Assunzione dei costi per cure dentarie in relazione con un infortunio avvenuto prima dell'entrata in vigore della LAMal (il 1° gennaio 1996). Esame delle comptenze dei vari assicuratori sulla base del

AIUTO

RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto:

36.2008.86

Data decisione, Autorità:

03.09.2008, TCA

Titolo:

Assunzione dei costi per cure dentarie in relazione con un infortunio avvenuto prima dell'entrata in vigore della LAMal (il 1° gennaio 1996). Esame delle comptenze dei vari assicuratori sulla base della giurisprudenza federale

CURA DENTARIA

PAGAMENTO

PARTECIPAZIONE AI COSTI O ALLA FRANCHIGIA

art. 1a cpv. 2 let. b LAMAL

art. 64 LAMAL

art. 102 cpv. 4 LAMAL

art. 103 cpv. 1 LAMAL

art. 110 OAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2008.86

cs

Lugano

3 settembre

2008

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato del Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 16 giugno 2008 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 13 maggio

2008 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

A. L’avv.

RI 1 è affiliata alla CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie.

Nel

corso del mese di gennaio 2006 l’assicurata ha informato la Cassa malati di

necessitare di cure dentarie in relazione ad un infortunio occorsole il 4 marzo

1988, quando già era assicurata contro gli infortuni presso la CO 1.

Il

18 aprile 2006, dopo aver esperito i necessari accertamenti, l’assicuratore ha

accettato di assumersi i costi dell’intervento.

B. In

data 5 gennaio 2007 il dentista curante dell’interessata, dr. med. __________,

ha trasmesso alla CO 1 la fattura dell’intervento avvenuto nel corso del 2006,

per un costo complessivo di fr. 1'863.80. La CO 1 ha rimborsato la fattura,

mettendo a carico dell’assicurata la partecipazione ai costi di fr. 581.75 (fr.

124.45 di aliquota del 10% e fr. 439.30 di franchigia 2006).

C. L’assicurata

ha contestato il predetto conteggio, sostenendo di non poter essere chiamata a

pagare la partecipazione ai costi, poiché al caso di specie devono essere applicate

le norme derivanti dall’assicurazione complementare in vigore nel 1988.

D. Con

decisione formale del 18 maggio 2007, confermata dalla decisione su opposizione

del 13 maggio 2008, l’assicuratore ha ribadito l’obbligo, per l’interessata, di

pagare la partecipazione ai costi conformemente alle norme in vigore quando è

stato effettuato il trattamento, ossia nel 2006 (cfr. doc. A1 e A2).

E. L’avv.

RI 1, rappresentata dal marito, avv. RA 1, è tempestivamente insorta al TCA, ribadendo

di non essere tenuta a pagare la franchigia e l’aliquota percentuale in

applicazione delle norme in vigore nel 2006 (doc. I). Essa sostiene che

l’assicuratore debba essere condannato a pagare l’integralità dell’intervento

poiché le prestazioni assicurative per infortuni occorsi prima dell’entrata in

vigore della LAMal sono concesse secondo i precedenti contratti, e ciò in

applicazione dell’art. 102 cpv. 4 ultima frase LAMal. A sostegno della sua tesi

l’interessata cita le sentenze K 140/00 del 16 marzo 2001 e K 187/00 del 23

aprile 2001 dell’allora Tribunale federale delle assicurazioni.

F. Con

risposta dell’8 luglio 2008 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con

argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione

(doc. III).

G. Il

20 agosto 2008 l’assicuratore ha prodotto nuovi documenti (doc. V), sui quali

l’assicurata ha potuto esprimersi in merito (doc. VIII).

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

dell'articolo 49 cpv. 2 della

Legge sull'organizzazione

giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1

LPTCA.

nel

merito

2. L’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte

a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi (art. 24 e 25

LAMal). Le prestazioni devono essere efficaci, appropriate ed economiche (art.

32 cpv. 1 LAMal). Per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,

gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle

prestazioni ai sensi degli art. 25-33 LAMal.

Per

l’art. 1a cpv. 2 lett. b LAMal l’assicurazione sociale malattie accorda

prestazioni in caso di infortunio (art. 4 LPGA), per quanto non a carico di

alcuna assicurazione infortuni.

Per

l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni

ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno

(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota

percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di

degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5). Secondo

l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a

della legge ammonta a 300 franchi per anno civile dal 1° gennaio 2004 (cfr. RU

2003 3249). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo

l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 700 franchi per gli

assicurati adulti e a 350 franchi per gli assicurati che non hanno ancora

compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota

percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3). A norma dell'art. 93

cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie,

gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli

assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista

nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali

ammontano a 500, 1000, 1500, 2000 e 2500 franchi per gli adulti e i giovani

adulti, a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati che non

hanno ancora compiuto 18 anni. Un assicuratore può offrire franchigie diverse

per gli adulti e i giovani adulti. Le offerte dell’assicuratore devono essere

valide in tutto il Cantone.

3. Nel

Titolo 7, capitolo 2 della LAMal, relativo alle disposizioni transitorie,

l’art. 102 LAMal regola i rapporti previgenti d’assicurazione.

L’art.

102 cpv. 4 LAMal prevede che i contratti stipulati secondo il previgente

diritto con assicuratori che non fossero casse malati riconosciute per rischi

coperti dall’assicurazione obbligatoria per le spese medico-sanitarie e secondo

la presente legge, decadono all’entrata in vigore di quest’ultima. I premi

pagati per il periodo posteriore all’entrata in vigore della presente legge

devono essere restituiti. Le prestazioni assicurative per infortuni occorsi

prima dell’entrata in vigore della presente legge sono concesse secondo i

precedenti contratti.

A

norma dell’art. 103 cpv. 1 LAMal le prestazioni assicurative per cure

effettuate prima dell’entrata in vigore della presente legge sono concesse

secondo il diritto previgente.

Per

l’art. 110 OAMal (nel tenore in vigore dal 1°luglio 2005), ove, in caso

d’assicurazione, prestazioni dell’assicurazione malattie concorrano con

prestazioni di uguale natura dell’assicurazione infortuni secondo la LAINF,

dell’assicurazione militare, dell’assicurazione per la vecchiaia e i

superstiti, dell’assicurazione per l’invalidità o della legge federale del 25

settembre 1952 sull’indennità di perdita di guadagno per chi presta servizio o

in caso di maternità, le prestazioni di queste altre assicurazioni sono poziori.

E’ fatto salvo l’articolo 128 dell’ordinanza del 20 dicembre 1982

sull’assicurazione contro gli infortuni.

Sulla

base dell’art. 102 cpv. 4 LAMal l’allora Tribunale federale delle assicurazioni

(dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), ha emesso alcune sentenze inerenti

il diritto transitorio nel caso di cure dentarie consecutive ad un infortunio

accaduto prima dell’entrata in vigore della LAMal.

Dall’esame

delle sentenze emerge che se nessun assicuratore sociale è tenuto ad

intervenire prioritariamente secondo l’art. 110 OAMal né un altro assicuratore

è obbligato ad intervenire in applicazione dell’art. 102 cpv. 4 LAMal, ultima

frase, spetta all’assicuratore contro le malattie presso il quale la persona

interessata è affiliata al momento della cura, coprire le spese dell’intervento.

In

particolare, nelle sentenze K 140/00 del 16 marzo 2001 e K 187/00 del 23 aprile

2001, citate dalla ricorrente, si trattava di stabilire se le cure, effettuate

dopo l’entrata in vigore della LAMal, di infortuni occorsi ad assicurati che al

momento dell’evento frequentavano una scuola e, in quanto studenti, erano

coperti per il tramite dell’assicurazione scolastica, erano a carico

dell’assicuratore contro le malattie presso il quale erano assicurati al

momento della cura.

L’alta

Corte ha stabilito che, in applicazione dell’art. 102 cpv. 4 ultima frase LAMal,

nei due precisi casi di specie la Cassa malati attuale non è tenuta ad

assumersi i costi delle cure.

Nella

prima sentenza (K 140/00), l’allora TFA ha affermato:

" 2.- Unbestritten ist, dass vor Inkrafttreten des

KVG die Beschwerdeführerin als Unfallversicherung für den aus dem Unfall vom

24. Dezember 1993 resultierenden Zahnschaden leistungspflichtig war. Ob sich

daran durch das Inkrafttreten des KVG per 1. Januar 1996 etwas geändert hat,

ist anhand des Übergangsrechts zu prüfen. Die Übergangsbestimmung in Art. 102

KVG bezieht sich auf bestehende Versicherungsverhältnisse.

Art. 102 Abs. 4 KVG regelt Verschiedenes:

In den ersten beiden Sätzen legt er das Verhältnis zwischen bisherigen

Versicherungsverträgen mit andern Versicherern als anerkannten Krankenkassen

einerseits und Versicherungsverhältnissen mit anerkannten Krankenkassen nach

neuem Recht andererseits fest. Dabei geht es darum, ob und wieweit die ersteren

Versicherungsverträge noch Bestand haben oder aber aufgehoben werden. Der

dritte Satz stellt klassisches Intertemporalrecht dar. Geregelt wird die

Frage, welches Versicherungsverhältnis für einen Unfall gilt, der sich vor

Inkrafttreten des KVG ereignet hat. Dieser dritte Satz enthält zwei

Aussagen, nämlich erstens, dass für solche Unfälle das bestehende Versicherungsverhältnis

mit Inkrafttreten des KVG nicht wegfällt ("sind jedoch nach den bisherigen

Verträgen zu gewähren") und zweitens, dass der Krankenversicherer nach KVG

dafür nicht einzustehen hat. Das bedeutet, dass sich der "andere"

Versicherer (in casu die "Zürich") nicht auf das neue KVG und die

darin vorgesehene Leistungspflicht des Krankenversicherers für Unfälle berufen

kann. Auch das Behandlungsprinzip, mit welchem die Beschwerdeführer

argumentieren, greift vorliegend nicht, weil sich die Leistungspflicht

ausdrücklich nach dem Zeitpunkt des Unfallereignisses richtet. Die

Beschwerdegegnerin als Krankenversicherung hat demzufolge die Kosten für die

definitive Versorgung des aus dem Unfall vom 24. Dezember 1993 resultierenden Zahnschadens nicht zu

übernehmen.” (sottolineature del redattore)

L’Alta

Corte ha ribadito il concetto con la seconda sentenza (K 187/00), affermando:

" a) Die Übergangsbestimmung in Art. 102 KVG bezieht

sich auf bestehende Versicherungsverhältnisse. Art. 102 Abs. 4 KVG regelt Verschiedenes:

In den ersten beiden Sätzen legt er das Verhältnis zwischen bisherigen

Versicherungsverträgen mit andern Versicherern als anerkannten Krankenkassen

einerseits und Versicherungsverhältnissen mit anerkannten Krankenkassen nach

neuem Recht andererseits fest. Dabei geht es darum, ob und wieweit die ersteren

Versicherungsverträge noch Bestand haben oder aber aufgehoben werden. Beide

Sätze betreffen im Zeitpunkt des Inkrafttretens des KVG laufende

"Versicherungsverträge mit andern Versicherern als anerkannten

Krankenkassen für Risiken, die nach diesem Gesetz aus der obligatorischen

Krankenversicherung gedeckt werden". Dies geht einerseits bereits aus dem

Ausdruck "Versicherungsverträge" hervor, andrerseits aber vor allem

aus dem zweiten Satz von Art. 102 Abs. 4 KVG, wonach über den Zeitpunkt des

Dahinfallens des Vertrages bezahlte Prämien zurückzuerstatten sind. Im

vorliegenden Fall sind solche Versicherungsverträge, die ein während des

Vertragslaufes eintretendes Risiko decken, namentlich die Schülerunfallversicherung,

längst dahingefallen.

Es handelt sich somit nicht um einen laufenden

Versicherungsvertrag.

Dies spielt rechtlich indessen keine Rolle, da unerheblich ist, ob die

geschädigte Person, die gegen den andern Versicherer Leistungsansprüche

aus einem früheren Unfall hat, mit diesem noch in einem laufenden

Versicherungsverhältnis steht, sondern vielmehr entscheidend ist, ob sie

Leistungsansprüche besitzt. Ob solche Leistungsansprüche bestehen,

bestimmt sich - wie es in Art. 102 Abs. 4 dritter Satz KVG heisst "nach

den bisherigen Verträgen". Dieser dritte Satz stellt klassisches

Intertemporalrecht dar. Geregelt wird die Frage, welches

Versicherungsverhältnis für einen Unfall gilt, der sich vor Inkrafttreten des

KVG ereignet hat. Der Satz enthält zwei Aussagen, nämlich erstens, dass für

solche Unfälle das bestehende Versicherungsverhältnis mit Inkrafttreten des KVG

nicht wegfällt ("sind jedoch nach den bisherigen Verträgen zu

gewähren") und zweitens, dass der Krankenversicherer nach KVG dafür nicht

einzustehen hat. Das bedeutet, dass sich der "andere" Versicherer

nicht auf das neue KVG und die darin vorgesehene Leistungspflicht des

Krankenversicherers für Unfälle berufen kann (nicht veröffentlichtes Urteil B.

vom 16. März 2001, K 140/00).

b) Das Behandlungsprinzip, mit welchem der Beschwerdegegner

argumentiert, greift vorliegend nicht, weil sich die Leistungspflicht

ausdrücklich nach dem Zeitpunkt des Unfallereignisses richtet. Der Bezug des

Beschwerdegegners und der Vorinstanz auf den Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz

von Gebhard Eugster (in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],

Krankenversicherung, S. 83 Rz 165 und 166) hilft diesbezüglich nicht weiter, da

dort die Übernahme der Behandlungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen,

die sich vor dem Inkrafttreten des KVG ereignet haben, durch denjenigen

Versicherer, der die Krankenpflegeversicherung der betroffenen versicherten

Person im Zeitpunkt der Behandlung führt, nur erwähnt ist für Unfälle, für die

kein Sozialversicherer und insbesondere kein Versicherer nach Art. 102 Abs. 4

letzter Satz KVG einzustehen hat.

c) Eine Leistungspflicht des Krankenversicherers kann schliesslich

auch nicht aus der allgemeinen Bestimmung des Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG

herausgelesen werden, da die Abgrenzung der Leistungspflicht zwischen

verschiedenen Versicherern für Unfälle, die sich vor Inkrafttreten des KVG

ereignet haben, durch eine Sonderbestimmung, eben durch Art. 102 Abs. 4 letzter

Satz KVG, geregelt ist.

d) Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die

Beschwerdeführerin als Krankenversicherung die Kosten für die Behandlung des

aus dem Unfall von 1965 resultierenden Zahnschadens nicht zu übernehmen hat.“ (sottolineature del redattore)

Con

la sentenza K 69/02 del 21 luglio 2004, pubblicata in SVR 2005, KV Nr. 12, pag.

41 e seguenti, l’allora TFA ha stabilito che secondo il sistema della LAMal

deve garantire le proprie prestazioni l’assicuratore presso il quale esiste la

copertura al momento del trattamento; è irrilevante il momento in cui è insorta

la malattia, rispettivamente, l’infortunio (consid. 3.2).

Nel caso giudicato dall’Alta Corte, l’assicurata, al momento

dell’infortunio, “était assurée auprès de l’assurance scolaire, à __________;

quant au conducteur responsable, il était assuré en responsabilité civile

auprès de la __________” (cfr. consid. B.). Va ancora rilevato che “le

Service des assurances de l’Etat de __________ a indiqué que l’assurance

scolaire n’était pas un assureur social au sens strict du terme et qu’avant l’entrée

en vigueur de la LAMal, les frais dentaires résultant d’un accident étaient

couverts, jusqu’à concurrence de 20'000 fr., pendant une durée de 3 ans. Après

cette période, les parents devaient faire une domande pour obtenir un

complément de 1'000 fr. pour des traitements futurs, par dents endommagée”.

L’alta

Corte ha affermato:

"

3.

3.1

Selon l'art. 1er al. 2 aLAMal, l'assurance-maladie sociale couvre non seulement

la maladie (let. a), mais aussi l'accident (let. b) et la maternité (let. c).

En particulier, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts du

traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident

selon l'art. 1er al.

2 let. b aLAMal (art. 31 al. 2 LAMal). Les accidents ne sont toutefois couverts

que dans la mesure où ils ne sont pas pris en charge par une

assurance-accidents, qu'elle soit obligatoire ou privée. Dans ce domaine,

l'assurance-maladie sociale remplit ainsi à la fois un rôle subsidiaire et

complémentaire : subsidiaire quand elle a pour tâche de combler dans ce domaine

des lacunes d'assurances en raison de sa fonction supplétive; complémentaire

lorsqu'elle peut être amenée à prendre en charge des frais non couverts ou

couverts partiellement par une assurance-accidents (cf. message du Conseil fédéral

concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, in : FF 1992

Fatti

I 123; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 162 sv.).

3.2 En matière d'application du droit dans le temps se pose la

question des frais de traitement pour les séquelles tardives ou les rechutes

d'accidents qui se sont produits avant l'entrée en vigueur de la LAMal le 1er

janvier 1996, lorsque ni un assureur social tenu prioritairement selon l'art.

110 OAMal, ni un autre assureur tenu en vertu de l'art. 102 al. 4,

dernière phrase, LAMal n'ont à en répondre. Selon le système de la loi et les

buts fixés par le législateur, c'est normalement à l'assurance-maladie qui

couvre l'assuré au moment du traitement qu'il incombe d'allouer ses prestations.

Cette règle découle au

demeurant de la disposition de l'art. 103 al. 1 LAMal qui se réfère à la

date du traitement et non pas, par exemple, à celle de l'événement assuré

ou de l'envoi de la facture. En matière d'assurance-maladie, en effet, la date

de la survenance de la maladie ou de sa première apparition n'est pas décisive

pour déterminer l'obligation d'allouer des prestations. Etant donné l'art. 28

LAMal qui met sur un pied d'égalité les prestations en cas de maladie et

d'accidents, on doit en déduire que lorsque les conditions de l'art. 1er al. 2

let. b aLAMal sont données, il en va de même de la prise en charge par

l'assureur-maladie, tenu au moment du traitement, des soins pour les suites

tardives ou la rechute d'un accident.

Comme

l'art. 31 al. 2 LAMal met à la charge de l'assurance obligatoire des soins les

coûts des lésions du système de la mastication causées par un accident selon

l'art. 1er al. 2 let. b aLAMal, il s'ensuit que, comme pour d'autres séquelles

d'accident, c'est la date du traitement qui est déterminante pour fixer

l'obligation éventuelle de l'assureur-maladie d'allouer des prestations (ATF

126 V 321 consid. 4a; RAMA 1998 no KV 33 p. 284 consid. 2).

4.

4.1

En l'espèce, ni un assureur social tenu prioritairement selon l'art. 110

OAMal ni un autre assureur tenu en vertu de l'art. 102 al. 4, dernière phrase,

LAMal n'ont à allouer des prestations pour le traitement dentaire envisagé.

Aussi est-ce à la recourante, en sa qualité d'assureur-maladie de l'intimée au

moment dudit traitement, qu'il incombe de rembourser les frais de celui-ci,

pour autant que les lésions dentaires nécessitant le traitement constituent des

séquelles tardives de l'accident du 8 juillet 1972 (cf. ATF 126 V 322 consid.

4b)”. (sottolineature del redattore)

4. Come

emerge in particolare dalla sentenza K 187/00, l’art. 102 cpv. 4 LAMal, nelle

prime due frasi regola il rapporto tra i contratti assicurativi in vigore al

momento dell’entrata in vigore della LAMal, conclusi con assicuratori che non erano

casse malati riconosciute da una parte e i rapporti assicurativi con le casse

malati riconosciute secondo il nuovo diritto dall’altra (”Art. 102 Abs. 4

KVG regelt Verschiedenes: In den ersten beiden Sätzen legt er das Verhältnis

zwischen bisherigen Versiche-rungsverträgen mit andern Versicherern als

anerkannten Krankenkassen einerseits und Versicherungsverhältnissen mit

anerkannten Krankenkassen nach neuem Recht andererseits fest. Dabei geht es darum, ob und wieweit die ersteren Versicherungsverträge

noch Bestand haben oder aber aufgehoben werden.“).

Tuttavia

decisivo per stabilire quale assicuratore deve pagare le prestazioni per un

intervento dovuto ad un infortunio accaduto prima dell’entrata in vigore della

LAMal è sapere se la persona assicurata ha ancora dei diritti contro l”altro

assicuratore”. Questo si determina secondo l’art. 102 cpv.

4 terza frase LAMal (“Dies spielt rechtlich indessen keine Rolle, da

unerheblich ist, ob die geschädigte Person, die gegen den andern Versicherer

Leistungsansprüche aus einem früheren Unfall hat, mit diesem noch in einem

laufenden Versicherungsverhältnis steht, sondern vielmehr entscheidend ist,

ob sie Leistungsansprüche besitzt. Ob solche Leistungsansprüche

bestehen, bestimmt sich - wie es in Art. 102 Abs. 4 dritter Satz KVG heisst

"nach den bisherigen Verträgen"., sottolineature del

redattore).

L’art.

102 cpv. 4 LAMal si riferisce, in generale, ai rapporti assicurativi con gli “altri”

assicuratori, ossia quelli che non sono casse malati riconosciute (il TF parla

sempre di “andere Versicherer”: “Dieser dritte Satz stellt

klassisches Intertemporalrecht dar. Geregelt wird die

Frage, welches Versicherungsverhältnis für einen Unfall gilt, der sich vor

Inkrafttreten des KVG ereignet hat. Der Satz enthält zwei Aussagen, nämlich

erstens, dass für solche Unfälle das bestehende Versicherungsverhältnis mit

Inkrafttreten des KVG nicht wegfällt ("sind jedoch nach den bisherigen

Verträgen zu gewähren") und zweitens, dass der Krankenversicherer nach KVG

dafür nicht einzustehen hat. Das bedeutet, dass sich der "andere"

Versicherer nicht auf das neue KVG und die darin vorgesehene

Leistungspflicht des Krankenversicherers für Unfälle berufen kann (nicht

veröffentlichtes Urteil B. vom 16. März 2001, K 140/00,“ sottolineatura

del redattore).

L’Alta Corte ha ancora evidenziato come il principio della garanzia

della cura da parte dell’assicuratore presso il quale la persona è assicurata

al momento della cura, vale solo se non può intervenire nessun assicuratore ai

sensi dell’art. 102 cpv. 4 ultima frase LAMal o nessun assicuratore “sociale”

ai sensi dell’art. 110 OAMal (“Der Bezug des Beschwerdegegners und der

Vorinstanz auf den Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz von Gebhard Eugster

(in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Krankenversicherung, S. 83

Rz 165 und 166) hilft diesbezüglich nicht weiter, da dort die Übernahme der

Behandlungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen, die sich vor dem

Inkrafttreten des KVG ereignet haben, durch denjenigen Versicherer, der die

Considerandi

Krankenpflegeversicherung der betroffenen versicherten Person im Zeitpunkt der

Behandlung führt, nur erwähnt ist für Unfälle, für die kein Sozialversicherer

und insbesondere kein Versicherer nach Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG einzustehen

hat.“, sottolineatura del redattore).

Va

ancora rilevato che prima dell’entrata in vigore della LAMal, le assicurazioni

complementari, così come l’assicurazione di base, erano rette dalla LAMI e i

principi generali del diritto delle assicurazioni sociali erano applicabili

anche alle assicurazioni complementari (Brulhart, Quelques remarques relatives

au droit applicable aux assurances complémentaires dans le nouveau régime de la

LAMal, in Recueil de travaux en l’honneur de la société suisse de droit des

assurances, Losanna 1997, pag. 741; Maurer, Verhältnis obligatorische

Krankenpflegeversicherung und Zusatzversicherung, op. cit., pag. 709: “Nach

bisherigem Recht war die von den Krankenkassen angebotene Zusatzversicherung

eng mit den Pflichtleistungen verbunden. Sie gehörte

zum Sozialversicherungsrecht. Zuständig für die Beurteilung von Streitigkeiten

waren die Sozialversicherungsge-richte,..";

Duc, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pag. 129-130).

Con

l’entrata in vigore della LAMal la situazione giuridica è stata radicalmente

modificata, nel senso che dal 1° gennaio 1996 l’assicurazione di base è retta

dal diritto pubblico (in particolare la LAMal), mentre le assicurazioni

complementari sono soggette alla LCA, ossia al diritto privato (art. 12. cpv. 3

LAMal; Duc, op. cit., pag. 128).

5.

In

concreto è pacifico che nel 1988 l’insorgente, al momento dell’infortunio, era

assicurata per il tramite di un’assicurazione per spese di cure dentarie

conseguenti ad infortunio presso la CO 1, ossia una cassa malati riconosciuta ai

sensi dell’allora LAMI (cfr. anche art. 2 cpv. 1 degli Statuti e regolamenti

della CO 1, edizione gennaio 1989, il cui testo era valido dal 1.7.1983; cfr. doc.

29, pag. 8), alla quale era sottoposta, e che la CO 1, presso la quale è (ed

era al momento dell’intervento nel 2006) affiliata è un assicuratore sociale

riconosciuto ai sensi dell’art. 13 cpv. 1 LAMal.

In

queste condizioni, alla luce della citata giurisprudenza e della situazione

giuridica esistente prima dell’entrata in vigore della LAMal, rilevato che la CO

1.

non è “un altro assicuratore” ai sensi dell’art. 102 cpv. 4 LAMal,

ossia una cassa malati non riconosciuta per i rischi coperti dall’assicurazione

obbligatoria, e che nessun altro assicuratore sociale è tenuto ad intervenire

in virtù dell’art. 110 OAMal, è a giusta ragione che l’attuale Cassa malati ha

deciso di rimborsare i costi dell’intervento eseguito nel 2006 applicando

franchigia e partecipazione ai costi in vigore quell’anno (SVR 2005 KV Nr. 12

pag. 41). Come indicato dall’assicuratore in sede di risposta, e contrariamente

a quanto affermato inizialmente con la decisione su opposizione, le prestazioni

assicurative sono dovute dalla convenuta non in quanto nel 1988 esisteva una

copertura assicurativa, bensì perché nessun altro assicuratore è tenuto, nel

caso di specie, ad intervenire.

L’affermazione

della ricorrente secondo la quale se avesse cambiato, o cambiasse in futuro,

assicuratore malattia, la convenuta non potrebbe neppure conoscere la

franchigia da lei scelta, è infondata. Infatti, in tal caso, a coprire i costi

dell’eventuale intervento sarebbe chiamato il nuovo assicuratore sociale

secondo la copertura in vigore al momento della cura.

In

queste condizioni l’applicazione della franchigia e dell’aliquota percentuale

all’importo di fr.1'863.80 per l’intervento subito nel 2006 è corretta.

A

questo proposito va rilevato che, contrariamente a quanto sembra emergere dalla

risposta di causa, il calcolo della franchigia e dell’aliquota percentuale

effettuato dall’assicuratore non è, di per sé, contestato (cfr. doc. I pag. 3:

“Con detto conteggio essa ha messo a carico della signora RI 1 una

partecipazione ai costi di fr. 581.75, composta del resto che nell’anno 2006

non risultava ancora pagato dalla ricorrente a titolo di franchigia e

dell’aliquota del 10%. Seppure di transenna, si rivela sin d’ora che, in

base alle regole [erroneamente] applicate dalla CO 1, sarebbe stato possibile

porre a carico della ricorrente quasi l’intero onere per i costi di cura nel

2006.

relativi all’infortunio del 1988. In effetti sarebbe bastato che la

ricorrente non avesse già pagato di propria tasca prestazioni relative a cure

che nulla avevano a che vedere con i denti e che erano state [correttamente]

computate nella franchigia di quell’anno.”).

Comunque,

come emerge dal calcolo figurante al consid. 3.7 della risposta, l’importo a

carico dell’assicurata è stato fissato correttamente.

Infatti

nel 2006 l’interessata aveva una franchigia di fr. 1'500 e l’assicuratore le

aveva già fatturato un ammontare di fr. 1'060.70. Per cui sull’importo di fr.

1'863.80 per la cura prestata, va prelevata una franchigia di fr. 439.30 (1'500

– 1'060.70) e l’aliquota del 10% sull’importo restante di fr. 1'424.50 (1'863.80

– 439.30), ossia fr. 142.45 (cfr. anche doc. 14 e 15), per complessivi fr.

581.75

Alla

luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto, mentre la decisione

impugnata merita conferma.

6.

Con

il ricorso l’insorgente accenna, genericamente, all’assunzio-ne di ulteriori

prove (documenti, testimoni, richiamo documenti e ogni altra consentita, cfr.

doc. I).

Questo

Tribunale ritiene che gli atti prodotti dalle parti siano sufficienti per

stabilire l’obbligo assicurativo e l’entità del rimborso da parte della Cassa

convenuta, per cui rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.

Conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio

conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungs-rechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no.

320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA

dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122

III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere

sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4

vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e

riferimenti).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

|

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster