36.2008.146

Gravidanza extra uterina. Il trattamento non può essere considerato come prestazione di maternità, bensì malattia

7 novembre 2008Italiano19 min

Source ti.ch

Fatti

i relativi postumi. Queste prestazioni comprendono in particolare i medicamenti

prescritti dal medico (art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal). Conformemente all’art. 34

cpv. 1 LAMal per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli

assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai

sensi degli articoli 25-33. Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono

essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata

secondo metodi scientifici (art. 32 cpv. 1 LAMal). Una prestazione è efficace

quando ci si può oggettivamente attendere il risultato terapeutico voluto dal

trattamento della malattia, ossia l’eliminazione dell’affezione somatica o

psichica (DTF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMI 2000 n. KV 132 pag. 281 consid.

2b). La questione dell’appropriatezza della prestazione

si apprezza in funzione del beneficio diagnostico o terapeutico

dell’applicazione nel caso particolare, tenendo conto dei rischi e dello scopo

terapeutico (DTF 127 V 146 consid. 5). L’appropriatezza

rileva di regola da criteri medici ed è strettamente legata alla questione

dell’indicazione medica; quando l’indicazione medica è chiaramente stabilita,

il carattere appropriato della prestazione lo è ugualmente (DTF 125 V 99

consid. 4a). Il criterio dell’economicità concerne il rapporto tra i costi e il

beneficio della misura, quando nel caso concreto differenti forme e o metodi di

trattamento efficaci e appropriati entrano in linea di conto per combattere la

malattia (DTF 127 V 146 consid. 5).

L’art.

3 cpv. 1 LPGA della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del

diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) definisce la malattia come:

qualsiasi danno alla salute fisica,

mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda

un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro”

Giusta

l’art. 5 LPGA

la maternità comprende la

gravidanza, il parto e la successiva convalescenza della madre”

Queste

definizioni della LPGA sono applicabili in concreto. In virtù dell'art. 1 cpv.

1 LAMal infatti all'assicurazione malattia, sempre che nella LAMal non siano

contenute norme specifiche di deroga, si applicano le disposizioni della LPGA. A

norma dell’art. 29 cpv. 1 LAMal oltre i costi delle prestazioni in caso di

malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume

quelli delle prestazioni specifiche di maternità. Per il cpv. 2 queste

comprendono:

a. gli esami di controllo

durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o

prescritti da un medico;

b. il parto a domicilio,

all’ospedale o in un istituto semiospedaliero, come pure l’assistenza del

medico o della levatrice;

c. la necessaria

consulenza per l’allattamento;

d. i costi delle cure e

della degenza del neonato sano, finché soggiorna con la madre all’ospedale.

Per

l’art. 33 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può designare le prestazioni

fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti

dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto

a determinate condizioni.

L’art.

33 cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce le prestazioni di

cui all’articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le

prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31

capoverso 1.

norma dell’art. 33 cpv. 5 LAMal può delegare al Dipartimento o all’Ufficio

federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.

Consiglio federale, incaricato dell’esecuzione della LAMal (art. 96 LAMal), ha

delegato la competenza al Dipartimento federale dell’interno (art. 33 lett. d

OAMal), il quale ha emanato l’OPre.

prestazioni specifiche di maternità a carico della LAMal, senza prelievo di

franchigia, sono elencate agli art. da 13 a 16 dell’OPre.

L’art.

13 Opre prevede la presa a carico di esami di controllo. L'art. 14 regola

invece il contributo per un corso di preparazione al parto mentre l'art. 15 il

tema della consulenza per l'allattamento e l'art. 16 le prestazioni delle

levatrici.

5. Per

l’art. 64 cpv. 1 LAMal gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni

ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno

(franchigia; art. 64 cpv. 2 lett. a LAMal) e il 10 per cento dei costi

eccedenti la franchigia (aliquota percentuale; art. 64 cpv. 2 lett. b LAMal).

L’art. 64 cpv. 7 LAMal prevede che per le prestazioni di maternità

l’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi.

6. A

proposito della differenza tra maternità e malattia il prof. Kieser, in

ATSG-Kommentar, Basilea-Zurigo-Ginevra 2003, n. 8 seg. ad art. 5, pag. 77 seg.,

afferma:

" b) Auszugehen ist davon, dass die komplikationslos

verlaufende Mutterschaft nicht als Krankheit betrachtet wird (vgl. BGE 112 V 304; Duc, Les Atuprinces sociales, 95;

Locher Grundriss, 78; Eugster, Krankenversicherung, 97, Fn. 205). Darunter

fallen insbesondere:

- Kontrolluntersuchungen während und

nach der Schwangerschaft (vgl. 29 Abs. 2 2 lit. A KVG; BGE 97 V 194, 112 V 304

ff.);

- alle medizinischen Massnahmen der

Geburtshilfe (insbesondere auch Massnahmen bei Frühgeburt, Kaiserschnitt) (vgl.

Art. 29 Abs. 2 lit. b KVG; Eugster, Krankenversicherung, Rz. 435).

c) Als Behandlung einer Krankheit zählen

demgegenüber Vorkehren, die im Zusammenhang mit folgenden Sachverhalten stehen:

- sämtliche interkurrenten Erkrankungen

während einer Schwangerschaft, d.h. gesundheitliche Beeinträchtigungen, die in

keinem Zusammenhang mit der Mutterschaft stehen (vgl. BGE 107 V 101; Eugster,

Krankenversicherung, Rz. 343);

- Schwangerschaftsabbruch (vgl. BGE 108

V 34; Eugster, Krankenversicherung, RZ. 154);

- gesundheitliche Störungen, die bei

einer (zur Mutterschaftsbe-handlungen zählenden) Kontrolluntersuchung

festgestellt wurden (vgl. BGE 94 V 194);

- Spitalpflege wegen Gefahr einer Früh-

oder Fehlgeburt (vgl. Eugster, Krankenversicherung, Rz. 343);

- Fehlgeburt (vgl. RKUV 1988 323;

Eugster, Krankenversicherung, Rz. 345, Fn. 847)."

una sentenza pubblicata in DTF 127 V 268 (sentenza citata dal legale

dell’assicuratore), in merito alla questione a sapere se l’assicuratore poteva

chiedere la partecipazione ai costi nel caso di complicazioni intervenute nel corso

della gravidanza (art. 29 e 64 cpv. 7 LAMal), l’Alta Corte ha stabilito che la

distinzione fra le prestazioni in caso di gravidanza normale e quelle in caso

di gravidanza a rischio è compatibile con la ratio legis dell’ordina-mento che

prevede l’esonero dalla partecipazione alle spese per prestazioni in caso di

maternità. Come evocato nei giudizi cantonali citati in precedenza va

rammentato come nella sentenza del 16 giugno 2004, pubblicata

in RAMI 2004 pag. 383, il TFA ha stabilito che le misure mediche applicate in

relazione a un aborto spontaneo non sono escluse dalla partecipazione ai costi.

Una soluzione differente deve essere voluta dal legislatore e non può essere

decisa mediante l’evoluzione giudiziaria del diritto vigente. In questa

sentenza, al consid. 6, il TFA ha rammentato che:

" Es ist dazu vorweg festzuhalten, dass die

Behandlung von gesundheitlichen Störungen, die während einer Schwangerschaft

auftreten, keine besondere Leistung bei Mutterschaft darstellt, auch wenn die

gesundheitliche Störung durch die Schwangerschaft begünstigt ist (BGE 127 V 268, 97 V 193 Erw. 2, RSKV 1972 Nr. 117 S.

21, nicht veröffentlichtes Urteil H. vom 14. Oktober 2002, K 14/01). Die in

Art. 29 Abs. 2 KVG aufgeführten Leistungen verlieren anderseits ihren Charakter

als besondere Leistungen bei Mutter-schaft nicht, wenn sie im Rahmen einer

Risikoschwangerschaft bzw. einer Schwangerschaft mit Komplikationen erbracht

werden (BGE 127 V 268 Erw. 3b letzter Satz).“

Più

volte é stato ricordato che il Parlamento ha manifestato il suo disagio per il

concetto giuridico della maternità ed il 6 ottobre 2005 (n. 05.3589) la

consigliera nazionale Chantal Galladé ha presentato una mozione con le seguenti

motivazioni:

L'articolo 64 capoverso 7 della

legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) deve essere formulato nel

modo seguente.

Per

le prestazioni di maternità l'assicuratore non può riscuotere alcuna

partecipazione ai costi. Sono considerate prestazioni in caso di maternità:

le prestazioni garantite in caso di malattia;

le prestazioni specifiche elencate all'articolo 29 capoverso 2.

Motivazione

Esonerando le future madri dalla partecipazione ai costi per la

gravidanza e il parto, il vecchio diritto voleva sgravarle sul piano dei costi

e garantire così alle famiglie una protezione a livello finanziario. In questo

modo s’intendeva proteggere le donne e i nascituri. Dall’entrata in vigore della LAMal la situazione

giuridica non è più la stessa. Le donne che hanno una gravidanza a rischio

devono partecipare ai relativi costi, mentre le donne con una gravidanza senza

complicazioni sono esonerate da qualsiasi partecipazione ai costi. Questo è

stato confermato dal Tribunale federale delle assicurazioni in diverse sentenze

diventate giurispru-denza.

donne per esempio devono partecipare ai costi legati a un trattamento

(ricovero, prescrizione di medicamenti ecc.) volto a prevenire un parto

prematuro. Un altro esempio: le donne che perdono il loro bambino a causa di un

aborto spontaneo durante i primi 180 giorni di gravidanza (i primi sette mesi)

devono assumere una parte dei costi nonostante la nuova LAMal precisi che “per

le prestazioni di maternità l’assicuratore non può riscuotere alcuna

partecipazione ai costi”.

Gli

esempi citati mostrano chiaramente che l’attuale prassi “punisce” le donne che

durante la gravidanza hanno complicazioni a loro non imputabili. Questo effetto

della LAMal, imprevedibile e non voluto dal legislatore, va corretto.”

noto che il Consiglio federale il 9 dicembre 2005 ha proposto di accogliere la

mozione, affermando:

(…) Nelle sentenze più recenti il

Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) interpreta questa disposizione in

modo molto restrittivo ed è del parere che un esonero dalla partecipazione ai

costi debba entrare in linea di conto esclusivamente nel caso in cui vengono

fornite le prestazioni specifiche di maternità di cui all’articolo 29 capoverso

Considerandi

2.

LAMal. Le madri assicurate sono dunque esonerate dall’obbligo di versare la

partecipazione ai costi unicamente in caso di gravidanza e parti normali, ma

non nel caso in cui sorgano complicazioni. Il TFA motiva la sua interpretazione

basandosi segnatamente sulla genesi e l’evoluzione della vecchia legge

sull’assicurazione malattia (LAMI). Dal suo punto di vista per estendere

l’esonero dalla partecipazione ai costi alle gravidanze ed ai parti che

presentano complicazioni è necessario modificare la base legale. A causa

dell’attuale tenore dell’articolo 64 capoverso 7 LAMal e della giurisprudenza

del TFA si è venuta a creare una grande incertezza giuridica e una prassi non

uniforme degli assicuratori in materia di partecipazione ai costi in caso di

maternità. Il Consiglio federale è dunque disposto a proporre una precisazione

della legislazione che permetta di tener conto della richiesta,

fondamentalmente giustificata, esposta nella mozione.”

mozione è stata adottata il 19 marzo 2007 dal Consiglio Nazionale ed il 2

ottobre 2007 dal Consiglio degli Stati, ma una modifica legislativa non è

ancora stata concretizzata.

una sentenza del 3 novembre 2006 nella causa M., K 101/06, il TFA ha confermato

la sua giurisprudenza accogliendo il ricorso di una Cassa malati che ha chiesto

ad un’assicurata il pagamento di fr. 162.60 per il medicamento Rhophylac,

destinato alla profilassi prenatale in caso di possibile incompatibilità del

fattore rhesus tra mamma e bambino. L’Alta Corte, a proposito della citata DTF

127.

V 268, ha in particolare sottolineato che:

" Il ressort de cette jurisprudence que les

prestations en cas de maternité pour lesquelles une participation ne peut pas

être exigée sont les prestations prévues à l'art. 29 al. 2 LAMal. Les

prestations médicales en cas de complications survenues pendant la grossesse ne

sont pas considérées comme des prestations de maternité mais, comme des

prestations en cas de maladie qui ne bénéficient pas du privilège de

l'art. 64 al. 7 LAMal (voir ATF 127 V 273 consid. 3b, ainsi que l'arrêt H.

du 14 octobre 2002 [K 14/01], à propos d'un traitement médicamenteux).

4.

4.1

L'injection administrée à l'intimée est un

traitement préventif permettant de neutraliser les anticorps maternels dirigés

contre les érithrocytes de l'enfant en cas d'incompatibilité des groupes

sanguins rhésus de la mère et de l'enfant. Ce type de traitement ne fait pas

partie des prestations en cas de maternité énumérées à l'art. 29 al. 2 LAMal.

En outre, il ne s'agit pas d'un examen de contrôle (art. 29 al. 2 let. a LAMal

en corrélation avec l'art. 13 OPAS). On est en présence d'une mesure

thérapeutique qui donne lieu à participation aux coûts. Il n'est pas décisif, à

cet égard, que la nécessité du traitement soit apparue à l'occasion d'un examen

de contrôle (ATF 97 V 193).

4.2

Les premiers juges s'appuient sur l'avis de Gebhard Eugster,

selon lequel le privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal viserait également les

prestations énumérées à l'art. 29 al. 1 LAMal, dans la mesure où il

s'agit de soins médicaux liés aux risques typiques de la grossesse

(Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], Soziale Sicherheit, 1998, p. 187 sv., ch. 344). Cette question a toutefois été tranchée

entre temps de manière négative dans l'arrêt ATF 127 V 268.

La juridiction cantonale se prévaut également de la critique

de cet arrêt par Ueli Kieser (Leistungen der Krankenversicherung bei

Mutterschaft - Kostenbeteiligung der Mutter, PJA 2002 p. 581 sv.). Dans un

arrêt plus récent, le Tribunal fédéral des Atuprinces a cependant répondu

clairement à cette critique, en rappelant en particulier que rien dans les

travaux préparatoires de la LAMal ne permettait de considérer que

le législateur ait voulu modifier le régime antérieur en matière de

participation aux coûts en cas de maternité (RAMA 2004 n° KV 300 p. 387

sv. consid. 6).”

7.

merito ai recenti giudizi cantonali può qui essere ricordato come nella

sentenza 1° febbraio 2007 (36.2007.175) questo Tribunale ha ritenuto che un

raschiamento per ritenzione placentare successivo alla nascita non potesse

essere considerato come rientrante nella definizione di maternità ma nel

concetto di malattia. A proposito dell'asserita disparità di trattamento (in

quel caso) tra interventi subiti al momento del parto e subiti successivamente

allo stesso, questa Corte aveva rilevato che il legislatore ha elencato in

maniera vincolante, nell’art. 29 cpv. 2 LAMal, le prestazioni di maternità non

soggette a prelievo di franchigia e partecipazione ai costi rammentando inoltre

il rigore interpretativo da parte del Tribunale Federale delle norme che

regolano la materia. In particolare mentre il parto e le misure mediche

necessarie in occasione dello stesso (ad es. taglio cesareo) sono comprese

nella prestazioni di maternità (cfr. Kieser, op. cit., n. 8 seg. ad art. 5,

pag. 77 seg.), gli interventi effettuati successivamente ne sono esclusi. Nella

sentenza 26 febbraio 2007 (36.2007.19) il TCA aveva invece condiviso la

valutazione dell'assicuratore che aveva ritenuto due ricoveri ospedalieri per

la maturazione polmonare fetale di due gemelli quale intervento per malattia.

Nel caso giudicato il 17 luglio 2007 era invece questione di una gravidanza

extra uterina nella tuba sinistra, a seguito della quale la paziente ha subito

un intervento chirurgico. In quel giudizio il Tribunale Cantonale delle

Assicurazioni aveva in particolare evidenziato come:

… la gravidanza che la ricorrente

stava portando avanti - dopo una amenorrea (ossia in assenza di ciclo

mestruale) "… di circa 6 + 6 sdg" - e diagnosticata extrauterina …

vada considerata patologia ai sensi della LAMal e non possa quindi rientrare

nel concetto di cui all'art. 29 LAMal più sopra esposto"."

8.

Nel

concreto caso la ricorrente, per quanto specificato in sede di udienza, non si

è neppure accorta di avere un’amenorrea, ossia un’assenza del ciclo mestruale,

presentandosi delle perdite inizialmente simili al ciclo normale. Solo il

perdurare della situazione ha condotto la signora RI 1 a rivolgersi all’__________

per una verifica medica delle sue condizioni. Come indicato la diagnosi è stata

di gravidanza extra uterina che ha imposto il ricovero immediato e l’intervento

chirurgico la medesima sera, con l’asportazione della tuba coinvolta. La

richiesta di garanzia inoltrata dall’__________ all’assicuratore e la notifica

d’uscita allestita dal medesimo nosocomio (doc. 8 e 9), fanno chiaro

riferimento alla malattia in ottica medica. Analogamente a quanto giudicato il

17.

luglio 2007 la gravidanza extra uterina, pur facendo seguito a concepimento

e quindi alla fecondazione di un ovulo che si impianta però al di fuori dell’utero

(in genere in una delle tube), situazione patologica che crea generalmente

forti dolori, non ricade sotto il concetto giuridico della maternità così come

voluto dal legislatore e come interpretato dal Tribunale Federale.

Alla

luce di queste considerazioni i costi delle cure subite dalla ricorrente non

sono esenti dalla percezione della franchigia. Come rilevato nelle sentenze già

citate il giudice, malgrado gli interventi in sede parlamentare e la volontà

che appare sempre più concreta di – perlomeno - estendere il concetto di

maternità rendendolo più ampio, deve applicare la legge vigente al momento in

cui i fatti determinanti si svolgono non potendo anticipare desideri, volontà

od indirizzi del legislatore non ancora concretizzati in norme legali soggette

a referendum. Il ricorso va respinto senza carico di tassa di giustizia e

spese.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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