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Numero d'incarto:

36.2008.155

Data decisione, Autorità:

24.06.2009, TCA

Titolo:

Ricovero in reparto privato in struttura con cui l'assicuratore non ha più convenzione tariffale.Attrice non ha ricevuto la comunicazione con cui l'assicuratore,contrariamente agli anni precedenti,non rimborsa più i ricoveri semi/privati.CSA prevedono però la necessità di una convenzione tariffale

ASSICURAZIONE COMPLEMENTARE ALL'ASSICURAZIONE MALATTIA

CONOSCENZA DELLE CONDIZIONI GENERALI

CONTRATTO ASSICURATIVO

COSTI DI DEGENZA

DEGENZA OSPEDALIERA

INTERPRETAZIONE DELLE CONDIZIONI GENERALI

RICOVERO D'URGENZA

art. 18 CO

art. 3 cpv. 1 LCA

art. 35 LCA

Raccomandata

Incarto n.

36.2008.155

TB

Lugano

24 giugno

2009

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il

Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 4 novembre

2008 di

AT 1

contro

CV 1 a

in materia di assicurazione complementare

contro le malattie

ritenuto in

fatto

1.1. AT 1 è

affiliata presso CV 1 dal 1996. Per il 2008, oltre all’assicurazione

obbligatoria delle cure medico sanitarie, la signora AT 1 beneficiava (per

quanto qui d’interesse) della copertura delle spese d'ospedalizzazione in reparto privato negli ospedali che hanno

ricevuto un mandato di prestazione da un Cantone e ciò secondo le condizioni

speciali d’assicurazione (CSA) del gennaio 2007 (doc. A12).

1.2. Dal 10 al 14

agosto 2008 l'assicurata è

stata degente presso la __________ dove è stata sottoposta ad una __________. La

fattura del 23 settembre 2008 (doc. A5a) trasmessa all'assicurata contempla un onere complessivo di CHF 12'167 di cui CHF

7'367 posti a carico dell’assicurata stessa (doc. A5b) siccome le prestazioni

sono state effettuate in ambito di ricovero in reparto privato e non assunte da

CV 1 che si è accollata unicamente i costi dell’assicurazione di base per complessivi

CHF 4'800 (doc. A5c).

1.3. La signora AT

1 ha contestato il mancato riconoscimento dell’insieme delle prestazioni

fatturate e, dopo discussioni fra le parti (doc. A6 e A7), il 28 ottobre 2008

(doc. A11) CV 1 ha preso posizione sulla questione indicando all'assicurata che, siccome con effetto al 1°

gennaio 2006 non è più in vigore una convenzione tariffale tra la __________ e CV

1, gli assicurati per le classi semi-privata e privata non possono ottenere

l’integrale copertura dei costi in caso di ricovero ottenendo unicamente le

prestazioni derivanti dall’assicurazione di base. Richiamando uno scritto del

precedente 27 giugno 2007, che CV 1 avrebbe spedito a tutti gli assicurati

interessati (e quindi anche all'attrice), l’assicuratore ha segnalato il caso particolare del __________

rammentando di essersi assunto l’impegno a versare direttamente agli assicurati

interessati, in caso di ricovero nel reparto privato o semi privato presso

detto nosocomio, CHF 200 per giorno di ricovero in reparto semi privato e CHF

250 per giorno di ricovero in reparto privato.

Ribadendo

quindi l’assenza di un accordo tariffale con la __________, in virtù dell'art. 33 LCA l'assicuratore ha escluso il versamento di prestazioni assicurative

per i costi derivanti dal reparto privato.

1.4. Con

petizione del 4 novembre 2008 (doc. I) AT 1, dopo avere succintamente esposto i

fatti e sottolineato di non avere mai ricevuto dall'assicuratore la lettera del 27 giugno 2007, indica di avere sempre

pagato i premi mensili senza alcuno sconto malgrado l'impedimento sorto con la __________ e come dalla polizza per il 2008

non risulti alcuna indicazione riguardo alla rottura della convenzione

tariffale con questo nosocomio, postula il rimborso dell'importo di CHF 7'367 già corrisposto al fornitore di prestazioni con il deposito

cauzionale. Nel suo esposto la signora AT 1 evidenzia inoltre come il marito __________,

il 14 novembre 2006 (e quindi in periodo di assenza di un accordo tariffale),

sia stato ricoverato al __________ con modalità analoghe a quelle del suo

ricovero (e quindi con richiesta di versamento di un deposito cauzionale

significativo) con successivo integrale rimborso da parte di CV 1, secondo le

condizioni contrattuali, delle prestazioni beneficiate in reparto semi privato.

1.5. Con dettagliata

risposta del 25 novembre 2008 (doc. III) l'assicuratore malattia ha riconosciuto all’attrice l’importo di CHF

1'250 conformemente alla prassi successiva allo scritto 27 giugno 2007

(versamento diretto all’assicurato, in caso di ricovero in camera di reparto

privato, di CHF 250 per giorno d’ospedalizza-zione). CV 1 ha inoltre rilevato

che i coniugi AT 1 figurano nella lista dei destinatari della lettera del 27

giugno 2007 e che lo stesso fornitore di prestazioni era stato informato della

soluzione adottata, tanto che da quel momento faceva sottoscrivere agli assicurati

che optavano per la classe semi-privata o privata un riconoscimento di debito,

sollecitando direttamente il versamento di acconti sulla degenza. La convenuta

ammette che a fine 2006 anche il marito dell'attrice è stato ricoverato due giorni al __________ in reparto

semi-privato e, benché già a quel tempo la convenzione tariffale fra le parti

non fosse più in vigore, l'assicuratore

si è comunque assunto completamente la differenza di classe pagando sia il

forfait per la classe comune sia la differenza per la classe semi-privata. Secondo

CV 1 ciò sarebbe avvenuto, quale soluzione temporanea,

al fine di non nuocere agli assicurati che in buona fede si recavano nel

medesimo periodo presso quella struttura e di non peggiorare ulteriormente la

situazione con la __________. L’assicuratore ribadisce che lo scritto del 27 giugno 2007, successivo al ricovero del marito

dell’assicurata, avvisava tutti gli assicurati domiciliati in Ticino che CV 1 non

avrebbe più potuto farsi carico dei costi delle degenze in reparto privato e

semi privato della __________ e consigliava il ricovero in classe comune, riconoscendo

comunque – in caso di ricovero nei predetti reparti – il pagamento di CHF 250

rispettivamente 200 quale indennizzo.

Nella sua risposta di causa CV 1 rammenta ancora di

avere rilasciato, il 18 agosto 2008, la sua garanzia di assunzione dei costi

unicamente per la copertura di base. In virtù dell'art. 1 cpv. 2 delle Condizioni

speciali d'assicurazione CV 1 non potrebbe essere obbligata in concreto ad

assumersi le spese legate alla differenza di classe d’ospedalizzazione siccome la

fatturazione dei costi di degenza è avvenuta in assenza di una convenzione tariffale

tra fornitore di prestazioni ed assicuratore.

Secondo CV 1 va posto in dubbio il fatto che l'attrice non avrebbe ricevuto lo scritto del

27 giugno 2007. L’attrice sarebbe stata comunque sufficientemente messa al

corrente dell’assenza di convenzione tra le parti e, quindi, dell’assenza di

copertura. A norma dell'art. 33

LCA l’attrice avrebbe dovuto adeguarsi di conseguenza.

1.6. Il TCA ha effettuato degli accertamenti (doc.

V) sui quali le parti si sono pronunciate (docc. VIII e IX nonché XII a XIV) ed

il 6 aprile 2009 si è svolta un'udienza alla presenza delle parti e di __________, marito di AT 1

(doc. XI).

considerato in

diritto

2.1. Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal

si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni

complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in

particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale

sul contratto d'assicurazione (LCA).

Giusta

l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle imprese

d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per le controversie relative alle

assicurazioni complementari all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni

prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta

d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

In ambito

cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle

assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate

da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal

TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti

al TCA (Lptca).

In

concreto, la causa concerne una vertenza relativa ad un contratto relativo al

rimborso di spese d'ospedalizzazione in reparto privato o semi privato retto

dalla LCA e praticato da un assicuratore sociale autorizzato all’esercizio ai

sensi della LAMal.

Il TCA

può pertanto entrare nel merito della petizione.

2.2. Il TCA deve determinare se CV 1 sia da condannare

al versamento all’attrice, a dipendenza della degenza avvenuta dal 10 al 14 agosto

2008 presso il __________, dell’importo di CHF 6'117, pari ai costi posti a

carico della stessa da parte del nosocomio e non riconosciuti dalla convenuta

(CHF 7'367) dedotto l’importo, riconosciuto dall’assicuratore sulla base dello

scritto del giugno 2007 a tutti gli assicurati, di CHF 1'250.

2.3. Le

Condizioni generali d'assicurazione

di CV 1 (CGA), edizione 01.2004, riferite alle assicurazioni complementari

secondo la LCA (doc. 1A), all'art.

1 specificano che l'assicuratore

si fa carico di prestazioni in complemento all'assicurazione malattia sociale, come pure di altre assicurazioni

sociali e private, fintantoché questi sorgono durante la durata del contratto. Per

l'art. 3 CGA, sono riconosciuti

quali fornitori di prestazioni, se non previsto dalle Condizioni __________ (C__________),

le persone e gli istituti riconosciuti ai sensi della LAMal, e che non hanno

fatto dichiarazione di ricusa.

Per le

spese di ospedalizzazione (categoria d’assicurazione __________, CSA edizione

01.2007 che vincola le parti, doc. 1B) CV 1 si fa carico dei costi di

trattamento stazionario in un ospedale per cure acute, oltre a quanto previsto

dall’assicurazione obbligatoria, senza limiti di costo, riconoscendo, se

adempiute le condizioni delle stesse CSA, una copertura illimitata dei costi

nel reparto assicurato e in base alla classe di prestazioni assicurata.

Per

l’art. 1 cpv. 2 CSA le prestazioni assicurative sono dovute da CV 1 se

adempiute le seguenti condizioni:

"- l'ospedale è riportato nell'elenco degli ospedali del

cantone di domicilio e ha un mandato di prestazione per il trattamento previsto;

- l'ospedale e il medico fatturano in base a una convenzione

tariffaria da noi riconosciuta. "

In concreto l'assicuratore, ritenendo non adempiute le condizioni poste dalle

condizioni assicurative all’art. 1 cpv. 2 per l’assenza di una convenzione

tariffale riconosciuta con il __________, ha rifiutato l’assunzione dei costi

in discussione.

2.4. Per

interpretare i contratti d'assicurazione vanno applicate le regole generali

d'interpretazione del diritto privato (per rinvio dell'art. 100 LCA; STF in RUA

XIX n. 55). In particolare, è necessario fondarsi sulle regole generali

derivanti dall'art. 18 CO (STF 20 febbraio 2009 4 A-468/2009; DTF 127

III 444 consid. 1b; STF in RUA XVI n. 22). L'interpretazione

delle CGA prestampate avviene secondo gli stessi principi che valgono pure per

l'interpretazione di un contratto (DTF 126 III 388 consid. 9d; DTF 122 III 118,

JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). Tuttavia, per

l'interpretazione delle CGA va tenuto conto del loro valore normativo: poiché

esse sono applicabili a tutte le persone assicurate per un medesimo rischio,

devono essere interpretate in modo uniforme e non in funzione di quello che ha

capito questo o quell'interessato (TC VD in RUA XVIII n. 45 citata in: CARRÉ,

Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 73 ad art. 1 LCA).

Spetta all'assicuratore provare che i termini di una clausola limitativa delle

CGA, di cui si prevale, devono essere compresi nel senso che esso attribuisce

loro (STF in RUA XIX n. 55).

Pure la

prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico

dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44 citata in: CARRÉ, op.

cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). L'onere della prova può comunque essere

attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n.

138/334/352 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). Come

qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato

ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 126 III 59 consid. 5a;

DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).

Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre

fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della

buona fede e la teoria dell'affidamento (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF

127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; VIRET, Droit des assurances

privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurigo, pag.

92) e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b)

aa; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 123 III 16

consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF

112 II 253).

Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, ai termini

utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT

1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in: CARRON, La loi fédérale sur

le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n. 209 pag. 72), al senso che

l'assicuratore si aspetta che gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari

prestampati (DTF 85 II 344, JdT 1960 I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 I 360)

piuttosto che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II

318; DTF 44 II 96, JdT 1918 I 468). I termini che limitano i diritti

dell'assicurato s'interpretano secondo il senso che generalmente hanno nel

linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 264, JdT 1990 I

57; DTF 104 II 281, JdT 1980 I 9), anche se hanno un senso giuridico più

specifico (DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57). Rimangono però riservate le

accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la

parola non deve essere snaturata dal suo reale senso al punto di designare una

cosa completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno concordemente

voluto dare ad un'espressione un'accezione diversa dal suo senso abituale, non

v'è dunque ambiguità che giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato

(STF in SJ 1996 pag. 623). Di principio, dunque, le clausole dei contratti

d'assicurazione e le dichiarazioni di volontà delle parti devono essere

interpretate in ogni caso di specie, applicando le regole della buona fede e

conformemente al principio dell'affidamento che deriva dall'art. 2 cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid.

2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59

consid. 5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). L’interpretazione di una clausola contrattuale deve fondarsi pure

sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione

della clausola di cui si impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, Kommentar zum

BG über den Versicherungs vertrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-463). Inoltre, le

dichiarazioni di volontà devono essere interpretate secondo il senso che il destinatario

poteva e doveva attribuire loro (OG SO in RUA XVI n. 25; TC NE in RUA XV n. 47

citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA). Per determinare la volontà

delle parti non bisogna dimenticare che l'assicurato, a differenza

dell'assicuratore, non ha conoscenze specifiche in materia d'assicurazione (TD

di Horgen in RUA III n. 49 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA).

Il testo chiaro di una clausola non esclude a priori un'interpretazione (DTF

127 III 44 consid. 1b). Bisogna esaminare se ci sono dei motivi per ritenere

che una clausola debba essere compresa diversamente dal suo senso letterale (DTF

128 III 212 consid. 2b)bb). Non vi sono comunque i presupposti per scostarsi

dal senso letterale di un testo adottato dalle parti quando non vi sono ragioni

serie per ritenere che esso non corrisponda alla loro volontà (DTF 129 III 118

consid. 2.5; DTF 128 III 265 consid. 3a).

In caso

di dubbio in merito alla comprensione di una clausola contrattuale redatta

dall'assicuratore, ossia quando il senso e la portata della clausola

contrattuale non possono essere determinati con sicurezza dopo un'interpretazione

accurata ed obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2 cpv. 1 CC), per una

stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si deve ritenere quella

che è più favorevole al beneficiario, a scapito dell'assicuratore (DTF 124 III

155 consid. 1a; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).

Si tratta

del principio in dubio contra assicuratorem, secondo cui, nel dubbio, la

clausola contrattuale va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (in

dubio contra stipulatorem o proferentem), per cui l’assicuratore non potrà

prevalersene (come rammenta il TF in DTF 20 febbraio 2009 4 A_468/2009 pag. 5 negligendo

la necessità di disporre di concreti elementi per procedere all'interpretazione

della volontà delle parti. La dottrina evoca poi il ruolo delle condizioni

d'assicurazione preformulate - in questo senso Vincent Brulhart:

Droit des Assurances priveés, Stämpfli 2008, n° 264 pag. 120, e n° 266 e 271

pag. 121 e 122 - e quindi la rinuncia od il limitato uso di clausule

specificatamente negoziate; si vedano inoltre DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF

122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT

1992 I 727; DTF 115 II 268 segg., JdT 1990 I 57; MAURER, Schweizerisches

Privat-versicherungsrecht, Berna 1995, pag. 145; KRAMER/ SCHMIDLIN, Berner

Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109 pag. 142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op.

cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.). Questo principio si applica

sia per l'interpretazione di una polizza che delle CGA (OG LU in RUA XIV n. 37

citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 75 ad art. 1 LCA). Tuttavia, ricorrere, per

interpretare delle CGA, direttamente al principio in dubio contra

stipulatorem - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di

una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III

118; SJ 1992 623 seg.). A titolo abbondanziale va osservato ancora che, secondo

la giurisprudenza, le clausole limitative della copertura (clausole

d’esclusione) devono essere interpretate restrittivamente e non in modo esteso

(DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in: CARRON,

op. cit., n. 209 pag. 72 e n. 221 pag. 77; STF in RUA XIII n. 47; cfr.

sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612

citate in: CARRON, op. cit., n. 282 pag. 97; MAURER, op. cit., pag. 247).

Esse

possono però essere redatte in termini generali, senza che sia necessario

enumerare i casi d'esclusione, a condizione che la categoria degli avvenimenti

esclusi sia descritta in modo sufficientemente preciso e non equivoco al fine

che non sussista alcun dubbio sull'estensione del rischio assicurato, tenendo

conto del contesto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128).

Visto

dunque quanto precede, l’interpretazione di una clausola - ovvero la sua

valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è

un’operazione sempre necessaria affinché se ne possa determinare la portata

(Rep. 1993 213 segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht,

1986, pag. 231; DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).

Infine si

rammenta che le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante del

contratto d'assicurazione (VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi sur

le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société

suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare

pag. 673).

2.5. Con

riferimento alle condizioni cumulative fissate dall'art. 1 cpv. 2 CSA affinché

l'assicuratore convenuto si

assuma le prestazioni offerte dalla copertura complementare dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, va osservato che la prima

non dà adito a dubbi interpretativi e non è in concreto litigiosa. Il __________

è "ospedale … riportato nell'elenco degli ospedali del cantone di domicilio e ha un mandato di

prestazione per il trattamento previsto". In

discussione è unicamente la seconda condizione. CV 1 evidenzia l’assenza di

convenzione tariffale al momento del ricovero e ritiene che tale circostanza

fosse sufficientemente nota all’attrice. Ciò non permetterebbe di onorare le

fatture direttamente trasmesse alla signora AT 1 per il trattamento dal 10 al

14 agosto 2008.

Alla lettura delle condizioni contrattuali, ed

accertata l’effettiva mancanza di una convenzione tariffale tra CV 1 e __________

(in questo senso il doc. VI), la posizione assunta dall’assicuratore sembrerebbe

di primo acchito degna di protezione.

Questa Corte osserva che spettava all'attrice, che ha sottoscritto la copertura

complementare in discussione, prestare attenzione alle condizioni ad essa

applicabili ed in particolar modo al rispetto dell’art. 1 cpv. 2 CSA, ossia all'elemento della sussistenza di una

convenzione tariffale tra il suo assicuratore ed il nosocomio dove intendeva

ricoverarsi. In virtù dell'art.

3 cpv. 1 LCA le condizioni generali d'assicurazione devono essere inserite nel

formulario di proposta rilasciato dall'assicuratore o consegnate al proponente

prima ch'egli abbia inoltrato il formulario contenente la sua proposta. Da ciò deriva, come evidenziato da dottrina (Carrė, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 120 ad art. 3 LCA; Viret,

Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in:

Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances,

ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673)

e giurisprudenza (STF 5C.13/ 2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2), che le condizioni

generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto d'assicurazione.

Come rammenta Vincent Brulhart, Droit des Assurances privées,

Stämpfli 2008 n° 263 e segg. (pag. 120 e segg.), il contenuto del

contratto può essere di principio determinato liberamente ed é, il più delle

volte, fissato nelle condizioni generali preformulate. Si tratta

di "conditions contractuelles qui réglent les droits et les obligations

des contractants…fixent l'étendue de la couverture" (V. Brulhart, op.

cit., n° 26-4). La dottrina ricorda che l'uso di condizioni generali é

la regola in materia di contratto d'assicurazione:

"

De fait, l'utilisation des conditions générales est

indissociable de la technique d'assurance." (V. Brulhart, op. cit., n°

267)

La tecnica d'assicurazione

(si veda l'autore citato no. 15 e segg. della sua opera) si fonda sulla legge

dei grandi numeri ed il calcolo delle probabilità, da ciò la necessità di

considerare un grande numero di eventi simili per dedurne le probabilità di

sopravvenienza futura con necessità di definire convenientemente il rischio e

le condizioni della sua assunzione da parte dell'assicuratore. Questi motivi,

in uno con la necessità di mantenere i costi amministrativi degli assicuratori

ridotti (V. Brulhart, op. cit.,

n° 270 pag. 121) conducono all'offerta di prodotti standardizzati, con rischi e

garanzie uniformati "…ce qui intervient par l'utilisation de conditions

contractuelles préformulées" (V.

Brulhart, op. cit., n° 271, pag. 121).

Come indicato le CGA, che

non hanno qualità di norme giuridiche, reggono il contratto solo se vengono

integrate nello stesso.

Quindi, con la sottoscrizione della proposta

assicurativa, l'attrice deve

essere considerata legata alle CGA rispettivamente alle CSA indicate nella

polizza stessa. Ne discende che, in virtù del citato art. 3 LCA, l'assicurata avrebbe avuto il dovere

di prendere conoscenza di tutte le clausole del contratto ed era pertanto tenuta

a sapere che il suo assicuratore si sarebbe fatto carico dei costi derivanti

dalla degenza in reparto privato soltanto se esisteva con questo nosocomio una

specifica convenzione tariffaria approvata. Non può qui essere sottaciuta la

difficoltà per un assicurato di provvedere ad un tale accertamento, in

particolare in casi, come in concreto, in cui il ricovero è avvenuto in

condizioni di assoluta urgenza o quando il ricovero avvenga al di fuori del

Cantone di domicilio o addirittura all’estero (la copertura ha valenza

internazionale con limitazioni territoriali precise). Il rispetto delle

condizioni contrattuali impone verifiche non semplici per un assicurato alla

luce di variabili spesso sconosciute al contraente (disdetta di convenzioni,

nuove convenzioni concluse che non necessariamente vengono pubblicizzate). Per

una tale verifica però l'assicurato può far capo al fornitore di prestazioni

stesso rispettivamente all'assicuratore.

2.6. In concreto

- visto il ricovero del 2006 di __________ presso il __________, con integrale

pagamento delle spese da parte di CV 1 – ci si potrebbe chiedere se, alla luce

delle circostanze particolari del caso concreto, potrebbe sussistere un obbligo

dell’assicuratore di onorare le sue prestazioni anche in assenza di convenzione

con il __________. In altri termini occorre analizzare se, nel caso di specie,

le parti abbiano convenuto, per atti concludenti, una modifica contrattuale (e

meglio delle CSA) per cui CV 1 abbia rinunciato a prevalersi della condizione

posta dall’art. 1 cpv. 2 penultima frase delle CSA, come implicitamente

sostenuto con la petizione in discussione.

2.7. La legge sul

contratto d'assicurazione non definisce il contratto che regola.

L'assicurazione è una convenzione per la quale, a fronte del versamento di un

premio, l'assicuratore si impegna - in caso di realizzazione di un rischio

aleatorio previsto - a garantire la sua controparte delle conseguenze

dell'evento. Si tratta di un contratto sinallagmatico, successivo poiché

esplica i suoi effetti nel tempo ed è generalmente, come rileva parte della

dottrina (V. Brulhart, op. cit., n° 399), un contratto d'adesione siccome elaborato,

redatto e stampato dall'assicuratore prima della sua conclusione. Ciò che ha

per effetto che il prenditore d'assicurazione aderisce, in genere senza

discussione delle clausule, all'elaborato dell'assicuratore.

In sé l'accettazione

del contratto d'assicurazione non è sottoposta ad alcuna condizione di forma, il

contratto può essere concluso oralmente o per atti concludenti (Willy König,

Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3a ed. Berna 1967 pag. 69 e DTF 112

II 245 in particolare pag. 252 in cui il TF ha rammentato come il contratto

d'assicurazione consensuale è perfetto quanto le parti abbiano l'una e l'altra

accettato l'offerta "aucune forme speciale n'est exigée pour

l'acceptation, même pas la remise de la police … Roelli/Keller,

p. 67". Il TF ha indicato, nella medesima sentenza, che la rimessa da

parte l'assicuratore di un certificato (in guisa di polizza) con effetto a

partire da una certa data "accceptée par actes concluants" é

sufficiente per il sussistere del contratto).

Se l'accettazione del

contratto d'assicurazione non è sottoposta a condizioni di forma anche la

proposta assicurativa ne è svincolata (V.

Brulhart, op. cit., n° 404 e n° 262) pur potendo le parti convenire altrimenti.

Per quanto attiene alle CGA, definite da Ernst

Kramer e Bruno Schmidlin,

Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Tomo IV, 3 ed., Berna 1986, pag.

177-178, quali forma di legislazione emanata dall'economia privata o di

legislazione senza legislatore, le stesse regolano il contratto nella misura in

cui siano, come detto, integrate nel contratto stesso.

Se è ammissibile la

conclusione di un contratto d'assicurazione per "facta

concludentia", deve essere ammessa la possibilità di modificare il

contratto stesso con le medesime modalità.

2.8. Non solo alle parti del

contratto d'assicurazione deve essere riconosciuta la possibilità di modificare

consensualmente le loro pattuizioni, eventualmente per atti concludenti, ma la

LCA, all'art. 35, conosce la possibilità per lo stipulante di chiedere, in caso

di modifica delle CGA "della medesima specie" in corso

d'assicurazione, che il contratto "sia continuato alle nuove

condizioni" con adeguamento - se caso - del "congruo

equivalente".

Fatti

I contratti

d'assicurazione vengono conclusi, prevalentemente, per periodi di tempo lunghi

nel corso dei quali è possibile che l'assicuratore modifichi le CGA relative allo

specifico rischio oggetto della polizza. In applicazione dei principi generali

del diritto delle obbligazioni le nuove condizioni non possono reggere che i

nuovi contratti (e se vi è adesione alle stesse da parte dei nuovi stipulanti

come visto). I contratti in corso rimangono sottoposti alle CGA stabilite ed

accettate al momento della loro conclusione. L'art. 35 LCA prevede, a questo

proposito, una eccezione garantendo allo stipulante il diritto di modificare la

convenzione pattuita per mezzo di una dichiarazione unilaterale di volontà e

quindi mediante l'esercizio di un diritto formatore.

Il prof. Brulhart, ritiene

che il fondamento di tale prerogativa "repose sur la conception selon

laquelle les assurés seraient réunis sous une forme de communauté dont

découlerait notamment une exigence d'égalité de traitement" (op. cit.,

loc. cit.).

Tale

diritto, ovviamente esercitato in caso di miglioramento delle condizioni in

favore dello stipulante, ha quindi lo scopo sostanziale di permettere agli

assicurati nella medesima situazione di essere posti in condizioni paritarie

(in questo senso Roelli/Keller,

op. cit., Tomo I pag. 519). Si deve trattare comunque - ciò che appare evidente

- di contratti del medesimo genere e quindi appartenenti al medesimo ramo assicurativo.

La legge non fissa però un

automatismo, come indicato all'assicurato è conferita la possibilità di

procedere all'esercizio di un diritto formatore con la parallela possibilità

per l'assicuratore di ottenere un adeguamento del premio eventuale in caso di

prestazioni assicurative più elevate (Roelli/Keller

op. cit., pag. 521). Lo stipulante "ne pourrait négocier

individuellement les clauses de son contrat" (V. Brulhart, op. cit.,

loc. cit.) e neppure profittare dell'opportunità per resiliare il contratto.

Gli effetti dell'esercizio

del diritto formatore hanno efficacia pro futuro (ex nunc), altra soluzione non

sarebbe ammissibile alla luce dell'art. 9 LCA. Nonostante le critiche della

dottrina (cfr. Maurer, op. cit.,

pag. 328) la giurisprudenza (RUA IX n° 75 e XIV n° 5) - in decisioni ormai

datate - non impone un dovere d'informazione allo stipulante da parte

dell'assicuratore (v. anche Brulhart,

op. cit., n° 463 pag. 207). Come detto, quindi, tramite l'esercizio del diritto

formatore dell'art. 35 LCA è possibile la modifica del contratto

d'assicurazione.

2.9. Sempre nel

rispetto delle prescrizioni imperative o semi imperative le parti possono

cambiare, d'intesa tra loro, in ogni tempo le loro pattuizioni. Di volta in

volta occorrerà analizzare, alla luce degli elementi concreti del caso, se tale

pattuizione costituirà la continuazione del contratto esistente a condizioni

nuove o la conclusione di un nuovo contratto. In merito si faceva qui riferimento

alla sentenza 24 luglio 2003 di questo TCA (36.2003.2 in particolare alle

considerazioni del punto 2.6.) a proposito dell'art. 2 LCA.

2.10. In concreto potrebbe essere

posto il quesito se le parti abbiano convenuto di sospendere, come indicato in

precedenza, l'applicazione dell'art. 1 cpv. 2 CSA riferita al solo __________,

rispettivamente se il signor __________, stipulante, abbia esercitato un

diritto formatore ai sensi dell'art. 35 LCA, a fronte della sostanziale

modifica delle condizioni d'assicurazione 2004 conseguenti al congelamento dell'applicazione

della norma citata quo al nosocomio in questione per i ricoveri in reparto

privato o semi privato almeno nel corso del 2006. Come si vedrà la questione

riveste interesse relativo alla luce del fatto che, con la polizza relativa al

2008 – anno del ricovero della signora AT 1 – CV 1 ha trasmesso ed integrato

nel contratto – con accettazione da parte dell'attrice – delle CSA 2007.

2.11. Nelle more dell’istruttoria

il Tribunale ha chiesto alla __________ di trasmettere l'intera documentazione amministrativa

concernente l'assicurata, ed in

particolare il riconoscimento di debito che il marito ha sottoscritto nei

confronti del nosocomio al momento del ricovero d'urgenza dell'attrice,

la richiesta di garanzia all'assicuratore

malattia e la relativa risposta (doc. V). Al Direttore, __________, sono inoltre

stati sottoposti i seguenti quesiti:

"1. Dal 1° gennaio 2006 al 31 dicembre 2007 l'accordo

tariffale stipulato tra la __________ e Santésuisse era sospeso. Avete ricevuto

delle istruzioni in proposito da CV 1 riguardo a come trattare i loro affiliati

in caso di ricovero?

2. Data

l'assenza della citata convenzione tariffale, come agivate, concretamente, nei

confronti dei pazienti che si sono rivolti a voi negli anni 2006 e 2007 e che

erano affiliati a CV 1?

3. Proceduralmente,

come vi siete comportati con AT 1 che si è presentata da voi domenica 10 agosto

2008? Dal profilo assicurativo, cosa le è stato detto al momento del ricovero?

Le è stato spiegato che la sua assicurazione complementare non le avrebbe

coperto i costi nel caso di una degenza in classe privata? Come avete proceduto

nel dettaglio nei suoi confronti? Ci sono state discussioni da parte della

paziente rispettivamente del marito (p.es. riguardo alla sottoscrizione del

riconoscimento di debito o al deposito di garanzia)?

4. Quando

avete chiesto all'assicuratore CV 1 la garanzia di copertura dei costi per il

ricovero di AT 1? Quando avete ricevuto la risposta dall'assicuratore, come

avete agito in seguito?

5. È

prassi della __________ chiedere acconti ai propri pazienti a garanzia della

copertura dei costi derivanti da un soggiorno in reparto semi-privato

rispettivamente privato?

6. Eventuali

vostre osservazioni."

Con scritto del 2 marzo 2009 il Direttore ha

risposto come segue (doc. VI):

"

(…)

1./2. L'accordo tariffale per l'assicurazione malattie obbligatoria

(LAMal), stipulato con Santésuisse per gli anni 2006 e 2007, è sempre rimasto

in vigore e non ha subito alcuna sospensione. Per il 2008, l'accordo tariffale

LAMal è stato concluso con Santésuisse nel corso della primavera del medesimo

anno con effetto retroattivo al 1. gennaio 2008. CV 1 non ha aderito a questo

accordo, garantendo in ogni caso la copertura dei propri pazienti assicurati

secondo le tariffe previste da detto accordo. Al riguardo, vi trasmettiamo la

comunicazione del 30.04.2008 ricevuta da Santésuisse Ticino e il relativo

allegato.

Per il 2008 non abbiamo ricevuto particolari istruzioni da CV

1 riguardo al trattamento amministrativo dei loro affiliati. Di fatto, la copertura

assicurativa è sempre stata garantita con il rilascio puntuale della

dichiarazione di garanzia e con il pagamento delle relative fatture.

In merito all'assicurazione complementare (LCA), per il

2006, 2007 e 2008 tra il nostro istituto e CV 1 non sussiste alcuna convenzione

tariffale. In caso di ricovero di pazienti che hanno chiesto una degenza in

regime privato o semi-privato, abbiamo sempre informato questi pazienti sulla

situazione e, in particolare, sul fatto che la differenza tra l'importo complessivo

fatturato e la tariffa LAMal sarebbe andato a loro carico, salvo diverso

accordo specifico da parte del loro assicuratore malattia complementare. Li

abbiamo inoltre invitati a chiarire la questione con il proprio assicuratore

malattia prima di iniziare la degenza. All'inizio della degenza abbiamo inoltre

richiesto il versamento di un congruo anticipo.

3. Nel caso della sig.ra AT 1, il ricovero è avvenuto d'urgenza

al pronto soccorso dell'Ospedale __________. La degenza in reparto privato è

stata chiesta dal marito, il quale è stato informato della situazione dal

profilo della copertura assicurativa come indicato al punto che precede (cfr.

anche formulario informativo qui accluso, consegnato al marito della paziente).

Quest'ultimo ha sollevato alcune perplessità in merito al fatto che la propria

assicurazione malattia complementare non avrebbe coperto integralmente i costi

per la camera privata. Da parte nostra abbiamo confermato la nostra posizione e

lo abbiamo invitato nuovamente a rivolgersi al proprio assicuratore per

chiarire la questione. Il 10.08.2008 il marito della paziente ha sottoscritto

la dichiarazione relativa al cambiamento di classe (da comune a privata) e il

riconoscimento di debito per costi e onorari non coperti dal proprio assicuratore

malattia, nonché la dichiarazione allegata al formulario informativo (in questa

dichiarazione l'importo dell'acconto non è definito poiché allora non si sapeva

ancora a quale trattamento specifico la paziente avrebbe dovuto sottoporsi; il

trattamento è stato definito soltanto il giorno successivo). Il 12.08.2008, è

stato versato l'acconto di frs. 3'841.00, corrispondente alla tariffa

complementare per una __________ in prima classe (tariffa LAMal esclusa). Il

medesimo giorno, è stata richiesta la garanzia di copertura dei costi alla CV 1,

la garanzia è stata concessa con conferma del 20.08.2008 di CV 1, limitatamente

alla classe comune. Questa garanzia è stata confermata nuovamente da CV 1 in

data 15.11.2008. Tenuto conto della durata della degenza, è stato richiesto un

secondo acconto di frs. 3'526.00, sempre corrispondente alla tariffa complementare

per la prima classe (tariffa LAMal esclusa). Questo acconto è stato pagato il

13.08.2008.

4. Come detto, la richiesta di garanzia di copertura è stata trasmessa

a CV 1 in data 12.08.2008. La conferma di copertura LAMAl è stata rilasciata in

data 20.08.2008 (cfr. documentazione allegata). Ricevuta questa garanzia,

abbiamo emesso la fattura per la degenza, separando l'importo LAMal, messo a carico

di CV 1, da quello complementare per la classe privata, messo a carico della

paziente e sul quale sono stati imputati gli acconti versati.

5. Il nostro istituto è solito chiedere il versamento di

acconti nei casi in cui manca una convenzione tariffale con l'assicuratore

malattia del paziente, previa informazione a quest'ultimo riguardo alla

situazione.".

Il Tribunale

cantonale delle assicurazioni ha quindi accertato l’effettiva assenza di una

convenzione tariffale tra CV 1 e __________ per quanto attiene ai ricoveri in

reparto privato e semiprivato, ciò a partire dal 1 gennaio 2006 ed ancora nel

corso del 2008. Tale circostanza non è stata esplicitamente indicata nelle

polizze degli assicurati domiciliati nel Cantone Ticino, ed in particolare non

figura sulla polizza assicurativa della signora AT 1 per il 2008 (doc. A 12),

ciò nonostante l’importanza del nosocomio da un lato e l’influenza dell’assenza

di una convenzione sui diritti degli assicurati e sulla determinazione dei

premi d’altro lato.

Tale assenza

di convenzione tariffaria tra CV 1 e la __________ durante gli anni 2006-2008

per quanto attiene alle coperture rette dalla LCA, carenza causata dal mancato

rinnovo dei precedenti accordi (doc. XI pag. 2), ha condotto ad una limitazione

per gli assicurati al beneficio della copertura __________ offerta da CV 1, con

riduzione importante della possibilità di accedere ai reparti di cura

semiprivato e privato del __________. Questa circostanza ha avuto effetto su

tutti i contratti per le prestazioni __________ di tutti i cittadini assicurati,

.

Alla luce di tale situazione, e per l’esistenza

di un “tavolo di trattative” (doc. IX pag. 2) tra __________ e CV 1,

l’assicuratore – nonostante la decadenza degli accordi e quindi l’assenza di un

tariffario riconosciuto - ha deciso ugualmente di onorare pienamente e

completamente le fatture del __________ emesse a carico di pazienti ricoverati

in reparto privato o semiprivato e lo ha fatto, senza riserve, durante tutto il

corso del 2006.

Come emerso dagli atti (doc. III) ed in corso

d’udienza in particolare, durante il 2006, in assenza di tariffa convenuta tra

assicuratore e fornitore di prestazioni per le cure prestate in privato o semi

privato, gli assicurati che hanno comunque deciso di farsi ricoverare presso la

__________ nei reparti privato e semiprivato si sono tutti visti rimborsare

pienamente la spesa. L’ "assicuratore optò in via transitoria per un'assunzione totale della differenza di

classe così fatturata dalla __________ a partire dal 1° gennaio 2006, benché contestata

e non regolamentata all'interno

di alcuna convenzione tariffaria riconosciuta dalla convenuta, e ciò

esclusivamente con l'intento

da un lato di non nuocere agli assicurati che in buona fede si recavano nel

medesimo periodo presso quella struttura per essere curati, e dall'altro di non infiammare ulteriormente le

trattative con la __________, con la speranza, poi risultata vana, di giungere

infine ad un accordo sostenibile da un punto di vista finanziario" (doc. III punto 4, nello stesso senso IX pag. 2).

In sostanza, quindi, malgrado vi fosse un regime

aconvenzionale, ossia non vi fosse più tariffario convenuto e riconosciuto da CV

1 dal 1° gennaio 2006, l'assicuratore ha continuato ad onorare pienamente i

suoi obblighi contrattuali rinunciando a prevalersi, per la specifica

situazione venutasi a creare con il __________ e solo con riferimento a tale

nosocomio, della condizione posta dall’art. 1 cpv. 2 penultima frase della CSA.

Questa rinuncia – limitata al __________ – a

Considerandi

prevalersi dell’assenza di una tariffario per omettere il pagamento delle

prestazioni in privato e semiprivato, era perfettamente nota all’assicurata. AT

1.

ha infatti visto ricoverare suo marito __________ il 14 novembre 2006 presso

il __________ con dimissione il giorno successivo. Il ricovero fu dettato dalla

necessità di procedere ad una __________ (come per il ricovero d’urgenza

dell’agosto 2008 della qui attrice). In quella evenienza, come evidenziato dall’assicuratore,

dopo che la __________ aveva emesso due distinte fatture: una a carico

dell’assicuratore per l’assicurazione di base e l’altra a carico

dell’assicurato per il reparto (in quella situazione) semiprivato, CV 1 ha pacificamente

rimborsato (doc. A3) al paziente il costo delle prestazioni in reparto

semi-privato che egli aveva dovuto anticipare al momento del suo ricovero, e

ciò senza riserva alcuna e senza specifico avviso circa la natura del

versamento.

Va qui rilevato come il nosocomio stesso avesse

già suddiviso in due parti la fattura del 1° dicembre 2006 nei confronti del

marito dell'attrice, caricando

la parte assunta dalla LAMal (CHF 3'917) - riguardante la camera comune - alla sua Cassa malati (doc.

A1), mentre la differenza – relativa al reparto semiprivato (CHF 2'676) – all'assicurato stesso (doc. A2). Questo perché, come rilevato anche dall'istituto, per gli anni 2006, 2007 e 2008

non era in essere una convenzione tariffaria con l'assicuratore. Ma, come ammesso da quest'ultimo, vista la situazione particolare, nel 2006 il convenuto ha comunque

deciso di rimborsare ai suoi affiliati i costi supplementari sorti per degenze

semi-private o private.

Da notare ancora come, per il ricovero del marito

dell’attrice, i responsabili del __________ abbiano agito esattamente come in

occasione del ricovero della moglie signora AT 1. La persona interessata è

stata informata della necessità di depositare una cauzione e ciò dopo avere

ricevuto e sottoscritto un “Avviso ai pazienti assicurati con assicurazione

complementare privata e semi-privata” in cui si avvisa (in maniera comunque

generica e senza fare riferimento alla parte qui convenuta) che “in assenza

di una convenzione tariffale … i costi … devono essere assunti dai pazienti,

riservato l’accordo specifico da parte della sua assicurazione a coprire tali

costi” con parallelo invito a contattare l’assicuratore.

In occasione del ricovero di __________, che poi

(alla luce delle condizioni di salute della moglie e del ricovero d’urgenza

della stessa) si è occupato delle procedure amministrative nell’agosto 2008, i

signori AT 1 hanno recepito come, per quanto attiene il __________ (nel 2006),

pur in assenza di una convenzione tariffale, CV 1 aveva deciso di onorare

comunque le prestazioni di camera semiprivata. In altri termini CV 1 aveva esplicitamente

rinunciato all’applicazione di una condizione restrittiva e limitante le sue

prestazioni, ciò che ha fatto tra l’altro con tutti gli assicurati al beneficio

delle medesime condizioni contrattuali. Così facendo CV 1 ha modificato nella

sostanza le CSA valide per l'anno 2006 ossia le CSA 2004 in questo senso uguali

a quelle 2007 (doc. XII e XIII agli atti). I signori AT 1, per atti concludenti

(ossia mediante l'invio della fattura e la richiesta di rimborso e

l'accettazione dello stesso) hanno aderito a tale modifica. In sostanza la

richiesta di rimborso delle spese di ricovero di __________ intervenuto nel

dicembre 2006 ed il successivo rimborso al marito dell'attrice, così come a

tutti gli altri assicurati in analoga situazione, delle spese per il reparto

privato o semi-privato, ha comportato, de facto, una rinuncia di CV 1 a

prevalersi - come detto - di una clausula d'esclusione del pagamento per il

solo __________ perlomeno nel 2006.

Alla luce di ciò l'attrice ritiene che CV 1 debba

assumersi anche le spese del suo ricovero in camera privata dell'agosto 2008.

Questo TCA deve qui esaminare quindi se tale

modifica contrattuale abbia esplicato validamente i suoi effetti anche con

riferimento al ricovero 2008 della signora AT 1. Da evidenziare che stipulante

della polizza in favore di AT 1 è stato il marito __________ (doc. 1) cui è stata

trasmessa la polizza 2008 con invito (pag. 2) all'eventuale esercizio dei

diritti di cui all'art. 12 LCA.

Occorre

risolvere il quesito a sapere se la sospensione dell'applicazione dell'art. 1

cpv. 2 in fine delle CSA applicabili al ricovero 2006 di __________ presso il __________

esplicasse ancora i suoi effetti per il ricovero di AT 1 nel 2008 (come preteso

dall'attrice), ciò alla luce dello scritto 27 giugno 2007 di CV 1

rispettivamente delle nuove CSA 2007 applicabili al contratto come specificato

dalla polizza 2008.

2.12

Come evocato

nelle considerazioni che precedono AT 1 è stata ricoverata dal 10 al 14 agosto

2008, in via d’urgenza, presso la __________, ove è stata sottoposta ad una __________.

La prestazione è stata complessivamente fatturata CHF 12'167.

L'assicuratore sostiene di non dover farsi carico dei costi per il ricovero

in reparto privato poiché con scritto del 27 giugno 2007 (doc. A8) avrebbe

avvisato tutti gli assicurati domiciliati in Ticino ed al beneficio della

copertura complementare per il reparto semi-privato o privato – quindi anche l'attrice – che a causa della rottura della

convenzione tariffale con la __________, le coperture complementari non

sarebbero state loro garantite, quindi in caso di ospedalizzazione in questa

struttura l'assicurazione

avrebbe fornito la garanzia esclusivamente per la classe comune quale

prestazione riconosciuta dalla LAMal.

Più dettagliatamente, con invio trasmesso per

posta semplice e non raccomandata ad oltre __________ assicurati,

l’assicuratore ha specificato di essersi rifiutato di “accettare l’ulteriore

rincaro delle tariffe esposte dal __________ … Deplorando il rifiuto espresso

…" vedendosi costretto "a modificare la nostra garanzia di

presa a carico, con la conseguenza che la CV 1, trovandosi in regime

aconvenzionale, non potrà più farsi carico della fattura emessa nell’ambito

di una degenza in classe semi – o privata e questo in applicazione delle

nostre condizioni __________ … d’assicurazione … le consigliamo di rifiutare di

firmare un documento riguardante la presa a carico di costi supplementari che

esulano dalla copertura assicurata dalla LAMal” .

L'attrice ha rilevato di

non avere mai ricevuto questa comunicazione e quindi di non essere stata resa

edotta del suo contenuto, tanto che nella polizza assicurativa per il 2008 (che

rinvia alle CS 2007 diversamente dalla polizza 2006 che rinvia alle CS 2004) nulla

si accenna in proposito ed il premio è rimasto uguale.

Lo scritto del 27 giugno 2007 ha avuto lo scopo, secondo

questo Tribunale, di rettificare la deroga ammessa dall’assicuratore per cui,

per le spese di ricovero in reparto privato o semiprivato del __________

avvenute nel corso del 2006, pur in assenza di una tariffa approvata da CV 1,

l’assicuratore avrebbe comunque pagato le prestazioni beneficiate dai suoi

assicurati in tali classi. Alla luce delle trattative con scarso esito (le

motivazioni sono rese nello stesso scritto del giugno 2007 agli assicurati), CV

1.

ha comunicato che la deroga non poteva più essere ammessa e le condizioni

previste dalle CSA andavano applicate alla lettera. Come indicato __________ e AT

1.

hanno negato di avere ricevuto lo scritto in discussione ed implicitamente

fanno valere che il regime di pagamento per le cure private al __________,

ammesso da CV 1 per tutti gli assicurati durante il 2006 (e per __________ in

particolare nel novembre 2006) e quindi per un lasso di tempo decisamente

rilevante, non è stato revocato e deve imporre all’assicuratore di prendersi

carico della fattura cui è cenno. In sede istruttoria CV 1 non è stata in grado

di dimostrare regolare notifica di tale suo scritto mediante produzione della ricevuta

dell'invio per raccomandata od in altro modo.

2.13

Nell’ambito

del diritto pubblico, ed in particolare nel diritto delle assicurazioni

sociali, l'onere della prova della tempestività di un invio incombe, per

giurisprudenza costante e dottrina, a chi se ne prevale (DTF 99 I b 359 consid.

2; Catenazzi, Le insidie di un invio non raccomandato, in: RTT 1974, pag. 64

segg.). Se il ricorrente non è in grado di fornire la ricevuta comprovante la

tempestiva consegna dell'invio all'ufficio postale, ne deve sopportare le

conseguenze giuridiche (Catenazzi, op. cit., pag. 67). Inoltre, sempre secondo costante

giurisprudenza, l'onere della prova dell'avvenuta notifica di un atto

amministrativo incombe all'autorità amministrativa (DTF 115 V 113 con

riferimenti). Qualora la notifica o la relativa data sono contestate, in caso

di dubbio fa stato la versione fornita dal destinatario (DTF 103 V 66 consid.

2a). L'andamento organizzativo di una spedizione da parte dell'autorità

amministrativa non è sufficiente per provare la notifica di una decisione, in

particolare quando si tratta di un invio per posta A (RCC 1992 pag. 395 consid.

3c).

Questa prova può essere tuttavia portata per il tramite di indizi

(per esempio: corrispondenza con l'autorità amministrativa, RCC 1984 pag. 123

consid. 1b), tenuto conto che, secondo la giurisprudenza del TFA (dal 1°

gennaio 2007: Tribunale federale), è sufficiente che la prova sia stata fornita

secondo il principio della verosimiglianza preponderante (DTF 121 V 6, dove si

trattava di un termine per salvaguardare la perenzione dei contributi AVS ex

art. 16 cpv. 1 LAVS; Kieser, Das

Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, N 364, pag. 166).

Sempre per quanto attiene al diritto pubblico,

nell'ambito dell'amministrazione di massa, le decisioni vengono, per motivi di

costo, unicamente comunicate per posta semplice. In tali casi la giurisprudenza

non richiede la prova piena della notificazione da parte dell'autorità, qualora

le circostanze concrete permettano di concludere con verosimiglianza

preponderante che la decisione sia stata notificata (DTF 124 V 400 consid. 2b;

121.

V 5 consid. 3b; 120 V 33 consid. 3c e 3d; sentenza 5P.190/1999 del 25 agosto

1999.

consid. 4a).

Questa prassi è stata riconosciuta nella DTF 129 V 51 del 28

agosto 2002, al consid. 2.4, la quale ha riassunto i principali concetti in

ambito di comunicazione (di massa) di informazioni da parte di un'assicurazione

ai suoi affiliati. Il TFA ha ricordato al considerando 4.2 della

sentenza K 50/02 del 9 dicembre 2003, che in virtù del principio della

buona fede, delle condizioni statutarie possono essere fatte valere nei confronti

degli assicurati soltanto se essi ne hanno preventivamente avuta conoscenza.

Nello stesso senso la sentenza K 78/03 del 1° giugno 2004 relativa alla

comunicazione ad un assicurato di condizioni d'assicurazione da parte di una

cassa.

2.14

In concreto sono in

discussione diritti di natura civile. In tale ambito la prova dell'invio dello

scritto del giugno 2007 e della sua regolare notifica al signor __________

quale stipulante incombe a CV 1 se da esso l'assicuratore intende dedurne

diritti. L'art. 8 CCS regola il tema ed indica chi deve provare e cosa nonché

l'onere, e quindi le conseguenze, della mancata prova (in questo senso Giorgio De Biasio e Aldo Foglia, Introduzione ai codici di

diritto privato svizzero, Ed. Giappichelli, Torino, 1999, pag. 104 e seguenti,

si veda inoltre, tra numerose altre, la sentenza 16 aprile 2008 della seconda

Camera civile del TA, 12.2008.10).

CV 1 ha indicato di avere

spedito diverse migliaia di lettere ai suoi assicurati nel giugno 2007 ed ha

indicato di non avere trasmesso lo scritto per raccomandata ma solo per posta

semplice e ciò quale invio di massa.

Più

specificatamente questa comunicazione sarebbe avvenuta tramite lettera del 27

giugno 2007 (doc. 1C), che l'assicuratore

ha indicato di avere spedito individualmente per posta A ad ognuno dei suoi __________

assicurati in Ticino in classe semi-privata o privata. A comprova delle proprie

affermazioni la resistente ha prodotto uno stralcio della lista di questi suoi

affiliati, fra i quali figurano appunto anche l'attrice e suo marito (doc. 1D2), ciò che, a suo dire, "non

fa alcun dubbio che la circolare informativa è stata loro regolarmente

recapitata, così come lo sono da ormai più di 12 anni gli invii mensili dei

bollettini di versamento per le loro coperture, i quali sono puntualmente

ricevuti ed onorati dai ricorrenti" (doc. III punto 6 pag. 5).

Conformemente ai principi dedotti dall'art. 8 CC,

trattandosi dell'invio di migliaia lettere, il fatto che il nome il cognome e l'indirizzo dello stipulante figurino nella

lista dei destinatari dello scritto del 27 giugno 2007, non prova ancora

che l'assicurata abbia effettivamente

ricevuto questa comunicazione e, a maggior ragione, che ne abbia avuto

effettiva conoscenza. La dimostrazione che la lettera è stata loro spedita

(invero l'estratto dell'elenco non apporta tale prova ma dimostra che __________

era potenziale destinatario dell'invio) non equivale a dimostrazione di

recapito dell'invio.

2.15

Agli occhi

dell'attrice e per suo marito

stipulante ed obbligato al versamento dei premi, quindi, la __________

rientrava nel novero degli istituti di cura per i quali il suo assicuratore,

tramite la sua copertura complementare delle spese d'ospedalizzazione, si faceva carico delle prestazioni indicate dalle

relative CSA anche senza una fatturazione secondo convenzione ammessa da CV 1.

Occorre infatti ritenere che l'attrice, prima di essere ricoverata nel

2008.

presso la __________, non sia stata informata con lo scritto del giugno

2007.

dell'assicuratore riguardo

all'assenza di presa a carico dei costi che il soggiorno in reparto privato

avrebbe causato e quindi della revoca della "sospensiva" accordata a

tutti gli assicurati di reparto privato o semi privato categoria __________ di CV

1, e ciò a partire dal gennaio 2006, relativa al __________ (non applicazione

del criterio dell'assenza di convenzione riconosciuta).

Può rimanere aperta, alla luce dell'esito della

procedura, la questione a sapere se l'attrice sia stata negligente nell'ignorare le avvertenze contenute nella "Dichiarazione"

sottoscritta presso il __________ e nel successivo contratto con CV 1 ed abbia

ugualmente deciso di farsi ricoverare in reparto privato, per di più

anticipando l'intero costo

della degenza mediante il versamento di due acconti (doc. VI/4 e VI/5).

2.16

Come visto,

nel 2008, la copertura complementare per le spese d'ospedalizzazione in reparto privato era in vigore alle condizioni

volute con le CS 2007 (di un anno successive all'anno in cui CV 1 ha ammesso i

pagamenti aconvenzionali per i ricoveri al __________ e successive al ricovero

di __________ presso quella struttura). Pur non essendo pervenuta alla signora AT

1.

la comunicazione contraria contenuta nella lettera del giugno 2007 con la

polizza 2008 sono state richiamate le condizioni assicurative 01.01.2007,

condizioni che confermano l'esigenza di una convenzione tariffale tra

l'assicuratore ed il fornitore di prestazioni e che rettificano specificatamente

le eccezioni ammesse nel 2006 da parte di CV 1.

Con le nuove

CS richiamate nella polizza 2008, ed in quella del precedente 2007, modifica

accettata dall'assicurata, CV 1 ha - a conferma implicita del suo scritto del

giugno 2007 - ribadito la necessità della condizione di una fatturazione "in

base a una convenzione" tariffale riconosciuta dall'assicuratore.

Poco importa se, facendo seguito alle indicazioni

fornite dal nosocomio, "Il sig. __________ indica di avere contattato

la CV 1 telefonicamente e quando ha spiegato che si trattava del ricovero della

moglie al __________ l'interlocutore

sig. __________, in assenza della sig.ra __________, ha semplicemente detto che

la pratica sarebbe stata gestita dalla sig.ra __________ al rientro di un breve

periodo di vacanza." (doc. XI), ed ancora è

senza rilievo sostanziale il fatto che le procedure dei due ricoveri siano

state del tutto simili e nel 2006 le fatture siano state onorate (cfr. doc.

XI).

Il richiamo nella polizza 2008, delle CS 2007,

non vigenti al momento del ricovero del marito, CS che impongono la

fatturazione sulla base di convenzione tariffale, ha fatto manifestamente venir

meno l'eccezione costituita dalla prassi instaurata nel 2006 con il

congelamento dell'applicazione dell'art. 1 cpv. 2 ultima frase delle CS 2004.

Le nuove CS 2007 non hanno previsto nessuna

specifica relativa al __________ riallineando la struttura alle altre riconosciute.

Ne discende che, in assenza di fatturazione in base a una convenzione tariffale

riconosciuta da CV 1, l'assicuratore, a ragione, può ricusare l'assunzione

dell'evento. La petizione deve, conseguentemente, essere respinta senza tasse e

spese.

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali

svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza (FINMA

dal 1° gennaio 2009) una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni

del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di

notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma

elettronica e senza il nominativo dell'attrice. Il valore di causa in discussione

è di CHF 6'117.--.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e

pronuncia

1. La

petizione è respinta.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

Non si attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro la presente sentenza è dato ricorso in

materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla

notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve

indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una

breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è

ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in

materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri

casi.

Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se

la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o

se una legge federale prescrive un’istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2

LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo

stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117

LTF).

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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