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16 giugno 2008Italiano39 min

Source ti.ch

Fatti

I provvedimenti medici di

riabilitazione si caratterizzano per il fatto che il trattamento della malattia

è di per sé terminato per lasciare spazio a forme di terapia destinate a

trattarne i postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento

dell'affezione e si propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il

danno arrecato dalla malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o

psichiche. Nel caso di malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare

o addirittura a migliorare le funzioni residue. La riabilitazione medica può

avvenire in forma ambulatoriale, in ambito semi-ospedaliero, in una casa di

cura o in una clinica specializzata, nel qual caso devono essere adempiute le

condizioni per un soggiorno in ambito ospedaliero. La necessità di un soggiorno

in ambito ospedaliero si determina in funzione dell'intensità del trattamento,

del grado di impedimento, del genere delle cure richieste, della gravità della

malattia principale o dell'intervento di complicazioni che vengono ad

aggiungersi alle patologie già esistenti (DTF 126 V 327 consid. 2c).

2.3. Non menzionate dal

legislatore sono infine le cure di convalescenza ("Erholungskuren"),

per le quali gli assicuratori malattia, al pari di quanto valeva nel previgente

ordinamento (DTF 109 V 271 consid. 4), non sono tenuti a fornire alcuna

prestazione obbligatoria. Le cure di convalescenza servono, senza che esista

una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al

ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato

generale. Criterio determinante per la differenziazione tra cure di

convalescenza, non a carico dell'assicurazione obbligatoria, e riabilitazione

medica è l'obiettivo della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d).

Per

l'art. 56 cpv. 1 LAMal inoltre il fornitore di prestazioni deve limitare le

prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della

cura.

Secondo

la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo

prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per

cure ospedaliere é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche

che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126

V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 nella causa P. consid. 2b; DTF 120 V

pag. 206 e seg consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg;

1977 pag. 167 e seg; 1989 pag. 154 e seg). La

necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in

base a criteri obbiettivi.

In concreto non deve, cioè, essere possibile fare

a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,

ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il

TFA si è, al proposito, così espresso:

Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG

folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.

1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her

ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).

...” (STFA 26.11.1998).

presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre

l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i

provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati

per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza

ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF 120 V 206

consid. 6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la necessità è

lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI

1994 K 939).

2.4. Va inoltre

ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma

medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato

la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta

un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica

medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare

la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate

ambulatoriamente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo

oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè

di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie

fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di

riposo" (STFA 8 ottobre 1992 nella causa C.).

Secondo

il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere

le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di

patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato

locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di

infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss;

1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 nella causa C., pubbl. parzialmente in RDAT II

1992 p. 143-144).

2.5. Per costante

giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6

p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68

consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono

applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è

richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse

hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non

necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre

meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557

pag. 287).

L'assicurato

non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98

consid. 2b).

Quindi se

due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i

costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

In tale

ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario -

rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di

applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare

l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo

persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure

inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un

eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA

del 21 marzo 2001, K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).

2.6. Le

terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere luogo in

ambiente ospedaliero. La riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con

l’ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare

funzioni ridotte. L’evenienza di una ospedalizzazione riabilitativa si realizza

a dipendenza della necessità, da valutare secondo l’intensità del trattamento

richiesto, il grado di impedimento, l’entità dei dolori o di eventuali

complicazioni ecc. (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00, DTF 126 V 323). Le cure

di convalescenza servono, senza che esista una necessità di cure e di

trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che hanno

compromesso in modo essenziale lo stato generale (STFA dell’11 giugno 2001, K

158/00).

Criterio determinante per

la differenziazione tra cure di convalescenza, non a carico dell’assicurazione

obbligatoria, e riabilitazione medica, è l’obiettivo della misura (DTF 126 V

327 consid. 2d).

Il diritto a prestazioni

per un trattamento in ambito ospedaliero implica pertanto che quest’ultimo sia

necessario e serva alla cura di malattie acute o all’attualizzazione

ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).

Secondo la giurisprudenza

resa vigente LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell’ambito

LAMal (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00), il solo fatto di soggiornare in uno

stabilimento ospedaliero non basta a far nascere il diritto a prestazioni.

Tuttavia, l’intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia,

non costituisce l’unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi

una ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si

trova nell’impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure

richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dal TFA, la Cassa è

tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute

dell’assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la

particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al

di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).

In DTF 126 V 323, in

particolare a pag. 326 e seguenti, consid. 2 c, l’Alta Corte

ha affermato:

(…)

c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der

Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d

KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das

besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung

der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung

von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation

schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch

die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der

körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer

Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei

Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung der verbliebenen

Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in

einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen,

wobei im Letztern Fall eine Spitalbedürfigkeit vorausgesetzt ist, welche nach

der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der

Pflegebedürfigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich

komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist.

d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die

Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht

(BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt

auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen,

und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs.

Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung

unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung

besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat

der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie

bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung

zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die

Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf

die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtiger

Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.

Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere

Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach

Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur

Folge hatten (Eugster, a.a.O. Rz 144)."

2.7. Nel

caso di specie il 13 giugno 2005 il dr. med. __________, specialista FMH

medicina interna, medico curante dell’insorgente, rispondendo ad alcune domande

dell’assicuratore ha certificato la presenza di una lombalgia invalidante nel

quadro di una sindrome lombovertebrale su canale stretto operata nel ’95,

spondilolistesi L4-L5 e L5-S1, stato dopo frattura di L1 e osteoporosi

generalizzata (doc. 14). Il medico ha indicato la necessità di procedere con

massaggi, ginnastica ed elettroterapia (3-4 cicli annuali), ha segnalato un

beneficio dopo la fisioterapia ed ha indicato che l’obiettivo della cura è il

mantenimento dell’autonomia della paziente ed una riduzione della

sintomatologia dolorosa. Il curante ha precisato che la prognosi è sfavorevole

(doc. 14).

Sulla base delle

valutazioni del dr. med. __________, l’assicuratore, il 23 giugno 2005, ha

affermato di essere propenso a riconoscere 4 cicli annuali di fisioterapia con

“posizione tariffale 7301” (doc. 13).

Nel corso del 2006, l’insorgente

ha effettuato un trattamento fisioterapico, per complessive 9 sedute, tra il 26

gennaio e il 17 marzo (doc. 10-11). Nel 2007 la ricorrente è stata sottoposta a

due ulteriori trattamenti fisioterapici (per complessive 18 sedute). La prima

dall’8 gennaio 2007 al 26 gennaio 2007 (doc. 9), la seconda dal 14 giugno 2007

al 6 luglio 2007 (doc. 7).

Il 13 luglio 2007 la

ricorrente ha chiesto la garanzia per un soggiorno di cure riabilitative presso

la Clinica di __________ indicando quali motivi per cui gli obiettivi non sarebbero

perseguibili con un trattamento ambulatoriale: un’algia importante limitante,

un quadro clinico resistente alla terapia ambulatoriale e una tendenza alla

cronicizzazione. Gli obiettivi del trattamento, di 3 o 4 settimane, erano una

terapia antalgica e un miglioramento dell’autonomia (doc. 24).

Il 16 luglio 2007

l’assicuratore ha risposto negativamente, affermando che le terapie necessarie

possono essere effettuate nel contesto di un trattamento ambulatoriale

(trattamento intensivo di fisioterapia, se necessario anche a domicilio, doc.

22).

Il 19 luglio 2007 il Dr.

med. __________, ha nuovamente scritto all’assicuratore, ribadendo la necessità

del trattamento ed affermando:

" (…)

Come già ribadito nella mia precedente lettera la signora RI 1

presenta una sintomatologia dolorosa iperalgica praticamente a livello di tutta

la colonna lombare anche se più spiccata in regione lombare nell’ambito di uno

stato dopo decompressione del canale lombare L4/L5 nel 1995, fratture

vertebrali multiple su osteoporosi. E’ pure presente un’importante sintomatologia

dolorosa alle due ginocchia su lesioni artrosiche degenerative vi è poi

un’irradiazione della sintomatologia dolorosa in sede lombare ai due arti

inferiori.

Questa sintomatologia dolorosa è estremamente invalidante e non

rende possibile una fisioterapia ambulatoriale. D’altra parte in considerazione

della polipatologia della paziente non intravediamo la possibilità di eseguire

tale trattamento al domicilio della paziente. Per questo motivi vi richiediamo

un preavviso favorevole per un periodo di cura stazionaria presso la Clinica di

__________.” (doc. 21)

Il 20 luglio 2007

l’assicuratore ha risposto negativamente, affermando che in base al rapporto

del medico fiduciario non sarebbero dati i presupposti per una cura di

riabilitazione stazionaria. La convenuta ha affermato che “secondo il suo

rapporto si dovrebbe prima tentare con una cura intensiva ambulante di

fisioterapia (da 2 a 3 trattamenti settimanali) per almeno 3 cicli. In base

alla nostra prassi, una cura di riabilitazione stazionaria entra in

considerazione se potrà essere dimostrata l’inefficacia o l’insuccesso della

cura ambulante fisioterapica, oppure dopo determinati interventi chirurgici

importanti (protesi totale dell’anca, protesi totale del ginocchio, discopatia,

interventi neurochirurgici), oppure dopo paralisi cerebrale.” (doc. VII)

Dal 22 luglio 2007 al 4

agosto 2007 l’insorgente è stata degente presso la Clinica __________ di __________.

Il 3 settembre 2007 il Dr. med. __________, primario della Clinica di __________

e il Dr. med. __________, Medico ospedaliero, hanno affermato:

" Si

tratta di un paziente 90enne, inviataci per una cura riabilitativa dopo una

riesacerbazione della sintomatologia algica a livello lombare accompagnata da

difficoltà deambulatorie e riduzione dell’autonomia. Autopagante perché la CM

non trova i presupposti per una cura stazionaria e consiglia una cura intensiva

ambulatoriale.

Nel luglio 1995 la paziente è stata sottoposta ad intervento di

decompressione del canale spinale a livello L4-L5 ed L5-S1; nel settembre 2003

ha subito la frattura di L1; nel 2006 cadeva due volte con diagnostica e cura

presso l’Ospedale __________ e quest’anno è caduta una volta per strada.

La paziente riferisce di difficoltà al cammino con insicurezza e

sensazione di debolezza di entrambe le gambe. Per sentirsi un po’ più sicura usa

un bastone per spostarsi.

L’esame della schiena mette in evidenza una diffusa ipomobilità su

tutti i livelli della colonna con importante ipertono muscolare paravertebrale

lombare e numerosi punti Trigger in ambito della muscolatura gluteale,

piriforme bilaterale e tensor fasciae latae bilaterale e numerosi punti Trigger

a livello del trapezio bilaterale.

La mobilità della colonna è limitata in tutte le direzioni di 1/3,

al tentativo di anteflessione del tronco si presenta il pericolo di caduta, la

prova di Romberg è positiva con tendenza a cadere verso sx.

All’esame neurologico troviamo ROT simmetrici medio-vivaci,

Babinski negativo bilateralmente. Forza del quadricipite bilaterale M3+. Marcia

sulle punte e sui talloni non eseguibile, manovra di Lasègue negativa, non ci

sono segni di deficit senso-motorio a livello degli arti superiori o inferiori.

A livello del ginocchio sx la prova di compressione rotulea è positiva, la

mobilità delle ginocchia in flessione è conservata a 120° con estensione

completa.

(…)

L’obiettivo della riabilitazione era ridurre la sintomatologia

algica a livello della colonna lombare, aumentare il livello di deambulazione e

di autonomia. La paziente ha seguito un programma di esercizi

specifico-riabilitativi in palestra ed è stata trattata manualmente a livello

della colonna lombare e si è esercitata nel programma di deambulazione.

Quadro clinico alla dimissione

Soggettivamente: la signora RI 1 non dichiara miglioramenti

a livello della colonna lombare, persistono ancora dolori lungo le gambe

distalmente ed occasionalmente accusa anche capogiri.

Obiettivamente: la mobilità della colonna lombare è leggermente

migliorata con una DDS di 22 cm ed un indice di Schober di 10-14 cm.

All’anteflessione del tronco non presenta capogiri.

(…)

Consigliamo della fisioterapia ambulatoriale, per es.

2x/settimana, con training di deambulazione e di equilibrio con trattamento dei

punti Trigger a livello della colonna lombare.” (doc. 16)

Dal 22 novembre 2007 al 13

dicembre 2007 l’interessata è stata degente presso la Clinica __________ di __________.

Il dr. med. __________, specialista in medicina interna e immunologia, ha

affermato:

" La

signora RI 1, paziente 90enne nota per una severa poliartrosi ed una sindrome

lombovertebrale e lombo-spondilogena dx in esiti da pregressa fattura di L1 e

intervento di decompressione spinale nel 1995, recentemente ricoverata nel

vostro nosocomio in seguito ad un nuovo episodio di caduta con trauma contusivo

della colonna lombo-vertebrale, è stata trasferita alla Clinica __________ per

continuazione di cure.

All’ammissione in clinica la paziente era in discrete condizioni

generali, afebbrile, ben compensata dal punto di vista cardiovascolare,

auscultazione cardio-polmonare e status addominale normale, all’esame

osteoarticolare marcata dolenzia alla palpazione della muscolatura

paravertebrale dx irradiate alla base dell’emicostato. Assenza di deficit

neurologici. Deambulazione possibile con l’ausilio del girello.

Durante la degenza la paziente è stata sottoposta ad un

trattamento fisioterapico regolare di mobilizzazione e rinforzo muscolare a

scopo antalgico che non ha portato ad una chiara attenuazione della

sintomatologia dolorosa. Anche una terapia di Zaldiar e Tilur retard hanno solo

parzialmente alleviato la sintomatologia dolorosa della signora RI 1 che durante

tutta la degenza si è ripetutamente lamentata dei suoi dolori a livello

lombo-vertebrale. Da segnalare una certa discrepanza fra le lamentele della

paziente e la capacità di mobilizzarsi. Dopo discussione con i figli e la

figlia della paziente non è escluso che la sintomatologia dolorosa sia in parte

dovuta da una sindrome ansiosa legata a gravi conflitti famigliari

principalmente con la figlia.

Dato che durante la prima parte della degenza la paziente ha

mostrato una marcata insicurezza alla deambulazione predominante al mattino,

abbiamo sospeso la terapia di Tolvon con conseguente miglioramento

dell’equilibrio. Lasciamo la cura al Dr. __________ di eventualmente rivalutare

l’indicazione ad un trattamento anti-depressivo ricorrendo eventualmente ad un

SSRI o eventualmente ad una terapia con Efexor o Cymbalta.

Dato che durante la degenza la paziente si è spesso lamentata di

dolori anche a livello della loggia renale dx e che all’esame urinario era

presente un infetto abbiamo sottoposto per sicurezza la signora RI 1 ad

un’ecografia addominale che non ha evidenziato segni per un’uropatia

ostruttiva. Per l’infetto urinario è stato prescritta con buon effetto una

terapia di ciprofloxacina per 5 giorni. Una volta organizzato un’assistenza

domiciliare adeguata abbiamo lasciato rientrare la signora RI 1 a domicilio in

condizioni generali più o meno invariate.” (doc. VII)

Ai fini di chiarire la

fattispecie questo Tribunale, in data 15 aprile 2008, ha interpellato il medico

curante chiedendogli quanto segue:

1. Da quando conosce RI 1? Per quali patologie è

cura presso di Lei?

Considerandi

2.

Per quale motivo è stata prescritta una cura stazionaria presso

la Clinica di __________? I provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari

potevano essere praticati in modo appropriato unicamente in una clinica? In

caso di risposta affermativa, per quale motivo?

3.

Il trattamento poteva essere effettuato ambulatoriamente (o a

domicilio)? In particolare, i medesimi obiettivi terapeutici potevano essere

conseguiti con una cura ambulatoriale (o a domicilio)? In caso di risposta

negativa per quale motivo non sarebbe stato possibile?

4.

Il ricovero si è reso necessario a causa della particolare

situazione personale della sua paziente? In caso di risposta positiva, quale

situazione personale ha reso necessaria la degenza?

5.

La degenza presso la Clinica di __________ ha portato dei

benefici a RI 1? Se sì, quali, per quanto tempo e in che misura il ricovero è

stato necessario per raggiungere questi benefici?

6.

Dagli atti risulta che RI 1 si è sottoposta a cicli di

fisioterapia. Per quale motivo non sarebbe stato possibile continuare con altri

cicli di fisioterapia in ambito ambulatoriale o a domicilio?

7.

Le chiediamo di trasmetterci tutti gli scritti inviati alla Cassa

malati e relativi alla questione della degenza presso la Clinica di __________.

8.

Eventuali osservazioni.” (doc. VI)

Il curante ha affermato:

" 1) Dal

4.04.1989

Le patologie presentate dalla paziente sono ben

riassunte nel rapporto della clinica

di __________ del 3.09.2007 annesso così come nel rapporto della Clinica __________

del 7.01.2008 annesso.

2) Si tratta di

una paziente del __________ che presenta, come si evince dai rapporti

sopraccitati una polipatologia che conduce a una sintomatologia iperalgica soprattutto

a livello della colonna in particolare a livello della colonna lombare. Le

varie patologie della paziente rendono difficili gli spostamenti d’una parte e

d’altra parte la polipatologia presentata è difficilmente trattabile con delle

cure ambulatoriali limitate a un’oretta alla settimana e, su volontà delle

Casse Malati, per un massimo di un paio di cicli.

3) No per quanto segnalato sopra.

4) Il ricovero

si è reso necessario sia per le patologie presentate dalla paziente sia per le

sue gravi limitazioni negli spostamenti.

5) Si la

paziente ha malgrado tutto presentato una regressione parziale della

sintomatologia dolorosa.

6) Si è optato

per un ricovero perché dei cicli di fisioterapia ambulatoriale non avevano

portato ad alcun beneficio e perché i cicli di fisioterapia ambulatoriali erano

difficilmente praticabili per la paziente.” (doc. VII)

Chiamato a presentare

osservazioni scritte in merito, il Dr. med. __________, FMH medicina interna e

manuale, medico fiduciario dell’assicuratore, ha affermato:

" (…)

Zur ambulanten Physiotherapie (Punkte 2,3,4 und

6):

Die ambulante Behandlung wurde nicht ausgeschöpft

(Siehe Auflistung der Therapien in der Verfügung vom 28.9.07).

Es ist falsch, dass die Krankenkasse nur

„un’oretta alla settimana“ und nur „un massimo di un paio di cicli“ übernehme;

im Gegenteil, die CO 1 schlug in ihrem Brief vom 20.7.07 explizit 2-3

Sitzungen/Woche während mindestens 3 Zyklen vor; 1 Zyklus entspricht 9

Sitzungen. Somit hat die CO 1 angeboten, intensive Pshysiotherapie für 9-13

Wochen zu übernehmen.

Sollte Frau RI 1 wegen ihrer

Bewegungseinschränkung nicht zur Physiotherapie gehen können, so ist die

Physiotherapie am Domizil der Pazientin eine Pflichtleistung der Krankenkassen.

Eine ambulante Behandlung ist pathophysiologisch

sinnvoller, da die Wirkung der Physiotherapie im wesentlichen auf muskulärem

Aufbautraining und Mobilisation basiert. Ein muskulärer Aufbau kann nicht in

der begrenzten Zeit von 2-3 Wochen erreicht werden.

Die Wirkung einer ambulanten Behandlung ist anhaltender

(„sustainable“) als eine stationäre Behandlung über 2 Wochen, da sich die

Behandlung über mehrere Monate erstreckt. Insbesondere sind der Intensität

einer stationären Rehabilitation Grenzen gesetzt, da sie an die beschränkten

Möglichkeiten einer multimorbiden 90-jährigen Patientin (die sich mit einem

Rollator fortbewegt) angepasst werden muss.

Es ist daher nicht erstaunlich, im Bericht von __________ vom

3.9.07

lesen zu müssen: „la signora RI 1 non dichiara miglioramenti a livello

della colonna lombare, persistono ancora dolori lungo le gambe distalmente ed

occasionalmente accusa anche capogiri.“

(Objektiv sei es zu einer leichten Besserung

gekommen: allerdings werden die Vorwerte bei Eintritt nicht angegeben und die

klinische Relevanz dieser Befunde ist fraglich).

Dies wird bestätigt durch den Bericht von __________

vom 7.1.08, der die Situation aus neutraler Warte eindrücklich beschreibt;

insbesondere der dritte Abschnitt unter „Discussione e valutazione“ ist

aufschlussreich („Durante la degenza…“). Diesen Abschnitt würde ich

vollumfänglich zitieren. Dr. __________, der verantwortliche Spitalarzt,

resümiert zuletzt: “Una volta organizzato un’assistenza domiciliare adeguata

abbiamo lasciato rientrare la signora RI 1 a domicilio in condizioni generali

più o meno invariate.”

Zu Punkt 5:

Die “regressione parziale della sintomatologia dolorosa” ist in

den beiden Austrittsberichten nicht dokumentiert. Auch hier

sei auf den dritten Abschnitt des Berichtes von __________ vom 7.1.08

verwiesen, unter “Discussione e valutazione”.

Zusammenfassend ist der Nutzen einer stationären

Behandlung nicht erwiesen. Frau RI 1 wurde innert eines halben Jahren zweimal

stationär behandelt, einmal auf ihre Kosten, einmal zulasten der Krankenkasse CO

1, ohne dass eine Verbesserung des zweifellos sehr belastenden Leidens

festgestellt werden konnte. Aus vertrauensärztlicher Sicht ist daher eine

konsequente ambulante Behandlung (gegebenenfalls als Domiziltherapie) unter

hausärztlicher Führung entscheidend.“ (doc. IX/Bis)

Chiamata

a presentare osservazioni scritte in merito, la ricorrente ha ribadito la

necessità del ricovero, appoggiandosi alle dichiarazioni del suo medico

curante. Da parte sua la Cassa ha ribadito il rifiuto di assumersi i costi della

degenza sulla base delle considerazioni del suo medico fiduciario.

2.8

Quanto alla

valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza determinante è

che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio

approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri

parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire

se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova,

né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 352

consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann,

Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht,

Zurigo 2001, pag. 266).

I referti affidati dagli organi

dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato

indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni

approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi

siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).

Per quel che riguarda invece le perizie di parte,

il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che esse contengono considerazioni

specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un punto di

vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto di vista

probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se questi

referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia giudiziaria oppure

quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110

consid. 3c).

In relazione poi alle attestazioni del medico

curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente stabilito che il

giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel

dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli tenda ad

esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc; DTF 124 I

175.

consid. 4 con riferimenti).

Non va infine dimenticato che se vi sono dei

rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza

valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un

rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8 ottobre 2002, I 673/00). Al

riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che

raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto

di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle

carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35

consid. 4b).

2.9

Alla luce della

documentazione agli atti questo Tribunale ritiene che le conclusioni della

Cassa vadano confermate.

Innanzitutto va

evidenziato come, contrariamente a quanto affermato dal medico curante, dr.

med. __________, e come invece rilevato dal medico fiduciario, dr. med. __________,

l’assicuratore aveva fornito la garanzia per cure ambulatoriali (anche a

domicilio) non per una semplice oretta alla settimana e per solo un paio di

cicli, bensì, già nel giugno 2005, per 4 cicli annuali (doc. 13).

Malgrado questa garanzia

l’assicurata nel 2006 si è limitata ad effettuare un ciclo di fisioterapia di 9

sedute dal 26 gennaio al 17 marzo (doc. 11) e nel 2007 soli due cicli, sempre

di 9 sedute, dapprima dall’8 gennaio al 26 gennaio (doc. 9) ed in seguito dal

24.

giugno al 6 luglio 2007 (doc. 7). Ancora il 20 luglio 2007, ossia prima

della degenza, l’assicuratore ha ribadito la necessità, prima di iniziare

qualsiasi trattamento stazionario, di tentare una cura “intensiva ambulante

di fisioterapia (da 2 a 3 trattamenti settimanali) per almeno 3 cicli.” (doc.

20), ossia una cura intensiva di almeno 9-13 settimane consecutive. Questo tipo

di trattamento è maggiormente benefico poiché un rinforzamento della struttura muscolare

a lungo termine non può essere raggiunto in sole 3 settimane (doc. IX/Bis).

Come visto in precedenza

(consid. 3), la necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit")

si realizza, di regola, da un lato se i provvedimenti diagnostici e terapeutici

necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un

ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura

ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle

possibilità di successo (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti). Nel caso di

specie questo non è il caso, giacché l’interessata non ha esaurito i

trattamenti garantiti dall’assicuratore.

Questi trattamenti, tra i

quali figura anche la garanzia per la copertura dei costi di fisioterapia a

domicilio (cfr. doc. 22), nel caso in cui l’insorgente, anche a causa della sua

età e della difficoltà nella deambulazione, non fosse stata in grado di

spostarsi autonomamente, sono del resto quelli che gli specialisti della Clinica

di __________ hanno consigliato al termine della degenza.

Il dr. med. __________,

della Clinica di __________, ha infatti invitato la ricorrente ad effettuare “fisioterapia

ambulatoriale, per es. 2x/settimana, con training di deambulazione e di

equilibrio e massaggio con trattamento dei punti Trigger a livello della

colonna lombare” (doc. 16).

Dai rapporti del dott. __________,

specialista FMH in medicina interna e immunologia, della Clinica __________ e

del

dr. med. __________,

primario della Clinica __________ di __________, emerge inoltre che la ricorrente

non sembra aver avuto grandi benefici dalle degenze effettuate.

In particolare, per quanto

concerne la degenza oggetto del contendere, la stessa ricorrente alla fine

della medesima non ha dichiarato “miglioramenti a livello della colonna

lombare, persistono ancora dolori lungo le gambe distalmente ed occasionalmente

accusa anche capogiri.” (doc. 16). Certo, i medici hanno constatato che

obiettivamente “la mobilità della colonna lombare è leggermente migliorata”

e che “all’anteflessione del tronco non presenta capogiri”, tuttavia va

rilevato che malgrado la degenza sia durata due settimane, il miglioramento,

oggettivo, è solo leggero.

Del resto, a comprova

della poca efficacia, in generale, dei trattamenti stazionari nel caso della

ricorrente, va evidenziato che anche nel corso della degenza di tre settimane

presso la Clinica __________ di __________, il dr. med. __________ ha rilevato

come l’interessata è stata sottoposta “ad un trattamento fisioterapico

regolare di mobilizzazione e rinforzo muscolare a scopo antalgico che non

ha portato ad una chiara attenuazione della sintomatologia dolorosa.” (Doc.

VII/2, sottolineatura del redattore) e che “una volta organizzato

un’assistenza domiciliare adeguata” i medici hanno “lasciato rientrare”

la ricorrente “a domicilio in condizioni più o meno invariate”

(doc. VII/2, sottolineatura del redattore).

Alla luce delle

considerazioni suesposte, ed in particolare della circostanza, fondamentale,

che la ricorrente ha deciso di effettuare una degenza prima di aver esaurito le

possibilità segnalate e garantite dall’assicuratore di far capo a cicli

ravvicinati ed intensivi di fisioterapia ambulatoriale, anche a domicilio,

questo Tribunale condivide le conclusioni del medico fiduciario della Cassa il

quale non ritiene che siano date le condizioni per una presa a carico dei costi

della degenza. Nel caso di specie infatti l’utilità del trattamento stazionario

non è resa verosimile.

Riguardo

alle critiche formulate dalla ricorrente a proposito della mancanza di conoscenza

da parte del medico fiduciario della sua situazione concreta va evidenziato

come quest’ultimo abbia comunque preso in considerazione tutti i documenti

medici agli atti e, sulla base della sua esperienza, sia potuto giungere ad una

convincente conclusione circa il trattamento maggiormente efficace, appropriato

ed economico nel caso di specie.

A questo proposito non va

poi dimenticato il ruolo del medico della Cassa che la LAMal

regola all’art. 57:

" 4 Il medico di fiducia consiglia

l’assicuratore su questioni d’ordine medico

come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle

tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione

d’una prestazione da parte dell’assicuratore.

5.

Il medico di

fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni

e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."

La LAMal

attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo importante. Il medico di

fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia

sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un

trattamento. Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli

assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato

una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato

dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001

K 87/00, pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).

Il Dr. med. __________ appare

nel caso concreto indipendente nel suo esame della situazione e, pur non avendo

mai visitato la ricorrente, ha motivato in maniera chiara e adeguata la sua

presa di posizione.

Le valutazioni del medico

curante, in particolare la circostanza che l’insorgente ha presentato una regressione

parziale della sintomatologia dolorosa e che si è optato per un ricovero perché

dei cicli di fisioterapia ambulatoriale non avevano portato ad alcun beneficio

e perché i cicli di fisioterapia ambulatoriali erano difficilmente praticabili

per la paziente, non sono supportati da dati clinici oggettivi.

In particolare per quanto

concerne la sintomatologia dolorosa, la medesima ricorrente alla dimissione non

ha dichiarato miglioramenti a livello della colonna lombare ed ha evidenziato

la persistenza di dolori lungo le gambe (doc. 16, cfr. anche doc. VII/2). Circa

la difficoltà nell’effettuare i cicli di fisioterapia ambulatoriali, come più

volte evidenziato, l’assicuratore ha garantito la presa a carico, se

necessario, delle cure al domicilio della ricorrente e, soprattutto, le

medesime non sono state effettuate regolarmente e secondo la garanzia prestata

dall’assicuratore. Solo dopo aver esaurito quanto proposto dalla Cassa malati,

sarebbe semmai possibile, se le condizioni sono date, effettuare una terapia

stazionaria.

In queste condizioni la

decisione della Cassa di rifiutare il pagamento di ulteriori prestazioni per la

degenza di __________ è corretta.

2.10

La ricorrente chiede

l’assunzione di ulteriori prove (doc. I), in particolare l’allestimento di una

perizia medica in merito al suo stato di salute, all’adeguatezza delle cure

riabilitative stazionarie con trattamento fisioterapico intensivo prescritte

dal medico curante, nonché ai benefici per la paziente delle cure suddette,

l’edizione dall’assicuratore di tutta la documentazione attinente al caso

concreto con particolare riferimento alla documentazione ricevuta dal medico

curante, dr. med. __________, nonché l’audizione di quest’ultimo.

Questo TCA rinuncia

all’assunzione di ulteriori prove, poiché la causa ha potuto essere giudicata

sulla base degli atti dell’incarto.

In particolare va

rammentato, come già accennato nei precedenti considerandi, che i pareri dei

medici prodotti dalle parti permettono a questo Tribunale di statuire in merito

alla vertenza senza dover far capo ad una perizia che non potrebbe portare

alcun elemento di novità.

Per quanto concerne

l’audizione del medico curante, va invece evidenziato come questo Tribunale lo

abbia comunque interpellato, chiedendogli di prendere posizione sulla

fattispecie e come le parti abbiano potuto esprimersi in merito alle sue

risposte. Una sua audizione è pertanto superflua.

Infine, a proposito del

richiamo dell’incarto dell’assicuratore, va rammentato che in sede di risposta

la Cassa ha prodotto l’incarto completo, come richiesto dal TCA con l’ordinanza

del 17 gennaio 2008 (doc. II).

Conformemente

alla costante giurisprudenza, se gli accertamenti svolti d’ufficio permettono

all’amministrazione o al giudice, che si sono fondati su un apprezzamento

diligente delle prove, di giungere alla convinzione che certi fatti presentino

una verosimiglianza preponderante, e che ulteriori misure probatorie non

potrebbero modificare questo apprezzamento, è superfluo assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 20

aprile 2005 nella causa Z., K 24/04; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti,

SVR 2001 IV no. 10 pag. 28 consid. 4b).

In queste circostanze

questo Tribunale rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.

All’assicuratore, vincente

in causa, non vanno assegnate ripetibili in quanto organizzazione incaricata di

eseguire compiti di diritto pubblico.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

Non si assegnano ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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