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17 agosto 2009Italiano63 min

Source ti.ch

Fatti

i tessuti d'irrorazione progrediva era molto lenta, ragione per la quale anche

noi c'eravamo posti il quesito se non

eseguire un intervento di osteosintesi in un prossimo futuro"), rende conto

della nozione di esitazione descritta nel nostro ricorso. "

(cfr. Doc. XXIV)

medico cantonale ha evidenziato:

“Condividiamo

pienamente la posizione, le riflessioni nonché la conclusione del __________.

Ci preme segnalare che il punto centrale della

vertenza non è di ordine medico, bensì legale. Infatti, il rifiuto

nell'emettere la garanzia - da parte dell'Ufficio del medico cantonale - si è

basata sul fatto che la prestazione presso l'__________ non è inclusa nella

lista chiusa del DE 20 giugno 2001. " (cfr. Doc. XXV)

1 ha rilevato:

“Per entrare nel merito delle domande fatte al

Dr. __________, tengo a precisare quanto segue

sono stata dimessa dal __________ il 15 marzo

2007 non perché cito: "la ferita era fondamentalmente in via di

guarigione, " ma perché dopo lunghi mesi di degenza e di tentativi di

operazioni e di cure, che non portavano mai alla chiusura della mia ferita, ero

diventata una "paziente scomoda" ragione per cui mi fu fatto credere

che avrei potuto fare rientro a casa.

Le mie figlie che avevano visto la mia ferita

durante le medicazioni (...chiamiamola ferita, ma si trattava di un

"cratere" della lunghezza di 20 cm e profondo diversi cm con lo

sterno aperto , la mancanza di buona parte dei tessuti sottostanti, che

lasciava intravedere quando respiravo il movimento dei tessuti attorno al

cuore...) chiesero di portarmi per proseguire le cure all'__________. Nelle

documentazioni mediche di __________ e __________ esistono delle foto che

comprovano quanto dico e che vi chiedo di richiedere.

Dopo essere stata visitata da Dr. __________ e da

molti medici del reparto di medicina, come pure da quelli del reparto di

chirurgia Dr. __________ e Dr. __________ , dal mio cardiologo Dr. __________

nonché sottoposta a numerosi esami , Dr. __________ ( che sentitamente ringrazio)

mi spiegò che una tale ferita non sarebbe potuta guarire da sola, come

sostenuto dai medici del __________, ma che sarei andata incontro a un

susseguirsi d'infezioni che mi avrebbero indebolita fino ad esito letale.

Inoltre era inimmaginabile per lui poter andare a casa e ritornare

quotidianamente all'ospedale per le cure. Nessun aiuto domiciliare era

all'altezza di eseguire la pulizia della ferita così come si presentava. La mia

respirazione era inoltre molto compromessa dal fatto che lo sterno fosse

aperto.

La via di una nuova operazione , dopo

le molteplici eseguite al __________ senza esito appariva di nuovo come unica soluzione.

Il Dr. __________ dell'__________, non avendo mai

avuto prima d'allora un caso come il mio, proponeva

un intervento che loro non avevano mai eseguito ma che sarebbero stati disposti

a tentare visto la brutta situazione

in cui mi trovavo, senza però nessuna garanzia di riuscita.

Le mie figlie ed io eravamo terrorizzate

dall'idea di un nuovo intervento , che a

detta dei medici del __________ di __________ non avrei più sopportato ,

ed abbiamo espresso tutti i nostri dubbi.

I medici ritenettero

così indicato di inviarmi per un consulto all'__________. Accettai questo modo di procedere.

Anche a __________

fui visitata da molti medici guidati dal __________ e pure da chirurghi

plastici. Tutti erano

concordi sul fatto che un'operazione era indispensabile anzi urgente e che non

mi avrebbero più mandata

in Ticino così, nel pietoso stato come ero arrivata lì.

Per quanto concerne il tipo d' intervento che mi

effettuarono: "Plattenosteosynthese" anche se non sono medico, penso sia completamente diverso da

quello che mi fu tentato al __________ __________.

A __________

tentarono di chiudere lo sterno con delle "graffette", che però , visto lo stato del mio osso, dopo pochi giorni si staccarono. A __________

invece fui sottoposta ad un tipo d' intervento nuovo che solo loro facevano (mi

è stato detto che ero la diciassettesima paziente operata con questo sistema) e mi è stata inserita una " placca" in grado di chiudere e sostenere il

tessuto osseo.

Ad ogni buon conto e

a onor del vero, ritengo opportuno che da parte vostra vengano assunte ulteriori informazioni al riguardo del mio caso.

In particolare dal Dr. __________ e dal Prof. __________

che ha eseguito l'intervento a __________ permettendomi di tornare a casa

guarita e di riguadagnare la mia autosufficienza. " (cfr. Doc. XXIX)

medico cantonale ha aggiunto:

“Non di meno ci preme sottolineare nuovamente che

la motivazione non deve essere affrontata da un punto di vista medico ma

legale. Infatti la prestazione, indipendentemente dal grado d'urgenza e

dall'opportunità della stessa, avrebbe dovuto essere effettuata in qualunque

ospedale sia cantonale che, nel caso di un ricovero extra-cantonale, in uno di

quelli previsti dal Decreto Esecutivo.

Stupisce inoltre la valutazione, effettuata dai 2

avvocati della controparte, sul grado di complessità, gravità e urgenza della

situazione della paziente; valutazione di avviso opposto a quello dei medici

specialisti che avevano in cura la signora PI 1.

La controparte cita, nella sua lettera del 6

gennaio 2009, la seguente frase dei professor __________: "avevamo notato

come la velocità con la quale i tessuti d'irrorazione progrediva era molto lenta,

ragione per la quale anche noi c'eravamo posti il quesito se non eseguire un

intervento di osteosintesi in un prossimo futuro". Tale affermazione non

fa che ribadire la totale assenza di urgenza, in quanto la situazione

progrediva da 30 giorni. Certamente, da un punto di vista assicurativo la

situazione avrebbe potuto essere abbondantemente chiarita durante questi 30

giorni, ma non è credibile che dal profilo medico l'evoluzione su 30 giorni sia

continuamente peggiorata senza che vi sia stata una rivalutazione della

problematica prima dell'invio della paziente in un ospedale __________ dove,

ricordo, non è stata rilevata nessuna urgenza ad effettuare l'intervento.

Infatti, la paziente è stata ricoverata I'11 aprile 2008, ma sottoposta

all'intervento citato solamente 5 giorni dopo. Intervento che poteva essere

effettuato sia entro i confini del Cantone che in qualunque altra Clinica con

una cardiochirurgia convenzionata e presente sul Decreto Esecutivo." (cfr.

Doc. XXX)

1 ha ribadito:

“Mi preme unicamente nuovamente evidenziare,

l'eccezionalità, la gravità e l'urgenza del mio stato di salute all'epoca dei

fatti, e quindi, di conseguenza, la necessità di chiedere espressamente sia al

Dr. __________ che al Dr. __________ (che per ultimi mi hanno seguita), di

esprimersi sull'esposto del Dr. __________ del 22 dicembre 2008." (cfr.

Doc. XXXI)

1.11. Dopo aver

chiesto ad PI 1 lo svincolo dal segreto professionale per i dr. med. __________

(doc. XXXII, XXXIV), preso atto delle nuove osservazioni di RI 1 (doc. XXXIII),

il 6 febbraio 2009 il TCA ha interpellato il dr. med. __________, al quale ha

domandato:

“Dai nostri atti emerge che PI 1 è stata degente

presso l’__________ dal 15 marzo 2007 all’11 aprile 2007, per poi essere

trasferita a __________. Dal rapporto d’uscita dell’11 aprile 2007 del PD dr.

med. __________ e dei medici assistenti Dr. __________ e Dr.ssa __________

dell’__________ risulta che:

“Trattasi di una paziente

che ci viene trasferita dal __________) per il proseguimento delle cure nell’ambito

di un’osteomielite dello sterno/mediastinite post-sternotomia in seguito ad un

by-pass aorto-coronarico e sostituzione della valvola aortica con una protesi

biologica a causa di una grave stenosi (9.10.06). Dopo l’intervento la paziente

è stata trasferita per la riabilitazione alla __________ __________ dove ha

presentato, alcune settimane più tardi, un arrossamento progressivo della

ferita di sternotomia con fuoriuscita di materiale. La paziente viene

ritrasferita al __________, dove viene diagnosticata una

mediastinite-osteomielite a Staphilococcus aureus meticillino-sensibile,

trattata con plurimi debriment della ferita, intensivo trattamento antibiotico,

medicazioni giornaliere, inizialmente con vacuum e poi con antisettici locali.

Durante la degenza al __________

manifesta frequenti episodi di scompenso cardiaco sinistro su puntate

ipertensive per cui viene adattato e potenziato il trattamento antiipertensivo

in corso.

(…)

In merito all’estesa

ferita toracica, consultiamo i colleghi della chirurgia (dr. __________ e Dr. __________

che propongono un intervento di plastica con lembo muscolare per favorire la

guarigione.

Vista la divergenza di

proposte tra il __________ (dove veniva consigliato un atteggiamento

conservativo con guarigione per secundam, continuando con le medicazioni

giornaliere) e i colleghi della chirurgia, si ritiene indicato, d’accordo con i

parenti, un secondo parere sul procedere, onde non aggravare ulteriormente le

già precarie condizioni della signora PI 1. Si trasferisce perciò la signora PI

1 presso l’__________, dove verrà valutata dal Prof. __________ __________ su

procedere chirurgico.”

Dai nostri atti emerge che dall’11 aprile 2007

all’8 maggio 2007 PI 1 PI 1 è stata degente presso l’__________ dove è stata

effettuata una “Plattenosteosynthese” il 16 aprile 2007 e una “Wundrevision,

Hämatomausrämung” il 26 aprile 2007.

Questo Tribunale ha interpellato il dr. med. __________,

primario presso il __________, il quale ha affermato che l’”atteggiamento

iniziale era di proseguire un trattamento conservativo per favorire lo sviluppo

di tessuti di granulazione e di aspettare il momento più opportuno

eventualmente per una revisione chirurgica.

Al momento del trasferimento, tuttavia, questo

momento a noi non sembrava ancora arrivato.” Il

Primario ha poi affermato:

“Per quanto riguarda il

punto 3. la domanda è se il medesimo intervento effettuato a __________ poteva

anche essere effettuato in Ticino. La “Plattenosteosynthese” e la revisione di

ferita e il conseguente Hämatomausräumung sono degli interventi che vengono

routinariamente eseguiti anche presso il __________ e possono anche essere

eseguiti in altri centri nei quali è presente cardiochirurgia.

Nel caso concreto per la

Signora PI 1, e qui veniamo alla risposta numero 4, ritengo che il trattamento

da noi eseguito caratterizzato dalla presenza di un buon tessuto di

granulazione non comportava rischi importanti o considerevolmente più elevati

di ciò che è stato eseguito a __________.

Ricordo tuttavia che tra

la dimissione della paziente dal __________, il 15 marzo 2007 e l’esecuzione

dell’intervento eseguito a __________ sono passati trenta giorni. Nell’ambito

di questi trenta giorni si sarebbe potuto realizzare quel consolidamento delle

strutture ossee che eventualmente avrebbe potuto portare ad una revisione

chirurgica della ferita.

Già nell’ambito della

nostra degenza avevamo notato come la velocità con la quale i tessuti

d’irrorazione progrediva era molto lenta, ragione per la quale anche noi

c’eravamo posti il quesito se non eseguire un intervento di osetosintesi in un

prossimo futuro.”

PI 1, dopo aver preso visione delle affermazioni

del Dr. med. __________, ha tra l’altro affermato:

“Dopo essere stata

visitata da Dr. __________ e da molti medici del reparto di medicina, come pure

da quelli del reparto di chirurgia Dr. __________ e Dr. __________, dal mio

cardiologo Dr. __________ nonché sottoposta a numerosi esami, Dr __________

(che sentitamente ringrazio) mi spiegò che una tale ferita non sarebbe potuta

guarire da sola, come sostenuto dai medici del __________, ma che sarei andata

incontro a un susseguirsi d’infezioni che mi avrebbero indebolita fino ad esito

letale. Inoltre era inimmaginabile per lui poter andare a casa e ritornare

quotidianamente all’ospedale per le cure. Nessun aiuto domiciliare era

all’altezza di eseguire la pulizia della ferita così come si presentava. La mia

respirazione era inoltre molto compromessa dal fatto che lo sterno fosse

aperto.

La via della nuova

operazione, dopo le molteplici eseguite al __________ senza esito, appariva di

nuovo come unica soluzione.

(…)

Anche a __________ fui

visitata da molti medici guidati dal Prof. __________ e pure da chirurgi

plastici. Tutti erano concordi sul fatto che un’operazione era indispensabile,

anzi urgente, e che non mi avrebbero più mandata in Ticino così, nel pietoso

stato come ero arrivata lì.

(…)

__________ invece fui

sottoposta ad un tipo d’intervento nuovo che solo loro facevano (mi è stato

detto che ero la diciassettesima paziente operata con questo sistema) e mi è

stata inserita una “placca” in grado di chiudere e sostenere il tessuto osseo.”

Alla luce di quanto sopra descritto, ai fini del

giudizio, Le chiediamo cortesemento, Egregio Dottore, di voler rispondere alle

seguenti domande:

1. Per quale motivo PI 1 è stata trasferita e poi operata presso

l’__________? In cosa è esattamente consistito l’intervento effettuato a __________

(si tratta di un tipo di cura innovativo)?

Considerandi

2.

L’intervento effettuato presso l’__________, era urgente? In

caso di risposta affermativa, in cosa è consistita l’urgenza e per quale motivo

l’interessata, ricoverata l’11 aprile, è stata operata “solo” 5 giorni

dopo il suo arrivo? La paziente non avrebbe potuto essere trasferita in un

altro ospedale (ticinese o in strutture previste dall’elenco degli istituti

autorizzati ad esercitare a carico della LAMal) per subire il medesimo

trattamento (per quale motivo, quali sarebbero stati gli eventuali rischi per

la paziente)?

3.

Nel caso concreto per PI 1 la cura (conservativa) proposta dai

medici del __________, se confrontata con la cura effettuata a __________,

comportava rischi importanti e considerevolmente più elevati e perciò, tenuto

conto del risultato che si intendeva raggiungere, un trattamento responsabile

da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile in Ticino, di

tipo appropriato non era concretamente garantito?

4.

Eventuali osservazioni." (cfr. Doc.

XXXV)

1.12

Dopo numerosi

solleciti, il 14 maggio 2009 il Prof. dr. med. __________ ha riposto, affermando:

" Gerne

beantworte ich lhre Fragen, welche auf Seite 3 lhres Briefes aufgelistet sind

und entschuldige mich für die Antwort in

deutscher Sprache.

1.

Aus welchem Grund wurde Frau PI 1 ins __________

verlegt? Was beinhaltete der durchgeführte Eingriff in __________?

Frau PI 1 wurde uns von Dr. __________ des __________

__________ zur Zweitmeinung überwiesen. Frau PI 1 wurde am 09.10.2006 einem

kombinierten herzchirurgischen Eingriff mit Ersatz der Aortenklappe und

aortocoronarem Bypass zugewiesen. Der postoperative Verlauf war kompliziert

durch eine Mediastinitis mit Osteomyelitis, verursacht durch einen

Staphylokokkus aureus. In __________ wurde eine offene chirurgische Behandlung

dieses lnfektes durchgeführt. In __________ trafen wir eine Patientin mit einer

offenen Sternumwunde, welche respiratorisch knapp kompensiert war aufgrund des

instabilen Thoraxes. Nach chirurgischen Débridements und bakteriologischer

Untersuchung der Wunde entschieden wir uns zum Verschluss der Wunde mittels

Plattenosteosynthese. Der Verschluss einer Sternotomie nach Sternuminfekt

mittels Titaniumplatten haben wir in __________ vorangetrieben und wurde von

uns auch in der Fachliteratur entsprechend publiziert (__________

2.

War der in __________ durchgeführte

Eingriff dringend?

Die Patientin wurde mit einer offenen

Sternumwunde nach __________ überwiesen. Dies beinhaltet auch dass der

Brustkasten entsprechend instabil war und die pulmonale Funktion darunter

leidet. In __________ fanden wir eine Patientin, welche knapp kompensiert war.

Eine Mobilisation bzw. Rehabilitation und

Entlassung nach Hause war unserer Ansicht nach nicht möglich. Wie ad 1

beschrieben, bin ich der Meinung, dass bis heute lediglich eine kleine

Erfahrung mit der Behandlung von offenen Sternumwunden nach Infektionen mit

Titaniumplatten besteht. Durch unsere Erfahrung am __________ konnten wir auf

diese Erfahrung zurück greifen. Im Weiteren war dieser therapeutische Ansatz für

die Patientin neu, da vom __________ ein konservatives Management ihres Problemes

vorgeschlagen wurde, was mit einem hohen Leidensdruck der Patientin einherging.

3.

Vergleich der beiden vorgeschlagenen

Therapien:

Aufgrund des Verlaufes von Frau PI 1 mit dem

offenen Sternum war klar ersichtlich, dass die Patientin knapp kompensiert war,

unter einem grossen Leidensdruck stand und das die Entlassung nach Hause

problematisch war. Zudem musste man davon ausgehen, dass das konservative

Management der Wundheilung einen längeren Verlauf in Anspruch genommen hätte

immer mit dem Resultat eines instabilen Brustkastens, was die Leistungsfähigkeit

dieser älteren Patientin limitiert hätte. Mit der Sternumfixation mittels

Titaniumplatten konnte der Heilungsprozess abgekürzt werden und die Patientin

konnte dadurch die volle Leistungsfähigkeit wieder erlangen. "

(cfr. Doc. XXXIX)

1.13

Chiamato a

presentare osservazioni scritte in merito l’assicuratore ha affermato:

I nuovi documenti che ci avete fatto pervenire

nell'ambito della presente procedura - ossia la lettera di PI 1 del 22 gennaio

2009.

corredata dal complemento datato 23 gennaio 2009, la lettera del Medico

cantonale del 23 gennaio 2009, il questionario del vostro tribunale del 6

febbraio 2009 e la risposta del Dr. __________ del 14 maggio 2009 -

contribuiscono a corroborare la tesi sostenuta dalla RI 1 fin dall'inizio della

presente controversia. L'argomento sollevato dal Medico cantonale, secondo cui

vi sarebbe stata un'assenza assoluta d'urgenza a giustificazione di un

intervento chirurgico in favore dell'assicurata a __________, non può perciò

più essere sostenuto.

PI 1, tramite lo scritto del 22 gennaio 2009, ci

informa infatti ch'essa ha trascorso numerosi mesi presso il __________ di __________

subendo tentativi d'interventi e cure che non hanno prodotto l'esito sperato,

ossia la chiusura e la guarigione della ferita in zona toracica. Prendendo atto

dell'aggravamento della situazione, dell'aumento dei rischi d'infezione e dei

rischi respiratori, la famiglia dell'assicurata ha chiesto di continuare le

cure presso l'__________ __________. Si è allora rivelata necessaria una nuova

operazione; un intervento chirurgico che mai in precedenza era stato eseguito

dai medici ticinesi.

Così, tenendo conto di tale situazione

inquietante, i medici responsabili hanno ritenuto opportuno trasferire PI 1

presso l'____________________. I medici di __________, a loro volta, hanno

considerato che un intervento chirurgico (osteosintesi con placche) era non

solo indispensabile ma addirittura da eseguire urgentemente. In considerazione

dello stato di salute assai grave della loro paziente, un ritorno di

quest'ultima in Ticino era quindi da escludere categoricamente. Nel complemento

d'informazione del 23 gennaio 2009 l'assicurata intende evidenziare il

carattere eccezionale del proprio stato di salute nonché la gravità e l'urgenza

che caratterizzavano quest'ultimo all'epoca dei fatti al centro della presente

controversia.

Da parte sua, nel rapporto datato 14 maggio 2009,

il medico specialista che ha eseguito l'intervento sull'assicurata presso l'__________

- il __________ - rende note l'estrema gravità dello stato di salute (infezione

da stafilococchi, complicazioni respiratorie, ecc.), la complessità del seguito

postoperatorio in Ticino e la differenza di trattamento preconizzato dal __________

(trattamento conservatore della ferita con agrafe) o dall'__________

(osteosintesi con placche in titanio). Egli descrive pure la differenza per

quanto attiene all'esperienza tra i due centri ospedalieri interessati in

questo campo specifico: il Professor __________ è uno specialista di questo

tipo d'intervento chirurgico ancora poco diffuso e ha pubblicato numerosi

contributi letterari dedicati a tale argomento. Egli precisa che la

mobilizzazione della paziente e un suo ritorno in Ticino non erano possibili a

causa del genere d'intervento da eseguire e dei dolori che ciò avrebbe

provocato. Perciò, in considerazione della gravità del pregiudizio alla salute

di PI 1, del suo stato precario, dell'età della paziente e dei dolori da lei

sopportati, un trasferimento presso un altro centro ospedaliero o un ritorno al

proprio domicilio sarebbero stati problematici. Così come sarebbe stato

problematico, di lunga durata e imprevedibile il processo di guarigione senza

ricorrere alla fissazione dello sterno con placche di titanio.

Alla luce degli elementi evidenziati in

precedenza e considerata la giurisprudenza già citata nel ricorso (K 193/00: la

quale prevede che, anche se il Cantone di domicilio offre le medesime

possibilità di trattamento, l'ospedalizzazione extracantonale può in caso

d'urgenza rivelarsi più favorevole perché implica, ad esempio, delle

complicazioni o dei rischi meno seri per il paziente), confermiamo interamente

le conclusioni del ricorso del 18 agosto 2008." (cfr. Doc. XLVI)

1.14

Il medico

cantonale ha ribadito:

La legislazione federale impone al Cantone di

domicilio l'assunzione della differenza dei costi di degenza fuori Cantone solo

se l'assicurato ricorre alle prestazioni di un ospedale pubblico o sussidiato

per "motivi di ordine medico" ovvero in "caso d'urgenza"

(laddove quest'ultimo è dato allorquando le cure mediche devono essere

somministrate senza indugio e non è possibile o non è adeguato imporre

all'assicurato di ritornare nel suo Cantone di domicilio per essere ricoverato

in ospedale) oppure qualora "le prestazioni non possono essere fornite

nelle strutture presenti nel Cantone di domicilio e neppure in un ospedale

fuori Cantone che figuri nella pianificazione ospedaliera cantonale" (art.

39.

cpv. 1 e art. 41 cpv. 2 e 3 LAMAL; RAMI 6/2002 pag. 475; DTF 127 V 138).

Presupposto per l'assunzione dei costi sono, accanto al requisito

dell'autorizzazione a esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie (art. 35 e ss. LAMal), tra gli altri, l'efficacia,

l'appropriatezza e l'economicità della prestazione (art. 32 cpv. 1 primo

periodo LAMaI). L'assicurato beneficia quindi di libertà di scelta tra i

fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia

(art. 41 cpv. 1 primo periodo LAMal).

Nella lettera del 28 gennaio 2009 la controparte

sostiene sostanzialmente che (n.d.r.: le sottolineature sono nostre):

1) l'art. 1.2 del Decreto esecutivo del 20 giugno

2001.

prevede, in caso di ospedalizzazioni fuori Cantone, una protezione tariffale

integrale in caso d'urgenza;

2) il caso della paziente in questione

"presenta una situazione assolutamente particolare ed eccezionale che ha

finito per corrispondere in modo chiaro ad una situazione d'urgenza. Infatti,

le differenti opinioni espresse dai medici ticinesi per quanto attiene al

trattamento da praticare, le esitazioni, la perdita di tempo e il trasferimento

della paziente all'__________ allo scopo di ottenere una perizia medica

supplementare hanno occasionato un tale degrado dello stato di salute che l'intervento

in urgenza presso l'ospedale menzionato è divenuto inevitabile."

3) anche se il Cantone di domicilio offre le

medesime possibilità di trattamento, l'ospedalizzazione extracantonale può in

caso d'urgenza rivelarsi più favorevole perché implica, ad esempio, delle

complicazioni o dei rischi meno seri per il paziente. Ciò che asseriscono

essere avvenuto nel caso concreto.

Ora, conformemente a quanto anzidetto, vi è un

"caso d'urgenza" allorquando le cure mediche devono essere

somministrate senza indugio e non è possibile o non è adeguato imporre

all'assicurato di ritornare nel suo Cantone di domicilio per essere ricoverato

in ospedale. Tale è il caso in cui, ad esempio, un cittadino ticinese rimanga

vittima di un grave incidente stradale fuori Cantone e debba essere ricoverato

d'urgenza per scongiurare il peggio. Tuttavia, nel caso concreto, la paziente

si trovava già in un nosocomio del Cantone Ticino (segnatamente presso l'__________

__________) dove beneficiava dei trattamenti del caso in attesa di una

rivalutazione da effettuare da parte dei medici del __________ __________.

Lo stesso PD Dr. med. __________ (primario di __________),

nel suo scritto del 22 dicembre 2008, ha segnatamente precisato che - tenuto

conto dei momenti di scompenso legati ad un difficile trattamento

dell'ipertensione e della ferita in via di guarigione (seppur lenta) - era

stato deciso (di comune accordo con la paziente) di proseguire un trattamento

conservativo e di trasferirla presso l'__________ in attesa del momento più

opportuno, eventualmente per una revisione chirurgica. Il medesimo medico non

ha peraltro escluso che - nei trenta giorni trascorsi tra la dimissione della

paziente dal __________ avvenuta il 17 marzo 2007 e l'esecuzione

dell'intervento eseguito all'__________) - si fosse potuto realizzare quel

consolidamento delle strutture ossee che eventualmente avrebbe potuto portare

ad una revisione chirurgica della ferita (rispettivamente a procedere ad un

intervento di osteosintesi). Così come ha pure specificato che la "Plattenosteosynthese"

(ovvero l'intervento a cui si è sottoposta la paziente all'__________) e la

revisione di ferita ed il conseguente svuotamento dell'ematoma (Hämatomausräumung)

sono degli interventi che vengono routinariamente eseguiti anche presso il __________

e che possono essere eseguiti in altri centri nei quali è presente il reparto

di cardiochirurgia e che l'intervento eseguito al __________, in presenza di un

buon tessuto di granulazione, non comportava rischi importanti o

considerevolmente più elevati di ciò che è stato eseguito all'__________.

Sostanzialmente quindi le condizioni della

paziente potevano essere - decorsi 30 giorni dalla dimissione dal __________ -

tali da consentire di procedere ad una osteosintesi, o altro intervento

alternativo (ad es. Plattenosteosynthese) presso il __________ medesimo a

seguito di una rivalutazione che tuttavia non ha mai potuto avere luogo in

quanto la paziente - come è peraltro suo legittimo diritto - si è trasferita in

una struttura ospedaliera extracantonale (non riconosciuta dalla pianificazione

ospedaliera cantonale), per scelta volontaria, al fine di ottenere un secondo

consulto specialistico. Per inciso si rileva quindi che "le differenti

opinioni espresse dai medici ticinesi per quanto attiene al trattamento da

praticare" risalgono al momento del trasferimento della paziente dal __________

__________ ovvero al 17 marzo 2007 (e, quindi, 30 giorni prima dell'intervento

di Plattenosteosynthese eseguito all'__________ in data 16 aprile 2007). Stante

quanto precede - e contrariamente a quanto sostenuto dalla controparte nel suo

scritto del 28 gennaio 2009 - non vi sono state quindi "esitazioni'

rispettivamente "perdita di tempo" da parte dei medici ticinesi che

di fatto monitoravano coscienziosamente lo stato di salute della paziente

attendendo il momento maggiormente opportuno per rivalutarlo. Vi è stata, per

contro, un'impossibilità oggettiva da parte degli stessi di poter rivalutare il

medesimo dopo 30 giorni dalla dimissione dal __________ per i motivi poc'anzi detti.

Detto questo, occorre rilevare altresì che

l'intervento eseguito all'__________ non è stato dettato dall'urgenza. Ciò che

è peraltro indirettamente confermato dal fatto che l'allegato formulario per la

richiesta di trasporto in ambulanza previsto per I'11 aprile 2006 è datato 6

aprile 2006 (ovvero ben 5 giorni prima del trasferimento) e che la paziente -

che si è recata all'__________, in autoambulanza (con modalità di trasferimento

ordinario) ed in condizioni di stabilità, per ottenere un secondo consulto

specialistico (cfr.: doc. A e C) - è stata operata dopo ben 5 giorni di

degenza. Trattasi quindi di un arco temporale complessivo di ben 10 giorni. A

ciò aggiungasi che neppure lo stato di salute della paziente, all'entrata e nel

corso dei 5 giorni di degenza pre-operatoria all'__________, era d'ostacolo ad

un suo trasferimento in un ospedale intra o fuori Cantone riconosciuto nella

pianificazione ospedaliera cantonale (ad es., __________ oppure __________ __________,

ecc.) dove avrebbe potuto beneficiare dei trattamenti del caso (PIattenosteosynthese

inclusa). Un tale trasferimento non sarebbe stato quindi controindicato. Ciò

che è peraltro indirettamente confermato dallo stesso Prof. Dr. med. __________

(Capodipartimento della __________ e ora al __________ __________) nella misura

in cui, nel suo scritto del 14 maggio 2009 (rispondendo alle domande no. 2 e 3

poste dalla lodevole Autorità giudicante con scritto del 6 febbraio 2009), si

limita a precisare che la paziente non poteva essere dimessa per tornare

"a casa". Ciò che invero non è contestato.

Sulla scorta delle considerazioni che

precedono pertanto, nel caso concreto, non è dato un "motivo di ordine

medico" dettato da una ”urgenza obiettiva”.

Per completezza dell'esposto occorre rilevare per

inciso in questa sede altresì quanto segue.

Se il trattamento più appropriato non viene

offerto o applicato all'interno dello spazio territoriale con la copertura dei

costi massimale da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie descritto dall'art. 41 cpv. 2 lett. b LAMal, ciò può a

determinate condizioni rappresentare un motivo d'ordine medico atto a

giustificare la scelta di un altro fornitore di prestazioni. In questo caso

però il trattamento offerto al di fuori dal Cantone deve presentare un

importante plusvalore diagnostico o terapeutico rispetto alle alternative

offerte all'interno del Cantone. Vantaggi solo minimi, difficilmente

valutabili, o persino contestati del trattamento praticato fuori Cantone non

costituiscono un motivo d'ordine medico ai sensi dell'art. 41 cpv.2 LAMaI.

L'onere della prova relativo alla pretesa che la terapia alternativa offerta

fuori Cantone presenti un plusvalore importante rispetto alle terapie offerte

nel Cantone di domicilio incombe all'assicurato. Se dagli accertamenti

effettuati non emergono vantaggi importanti a favore di un metodo di

trattamento o una tecnica operatoria praticata fuori Cantone rispetto a quelle

offerte nel Cantone, è l'assicurato a dover sopportare le conseguenze della

prova non apportata (DTF 125 V 195 e 130 V 87).

Ora, nel caso concreto, le prestazioni mediche

necessitanti alla paziente - e delle quali ha beneficiato presso l'__________ -

erano erogabili in Ticino presso il __________, come pure in altri centri nei

quali è presente un reparto di cardiochirurgia (ciò che è peraltro pure ammesso

dalla controparte: cfr. scritto del 6 gennaio 2009 a pag. 1), rispettivamente

presso un istituto "__________" figurante sull'elenco ospedaliero del

nostro Cantone e segnatamente: __________ __________ __________. In

quest'ottica, pertanto, la prestazione eseguita all'__________ non riveste

carattere alternativo rispetto a quanto offerto dal __________ come pure dagli

anzidetti nosocomi figuranti nella pianificazione ospedaliera cantonale. In

ogni caso, ammesso, ma non concesso per i motivi anzidetti, che l'intervento

eseguito all'__________ fosse da qualificare come "alternativo", non

è stata comunque apportata la prova che lo stesso presentasse un plusvalore

terapeutico rispetto alle appropriate prestazioni offerte da un istituto sia

intra sia fuori Cantone riconosciuto dalla pianificazione ospedaliera

cantonale. Esso, inoltre, neppur si presenta "innovativo" poiché

poteva essere eseguito pure presso un nosocomio fuori Cantone figurante nella

pianificazione ospedaliera cantonale e dotato di un reparto di cardiochirurgia,

ed interventi analoghi di osteosintesi sternali sarebbero stati fattibili anche

presso il __________. La superiorità, dal punto di vista medico,

dell'intervento di osteosintesi realizzato il 16 aprile 2007 all'__________

resta tutta da dimostrare. Dimostrato, per contro, è l'elevato tasso di

complicanze legato a questa tipologia d'interventi. Neppure risulta essere

comprovata l'asserzione di controparte giusta la quale il trattamento

dispensato alla paziente presso I'__________ fosse maggiormente favorevole

poiché avrebbe permesso di prevenire nuovi rischi di sequele o di aggravamento.

Infatti, per un verso, lo stesso PD Dr. med. __________, nel suo scritto del 22

dicembre 2008, ha segnatamente precisato che l'intervento eseguito al __________,

in presenza di un buon tessuto di granulazione, non comportava rischi

importanti o considerevolmente più elevati di ciò che è stato eseguito all'__________

e, per altro verso, la paziente ha dovuto essere rioperata all'__________ il 26

aprile 2007 (ovvero dieci giorni dopo l'intervento di osteosintesi del 16

aprile 2007) a causa di una conseguente complicazione.

Per completezza dell'esposto dev'essere altresì

rilevato che, interpellato dal sottoscritto, il primario di __________ __________)

ha osservato che, da un profilo prettamente medico, il caso della paziente in

questione si presentava abbastanza complesso in considerazione del fatto che

ella presentava vari fattori di rischio (età, sesso, obesità, diabete,

osteoporosi, unito ad un intervento valvolare e di BPAC seguito da

re-interventi) per un'evoluzione, come quella avuta. La Cardiochirurgia dell'__________

si trova comunque a gestire con una certa frequenza casi analoghi. Ha pure osservato

che un'infezione con sterno instabile può essere affrontata e risolta con una

dozzina di tecniche diverse che conoscono ed utilizzano a dipendenza del caso

concreto. Ne deriva che non esiste ad oggi, una tecnica che abbia pretesa di

superiorità sulle altre. Ha pure aggiunto che nel 2006 la sua équipe sarebbe

stata in grado di prendere a carico ogni tipo "difficile" di sterno

instabile e che, negli ultimi 10/15 anni, nella loro struttura hanno trattato

vari tipi di deiscenze ed instabilità sternali con vari sistemi di osteosintesi

(placche, viti, barre, fili ed altro). Mi ha pure confermato che tutti i centri

universitari svizzeri sono in grado di affrontare correttamente e risolvere un

caso come quello in questione, quindi avrebbero potuto sicuramente prendere a

carico la signora PI 1 a suo tempo. Parimenti dev'essere altresì rilevato che

anche il primario di Cardiochirurgia del __________. __________), interpellato

dal sottoscritto, ha osservato che, da un profilo prettamente medico, il caso

della paziente in questione si presentava abbastanza complesso, ma non più di

quanto vedono anche loro e, in presenza di uno sterno instabile (infetto o

non), le soluzioni terapeutiche adottabili sono molteplici. Non vi è una

soluzione visibilmente superiore alle altre. Anch'egli conferma che nel

2006/2007 (anno dei fatti) le soluzioni alternative erano molteplici (placche,

lembi, ecc.). Ha altresì aggiunto che conosce sia la tecnica, sia la

pubblicazione del Prof. Dr. med. __________ __________, ma non ritiene che la

stessa presenti particolari vantaggi, o garanzie superiori di successo. Infine,

anche lui mi ha confermato che tutti i centri universitari svizzeri sono in

grado di affrontare correttamente e risolvere, un caso come quello in

questione. Il suo Servizio di cardiochirurgia vascolare avrebbero potuto

occuparsene con competenza. Ambedue i primari interpellati si sono dichiarati

disponibili a rispondere alle domande che il lodevole Tribunale cantonale delle

assicurazioni dovesse eventualmente ritenere opportuno sottoporre loro.

Occorre inoltre rilevare che - laddove entrano in

considerazioni più luoghi di trattamento fuori Cantone - la copertura integrale

dei costi da parte dell'assicurazione obbligatoria si limita, in virtù del

principio di economicità (art. 32 cpv. 2 LAMal), al trattamento meno costoso

(DTF 127 V 138 e 130 V 87). A ciò aggiungasi che, in presenza di motivi

d'ordine medico ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 secondo periodo lett. b e 3 LAMaI,

qualora entrano in linea di conto, dal punto di vista dell'appropriatezza, più

luoghi di cura al di fuori del Cantone, va per principio scelto quello

figurante nell'elenco degli ospedali del Cantone di domicilio della persona

assicurata (RAMI 5/2003 KV 254 p. 234 e ss., consid. 5.1.1., conferma della

giurisprudenza). Conformemente alla pianificazione ospedaliera cantonale in

vigore al momento dei fatti (Decreto esecutivo del 20 giugno 2001), la

protezione tariffale integrale (art. 41 cpv. 2 e 3, 44 LAMal) era data solo se

la degenza avviene in uno dei 28 istituti elencati (lista chiusa) con relativo

mandato di prestazione e se il trattamento necessario non era offerto nel

Cantone Ticino o in caso di urgenza o in caso di tempi di attesa troppo lunghi

per un ricovero nel Cantone (no. 1.2). Lo scopo della pianificazione

ospedaliera cantonale è, infatti, quello di offrire alla popolazione

un'adeguata copertura per ogni tipo di prestazione necessaria. Qualora

l'assicurato si reca, per ragioni personali, in un ospedale fuori cantone che

non è presente sulla lista della pianificazione del Cantone di domicilio, per

quest'ultimo non subentra l'obbligo di copertura della differenza dei costi

(DTF 125 V 448).

Ora, nel caso concreto, occorre rilevare che in

ogni caso la paziente, a seguito di una possibile rivalutazione del caso

specifico decorsi trenta giorni dalla dimissione dal __________ __________ da

effettuarsi presso il __________ medesimo (ciò che non è avvenuto per i motivi

già esposti), avrebbe potuto essere parimenti curata con un trattamento

efficace, appropriato (ed economico) conformemente a quanto prescritto dalla

LAMal sia al __________ sia, se del caso, in un altro ospedale fuori Cantone

riconosciuto nella pianificazione (e segnatamente: __________, __________) per

i motivi già ampiamente esposti.

Sulla scorta di quanto precede, ci troviamo

quindi confrontati semplicemente con una scelta, legittima, dell'assicurata.

Non vi è per contro nessuna ragione di ordine medico, la quale abbia imposto la

scelta dell'__________ per il trattamento in oggetto. Non siamo pertanto in

presenza di motivi di ordine medico ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 e 3 LAMal i

quali giustifichino la presa a carico da parte del Cantone Ticino della

differenza dei costi di ospedalizzazione fuori Cantone. In ogni caso, ammessa,

ma non concessa la presenza di motivi di ordine medico giustificanti

un'ospedalizzazione fuori Cantone, in presenza di più luoghi idonei (com'era

nel caso di specie) per il trattamento (e segnatamente: __________ __________),

l'assicurata avrebbe dovuto scegliere, se del caso su consiglio dei medici

ospedalieri che l'avevano in cura a __________, un nosocomio presente nella

pianificazione ospedaliera cantonale.

Da ultimo, ma non per questo meno importante, ci

preme puntualizzare quanto segue; la cura (conservativa) proposta dai medici

del __________ risaliva al momento in cui la paziente è stata trasferita all'__________,

dove ella era coscienziosamente monitorata in attesa del momento maggiormente

opportuno per eventualmente intervenire chirurgicamente. Il PD __________ non ha

escluso a priori che le condizioni della paziente fossero (decorsi 30 giorni

dalla dimissione dal __________) tali da poter consentire di procedere ad una

Plattenosteosynthese presso il __________ medesimo a seguito di una

rivalutazione che tuttavia non ha mai potuto avere luogo per i motivi già

esposti. Stante quanto precede, se la paziente si fosse sottoposta ad un intervento

di osteosintesi (ad es. Plattenosteosynthese) al __________, piuttosto che in

un altro nosocomio intra o fuori Cantone riconosciuto alla pianificazione

ospedaliera, il processo di guarigione come pure la ripresa totale delle

proprie capacità non sarebbe stato molto verosimilmente più lungo rispetto a

quanto raggiunto con l'intervento, a cui si è sottoposta all'__________. "

( Doc. XLVIII)

diritto

ordine

2.1

Per l’art.

76.

cpv. 1 LCAMal contro le decisioni emesse in virtù della LCAMal, è data

facoltà di reclamo all’organo amministrativo che le ha emesse entro 30 giorni

dalla notificazione.

Contro le

decisioni su reclamo di cui al cpv. 1, è data facoltà di ricorso al Tribunale

cantonale delle assicurazioni entro 30 giorni dalla notificazione (art. 76 cpv.

2.

LCAMal).

A norma

dell’art. 76 cpv. 3 LCAMal contro le decisioni concernenti la garanzia

dell’assunzione dei costi per le ospedalizzazioni fuori Cantone non è dato

reclamo e vi è la facoltà di ricorso diretta al Tribunale cantonale delle

assicurazioni.

ricorso della Cassa malati RI 1, che, come accertato dall’Ufficio del medico

cantonale, ha rimborsato all’__________ __________ l’integralità dei costi di

degenza, è pertanto ricevibile in ordine (DTF 123 V 290 consid. 4).

Nel

merito

2.2

Oggetto del

contendere è la questione di sapere se il Cantone Ticino è tenuto a rimborsare

all’assicuratore parte dei costi della degenza avvenuta presso l’__________

dall’11 aprile 2007 all’8 maggio 2007 in applicazione dell’art. 41 cpv. 3 LAMal.

2.3

Per l'art.

24.

LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi

delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui

agli articoli 32-34.

Secondo

l'art. 25 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e

i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso

articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e

le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,

parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e

da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica

(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e

terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure

balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione

medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel

reparto comune di un ospedale (lett. e).

2.4

Secondo

l'art. 41 cpv. 1 LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di

prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura

ambulatoriale, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la

tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei

dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve

assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di

domicilio dell’assicurato.

A norma

dell’art. 41 cpv. 2 LAMal se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre

a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la

tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi

d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono

essere dispensate:

a. nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei

relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;

nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un

ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone

di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si

tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.

Per

l’art. 41 cpv. 3 LAMal, se, per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre

ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall’ente pubblico, situato

fuori dal suo Cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la

differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe

applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale. In

questo caso, il diritto di regresso giusta l’articolo 72 LPGA si applica per

analogia al Cantone di domicilio. Il Consiglio federale disciplina i

particolari.

Giusta

l’art. 41 cpv. 4 LAMal d’intesa con l’assicuratore, l’assicurato può limitare

la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall’assicuratore

secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3).

L’assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o

ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per

analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.

A norma

dell’art. 49 cpv. 1 LAMal per la rimunerazione della cura ospedaliera, compresa

la degenza ospedaliera (art. 39 cpv. 1), le parti alla convenzione stabiliscono

importi forfetari. Questi coprono, per gli abitanti del Cantone, al massimo il

50.

per cento dei costi fatturabili per paziente o gruppo d’assicurati nel

reparto comune d’ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico. I costi

fatturabili sono calcolati alla stipulazione della convenzione. Non sono

computate la quota delle spese di gestione derivanti dalla sovracapacità, le

spese d’investimento, di formazione e di ricerca.

Per

l’art. 49 cpv. 2 LAMal le parti contraenti possono convenire che le prestazioni

diagnostiche e terapeutiche speciali non siano computate nell’importo

forfetario, bensì fatturate separatamente. Per queste prestazioni, esse possono

al massimo computare, per gli abitanti del Cantone, il 50 per cento dei costi

fatturabili, se si tratta di ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico.

L’art. 49

cpv. 3 LAMal prevede che in caso di degenza ospedaliera, la rimunerazione è

effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dei capoversi 1 e

2.

finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e

assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è

più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo

l’articolo 50.

Con le rimunerazioni

ai sensi dei capoversi 1-3 sono tacitate tutte le pretese dell’ospedale

riguardo il reparto comune (art. 49 cpv. 4 LAMal).

2.5

Va ancora

evidenziato che i presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni

definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui le

prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed

economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici (cpv.

1). L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono

riesaminate periodicamente (cpv. 2).

L'efficacia,

l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera

sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg.

consid. 3).

In presenza di diversi

metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito

del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai

sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza

della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è

appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che

le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio

sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di

un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni. Se i metodi

alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano,

dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di

idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite

del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5,

109.

V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno

costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata

prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo

di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura

diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una

prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti

collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione

delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a

Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996,

pag. 52).

L’autorità dovrà limitare

l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno dovesse presentare,

dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen

erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert", cfr. sentenza

K 141/03 del 17 gennaio 2005).

Ciò presuppone la prova che

nel Cantone non esista nessuna possibilità di cura oppure che un provvedimento

diagnostico o terapeutico ivi praticato, se confrontato con l'alternativa

proposta altrove, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati e

che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la cura,

un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in

maniera ammissibile nel Cantone di domicilio e, quindi, di tipo appropriato,

non sia concretamente garantito (cfr. anche sentenza del 14 ottobre 2002 nella

causa K., K 39/01, consid. 1.3).

Vantaggi

minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono

configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione

di base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il fatto che una

clinica specializzata abbia maggior esperienza nel settore specifico (sentenza

citata del 14 ottobre 2002 nella causa K. consid. 1.3).

2.6

Come visto la

legislazione federale impone al Cantone di domicilio l’assunzione della

differenza dei costi di degenza ospedaliera fuori Cantone solo se si verifica

una delle due ipotesi previste all’art. 41 LAMal. Innanzitutto in caso di

urgenza, cioè quando le cure mediche devono essere iniziate senza indugio e non

è possibile né adeguato imporre all’assicurato di ritornare nel suo Cantone di

domicilio per essere ricoverato in Ospedale (cfr. RAMI 2002, pag. 475). In

secondo luogo quando le prestazioni non possono essere fornite nelle strutture

presenti nel Cantone di domicilio e neppure in un ospedale fuori Cantone

presente nella lista adottata dal Cantone di domicilio ai sensi dell’art. 39

cpv. 1 lett. e LAMal.

In DTF

125.

V 448 la nostra Massima Istanza ha evidenziato che in questo modo la LAMal,

pur nel rispetto del diritto alla libera scelta del fornitore di prestazioni,

incita in modo indiretto gli assicurati a conformarsi alla pianificazione

ospedaliera cantonale imponendo loro la differenza dei costi di cura di

un’ospedalizzazione se si recano, per ragioni personali, in uno stabilimento

non presente sulla lista della pianificazione del Cantone di domicilio.

In DTF

127.

V 138 il TFA (dal 1° gennaio 2007 TF) ha affermato che per prestazioni

necessarie ai sensi dell’art. 41 cpv. 2 secondo periodo LAMal vanno intesi i

provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari e sufficienti al trattamento

della malattia secondo l’indicazione medica e per i quali sono adempiuti i

requisiti per l’assunzione dei costi nel quadro dell’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie; si tratta in particolare delle prestazioni che

adempiono i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità ai sensi

dell’art. 32 cpv. 1 LAMal. Al consid. 4a)c)aa) il TFA

ha rammentato che secondo il vecchio diritto “ein medizinischer Grund war

gegeben, wenn es keine Vertragsanstalt am Wohnort der versicherten Person oder

in dessen Umgebung gab, welche in der Lage war, die indizierte Behandlung

vorzunehmen, oder wenn es mit Blick auf die Dringlichkeit sich als gefährlich

erwies, den Patienten in eine solche Anstalt zu transportieren.“

Con sentenza pubblicata in DTF 130 V 87 l’Alta Corte ha stabilito

che l’assenza presso il luogo di domicilio dell’assicurato di un istituto che

sia in grado di offrire il trattamento indicato o la pericolosità di un

eventuale trasporto del paziente in un altro istituto possono costituire un

motivo di ordine medico. Se il metodo di trattamento più appropriato non viene

offerto o applicato all’interno dello spazio territoriale con la copertura dei

costi massimale da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

descritto dall’art. 41 cpv. 2 lett. LAMal, ciò può a determinate condizioni

rappresentare un motivo d’ordine medico atto a giustificare la scelta di un

altro fornitore di prestazioni. Secondo il Tribunale federale il trattamento

offerto al di fuori del Cantone deve presentare un importante plusvalore

diagnostico o terapeutico rispetto alle alternative offerte all’interno del

Cantone. Vantaggi solo minimi, difficilmente valutabili o persino contestati

del trattamento praticato fuori Cantone non costituiscono un motivo d’ordine

medico ai sensi dell’art. 41 cpv. 2 LAMal. Laddove entrano in considerazione

più luoghi di trattamento fuori Cantone, la copertura integrale dei costi da

parte dell’assicurazione obbligatoria si limita, in virtù del principio di

economicità (art. 32 cpv. 1 LAMal), al trattamento meno costoso (DTF 127 V 138

consid. 5).

presenza di motivi di ordine medico ai sensi dell’articolo 41 capoversi 2

secondo periodo lett. b) e 3 LAMal, qualora entrano in linea di conto, dal punto

di vista dell’appropriatezza, più luoghi di cura al di fuori del Cantone, va

per principio scelto quello figurante nell’elenco degli ospedali del Cantone di

domicilio della persona assicurata (RAMI 5/2003 KV 254, p. 234 ss, consid.

5.1

2.7

In applicazione

dell’art. 39 LAMal il Cantone Ticino ha emanato il Decreto Esecutivo del 20

giugno 2001 concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a

carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie, sostituito dal 2

ottobre 2007 dal decreto legislativo del 29 novembre 2005.

Per

ottenere l’autorizzazione a fornire prestazioni a carico dell’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie l’ospedale o un suo reparto deve

figurare nell’elenco cantonale degli ospedali. Il Cantone riconosce di

principio quale ospedale di destinazione per i suoi pazienti il nosocomio

inserito nel proprio elenco ospedaliero e rilascia una garanzia finanziaria dei

costi di degenza a carico del Cantone. La protezione tariffale integrale (art.

41.

cpv. 2 e 3, 44 LAMal) è data solo se la degenza avviene in uno dei 28

istituti elencati (lista chiusa) con relativo mandato di prestazione e se il

trattamento necessario non è offerto nel Cantone Ticino, o in caso di urgenza o

in caso di tempi di attesa troppo lunghi per un ricovero nel Cantone.

Come

rileva l’Ufficio del Medico cantonale in sede di risposta, nella pianificazione

ospedaliera applicabile alla fattispecie l’accesso all’__________ è limitato al

trattamento di pazienti già degenti in precedenza in quel nosocomio e per i

quali, per esigenze di cura, si giustifica il ricovero nello stesso ospedale,

così come per pazienti i quali necessitano di un trapianto (cfr. Bollettino

Ufficiale del 2 novembre 2001, 50/2001, pag. 349 e seguenti, in particolare pag.

355). Con la nuova pianificazione l’accesso all’ospedale __________ ha subito

una limitazione maggiore, essendo possibile solo per i casi di esigenze di

continuità delle cure (ricoveri dal 1998), di urgenza, o di trapianto polmonare

o di pancreas.

concreto, non essendo in presenza di una delle situazioni previste dal DE del

20.

giugno 2001 per garantire il rimborso dei costi di degenza presso il

nosocomio __________ (la paziente non necessitava di un trapianto di organi, la

paziente non era già degente in precedenza presso questo Ospedale), va

esaminato se vi è stato un caso di urgenza oppure se si è in presenza di un

motivo di ordine medico che possa giustificare la necessità di beneficiare

della prestazione in un nosocomio per prestazioni non previste dal Decreto

esecutivo.

2.8

Nel caso di

specie dalla documentazione agli atti emerge innanzitutto che il ricovero

presso il nosocomio di __________ non è da ascrivere ad uno stato di urgenza. Come

visto, c’è urgenza quando l’assicurato che soggiorna temporaneamente in un

altro Cantone ha bisogno di un trattamento medico immediato e non è possibile o

non è adeguato imporre all’assicurato di ritornare nel suo Cantone di domicilio

per essere ricoverato in Ospedale (consid. 2.6). Non c’è urgenza quando l’assicurato

si reca volontariamente in un Ospedale di un altro Cantone allo scopo di

effettuare un determinato trattamento. Determinante è che la persona

interessata abbia bisogno immediatamente ed in maniera imprevista di una cura

in un altro Cantone (cfr. sentenza 9C_11/2007 del 4 marzo 2008, consid. 3.2,

cfr. anche RAMI 6/2002 pag. 475).

Nel rapporto di uscita dell’11 aprile 2007 dell’__________ __________

il primario, dr. med. __________, rileva che “vista la divergenza di

proposte tra il __________”, che propendeva per un “atteggiamento

conservativo con guarigione per secundam, continuando con le medicazioni

giornaliere”, e “i colleghi della chirurgia”, i quali invece ritenevano

che sarebbe stato meglio effettuare “un intervento di plastica con lembo muscolare

per favorire la guarigione”, “si rileva indicato” di chiedere “un

secondo parere sul procedere” (sottolineatura del redattore). Il Prof.

dr. med. __________, allora attivo presso l’__________, interpellato dal TCA ha

affermato che l’interessata “wurde uns von Dr. __________ des __________ zur

Zweitmeinung überwiesen” (sottolineature del redattore).

trasferimento presso l’ospedale __________ è avvenuto allo scopo di ottenere un

secondo consulto specialistico atto a stabilire quale tipo di cura sarebbe

stato più appropriato (cfr. anche doc. 1/A, formulario per la richiesta di

garanzia di pagamento per ospedalizzazioni extracantonali: “trattamento:

valutazione specialistica per ricostruzione chirurgica” e “accertamenti:

consulto specialistico, ev. ad intervento chirurgico”). A comprova

dell’assenza di urgenza vi è la circostanza che il formulario con la richiesta

del trasporto tramite ambulanza verso l’__________, previsto l’11 aprile 2007,

è datato 6 aprile 2007. Nel modulo figura poi che si tratta di una paziente “stabile”

e che il motivo del trasporto è la “continuazione cure” (doc. 1/H). L’interessata

si è recata presso il nosocomio __________ con modalità di trasferimento

ordinario ed è stata operata il 16 aprile 2007, ossia 10 giorni dopo la

richiesta di trasferimento.

La circostanza che l’interessata non potesse tornare a casa (“Eine

Mobilisation bzw. Rehabilitation und Entlassung nach Hause war unserer Ansicht

nach nicht möglich” e “die Entlassung nach Hause problematisch war“ (doc.

XXXIX); ciò che peraltro non è contestato), non è un

motivo per ritenere l’urgenza del ricovero.

Non si

tratta pertanto di una situazione d’urgenza, bensì di una scelta volontaria

della paziente, dei suoi parenti e dei medici curanti di voler ottenere un secondo

parere circa le modalità delle cure da effettuare.

2.9

pertanto esaminato se c’è un motivo di ordine medico che possa giustificare la

necessità di beneficiare della prestazione in un nosocomio per prestazioni non

previste dal Decreto esecutivo.

Dal

rapporto d’uscita del 23 aprile 2007 dell’ospedale __________ emerge tra

l’altro:

“(…)

Die Patientin wurde im Oktober 2006 zweimalig am

Herzen operiert, initial ein Aortenklappenersatz biologisch mit ACBP

kombiniert. Anschliessend 3 Tage später eine operative Revision auf Grund eines

paravalvulären Lecks.

Mitte November kam es zu einem zunehmenden

Sternuminfekt. Dabei wurde ein ausführliches Débridement des infizierten

Gewebes durchgeführt, ausserdem regelmässige Wundspülungen und Abdeckung mit Silbergazen.

In dieser Zeit war die Patientin vital instabil

(Lungenödem, Hämatothorax, Nierenversagen) und befand sich in einem komatösen

Zustand auf der Intensivstation.

Die Patientin tritt nun ein mit der Fragestellung

einer möglichen Sternumosteosynthese.“ (doc. 1/B2, cfr. anche doc. A5)

Dal rapporto d’uscita

dell’__________ del 16 maggio 2007, risulta:

“(…)

Ad1: Trattasi di una paziente trasferita dal reparto di chirurgia

dell’__________ in seguito ad un intervento di osteosintesi con ricostruzione

dello sterno, in stato dopo sternoctomia per osteomielite dopo intervento di

sostituzione valvolare aortica.

Nei prelievi intraoperatori si segnala la crescita di

streptococchi alpha viridans a livello osseo, motivo per cui, secondo consulto

infeziologico, si procede con una terapia antibiotica orale combinata (Dalacina

e Rimactan) fino al 01.07.2007.

Ad 2: Per quanto concerne il quadro cardiaco la paziente appare

attualmente stabile senza segni di scompenso congestizio sotto la terapia

medicamentosa in corso. In ragione di una tendenza all’ipocaliema sotto terapia

diuretica è stato potenziato il trattamento con Spirolonactone introducendo al

contempo una sostituzione di potassio per bocca. Consigliamo un controllo

elettrolico regolare.” (doc. A 8)

Il 6 settembre 2007 il

Prof. Dr. med. __________, “Chefarzt Herzchirurgie” ha

affermato:

“(…)

Es geht dabei um die Beantwortung der Fragen,

warum Frau PI 1 im __________ weiterbehandelt wurde und nicht in __________

oder __________.

Dazu können wir wie folgt Stellung nehmen:

Wir haben eine der grössten Erfahrungen mit

Ostheosynthese bei Sternumdehiszenz (das __________ gehört europaweit zur

ersten Klinik, die diese Technik überhaupt durchgeführt und nachkontrolliert

hat und entsprechende Erfolge vorweisen kann). Demzufolge sind es klare

medizinische Gründe, die dazu führten, dass PD Dr. __________ die Patientin zur

weiteren Therapie zu uns überwiesen hat.“ (doc. A10)

Interpellato

da questo Tribunale lo specialista ha inoltre evidenziato come “Aufgrund des

Verlaufes von Frau PI 1 mit dem offenen Sternum war klar ersichtlich, dass die

Patientin knapp kompensiert war, unter einem grossen Leidensdruck stand und dass

die Entlassung nach Hause problematisch war. Zudem musste man davon ausgehen,

dass das konservative Management der Wundheilung einen längeren Verlauf in

Anspruch genommen hätte immer mit dem Resultat eines instabilen Brustkastens,

was die Leistungsfähigkeit dieser älteren Patientin limitiert hätte. Mit der

Sternumfixation mittels Titaniumplatten konnte der Heilungsprozess abgekürzt

werden und die Patientin konnte dadurch die volle Leistungsfähigkeit wieder

erlangen.” (doc. XXXIX).

2.10

Alla luce degli accertamenti

effettuati da questo Tribunale occorre concludere che sebbene il trattamento

realizzato presso l’__________ possa essere considerato efficace ed adeguato,

tuttavia un trattamento analogo poteva essere effettuato anche a __________,

presso il __________. A questo proposito, il dr. med. __________, primario di

Cardiochirurgia presso il __________, ha rilevato che “La

Plattenosteosynthese” e la revisione di ferita e il conseguente Hämatomausräumung

sono degli interventi che vengono routinariamente eseguiti anche presso il __________

e possono essere eseguiti in altri centri nei quali è presente una

cardiochirurgia” (doc. XVII, sottolineatura del redattore), ossia, ad

esempio, presso gli altri nosocomi elencati nella lista del decreto esecutivo

applicabile al caso di specie. Lo specialista ha inoltre evidenziato come il

trattamento eseguito a __________ “non comportava rischi importanti o

considerevolmente più elevati di ciò che è stato eseguito a __________” ed

ha aggiunto che tra la dimissione della paziente dal nosocomio __________ e il

ricovero presso la struttura __________ sono trascorsi 30 giorni nel corso dei

quali “si sarebbe potuto realizzare quel consolidamento delle strutture

ossee che eventualmente avrebbe potuto portare ad una revisione chirurgica

della ferita” e che anche gli specialisti del __________ si erano posti il

quesito “se non eseguire un intervento di osteosintesi in un prossimo futuro.”

Dalle risposte del Prof. dr.

med. __________ nonché dagli altri atti medici, non emerge in sostanza quel valore

aggiunto diagnostico e terapeutico che potrebbe giustificare l’assunzione dei

relativi costi da parte del Cantone. Un trattamento alternativo presso il __________,

responsabile ed esigibile da un punto di vista medico, era possibile senza che

ciò comportasse rischi importanti e considerevolmente più elevati.

La misura terapeutica

prevista dal __________, per rapporto all’alternativa di cura presso l’__________

per la paziente non era foriera di rischi importanti e considerevolmente più

elevati (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 276; RAMI 2003 no. KV 253 pag. 231

consid. 2) e pertanto tenuto conto del risultato che si intendeva raggiungere

attraverso la cura, un trattamento responsabile ed esigibile dal punto di vista

medico era concretamente garantito anche in Ticino.

Certo, con l’intervento

effettuato a __________ si sono ridotti i tempi del processo di guarigione (“Mit

der Sternumfixation mittels Titaniumplatten konnte der Heilungsprozess abgekürzt

werden”, doc. XXXIX, sottolineatura del redattore) e l’interessata ha

potuto riacquistare l’intera capacità funzionale (“die Patientin konnte

dadurch die volle Leistungsfähigkeit wieder erlangen”, doc. XXXIX), ciò che con l’intervento prospettato in Ticino non era il

caso (“Zudem musste man davon ausgehen, dass das konservative Management der

Wundheilung einen längeren Verlauf in Anspruch genommen hätte immer mit dem

Resultat eines instabilen Brustkastens, was die Leistungsfähigkeit dieser

älteren Patientin limitiert hätte“, doc. XXXIX). Tuttavia, da una

parte va evidenziato come, a comprova della difficoltà di un’operazione che,

secondo quanto affermato dall’interessata, era stata eseguita solo in altre 17

occasioni, gli specialisti del medesimo nosocomio hanno dovuto effettuare un

ulteriore intervento dieci giorni dopo l’operazione, ossia il 26 aprile 2007, a

causa di un’emorragia (cfr. doc. 1/B2: “In der Nacht zum 26.04 blutete die

Patientin plötzlich stark im Bereich der Naht. Es

musste eine notfallmässige Revision durchgeführt werden.” e doc. A6: “Nach gutem postoperativem Verlauf, erstaunlicherweise

10.

Tage postoperativ Bildung eines ausgeprägten prästernalen Hämatoms.”) ed

il ritorno all’__________ __________ è avvenuto con una paziente che non si era

ancora totalmente ripresa (doc. 1/B2: “Verlegung der Patientin in

reduziertem Allgemeinzustand zurück in das __________ __________.”). D’altra

parte, va ribadito che i medici del Cardiocentro Ticino, e meglio il primario

Dr. med. __________, ha affermato che un intervento simile a quello effettuato

a __________,

anche se non il medesimo,

viene eseguito di routine anche a __________ (doc. XVII).

In concreto pertanto gli

ospedali del Canton Ticino, e meglio il __________, sarebbero stati in grado di

fornire delle cure per il trattamento della patologia di cui era affetta

l’interessata simili a quelle eseguite a __________ con risultati non molto

diversi.

La circostanza, sollevata

dal Medico cantonale, che il medesimo trattamento poteva essere eseguito anche

in uno degli altri istituti elencati nella lista dei nosocomi pubblici o

sussidiati del Canton Ticino, in particolare __________, __________, non va

approfondita anche perché nell’ambito della cardiologia invasiva, della

cardiochirurgia coronarica e della cardiochirurgia non coronarica, i citati

ospedali conoscevano le medesime limitazioni dell’__________ (cfr. Bollettino

Ufficiale del 2 novembre 2001, 50/2001, pag. 354 e 355, nota 1: “l’accesso a

questi ospedali o ad un determinato trattamento è limitato ai seguenti

pazienti: trattamento di pazienti, in quanto già degenti in precedenza in

quell’ospedale, per i quali, per esigenze di continuità delle cure, si

giustifica il ricovero nello stesso ospedale; trattamento di pazienti che

necessitano di un trapianto [di regola ospedali universitari]”).

In conclusione, alla luce

di tutto quanto sopra esposto, questo Tribunale deve concludere che non vi è

alcun motivo di ordine medico per giustificare l’assunzione dei costi

dell’intervento avvenuto __________ a carico del Canton Ticino ai sensi

dell’art. 41 LAMal.

2.11

Le parti hanno più volte

accennato all’assunzione di ulteriori prove presso il __________ __________ e/o

presso altri nosocomi svizzeri, ed in particolare di sentire i medici che si

sono occupati della fattispecie.

Pendente causa il TCA ha

interpellato sia il Dr. med. __________ primario del __________, che il dr.

med. __________, __________.

Alla luce delle risposte

fornite dai due specialisti questo Tribunale ritiene che la fattispecie sia

stata acclarata e non meriti ulteriori approfondimenti.

Conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio

conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In queste condizioni il

TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

é respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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