36.2008.71

Esame delle norme comunitarie applicabili nel caso di richiesta di rimborso, a carico dell'assicuratore malattie svizzero, dei costi di un soggiorno presso un nosocomio di un Paese membro dell'UE. App

17 novembre 2008Italiano37 min

Source ti.ch

Fatti

i fatti.

tariffazione effettuata dall’istituto __________ non può quindi essere

accettata.

ricorrenti sostengono poi che nel formulario E 126 viene indicato che la cassa

malati ha inviato all’__________ 19 fatture. Tuttavia né dalla decisione

impugnata né dal dossier della cassa malati emerge quali fatture siano state

inviate. Per cui non è dato a sapere su quali fatture l’istituto __________ abbia

basato la sua decisione.

Inoltre,

secondo i ricorrenti, lo scritto dell’__________ è nullo. Infatti al punto 5

del formulario E 126 viene chiesto di indicare sulle fatture allegate, per ogni

prestazione che vi figura, la somma che potrebbe essere rimborsata

all’assicurato secondo le tariffe applicate nel luogo di soggiorno. Ciò non è

stato fatto dall’istituto __________, il quale ha indicato unicamente un

importo globale.

Gli

insorgenti rilevano pertanto la nullità della decisione della Cassa, poiché

l’assicuratore non ha adempiuto agli obblighi imposti dal TCA.

Questa

circostanza sarebbe dimostrata anche dal fatto che appare inverosimile, visti i

costi elevati della sanità __________, che possano essere fatturati per una

degenza in ospedale di un mese circa, di diverse delicate operazioni e cure un

importo di soli € 13'124.00. Ciò avvalora l’ipotesi secondo cui l’istituto __________

abbia basato la sua decisione su delle informazioni lacunose.

Infine i

ricorrenti rammentano che il Consiglio federale ha evidenziato come l’estensione

dell’aiuto reciproco in materia di prestazioni a tutti gli Stati membri

dell’UE, per le persone assicurate in Svizzera che qualora si ammalano

all’estero sono sottoposte a trattamenti medici sul posto da parte di un medico

o in un ospedale, l’assunzione di costi da parte dell’assicuratore svizzero è

garantita e non devono temere di essere chiamate, per finire, a pagare

personalmente gran parte della fattura. L’importo rimborsato dall’assicuratore

è esiguo e vìola quindi il principio dell’estensione dell’aiuto reciproco in

materia di prestazioni a tutti gli Stati membri dell’UE nonché il principio

della libera circolazione degli assicurati nei Paesi membri (doc. I).

1.8. Con risposta

del 20 maggio 2008 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con

argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione

(doc. III).

1.9. Il 4 giugno

2008 gli insorgenti hanno prodotto nuove prove, affermando che dai nuovi

documenti prodotti emergerebbe che l’__________ avrebbe applicato un metodo di

calcolo non corretto e non conforme a quanto prescritto nel formulario E126. Infatti

l’__________ dichiara di aver effettuato il calcolo del rimborso sulla base di

dati statistici applicandoli all’importo globale di quanto è stato fatturato al

defunto __________ dalla __________. Non è stato fatto un esame specifico di

ogni singola fattura prodotta, così come richiesto dal formulario E126.

ricorrenti, considerato che i loro legali in __________ stavano procedendo ad

ulteriori accertamenti, hanno chiesto la sospensione della procedura, una

perizia sulla correttezza della tariffazione effettuata dall’__________ da

parte di “una persona __________ consona in materia” e l’audizione

testimoniale per via rogatoriale di __________ presso l’__________, per

chiarire i metodi di calcolo applicati nei casi simili a quelli in esame (doc.

VII).

1.10. Il 9 giugno

2008 il TCA ha comunicato alla rappresentante dei ricorrenti che “senza

sospendere la causa, questo Tribunale, se lo riterrà necessario, procederà agli

accertamenti utili ai fini del giudizio e sui quali le parti potranno prendere

posizione. La informiamo che, prima di emanare la decisione di merito, questo

Tribunale le assegnerà un termine per produrre il risultato degli accertamenti

effettuati dai suoi clienti in __________.” (doc. VII)

1.11. Il 16 luglio

2008 il TCA ha assegnato un termine scadente il 25 agosto 2005, poi prorogato,

per produrre “il risultato degli accertamenti effettuati” in __________

(doc. IX).

1.12. Il 30

settembre 2008 i ricorrenti hanno prodotto quanto richiesto (doc. XIII). Essi hanno

inoltre affermato:

(…)

I miei mandanti, tramite il loro legale __________,

hanno innanzitutto chiarito il funzionamento del sistema sanitario __________.

Essi hanno constatato che in __________ esiste una sanità pubblica. Ciò significa

che le cure mediche presso ospedali pubblici e presso istituti convenzionati,

sono totalmente a carico dello Stato. Il sistema sanitario viene interamente

finanziato tramite il prelevamento delle imposte. Tale sistema di conseguenza

diverge totalmente da quello svizzero che si appoggia a delle casse malati

private.

(…)

I miei mandanti hanno poi accertato che la __________

di __________, presso la quale è stato ospedalizzato il defunto signor __________,

è un istituto totalmente privato. Essa non è quindi né un ospedale pubblico, né

un istituto convenzionato, ma un istituto non accreditato. Questo genere di

istituti fatturano i loro interventi direttamente al paziente (distinguendo tra

prestazione sanitaria e prestazione alberghiera) indipendentemente dalle regole

di fatturazione applicate dallo Stato __________. (…)

I miei mandanti, considerato che l’__________ ha

dichiarato di non avere la possibilità di effettuare alcun controllo sulle

tariffe applicate da un istituto non convenzionato, hanno quindi cercato di

capire come doveva essere applicata la tariffa nel caso concreto. Essi si sono

quindi rivolti alla Direzione __________ di __________. Questo ufficio, che

risulta essere competente così come previsto all’art. 2 del Decreto legislativo

30.12.1992, n°502 (doc. 5), nel suo scritto del 23.09.2008 (doc. 3) ha

innanzitutto confermato che la __________ di __________ non è accreditata e ha

poi specificato che “la remunerazione della struttura non è quindi

effettuata dall’ente pubblico mediante i DRG, ma avviene tramite tariffario di

tipo privatistico di cui non siamo a conoscenza.”

Nel caso concreto, è quindi evidente che la

tariffa applicata dalla __________ non è corretta in quanto, come peraltro

confermato nello scritto 23.06.2008 dell’__________ stessa la tariffa è stata

effettuata sulla base dei DRG applicabili agli ospedali pubblici e alle

cliniche convenzionate. L’__________ ha effettuato un calcolo di paragone. Non

ha utilizzato per il calcolo il sistema di tariffario privatistico applicabile

alla fattispecie.

Già solo per questo motivo la decisione dell’CO 1

che si basa unicamente su quanto affermato dall’__________ è sbagliata. L’CO 1

non si è difatti nemmeno “presa la briga” di accertare se la __________ di __________

fosse o meno un istituto accreditato e se di conseguenza l’__________ fosse o

meno competente ad emanare la decisione in oggetto.

Si rileva che – per il momento – i miei mandanti

non sono ancora riusciti a stabilire cosa sarebbe successo nel caso in cui un __________

avesse necessitato di un ricovero d’urgenza e fosse stato per questo motivo

ricoverato in un istituto non convenzionato. Tale fatto non è stato accertato

dall’CO 1. Dagli atti risulta che l’CO 1 non ha neppure informato l’__________

della situazione d’urgenza. In ogni caso di sicuro – considerato quanto

affermato dalla Direzione __________ – non sarebbe stato applicato il sistema

abituale per i ricoveri pubblici o convenzionati.

I miei mandanti, per prudenza, hanno tuttavia

effettuato un ulteriore accertamento. Essi, per mezzo dei DRG trasmessigli

dalla Direzione __________ (doc. 4), hanno controllato il calcolo effettuato

dall’__________. Hanno potuto constatare che il calcolo non tiene correttamente

conto della tipologia d’interventi eseguiti sul defunto signor __________. Difatti,

tenuto conto di tali interventi, sarebbero applicabili e cumulabili almeno

quattro tipi di DRG differenti e meglio:

neosplasia alla vescica: DRG 303, tariffa EUR.

11'025.30;

neosplasia polmonare con asportazione: DRG 075,

tariffa EUR 11'954.28 oltre a DRG 082 per intergazione, tariffa EUR 3'748.10;

neoplasia addominale stomaco esofago con

asportazione: DRG 155 DRG 154, tariffa EUR 8'147.01;

messa a ripristino di digiunostomia addominale

dipendente da patologia neoplastica: DRG 155 tariffa EUR 4'760.12

L’importo così calcolato è decisamente superiore

a quanto indicato dall’__________. Ad ogni modo a tali importi devono essere

aggiunti gli esami strumentali per i quali esistono della apposite tariffe

particolareggiate che disciplinano i rimborsi alle __________. Chiaro che il

calcolo effettuato dalla __________, che non tiene conto di quanto sopra, è

ancora una volta sbagliato. (…)” (doc. XIII)

1.13. Chiamato a

presentare osservazioni scritte in merito l’assicuratore è rimasto silente

(doc. XIV).

diritto

2.1. Oggetto del

contendere è l’assunzione, da parte dell’assicuratore, dei costi relativi al

ricovero d’urgenza del defunto __________, avvenuto in __________ dal 22

novembre 2005 al 23 dicembre 2005.

2.2. Il diritto

applicabile alla fattispecie è noto alle parti, essendo stato esposto per

esteso nella sentenza cantonale del 22 gennaio 2007, inc. 36.2006.164, a cui si

rinvia.

comunque rammentato che a norma dell’art. 95a LAMal per le persone designate

nell’articolo 2 del regolamento n. 1408/71 e in relazione con le prestazioni

previste nell’articolo 4 di questo regolamento, purché siano comprese nel campo

di applicazione della LAMal, sono applicabili anche:

a. L’Accordo del 21 giugno 1999 tra la Comunità europea ed i suoi Stati

membri, da una parte, e la Confederazione Svizzera, dall’altra, sulla libera

circolazione delle persone, il suo allegato II e i regolamenti n. 1408/71 e n.

574/72 nella loro versione aggiornata;

l’Accordo del 21 giugno 2001 di emendamento

della Convenzione istitutiva dell’Associazione europea di libero scambio, il

suo allegato O, l’appendice 2 dell’allegato O e i regolamenti n. 1408/71 e n.

574/72 nella loro versione aggiornata.

L'art. 22

paragrafo 1 (dimora fuori dello Stato competente - ritorno o trasferimento di

residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una maternità -

necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate) del

regolamento n. 1408/71, nel suo tenore in vigore fino al 5 luglio 2006 (cfr. la

decisione n. 1/2006 del Comitato misto UE-Svizzera del 6 luglio 2006, in vigore

per la Svizzera dal 6 luglio 2006; RU 2008 4273), prevede che il lavoratore

subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione

dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni, tenuto conto

eventualmente di quanto disposto dall'articolo 18, e:

a) il

cui stato di salute necessita di prestazioni immediate durante la dimora nel

territorio di un altro Stato membro, oppure

che, dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico

dell'istituzione competente, è autorizzato da tale istituzione a ritornare nel

territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza

nel territorio di un altro Stato membro, oppure

che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un

altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,

diritto:

alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente,

dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni

della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia,

la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione

dello Stato competente;

ii)

alle prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente secondo le

disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia previo accordo tra

l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di dimora o di residenza, le

prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto

della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.

L'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1, lettera b, non può

essere rifiutata se non quando è accertato che lo spostamento dell'interessato

è tale da compromettere il suo stato di salute o l'applicazione delle cure

mediche.

L'autorizzazione

richiesta a norma del paragrafo 1, lettera c), non può essere rifiutata quando

le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione

dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure

stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in

questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli

praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il

trattamento in questione nello Stato membro di residenza.

L’art. 34

del regolamento n. 574/72 regola il rimborso da parte dell’istituzione

competente di uno Stato membro delle spese sostenute durante la dimora in un

altro Stato membro.

A norma

dell’art. 34 paragrafo 1 del regolamento n. 574/72 se le formalità previste

all’articolo 20 paragrafi 1 e 4 ed agli articoli 21, 23 e 31 del regolamento di

applicazione non hanno potuto essere espletate durante la dimora nel territorio

di uno Stato membro diverso da quello competente, le spese sostenute sono

rimborsate, a richiesta del lavoratore subordinato o autonomo, dall’istituzione

competente secondo le tariffe di rimborso applicate dall’istituzione del luogo

di dimora.

Per il

paragrafo 2 l’istituzione del luogo di dimora è tenuta a fornire

all’istituzione competente che lo richieda le necessarie indicazioni in merito

a tali tariffe. Se l’istituzione del luogo di dimora e l’istituzione competente

sono vincolate da un accordo che stabilisca la rinuncia a qualsiasi rimborso,

oppure un rimborso forfetario delle prestazioni corrisposte in applicazione

dell’articolo 22 paragrafo 1 lettera a) punto i) e dell’articolo 31 del

regolamento, l’istituzione del luogo di dimora è tenuta inoltre a trasferire

all’istituzione competente l’importo che deve essere rimborsato all’interessato

in applicazione delle disposizioni del paragrafo 1.

Quando si

tratti di spese considerevoli, l’istituzione competente può versare

all’interessato un anticipo adeguato non appena questi ha inoltrato alla stessa

la domanda di rimborso (paragrafo 3).

A norma

dell’art. 34 paragrafo 4 del regolamento n. 574/72 in deroga ai paragrafi 1, 2

e 3, l’istituzione competente può effettuare il rimborso delle spese sostenute,

in base alle proprie tariffe, sempre che il rimborso sia permesso, che le spese

da rimborsare non superino un determinato importo fissato dalla commissione

amministrativa e che il lavoratore subordinato o autonomo o il titolare di

pensione o di rendita abbia dato il proprio consenso per farsi applicare detta

disposizione. In nessun caso l’importo del rimborso può essere superiore a

quello delle spese realmente sostenute.

Infine,

l’art. 34 paragrafo 5 del regolamento n. 574/72 prevede che se la legislazione

dello Stato di residenza non stabilisce tariffe di rimborso, l’istituzione

competente può procedere al rimborso conformemente alle proprie tariffe, senza

che sia necessario il consenso dell’interessato. In nessun caso l’importo del

rimborso supera l’importo delle spese sostenute.

Va ancora

rilevato che l’art. 21 paragrafo 1 del regolamento n. 574/72, prevede che per

beneficiare delle prestazioni in natura ai sensi dell’articolo 22, paragrafo 1,

lettera a), punto i) del regolamento, un lavoratore subordinato o autonomo deve

esibire al prestatore di cure un documento emesso dall’istituzione competente

attestante il suo diritto a prestazioni in natura. Tale documento è emesso ai

sensi dell’articolo 2. Se l’interessato non è in grado di esibire il suddetto

documento, deve contattare l’istituzione del luogo di dimora la quale chiede

all’istituzione competente un documento che attesti che l’interessato ha

diritto alle prestazioni in natura.

Per il

prestatore di cure il documento emesso dall’istituzione competente che consenta

di beneficiare delle prestazioni ai sensi dell’articolo 22, paragrafo 1,

lettera a), punto i), del regolamento, nel caso specifico, ha il medesimo

valore di una documentazione attestante, a livello nazionale, i diritti della

persona coperta da assicurazione presso l’istituzione del luogo di dimora.

2.3. Nella

sentenza di rinvio del 22 gennaio 2007 (inc. 36.2006.164) il TCA ha affermato:

(….)

L’art. 22 paragrafo 1 lettera a del regolamento

(CEE) 1408/71 è pertanto applicabile al caso di specie.

In virtù dell’art. 22 paragrafo 1 lettera i del

regolamento (CEE) 1408/71, l’assicurato avrebbe pertanto diritto alle

prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione

del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione

che essa applica, come se fosse ad essa iscritto.

L’assicuratore ha tuttavia stabilito il rimborso

sulla base dell’art. 36 cpv. 4 OAMal, giusta il quale le prestazioni sono prese

a carico sino a concorrenza del doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera

(doc. V). La Cassa sostiene infatti che la protezione tariffale prevista dal

regolamento (CEE) 1408/71 non vale nel caso di specie poiché il ricovero è

avvenuto in un istituto privato. L’assicuratore ha precisato che questo“tipo

di calcolo è valevole unicamente qualora l’assicurato ha subito

un’ospedalizzazione in un istituto di cura privato e non convenzionato dalla

sicurezza sociale __________. In effetti, a seguito degli accordi bilaterali

sottoscritti con l’Unione Europea, in caso di ospedalizzazione in un istituto

di cura pubblico all’estero, il rimborso si basa sulla tariffa della sicurezza

sociale del paese in questione.” (doc. T)

2.10. Come visto l’assicuratore, di principio,

quando un fornitore di prestazioni che lavora a carico dell’assicurazione

sociale effettua un trattamento in uno Stato dell’UE o dell’AELS e l’assicurato

produce il formulario E 111 (che dal 1. gennaio 2006 è stato sostituito dalla

carta europea d’assicurazione malattia), deve rimborsare le spese secondo le

tariffe applicabili nel luogo in cui il trattamento è stato effettuato e

secondo le procedure previste dal diritto comunitario sull’aiuto reciproco in

materia di prestazioni sociali (consid. 2.7).

Tuttavia quando il formulario E 111 non è

prodotto oppure non è riconosciuto dal fornitore di prestazioni che lavora a

carico dell’assicurazione sociale, spetta all’assicuratore chiedere, tramite il

formulario E 126, all’istituzione d’aiuto reciproco del Paese interessato,

l’ammontare delle spese che sarebbero state versate all’assicurato se si fosse

indirizzato all’istituzione durante il soggiorno. L’assicuratore è tenuto a

versare l’importo comunicatogli da questo istituto (consid. 2.7).

Nel caso in cui un fornitore di prestazioni

Considerandi

privato che non lavora per conto dell’assicurazione malattia sociale non

riconosce il formulario E 111 e le disposizioni comunitarie non possono essere

applicate, va applicato il diritto nazionale, ossia l’art. 36 cpv. 4 OAMal che

prevede il rimborso al massimo del doppio delle spese che sarebbero state

rimborsate in Svizzera (consid. 2.7).

Nel caso in esame l’assicuratore non poteva, come

invece ha fatto, applicare l’art. 36 cpv. 4 OAMal (riconoscendo il doppio della

tariffa, contestata dagli insorgenti, applicabile in Svizzera), senza prima

aver eseguito ulteriori accertamenti in __________.

Da una parte infatti, dalla descrizione dei fatti

dell’assicurato, non contestata dalla cassa, emerge che l’interessato è stato

trasportato d’urgenza presso la più vicina struttura ospedaliera, dove ha

subito tre delicate operazioni. Un trasporto in un altro ospedale non sembra

essere stato possibile. Il ricovero presso una struttura privata non è stato

voluto dall’assicurato, ma è stato dettato dall’urgenza e dalla gravità del suo

stato di salute.

D’altra parte, come emerge dal Messaggio del

Consiglio federale, le persone assicurate in Svizzera, in concreto il

defunto __________, che in virtù delle disposizioni dell’ALC hanno diritto alle

prestazioni delle cure medico-sanitarie in un altro Stato (in concreto, in __________),

poiché vi risiedono o vi soggiornano temporaneamente, ricevono tali prestazioni

conformemente alla legislazione di detto Stato (in concreto, lo Stato __________),

e cioè alle stesse condizioni delle persone ivi assicurate (ossia le persone

assicurate in __________). L’assicuratore svizzero (in concreto: CO 1) deve

rimborsare al suo omologo estero (in concreto ai ricorrenti, in assenza di

richiesta all’istituto competente __________) le prestazioni che questi ha

erogato a titolo ausiliario e alla tariffa dell’assicurazione sociale valida

per esso, ma non può in seguito rivalersi sull’assicurato per i costi generati

da eventuali prestazioni non previste in conformità della LAMal.

Inoltre, il Consiglio federale ha ricordato che

con l’estensione dell’aiuto reciproco in materia di prestazioni a tutti gli

Stati membri dell’UE, per le persone assicurate in Svizzera che qualora si

ammalano all’estero sono sottoposte a trattamenti medici sul posto da parte di

un medico o in ospedale, l’assunzione dei costi da parte dell’assicuratore

svizzero è garantita e non devono temere di essere chiamate, per finire, a

pagare personalmente gran parte della fattura (cfr. anche la citata sentenza

della CGCE nella causa Keller, C-145/03, Rec. 2005, I-00000).

Del resto, l’art. 3 del regolamento 1408/71 vieta

qualsiasi discriminazione fondata sulla nazionalità. Le persone che risiedono

nel territorio di uno degli Stati membri (compresa la Svizzera, che vi è

assimilata), ed alle quali è applicabile il regolamento, sono soggette agli

obblighi e sono ammesse al beneficio della legislazione di ciascun Stato membro

alle stesse condizioni dei cittadini di tale Stato.

Nel caso di specie l’assicuratore, costatato che

il ricovero è avvenuto in un ospedale privato, ha deciso di applicare

immediatamente l’art. 36 cpv. 4 OAMal, senza accertarsi, come invece avrebbe

dovuto, cosa sarebbe successo, in un caso simile al presente, se la medesima

urgenza fosse capitata ad una persona assicurata al sistema sanitario __________.

In particolare la Cassa, utilizzando il formulario E 126, avrebbe dovuto

accertare, con l’ausilio dell’istituzione competente __________ in ambito di

assicurazione contro le malattie, se in caso di ricovero, per motivi di

urgenza, in un istituto privato non convenzionato ci sarebbe stato un rimborso

e, in caso di risposta positiva, in che misura il rimborso sarebbe stato

effettuato (cfr. le informazioni dell’UFAS ai Cantoni). L’importo indicato

dall’autorità __________ sarebbe poi stato quello che l’assicuratore avrebbe

dovuto rimborsare all’assicurato.

Non va poi dimenticato che il diritto __________

prevede che tra le prestazioni sanitarie in natura (cure mediche) cui hanno

diritto gli assicurati in __________, vi sono anche i ricoveri in ospedale in

strutture mediche pubbliche e in strutture mediche private convenzionate con il

__________ (cfr. __________). In concreto dagli atti non risulta se

l’assicuratore ha accertato se effettivamente la __________ presso la quale è

stato degente l’interessato rientra in quest’ultima categoria (ciò che avrebbe

comportato l’applicazione della protezione tariffale).

Va infine abbondanzialmente rilevato che se in

situazioni simili a quella in esame ai cittadini assicurati presso

l’assicurazione obbligatoria __________ si sarebbe applicata un’altra tariffa,

la __________, in virtù dell’ALC e della parità di trattamento tra cittadini di

Paesi membri dell’UE e dell’AELS, non può applicare una tariffa differente

rispetto a quella che avrebbe applicato ai cittadini assicurati in __________,

ma deve garantire la protezione tariffale (applicazione della medesima tariffa

che avrebbe applicato ad un cittadino assicurato presso il sistema sanitario __________

nelle medesime condizioni). Tale questione, tuttavia, andrà semmai risolta

direttamente tra il nosocomio e l’assicurato.

Alla luce di quanto sopra esposto il ricorso va

parzialmente accolto ai sensi dei considerandi e l’incarto trasmesso alla Cassa

affinché proceda agli accertamenti sopra indicati (cfr., a proposito del rinvio

alla Cassa per nuovi accertamenti: STCA del 28 novembre 2005 nella causa X.,

inc. 38.2005.62 e rinvii alle STFA del 12 aprile 2005 nella causa G., C 179/03

e STFA dell'11 ottobre 2005 nella causa W., C 184/05) per quel che concerne

l'obbligo, per l'amministrazione, di effettuare adeguati accertamenti durante

la procedura di opposizione.

In queste condizioni è prematuro stabilire se

l’assicuratore ha applicato la tariffa corretta all’intervento subito dal

defunto assicurato oppure se, come ritengono gli insorgenti, avrebbe dovuto

operare un calcolo diverso.”

2.4

In concreto il

defunto __________ è stato degente all’estero dal 22 novembre 2005 al 23

dicembre 2005. Le prestazioni fornite durante il ricovero hanno generato un

costo di € 121'752,07.

seguito al rinvio ordinato dal TCA, l’assicuratore, subito dopo aver ricevuto

la sentenza, già alla fine del mese di gennaio 2007 ha trasmesso il formulario

E 126 al __________. Malgrado numerosi solleciti (doc. 21-30) l’autorità __________

non ha mai dato seguito alle richieste della Cassa.

Il 13

agosto 2007 il dott. __________, dell’__________ della __________ di __________,

ha informato i ricorrenti di aver effettuato una ricerca, dalla quale emerge

che “il modello E126 viene utilizzato fra istituzioni dell’U.E. e Paesi

aderenti per l’assistenza sanitaria, fra cui la Svizzera, per permettere ad un

avente diritto il rimborso delle spese per prestazioni sanitarie fruite in un

Paese diverso da quello di residenza dell’interessato. Mi risulta dalla

legislazione vigente che la richiesta deve avvenire esclusivamente fra

istituzioni. Pertanto la tariffazione deve essere richiesta alla Istituzione

Svizzera che provvederà a trasmettere a questa __________ tramite modello E126

le fatture delle prestazioni sanitarie fruite in __________. La tariffazione,

effettuata in base alle disposizioni vigenti in __________, sarà da

quest’Ufficio restituita all’istituzione stessa.” (doc. 31)

L’assicuratore

ha così deciso di trasmettere il formulario E126 all’__________ della __________

di __________, __________ in __________, la quale dapprima si è messa in

contatto con la Direzione __________ di __________, chiedendo l’invio del

valore DRG corrispondente o di copia della SDO (cfr. doc. 16) e in data 6 febbraio

2008.

ha ritornato il formulario E126, debitamente compilato, affermando:

Il valore - €13.124,00 – riguardante il ricovero

in oggetto è pari a quanto sarebbe stato addebitato all’Ente svizzero se la

degenza fosse stata fruita in forma diretta presso un Ospedale pubblico o

privato accreditato.” (doc. 15)

Il 2

giugno 2008, il Direttore __________, __________ di __________, dott.ssa __________,

ha precisato:

La scrivente __________ si è limitata a fornire

la tariffazione (€ 13.124,00) delle prestazioni di ricovero fruite dal sig. __________,

secondo i Regolamenti Comunitari ai quali ha aderito dal 2002 anche la

Svizzera, senza, in alcun modo, sindacare sull’adeguatezza delle cure fornite.

Non risulta, infatti, dalla corrispondenza intercorsa con l’CO 1, che questa __________

sia entrata nel merito delle prestazioni sanitarie fornite.

Le ricevute di pagamento, inviate in copia dall’CO

1, sono state tariffate nella loro totalità, in quanto il sistema tariffario __________,

basato sui DRG (Diagnosis Relate Group) prevede che ad ogni ricovero

corrisponda un costo comprensivo di esami, prestazioni medico professionali,

degenza, intervento chirurgico ecc.” (doc. E1).

Il 3

giugno 2008 i legali __________ dei ricorrenti hanno scritto all’__________ __________

di __________, chiedendo:

(…)

Chiarisco innanzitutto che l’Autorità Giudiziaria

elvetica vuole sostanzialmente sapere se le singole voci esposte nelle fatture

prodotte dai miei assistiti sono parametrate in modo corretto alle prestazioni

sanitarie offerte al signor __________, ricoverato d’urgenza in data 22

novembre 2005 presso la __________ di __________, ove è rimasto degente per

trentadue giorni.

Al punto 5 del formulario E 126 viene di fatto

chiesto all’__________ di indicare sulle fatture allegate, per ogni prestazione

riportata, la somma che potrebbe essere rimborsata all’assicurato secondo le

tariffe applicate nel luogo di soggiorno.

E’ del tutto evidente che il costo delle

prestazioni sanitarie offerte al signor __________ presso la __________ di __________

non può essere in alcun modo quantificato in Euro 13.124,00 e che il sistema

tariffario __________ basato sui DRG (Diagnosi Relate Group) non può essere di

alcun ausilio al fine di rispondere compiutamente al quesito posto dal

Tribunale Cantonale delle Assicurazioni.

Si rinnova pertanto l’invito a verificare la

corrispondenza delle singole voci esposte nelle fatture già a Vostre mani alle

tariffe applicabili in __________ per le prestazioni sanitarie offerte in

concreto al signor __________.”

Il 23

giugno 2008 la dott.ssa __________ ha risposto:

La scrivente __________ si è limitata a fornire

la tariffazione (€ 13.124,00) delle prestazioni di ricovero fruite dal sig. __________,

secondo i Regolamenti Comunitari ai quali, dal 2002 ha aderito anche la

Svizzera, senza, in alcun modo, entrare nel merito della correttezza delle cure

fornite e dalla congruità dei costi relativi alle prestazioni sanitarie fruite

dal sig. __________ presso la __________ di __________.

La __________ di __________, essendo totalmente

privata, tariffa singolarmente e separatamente le prestazioni sanitarie e le

prestazioni alberghiere. I sanitari che svolgono l’attività all’interno della __________

di __________, in regime libero professionale, tariffano a parte i loro

compensi che, tra l’altro, proprio per la natura privata della __________, non

sono soggetti ad alcun controllo da parte della scrivente.

Le ricevute di pagamento, inviate in copia dall’CO

1, sono state tariffate nella loro totalità e non singolarmente, in quanto il

sistema tariffario __________, basato sui DRG (Diagnosis Relate Group), prevede

che ad ogni ricovero corrisponda un costo, comprensivo di esami pre e post

degenza, prestazioni medico professionali, intervento chirurgico, noleggio

strutture, ecc.

Del resto, l’art. 34 del Regolamento Comunitario

574/72 dispone che il rimborso per prestazioni sanitarie, fruite in un paese

diverso da quello di residenza, avvenga sulla base delle tariffe vigenti nel

paese dove sono erogate le prestazioni. Il sistema di tariffazione dei ricoveri

vigente in __________ ed in __________ è quello sopra indicato.” (doc. F)

Il 23

settembre 2008 il dirigente __________ della __________, ha affermato che:

- La __________ di __________, non è

accreditata e non eroga

prestazioni a contratto con il SSR;

- la remunerazione della struttura non è quindi effettuata

dall’ente pubblico mediante i DRG, ma avviene tramite tariffario di tipo

privatistico di cui non siamo a conoscenza.

La normativa nazionale che ha introdotto il

sistema di remunerazione a prestazione dei ricoveri, è il D.L.vo n. 502/1992

art. 8.” (doc. F3)

2.5

Alla luce

degli accertamenti effettuati dall’assicuratore, la decisione della Cassa di

limitare il rimborso all’importo, già versato, di fr. 24'808, deve essere

confermata, per i motivi che seguono.

2.6

Come emerge da

una presa di posizione dell’Ufficio federale della Sanità pubblica (UFSP) figurante

nella sentenza del Tribunale federale (TF)9C_61/2007 del 25 febbraio 2008, di

principio, in applicazione dell’art. 22 paragrafo 1 lett. a punto i del regolamento

n. 1408/71, in caso di trattamento medico fruito nel corso di un soggiorno in

uno Stato membro dell’UE o dell’AELS, le prestazioni in natura sono assicurate,

per conto dell’assicuratore svizzero, dall’istituto del luogo di soggiorno,

secondo le disposizioni che quest’ultimo applicherebbe se il paziente vi fosse

affiliato. La coordinazione delle norme sulla sicurezza sociale, introdotte con

l’ALC, ha quale scopo quello di assimilare il paziente straniero al paziente

locale, senza alcuna discriminazione sia a livello delle prestazioni che dei

contributi diretti (ad esempio partecipazione ai costi) da versare.

Nel caso

giudicato dal TF, si trattava di un assicurato domiciliato in Svizzera,

ricoverato d’urgenza in Belgio ed al quale era stata chiesta una franchigia di

€ 356.61 che l’assicuratore svizzero si è rifiutato di rimborsare. L'Alta Corte

ha confermato la decisione della Cassa malati, affermando tra l’altro che la

questione della partecipazione personale del ricorrente ai trattamenti medici

dispensati in Belgio va giudicata in base alle norme del diritto belga ed ha stabilito

che la Cassa non è competente per pronunciarsi tramite decisione sulla

fondatezza di fatture emananti da organi di sicurezza sociali esteri (“l’obligation

de l’intimeé - qui n'était de toute manière pas habilitée à se

prononcer par voie de décision sur le bien-fondé de factures émanant d'organes

de sécurité sociale étrangers - se limitait en l'espèce à renvoyer le recourant

au droit national belge, dont elle pouvait dès lors se dispenser d'énoncer les

spécificités. L'intimée a d'ailleurs rempli ses

obligations à l'occasion de sa première intervention du 14 juillet 2006,

lorsqu'elle a fait savoir au recourant que le droit communautaire (dont elle

avait rappelé les dispositions applicables) renvoyait à la législation belge.”). Il TF ha inoltre affermato:

" A cet égard, la participation personnelle mise à la charge du recourant

conformément au droit belge ne pourrait être contestée qu'en vertu des règles

de procédure belges, auprès des autorités compétentes de ce pays (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR/Soziale Sicherheit,

2e éd, n. 501 p. 567). L'assureur et les tribunaux suisses ne sont pas

compétents pour connaître de tels litiges et n'ont de surcroît aucune raison de

s'exprimer sur la législation belge. Tout au plus pourrait-on se demander si,

en vertu de son devoir de renseigner et de conseiller (art. 27 LPGA), l'intimée

aurait aussi dû préciser au recourant qu'il devait formuler toute réclamation

éventuelle quant au montant des participations demandées auprès des organes

belges compétents. Cette dernière question peut rester indécise dans la

présente affaire, car en procédure d'opposition, le recourant était déjà

assisté par un mandataire qualifié qui ne devait pas ignorer la marche à suivre

en pareille circonstance.” (sottolineatura del redattore)

concreto dalle puntuali e precise affermazioni dell’__________ della __________

di __________, alla quale, tramite il formulario comunitario E126 (cfr.

allegato al doc. 15), sono state trasmesse tutte e 19 le fatture del nosocomio

privato __________ presso il quale il defunto __________ è stato degente,

risulta che l’autorità __________ ha proceduto alla tariffazione delle

prestazioni fruite dall’assicurato sulla base delle norme del diritto

comunitario applicabili alla Svizzera in virtù dell’ALC.

L’__________

della città __________, conformemente a quanto prevede l’art. 34 del

Regolamento CE 574/72, ha fornito la tariffazione delle prestazioni fornite al

defunto __________ come se si trattasse di un cittadino comunitario soggetto al

sistema assicurativo pubblico __________. Tale disposto prevede infatti che il

rimborso delle prestazioni sanitarie fruite in un Paese diverso da quello di

residenza deve avvenire in base alle tariffe vigenti nel Paese dove sono

erogate le prestazioni (cfr. anche la presa di posizione dell’UFSP figurante

nella sopra citata sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008).

Contrariamente

a quanto ritengono i ricorrenti l’utilizzazione dei DRG applicabili agli

ospedali pubblici e alle cliniche convenzionate è pertanto corretta, non

potendo essere utilizzato, nell’ambito dell’applicazione dell’ALC, il sistema

tariffario di tipo privatistico. Il rimborso va infatti effettuato alla

tariffa dell’assicurazione sociale valida per l’istituto del luogo di soggiorno

(cfr. sentenza del 22 gennaio 2007, inc. 36.2006.164).

concreto l’__________ ha quindi giustamente utilizzato il sistema attualmente vigente

in __________, ossia i DRG, come avrebbe fatto per qualsiasi altro cittadino

soggetto al sistema sanitario __________. In particolare le fatture sono state

tariffate nella loro totalità e non singolarmente perché “il sistema

tariffario __________, basato sui DRG (Diagnosi Relate Group), prevede che ad

ogni ricovero corrisponda un costo, comprensivo di esami pre e post degenza,

prestazioni medico professionali, intervento chirurgico, noleggio strutture,

ecc.” (doc. F).

In questi

termini è pertanto stata data, implicitamente, una risposta alla questione di

sapere cosa sarebbe successo nel caso i cui un cittadino __________ si fosse

trovato nella medesima situazione dell’assicurato. Ciò che rende superfluo

attendere gli ulteriori accertamenti che stanno effettuando i legali __________

(cfr. consid. 1.12 doc. XIII)

Non

spetta per contro a questo Tribunale sindacare circa la correttezza del calcolo

effettuato dall’__________ ed in particolare entrare nel merito delle censure

dei ricorrenti sull’asserita non corretta applicazione dei DRG (cfr. doc. XIII),

essendo semmai__________ __________, le conclusioni cui è giunta l’__________

(sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008).

L’affermazione

degli insorgenti secondo i quali dalla documentazione agli atti non emergerebbe

quali fatture sono state sottoposte all’__________ per il rimborso non trova

conferma ad un’attenta lettura dell’incarto.

Al punto

II/5 della decisione impugnata figura infatti la lista delle 19 fatture

trasmesse all’autorità __________, per un importo complessivo di € 121'752,07

corrispondente all’ammontare litigioso chiesto con il precedente ricorso del 16

agosto 2006 (punto 10, pag. 14 del ricorso, doc. 10, cfr. anche doc. 5 e 49).

Non può

neppure essere sostenuto che l’autorità __________ non era al corrente della

circostanza che il defunto __________ fosse stato ricoverato d’urgenza, giacché

il 3 giugno 2008, i legali __________ degli insorgenti, quando si sono rivolti all’__________

della __________ di __________ hanno precisato che l’interessato è stato “ricoverato

d’urgenza in data 22 novembre 2005 presso la __________ di __________, ove

è rimasto degente per trentadue giorni.” (sottolineatura del redattore).

risposta dell’__________ di __________ e la relativa fatturazione è inoltre

avvenuta dopo aver interpellato la __________ di __________A (doc. 16), dunque in perfetta conoscenza

dell’intera fattispecie.

Per

quanto concerne l’accertamento della natura pubblica o privata della __________

di __________, va evidenziato come dagli atti emerge chiaramente che il nosocomio

__________ è una struttura privata e non convenzionata che applica un

tariffario privato e fattura direttamente al paziente indipendentemente dalle

regole di fatturazione applicate dallo Stato __________ e che l’__________ non

ha possibilità di effettuare alcun controllo sulle tariffe applicate

dall’istituto.

Ciò

tuttavia non è di alcuna utilità per i ricorrenti i quali, per i motivi sopra

esposti, in virtù delle norme comunitarie, e meglio dei regolamenti n. 1408/71

e 574/72, che prevedono il rimborso delle prestazioni fruite alle stesse

condizioni per tutti i cittadini comunitari e degli Stati assimilati come se

fossero affiliati al sistema sanitario nazionale, possono ottenere il rimborso

delle prestazioni solo in applicazione delle tariffe dell’assicurazione sociale

valida nel luogo di soggiorno.

Infine,

l’art. 36 cpv. 4 OAMal, invocato dai ricorrenti e che prevede l’assunzione dei

costi al massimo fino ad un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso

in Svizzera, non può trovare applicazione, essendo stato accertato l’ammontare del

rimborso a carico dell’assicuratore svizzero e l’applicabilità delle norme

comunitarie, come peraltro già stabilito al consid. 2.8 della sentenza del 22

gennaio 2007, inc. 36.2006.164 (“Alla fattispecie va pertanto applicato

l’ALC ed i regolamenti (CEE) 1408/71 e 574/72.”). Infatti il diritto

nazionale può di regola trovare applicazione solo nel caso in cui un fornitore

di prestazioni privato che non lavora per conto dell’assicurazione malattia

sociale non riconosce il formulario E 111 e le disposizioni comunitarie

non possono essere applicate. In concreto le norme comunitarie sono applicabili

e con l’ausilio del formulario E126 è stato possibile stabilire l’ammontare

dell’importo da rimborsare. In queste condizioni non vi è spazio per

l’applicazione del diritto nazionale.

Alla luce

di tutto quanto sopra esposto i ricorrenti avrebbero avuto diritto al massimo

al rimborso di € 13'124. L’assicuratore ha già versato un importo, superiore,

di fr. 24'808.

Considerato

che l’assicuratore ha comunque rinunciato a chiedere la restituzione dell’importo

versato in troppo (cfr. decisione impugnata e risposta di causa), questo TCA, che in linea di principio può riformare una decisione

a svantaggio del ricorrente, dopo avergli dato la possibilità di prendere

posizione in merito e averlo reso attento sulla possibilità di ritirare il

ricorso (cfr. art. 61 cpv.1 lett. d LPGA; art. 11 b della Legge di procedura

per le cause davanti al TCA; DTF 122 V 166; U. Kieser, op. cit., ad art. 61, n.

7.

segg.), considerate tutte le circostanze del caso, rinuncia a effettuare una

reformatio in pejus, visto che comunque si tratta unicamente di una facoltà

(cfr. STFA del 23 giugno 2003, U 192/02; STFA del 22 aprile 2003, U 334/02;

STFA del 2 giugno 2003, C 119/02; STFA del 17 giugno 2003, H 313/01; DTF 119 V

249).

Alla luce di tutto quanto

sopra esposto, il ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita

conferma.

2.7

Gli

insorgenti chiedono l’assunzione di ulteriori prove (cfr. doc. I: testi,

edizioni, richiamo dall’__________ dell’intero incarto di __________) ed in

particolare di una perizia sulla correttezza della tariffazione applicata dall’__________,

nonché l’audizione di __________ presso l’__________ di __________, per

chiarire i metodi di calcolo applicati nei casi simili a quelli in esame.

In virtù

delle risultanze degli accertamenti già effettuati dall’assicuratore e dalle

prove prodotte dagli insorgenti, nonché della limitata competenza di questo

Tribunale circa le tariffazioni estere (cfr. sentenza 9C_61/2007 del 25

febbraio 2008), questo Tribunale ritiene che la documentazione agli atti sia

sufficiente per poter decidere nel merito della presenta fattispecie e rinuncia

all’assunzione di ulteriori prove.

Va a

questo proposito rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza,

qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il

giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione

che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e

che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;

Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,

Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a

ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,

2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H

103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.

2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce

una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2

Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162

consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

é respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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