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Numero d'incarto:

36.2008.165

Data decisione, Autorità:

22.06.2009, TCA

Titolo:

Richiesta di assunzione dei costi di un intervento ai denti respinta poiché la fattispecie non rientra nella casistica, esaustiva, prevista dagli art. 17-19 OPre. Esame della perizia eseguita su ordine della cassa malati in seguito alla sentenza di rinvio del TCA

CURA DENTARIA

PERIZIA

RICONSIDERAZIONE

art. 25 LAMAL

art. 31 cpv. 1 LAMAL

art. 33 cpv. 2 LAMAL

art. 53 LPGA

art. 17b cf. 3 OPPRE

Raccomandata

Incarto n.

36.2008.165

cs

Lugano

22 giugno

2009

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato del Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 17 dicembre 2008

di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 18

novembre 2008 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

A. RI

1, nata il __________, è affiliata presso la Cassa malati CO 1 per

l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

Nel

corso del mese di settembre 2006 l’assicurata, affetta da diabete, problemi

coronarici e di pressione e di conseguenza tenuta ad assumere un notevole

numero di medicamenti, ha trasmesso al proprio assicuratore un preventivo di

fr. 9'312 del dr. med. dent. __________ di __________ del 21 settembre 2006 e

una fattura, del medesimo dentista, di fr. 722 per trattamenti dentari dall’8

maggio al 16 maggio 2006.

CO

1 si è rifiutata di rimborsare i predetti costi giacché le cure non

rientrerebbero nella casistica, esaustiva, prevista dagli art. 17-19 OPre.

Il

rifiuto è stato confermato sia con decisione formale del 23 aprile 2007 che con

decisione su opposizione del 14 maggio 2007. L’assicuratore, sulla base delle

indicazioni fornite dal dentista curante e della presa di posizione del medico

fiduciario, ha in sostanza ritenuto che l’esistenza di un nesso causale tra i

medicamenti assunti e i danni ai denti non sia possibile o probabile poiché

l’assicurata necessita di un trattamento convenzionale (doc. O).

B. RI

1, rappresentata da suo marito, è tempestivamente insorta contro la predetta

decisione, rilevando che prima di aver subito due interventi presso il __________

di __________, causati da altrettanti infarti, e di aver in seguito dovuto

assumere una gran quantità di medicamenti, non aveva mai avuto problemi

particolari alla dentatura. L’interessata chiede una partecipazione

dell’assicuratore per tutti i costi intervenuti dal gennaio 2006 nella misura

di almeno il 40% (doc. I).

C. Con

sentenza del 28 gennaio 2008 (inc. 36.2007.97), il TCA ha accolto il ricorso ai

sensi dei considerandi, ha annullato la decisione e rinviato l’incarto

all’assicuratore per l’allestimento di una perizia. Il Tribunale ha in

particolare stabilito:

"

Nel caso di specie, alla luce di

quanto affermato dai medici interpellati, esclusa l’applicazione degli art. 18

OPre (non essendo l’interessata affetta da malattie delle ghiandole salivari,

né da altre malattie ivi elencate) e 19 OPre (non risultando le cure dentarie effettuate necessarie

per conseguire le cure mediche in caso delle ipotesi ivi enumerate), resta da

esaminare se può trovare

applicazione l’art. 17 OPre.

In

particolare, l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre prevede l’intervento

dell’assicuratore per i costi derivanti dalle malattie del parodonto nel caso

di effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti.

Mentre

il dentista curante vede un nesso causale tra i medicamenti assunti e i

trattamenti necessari e ribadisce che la situazione è da considerarsi

irreversibile, l’assicuratore, con riferimento a quanto affermato dalla propria

dentista esclude tale ipotesi non senza tuttavia dimenticare di chiedere a

questo Tribunale, in via sussidiaria “il parere di un medico per confermare

quanto espresso dal medico-dentista di fiducia”. (doc. XVI)

Effettivamente la dentista, che emette l’ipotesi secondo la quale “la

parodontite n’est probablement pas due au traitement du diabète et de

l’hypertension” (sottolineatura del redattore), pur escludendo la possibilità

di effetti secondari irreversibili dovuti all’assunzione dei medicamenti, da

una parte rileva che esiste “toute une gamme pour soigner l’hypertension

autrement qu’avec la nifédipine”, senza tuttavia indicare quali medicamenti

potrebbe assumere la ricorrente, dall’altra rileva che il curante “a

certainement prescrit des antibiotiques, comme on le fait couramment pour

soigner la parodontite”, senza tuttavia esserne così sicura. Infine, la stessa

specialista afferma che “il serait bon de laisser un médecin se déterminer et

confirmer cette appréciation.” (doc. XVI/1).

In

queste condizioni il TCA non può escludere, con assoluta tranquillità, che gli

interventi effettuati e prospettati dal curante siano effettivamente da

ricondurre all’ipotesi prevista dall’art. 17 let. b cifra 3 OPre.

Per

cui, allo scopo di

evitare di privare l’assicurato di un grado di impugnazione, ritenuto inoltre

che dal 1° gennaio 2007 il potere cognitivo del Tribunale federale è stato

limitato con l’entrata in vigore della LTF, il ricorso va accolto e l’incarto rinviato

all’assicuratore affinché faccia allestire una perizia da un medico-dentista

neutro, eventualmente coadiuvato da un medico specialista in diabetologia.

Il

perito dovrà accertare se la ricorrente era affetta da una parodontosi già

prima dell’assunzione dei medicamenti citati dal dentista curante o se questi

ne sono la causa, se la profilassi dentaria è stata sufficiente ed adeguata per

il caso di specie e se i medicamenti assunti dalla ricorrente hanno quale

conseguenza quella di provocare effetti secondari irreversibili tali da dover

necessitare gli interventi effettuati e prospettati dal dentista curante o se

altri medicamenti avrebbero potuto essere assunti alfine di evitare l’insorgere

della parodontosi.

Il

perito, se riterrà che gli estremi per l’applicazione dell’art. 17 lett. b

cifra 3 OPre sono adempiuti, dovrà poi esaminare se tutte e tre le fatture cui

fa riferimento l’insorgente nello scritto del 3 maggio 2007 (doc. N) sono

relative ad interventi ai denti che si trovano in relazione con i danni

derivanti da (eventuali) effetti secondari irreversibili dei medicamenti

assunti.

Dopo

aver fatto allestire la perizia la Cassa si pronuncerà nuovamente sul caso

concreto tramite una decisione formale.”

D. Il 17 aprile 2008 il dr. med. __________, ancien chargé

d’enseignement Université de __________ ha risposto ai quesiti posti

dall’assicuratore. Il 15 maggio 2008 CO 1 ha emanato una decisione formale

tramite la quale ha stabilito che “sulla base delle conclusioni del

medico-dentista interpellato decide di partecipare in ragione del 50% alle spese

sottoposte dall’assicurata e in relazione con la presente fattispecie.” (doc.

XIX). Il 15 luglio 2008 l’assicuratore ha trasmesso un conteggio con un saldo

di fr. 508.40 a favore dell’assicurata.

In

seguito alle lamentele di RI 1 che riteneva di aver diritto ad almeno fr. 5'517

(ossia il 50% di ciò che ha fatturato il suo medico dentista, doc. A2), il 30

settembre 2008 l’assicuratore ha emesso una nuova decisione formale che annulla

e sostituisce quella del 15 maggio 2008 e con la quale è stato stabilito che “CO

1, sulla base delle conclusioni del medico-dentista interpellato decide di

partecipare in ragione del 50% alle spese sottoposte dall’assicurata e

unicamente in relazione alle cure parodontali e d’igiene prodigate dopo il 2005

e necessarie a causa dell’effetto del farmaco.” (doc. 3).

Con

decisione su opposizione del 18 novembre 2008 CO 1 ha parzialmente accolto le

censure dell’assicurata, nel senso che oltre alla partecipazione di fr. 508,40

l’assicuratore ha riconosciuto un rimborso del 100% della posizione tariffale

4054 relativa all’ortopantomografia effettuata l’8 maggio 2006, ossia fr.

139.50 (doc. 1).

E. RI

1, sempre rappresentata dal marito, è tempestiva-mente insorta contro la

predetta decisione tramite un ricorso completato il 2 gennaio 2008 in seguito

all’ingiunzione del giudice delegato del TCA e tramite il quale ribadisce le

sue censure (doc. I-III).

F. Con

risposta del 14 gennaio 2009 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso

con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di

motivazione (doc. V).

G. Pendente

causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà in seguito

(doc. VII-XVII).

in

diritto

in ordine

1.La presente vertenza non pone questioni

giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la

difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque

decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv.

2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21

dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio

2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;

STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;

STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

2.Con la decisione del 30 settembre 2008

l’assicuratore ha annullato e sostituito la precedente decisione formale del 15

maggio 2008, precisando che il rimborso del 50% delle spese è riferito unicamente

agli interventi di cure parodontali e d’igiene necessitate dall’effetto dei

farmaci (cfr. doc. 3, lettera accompagnatoria).

Per

l'art. 53 cpv. 1 LPGA le decisioni e le decisioni su opposizione formalmente

passate in giudicato devono essere sottoposte a revisione se l'assicurato o

l'assicuratore scoprono successivamente nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di

prova che non potevano essere prodotti in precedenza. Per il cpv. 2

l'assicuratore può tornare sulle decisioni o sulle decisioni su opposizione

formalmente passate in giudicato se è provato che erano manifestamente errate e

se la loro rettifica ha una notevole importanza. L'assicuratore può

riconsiderare una decisione o una decisione su opposizione, contro le quali è

stato inoltrato ricorso, fino all'invio del suo preavviso all'autorità di

ricorso.

Va qui rammentato che una decisione è manifestamente errata "wenn

kein vernünftiger Zweifel daran möglich ist, dass die Verfügung unrichtig war.

Es ist nur ein einziger Schluss - derjenige auf die Unrichtigkeit - möglich

(vgl. BGE 125 V 393 oben; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Auflage,

Bern 1997, S. 362; Kieser, Kommentar ATSG, Ziffer 20 zu Art. 53). Dabei ist

nach dem eingangs Gesatgen (Erw. 1.2.hievor) vom Rechtszustand auszugehen, wie

er sich bei Verfügungserlass präsentierte." (sentenza

H 97/03 del 10 settembre 2003).

Dalla

riconsiderazione va distinta la revisione processuale delle decisioni

amministrative.

Per

analogia con la revisione processuale delle decisioni emanate dalle autorità

giudiziarie, l'amministrazione è tenuta a procedere alla revisione di una

decisione formalmente cresciuta in giudicato quando sono scoperti fatti nuovi o

nuovi mezzi di prova atti ad indurre ad una conclusione giuridica differente (cfr.

DTF 126 V 42).

In

concreto entrambi i presupposti per la riconsiderazione della decisione del 15

maggio 2008 sono adempiuti. Da un lato infatti la decisione è manifestamente

errata poiché l’assicuratore ha indicato che intendeva rimborsare il 50% delle

spese sottoposte dall’assicurata “in relazione con la presente fattispecie”,

allorché, come si vedrà meglio in seguito, il perito ha indicato che l’assicuratore

avrebbe dovuto rimborsare il 50% delle spese sottoposte dall’assicurata in

relazione alle cure parodontali e d’igiene prodigate dopo il 2005 e necessarie

a causa dell’effetto del farmaco Amlodipina. D’altro lato il riesame della

decisione riveste un’importanza notevole considerato che applicando quanto

indicato nella prima decisione l’importo da rimborsare sarebbe potuto essere di

fr. 5'517, mentre nella seconda ipotesi la Cassa malati deve versare fr.

647.90.

In

simili condizioni l’amministrazione poteva riesaminare, come ha fatto, la

decisione del 15 maggio 2008.

nel

merito

3. Per

quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25

LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però

contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono

assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non

altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a

LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31

cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una

malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.

c LAMal.

L'art.

33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in

dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.

Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33

lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per

ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di

attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art.

17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la

lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art.

18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)

enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti

dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio,

ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in

applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che

l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire

le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina

infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF

129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347

consid. 2).

L'elenco

delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo

(DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332

consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a;

cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die

Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag.

419 e seguenti). Mentre, a seconda del significato

patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte

dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione

dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si

determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con

gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

Il

TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a

regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia,

bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche

ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il

trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma

(STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid.

4.2 non pubblicato; DTF 124 V 199 consid. 2d).

L’Alta

Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento

medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1

OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare

l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione

dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).

4. L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure

dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato

masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie

gravi e non evitabili sono le seguenti:

"

(…)

a. malattie

dentarie:

1. granuloma

dentario interno idiopatico,

2. dislocazioni o soprannumero di denti o

germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);

b. malattie

del parodonto (parodontopatie):

1. parodontite

prepuberale,

2. parodontite

giovanile progressiva,

3. effetti

secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

c. malattie

dei mascellari e dei tessuti molli:

1. tumori benigni dei mascellari, della

mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

2. tumori

maligni del viso, dei mascellari e del collo,

3. osteopatie

dei mascellari,

4. cisti

(senza legami con elementi dentari),

5. osteomieliti

dei mascellari;

d. malattie dell'articolazione

temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:

1. artrosi

dell'articolazione temporo-mandibolare,

2. anchilosi,

3. lussazione

del condilo e del disco articolare;

e. malattie

del seno mascellare:

1. rimozione

di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,

2. fistola

oro-antrale;

f. disgrazie che provocano affezioni

considerate come malattie, quali:

1. sindrome

dell'apnea del sonno,

2. turbe

gravi di deglutizione,

3. asimmetrie

cranio-facciali gravi."

5. L’art.

18 OPre da parte sua dispone che:

L’assicurazione assume i costi delle cure

dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e

necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):

" a. malattie del sistema

sanguigno:

1. neutropenia, agranulocitosi,

2. anemia aplastica grave,

3. leucemie,

4. sindromi mielodisplastiche (SMD),

5. diatesi emorragiche.

6. sindrome pre-leucemica,

7. granulocitopenia cronica,

8. sindrome del «lazy-leucocyte»,

9. diatesi emorragiche;

b. malattie del metabolismo:

1. acromegalia,

2. iperparatiroidismo,

3. ipoparatiroidismo idiopatico,

4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una

resistenza alla

vitamina D);

c. altre malattie:

1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,

2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,

3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,

4. sindrome di Papillon-Lefèvre,

5. sclerodermia,

6. AIDS,

7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della

funzione

masticatoria;

d. malattie delle ghiandole salivari."

Per

il cpv. 2 le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte

soltanto previa garanzia speciale dell'assicura-tore e previo esplicito accordo

del medico di fiducia.

L’elenco

come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi

dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie

elencate (cfr. DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid.

1.3).

6. Secondo

l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore

deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure

mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:

" a. sostituzione delle valvole

cardiache, impianto di protesi vascolari

o di shunt del cranio;

b. interventi che necessitano di un trattamento

immunosoppressore

a vita;

c. radioterapia o chemioterapia di una patologia

maligna;

d. endocardite."

Questa

norma non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì

garantisce in generale un’assistenza comple-ta (quindi anche ricostruttiva),

nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una

delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio

2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472, consid. 4.2 non pubblicato;

cfr. anche DTF 124 V 199 consid. 2; G. Eugster,

Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art.

31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société

suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).

7. Nel

caso di specie, con la sentenza di rinvio del 21 gennaio 2008 (inc. 36.2007.97)

il TCA ha già potuto escludere l’applicazione degli art. 18 e 19 OPre per i

motivi noti alle parti.

Resta

da esaminare se in concreto può trovare applicazione l’art. 17 lett. b cifra 3

OPre (cfr. consid. 9 della sentenza del 21 gennaio 2008, inc. 36.2007.97:

malattie del parodonto in caso di effetti secondari irreversibili dovuti a

medicamenti).

L’assicuratore,

a cui l’incarto è stato rinviato per l’allestimento di una perizia

specialistica, ha affidato l’incarico al dr. med. __________ __________,

médecin dentiste, __________, __________ parodontologie, ancien chargé

d’enseignement __________ __________.

Dalla

perizia emerge quanto segue:

" 1. RI 1 présentait-elle une parodontite

préexistante?

Oui, l’examen des radiographies permet de constater

une perte d’attache, donc une parodontite, dès 1991 (ou avant).

2. Quel rôle le diabète a-t-il pu jouer dans cette parodontite?

Le diabète est un facteur de risque pour la

parodontite. L’évolution

<<naturelle>> de la parodontite est influencée négativement en cas

de diabète mal équilibré. Dans ce cas le diagnostic de diabète est situé il y a

10 ans (1998) d’après le rapport du Dr __________, longtemps aprés à

l’apparition de la parodontite (1991 ou avant) et nous ne savons rien sur

l’équilibre ou non du diabète.

J’estime, dans ce cas, à 40%, au maximum, le rôle

du diabète dans l’évolution de cette parodontite.

3. Dans la liste des médicaments que prend RI

1. quels sont ceux qui ont une influence sur le parodonte?

Amlodipine, antagoniste du calcium.

L’hyperplasie gingivale est un effet secondaire

indésirable rare des antagonistes du calcium. Il s’agit d’une croissance exagérée des papilles

gingivales qui augmentent de volume, sans toutefois entraîner de perte

d’attache. L’hyperplasie gingivale n’est pas une parodontite.

4. Ces influence sont-elles irréversibles?

L’hyperplasie gingivale, quand elle est présente,

est réversible sous certaines conditions, à savoir le remplacement du

médicament par un autre antihypertenseur et des soins d’hygiène appropriés.

S’il est impossibile de remplacer le médicament et

que les soins d’hygiène n’amènent pas la regression de l’hyperplasie, elle est

irréversible.

5. Quels sont les soins que justifie un tel

effet des médicaments sur le gencives?

Outre l’arrêt du médicament, les soins et instructions

d’hygiène, détartrages, polissages enfin une gingivectomie, dans les cas

sévères, sont justifiés.

6. Dans quelle mesure cet effet des

médicaments est-il à l’origine de la perte des dents (les soins ayant été

prodigués dans les règles de l’art)?

Il n’est pas à l’origine de la perte des dents,

l’hyperplasie gingivale n’affectant pas le niveau d’attache, elle ne doit pas

être confondue avec la parodontite.

7. Dans quelle mesure l’état préexistant

des dents est-il en cause dans leur perte?

L’état dentaire et la parodontite préexistante sont

responsables de la perte d’attache progressive et de la perte des dents à 100%.

8. Quel est votre avis concernant la

relation de cause à effet entre le médicament et le plan de traitement proposé?

Il y a une relation uniquement pour les soins

parodontaux et d’hygiène fournis après 2005, dont on peut considérer qu’ils

étaient indiqué à 50% par la parodontite préexistante et à 50% par l’effet

indésirable du médicament.

Il n’y a

aucune relation pour les autres soins.

Ma conclusion est la suivante, RI 1. subit depuis

1991 ou avant une édentation progressive due à la parodontite pour laquelle on

estime que son diabète, apparu vers 1998, a contribué négativement dans la

proportion de 40% au maximum.

Quand au traitement Amlodipine, commencé en 2005,

il a provoqué une complication rare, l’hyperplasie gingivale, laquelle a

contribué pour 50% dans l’indication des soins parodontaux fournis après 2005.

Si l’Amlodipine ne peut être remplacée et que

l’hyperplasie ne régresse pas suite aux traitements parodontaux, alors il faut

considérer que son influence est irréversible. Dans ce cas un traitement parodontal visant à

réduire l’hyperplasie (gingivectomie) pourrait être indiqué et couvert par la

LAMal selon OPAS 17 b3, en plus de 50% des prestations parodontales déjà

fournies après 2005.

Si, l’Amlodipine est remplacée ou que l’hyperplasie

régresse suite au traitement parodontaux fournis après 2005, son influence est

réversible donc hors du cadre des prestations à remboursement obligatoire selon

la LAMal.

Pour l’avenir on peut s’attendre à ce que RI 1.

continue à perdre des dents (17, 16, 24) pour des raisons parodontales ou

dentaires comme le laissent présager les RX les plus récentes, meme avec un

diabète bien équilibré et sans Amlodipine, le cas échéant.” (doc. 4)

Il

24 febbraio 2009 il TCA ha interpellato il dr. med. __________, trasmettendogli

le fatture emesse dal dr. med. __________, per sapere quali trattamenti deve

rimborsare l’assicuratore (doc. VII).

Il

perito ha risposto il 6 marzo 2009 (doc. VIII).

Con

lettera del 5 maggio 2009 il TCA ha chiesto al dr. med. __________ quanto

segue:

" il nostro Tribunale è chiamato a statuire in merito

ad una vertenza che vede opposti RI 1, Sua paziente, al proprio assicuratore, la

Cassa malati CO 1, a proposito dell’assunzione dei costi di cui al preventivo

da Lei allestito il 21 settembre 2006 di fr. 9'312 e della fattura di fr. 722

per i trattamenti dentari eseguiti dall’8 al 16 maggio 2006.

Con lettera del 14 novembre 2007 questo Tribunale (di seguito: TCA)

l’aveva già interpellata ponendole alcune domande cui lei ha cortesemente

risposto il 29 novembre 2007.

Nel frattempo il TCA ha imposto all’assicuratore di far allestire una

perizia volta a stabilire se la ricorrente era affetta da una parodontosi già

prima dell’assunzione dei medicamenti da Lei citati nel suo scritto, se la

profilassi dentaria è stata sufficiente ed adeguata per il caso di specie e se

Fatti

i medicamenti assunti da RI 1 RI 1 hanno quale conseguenza quella di provocare

effetti secondari irreversibili tali da dover necessitare gli interventi da Lei

effettuati e prospettati o se altri medicamenti avrebbero potuto essere assunti

alfine di evitare l’insorgere della parodontosi.

CO 1 ha incaricato il dr. dent. __________ di __________ di allestire

la citata perizia, che qui alleghiamo (doc. 4).

Sulla base della perizia l’assicuratore ha deciso di pagare il 50% dei

costi in relazione alle cure parodontali e d’igiene prodigate dopo il 2005 e

necessarie a causa dell’utilizzo della “Amlodipine”. Complessivamente

l’assicuratore ha riconosciuto un importo di fr. 647.90.

RI 1, rappresentata dal marito, ha interposto ricorso a questo

Tribunale contro la nuova decisione su opposizione di CO 1.

Pendente causa il TCA ha interpellato il dr. med. __________,

chiedendogli di evidenziare sulle fatture da Lei emesse, le poste che

andrebbero, secondo lui, a carico della Cassa malati. Dalle risposte del perito

risulta un importo ancora inferiore rispetto a quello ritenuto dall’assicuratore.

Chiamata a presentare osservazioni scritte in merito, RI 1 ha

contestato quanto affermato dal dr. med. __________.

Alla luce di quanto sopra esposto, ai fini del giudizio, in allegato

le trasmettiamo:

1. le domande del 4 aprile 2008 di CO 1

al dr. med. __________ __________ (doc. 5);

Considerandi

2.

le risposte del 17 aprile 2008 del

dr. med. __________ di __________ (doc. 4);

3.

lo scritto del 6 marzo 2009 del dr.

med. __________ al TCA (doc. V) con le fatture allegate ed evidenziate dal

perito

e le chiediamo di voler prendere posizione in merito, in particolare

circa gli importi che il dr. med. __________ ritiene essere a carico

dell’assicuratore.” (doc. XI)

Il

curante ha così risposto:

"

(...)

Tengo

a precisare che la fatturazione era stata fatta con il valore del punto a 4.-

fr (tariffa privata) e non al valore di 3.10 fr in quanto non si sapeva

anticipatamente che il tutto sarebbe stato demandato all’assicurazione per

coprire parte delle spese.

Il

Dr. __________ si sofferma unicamente sul medicamento Amlodipina (antagonista

del Calcio) senza prendere in considerazione l’assunzione di antiaggreganti

piastrinici (Plavix) che esacerbano la situazione che descrivevo già come sub

ottimale nella mia lettera del 2007.

Partendo

unicamente dal concetto di iperplasia gengivale è assodato che non sia irreversibile.

Bisogna però anche tenere in considerazione il fatto che le pseudo tasche

prodotte da tale patologia creano un habitat ideale per diversi ceppi di

batteri parodonto distruttori; inoltre il quadro peggiora se si prende in

considerazione anche il secondo medicamento menzionato sopra.

La

parodontite preesistente con l’iperplasia gengivale successiva ha compromesso

in modo più severo la situazione portando alla perdita di alcuni denti.

Ritengo

quindi che il nesso fra la perdita dei denti e la presa di medicamenti sia

stato accentuato da questi ultimi senza poter tuttavia addossare la causalità a

questa situazione.

Come

il Dr. __________ possa stabilire che per il diabete vi sia una causalità nella

percentuale del 40% mi rimane un poco oscuro. In più di 30 anni di lavoro posso

affermare tranquillamente che i pazienti diabetici si riconoscono facilmente

dal loro stato gengivale e questo anche con un’igiene piuttosto buona,

indipendentemente se la malattia sia ben equilibrata o meno con medicamenti

specifici.

Di

fatto il Dr. __________ colpevolizza unicamente un medicamento e quindi non

riconosce una causa a effetto alla perdita di alcuni denti, ciò che mi

sorprende.

Egli

in questo tipo di ragionamento non prende quindi in considerazione neppure

parte della fattura relativa al rimpiazzo dei denti persi, ciò che non trovo

ragionevole. Penso che almeno il 33%, se non il 50% debba essere preso a carico

dell’assicurazione.”

(doc.

XIII)

In

seguito alle risposte del dr. med. __________ il TCA ha interpellato nuovamente

il dr. med. __________, affermando:

" je vous écris à propos de l’affaire concernant

Madame RI 1 de RI 1 et sur lequel vous vous êtes déjà exprimé avec la lettre du

6.

mars 2009.

Le 28 mai 2009 le médecin traitant de madame RI 1 nous a transmis son

opinion (doc. XIII).

Nous vous demandons de vous exprimer sur le contenu de la lettre du 28

mai 2009 du Dr. med. __________,

selon lequel vous n’auriez pas pris en considération les effets du médicament

“Plavix”.” (doc.

XIV)

Il

dr. med. __________ ha affermato:

" J’ai bien recu votre courrier avec la lettre du Dr __________,

je ne lis malheuresement pas l’italien mais je pense en avoir saisi le sens.

Dans

mon expertise du 17 avril 2008 j’ai répondu à la question no 3 et je n’ai pas

plus de commentaires à faire en ce qui concerne les autre médicaments, ceux-ci

n’étant pas connus pour avoir une influence néfaste sur le parodonte.

En

ce qui concerne le pourcentage de 40%, que j’attribue au diabète comme cause

des problèmes parodontaux dans ce cas, je précise qu’il s’agit d’une estimation

qui m’est personnelle au vu des documents que j’ai pu examiner, à ma

connaissance il n’existe pas d’échelle d’évaluation qui puisse nous aider à quantifier

la part du diabète dans un cas particulier.

N’ayant

plus rien à ajouter j’espère que vous pourrez résoudre ce cas sans courrier

supplémentaire.” (doc. XV).

8.

Quanto alla valenza probante d'un rapporto medico, secondo la

giurisprudenza determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati

oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi,

che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena

conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia

chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi

per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del

mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF

125.

V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob

Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht,

Zurigo 2001, pag. 266).

I referti affidati

dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato

indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni

approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi

siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).

Per quel che riguarda

invece le perizie di parte, il Tribunale federale delle assicurazioni ha

precisato che esse contengono considerazioni specialistiche che possono

contribuire ad accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non

abbiano lo stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia

giudiziaria, il giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a mettere

in discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata

dall'amministrazione (DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).

In relazione poi alle

attestazioni del medico curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente

stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della

vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col

paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109

consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).

Non va infine

dimenticato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non

può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi

per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8

ottobre 2002 nella causa C., I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che

non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e

parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un

perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è

l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).

9.

Nel

caso di specie alla luce delle chiare valutazioni peritali, che l’insorgente

tenta vanamente di non ritenere valide, questo Tribunale ritiene che la

decisione impugnata vada confermata.

Va

innanzitutto evidenziato come la valutazione del dr. med. __________ non va ritenuta

come una presa di posizione di un medico fiduciario della Cassa, bensì si

tratta di una vera e propria perizia che l’assicuratore, su ordine del

Tribunale, ha affidato ad un esperto neutro e totalmente indipendente

dall’amministrazione e che si è chinato, in maniera approfondita, sulle domande

poste dalla Cassa e necessarie per poter evadere la richiesta di rimborso della

ricorrente.

In

concreto la perizia allestita dal dr. med. __________, medico dentista AMDG SSP

SSO, specialista in parodontologia e “ancien chargé d’enseignement

Université de __________”, che giunge a risultati concludenti ed è priva di

contraddizioni, dispone di forza probatoria piena.

Dalla

medesima emerge che l’interessata presenta una parodontite perlomeno fin dal

1991.

e che il diabete ha influito negativamente sulla parodontite, al massimo

nella misura del 40%.

Lo

specialista, dopo aver esaminato la lista dei medicamenti assunti

dall’insorgente, ha potuto stabilire che solo l’amlodipina ha un’influenza sul

parodonto e può provocare, come nel caso di specie, un’iperplasia gengivale,

che tuttavia, di principio, può essere reversibile sostituendo il medicamento

con un altro farmaco appropriato e con un’igiene dentale appropriata. Nella

misura in cui è impossibile sostituire il medicamento e l’igiene boccale non

porta ad alcun regresso dell’iperplasia, essa è irreversibile.

Lo

specialista ha indicato che, in tal caso, le cure giustificate sono le cure

d’igiene, dertatraggio, pulizia e una gengivectomia nei casi severi.

L’iperplasia

non è per contro all’origine della perdita dei denti. Lo stato dentale e la

parodontite preesistente sono responsabili al 100% della perdita dei denti.

Il

perito ha poi evidenziato, a proposito del nesso causale tra il medicamento e

il piano dei trattamenti proposti dal dentista curante, che c’è una relazione

solo con le cure parodontali e d’igiene effettuate dopo il 2005, quando è

iniziato il trattamento con l’amlodipina. Queste cure sono dovute al 50% alla

parodontite preesistente e al 50% all’effetto indesiderato del medicamento.

In

altre parole il trattamento con l’amlodipina, iniziato nel 2005, ha causato una

rara complicazione, l’iperplasia gengivale, la quale ha contribuito nella

misura del 50% alla necessità di cure del parodonto effettuate dopo il 2005.

Se

l’amlodipina non può essere sostituita e se l’iperplasia non regredisce con le

cure parodontali, occorre ritenere che l’influsso è irreversibile. In questo

caso il trattamento parodontale avente come scopo di ridurre l’iperplasia

potrebbe essere indicato e coperto dalla LAMal secondo l’art. 17 lett. b cifra

3.

OPre, oltre al 50% delle prestazioni parodontali già effettuate dopo il 2005.

Per contro, se l’amlodipina è sostituita o l’iperplasia regredisce grazie ai

trattamenti effettuati dopo il 2005, il suo influsso è reversibile e dunque al

di fuori del quadro delle prestazioni da rimborsare dalla LAMal.

Queste

valutazioni, convincenti, concludenti e prive di contraddizioni vanno

confermate anche da questo Tribunale.

Certo,

il medico curante, chiamato a presentare osservazioni in merito alla perizia

del dr. med. __________, ha evidenziato in particolare che lo specialista non

avrebbe tenuto conto dell’assunzione di un altro medicamento, ossia il Plavix

che avrebbe esacerbato la situazione non ottimale già presente in precedenza.

La parodontite preesistente e l’iperplasia gengivale avrebbero compromesso in

modo più severo la situazione portando alla perdita di alcuni denti (doc. XIII).

Tuttavia,

interpellato in merito dal TCA, il dr. med. __________ che, va ribadito, è

specialista in parodontologia, ha rilevato di aver esaminato la lista dei

medicamenti assunti dalla ricorrente, ma di non aver trovato altri farmaci

conosciuti per avere un influsso nefasto sul parodonto (doc. XV).

Per

contro la questione a sapere se il diabete ha influito nella misura del 40% o

in maniera maggiore (o minore) non è determinante nella precisa fattispecie,

giacché nel caso concreto si tratta piuttosto di stabilire se i medicamenti assunti

dalla ricorrente hanno quale conseguenza quella di provocare effetti secondari

irreversibili tali da dover necessitare gli interventi effettuati e prospettati

dal dentista curante o se altri medicamenti avrebbero potuto essere assunti

alfine di evitare l’insorgere della parodontosi.

Ciò è quanto ha stabilito

il perito incaricato dall’amministrazione.

A

proposito delle divergenze di opinioni tra medico curante e perito, non va qui

dimenticato che la nostra Massima istanza ha già ripetutamente

stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della

vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col

paziente, il curante tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag.

109.

consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).

Circa

le perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, le

rammentiamo che il Tribunale federale ha già avuto modo di evidenziare che,

nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,

hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state

realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi

concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V

212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella

causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag.

2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).

Inoltre,

in ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento

anziché di perizia), il TF ha già avuto modo di affermare che in caso di lite

non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se

specialista (cfr. sentenza 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, sentenza 9C_602/2007

dell’11 aprile 2008, consid. 5.3,9C_114/2007 del 20 luglio 2007, consid. 3.2.3

in fine, e I 701/05 del 5 gennaio 2007, consid. 2).

In

queste condizioni il Tribunale non intravede ragioni per non far proprie le

conclusioni del perito, univoche, non contraddittorie, convincenti e che il

medico curante non è riuscito a mettere in discussione in maniera convincente.

Ne

segue che sono a carico dell’assicurazione il 50% dei costi in

relazione alle cure parodontali e d’igiene prodigate dopo il 2005 e necessarie

a causa dell’effetto dell’amlodipina.

10.

Per

quanto concerne l’ammontare delle spese a carico dell’assicuratore va

innanzitutto rilevato che il curante ha giustamente evidenziato come le fatture

siano state emesse in applicazione della tariffa privata (fr. 4 al punto) e non

al valore di fr. 3.10 valido per la LAMal (doc. XIII).

Dagli

accertamenti effettuati da questo Tribunale, e meglio dalle risposte fornite

dal dr. med. __________, come si vedrà meglio in seguito, emerge che

l’assicuratore ha deciso di versare un importo leggermente superiore rispetto a

quello cui avrebbe diritto l’interessata, giacché l’esperto non ha ritenuto di

dover rimborsare le consultazioni periodiche e l’ortopantomografia dell’8

maggio 2006.

Questo

TCA, che in linea di principio può riformare una decisione a svantaggio del

ricorrente, dopo avergli dato la possibilità di prendere posizione in merito e

averlo reso attento sulla possibilità di ritirare il ricorso (cfr. art. 61 cpv.

1.

lett. d LPGA; DTF 122 V 166), considerate tutte le circostanze del caso e

vista in particolare l’esiguità della differenza, rinuncia ad effettuare una

reformatio in pejus, visto che comunque si tratta unicamente di una facoltà

(cfr. sentenza U 192/02 del 23 giugno 2003; sentenza U 334/02 del 22 aprile

2003; sentenza C 119/02 del 2 giugno 2003; sentenza H 313/01 del 17 giugno

2003; DTF 119 V 249).

Le fatture di cui la

ricorrente chiede il rimborso sono:

- fattura

del dr. med. __________ di fr 722 per cure dell’8 maggio 2006 e del 16 maggio

2006;

- fattura

del dr. med. __________ di fr. 2'432 per cure dal 29 maggio 2006 all’11

settembre 2006;

- fattura

del dr. med. __________ di fr. 7'456 per prestazioni dal 16 ottobre 2006 al 15

dicembre 2006;

- fattura

del dr. med. __________ di fr. 280 per cure dal 30 marzo al 25 maggio 2007;

- fattura

di fr. 144 del Dr. med. __________ per cure del 20 agosto 2007.

Ritenuto

che al caso di specie va applicato un valore del punto di fr. 3,10, il rimborso

calcolato dall’assicuratore, seppure leg-germente favorevole per l’assicurata

(cfr. valutazioni dr. med. __________), va confermato.

Infatti,

per quanto concerne la prima fattura di fr. 722, va rimborsato il 50% della

consultazione periodica (14 punti per fr. 3,10 a punto), per complessivi fr.

21,70 (43.40 : 2; mentre il perito non ha ritenuto alcun rimborso), oltre

all’ortopantomografia che la Cassa in sede di opposizione ha deciso di

rimborsare al 100% per un importo di fr. 139.50 (fr. 3.10 x 45, che tuttavia il

perito non ha indicato quale posta rimborsabile).

Per

quanto concerne la fattura di fr. 280 la Cassa ha rimborsato fr. 91,45 (50%

delle posizioni 4126, detartrasi sottogengivale: 45 X 3.10 e 4001,

consultazione periodica: 14 x 3.1, mentre il perito non ha ritenuto questo

secondo rimborso).

Per

quanto concerne la fattura di fr. 144, l’assicuratore ha rettamente preso in

considerazione, come stabilito dal perito, fr. 55,80 ossia il 50% della

detartrasi (36 X 3.1 : 2).

Nulla

va invece rimborsato della fattura di fr. 7'456, poiché si tratta di

un’otturazione in cemento vetroionometro e della posa di una corona

metallo-ceramica e, come visto, non sono stati i farmaci assunti dalla

ricorrente a causare la perdita dei denti, bensì la parodontite preesistente e

lo stato dei denti (cfr. risposta 7 doc. 4, perizia dr. med. __________).

Infine,

per quanto concerne la fattura di fr. 2'432 va rilevato quanto segue.

Vanno

riconosciute al 50% le posizioni tariffali 4126 (detartrasi sottogengivale, 9

punti, per 3 volte) e 4001 (consultazione periodica, 4001 14 punti per 4 volte),

per complessivi fr. 128.65 ([9 X 3,10 x 3 + 14 x 3,10 x 4] : 2), cui la Cassa

ha aggiunto, nella misura del 100%, l’anestesia per infiltrazione per 2 volte (3,10

x 11 X 2 ), la piccola escissione per 2 volte (3,10 X 14 X 2) e la cura della

ferita e sostituzione del drenaggio (3,10 X 18) per complessivi fr. 210.80.

In

totale il rimborso è pertanto di fr. 339.45 (210.80 + 128.65).

Complessivamente

l’assicuratore deve di conseguenza versare fr. 647.90 (161.20 + 91.45 + 55.80 +

339.

), ossia l’ammontare riconosciuto in sede di opposizione.

Come

visto il perito non ha riconosciuto le consultazioni periodiche (6 X 14 X 3.10

: 2 = 130.20) e l’ortopantomografia di fr. 139.50, ma avrebbe preso in

considerazione l’anestesia per infiltrazione del 17 agosto 2006 (fr. 34.10).

L’assicuratore ha riconosciuto un importo in eccesso di fr. 235.40 (130.20 +

139.50

– 34.10).

Tuttavia,

come già anticipato, questo Tribunale, vista l’esiguità degli importi, rinuncia

ad effettuare una reformatio in pejus, considerato che comunque si tratta

unicamente di una facoltà.

Va

infine evidenziato come l’insorgente, in data 31 luglio 2008, ha trasmesso all’assicuratore

una fattura dell’11 giugno 2008 di fr. 3'405 del dr. med. __________ per

prestazioni effettuate dal 30 ottobre 2007 all’11 febbraio 2008 e su cui la

Cassa malati non si è ancora espressa. Spetterà all’assicuratore prendere

posizione, tramite decisione formale, anche su questa fattura.

Alla

luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto, mentre la decisione

impugnata merita conferma.

11.

La

ricorrente ha chiesto una convocazione per un’udienza di discussione.

Il

TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza

per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2

Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.

Infatti,

secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento

pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e

inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad

esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di

testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile

obbligo (cfr. sentenza 9C_578/2008 del 29 maggio 2009; sentenza I 472/06 del 21 agosto 2007; nonché DTF 122 V 47; cfr. pure

DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).

In

concreto, non essendo stata presentata una domanda espressa di procedere ad

un’udienza pubblica (l’assicurata ha presentato una generica istanza di udienza

di discussione e quindi ha formulato unicamente una richiesta di prova), questo

TCA rinuncia ad una sua audizione poiché superflua ai fini dell’esito della

vertenza (cfr. sentenza del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2).

Del

resto l’insorgente ha ampiamente fatto uso della possibilità di presentare

osservazioni e documentazione in sede di ricorso e il TCA ha proceduto agli

accertamenti necessari per poter decidere nel merito della fattispecie.

Conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio

conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In

queste condizioni il TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove ed a

sentire le parti.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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