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11 giugno 2008Italiano16 min

Source ti.ch

Fatti

i casi in cui la misurazione della densitometria ossea mediante assorziometria

ai raggi X (DEXA) è riconosciuta dalla LAMal (cifra 9.1 dell'Allegato 1 OPre) e, sottolineando come in

specie tale esame sia avvenuto a scopo preventivo, le condizioni legali per una

presa a carico non sono adempiute. Inoltre, nemmeno si può fare capo all'art. 26 LAMal ed al relativo art. 12 OPre,

poiché la lista esaustiva delle misure di prevenzione che l'assicurazione obbligatoria riconosce non

include anche l'esame a cui si

è sottoposta l'assicurata.

D. Il

6 febbraio 2008 (doc. I) l'assicurata

ha inoltrato ricorso a questo Tribunale, chiedendo che la sua Cassa malati si

assuma il costo dell'esame DEXA,

proprio perché lo stesso è stato ordinato dal suo medico curante.

Con risposta del 10

marzo 2008 (doc. Vbis) la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso,

ribadendo l'inapplicabilità

della cifra 9.1 dell'Allegato 1

OPre e dell'art. 26 LAMal. Pendente

causa ha interpellato il dr. __________ (doc. 14) ed il ginecologo dr. __________

(doc. 15) e, ottenuto il parere del medico fiduciario che ha esaminato le

risposte dei colleghi (doc. 16), la Cassa malati ha concluso che non

trattandosi di ipogonadismo – contrariamente a quanto affermato dal dr. __________

- non vi sono le premesse per assumere il costo dell'esame, indipendentemente dalla circostanza che è stato il medico curante

a prescriverle tale esame.

L'insorgente si è riconfermata nel suo

ricorso (doc. VII).

considerato in

diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione

di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I

707/00 del 21 luglio 2003).

nel merito

Considerandi

2.

TCA deve verificare se la Cassa

malati convenuta, a dipendenza dell'assicurazione sociale per le cure medico-sanitarie, sia tenuta a

riconoscere all'assicurata il costo

dell'esame di osteodensitometria

effettuato il 6 febbraio 2007 dal dr. med. __________ su mandato del ginecologo

curante, dr. med. __________.

3.

Per l’art.

3.

cpv. 1 LPGA, è considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale

o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame

o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Giusta l’art. 25 cpv.

1.

LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare

una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto

stabilito dal capoverso 2 dello stesso articolo, queste prestazioni

comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente,

al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa

di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni

previa prescrizione o indicazione medica (lett. a) e le analisi, i medicamenti,

i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett.

b).

Conformemente all'art.

24.

LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i

costi delle prestazioni definite dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui

agli artt. 32-34.

I presupposti

dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono

specificati all’art. 32 LAMal.

Per l'art. 32 cpv. 1

LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci,

appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi

scientifici.

Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli

assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai

sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).

L'efficacia,

l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri

sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid.

3.2

pag. 275; STF K 44/06 del 20 febbraio 2008 consid. 4.2, STFA K 24/04 del 20

aprile 2005, STFA K 141/03 del 17 gennaio 2005, STFA K 39/01 del 14 ottobre

2002, consid. 1.3; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3).

Il Consiglio federale può designare le

prestazioni fornite da un medico o chiropratico che non sono assunte

dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie o lo sono soltanto

a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1 LAMal in relazione con l'art. 33 lett.

a OAMal).

Questa disposizione si fonda sulla

presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure conformi

all'art. 32 cpv. 1 LAMal. È pertanto

compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di prestazioni che

non rispettano questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate

condizioni (RAMI 2000 KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b).

L'Esecutivo federale determina inoltre in quale misura l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione,

nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sia ancora in fase

di valutazione (art. 33 cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal).

Questa autorità può delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze

di cui ai capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).

Va qui rammentato che

nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il Consiglio federale

(Messaggio, pag. 66 e 67) ha affermato quanto segue:

" (...) Occorre considerare questa disposizione

potestativa come una presunzione favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei

medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o

da un chiropratico siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle

cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo

“positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto

catalogo “negativo” o “condizionale”.

Al riguardo dobbiamo insistere sul fatto che questa

possibilità, d’ora in poi iscritta nella legge stessa per motivi di sistematica

e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla prassi attuale in materia

di prestazioni generali, il cui principio non è mai stato rimesso in discussione

(art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13). Stando alle esperienze

effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto le prestazioni nuove o

contestate non saranno coperte o saranno assunte solo parzialmente provvisoriamente

oppure saranno sottoposte a speciali condizioni (ad es., una prestazione può

aver luogo soltanto in un determinato centro poiché soltanto quest’ultimo

dispone dell’esperienza sufficiente). (...)"

Questo concetto è

stato ripreso dal TFA (STFA dell'8 settembre 1999 nella causa V-A consid. 1a):

(...) cette disposition

se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des

traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art 32 al 1

LAMal (ATF 125 V 28 consid. 5b). Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser

une liste “négative” des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou

qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition. (...)".

Dunque, la legge ha

posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici soddisfano i

principi stabiliti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano il criterio

dell'efficacia ossia del riconoscimento scientifico.

Per una questione di

chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di trattamento

degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di allestire una lista

delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti di tale

disposto (STCA del 13 giugno

2006, inc. 36.2005.22, STCA del

25.

marzo 2000, inc. 36.1999.148).

Le competenze di cui all'art. 33 LAMal sono

state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29

settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).

L'art. 1 OPre prevede

che l'Allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33 lettera a e c

OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e di cui

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi (lett.

a), assume i costi a determinate condizioni (lett. b), non assume i costi

(lett. c; cfr. anche RAMI 2000 KV 113 pag. 130 consid. 4a). Nella premessa all'Allegato

1.

è indicato che la lista delle prestazioni mediche a carico o meno

dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del significato giuridico della

lista contenuta nell'Allegato, cfr. DTF 125 V 30 seg. consid. 6a e riferimenti;

cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001, K 171/00).

4.

particolare, e per quanto qui d'interesse, l'Allegato 1 all'OPre prevede alla cifra 9.1. intitolato “radiodiagnostica”,

che l'osteodensitometria mediante

assorziometria a doppia energia ai raggi X (DEXA) viene presa a carico dall'assicurazione obbligatoria:

In caso d'osteoporosi manifesta e dopo frattura ossea da trauma inadeguato.

In caso di terapia a lungo termine al cortisone

o in caso di ipogonadismo.

In caso di malattie gastrointestinali (sindrome

di malassorbimento, morbo di Crohn, colite ulcerosa).

In caso di iperparatiroidismo primario (se l'indicazione di operare non è chiara).

In caso di osteogenesis imperfecta.

Inoltre, i costi degli

esami DEXA sono assunti solo per l'esecuzione limitata a una regione del corpo. Ulteriori esami DEXA sono

assunti solo in caso di terapia medicamentosa dell'osteoporosi e al massimo ogni due anni.

5.

Nella

fattispecie, il ginecologo curante che ha prescritto alla ricorrente l'esame DEXA, nella richiesta di

densitometria ossea del 19 dicembre 2006 (doc. 15) ha indicato trattarsi del

primo esame per l'assicurata.

Quale indicazione all'esame

densitometrico, fra le sette possibilità elencate che riprendono esattamente le

citate condizioni legali enumerate dalla cifra 9.1 dell'Allegato 1 OPre, il dr. med. __________ ha segnalato l'ipogonadismo. Ha osservato poi che l'assicurata pesava 66,6 kg, era alta 155 cm,

che le è stato tolto l'utero 15

anni prima e non sottostava a terapie.

Il referto del 6

febbraio 2007 (doc. 15) evidenzia una normale massa ossea nelle regioni

scheletriche considerate, ovvero la colonna vertebrale e le anche.

Siccome la fattura del

30.

marzo 2007 (doc. 5) specifica che l'esame in questione è stato eseguito a titolo

preventivo, l'11 febbraio 2008 (doc. 13) la Cassa malati ha interpellato il

medico che ha effettuato l'osteodensitometria. Il dr. med. __________, specialista

FMH in medicina interna e geriatria, ha spiegato che l'indicazione di compiere

questo esame era data dal sospetto, da parte del ginecologo curante, di una

demineralizzazione ossea in una paziente che era stata sottoposta ad intervento

ginecologico di isterectomia a 44 anni, ma egli non sapeva se insieme era stata

praticata anche un'annessectomia. Per questo motivo, sulla richiesta d'esame il

ginecologo ha indicato che l'accertamento medico veniva effettuato a causa di

ipogonadismo e, pertanto, l'indicazione "H" sulla fattura rilasciata

dal dr. __________, che significa prestazione preventiva, è errata.

Il ginecologo, anch'esso

interpellato dalla Cassa malati dopo l'introduzione del ricorso che ci occupa,

il 22 febbraio 2008 (doc. 15) ha risposto che quando nel 1992 è stata praticata

l'isterectomia, non è stata eseguita anche un'annessectomia sull'assicurata.

Inoltre, quest'ultima è entrata in menopausa nel dicembre 2006.

Il medico fiduciario

della Cassa malati, dr. __________, a cui è stata trasmessa l'intera

documentazione per una presa di posizione, alla domanda se si tratta di densitometria

ossea a carico della LAMal, il 25 febbraio 2008 (doc. 16) egli si è espresso affermando

che "Dexa non rimborsabile in Lamal perché indicazione non conforme alla

limitazione dell'OPre" e, più estesamente, ha sostenuto quanto segue:

" Nel rapporto medico del 22.02.2008 il Dr. __________

ci informa che la menopausa è subentrata all'età di 58 anni (1948-2006). Non si tratta quindi in alcun modo di una

menopausa precoce e non si può quindi parlare di ipogonadismo. La richiesta a

19.12.2006

compilata dal dr. __________ non è corretta e viene contraddetta dall'attuale rapporto medico. È possibile che sia stato

tratto in inganno dall'assenza delle mestruazioni in seguito

all'intervento di isterectomia (ma senza

annessectomia e quindi con mantenuta funzione ovarica).".

6.

Nel

1992.

la ricorrente ha subìto l'asportazione dell'utero (isterectomia), ma non anche

delle ovaie (annessectomia), quindi la funzione ovarica è stata mantenuta. L'insufficiente

produzione di ormoni femminili, ovvero la ridotta funzionalità

delle ovaie definita in termini medici ipoestrogenismo per le donne - mentre

la ridotta funzionalità dei testicoli per gli uomini è l'ipogonadismo (http://www.uomoinsalute.it/quando_non_basta/ipogonadismo/index.php)

-, porta all'insorgere della

menopausa precoce, definita insufficienza

ovarica prematura (http://www.sidr.it/repronews/43/menopausa2.asp).

Ora, nella ricorrente la

menopausa si è manifestata nel dicembre 2006, all'età di 58 anni e

pertanto non si può definire prematura. Conseguentemente, non v'è neppure stata

un'insufficiente produzione di estrogeni che, come visto, è una caratteristica

della menopausa precoce. Verosimilmente, come sostiene il dr. med. __________,

l'indicazione (iniziale) di ipogonadismo è scaturita da un sospetto, da parte del

ginecologo, che vi fosse una demineralizzazione ossea, dato che l'assicurata

aveva subìto anni prima un'isterectomia, sospetto che però è stato poi

confutato dall'apparizione della menopausa.

Visto quanto esposto, ne discende,

dunque, come ha affermato il medico fiduciario della Cassa malati, che la

condizione dell'ipogonadismo prevista dalla cifra 9.1 dell'Allegato 1 OPre non

si è realizzata nel caso concreto.

Inoltre, nemmeno le altre condizioni mediche

già elencate (cfr. consid. 4) possono rientrare in causa, non realizzandosi nella

fattispecie. Pertanto, in virtù della cifra 9.1 dell'Allegato 1 OPre la Cassa

malati non è tenuta ad assumersi il costo dell'esame d'osteodensitometria

effettuato dalla ricorrente il 6 febbraio 2007.

7.

Quanto

all'ipotesi che l'esame in oggetto sia preso a carico dalla Cassa malati a titolo

di prestazione preventiva (art. 26 LAMal), anch'essa va respinta.

Infatti, la lista negativa enumerata all'art.

12.

OPre, a cui la citata disposizione rinvia, non contempla la densitometria

ossea e, di conseguenza, la Cassa malati non può accollarsi il costo di una

prestazione non espressamente prevista dalla LAMal.

8.

Resta

ancora da verificare la (sola) censura sollevata dalla ricorrente, ovvero se la

circostanza che sia stato il medico curante a prescriverle il controllo della

densitometria ossea possa giustificare che la Cassa malati si debba prendere a

carico l'importo di Fr. 150,70 fatturato dal dr. med. __________.

Come visto, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni quali gli esami dispensati

ambulatorialmente o in ospedale dal medico (art. 25 cpv. 2 lett. a LAMal).

Tuttavia, non va dimenticato che non ogni prestazione medica dispensata

da un fornitore di prestazioni (per l'elenco, cfr. art. 35 cpv. 2 LAMal) viene assunta dalla Cassa malati.

Occorre infatti ancora che queste prestazioni siano efficaci, appropriate ed

economiche. È vero che c'è la

presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici svizzeri soddisfano i

principi stabiliti dall'art. 32 LAMal. Ciononostante, non va dimenticato che il

Consiglio federale ha stilato delle liste negative di prestazioni (OPre ed

Allegato 1 dell'OPre), come l'enumerazione non esaustiva dell'Allegato 1 dell'OPre, nel quale sono registrate prestazioni la cui efficacia, valore

terapeutico o economicità sono stati esaminati dalla Commissione delle

prestazioni ed i cui costi sono rimunerati, se del caso a determinate

condizioni, oppure non rimunerati; prestazioni la cui efficacia, valore

terapeutico o economicità sono in fase di valutazione, ma i cui costi sono, a

determinate condizioni, assunti in una determinata misura; prestazioni

particolarmente costose o difficili, assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie solo se effettuate

da fornitori di prestazioni qualificati.

Ora, siccome il TCA ha in precedenza concluso che le

condizioni di cui alla citata cifra 9.1 dell'Allegato 1 OPre non sono in specie date e dunque che la Cassa malati

non può qui assumersi i costi dell'esame di densitometria ossea eseguito dalla ricorrente, ne deriva

che l'assicuratore non

può farsi carico di una prestazione medica non riconosciuta dalla legge e

quindi non obbligatoria, solo perché prescritta da un fornitore di prestazioni

in Svizzera.

Visto quanto precede, il ricorso deve pertanto essere respinto.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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