Lexipedia

Decisione

36.2007.90

Gravidanza extra uterina. Il trattamento non può essere considerato come prestazione di maternità, bensì malattia.

17 luglio 2007Italiano18 min

Source ti.ch

Fatti

i costi delle cure e della degenza del

neonato sano, finché soggiorna con la madre all’ospedale.

Per

l’art. 33 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può designare le prestazioni

fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti

dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto

a determinate condizioni.

L’art.

33 cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce le prestazioni di

cui all’articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le

prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31

capoverso 1.

A

norma dell’art. 33 cpv. 5 LAMal può delegare al Dipartimento o all’Ufficio

federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.

Il

Consiglio federale, incaricato dell’esecuzione della LAMal (art. 96 LAMal), ha

delegato la competenza al Dipartimento federale dell’interno (art. 33 lett. d

OAMal), il quale ha emanato l’OPre.

Le

prestazioni specifiche di maternità a carico della LAMal, senza prelievo di

franchigia, sono elencate agli art. da 13 a 16 dell’OPre.

Per

l’art. 13 Opre prevede la presa a carico di esami di controllo. L'art. 14

regola invece il contributo per un corso di preparazione al parto mentre l'art.

15 il tema della consulenza per l'allattamento e l'art. 16 le prestazioni delle

levatrici.

4. Per

l’art. 64 cpv. 1 LAMal gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni

ottenute.

La

partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia; art.

64 cpv. 2 lett. a LAMal) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia

(aliquota percentuale; art. 64 cpv. 2 lett. b LAMal).

L’art.

64 cpv. 7 LAMal prevede che per le prestazioni di maternità l’assicuratore non

può riscuotere alcuna partecipazione ai costi.

Kieser,

in ATSG-Kommentar, Basilea-Zurigo-Ginevra 2003, n. 8 seg. ad art. 5, pag. 77

seg., a proposito della differenza tra maternità e malattia, afferma:

" b) Auszugehen ist davon, dass die komplikationslos

verlaufende Mutterschaft nicht als Krankheit betrachtet wird (vgl. BGE 112 V

304; Duc, Les assurances sociales, 95; Locher Grundriss, 78; Eugster,

Krankenversicherung, 97, Fn. 205). Darunter fallen insbesondere:

- Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft (vgl. 29

Abs. 2 2 lit. A KVG; BGE 97 V 194, 112 V 304 ff.);

- alle medizinischen Massnahmen der Geburtshilfe (insbesondere auch

Massnahmen bei Frühgeburt, Kaiserschnitt) (vgl. Art. 29 Abs. 2 lit. b KVG;

Eugster, Krankenversicherung, Rz. 435).

c) Als Behandlung einer Krankheit zählen demgegenüber Vorkehren, die

im Zusammenhang mit folgenden Sachverhalten stehen:

- sämtliche interkurrenten Erkrankungen während einer Schwangerschaft,

d.h. gesundheitliche Beeinträchtigungen, die in keinem Zusammenhang mit der

Mutterschaft stehen (vgl. BGE 107 V 101; Eugster, Krankenversicherung, Rz.

343);

- Schwangerschaftsabbruch (vgl. BGE 108 V 34; Eugster,

Krankenversicherung, RZ. 154);

- gesundheitliche Störungen, die bei einer (zur

Mutterschaftsbehandlungen zählenden) Kontrolluntersuchung festgestellt wurden

(vgl. BGE 94 V 194);

- Spitalpflege wegen Gefahr einer Früh- oder Fehlgeburt (vgl. Eugster,

Krankenversicherung, Rz. 343);

- Fehlgeburt (vgl. RKUV 1988 323; Eugster, Krankenversicherung, Rz.

345, Fn. 847)."

In

una sentenza pubblicata in DTF 127 V 268 (sentenza citata da entrambe le parti

e che la ricorrente sembra ben conoscere), in merito alla questione a sapere se

l’assicuratore poteva chiedere la partecipazione ai costi nel caso di

complicazioni intervenute nel corso della gravidanza (art. 29 e 64 cpv. 7

LAMal), l’Alta Corte ha stabilito che la distinzione fra le prestazioni in caso

di gravidanza normale e quelle in caso di gravidanza a rischio è compatibile

con la ratio legis dell’ordinamento che prevede l’esonero dalla partecipazione

alle spese per prestazioni in caso di maternità.

In un’altra sentenza del 16 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004

pag. 383, il TFA ha stabilito che le misure mediche applicate in relazione a un

aborto spontaneo non sono escluse dalla partecipazione ai costi. Una soluzione

differente deve essere voluta dal legislatore e non può essere decisa mediante

l’evoluzione giudiziaria del diritto vigente. In questa

sentenza, al consid. 6, il TFA ha rammentato che “Es ist dazu vorweg

festzuhalten, dass die Behandlung von gesundheitlichen Störungen, die während

einer Schwangerschaft auftreten, keine besondere Leistung bei Mutterschaft

darstellt, auch wenn die gesundheitliche Störung durch die Schwangerschaft

begünstigt ist (BGE 127 V 268, 97 V 193 Erw. 2, RSKV 1972 Nr. 117 S. 21, nicht veröffentlichtes

Urteil H. vom 14. Oktober 2002, K 14/01). Die in Art. 29 Abs. 2 KVG

aufgeführten Leistungen verlieren anderseits ihren Charakter als besondere

Leistungen bei Mutterschaft nicht, wenn sie im Rahmen einer

Risikoschwangerschaft bzw. einer Schwangerschaft mit Komplikationen erbracht

werden (BGE 127 V 268 Erw. 3b letzter Satz).“

Come

rammentato anche in sede di ricorso il 6 ottobre 2005 (n. 05.3589) la

consigliera nazionale Chantal Galladé ha presentato una mozione con le seguenti

motivazioni:

"

L'articolo 64 capoverso 7 della

legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) deve essere formulato nel

modo seguente.

Per

le prestazioni di maternità l'assicuratore non può riscuotere alcuna

partecipazione ai costi. Sono considerate prestazioni in caso di maternità:

a.

le prestazioni garantite in caso di malattia;

b.

le prestazioni specifiche elencate all'articolo 29 capoverso 2.

Motivazione

Esonerando le future madri dalla partecipazione ai costi per la

gravidanza e il parto, il vecchio diritto voleva sgravarle sul piano dei costi

e garantire così alle famiglie una protezione a livello finanziario. In questo

modo s’intendeva proteggere le donne e i nascituri. Dall’entrata in vigore della LAMal la situazione

giuridica non è più la stessa. Le donne che hanno una gravidanza a rischio

devono partecipare ai relativi costi, mentre le donne con una gravidanza senza

complicazioni sono esonerate da qualsiasi partecipazione ai costi. Questo è

stato confermato dal Tribunale federale delle assicurazioni in diverse sentenze

diventate giurisprudenza.

Le

donne per esempio devono partecipare ai costi legati a un trattamento

(ricovero, prescrizione di medicamenti ecc.) volto a prevenire un parto

prematuro. Un altro esempio: le donne che perdono il loro bambino a causa di un

aborto spontaneo durante i primi 180 giorni di gravidanza (i primi sette mesi)

devono assumere una parte dei costi nonostante la nuova LAMal precisi che “per

le prestazioni di maternità l’assicuratore non può riscuotere alcuna

partecipazione ai costi.”

Gli

esempi citati mostrano chiaramente che l’attuale prassi “punisce” le donne che

durante la gravidanza hanno complicazioni a loro non imputabili. Questo effetto

della LAMal, imprevedibile e non voluto dal legislatore, va corretto.”

È

noto alle parti che il Consiglio federale il 9 dicembre 2005 ha proposto di

accogliere la mozione, affermando:

"

(…) Nelle sentenze più recenti il

Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) interpreta questa disposizione in

modo molto restrittivo ed è del parere che un esonero dalla partecipazione ai

costi debba entrare in linea di conto esclusivamente nel caso in cui vengono

fornite le prestazioni specifiche di maternità di cui all’articolo 29 capoverso

2 LAMal. Le madri assicurate sono dunque esonerate dall’obbligo di versare la

partecipazione ai costi unicamente in caso di gravidanza e parti normali, ma

non nel caso in cui sorgano complicazioni. Il TFA motiva la sua interpretazione

basandosi segnatamente sulla genesi e l’evoluzione della vecchia legge

sull’assicurazione malattia (LAMI). Dal suo punto di vista per estendere

l’esonero dalla partecipazione ai costi alle gravidanze ed ai parti che

presentano complicazioni è necessario modificare la base legale. A causa

dell’attuale tenore dell’articolo 64 capoverso 7 LAMal e della giurisprudenza

del TFA si è venuta a creare una grande incertezza giuridica e una prassi non

uniforme degli assicuratori in materia di partecipazione ai costi in caso di

maternità. Il Consiglio federale è dunque disposto a proporre una precisazione

della legislazione che permetta di tener conto della richiesta,

fondamentalmente giustificata, esposta nella mozione.”

Come

rammentato nei due giudizi ticinesi evocati più sopra il Consiglio nazionale

non ha ancora trattato questa mozione.

In

una recente sentenza del 3 novembre 2006 nella causa M., K 101/06, il TFA ha

confermato la sua giurisprudenza accogliendo il ricorso di una Cassa malati che

ha chiesto ad un’assicurata il pagamento di fr. 162.60 per il medicamento

Rhophylac, destinato alla profilassi prenatale in caso di possibile

incompatibilità del fattore rhesus tra mamma e bambino.

L’Alta

Corte, a proposito della citata DTF 127 V 268, ha in particolare sottolineato

che:

" Il ressort de cette jurisprudence que les

prestations en cas de maternité pour lesquelles une participation ne peut pas

être exigée sont les prestations prévues à l'art. 29 al. 2 LAMal. Les

prestations médicales en cas de complications survenues pendant la grossesse ne

sont pas considérées comme des prestations de maternité mais, comme des

prestations en cas de maladie qui ne bénéficient pas du privilège de

l'art. 64 al. 7 LAMal (voir ATF 127 V 273 consid. 3b, ainsi que l'arrêt H.

du 14 octobre 2002 [K 14/01], à propos d'un traitement médicamenteux).

4.

4.1 L'injection administrée à l'intimée est un traitement préventif

permettant de neutraliser les anticorps maternels dirigés contre les

érithrocytes de l'enfant en cas d'incompatibilité des groupes sanguins rhésus

de la mère et de l'enfant. Ce type de traitement ne fait pas partie des

prestations en cas de maternité énumérées à l'art. 29 al. 2 LAMal. En outre, il

ne s'agit pas d'un examen de contrôle (art. 29 al. 2 let. a LAMal en

corrélation avec l'art. 13 OPAS). On est en présence d'une mesure

thérapeutique qui donne lieu à participation aux coûts. Il n'est pas décisif, à

cet égard, que la nécessité du traitement soit apparue à l'occasion d'un

examen de contrôle (ATF 97 V 193).

4.2 Les premiers juges s'appuient sur l'avis de Gebhard Eugster,

selon lequel le privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal viserait également les

prestations énumérées à l'art. 29 al. 1 LAMal, dans la mesure où il

s'agit de soins médicaux liés aux risques typiques de la grossesse

(Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], Soziale Sicherheit, 1998, p. 187 sv., ch. 344). Cette question a toutefois été tranchée

entre temps de manière négative dans l'arrêt ATF 127 V 268.

La juridiction cantonale se prévaut également de la critique

de cet arrêt par Ueli Kieser (Leistungen der Krankenversicherung bei

Mutterschaft - Kostenbeteiligung der Mutter, PJA 2002 p. 581 sv.). Dans un

arrêt plus récent, le Tribunal fédéral des assurances a cependant répondu

clairement à cette critique, en rappelant en particulier que rien dans les

travaux préparatoires de la LAMal ne permettait de considérer que

le législateur ait voulu modifier le régime antérieur en matière de

participation aux coûts en cas de maternité (RAMA 2004 n° KV 300 p. 387

sv. consid. 6).”

5. Va

ancora evidenziato come nella sentenza 1° febbraio 2007 (36.2007.175) questo

Tribunale ha ritenuto che un raschiamento per ritenzione placentare successivo

alla nascita non potesse essere considerato come rientrante nella definizione

di maternità ma nel concetto di malattia. Il TCA ha in particolare richiamato

il rigore interpretativo dell'art. 29 cpv. 2 LAMal.

Nella

sentenza 26 febbraio 2007 (36.2007.19) il TCA aveva invece condiviso la

valutazione dell'assicuratore che aveva ritenuto due ricoveri ospedalieri per

la maturazione polmonare fetale di due gemelli quale intervento per malattia.

In

particolare nella sentenza 1° febbraio 2007, a proposito dell'asserita disparità

di trattamento (in quel caso) tra interventi subiti al momento del parto ed

interventi subiti successivamente questo TCA ha rilevato che il legislatore ha

elencato in maniera vincolante, nell’art. 29 cpv. 2 LAMal, le prestazioni di

maternità non soggette a prelievo di franchigia e partecipazione ai costi.

In

particolare mentre il parto e le misure mediche necessarie in quell’occasione

(ad es. taglio cesareo), sono comprese nella prestazioni di maternità (cfr.

Kieser, op. cit., n. 8 seg. ad art. 5, pag. 77 seg.), gli interventi effettuati

successivamente ne sono esclusi. Le due situazioni sono differenti e

giustificano un trattamento diverso.

Del

resto, trattandosi di una norma contenuta in una legge federale, né le autorità

giudiziarie, né le autorità amministrative possono esaminarne la

costituzionalità (art. 191 Cost. fed.; cfr. STFA del 1. luglio 2003 nella causa

C., H 29/02, consid. 3.3; cfr. DTF 126 I 5 consid. 2e).

6. Nel

caso concreto la ricorrente, poco più che trentunenne, è rimasta incinta ma la

gravidanza si è presentato problematica. Come rammenta la capo Clinica dell'__________

di __________ dott. __________ la signora RI 1 ha avuto una gravidanza

extra-uterina nella tuba sinistra, diagnosticata il 15 dicembre 2006. La dott. __________

ha evidenziato come l'ovaio di sinistra mostrava un corpo luteo cistico. Alla

signora RI 1 i medici curanti del __________ hanno somministrato "secondo

protocollo la prima dose di Methotrexate" il 15 dicembre 2006 ed "una

seconda dose …" il 22 dicembre 2006. I valori "del bHCG sono

lentamente scesi fino ad essere inferiori a 2 U/I il 5 febbraio 2007, giorno in

cui la paziente ha iniziato l'anticontezione con Meloden 21". La capo

Clinica ha quindi attestato, il 12 febbraio 2007, terminato il trattamento per la

gravidanza extra-uterina.

Alla

luce di questi rilievi medici appare comprovato come la gravidanza che la

ricorrente stava portando avanti - dopo una amenorrea (ossia in assenza di

ciclo mestruale) "… di circa 6 + 6 sdg" - e diagnosticata

extrauterina il 15 dicembre 2006 vada considerata patologia ai sensi della

LAMal e non possa quindi rientrare nel concetto di cui all'art. 29 LAMal più

sopra esposto. Alla luce di ciò i costi delle cure subiti dalla ricorrente non

sono esenti dalla percezione della franchigia. Ciò anche se, per gli interventi

intervenuti in sede parlamentare, sembra vieppiù concretizzarsi una volontà di,

perlomeno, estendere il concetto di maternità rendendolo più ampio. Il giudice

deve ritenere la volontà del legislatore quando la stessa si trasforma in norma

di legge avverso la quale sia possibile l'esercizio dei diritti democratici

(referendum).

Alla

luce di quanto precede il ricorso va allora respinto senza carico di tassa di

giustizia e spese.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

Considerandi

2.

Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

|

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster