36.2007.84
Ricorso avverso provvedimento della Cassa che non costituisce formale decisione su opposizione impugnabile. Ricorso irricevibile.
4 giugno 2007Italiano14 min
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Numero d'incarto:
Fatti
36.2007.84
Data decisione, Autorità:
04.06.2007, TCA
Titolo:
Ricorso avverso provvedimento della Cassa che non costituisce formale decisione su opposizione impugnabile. Ricorso irricevibile.
IRRICEVIBILITÀ
art. 49 LPGA
art. 52 LPGA
Raccomandata
Incarto n.
36.2007.84
ir/td
Lugano
4 giugno 2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 31 maggio 2007 di
RI 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
non sono state chieste osservazioni alla CO
1
considerato, in
fatto ed in diritto
•
che RI 1, domiciliata a __________, stando all'esposto prodotto a questo
Tribunale, è assicurata presso la CO 1 per la copertura obbligatoria delle cure
medico sanitarie. La stessa indica, nel suo allegato 31 maggio / 4 giugno 2007
di essere stata ricoverata alla Clinica __________ durante 10 giorni (dal 13 al
22 febbraio 2007) a causa di accertamenti e controlli richiesti dal ginecologo
e ciò al 5° mese di gravidanza. Il ricovero è stato ritenuto da CO 1 quale
patologia e le cure prestate sono state sottoposte alla percezione della
franchigia. La signora RI 1 si è vista consegnare nella buca delle lettere –
con ritardo rispetto alla data di redazione del 23 aprile 2007 – un conteggio
di prestazioni in virtù del quale la fattura emessa dalla Clinica __________
per i 10 giorni di ricovero (CHF 6'080.--) è stata riconosciuta da CO 1 previa
deduzione del residuo di franchigia di CHF 1'457,10. Scontenta del conteggio RI
1 si è rivolta al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni lamentando il computo
della franchigia residua alla luce della gravidanza e quindi della maternità
che non impongono prelievo di franchigia;
• che
l’atto non è stato trasmesso all’assicuratore per presentare osservazioni
palesandosi manifestamente una incompetenza del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni
a giudicare il ricorso in discussione. In effetti interpellata la parte
ricorrente (e per essa il marito __________) ha indicato assenza di decisione
formale e decisione su opposizione da parte dell’assicuratore;
• che,
in effetti, dallo stesso tenore del ricorso, l’atto impugnato altro non è che
il conteggio di prestazioni e quindi non una decisione formale (resa su
opposizione) da parte dell'assicura- tore. Il gravame non può nemmeno essere
ritenuto quale ricorso per denegata giustizia in assenza di una formale
richiesta di emanazione di decisione da parte dell’assicurata (la circostanza
non è sostenuta in sede di ricorso) e per il fatto che la fattura sarebbe stata
ricevuta solo il “2 giugno 2007” (la data non è verosimilmente corretta alla
luce del fatto che il ricorso data del 31 maggio 2007 ed è stato consegnato
alla posta di __________ il 1 giugno 1997). Sia come sia, non può palesemente
ritenersi il decorso di un termine eccessivamente lungo per l’emanazione di una
formale decisione da parte di CO 1.
• che,
in diritto, va rammentato come la presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione
giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00);
• che con l’inizio del 2003 è entrata in vigore la nuova Legge
Federale sulla parte generale del diritto delle Assicurazioni Sociali che, di
principio, si applica anche alla materia qui in discussione (art. 1 LAMal). Il
complesso normativo si applica al caso di specie per gli aspetti procedurali come
a nota giurisprudenza federale;
• che
secondo la LPGA nei casi di ragguardevole entità o quando vi è
disaccordo con l’interessato l’assicuratore deve emanare per scritto le
decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni;
• che il tema della decisione è regolato
all'art. 49 LPGA con il rilievo che secondo l'art. 52 cpv. 1 LPGA, le decisioni
emanate in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni
mediante opposizione all'istanza che le ha notificate. In via di principio,
questa norma di procedura – come rammentato - entra in vigore immediatamente
(DTF 117 V 93c. 6b, 112 V 360 c. 4a; RAMI 1998 KV no. 37 pag. 316 c. 3b). Ciò
significa che tutte le decisioni emanate dopo il 1° gennaio 2003 sono rette
dalla procedura di opposizione, circostanza non nuova per la LAMal siccome la
normativa previgente rispetto alle modifiche del 1 gennaio 2003 già prevedevano
l’emanazione di una decisione soggetta ad opposizione. Per quel che concerne il
momento dell'emanazione della decisione è determinante la sua consegna alla
posta (vedi DTF 119 V 95 c. 4c, si veda inoltre la lettera 29 novembre 2002 del
TFA alle autorità di ricorso cantonali nel campo delle assicurazioni sociali).
La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle assicurazioni
sociali, ad eccezione della previdenza professionale e, per quanto concerne la
materia che qui interessa, come detto l'art. 1 LAMal, nella versione in vigore
dal 1° gennaio 2003, dispone che le norme della LPGA si applicano all'assicurazione
malattia, sempre che la legge non preveda espressamente una deroga (cfr.
Philippe Gerber: L'interaction entre la LPGA et les lois spéciales d'assurances
sociales, in Pratique VSI 6/2002 pag. 205 - 207);
• che
nel caso in esame la Cassa malati CO 1 non ha emanato una decisione formale e
neppure, come indicato, una decisione su opposizione impugnabile al TCA. L’atto
di cui si chiede il riesame è solo un conteggio di prestazioni e non ha
ancora fatto oggetto di una procedura di emanazione di una decisione e di
successiva decisione su opposizione: il ricorso interposto contro di essa deve
pertanto essere dichiarato irricevibile e gli atti immediatamente trasmessi
all’assicuratore malattia affinché decida in merito;
• che
sul tema sollevato dall’assicurata nella sua comunicazione al Tribunale occorre
rammentare come questa autorità giudiziaria si sia recentemente espressa in due
distinte sentenze, la prima – resa dal Tribunale Cantonale delle Assicurazioni
nella sua composizione a 3 giudici – del 1 febbraio 2007 (36.2006.175 in re CB.
ed impugnata al Tribunale Federale, ricorso non ancora evaso) e la seconda resa
a giudice unico il 26 febbraio 2007 (36.2007.19 in re CG). In queste sentenze
il Tribunale a proposito della differenza tra maternità e malattia ha
rammentato come Kieser, in ATSG-Kommentar, Basilea-Zurigo-Ginevra 2003, n. 8
seg. ad art. 5, pag. 77 seg., affermi:
" b) Auszugehen ist davon, dass die
komplikationslos verlaufende Mutterschaft nicht als Krankheit betrachtet wird
(vgl. BGE 112 V 304; Duc, Les assurances sociales, 95; Locher Grundriss, 78;
Eugster, Krankenversicherung, 97, Fn. 205). Darunter fallen insbesondere:
-
Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft (vgl. 29 Abs. 2 2
lit. A KVG; BGE 97 V 194, 112 V 304 ff.);
- alle
medizinischen Massnahmen der Geburtshilfe (insbesondere auch Massnahmen bei
Frühgeburt, Kaiserschnitt) (vgl. Art. 29 Abs. 2 lit. b KVG; Eugster,
Krankenversicherung, Rz. 435).
c) Als
Behandlung einer Krankheit zählen demgegenüber Vorkehren, die im Zusammenhang
mit folgenden Sachverhalten stehen:
-
sämtliche interkurrenten Erkrankungen während einer Schwangerschaft, d.h.
gesundheitliche Beeinträchtigungen, die in keinem Zusammenhang mit der
Mutterschaft stehen (vgl. BGE 107 V 101; Eugster, Krankenversicherung, Rz.
343);
-
Schwangerschaftsabbruch (vgl. BGE 108 V 34; Eugster, Krankenversicherung, RZ.
154);
-
gesundheitliche Störungen, die bei einer (zur Mutterschaftsbehandlungen
zählenden) Kontrolluntersuchung festgestellt wurden (vgl. BGE 94 V 194);
-
Spitalpflege wegen Gefahr einer Früh- oder Fehlgeburt (vgl. Eugster,
Krankenversicherung, Rz. 343);
-
Fehlgeburt (vgl. RKUV 1988 323; Eugster, Krankenversicherung, Rz. 345, Fn.
847)."
• Questo
Tribunale ha avuto modo di evidenziare ancora come, in una sentenza pubblicata
in DTF 127 V 268, in merito alla questione di sapere se l’assicuratore poteva
chiedere la partecipazione ai costi nel caso di complicazioni intervenute nel
corso della gravidanza (art. 29 e 64 cpv. 7 LAMal), l’Alta Corte ha stabilito
che la distinzione fra le prestazioni in caso di gravidanza normale e quelle in
caso di gravidanza a rischio è compatibile con la ratio legis dell’ordinamento
che prevede l’esonero dalla partecipazione alle spese per prestazioni in caso
di maternità;
• In un’altra sentenza del 16 giugno 2004,
pubblicata in RAMI 2004 pag. 383, il TFA ha stabilito che le misure mediche
applicate in relazione a un aborto spontaneo non sono escluse dalla
partecipazione ai costi. Una soluzione differente deve essere voluta dal
legislatore e non può essere decisa mediante l’evoluzione giudiziaria del
diritto vigente. In questa sentenza, al consid. 6, il
TFA ha rammentato che “Es ist dazu vorweg festzuhalten, dass die Behandlung
von gesundheitlichen Störungen, die während einer Schwangerschaft auftreten,
keine besondere Leistung bei Mutterschaft darstellt, auch wenn die
gesundheitliche Störung durch die Schwangerschaft begünstigt ist (BGE 127 V 268, 97 V 193
Erw. 2, RSKV 1972 Nr. 117 S. 21, nicht veröffentlichtes Urteil H. vom 14.
Oktober 2002, K 14/01). Die in Art. 29 Abs. 2 KVG aufgeführten Leistungen
verlieren anderseits ihren Charakter als besondere Leistungen bei Mutterschaft
nicht, wenn sie im Rahmen einer Risikoschwangerschaft bzw. einer
Schwangerschaft mit Komplikationen erbracht werden (BGE 127 V 268 Erw. 3b
letzter Satz).“
Il
6 ottobre 2005 (n. 05.3589) la consigliera nazionale Chantal Galladé ha
presentato una mozione. L'atto parlamentare è stato così motivato:
" L'articolo 64 capoverso 7 della
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) deve essere formulato nel
modo seguente. Per le prestazioni di maternità l'assicuratore non può
riscuotere alcuna partecipazione ai costi. Sono considerate prestazioni in caso
di maternità:
a. le prestazioni
garantite in caso di malattia;
b. le prestazioni
specifiche elencate all'articolo 29 capoverso 2.
Motivazione
Esonerando
le future madri dalla partecipazione ai costi per la gravidanza e il parto, il
vecchio diritto voleva sgravarle sul piano dei costi e garantire così alle famiglie
una protezione a livello finanziario. In questo modo s’intendeva proteggere le
donne e i nascituri. Dall’entrata in vigore della LAMal la situazione giuridica non è più
la stessa. Le donne che hanno una gravidanza a rischio devono partecipare ai
relativi costi, mentre le donne con una gravidanza senza complicazioni sono
esonerate da qualsiasi partecipazione ai costi. Questo è stato confermato dal
Tribunale federale delle assicurazioni in diverse sentenze diventate
giurisprudenza. Le donne per esempio devono partecipare ai costi legati a un
trattamento (ricovero, prescrizione di medicamenti ecc.) volto a prevenire un
parto prematuro. Un altro esempio: le donne che perdono il loro bambino a causa
di un aborto spontaneo durante i primi 180 giorni di gravidanza (i primi sette
mesi) devono assumere una parte dei costi nonostante la nuova LAMal precisi che
“per le prestazioni di maternità l’assicuratore non può riscuotere alcuna
partecipazione ai costi.” Gli esempi citati mostrano chiaramente che l’attuale prassi
“punisce” le donne che durante la gravidanza hanno complicazioni a loro non
imputabili. Questo effetto della LAMal, imprevedibile e non voluto dal
legislatore, va corretto.”
Il
Consiglio federale il 9 dicembre 2005 ha proposto di accogliere la mozione,
affermando:
" (…) Nelle sentenze più recenti il
Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) interpreta questa disposizione in
modo molto restrittivo ed è del parere che un esonero dalla partecipazione ai
costi debba entrare in linea di conto esclusivamente nel caso in cui vengono
fornite le prestazioni specifiche di maternità di cui all’articolo 29 capoverso
Considerandi
2.
LAMal. Le madri assicurate sono dunque esonerate dall’obbligo di versare la
partecipazione ai costi unicamente in caso di gravidanza e parti normali, ma
non nel caso in cui sorgano complicazioni. Il TFA motiva la sua interpretazione
basandosi segnatamente sulla genesi e l’evoluzione della vecchia legge
sull’assicurazione malattia (LAMI). Dal suo punto di vista per estendere
l’esonero dalla partecipazione ai costi alle gravidanze ed ai parti che
presentano complicazioni è necessario modificare la base legale. A causa
dell’attuale tenore dell’articolo 64 capoverso 7 LAMal e della giurisprudenza
del TFA si è venuta a creare una grande incertezza giuridica e una prassi non
uniforme degli assicuratori in materia di partecipazione ai costi in caso di
maternità. Il Consiglio federale è dunque disposto a proporre una precisazione
della legislazione che permetta di tener conto della richiesta, fondamentalmente
giustificata, esposta nella mozione.”
Il
Consiglio nazionale non ha ancora trattato questa mozione. In una recente
sentenza del 3 novembre 2006 nella causa M., K 101/06, il TFA ha confermato la
sua giurisprudenza accogliendo il ricorso di una Cassa malati che ha chiesto ad
un’assicurata il versamento del prezzo pagato per il medicamento Rhophylac,
destinato alla profilassi prenatale in caso di possibile incompatibilità del
fattore rhesus tra mamma e bambino. L’Alta Corte, a proposito della citata DTF
127.
V 268, ha in particolare sottolineato che:
" Il ressort de cette jurisprudence que les prestations en
cas de maternité pour lesquelles une participation ne peut pas être exigée sont
les prestations prévues à l'art. 29 al. 2 LAMal. Les prestations médicales en
cas de complications survenues pendant la grossesse ne sont pas considérées
comme des prestations de maternité mais, comme des prestations en cas de
maladie qui ne bénéficient pas du privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal (voir
ATF 127 V 273 consid. 3b, ainsi que l'arrêt H. du 14 octobre 2002 [K 14/01], à
propos d'un traitement médicamenteux).
4.
4.1
L'injection administrée à l'intimée est un traitement préventif permettant de
neutraliser les anticorps maternels dirigés contre les érithrocytes de l'enfant
en cas d'incompatibilité des groupes sanguins rhésus de la mère et de l'enfant.
Ce type de traitement ne fait pas partie des prestations en cas de maternité
énumérées à l'art. 29 al. 2 LAMal. En outre, il ne s'agit pas d'un examen de
contrôle (art. 29 al. 2 let. a LAMal en corrélation avec l'art. 13 OPAS).
On est en présence d'une mesure thérapeutique qui donne lieu à participation
aux coûts. Il n'est pas décisif, à cet égard, que la nécessité du traitement
soit apparue à l'occasion d'un examen de contrôle (ATF 97 V 193).
4.2
Les premiers juges s'appuient sur l'avis de Gebhard Eugster, selon
lequel le privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal viserait également les
prestations
énumérées à l'art. 29 al. 1 LAMal, dans la mesure où il s'agit de soins
médicaux liés aux risques typiques de la grossesse
(Krankenversicherung,
in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 1998,
p. 187 sv., ch. 344). Cette question a toutefois été tranchée entre temps de
manière négative dans l'arrêt ATF 127 V 268.
La
juridiction cantonale se prévaut également de la critique de cet arrêt par
Ueli Kieser (Leistungen der Krankenversicherung bei Mutterschaft -
Kostenbeteiligung der Mutter, PJA 2002 p. 581 sv.). Dans un arrêt plus récent,
le Tribunal fédéral des assurances a cependant répondu clairement à cette
critique, en rappelant en particulier que rien dans les travaux préparatoires
de la LAMal ne permettait de considérer que le législateur ait voulu
modifier le régime antérieur en matière de participation aux coûts en cas de
maternité (RAMA 2004 n° KV 300 p. 387 sv. consid. 6).”
• Il
tema, come evidenziato dall’elaborato della signora RI 1, appare quindi di
stretta attualità ed oggetto di intervento del Parlamento e del Governo
federali. Questo giudice non deve qui comunque esprimersi nel merito della
fattispecie che, come indicato, deve essere esaminata da CO 1 che emanerà una
decisione formale avverso la quale sarà possibile ad RI 1 opporsi. A seguito
dell’emanazione della decisione su opposizione all’assicurata sarà semmai
possibile adire il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni. Il ricorso qui in
discussione, come indicato, appare prematuro ed è irricevibile. Non si
prelevano tasse e spese e non si accollano ripetibili.
Per
questi motivi,
dichiara e pronuncia
1.
- Il ricorso 31 maggio / 4 giugno 2007 formulato da RI 1, __________
é irricevibile.
§ Gli atti
vengono trasmessi immediatamente all’assicuratore malattia CO 1, __________,
affinché proceda nell'ambito delle sue competenze, rendendo una decisione
formale.
2.
- Non si
prelevano tasse e spese e non si accollano ripetibili.
3.
-
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio
con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla notificazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui
il ricorrente l'ha ricevuta.
4.
-
Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia di diritto pubblico, contro
la presente decisione è ammesso il ricorso sussidiario in materia
costituzionale al Tribunale federale entro il termine di trenta giorni dalla
notificazione.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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