi per cure termali per l'anno 2006. Il dr. med. __________, specialista FMH

in medicina interna, malattie reumatiche, osteosonometria e diagnostica con

ultrasuoni dell'apparato locomotorio, ha esposto l'anamnesi ed esaminato i risultati clinici dell'assicurata, ha posto una diagnosi corrispondente a

quella raggiunta dal curante dell'insorgente e si è pronunciato sui quesiti sottoposti dalla Cassa

malati convenuta. L'esperto ha affermato che per curare i

disturbi di cui soffre l'assicurata, sono in linea di principio

indicate le comuni misure fisioterapiche, in particolare un programma di

potenziamento muscolare riferito soprattutto alla muscolatura dorsale e

addominale. Egli ha ancora osservato che la ricorrente può imparare la tecnica

corretta presso un fisioterapista per poi esercitarla autonomamente a casa

propria. L’esperto non ritiene di conseguenza opportuni soggiorni di cura

termale stazionaria quali metodi di cura (risposta n. 5), poiché da tali

soggiorni l'interessata non si devono attendere

miglioramenti duraturi (risposta n. 6). Indicate sarebbero invece due serie di

nove sedute di fisioterapia all'anno, come

pure una ginnastica regolare con gli attrezzi di un centro fitness. Sarebbe

infine molto importante che la ricorrente normalizzasse il suo peso corporeo

dato che soffre di adiposità, in modo da alleviare i disturbi cronici alla

schiena (risposta n. 7). La fisioterapia e la ginnastica segnalate sono

preferibili, a dire del medico fiduciario, alle cure termali annuali (risposta

n. 8).

(…)

Per la valutazione che incombe al Tribunale Cantonale delle

Assicurazioni va evidenziato come il curante dr.__________ si è limitato a

riferire le opinioni dei colleghi che hanno avuto in cura l'assicurata presso il centro termale e la soggettiva

percezione della ricorrente di efficacia delle cure termali prestate negli anni

precedenti (doc. G).

I referti del dr. med. __________ del centro medico di __________ che

ha avuto in cura la ricorrente durante il suo soggiorno del 2005, sono per

contro dettagliati, espongono lo stato di salute della ricorrente prima e dopo

le cure ricevute in loco (doc. H).

Dal canto

suo il medico

fiduciario dr. med. __________ della Cassa malati non ha visitato personalmente

l'assicurata ma si è pronunciato sulla

scorta della documentazione medica messa a sua disposizione. Ha redatto dei

rapporti strettamente legati all'applicazione delle disposizioni contrattuali proprie della Cassa

malati, negando sia dal profilo dell'assicurazione malattia obbligatoria sia da quello della complementare

la necessità del soggiorno termale (spese alberghiere), poiché prima di recarsi

in Svizzera tedesca l'insorgente non ha esaurito tutte le

possibilità terapeutiche ambulatoriali presso il suo domicilio (doc. 2 e 3).

Infine, la perizia eseguita ad inizio 2007 dal dr. med. __________ è

completa ed attendibile. Vero è che l'esame personale è avvenuto successivamente al periodo in questione

(ottobre 2005), circostanza questa inevitabile ed insita nella procedura, ma lo

stesso tiene conto di tutti gli atti ricevuti da CO 1 e dalla ricorrente

stessa. Il medico interpellato è inoltre specialista in reumatologia,

osteosonometria e problematiche dell'apparato locomotorio, e dispone quindi di conoscenze specifiche

nell’ambito di cui si tratta. La conclusione a cui giunge l’esperto concorda

peraltro con le indicazioni fornite dal dr. med. __________ alla dimissione

della ricorrente. Infatti, anche quest'ultimo ha consigliato la continuazione a casa gli esercizi di

ginnastica appresi durante il suo soggiorno termale e di intraprendere dell'acquaterapia (doc. H).

A mente del TCA alla luce della documentazione acquisita nel caso in

esame non erano date indicazioni mediche tali da imporre un ricovero fuori

cantone per cure termali. Le comuni misure fisioterapiche suggerite sia dal dr.

med. __________ sia dal dr. med. __________ sono in effetti disponibili nel

nostro Cantone, come pure al domicilio della richiedente e nei suoi dintorni. A

dire di questi esperti, per il miglioramento delle condizioni di salute dell'insorgente, è importante che essa pratichi cicli di

fisioterapia (dentro e fuori l'acqua) e

continui poi autonomamente a casa propria a mettere in pratica gli esercizi

imparati eseguendo regolarmente della ginnastica eventualmente presso un centro

fitness.

Stante quanto precede il soggiorno nel centro termale, nel caso

concreto, non presentava un valore aggiunto considerevole dal punto di vista

terapeutico rispetto alle comuni sedute fisioterapiche di cui essa poteva

beneficiare nel Cantone di domicilio. Non era data l'indicazione medica per una specifica cura termale

stazionaria e tanto meno fuori Cantone. Di conseguenza il trattamento termale a

cui si è sottoposta la ricorrente a __________ non può dare luogo all'assunzione dei relativi costi alberghieri da parte

della Cassa malati convenuta, ma soltanto - e ciò non è contestato - al

rimborso delle cure mediche prestatele. La soluzione per la quale l'insorgente ha optato - malgrado un mese prima della

data d'inizio del trattamento termale la sua

Cassa malati l'avesse espressamente informata che, non

ritenendo che fossero state esaurite le possibilità terapeutiche ambulatoriali

in Ticino, non avrebbe accordato prestazioni derivanti dal soggiorno

stazionario per cure termali a __________ (circostanza questa che preclude la

possibilità all’assicurata di appellarsi alla violazione del principio della

buona fede, v. doc. 5), - non può comportare per CV 1 l’assunzione di ulteriori

spese oltre quelle già riconosciute.

Come

indicato altri metodi di trattamento entranti in linea di considerazione (come

la fisioterapia ambulatoriale nel Cantone di domicilio) non presentano, dal

profilo medico, differenze di rilievo nel senso che sono da ritenere equivalenti,

l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve

essere considerata prioritaria. Ne discende che il ricorso formulato dall'assicurata

va respinto senza carico di tasse e spese e senza riconoscimento di

ripetibili."

5.

Come

visto, dal profilo della LAMal l'assicurata non ha diritto al versamento di un

contributo per le altre spese non coperte dalla LAMal stessa, quindi le spese

di soggiorno, poiché le cure termali di cui ha beneficiato a __________ non

erano appropriate, potendo essere eseguite in Ticino in forma ambulatoriale.

Di conseguenza, la copertura

complementare stipulata dall'insorgente non può a sua volta coprire questi

costi, siccome __________ interviene soltanto successivamente alle (e

quindi se le) prestazioni dell'assicurazione obbligatoria vengono erogate.

Anche l'applicazione dell'art. 15 cpv. 3 e cpv. 4 C__________ non permette il

rimborso all'assicurata di Fr. 1'200.-, ritenuto, come detto, che non vi erano

motivi medici giustificanti la necessità di effettuare un soggiorno di cura stazionaria

a __________, e neppure le terapie ambulatoriali non avrebbero avuto successo.

Alla luce di quanto esposto, l'assicurata

non può vantare alcuna pretesa di rimborso dei costi di soggiorno alberghiero

sorti nel 2005 a __________, né in virtù della LAMal né in virtù della LCA.

6.

Con

il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore La legge federale sul Tribunale federale

del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1

LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale

federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica

soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in

vigore.

Per quanto concerne invece la copertura complementare

LCA, causa di diritto civile, la nuova legge prevede la via del ricorso in

materia civile (art. 72 cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca

quali altre decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art.

74.

cpv. 1 lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è

ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta a Fr. 30'000.--. Quando il

valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso è ugualmente

ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza

fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso

è ammissibile contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di

ultima istanza e dal Tribunale amministrativo federale. L’art. 95 LTF prevede

che il ricorrente può far valere la violazione del diritto federale (lett. a),

del diritto internazionale (lett. b), dei diritti costituzionali cantonali

(lett. c), delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei

cittadini e di elezioni e votazioni popolari (lett. d), del diritto

intercantonale (lett. e).

A norma dell’art. 97 cpv. 1 LTF, il ricorrente può

censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo

manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell’articolo 95 e

l’eliminazione del vizio può essere determinante per l’esito del procedimento. Possono

essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la

decisione dell’autorità inferiore. Non sono ammissibili nuove conclusioni (art.

99.

LTF). Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il

Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale

della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF).

Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso per denegata o

ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di regola, il ricorso

non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti delle conclusioni

presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia civile se è diretto

contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a LTF). Secondo l'art.

105.

LTF, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità

inferiore, riservato il caso in cui l'accertamento è stato fatto in modo

inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95. Giusta l'art.

107.

cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle

parti.

In specie, il valore

litigioso è rappresentato dal rimborso dei costi di soggiorno pretesi dall'assicurata, ovvero Fr. 1'320.- ([Fr. 10.- al dì x 12 giorni per la

LAMal] + [Fr. 100.- al dì x 12 giorni per la LCA]). Questo importo non

raggiunge la soglia minima di Fr. 30'000.-, perciò, trattandosi di una causa di

carattere pecuniario, non sono dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso

in materia civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art.

74.

cpv. 1 lett. b LTF).

In queste circostanze,

il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione

di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).

Infine, secondo l'art.

49.

cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente

all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti

disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone

perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.

petizione formulata il 29 novembre 2006 da AT 1 é respinta.

2.

Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.

Comunicazione

alle parti ed all'UFAP, Berna.

Contro il presente

giudizio è dato ricorso al Tribunale

federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla

notificazione, come specificato nelle motivazioni. L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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