36.2008.34

Pagamento della franchigia e della partecipazione ai costi. Esame delle fatture e verifica della correttezza del calcolo effettuato dall'assicuratore malattie

16 settembre 2008Italiano47 min

Source ti.ch

Fatti

I. Pendente

causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti, di cui si dirà in seguito

(doc. VII e seguenti). Le parti si sono potute esprimere in merito.

diritto

ordine

1.La presente vertenza non pone questioni

giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la

difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione

di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio

2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.

Considerandi

2.

Con scritto del 17 marzo 2008 i ricorrenti hanno affermato:

" relativamente alla pratica di cui all’oggetto in

entrata, a parte il fatto, che delle lettere non sono delle decisioni e che le

medesime sono state allegate per la prima volta all’atto datato 5 marzo 2008

(ndr: risposta di causa) e che comunque non è stata contestata la mancata

notifica di quest’ultime, e che le medesime non contengono i requisiti

necessari per poter essere impugnate, (…, doc. V)”

Gli

insorgenti sembrano affermare che non vi sia una decisione impugnabile.

realtà, la “decisione su opposizione” di cui al doc. A, datata 22

gennaio 2008, contro cui del resto hanno interposto tempestivo ricorso e

tramite la quale l’assicuratore indica in maniera approfondita i motivi per i

quali gli interessati sono ancora debitori di un importo di fr. 1'322.55 è un

atto amministrativo impugnabile che adempie tutte le condizioni per essere

trattata quale decisione ai sensi dell’art. 49 cpv. 3 LPGA.

censura va pertanto respinta.

3.

Con

il loro ricorso gli insorgenti chiedono nuovamente che l’assicuratore si

esprima in merito alla loro domanda di risarcimento danni ai sensi dell’art. 78

LPGA. Sennonché, questo Tribunale si è già espresso tramite sentenza del 19

novembre 2007 (inc. 36.2007.91+92), respingendo il ricorso degli assicurati

contro la decisione formale della Cassa del 10 maggio 2007, con motivazioni

note alle parti e a cui si rinvia.

sentenza del 19 novembre 2007 (inc. 36.2007.91+92) è cresciuta in giudicato,

per cui il Tribunale non può più esprimersi in merito (ne bis in idem).

Inoltre,

gli insorgenti non hanno introdotto una domanda di revisione della citata

sentenza. Del resto le condizioni per procedere con una revisione della

sentenza del TCA del 19 novembre 2007, a prescindere dalla questione di sapere

se il termine per l’inoltro di una tale richiesta è stato salvaguardato, non

sono date nel caso concreto.

Infatti,

per l’art. 60 lett. i LPGA le decisioni devono essere sottoposte a revisione se

sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato

influenzato da un crimine o un delitto.

L'art.

14.

LPTCA prevede analogamente che contro le decisioni del Tribunale cantonale

delle assicurazioni é ammessa la revisione

se sono scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova;

se un crimine o un delitto ha influito sulla decisione.

norma dell'art 15 cpv. 1 LPTCA, poi, la domanda di revisione deve essere

presentata, con l'indicazione dei motivi e dei mezzi di prova, entro 90 giorni

dalla data in cui sono state conosciute le circostanze nuove previste alle

lett. a) e b) dell'art. 14.

nozione di fatti o mezzi di prova nuovi si apprezza allo stesso modo in caso di

revisione (processuale) di una decisione amministrativa (art. 53 cpv. 1 LPGA),

di revisione di un giudizio cantonale (art. 61 lett. i LPGA) o di revisione di

una sentenza fondata sull'art. 137 lett. b OG, ora abrogato (Plädoyer

2007/1 pag. 62 [sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 642/04

del 6 dicembre 2005], cfr. STF U 403/06 del 9 ottobre 2007, consid. 4.2).

Sono

nuovi ai sensi di queste disposizioni solo i fatti già esistenti all'epoca

della procedura precedente, ma che non erano stati allegati poiché non ancora

noti nonostante tutta la diligenza del caso; i fatti verificatisi dopo la fine

del processo, e comunque dopo il momento in cui, secondo le regole di procedura

applicabili, potevano ancora essere addotti, non vanno invece considerati e non

possono quindi fondare una domanda di revisione (DTF 121 IV 317 consid. 2

pag. 321; 118 II 199 consid. 5 pag. 204; 110 V 138 consid. 2 pag.

141; 108 V 170 consid. 1 pag. 171; Elisabeth Escher, Revision und

Erläuterung, in: Thomas Geiser/Peter Münch [a cura di], Prozessieren vor

Bundesgericht, 2a ed., Basilea e Francoforte 1998, n. 8.21; René

A. Rhinow/Beat Krähenmann, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Ergänzungsband,

Basilea e Francoforte 1990, n. 43 B I c, pag. 132). I

fatti nuovi devono inoltre essere rilevanti, vale a dire devono essere di

natura tale da modificare la fattispecie alla base della sentenza contestata e

da condurre a un giudizio diverso in funzione di un apprezzamento giuridico

corretto. Per quanto concerne i nuovi mezzi di prova, gli stessi devono servire

a comprovare i fatti nuovi che giustificano la revisione oppure fatti già noti

e allegati nel procedimento precedente, che tuttavia non avevano potuto venir

provati, a discapito del richiedente (DTF 127 V 353 consid. 5b pag. 358). Se i

nuovi mezzi sono destinati a provare dei fatti sostenuti in precedenza, il

richiedente deve pure dimostrare di non essere stato in grado di invocarli in tale

procedimento. Una prova deve essere considerata concludente quando bisogna

ammettere che essa avrebbe condotto il giudice a statuire in modo diverso se

egli ne avesse avuto conoscenza nella procedura principale. È decisiva la

circostanza che il mezzo di prova non serva solamente all'apprezzamento dei

fatti, ma alla determinazione degli stessi. Non basta pertanto che in una nuova

perizia siano apprezzati in modo diverso i fatti; occorrono invece elementi di

fatto nuovi, dai quali risulti che il fondamento della pronunzia impugnata

presentava difetti oggettivi. Per giustificare la revisione di una sentenza non

basta che, dalla fattispecie conosciuta al momento dell'emanazione della

pronunzia principale, il perito tragga, ulteriormente, conclusioni diverse da

quelle del tribunale. Neppure costituisce motivo di revisione il semplice fatto

che il tribunale potrebbe aver mal interpretato fatti conosciuti all'epoca del

procedimento principale. L'apprezzamento inesatto deve, al contrario, essere la

conseguenza dell'ignoranza o della carenza di prove riguardanti fatti

essenziali per la sentenza (DTF 127 V 353 consid. 5b pag. 358, 110 V 138

consid. 2 pag. 141, 291 consid. 2a pag. 293, 108 V 170 consid. 1 pag. 171; cfr.

pure DTF 118 II 199 consid. 5 pag. 205).

Nel

caso di specie gli interessati non fanno valere fatti nuovi ai sensi della

giurisprudenza, ossia già esistenti all'epoca della procedura precedente, ma

non allegati poiché non ancora noti, né producono nuovi mezzi di prova per

comprovare fatti già noti e allegati nel procedimento precedente, che tuttavia

non avevano potuto venir provati, a discapito dei richiedenti, giacché non in

grado di invocarli in tale procedimento.

Per

cui un’eventuale domanda di revisione sarebbe stata destinata all’insuccesso.

segue che, nella misura in cui i ricorrenti chiedono nuovamente alla Cassa di

pronunciarsi in merito al risarcimento del danno, il ricorso si rivela

irricevibile.

4.

Allo scritto del 17 marzo 2008 i

ricorrenti hanno allegato 2 fatture relative ai premi dovuti nei primi tre mesi

del 2008 (doc. B1 e B2), per dimostrare che per “una persona è ben difficile

comprendere i contenuti degli atti amministrativi che li riguardano.” (doc.

V).

Per

costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il

presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale

(cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51

consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).

Se non è

stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può

dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5

gennaio 2007; DTF 131 V 164 consid. 2.1; DTF 125 V 414

consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).

In concreto il TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto

della decisione impugnata.

due fatture allegate allo scritto del 17 marzo 2008 esulano pertanto dalla

presente vertenza.

Nel

merito

5.

ora esaminato se i ricorrenti sono debitori dell’importo di fr. 1'322.55.

Giusta

l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri

assicurati. Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote

dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).

L'assicuratore

può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e

le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L’Ufficio

federale stabilisce in modo unitario le regioni per l’insieme degli

assicuratori (cpv. 2).

Per

gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (minorenni),

l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli

assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel

caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3).

Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3

(cpv. 3bis).

Per

gli assicurati residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda

o in Norvegia i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il

Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei

premi di questi assicurati (cpv. 4). L'ammontare dei premi dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio

federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in

merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura

d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).

Per

l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni

ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno

(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota

percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di

degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).

Secondo

l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a

della legge ammonta a 230 franchi per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU

1997.

2435, in precedenza fr. 150). L'importo annuo massimo dell'aliquota

percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600

franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non

hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e

dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).

norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure

medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la

quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella

prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie

opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a fr. 400, 600, 1200 e 1500

(cfr. RU 1997 2435; in precedenza a 300, 600, 1200 e 1500 franchi) per gli

assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno

ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma

d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.

Dal

1° gennaio 2004 la franchigia minima è stata portata a fr. 300 e la

partecipazione ai costi annua a fr. 700 per gli adulti e fr. 350 per gli

assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cfr. art. 103 cpv. 1 e 2

OAMal in vigore dal 1.1.2004). Dal 1° gennaio 2005 anche l’ammontare delle

franchigie opzionali è stato modificato (la franchigia massima è ora di fr.

2'500).

virtù dell’art. 103 cpv. 1 OAMal la franchigia è dovuta per ogni anno civile.

L'art.

90.

OAMal, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2003 al 31 dicembre 2005, al

cpv. 1 prevede che i premi devono essere pagati in anticipo e di regola

mensilmente.

tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26

capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal).

nonostante diffida l’assicurato non paga i premi o partecipazioni ai costi

scaduti, l’assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa

sfocia in un attestato di carenza beni, l’assicuratore ne informa la competente

autorità d’assistenza sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che

prevedono la previa notifica all’autorità preposta alla riduzione dei premi

(cpv. 3).

Con

il 1° gennaio 2006 sono state apportate importanti modifiche all’art. 90 OAMal.

Per

l’art. 90 cpv. 3 OAMal i premi e le partecipazioni dovuti dell’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie devono essere oggetto di una diffida e

di una procedura di esecuzione per debiti separate da eventuali altri pagamenti

arretrati.

l’assicurato è in mora con il pagamento di tre premi mensili ed è stato

diffidato senza successo, deve essere avviata in merito una procedura di

esecuzione per debiti, al più tardi 40 giorni dopo l’ultima diffida infruttuosa

(cpv. 4).

l’assicurato ha causato a torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di

pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di

diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne preveda il

disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi

degli assicurati (cpv. 5).

entro tre mesi dalla comunicazione al servizio cantonale competente,

quest’ultimo non ha dato il suo accordo all’assunzione dei premi arretrati,

della partecipazione ai costi, nonché degli interessi di mora e delle spese di

esecuzione, l’assicuratore può compensare i premi, le partecipazioni ai costi e

gli interessi di mora oggetto della procedura d’esecuzione nonché le relative

spese di esecuzione con pretese dell’assicurato (cpv. 6).

l’assicurato che deve cambiare l’assicuratore in virtù dell’articolo 7

capoversi 3 o 4 LAMal è in mora con il pagamento al momento del passaggio al

nuovo assicuratore ed è già stata decisa la sospensione delle prestazioni,

quest’ultima ha effetto anche con il nuovo assicuratore. L’assicuratore

precedente informa il nuovo assicuratore sulla sospensione delle prestazioni.

Lo informa nuovamente non appena i premi e le partecipazioni ai costi arretrati

nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione sono stati completamente

saldati (cpv. 7).

norme sono state ulteriormente modificate con effetto dal 1° agosto 2007 (cfr. art.

105a-105e OAMal).

6.

L’assicuratore

afferma che oggetto della decisione è unicamente l’ammontare di partecipazioni

ai costi e delle franchigie chieste in data 19 febbraio 2007, per un ammontare,

iniziale di fr. 1'496.35 e sostiene di aver “pagato le prestazioni in

questione [ndr: relative alla sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005] ben oltre

al termine stabilito dal medesimo Tribunale e fino al 31 dicembre 2004 al fine

di venire in contro all’assicurata e per chiudere l’incarto.” (doc. A)

comprova dell’ammontare e della sussistenza del debito dei ricorrenti, la Cassa

fa riferimento al conteggio del 9 febbraio 2007, prodotto sub doc. 4.

Dal medesimo emerge

quanto segue.

L’assicuratore

ha chiesto agli insorgenti il pagamento di un importo di fr. 277.30 dovuti per

prestazioni fornite a favore di RI 1 e fr. 1'375.25 per prestazioni fornite a

favore di RI 2.

Dall’importo

complessivo di fr. 1'652.55 (277.30 + 1'375.25) l’assicuratore ha dapprima

dedotto un importo di fr. 156.20 (“vecchio saldo a vostro favore”) e, in

sede di decisione su opposizione, dopo aver aggiunto fr. 20 di spese di

diffida, ha dedotto un importo di fr. 10.60 pagato tramite le assicurazioni

complementari e fr. 183.20 derivanti da un versamento effettuato il 22 giugno

2007.

(doc. A).

7.

innanzitutto rilevato che con la sentenza K 107/05 del 25

ottobre 2005 il TF ha rinviato l’incarto all’assicuratore per

l’emissione di un calcolo definitivo in merito ai rapporti di dare e avere tra

le parti per quanto concerne i trattamenti di sterilità effettuati da RI 2,

tenuto conto in particolare che il rifiuto di rimborsare i

trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato solo per il

futuro – vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che sarebbero stati e

che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15 settembre 2004, rispettivamente

dopo l’avvenuta conoscenza, da parte degli insorgenti, della presa di posizione

della Cassa - e non anche con effetto retroattivo, come per contro è stato

fatto. Per le prestazioni fornite in precedenza, la Cassa, indipendentemente da

un obbligo sancito dall’OPre, non poteva infatti negare il rimborso.

Per

cui la Cassa deve rimborsare i costi (dedotta comunque la franchigia e la

partecipazione ai costi, cfr. art. 64 LAMal, ciò che del resto non sembra

contestato nel ricorso) relativi al trattamento di sterilità eseguiti fino a,

perlomeno, il 14 settembre 2004, ed accertare quando gli assicurati sono venuti

a conoscenza del rifiuto da parte dell’assicuratore di assumersi i costi di

tale trattamento. Va qui ritenuto a questo proposito che la data del 15 settembre

2004.

è quella della lettera, trasmessa per conoscenza all’assicurata, con cui

l’assicuratore ha comunicato all’Ospedale __________ il suo rifiuto di

assumersi ulteriori costi (cfr. consid. A sentenza K 107/05 del 25 ottobre

2005). Rilevato che la decisione formale con la quale la Cassa ha confermato il

rifiuto è del 12 novembre 2004 e la decisione su opposizione è datata 1°

dicembre 2004, questo Tribunale deve concludere che i ricorrenti hanno saputo

al più tardi dopo la ricezione della decisione formale del rifiuto di assumersi

i costi del trattamento di sterilità. Resta da stabilire se la conoscenza del

rifiuto di assunzione delle spese è avvenuta in precedenza.

8.

Per

quanto concerne RI 1 dagli atti risulta che il calcolo effettuato dalla Cassa è

corretto.

particolare, nel 2004 RI 1 aveva una franchigia di fr. 600. La cassa con la

decisione impugnata ha chiesto un importo di fr. 28.60 per una fattura del 17

marzo 2004 della Farmacia __________. Poiché nel corso del 2004 l’interessato

non ha superato l’importo della franchigia (ha infatti usufruito di ulteriori

prestazioni per fr. 177.50, doc. 13), l’importo di fr. 28.60 è dovuto.

Nel

2005.

la franchigia era di fr. 500 (doc. 1). L’importo è stato superato nel

corso dell’anno.

Con

la decisione impugnata l’assicuratore ha chiesto il rimborso di fr. 248.70 corrispondenti

a tre franchigie (87.40 + 96.90 + 54.15) e ad una partecipazione ai costi di

fr. 10.25 (doc. 4 e allegato al doc. 9).

Poiché

l’insorgente non ha prodotto eventuali ricevute postali, bancarie o altro in

merito ad un eventuale pagamento degli importi sopra evidenziati, a giusta

ragione la Cassa ha chiesto il rimborso di fr. 277.30 (28.60 + 248.70).

8.1

Per

quanto concerne RI 2 va evidenziato quanto segue.

Per

il 2005, quando l’assicurata aveva una franchigia fr. 500 (doc. 2), l’assicuratore

ha chiesto un importo di fr. 503.25, composti di fr. 500 di franchigia e fr.

3.25

di partecipazioni ai costi e relativi ad un fattura di fr. 532.25 dell’Ospedale

__________ __________ per prestazioni dal 9 giugno 2005 al 15 giugno 2005.

Cassa ha inoltre chiesto fr. 294.85, relativi ad una partecipazione ai costi

per una fattura di fr. 2'948.70 emessa dalla Farmacia __________ e di fr. 9.15

per un’altra fattura della medesima farmacia di fr. 91.40.

Non

avendo, nemmeno in questo caso, comprovato il pagamento dell’importo

evidenziato in precedenza, e rilevato che l’importo complessivo della

partecipazione ai costi già pagata non supera i fr. 700, a giusta ragione l’ammontare

di fr. 807.25 (294.85 + 503.25 + 9.15) è dovuto (doc. 14).

8.2

Per

il 2004 (quando la franchigia era di fr. 600) l’assicuratore ha chiesto all’insorgente

un importo di fr. 557.40, di cui fr. 551.10 di franchigia e fr. 6.30 di

partecipazione ai costi per prestazioni dell’ospedale __________, nonché di fr.

1.

, rispettivamente fr. 8.85 di partecipazione ai costi derivanti da due

fatture di fr. 1'078.90, rispettivamente di fr. 29.50, della Farmacia __________.

Per quanto concerne queste ultime due fatture va rilevato che, correttamente,

l’assicuratore ha messo a carico della LAMal l’importo di fr. 1'073. L’ammontare

rimanente, che concerne medicamenti non riconosciuti dall’assicurazione di

base, come per il marito, è stato posto a carico della LCA nella misura del 70%.

Per cui gli importi restanti, ossia fr. 1.75, rispettivamente fr. 8.85, sono giustamente

stati richiesti all’assicurata.

Circa

la prima fattura relativa alle prestazioni dell’ospedale __________, rettamente

l’assicuratore ha calcolato la franchigia allora restante di fr. 551.10, nonché

la partecipazione del 10% di fr. 6.30 ([614.25 – 551.10] : 100 X 10).

Anche

questo importo è dovuto. Infatti il TCA ha accertato presso l’assicuratore che

tutti gli importi contenuti nella lista relativa alle prestazioni usufruite

dall’interessata nel 2004 sono state pagate. In particolare la Cassa ha

confermato che “le fatture di fr. 5'973.55 e di fr. 4'771.65 (doc. 19-20)

sono le medesime. La cassa malati aveva pagato in un primo momento fr.

2'515.70, ne aveva chiesto la rettifica e ha provveduto a pagare il saldo di

fr. 2'255.95 per un totale di fr. 4'771.65 (fattura corretta). Per quanto

concerne la fattura di fr. 1'545,30 (doc. 21) anche questa è stata rettificata,

togliendo le prestazioni del 19.07.2004 e del 25.09.2004 in quanto in un primo

momento non riconosciute e la cui differenza di fr. 343.40 è stata poi

fatturata con una fattura successiva (doc. 22).” (doc. XI).

Per

quanto concerne quest’ultima fattura di fr. 343.40, va evidenziato come

l’assicuratore ha giustamente rimborsato l’importo di fr. 171.70, dedotta la

franchigia di fr. 17.15 per le prestazioni del 19 luglio 2004.

L’importo

di fr. 171.70 relativo alla prestazione del 25 settembre 2004, non è stato

rimborsato.

Ora,

il TCA, contrariamente a quanto ritiene l’assicuratore, non deve esprimersi

unicamente sul conteggio N° __________ del 19 febbraio 2007

per fr. 1'496.35, poiché la decisione formale originaria porta anche

sulla sentenza di rinvio K 107/05 del 25 ottobre 2005 del TF (cfr. decisione

formale impugnata del 10 maggio 2007 dove l’assicuratore ha esplicitamente

affermato che “il trattamento di inseminazione artificiale è stato assunto

fino al 15 settembre 2004 in conformità alla sentenza del TFA del 25 ottobre

2005” [cfr. doc. 6, nonché sentenza del TCA del 19 novembre 2007, inc.

36.2007

+92 consid. 4 paragrafo 3 e 4]).

Questo

Tribunale, rilevato che, malgrado la sentenza K 107/05 del TF sia stata emanata

il 25 ottobre 2005, la cassa non sembra aver emesso alcuna decisione formale con

l’elenco di tutte le fatture ancora aperte relative al citato trattamento di

sterilità, ha interpellato l’assicuratore. Quest’ultimo, per quanto concerne le

prestazioni successive al 15 settembre 2004, ha affermato che “In seguito

alla sentenza del TFA (K 107/05, pag. 7 ultimo paragrafo), la cassa malati ha

pagato il trattamento del 19.07.2004 di fr. 171.70, deducendo il 10% di

partecipazione, mentre il trattamento del 25.09.2004 sulla base della sentenza

è stato rifiutato.”

un’attenta lettura della citata sentenza, emerge invece che l’Alta Corte ha

evidenziato come “il rifiuto di rimborsare i trattamenti in

oggetto poteva correttamente essere pronunciato solo per il futuro – vale a

dire con riferimento ai cicli di terapia che sarebbero stati e che poi

effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15 settembre 2004, rispettivamente

dopo l’avvenuta conoscenza, da parte degli insorgenti, della presa di

posizione della Cassa - e non anche con effetto retroattivo, come per contro è

stato fatto.” (sottolineatura del redattore)

Ciò,

contrariamente a quanto sostiene l’assicuratore, non significa che il Tribunale

federale ha stabilito che i trattamenti in oggetto (dedotta l’eventuale

franchigia e la partecipazione ai costi) vanno rimborsati solo fino al 14

settembre 2005 compreso, bensì che, fino a tale data, la Cassa deve procedere

con il rimborso e che, per i trattamenti successivi, è necessario stabilire

quando i ricorrenti hanno avuto conoscenza del rifiuto dell’assicuratore di

assumersi ulteriormente il rimborso dei trattamenti.

L’assicuratore

avrebbe pertanto dovuto accertare quando i coniugi __________ hanno avuto

conoscenza di questo fatto e rimborsare i costi dei trattamenti di fertilità

fino alla data accertata.

Tant’è

che l’assicuratore nella decisione impugnata, in contrasto con quanto affermato

in un secondo tempo su esplicita domanda di questo Tribunale (cfr. doc. XI), ha

indicato di aver “pagato le prestazioni in questione ben oltre al termine

stabilito dal medesimo Tribunale e fino al 31 dicembre 2004 al fine di

venire in contro all’assicurata e per chiudere l’incarto.” (doc. A,

sottolineatura del redattore).

ancora evidenziato come interpellato in merito l’assicuratore ha affermato che

“a titolo eccezionale e per chiudere definitivamente il contenzioso con i

coniugi __________, la cassa malati con lettera del 30 ottobre 2006 (doc. 3) si

assumeva i costi di alcune fatture successive al 15 settembre 2004, chiedendo

all’assicurata le relative franchigie e/o partecipazioni ai costi. Le fatture

che la cassa malati ha pagato oltre la data di cui sopra sono menzionate nel

conteggio allegato alla lettera del 30 ottobre 2006 (doc. 3) e di cui vi

alleghiamo dettaglio (doc. 15-18), fatture interamente pagate ai prestatori

d’opera. Quindi l’importo dovuto per franchigie e/o partecipazione ai costi dai

ricorrenti al 30 ottobre 2006 era di fr. 1'057.70 invece di fr. 5'227.15. La

differenza concerneva le fatture prese a carico dalla cassa malati a titolo

eccezionale per chiudere in quel momento il contenzioso. Purtroppo da parte dei

ricorrenti non è stato dato alcun accenno in merito.” (doc. XI).

Successivamente

la Cassa ha affermato che “la causa in questione verte sul conteggio di

partecipazioni n. __________ del 19 febbraio 2007 di fr. 1'496.35 più spese, il

cui importo è diventato poi fr. 1'322.55 in quanto il ricorrente ha versato nel

frattempo (22.06.2007) un acconto pari a fr. 183.20. Questo importo riguardava

il nostro conteggio del 30 ottobre 2006 (doc. 3) di fr. 1'057.70, con il quale

per chiudere la vertenza avevamo chiesto a titolo eccezionale solo la franchigia

e la partecipazione delle fatture elencate nel conteggio, anche se alcune

fatture in base alla sentenza del TFA (K 107/05) non erano a carico della cassa

malati, ma bensì a carico dell’assicurata in quanto si trattava di trattamenti

successivi al 15 settembre 2004. Una copia della lettera del 30 ottobre 2006

era stata inviata al TCA.”

Come

detto, contrariamente a quanto ritiene l’assicuratore, oggetto della decisione non

è unicamente il conteggio figurante nella decisione su opposizione impugnata,

giacché nella decisione formale aveva affermato che “il trattamento

d’inseminazione artificiale è stato assunto fino al 15 settembre 2004”

(doc. 6) e nella decisione su opposizione ha rilevato che “il trattamento

d’inseminazione artificiale è stato assunto eccezionalmente fino al 15

settembre 2004 in conformità alla sentenza del TFA del 25 ottobre 2005”

(doc. A).

TCA ha pertanto nuovamente interpellato l’assicuratore, chiedendo:

" 1. Nel vostro scritto del 29 agosto 2008, come già

in precedenza, rilevate che il TFA ha affermato: “il rifiuto di rimborsare i

trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato solo per il

futuro – vale a dire con i cicli di terapia che sarebbero stati e che poi

effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15 settembre…”.

Questo Tribunale rileva che l’Alta Corte ha continuato la frase

affermando:”, rispettivamente dopo l’avvenuta conoscenza, da

parte degli insorgenti, della presa di posizione della Cassa – e non anche

con effetto retroattivo come per contro è stato fatto.” (sottolineatura del

redattore, cfr. anche consid. 3.5 della sentenza).

Ai fini del giudizio vi chiediamo di voler indicare a questo Tribunale

quali accertamenti avete fatto per stabilire quando i ricorrenti hanno saputo

della presa di posizione della Cassa e, nel caso in cui non abbiate effettuato

alcun accertamento, vi chiediamo di indicarne i motivi.

2.

Vi chiediamo di voler precisare a questo Tribunale se conformemente

a quanto indicato dal TFA al considerando 3.5 avete emanato una decisione con

la quale avete determinato “esattamente i trattamenti che devono essere

rimborsati per essere stati effettuati prima dell’avvenuta conoscenza, da

parte degli assicurati, della modificata prassi della Cassa.” In

caso di risposta negativa vi chiediamo di precisare per quale motivo ciò non è

avvenuto.

3.

Nella citata sentenza federale il Tribunale ha anche affermato che

“oltre ad avere (integralmente) rimborsato – senza sollevare la

benché minima eccezione e in parte anche nel corso del 2004 (cfr. ad es. la

fattura del 9 gennaio 2004 relativa alla terapia del mese precedente) – i

trattamenti effettuati da dicembre 2002 a dicembre 2003, l’assicuratore

resistente ha continuato a pagare anche in seguito le prestazioni per cure e

medicinali successivamente dispensati e chiaramente riferiti alla terapia

d’inseminazione (…, “sottolineature del sottoscritto). Vi chiediamo di voler

precisare, allegando documentazione comprensibile, se i rimborsi effettuati

negli anni precedenti erano integrali o se anche se su questi rimborsi è stata

chiesta la franchigia e la partecipazioni ai costi. Nel caso in cui franchigia

e la partecipazione ai costi non fossero stati chiesti in passato vi chiediamo

di spiegare per quale motivo nel caso concreto invece ne chiedete il rimborso.

4.

Per quale motivo avete rimborsato trattamenti successivi, di molto,

al 15 settembre 2004, mentre avete lasciato scoperto quello del 25 settembre

2004.

5.

Quali altre fatture non avete ancora rimborsato in relazione con

trattamenti di sterilità effettuati nel 2004.” (doc. XXIII)

L’assicuratore

ha evidenziato (doc. XXV) come “i ricorrenti sono stati informati più volte

del non pagamento delle prestazioni per il trattamento per fertilità della”

ricorrente “(ns. lettere del 15 settembre 2004, 1 ottobre 2004, 8 novembre

2004, 12 novembre 2004-decisione formale, 1 dicembre 2004 – decisione su

opposizione, 3 dicembre 2004). Non è stato fatto alcun accertamento, tenuto

conto che tutte le lettere sopra menzionate sono risposte inoltrate all’assicurata

in seguito a contatti telefonici oppure a scritti della ricorrente che non era

d’accordo con la decisione della cassa malati.” Alla domanda 2

l’assicuratore ha risposto che “con decisione formale del 12 novembre 2004 e

relativa decisione su opposizione del 1 dicembre 2004, la cassa malati

menzionava che l’articolo 3 allegato 1 dell’OPre prevede la presa a carico di

tre cicli di inseminazione intrauterina. 30 giorni per la risposta di causa per

l’incarto sopra menzionato. Inoltre con la lettera del 15 settembre 2004

inviata all’ospedale __________ di __________ e per conoscenza all’assicurata e

successiva lettera del 1 ottobre 2004 inviata all’assicurata, la cassa malati

comunicava di non prendere a carico eventuali prestazioni per la fertilità e si

citava “In caso di dubbio e al fine di evitare queste spiacevoli situazioni, la

invitiamo di rivolgersi presso i nostri collaboratori prima di iniziare un

nuovo trattamento per stabilire la presa a carico delle prestazioni.” La

Cassa ha poi evidenziato come “la franchigia e la partecipazione ai costi

per le prestazioni LAMal sono state sempre richieste. E’ chiaro che una volta

raggiunta la franchigia annua massima e la quota parte prevista dalla LAMal

l’importo della fattura è stato pagato interamente.” Alla domanda 3

l’assicuratore ha risposto che “nel nostro conteggio del 30 ottobre 2006

(doc. 3), non figurava la fattura e il trattamento del 25 settembre 2004.

Precisiamo che il conteggio menzionato è stato stilato per chiudere

definitivamente il contenzioso e non era quindi un riconoscimento delle

prestazioni oltre il 15 settembre 2004. Tuttavia se può servire a chiudere

l’incarto la cassa malati s’impegna al pagamento della prestazione del 25

settembre 2004 (fr. 171,70, deducendo l’aliquota del 10%), ma a condizione che

i ricorrenti si impegnino a loro volta a pagare le partecipazioni ai costi che

sono oggetto del presente ricorso.” Infine l’assicuratore ha indicato che “non

ci risultano altre fatture da pagare per trattamenti di sterilità effettuati

nel 2004.” (doc. XXV).

Dalle

risposte dell’assicuratore emerge che sia la franchigia che la partecipazione

ai costi sono, giustamente (cfr. art. 64 LAMal), sempre state prelevate e che

l’unica fattura relativa al 2004 che non è ancora stata pagata è quella di fr.

171.

, relativa ai trattamenti del 25 settembre 2004.

Come

visto in precedenza (cfr. consid. 7), la data del 15 settembre 2004 figurante

nella sentenza federale è quella della lettera, trasmessa solo per conoscenza

all’assicurata, con cui l’assicuratore ha comunicato all’Ospedale __________ il

suo rifiuto di assumersi ulteriori costi (cfr. consid. A sentenza K 107/05 del

25.

ottobre 2005). Rilevato che la decisione formale con la quale la Cassa ha

confermato il rifiuto è del 12 novembre 2004 e la decisione su opposizione è

datata 1° dicembre 2004, i ricorrenti hanno saputo al più tardi dopo la

ricezione della decisione formale del rifiuto di assumersi i costi del

trattamento di sterilità (cfr. consid. 7).

Occorre

stabilire se gli insorgenti sono venuti a conoscenza di questa circostanza in

precedenza.

9.

Giova qui rammentare che la procedura dinanzi al Tribunale delle

assicurazioni sociali è retta dal principio inquisitorio. Il Tribunale

accerta d’ufficio, con la collaborazione delle parti, i fatti rilevanti per il

giudizio, assume le prove necessarie e le apprezza liberamente ed il giudice

delegato ha facoltà di ricorrere a mezzi probatori non indicati dalle parti o

di rinunciare all’assunzione di mezzi probatori che le parti hanno notificato.

E’ dunque compito del giudice chiarire d’ufficio in modo corretto e

completo i fatti giuridicamente rilevanti. Questo principio non è tuttavia

incondizionato, ma trova il suo correlato nell’obbligo delle parti di

collaborare (DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti;

RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113; MEYER, “Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung” in Basler Juristische Mitteilungen

(BJM) 1989 pag. 12; SPIRA, “Le contentieux des assurances sociales fédérales et

la procédure cantonale” in Recueil de jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984

pag. 16; KURMANN, “Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster

Instanz” in Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII,

pagg. 5 segg.). Questo obbligo comprende in particolare

quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di

apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente richiesto da loro, le

prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati: in difetto di

ciò esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell’assenza di prove

(SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a;

DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113; BEATI in:

"Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993,

pag. 1 seg.). Su questi aspetti, si veda in

particolare: DUC, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg.

827-828 e LOCHER, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg.

339-341, laddove quest'ultimo rileva che “besondere Bedeutung hat die

Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen

Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”. L'obbligo di

accertamento d'ufficio dei fatti, correlato dal dovere di collaborazione delle

parti, non rende comunque privo d'efficacia il principio secondo cui l'onere

della prova incombe alla parte che da un fatto deriva un suo diritto e del

conseguente fardello in caso di mancata prova. L'art. 8 CC

prevede infatti che, ove la legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il

suo diritto da una circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova.

Secondo

il TFA (sentenza 18 settembre 2001 K 202/00, cons. 3b):

" (…) Celui-ci comprend en particulier l'obligation

de ces dernières d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement

exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits

invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de

l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2; VSI 1994, p. 220 consid. 4;

comp. ATF 125 III 238 consid. 4a à propos de l'art. 274d al. 3 CO). Car si le

principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne

les libère pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la

partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences (ATF 117

V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée

à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid.

3). Au demeurant, il n'existe pas, en droit des assurances sociales, un

principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le

doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349, p. 478 consid. 2b; DTA 1998 n° 48, p. 284). (…)."

10.

Per

quanto attiene alla notifica delle decisioni ed all’inoltro di atti ed istanze

i Tribunali, ed in particolare il Tribunale Federale delle Assicurazioni, hanno

sviluppato nel corso degli anni un’abbondante giurisprudenza. Occorre anzitutto

rilevare come l’onere della prova dell’avvenuta notifica di una decisione

giudiziaria incombe all’autorità amministrativa (DTF 115 V 113 con

riferimenti). Qualora la notifica o la relativa data sono contestate, in caso

di dubbio fa stato la versione fornita dal destinatario (DTF 103 V 66 consid. 2a).

L’andamento organizzativo di una spedizione da parte dell’autorità

amministrativa non è sufficiente per provare la notifica di una decisione, in

particolare quando si tratta di un invio per posta A (RCC 1992 pag. 395 consid.

3c). Questa prova può essere tuttavia portata per il tramite di indizi (per

esempio: corrispondenza con l’autorità amministrativa, RCC 1984 pag. 123

consid. 1b), tenuto conto che, secondo la giurisprudenza del TFA, è sufficiente

che la prova sia stata fornita secondo il principio della verosimiglianza

preponderante (DTF 121 V 6 dove si trattava di un termine per salvaguardare la

perenzione dei contributi AVS ex art. 16 cpv. 1 LAVS; KIESER, Das

Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, N 364, pag. 166).

In una sentenza del 22 febbraio 1993 nella causa V. pubblicata in DTF 119 V 7,

il Tribunale federale delle assicurazioni sociali aveva invero avuto modo di

stabilire che la tempestività dell'esercizio di un rimedio di diritto deve

essere determinata con certezza (ad esempio fornendo la prova dell'invio

mediante raccomandata) e che in simili casi, la regola della verosimiglianza

preponderante, usuale nel diritto delle assicurazioni sociali, non è

applicabile. In una successiva sentenza del 28 febbraio 1995 nella causa R.

pubblicata in DTF 121 V 5 e AJP 1995 pag. 1090-1091, la nostra Massima Istanza

ha precisato che la giurisprudenza citata (DTF 119 V 7) si applica solamente

per valutare la tempestività di atti processuali, ma non invece nell'ambito

dell'amministrazione di massa (ad esempio: l'emanazione di decisioni in materia

di contributi) dove è applicabile l'abituale criterio della probabilità

preponderante. Va comunque osservato che, anche in questa seconda occasione, in

assenza di un invio raccomandato, il TFA, pur applicando il criterio della

probabilità preponderante, ha ritenuto non avvenuta la notifica della decisione

alla data indicata dall'amministrazione (per una critica della giurisprudenza

federale, anche con riferimento al DTF 120 V 37, cfr. U. KIESER in: AJP 1995

pag. 1091-1092). A questo proposito va rilevato che in una sentenza del 26

settembre 1994 nella causa E.K. AG, il Tribunale federale delle assicurazioni

ha riconfermato che colui che è in grado di comprovare l'avvenuta spedizione

(ad esempio mediante una ricevuta postale), beneficia della presunzione che in

quell'invio sono contenuti i documenti rilevanti ai fini dei diritti che si

vogliono fare valere. In tale ipotesi, se l'amministrazione ritiene che in

quell'invio figuravano altri documenti sta a lei fornire la prova delle proprie

affermazioni. In una sentenza del 14 dicembre 1999 nella causa P., pubblicata

in DLA 2000 pag. 118 segg., l'Alta Corte ha rilevato che l'autorità sopporta le

conseguenze della mancanza di prove (o della mancanza della probabilità

preponderante) nel senso che, se la notifica o la rispettiva data sono

contestate e se esistono effettivamente dubbi a tale proposito, occorre basarsi

sulle dichiarazioni del destinatario dell'invio. La spedizione con la posta

normale non consente in generale di stabilire se la comunicazione sia pervenuta

al destinatario; la semplice presenza nel fascicolo della copia dell'invio non

è sufficiente per dimostrare che tale lettera sia stata effettivamente spedita

e ricevuta. Tuttavia, la prova della notifica di un atto può risultare da altri

indizi o dall'assieme delle circostanze, quali la mancata protesta da parte di una

persona che riceve richiami (cfr. STCA del 22 luglio

2005, inc. 36.2005.3 e 4).

11.

Ora,

nel caso di specie l’assicuratore non ha comprovato che lo scritto del 15

settembre 2004 é giunto agli assicurati prima del 25 settembre 2004. In

particolare la Cassa non ha precisato se la lettera, trasmessa per conoscenza

all’assicurata, era una raccomandata oppure se era stata inviata per posta

semplice.

Tuttavia,

da una lettera del 1° ottobre 2004 dell’assicuratore ai ricorrenti emerge che

la Cassa, con riferimento “al colloquio telefonico del 17 settembre 2004 con

la Signora __________ relativo al trattamento di sua moglie presso l’Ospedale __________

di __________”, ha ribadito che “manteniamo la nostra decisione

menzionata nella nostra corrispondenza del 15 settembre 2004.” (doc. 26).

Chiamati a prendere posizione in merito anche su questo scritto, gli insorgenti

non hanno contestato il suo contenuto (cfr. doc. XXVII). In particolare non

hanno contestato che il 17 settembre 2004 vi sia stato un colloquio con

l’assicuratore in seguito alla lettera del 15 settembre 2007.

Per

cui, applicando il consueto principio della verosimiglianza preponderante

valido nelle assicurazioni sociali, questo Tribunale deve concludere che

l’interessata fosse a conoscenza del rifiuto dell’assicuratore di assumersi i

costi del trattamento di fertilità al momento di sottoporsi al trattamento del

25.

settembre 2004.

queste condizioni l’importo di fr. 171.70 non deve essere messo a carico

dell’assicuratore.

Alla

luce di tutto quanto sopra esposto, l’importo complessivo di fr. 1'652.55 (277.30

+ 807.25 + 568) è dovuto dagli assicurati. Rilevato che l’assicuratore ha

dedotto un importo di fr. 156.20 (doc. 4), che gli interessati hanno pagato fr.

183.

, che l’assicuratore ha dedotto un ulteriore importo di fr. 10.60 per

prestazioni LCA (che qui non vale la pena di esaminare oltre, essendo comunque

una riduzione che va a favore dei ricorrenti) il saldo restante ammonta a fr. 1'302.55

(1’652.55 – 156.20 – 183.20 – 10.60).

12.

Resta

da esaminare se anche l’importo di fr. 20 per spese di diffida è dovuto.

In una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276 l’allora

TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore

contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di

diffida così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento

del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese

(alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano

addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e

gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.

Con

il 1° gennaio 2006 è entrato in vigore l’art. 90 cpv. 5 OAMal, applicabile in

concreto, che prevede che se l’assicurato ha causato a torto spese cui si

sarebbe ovviato in caso di pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in

adeguata misura, spese di diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne

preveda il disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli

obblighi degli assicurati. Questo disposto è stato sostituito dall’art. 105 b

cpv. 3 OAMal, che prevede che se l'assicurato cagiona per propria colpa spese

che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l'assicuratore

può riscuotere, in misura appropriata, spese amministrative, se una misura siffatta

è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi

dell'assicurato.

concreto la base legale è data dall’art. __________.a delle Condizioni generali

d’assicurazione che prevede, tra l’altro che “I premi, le franchigie o le

aliquote percentuali devono essere pagate entro la data di scadenza indicata

sulla fattura. Trascorso questo termine, l’assicuratore può chiedere un

interesse di mora, le spese di richiamo, le spese di diffida e le spese

amministrative.”

Tuttavia,

gli insorgenti hanno contestato “le pretese relative a presunti richiami, in

quanto se non vi è una formale notifica di fatture ai costi di partecipazione

e/o premi, gli assicurati non sono tenuti in alcun caso a sopperire a costi per

le inefficienze della cassa malattia. L’assicuratore affida alle poste svizzere

l’invio degli atti e gli assicurati non possono e non vogliono rispondere per

l’inopportunità di terze parti. Ciò equivale anche per le diffide. Si

pretende dall’assicuratore malattia, la prova di aver correttamente fatturato e

di aver notificato gli importi in questione, nella corretta via (cosa che ad

oggi non è mai stata fatta (v. conteggio pag. 6 Doc. A)), anche perché gli

importi non coincidono e non sono controllabili, in quanto la lista dei

documenti che avrebbero dovuto essere allegati, non coincide con quanto

pervenuto agli assicurati, per la semplice ragione che tali documenti, non

sono stati allegati.”

Pendente

causa il TCA ha richiamato dall’assicuratore la copia della diffida (doc. VII),

ricevuta dal Tribunale in data 17 aprile 2008 e che non risulta essere stata

trasmessa per raccomandata (doc. 11). Chiamati a presentare osservazioni

scritte in merito i ricorrenti sono rimasti silenti (doc. IX).

Nel

caso di specie, visto che gli insorgenti, con il ricorso, hanno contestato di

aver ricevuto la diffida e che l’assicuratore non ha comprovato la ricezione

della medesima da parte degli assicurati, l’importo di fr. 20 non può essere

loro addossato.

Certo,

con lo scritto del 17 marzo 2008 essi hanno affermato che “delle lettere non

sono delle decisioni e che le medesime sono state allegate per la prima volta

all’atto datato 5 marzo 2008 (ndr: risposta di causa) e che comunque non

è stata contestata la mancata notifica di quest’ultime”, tuttavia questa

frase non concerne la notifica del richiamo e della diffida, poiché gli

assicurati si riferiscono alle lettere allegate alla risposta del 5 marzo 2008,

tra le quali non vi è la diffida del 15 maggio 2007 (cfr. elenco doc. III).

qui del resto evidenziato che la diffida del 15 maggio 2007 è successiva

all’emanazione della decisione formale del 10 maggio 2007 ed indica un importo

per “spese di diffida” di fr. 30.-- (in realtà fr. 10 sono spese

di richiamo), mentre con la decisione su opposizione vengono chiesti fr. 20.-- (doc.

11).

13.

Alla

luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso va parzialmente accolto e la

decisione modificata nel senso che i ricorrenti sono debitori di un importo

complessivo di fr. 1'302.55.

14.

ricorrenti chiedono l’audizione testimoniale “dei due ignoti che hanno

redatto l’atto di risposta”, (doc. V), nonché l’audizione dell’assicuratore

malattie (doc. XIII).

TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza

per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2

Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.

Infatti,

secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento

pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile

di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze

di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure

richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr. STF del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2 che ha confermato questo

principio, nonché DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag.

94.

e il rinvio alla DTF prima citata).

concreto, non essendo stata presentata una domanda espressa di procedere ad

un’udienza pubblica (gli assicurati hanno chiesto l’audizione delle due persone

che hanno redatto l’atto di risposta, nonché dell’assicuratore), questo TCA

rinuncia ad una loro audizione poiché superflua ai fini dell’esito della

vertenza (cfr. STF del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2).

del resto rilevato che i ricorrenti non spiegano per quale motivo intendono

sentire i redattori della risposta di causa e che, comunque, una loro audizione

si rileverebbe superflua, giacché non farebbero che confermare quanto già

riportato nella risposta di causa.

TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove poiché la documentazione agli

atti è sufficiente per poter decidere nel merito della vertenza.

Conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio

conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è parzialmente accolto.

decisione impugnata è modificata nel senso che l’importo totale dovuto da RI 2

e RI 1, __________, a favore della Cassa malati CO 1 è di fr. 1'302.55.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. Non si assegnano ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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