36.2008.60

Richiesta di una rendita AI respinta in assenza di un grado d'invalidità pensionabile. Confermata anche la decisione in ambito LAMal tramite la quale l'assicuratore ha deciso di versare un'indennità g

18 giugno 2010Italiano106 min

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Fatti

I. Pendente

causa le parti si sono ulteriormente espresse in merito, producendo ulteriore

documentazione sulla quale hanno potuto presentare osservazioni (doc. XI e

seguenti, inc. 36.2008.60).

L. Con

decreto del 27 agosto 2008 il Giudice delegato del TCA ha ordinato la

congiunzione delle cause 36.2008.60 e 32.2008.96, ha dato facoltà alle parti di

visionare entrambi gli incarti, ha designato il dr. med. __________, medico

perito certificato SIM, specialista FMH reumatologia, quale perito ed ha

fissato un termine scadente il 29 settembre 2008 per formulare i quesiti (doc.

XXII, inc. 36.2008.60).

M. Il

29 settembre 2008 il TCA ha notificato i quesiti peritali al dr. med. __________,

il quale, dopo aver visitato l’interessato il 10 ottobre 2008, ha trasmesso il suo referto il 20 ottobre 2008 (doc. XXVII, inc. 36.2008.60). Le parti si sono

espresse in merito (doc. XXIX e seguenti).

N. Ritenuto

che il perito ha rilevato come “l’attuale esame reumatologico, richiede

dunque un completamento diagnostico in ambito neurologico specialistico” e

che “l’ipotizzata sindrome dell’apertura toracica superiore, con

parestesie-ipoestesie ai polpastrelli delle mani, va confermata da uno

specialista FMH in neurologia” (doc. XXVII, inc. 36.2008.60), il 3 dicembre

2008 il TCA ha contattato il dr. med. __________, tramite e-mail, chiedendogli se

sarebbe stato disponibile “per allestire una perizia che dovrebbe essere

consegnata al TCA al più tardi verso la metà del mese di marzo 2009”. Lo stesso giorno lo

specialista ha affermato di essere di principio a disposizione e che la

conferma definitiva sarebbe dipesa dal volume della perizia e dalle condizioni.

Il 4 dicembre 2008 il TCA ha ricontattato il dr. med. __________ per informarlo

che “la perizia reumatologica fatta allestire da questo Tribunale, di 20

pagine, contiene già l’elenco di tutti gli atti medici dell’incarto e la

descrizione dell’anamnesi familiare, personale, sistemica e sociale

dell’assicurato. La perizia neurologica dovrebbe pertanto “limitarsi” a

stabilire se, dal punto di vista neurologico, l’assicurato è abile oppure

inabile al lavoro nella sua precedente attività e in altre attività leggere e

confacenti al suo stato di salute” e che “l’unica condizione, oltre a

quella temporale (se possibile la perizia dovrebbe essere allestita entro metà

marzo 2009), sarebbe quella di visitare l’assicurato presso uno studio medico o

un ospedale del canton Ticino per evitargli uno spostamento fino a __________.”

4 dicembre 2008 lo specialista ha rilevato di poter “vedere il paziente in

Ticino in Gennaio o Febbraio.” (cfr. plico doc. XXXIV, inc. 36.2008.60)

O. Con

decreto del 12 dicembre 2008 il Giudice delegato del TCA ha incaricato il dr.

med. __________ di allestire una perizia neurologica, trasmettendogli l’intero

incarto con le domande (doc. XXXV, inc. 36.2008.60).

P. Il

29 aprile 2009, tramite e-mail, il TCA ha chiesto al perito di indicare i tempi

previsti per l’allestimento del referto, mentre il 2 giugno 2009 ha sollecitato lo specialista ad indicare se la visita aveva già avuto luogo (doc. XXXVI, inc.

36.2008.60). Il 5 agosto 2009 il perito è stato nuovamente sollecitato ed il 2

settembre 2009 è pervenuta al TCA copia della convocazione del ricorrente per

l’esame peritale fissato il 12 novembre 2009 (doc. XXXVIII, inc. 36.2008.60),

seguita da un sollecito del Giudice delegato che ha chiesto al perito di

rispondere ai quesiti subito dopo la visita del ricorrente (doc. XXXIX, inc.

36.2008.60). Dopo aver sollecitato nuovamente il perito in data 16 dicembre

2009 (doc. XL, inc. 36.2008.60), 2 febbraio 2010 (doc. XLI, inc. 36.2008.60), 6

aprile 2010 (doc. XLII, inc. 36.2008.60) e 5 maggio 2010 (doc. XLIII, inc.

36.2008.60), il 17 maggio 2010 il Dr. med. __________ ha trasmesso al TCA il

referto datato 14 maggio 2010 (doc. XLIV, inc. 36.2008.60). Lo stesso giorno il

TCA ha chiesto, tramite e-mail, alcune delucidazioni sulla perizia ed ha

trasmesso il referto, insieme alla nuova presa di posizione (doc. XLV, inc.

36.2008.60), alle parti per presentare osservazioni entro il 31 maggio 2010 (doc.

XLVI, inc. 36.2008.60).

Dopo

ulteriori solleciti telefonici al perito, il 10 giugno 2010 è pervenuto al TCA

l’intero incarto 36.2008.60 e 32.2008.96.

Considerandi

in ordine

1.

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione

giudiziaria (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00

del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4

febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre

2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre

2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

nel

merito

2.

Per

quanto concerne l’assicurazione per l’invalidità, va rammentato che il 1°

gennaio 2008 è entrata in vigore la modifica del 6 ottobre 2006 della legge

federale sull’assicurazione invalidità (LAI), di altre leggi federali nonché

della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni

sociali (5a revisione dell’AI; RU 2007 5129 e segg.). Per la disanima del

diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto in precedenza

occorre rifarsi alle regole generali del diritto intertemporale, secondo cui

sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello

stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce

conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1 pag. 446 seg. con riferimento a

DTF V 329).

discende che nel caso in esame si applicano le norme materiali in vigore fino

al 31 dicembre 2007 per quanto attiene allo stato di fatto realizzatosi fino a

tale data, mentre per il periodo dal 1° gennaio 2008 al 14 aprile 2008, data

della decisione impugnata, che delimita temporalmente il potere cognitivo del

giudice delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215 consid.

3.1.1

pag. 220 con riferimenti), trovano applicazione le nuove norme. In

concreto la questione non ha comunque particolare portata pratica, poiché la 5a

revisione dell'AI non ha modificato in maniera sostanziale le disposizioni

legali sulla valutazione del grado d'invalidità. La giurisprudenza fondata

sulle norme precedenti mantiene pertanto la sua validità (cfr. sentenza 8C_76/2009

del 19 maggio 2009, consid. 2; cfr. per quanto concerne l’applicazione delle

nuove norme anche la sentenza 9C_443/2009 del 19 agosto 2009).

3.

Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,

malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita

definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a

infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di

guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una

diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto

all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans

le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

Nel

tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI (cpv. 2 dal 1°

gennaio 2008) prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera

se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno

al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di

rendita se sono invalidi almeno al 40%.

sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il

rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo

l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzio-ne di eventuali provvedimenti

d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente

esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)

e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse

diventato invalido (reddito da valido).

confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non

fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché

invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui

ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa

adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto

dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI

2000.

p. 84 consid. 1b).

Nella

DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che

l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora

l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a

causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare

concretamente un'occupazio-ne (giurisprudenza confermata con una sentenza del 14 luglio 2006, U 156/05,

consid. 5).

misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla

situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di

misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per

la valutazione della residua capacità al guadagno.

Secondo

il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale

federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità

di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono

essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze

concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).

proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF,

per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio

dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su

opposizione).

L’Alta

Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di

pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo

successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una

modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità

essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di

decidere.

Tale

principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF 129 V 222; cfr., pure, STFA

del 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003

nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002

nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9

agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13

giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).

4.

ancora evidenziato come in ambito di assicurazione malattie giusta l'art. 72

cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità

giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi

possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.

A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il

diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato

sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti,

il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della

malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante

corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità

giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore

di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto

dalla durata minima di riscossione.

L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità

giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni

compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.

In caso di incapacità lavorativa

parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la

durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la

capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).

Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità

giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della

LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha

diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla

concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.

A norma dell'art. 72 cpv. 6 LAMal, l'articolo

19.

LPGA è applicabile unicamente se il datore di lavoro ha partecipato al

finanziamento dell'assicurazione d'indennità giornaliera. Sono fatti salvi

altri accordi contrattuali.

5.

Secondo

la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche

all'attuale art. 72 LAMal (RAMI

1998.

KV 45 pag. 430) – è considerato incapace al

lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria

attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando

l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute

(DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b; Maurer, Schweizerisches

Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).

L'art. 6 LPGA prevede che è considerata

incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un

danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente

esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso

d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione

anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.

L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007:

Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in

precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza U 193/03 del 22 giugno 2004,

consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).

La questione a sapere se esista

un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a

prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico.

Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il

giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a

rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987

pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzio-ne della capacità di lavoro che

effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).

Il grado dell'incapacità lavorativa

viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di

salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la

professione normalmente esercitata dall'assicurato.

L'incapacità di guadagno si

distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale

guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la

sua capacità lavorativa residua in un mercato del lavoro equilibrato.

L'incapacità di lavoro, invece,

è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure

l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria

professione rispettivamente in altri lavori e attività (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse

de la sécurité sociale, pag. 228).

In relazione alle conseguenze

economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione

malattia vige il principio – già comune a tutti i campi delle assicurazioni

sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le

conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un

principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale

anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della

normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c;

DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111

V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).

Quindi, se da un lato la graduazione

dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va

considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è

ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del

danno alla salute sulla sua condizione economica.

Pertanto, in caso d'incapacità durevole

nella professione prece-dentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di

utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi,

ragionevolmente esigibili.

Del resto, deve essere ricordato che il

principio dell'esigibilità configura un aspetto del principio della

proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere

da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli

inconvenienti (Peter, Die

Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi

citata).

6.

concreto l’insorgente ha contestato la produzione delle condizioni generali

d’assicurazione (di seguito CGA) del 2007 da parte dell’assicuratore in luogo

di quelle del 2004. La convenuta rileva che di regola, nell’ambito della LAMal,

a differenza della LCA, trovano applicazione le CGA valide al momento dello

stato di fatto contestato (in concreto versamento di una prestazione del 37% a

partire dal 12 marzo 2008) e non della conclusione del contratto. Nella

fattispecie il ricorrente non contesta che l’indennità giornaliera va versata in

caso d’incapacità al lavoro di almeno il 25%, in proporzione al grado

dell’incapacità al lavoro stessa (cfr. l’art. 13 delle CGA 2007). Per il resto,

visto come le contestazioni concernono in sostanza la valutazione medica della

capacità lavorativa, il raffronto dei redditi ed il termine di adattamento,

trovano applicazione le norme della LAMal e la giurisprudenza sviluppata dal TF

in questi anni. Per cui la questione non merita ulteriore approfondimento.

7.

Per

quanto concerne la capacità lavorativa del ricorrente, l’11 maggio 2007 il

medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________, malattie reumatiche,

fisiatria e riabilitazione FMH, dopo aver visitato l’insorgente ha affermato:

(…)

Attuale: ha sofferto da diversi anni di

dolori lombari, peggiorati in particolare nel 2003 quando fu diagnosticata una

ernia discale al livello L5/S1, operata dal Dr. __________ in settembre del 2003. L'evoluzione post-operatoria sarebbe stata lenta ma infine il paziente ha comunque potuto riprendere

il suo lavoro in forma normale (dalla primavera 2004 in poi). Riferisce di dolori lombari contenuti fino a dicembre del 2006 quando essi si sono

riaccentuati con ripercussioni nella gamba sinistra, giustificando la presente

inabilità lavorativa. Nel suo certificato per l'Assicurazione CO 1 del

22.12.2006

il medico curante Dr. __________, __________, ha diagnosticato una

dorsolombosciatalgia con irradiazione dei dolori negli arti inferiori. Ha

quindi provveduto ad una RM della colonna lombare. L'esame del 10.01.2007

presso l'__________ ha evidenziato un'avanzata osteocondrosi al livello L5/S1,

sede del pregresso intervento chirurgico; al livello L4/5 vi è invece un'ernia

discale mediolaterale sinistra lussata caudalmente, comprimente la radice di L5

omolaterale.

Fu quindi chiesta una rivalutazione dal

neurochirurgo Dr. __________. Nel suo controllo del 05.02.2007 egli suggerì una

infiltrazione periradicolare al livello L4/5 a sinistra, escludendo per intanto

una procedura chirurgica, non da ultimo perché "il paziente comunque è

assolutamente contrario a qualsiasi genere di intervento". Secondo il

paziente la infiltrazione non avrebbe portato ad alcun beneficio soggettivo.

E' quindi stato chiesto un secondo parere neurochirurgico presso il __________.

Il Professor __________ conferma nella sua valutazione del 12.03.2007

l'indicazione di principio per un intervento chirurgico che consisterebbe in

una spondilodesi posteriore a due livelli (in presenza di

un'insufficienza/instabilità bisegmentaria). Ancora prima di intervenire lo

specialista consigliò però di chiarire la situazione professionale dato che con

o senza intervento il lavoro svolto non sarebbe più proponibile.

Il paziente riferisce di ulteriori

dolori lombosacrali risentiti di intensità altalenante con ad intervalli

irradiazioni nella coscia sinistra, specialmente lungo il lato dorsale fino

al ginocchio, regione che avrebbe perso il tatto. Parallelamente avverte un

formicolio alla pianta del piede sinistro. Il tutto tende a peggiorare nelle

ore serali o restando fermo per più di un'ora circa (seduto od in piedi). Trae

un certo sollievo dal camminare. A volte è presente un dolore lombare al colpo

di tosse. La forza negli arti inferiori sarebbe simmetrica; solo

occasionalmente avverte un senso di cedimento di quella sinistra.

Nessuna sintomatologia nella gamba

destra.

Quale cura ricorre al bisogno a dei

FANS. Si applica creme. Effettua bagni. Non sono state prescritte delle

fisioterapie.

(…)

Diagnosi

- Sindrome lombovertebrale e radicolare

irritativa intermittente e cronica a sinistra (L5 ?) in/con

turbe statiche del rachide

(tendenzialmente piatto) alterazioni degenerative bisegmentali tra L4 ed S1:

- L4/5: ernia discale paramediana a

sinistra, lussata caudalmente, comprimente la radice L5 omolaterale

- L5/S1: netta osteocondrosi con ampia

reazione spondilotica anteriore in stato dopo asportazione di una ernia

discale nel 2003

Commento

All'origine della presente inabilità

lavorativa in qualità di imbianchino in proprio vi sono impedimenti funzionali

significativi dati da alterazioni degenerative bisegmentali tra L4 ed S1 dove

il paziente ha subito un intervento di erniectomia e discectomia L5/S1

nell'autunno del 2003 con lo sviluppo di una netta osteocondrosi ed al livello

L4/5 dove è stata riscontrata un'ernia discale comprimente la radice L5

omolaterale. La patologia morfologica spiega in forma esauriente la

sintomatologia clinica caratterizzata da una parte da un'irritabilità meccanica

della cerniera lombosacrale e dall'altra parte di una radicolopatia algica

intermittente nella gamba sinistra (probabilmente L5). Come giustamente sottolineato

dal neurochirurgo Professor __________ __________, la presente patologia porta

a delle limitazioni funzionali con o senza intervenzione chirurgica con la necessità

di rivalutare la situazione professionale del paziente. Le condizioni di

salute del signor RI 1 sembrano essersi stabilizzate al punto che appare

possibile anche valutare la sua capacità funzionale residuale:

- sollevamento e/o trasporto di

carichi:

molto leggeri (fino a 5 kg): normale

leggeri (fino a 10 kg): ridotta

medi (fino a 25 kg): esigua

pesanti (oltre a 25 kg): nulla

sopra il piano delle spalle:

- di 5 kg: ridotta

+ di 5 kg: nulla

manipolazione di oggetti, attrezzi,

pulsantiere:

leggeri/di precisione: normale

medi: lievemente ridotta

pesanti: molto ridotta

posizioni di lavoro o dinamiche

particolari:

a braccia elevate: ridotta

con rotazione: ridotta

seduta e piegata in avanti: lievemente

ridotta (con l'appoggio sulle braccia)

eretta e piegata in avanti: ridotta

inginocchiata: lievemente ridotta

con ginocchia in flessione: normale

-mantenere posizioni statiche:

seduta ed eretta: non oltre un'ora

senza interruzione

- spostarsi/camminare:

per tragitti corti e medi (fino a 2 km circa): normale

per tragitti più lunghi: con brevi

interruzioni

su terreni accidentati: lievemente

ridotta

salire/scendere scale: lievemente

ridotta (incluse scale a pioli)

- diversi:

l'impiego delle due mani all'altezza di

un tavolo è possibile in forma normale.

Non credo, che la capacità lavorativa

per le mansioni manuali della professione di imbianchino possa superare il 30%

costringendo il signor RI 1 di limitarsi a piccoli interventi di rifinitura

ecc., preferibilmente senza dover lavorare sopra l'altezza delle spalle. Per le

mansioni amministrative da lui pure gestite (contatto con la clientela,

progettazione, preventivi, ecc.) non vi è alcuna limitazione. Non posso

giudicare la relativa percentuale delle mansioni manuali e di quelle

amministrative svolte ciò che andrebbe eventualmente verificato con il paziente

in ditta.

Per un'attività lucrativa consona alle

presenti limitazioni il signor RI 1 è da considerare abile al lavoro al 100% ed

a partire da subito. Si tratta per intanto di una valutazione teorica che non

prende in considerazione la situazione professionale specifica del paziente

(titolare di una piccola ditta)." (Doc. 9, inc. 36-2008.60)

9.

giugno 2008 il Dr. med. __________, FMH reumatologia, ha rilevato:

" (…)

VALUTAZIONE: Sindrome

lombospondilogena cronica

- osteocondrosi

Modic li L5/S1 in stato dopo microdiscectomia

ernia discale L4/L5 di medie dimensioni, mediolateraie sinistra, senza

neurocompressione (IRM 10.01.2007)

Sindrome

dell'apertura toracica bilaterale

(…)

DISCUSSIONE:

Il quadro clinico attuale è quello di

una sindrome lombospondilogena cronica senza evidenza per una sindrome

radicolare irritativodeficita-ria, senza evidenza per una claudicatio di

radice. Può essere utilizzato anche il termine "insufficienza

segmentale/instabilità". La RM del 10.01.2007 mostra a livello L5/S1 operato

nel 2003 un'osteocondrosi Modic Il (con edema sottocondrale) mentre al livello

superiore vi è un'ernia discale L4/L5 di medie dimensioni che potrebbe

comprimere la radice L5 nel recesso laterale di sinistra (come detto però

attualmente non vi é alcuna evidenza clinica per una neurocompressione).

Per quanto riguarda le parestesie che

il paziente lamenta alle due mani quando gli arti superiori sono oltre

l'orizzontale, si tratta di una sindrome dell'apertura toracica che è insorta

da quando il paziente non è più attivo fisicamente, in relazione al

decondizionamento della muscolatura.

Dal punto di vista terapeutico, per

quanto riguarda la schiena, sono a mio avviso indicate di preferenza misure conservative.

(…) E' già stata discussa la possibilità di una fusione L4/L5 e L5/S1. Si

tratta di un'opzione senz'altro ragionevole e con buone possibilità di

migliorare la situazione almeno a breve termine, sapendo però che a medio-lungo

termine i risultati sono spesso insoddisfacenti.

Per quanto riguarda la sindrome

dell'apertura toracica, è raccoman-dabile la realizzazione regolare degli

appositi esercizi.

Per quanto riguarda la capacità

lavorativa, ritengo che il lavoro di imbianchino non sia più esigibile. Per

quanto riguarda i compiti amministrativi che la gestione della ditta implica o

qualunque altro lavoro d'ufficio, dal punto di vista reumatologico il paziente

è da ritenere abile al lavoro a tempo pieno con rendimento ridotto nella misura

del 20%. In un'attività leggera e adatta, che eviti posizioni statiche

prolungate, permetta quindi frequenti cambiamenti di posizione e brevi pause

per sgranchirsi, eviti movimenti ripetitivi di flessione-estensione e rotazione

del tronco, permetta il rispetto delle regole di ergonomia della schiena, eviti

di dover mantenere a lungo gli arti superiori sopra l'orizzontale, il paziente

è abile al lavoro a tempo pieno con un rendimento ridotto nella misura del

20-30%." (Doc. X/bis, inc. 36.2008.60)

23.

giugno 2008 il dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa, ha preso

posizione, affermando:

(…)

Non riprendo i dettagli anamnestici e

clinici, ben riassunti nel suddetto rapporto e che riflettono in modo ben

paragonabile le mie di un anno fa. Le sue conclusioni diagnostiche riguardanti

il rachide lombare sono simili delle mie eccezion fatta per la componente

radicolare da me ancora riscontrata (probabile irritazione di L5 a sinistra),

dal Dr. __________ invece apparentemente non più evidente con dolori residuali

nella gamba sinistra interpretati piuttosto di natura spondilogena

(muscolo-tendineo). Nell'ottica di ciò si potrebbe al limite parlare di un

certo miglioramento della situazione anche se l'impatto sulla capacità fisica

residuale sarà probabilmente minimo. Il reumatologo ha inoltre constatato una

"sindrome dell'apertura toracica bilaterale" da me non rilevata.

Essa compromette l'uso delle braccia nel sopra dell'orizzontale, cose che

indipendentemente da questa diagnosi è già stata considerata nella mia valutazione

(portare pesi sopra il piano delle spalle: - di 5 kg ridotta, + di 5 kg nulla; posizioni di lavoro a braccia elevate: ridotta).

Dal profilo medico non vi sono quindi

differenze significative tra le due valutazioni. La stabilità delle condizioni

di salute del paziente da me ipotizzata (permettendo la valutazione dell'esigibilità

già in maggio del 2007) si è quindi confermata.

Da parte mia avevo considerato

esigibile in forma normale (al 100%) un'attività lucrativa consone alle

limitazioni stabilite. Quelle descritte del Dr. __________ e pag. 3 del suo

rapporto non indicano impedimenti che non sarebbero stati considerati da me (ed

in forma più dettagliata).

Che il Dr. __________ giunga ad una

riduzione della capacità lavora-tiva per un lavoro consone ed esse (nella

misura del 20-30%) si spiega dal fatto che agli ritiene il rendimento del

paziente ridotto, cosa che non condivido dato che le caratteristiche di un

lavoro amministrativo come da lui (e da me) suggerito permettono di adeguarsi

alle limitazioni in un modo da non interferire con la resa.

Visto che dal profilo medico la nuova

valutazione reumatologica un anno dalla mia non contiene aspetti medici con

maggiori limitazioni della capacità funzionale del paziente di quelle da me

già considerate, ritengo che la vostra decisione di un'abilità lavorativa del

100% per un lavoro adatto venga mantenuta."

(Doc. 16, inc. 36.2008.60)

Viste

le divergenze circa la capacità lavorativa del ricorrente in attività leggere,

il TCA ha affidato al dr. med. __________, __________, specialista FMH reumatologia,

l’allestimento di una perizia. Il 20 ottobre 2008 lo specialista ha affermato:

" (…)

Diagnosi

Sindrome lombospondilogena cronica a sinistra in

- Ernia discale mediolaterale a sinistra L4/5

- Osteocondrosi L5/S 1 in

-- Esiti da

discectomia per ernia discale a sinistra L5/S 1 con radicolopatia S 1 a sinistra, il 13.10.2003

- Disturbi

statici del rachide (appiattimento della dorsale, iperlordosi lombare con

minima scoliosi destroconvessa lombare, compensata)

- Decondizionamento muscolare

Sindrome cervicospondilogena bilaterale cronica in

- Sbilancio e decondizionamento muscolare

(…)

Anamnesi secondo la presentazione dell'assicurato:

Da circa 10 - 12 anni (quindi dal

1996-1998) circa sono comparsi per la prima volta dolori al rachide lombare sotto

forma di blocco iperalgico apparso una mattina nel fondo schiena, a tal punto

che non riusciva a stare in piedi. Si era in seguito recato dal medico curante,

il quale aveva realizzato una radiografia ed una risonanza magnetica della

colonna lombare, alla quale vedeva un'ernia discale; veniva prescritta una

fisioterapia, alla quale stava meglio quando la faceva, quando riprendeva il

lavoro ritornavano anche i dolori. Nel 2003, il neurochirurgo consultato Dr. __________,

notava che la nota ernia discale era ulteriormente fuoriuscita toccando i punti

vitali, per cui nel settembre 2003 veniva sottoposto ad intervento

neurochirurgico. Nel periodo postoperatorio, dopo circa 1 - 2 mesi, i dolori

erano molto peggio di prima "atroci", così da non poter scendere dal

letto, neanche per poter pulire i denti, i sintomi erano quasi più intensi di

prima dell'intervento; il Dr. __________ comunicava all'assicurato durante la

degenza presso la Clinica __________ che c'era un'ernia discale anche al

segmento soprastante a quello operato, aspetto che spiegava il fatto che il

dolore alla schiena si era spostato "se n'era aggiustato uno, ma ne è nato

un altro"; nel 2005 veniva praticata presso la Clinica __________,

un'infiltrazione nella schiena in sala operatoria. Nel mese di febbraio 2006

riprendeva a lavorare, i periodi lavorativi venivano alternati da periodi di

malattia, a tal punto che nel dicembre 2006 il paziente non ce l'ha più fatta,

"e mi son messo in malattia". In quel periodo i medici curanti si

limitavano a prescrivergli antidolorifici e fisioterapia. Nel 2007 o 2008 il

medico curante gli ha praticato un'ulteriore iniezione nella schiena.

Ora i dolori lombari persistono, nella

parte bassa della schiena e si diramano a cintura associati ad un pizzicchio e

ad addormentamento della coscia e del polpaccio sinistro, che coinvolge il

piede sinistro, le lombalgie sono continue e profonde, presenti anche di notte,

quando si deve girare nel letto, persistono sull'arco della giornata,

aumentando verso sera, al mattino fa fatica ad avviarsi a seguito dei dolori,

specialmente durante la prima ½ ora, in seguito, con il movimento, il dolore si

alleggerisce pur rimanendo lì costante, l'addormentamento rimane fisso nella

gamba sinistra, il pizzicchio nel polpaccio peggiora al movimento, alle manovre

di Valsalva si intensificano i dolori lombari, camminando in salita pure, non

sa se i dolori aumentano stando seduto o in piedi, ma non può stare seduto più

di 30 - 60 minuti, vi è pure un peggioramento delle lombalgie chinandosi.

Dopo l'intervento neurochirurgico alla

colonna lombare sono comparsi dolori stiranti alla colonna cervicale che

persistono tuttora, non notturni, che si diramano verso le parti trasverse dei

muscoli trapezi dalle due parti, specialmente verso le scapole bilaterali, ed

aumentano stando seduto. Alzando le braccia avverte un addormentamento delle

dita II - V ai polpastrelli delle mani bilaterali. Contro i dolori assume

attualmente un analgesico di cui non ricorda il nome, il quale inizia con

"Tr", è una scatola gialla con scritta nera, del quale assume 3

capsule al giorno; da 1 - 2 giorni ha iniziato ad assumere "pillole per

l'ansia", 1 alla sera, di cui non ricorda il nome.

(…)

Valutazione:

Il signor RI 1, RI 1, indica di

lamentare, dal 1996-1998 circa, dolori al rachide lombare insorti sotto forma

di blocco iperalgico, per cui veniva sottoposto dal medico curante, ad

accertamenti radiologici, con risonanza magnetica della colonna lombare, alla

quale si evidenziava un'ernia discale; i dolori allora miglioravano a sedute di

fisioterapia, ma si riaccentuavano, appena riprendeva l'attività come impiegato

imbianchino; per questo motivo, il 13.10.2003, veniva sottoposto ad intervento

di discectomia L5/S 1 a sinistra; il signor RI 1 descrive che dopo circa 1-2

mesi dall'intervento, i dolori erano molto peggio dì prima definiti da lui

atroci, così da non poter scendere dal letto neanche per l'igiene personale, i

sintomi erano quasi più intensi di prima dell'intervento; il Dr. __________,

neurochirurgo curante, scriveva il 2.12.2003 che al primo controllo

postoperatorio effettuato il 17.11.2003, il paziente accusava lievi dolori

residui lombari e che il 2.12.2003 poteva registrare un netto miglioramento in

assenza di una radicolopatia ma un lieve dolore lombare residuo, a tal punto da

definire la prognosi abbastanza favorevole. Alla visita attuale, il signor RI 1

riferisce che ancora durante la degenza presso la __________, il neurochirurgo

curante gli comunicava che c'era un'ernia discale anche al segmento soprastante

a quello operato, aspetto che spiegava il fatto che il dolore alla schiena si

era spostato; di fatti, nello scritto del neurochirurgo curante del 2.12.2003,

veniva descritta un'importante discopatia in L4/5 e L5/S1 con prolasso discale

laterale L4/5 a sinistra ed importante prolasso discale laterale L5/S1 con

radicolopatia S1 a sinistra, quest'ultimo segmento poi operato il 13.10.2003

con asportazione dell'ernia discale L5/S1. L'assicurato, risultante inabile al

lavoro dal 28.8.2003, riprendeva l'attività professionale in forma normale

dalla primavera 2004; stando alle sue indicazioni, a partire dal 2004, si era

poi messo in proprio, come imbianchino; stando al rapporto medico dello

specialista in reumatologia Dr. __________, che visitava il paziente l'11.5.2007,

fino nel dicembre 2006 i dolori lombari rimanevano contenuti con allora

riaccentuazione con ripercussione nella gamba sinistra portante ad un'inabilità

lavorativa completa; lo specialista in reumatologia interpellato dal medico

curante, Dr. __________, __________, che visitava il paziente il 9.6.2008,

descriveva che dopo aver ripreso a lavorare al 100 %, vi era stato nuovamente

un peggioramento dei dolori lombari, percepiti come fitte, come pugnalate con

persistenza di lieve ipoestesia posteriore all'arto inferiore sinistro fino

alla pianta del piede sinistro con difficoltà alla deambulazione durante la

quale lamentava soprattutto lombalgie. Il paziente indica che nel mese di

febbraio 2006 riprendeva a lavorare ed i periodi lavorativi venivano alternati

da periodi di malattia, a tal punto che nel dicembre 2006, non ha più potuto

lavorare; di fatti, il medico curante, gli attestava un'inabilità lavorativa al

100.

% a decorrere dal 13.12.2006, indicando la diagnosi di dorsolombo-sciatalgia

con irradiazione dei dolori agli arti inferiori; il medico curante richiedeva

una risonanza magnetica della colonna lombare, realizzata il 10.1.2007, alla

quale il radiologo coinvolto riscontrava un'erniazione discale a livello L4/5

discretamente lussata inferiormente con indentazione sull'origine della radice

di L5 a sinistra, al segmento operato L5/S1 riscontrava un'avanzata

osteocondrosi senza indizi per recidive erniarie. Il Dr. __________,

neurochirurgo curante, lo rivedeva il 5.2.2007 procedendo ad un'infiltrazione

periradicolare L4/5 a sinistra escludendo un procedere chirurgico,

infiltrazione che non portava ad alcun beneficio soggettivo, per cui il medico

curante lo inviava per una seconda opinione presso il __________ dell'Ospedale __________,

dove si parlava di sintomi di insufficienza-instabilità segmentaria, per cui si

proponeva di procedere ad un intervento strumentato con PLIF ai 2 segmenti

coinvolti con l'intenzione di ridurre la sintomatologia algica ripristinando

una capacità lavorativa almeno parziale se non addirittura completa in funzione

dell'attività svolta. Su incarico della CO 1, l'11.5.2007, il signor RI 1 veniva visitato dallo specialista in reumatologia Dr. __________ di __________, al

quale riferiva dolori lombosacrali di intensità variabile, con irradiazione

nella coscia sinistra, specialmente lungo il lato dorsale fino al ginocchio con

formicolii alla pianta del piede sinistro, in aumento durante le ore serali,

stando fermo prolungatamente, in diminuzione camminando, dolori necessitanti un

consumo di antireumatici non steroidei, saltuario; la mobilità della colonna

lombare appariva altamente limitata di 2/3 alle lateroflessioni bilaterali con

dolori gluteali a sinistra alla lateroflessione verso destra, l'estensione

risultava moderatamente ridotta di 1/3, la flessione raggiungeva una distanza

dito-pavimento a 15 cm circa; all'esame neurologico, il Dr. __________

ritrovava debole il riflesso patellare a destra, assente il riflesso patellare

a sinistra, assente il riflesso achilleo a sinistra; il signor RI 1 dopo

un'inabilità lavorativa al 100 % dal 13.12.2006 al 22.5.2007, stando agli atti,

riprendeva l'attività lavorativa come imbianchino in proprio, al 100 %, il

23.5

; a causa di un infortunio intercorrente con ferita al pollice

sinistro, risultava tuttavia inabile al lavoro al 100 % dal 23.5.2007 a seguito

dell'infortunio. Il 9.6.2008, consultava lo specialista in reumatologia, Dr. __________,

su indicazione del medico curante, al quale segnalava dolori lombari con lieve

ipoestesia posteriore all'arto inferiore sinistro fino alla pianta del piede

sinistro, in aggiunta presentava pure una sensazione di addormentamento alle

mani, quando teneva le braccia sopra l'orizzontale, senza parestesie notturne.

La colonna lombare appariva fortemente ridotta ai movimenti in presenza di una

resistenza attiva, a differenza della visita precedente presso lo specialista

in reumatologia Dr. __________ dell'11.5.2007, erano ora presenti simmetrici i

riflessi patellari, rimaneva assente il riflesso achilleo a sinistra, la

manovra di Lasègue veniva descritta bloccata a 30° per accorciamento della

muscolatura ischiocrurale, senza irradiazione radicolare agli arti inferiori;

le parestesie appariscenti alle dita delle mani a braccia elevate, venivano

spiegate dal Dr. __________ come conseguenza di una sindrome dell'apertura

toracica superiore, in quanto notava che alla rotazione esterna in abduzione

delle spalle, a sinistra, comparivano parestesie e spariva il polso radiale,

senza soffi; la sindrome dell'apertura toracica superiore, veniva vista dal

reumatologo consultato come conseguenza dell'inattività fisica, in relazione al

decondizionamento muscolare. Alla visita attuale, il signor RI 1 descrive una

persistenza dei dolori lombari, nella parte bassa della schiena, irradianti a

cintura, associati a disestesie, ipoestesia della coscia e del polpaccio

sinistro, coinvolgente anche il piede sinistro con lombalgie predominanti

continue profonde, anche notturne, quando si deve girare nel letto, persistenti

sull'arco della giornata, in aumento verso sera e all'avvio, in leggera

diminuzione al movimento, dolori che aumentano in posizioni statiche, a tal

punto da non poter stare seduto per più di 30 - 60 minuti, come pure

chinandosi; contro questi dolori, assume ora un analgesico di cui non si

ricorda il nome, alla frequenza di 3 capsule al giorno; in iperlordosi della

colonna lombare, con minima scoliosi destroconvessa compensata, il manto

muscolare è decondizionato, la mobilità del rachide lombare, risulta

analogamente ridotta, come già stato riscontato in precedenza dai reumatologici

coinvolti, con Schober attuale a 10/14 cm, per una distanza dita-suolo

anteriore a 44 cm, prestazione che non si spiega se si pensa ad una manovra di

Lasègue ottenuta fino a circa 80°, con impatto muscolare, quindi corrispondente

ad un pseudo-Lasègue positivo, con irradiazione dorsale nella gamba sinistra,

si riconferma la presenza di riflessi patellari bilaterali come già constatato

dal Dr. __________, attualmente vivi e simmetrici, il riflesso achilleo a

destra è debole, quello a sinistra permane mancante, come già riscontrato dal

Dr. __________. Il paziente riferisce pure, dolori cervicali stiranti non

notturni, che si irradiano verso le parti trasverse dei muscoli trapezi dalle

due parti ma anche verso le scapole, soprattutto stando seduto, patologia

finora mai documentata agli atti sebbene riferita presente dal 2003, quindi

dopo l'intervento neurochirurgico alla colonna lombare; la colonna cervicale

risulta soltanto minimamente limitata alla flessione passiva con impatto

muscolare a seguito di un accorciamento della muscolatura suboccipitale,

vengono lamentati stiramenti a fine corsa, senza dolori, si confermano

indolenzite le parti trasverse dei muscoli trapezi dalle due parti; sono

assenti deficit cervicoradicolari; la mobilità delle spalle avviene

liberamente, senza sintomatologia di attrito, i test resistivi normali

indolori, depongono contro una lesione maggiore alle cuffie rotatorie delle

spalle; al momento dell'esame, non vengono riferiti disturbi della sensibilità

mantenendo le braccia elevate; non ho indizi clinici per una neuropatia

compressiva ai nervi ulnari e/o radiali, la sensibilità dolorifica è comunque

diffusamente diminuita al braccio sinistro come pure nella regione

anterolaterale del polpaccio e al dorso del piede sinistro, quest'ultimo

deficit già noto da esami precedenti. L'attuale esame reumatologico, richiede

dunque un completamento diagnostico in ambito neurologico specialistico.

Sulla base degli atti, dell'anamnesi

richiesta, dell'esame clinico, possiamo dunque porre le diagnosi reumatologiche

seguenti con conseguenza sulla capacità lavorativa: sindrome lombospondilogena

cronica a sinistra in ernia discale mediolaterale a sinistra L4/5,

osteocondrosi L5/S1 in esiti da discectomia per ernia discale a sinistra L5/S1

con radicolopatia S1 a sinistra, il 13.10.2003, disturbi statici del rachide

(appiattimento della dorsale, iperlordosi lombare con minima scoliosi

destroconvessa lombare, compensata), decondi-zionamento muscolare, sindrome

cervicospondilogena bilaterale cronica in sbilancio e decondizionamento

muscolare.

L'ipotizzata sindrome dell'apertura

toracica superiore, con parestesie-ipoestesie ai polpastrelli delle mani, va

confermata da uno specialista FMH in neurologia.

Sul piano terapeutico, è sicuramente

auspicabile, visto lo sbilancio e decondizionamento muscolare, un intenso

programma di ricondizio-namento progressivo della muscolatura, rivolto anche a

stabilizzare la colonna lombare, aumentando così la resistenza agli sforzi

fisici; i neurochirurghi finora consultati dal medico curante, erano

dell'opinione che, in caso di persistenza dei sintomi, poteva essere proposto

un intervento di stabilizzazione della colonna lombare tramite PLIF

bisegmentale L4/5 e L5/S 1, aspetto che andrà ora riconsiderato, in quanto le

cure medicamentose-fisiatriche, non hanno portato ad un cambiamento della

sintomatologia lombosciatalgica a sinistra con prevalenza dei sintomi

d'instabilità/ insufficienza segmentale derivanti dai segmenti lombari alterati

L4/5 e L5/S1.

Le misure terapeutiche citate, sono in

grado di migliorare la qualità di vita del paziente, riducendo la

sintomatologia algica, ottenendo una maggiore resistenza agli sforzi fisici;

gli interventi terapeutici conservativi e chirurgici citati, non saranno però

necessariamente in grado di incrementare la capacità funzionale e di carico

residua nel paziente.

Mentre lo stato muscolare è in grado di

migliorare alle cure citate, le alterazioni degenerative note, subiranno un

incremento, associato all'invecchiamento, con ulteriore diminuzione della

mobilità attiva e passiva del rachide lombare, senza che questa costituisca

motivo sicuro di un'ulteriore riduzione della capacità funzionale e di carico e

quindi della capacità lavorativa.

Per quanto riguarda la capacità

funzionale e di carico attuale:

L'assicurato può molto spesso sollevare

e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, spesso tra 5-10 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado tra 10-25 kg fino all'altezza dei fianchi, mai pesi oltre

i 25 kg fino all'altezza dei fianchi; l'assicurato può molto spesso sollevare

pesi fino a 5 kg sopra l'altezza del petto, talvolta pesi oltrepassanti i 5 kg sopra l'altezza del petto. L'assicurato può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione,

molto spesso maneggiare attrezzi di media entità, talvolta attrezzi pesanti,

talvolta maneggiare attrezzi molto pesanti. La rotazione manuale è normale.

L'assicurato può talvolta effettuare lavori al di sopra della testa, talvolta

effettuare la rotazione del tronco, molto spesso assumere la posizione seduta

ed inclinata in avanti, talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti,

spesso assumere la posizione inginocchiata, molto spesso effettuare la

flessione delle ginocchia. L'assicurato può assumere spesso la posizione seduta

di lunga durata, talvolta la posizione in piedi di lunga durata. L'assicurato

può molto spesso camminare fino a 50 metri, spesso oltre 50 metri, talvolta camminare per lunghi tragitti, come pure spesso camminare su terreno

accidentato, può spesso salire le scale, di rado salire su scale a pioli.

L'attività professionale principale di

imbianchino, richiede una posizione di lavoro quasi esclusivamente in posizione

eretta con frequenti movimenti di flessione e torsione del tronco, con

necessità di lavorare anche con braccia elevate, in iperestensione della

colonna vertebrale, per esempio quando deve pitturare soffitti e parti alte dei

muri. Stando alle indicazioni del signor RI 1, a partire dal 2004, ha iniziato un'attività come imbianchino in proprio, ditta che dall'ottobre al

dicembre 2007 occupava 2 operai, poi un operaio dall'aprile al maggio 2008; ora

il paziente non ha più dipendenti fissi, ma accetta mandati da clienti,

delegandoli poi in subappalto; quest'ultima attività è dunque di tipo

amministrativo-gestionario.

Stando alle informazioni acquisite, è

risultato inabile al lavoro nella misura del 100 % a , decorrere dal 28.8.2003

fino nella primavera 2004, in seguito, stando al questionario per il datore di

lavoro pervenuto all'assicurazione invalidità del cantone Ticino, redatto il

20.7

, inabile al lavoro nella misura del 100 % dal 26.6.2006 al 16.7.2006,

al 100 % dal 2.12.2006 in avanti.

Sulla base delle patologie

reumatologiche riscontrate, giudico l'assicurato in un'attività che tiene

pienamente conto della capacità funzionale e di carico residua sopramenzionata,

abile al lavoro nella misura del 100 % con un rendimento massimo del 100 %, a

decorrere dal 2.12.2006, data a partire dalla quale, i medici curanti del

paziente, attestavano un'inabilità lavorativa del 100 % per l'ultima attività

principale esercitata di pittore-decoratore.

Come sopradescritto, l'attività di

imbianchino in senso stretto non rispecchia in gran parte i limiti funzionali e

di carico profilati, per cui giudico l'assicurato, come imbianchino,

analogamente al Dr. __________, specialista FIM in reumatologia, __________,

che aveva valutato il paziente in precedenza l'1.5.2007, abile al lavoro

sull'arco di una giornata lavorativa, ma con una diminuzione del rendimento del

70.

Nelle mansioni puramente amministrative

e di gestione della ditta, espletate dal signor RI 1, premesso che vi sia, come

usualmente è il caso, in un'attività esercitata in proprio, la possibilità di

alternare frequentemente le posizioni corporee, senza dover rimanere

forzatamente seduto oltre 30 - 45 minuti, il paziente è abile al lavoro in

misura completa, quindi al 100 % con un rendimento massimo del 100 %, sempre a

decorrere dal 2.12.2006.

La capacità lavorativa dell'assicurato

può essere migliorata tramite un aiuto al collocamento, in attività che tiene

pienamente conto dei limiti funzionali e di carico citati prima.

Rispondo ora alle vostre domande:

A Quesiti presentati dall'UAI e dal

ricorrente:

Descriva il perito lo stato di salute di RI 1, indicando da quando sono

presenti le patologie riscontrate, e formuli la diagnosi e la prognosi a corto

e medio-lungo termine.

Lo stato di salute di RI 1 viene

descritto nei particolari nei capitoli soprastanti.

I dolori al rachide lombare sono

apparsi sotto forma di blocco iperalgico inaugurale, nella seconda metà degli

anni 90, circa nel 1996-1998, ed avevano poi portato ad una prima risonanza

magnetica della colonna lombare, alla quale si vedeva un'ernia discale; nel 2003,

venivano poi descritti importanti discopatie L4/5 e L5/S1 con prolasso discale

laterale L4/5 a sinistra ed importante prolasso discale laterale L5/S1 con

radicolopatia S1 a sinistra, che portava poi ad un intervento di asportazione

dell'ernia discale L5/S1 a sinistra il 13.10.2003.

La sindrome cervicospondilogena

bilaterale, viene indicata dal paziente, presente dal 2003.

Le diagnosi poste sono:

Sindrome lombospondilogena cronica a

sinistra in

- Ernia discale mediolaterale a

sinistra L4/5

- Osteocondrosi L5/S1 in

-- Esiti

da discectomia per ernia discale a sinistra L5/S1 con radicolopatia S1 a

sinistra, il 13.10.2003

Disturbi statici del rachide (appiattimento della dorsale, iperlordosi

lombare con minima scoliosi destroconvessa lombare, compensata)

- Decondizionamento muscolare

Sindrome cervicospondilogena bilaterale

cronica in

- Sbilancio e decondizionamento

muscolare

Per quanto riguarda la prognosi a corto

e medio-lungo termine, alle terapie adeguate, citate prima, lo stato della

muscolatura può essere sicuramente migliorato; le alterazioni degenerative note

subiranno un incremento, associato all'invecchiamento, con ulteriore

diminuzione della mobilità attiva e passiva del rachide, senza che questa

costituisca motivo sicuro di un'ulteriore riduzione della capacità funzionale e

di carico e quindi della capacità lavorativa.

Quali patologie hanno un'influenza duratura sulla capacità lavorativa

dell'assicurato? In particolare quali sono le limita-zioni funzionali nella sua

abituale attività (descriva breve-mente l'attività precedentemente esercitata)

e in quale misura questa attività è ancora esigibile (grado dell'incapacità

lavorativa)?

Le patologie descritte nella diagnosi

hanno un'influenza duratura sulla capacità lavorativa dell'assicurato.

L'attività professionale principale dell'assicurato era quella di imbianchino,

quindi richiedeva una posizione di lavoro quasi esclusivamente in posizione

eretta con movimenti frequenti di flessione e torsione del tronco, con

necessità di lavorare con braccia elevate, in iperestensione della colonna

vertebrale, per esempio quando doveva pitturare soffitti e parti alte dei muri.

Il danno alla salute descritto,

permette all'assicurato soltanto di effettuare talvolta lavori al di sopra

della testa, di effettuare talvolta la rotazione del tronco, di assumere

talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti, di mantenere talvolta la

posizione in piedi di lunga durata, può salire soltanto di rado scale a pioli.

Mettendo a confronto le posizioni di

lavoro richieste dall'attività di imbianchino con le limitazioni funzionali

appena menzionate, vediamo che la capacità lavorativa nell'ultima attività

principale di imbianchino, risulta notevolmente compromessa, aspetto che si

traduce in una notevole riduzione del rendimento, da me quantificata, sull'arco

di una giornata lavorativa normale, nella misura del 70 %.

Tali patologie (rispettivamente il loro influsso sulla capacità lavorativa)

possono essere migliorate tramite adeguate misure mediche o terapeutiche? In

caso affermativo, con quali misure?

Le patologie riferite nella diagnosi,

non possono essere migliorate tramite adeguate misure mediche o terapeutiche a

tal punto da avere un influsso sulla capacità lavorativa.

A partire da quando sussiste una inabilità lavorativa pari almeno al 20 %?

Risulta un'inabilità lavorativa al 100

% dal 26.6.2006 fino al 16.7.2006 e al 100 % dal 2.12.2006 in avanti.

Quale è stata in seguito l'evoluzione dell'incapacità lavorativa?

Sulla base degli atti, delle dichiarazioni

del paziente, non è più stato in grado di riprendere l'attività principale come

imbianchino, a decorrere dal 2.12.2006.

6) Quali sono i limiti funzionali

dell'assicurato?