La richiesta di assunzione dei costi di un trattamento al laser e alla luce pulsata per la cura di cheloidi formatisi in seguito ad un incidente è stata respinta poiché questo tipo di trattamento è es

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Numero d'incarto:

36.2008.89

Data decisione, Autorità:

03.12.2008, TCA

Titolo:

La richiesta di assunzione dei costi di un trattamento al laser e alla luce pulsata per la cura di cheloidi formatisi in seguito ad un incidente è stata respinta poiché questo tipo di trattamento è espressamente escluso dall'OPre

ESTENSIONE DELLE COPERTURE

PAGAMENTO

PRESTAZIONE APPROPRIATA

art. 25 LAMAL

art. 32 LAMAL

art. 33 LAMAL

art. 3 cpv. 1 LPGA

art. 33 OAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2008.89

cs

Lugano

3 dicembre

2008

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il

Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 26 giugno 2008 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 5 giugno

2008 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

1.1. RI 1, nata

nel __________, è affiliata presso la CO 1 per l’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie.

Il 6

luglio 2007 l'assicurata è stata vittima di un incidente della circolazione

stradale a causa del quale ha riportato numerose abrasioni cutanee su tutto

l’arto inferiore sinistro ed una ferita lacero-contusa infrapatellare trattata

con sutura. Il decorso è stato caratterizzato dallo sviluppo di cicatrici

esuberanti ed irregolari sia in sede pretibiale che in sede infrapatellare.

1.2. Il 26

gennaio 2008 il dr. med. __________, FMH medicina generale, medico curante di RI

1, ha chiesto all’assicuratore l’assunzione di un trattamento di laserterapia

presso un dermatologo.

In

particolare il generalista ha evidenziato come “per evitare un peggioramento

della reazione cicatriziale e anche per frenare sul nascere un’incipiente

reazione depressiva dovuta alla percezione di un vistoso ed importante danno

cutaneo ho indirizzato la paziente per una valutazione al collega Dott. __________

di __________, specialista in chirurgia plastica e ricostruttiva: secondo il

suo parere la soluzione migliore fortunatamente non è chirurgica, almeno per

ora, ma piuttosto dermatologica e la sig.na RI 1 è ora seguita per una

laserterapia dal collega Dott. __________ di __________.” (doc. 6)

1.3. Tramite

decisione formale del 7 marzo 2008, confermata dalla decisione su opposizione

del 5 giugno 2008, l’assicuratore ha respinto la richiesta di assunzione dei

costi della laserterapia. In sostanza CO 1 evidenzia come questo tipo di

trattamento è espressamente escluso dalle cure a carico della LAMal.

1.4. RI 1,

rappresentata dai propri genitori, ha interposto un tempestivo ricorso al TCA,

affermando:

"

(…)

Nostra figlia ha subito un infortunio che ha

lasciato delle conseguenze evidenti su una parte esposta del suo corpo (vedi

fotografie allegate). Le cicatrici in questione sono segno evidente di malattia,

in quanto provocano dolore e fastidio (soprattutto il cheloide situato

sull’articolazione del ginocchio) e anche disagio emotivo e psicologico.

A tal proposito facciamo riferimento al punto 9

della dichiarazione su opposizione e informiamo che nostra figlia non se l’è

sentita di sottoporsi a una visita psichiatrica per ottenere delle prove legate

a un possibile danno psichico che avrebbe potuto sopraggiungere in futuro. E

noi, quali genitori, non abbiamo voluto imporlo. Infatti, già il buon senso

comune fa ritenere che qualsiasi ragazzina adolescente non possa restare

psicologicamente indifferente a vedersi costretta a esporre in pubblico la

parte inferiore della gamba deturpata da un incidente.

Ribadiamo quanto già indicato nel nostro ricorso

contro la decisione formale: l’incidente ha lasciato dei postumi. Se ci fosse

stata l’opportunità di rimuovere il danno attraverso un intervento chirurgico

(il cui costo sarebbe stato superiore a un trattamento al laser), la cassa

malati CO 1 avrebbe rimborsato i costi senza alcuna obiezione. Ci chiediamo

perché, in questo caso, il trattamento adottato non sarebbe stato considerato

un trattamento estetico.

(…)

La giurisprudenza riconosce a carico

dell’assicurazione di base obbligatoria un intervento per correggere alterazioni

esterne al corpo visibili (viso, collo, scollature, braccia, mani). Le parti

inferiori delle gambe (polpaccio e ginocchio) non sono forse parti esterne

sensibili per una ragazza di 16 anni?

(…)

Il valore di malattia esiste proprio perché le cicatrici

si trovano in un punto dove i continui sfregamenti del tessuto dei calzoni,

provocano irritazioni e dolore. E d’altro canto i pantaloni si rendono

indispensabili per nascondere le deturpazioni, visto che l’uso della gonna,

quale indumento femminile previsto dalla nostra cultura, può essere evitato,

secondo il parere della CO 1.” (doc. I)

1.5. Tramite

risposta del 18 agosto 2008 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con

argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione

(doc. III).

1.6. Pendente

causa il TCA ha interpellato il dr. med. __________. Le parti si sono espresse

in merito (doc. V e seguenti).

in

diritto

in

ordine

2.1 Oggetto del contendere è la questione a sapere se

l’assicuratore deve assumere i costi derivanti dal trattamento tramite laser e

luce pulsata ad alta frequenza, per far guarire le cicatrici createsi in

seguito all’infortunio subito nel 2007.

2.2. Per l’art. 3

cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale

o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame

o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Giusta

l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a

curare una malattia ed i relativi postumi.

Secondo

quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni

comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate

ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in

ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che

effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le

analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici

prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal

chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale

(lett. e).

Conformemente

all'art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi delle prestazioni definite negli art. 25-31, giusta le

condizioni di cui agli art. 32-34.

Per

l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli art. 25-31 LAMal devono

essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata

secondo metodi scientifici.

Il

Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o

chiropratico che non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure

medico sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1

LAMal in relazione con l'art. 33 lett. a OAMal).

Questa

disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino

trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal.

E'

pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di

prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo

parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid.

4a; DTF 125 V 28 consid. 5b).

L'esecutivo

federale determina inoltre in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la

cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art.

33 cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal). Questa autorità può

delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai

capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).

Le citate

competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che,

in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle

prestazioni, OPre).

Va qui

rammentato che nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il

Consiglio federale ha affermato quanto segue:

"

... Occorre considerare questa disposizione

potestativa come una presunzione favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei

medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o

da un chiropratico siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle

cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo

“positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto

catalogo “negativo” o “condizionale”.

Al riguardo dobbiamo insistere sul

fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta nella legge stessa per

motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla

prassi attuale in materia di prestazioni generali, il cui principio non è mai

stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13).

Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto

le prestazioni nuove o contestate non saranno coperte o saranno assunte solo

parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a speciali condizioni

(ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un determinato centro

poiché soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza sufficiente). (...)"

(Messaggio, pag. 66 e 67)

Dunque,

la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici

soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano

il criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico (cfr. DTF 134 V 87; DTF

129 V 173).

Per una

questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di

trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di

allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i

presupposti di tale disposto (cfr. STCA del 25 marzo 2000, inc. 36.1999.148).

2.3. Va

preliminarmente esaminato se il trattamento al laser è idoneo, efficace ed

economico e se la circostanza che la presa a carico dei costi della terapia al

laser in caso di cheloide sia espressamente esclusa dall’OPre sia un

impedimento alla sua presa a carico.

L'art. 1

OPre prevede che l'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33

lettera a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle

prestazioni e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate condizioni (lett. b),

non assume i costi (lett. c; cfr. anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid.

4a). Nella premessa all'allegato 1 è indicato che la lista delle prestazioni

mediche a carico o meno dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del

significato giuridico della lista contenuta nell'allegato, cfr. DTF 125 V 30

seg. consid. 6a e riferimenti; cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001 nella

causa L., K 171/00).

Il TFA,

nella citata sentenza del 4 febbraio 1999, pubblicata in DTF 125 V 21, a

proposito dell'allegato 1 Opre, che rifiuta espressamente la presa a carico da

parte dell'assicurazione obbligatoria della fecondazione in vitro e

trasferimento d'embrione (FIVETE), ha in particolare affermato:

"

a) Le Tribunal fédéral des assurances examine en

principe librement la légalité des dispositions d'application prises par le

Conseil fédéral. Les dispositions adoptées par le DFI n'échappent pas au

contrôle du juge, sous l'angle de leur légalité et de leur constitutionnalité.

Lorsqu'il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral fondée sur une

délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d'un département fédéral en cas

de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral des assurances doit

se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent manifestement du

cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur à l'autorité

exécutive ou si, pour d'autres motifs, elles sont contraires à la loi ou à la

Constitution. Dans l'examen auquel il procède, le juge

ne doit toutefois pas substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité

dont émane la réglementation en cause (ATF 124 II 245 consid. 3, 124 V 15 consid.

2a, 123 II 44 consid. 2b, 476 consid. 4a).

Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral

des assurances est en principe habilité à examiner le contenu d'une liste de

maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose une

grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut

être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre part,

dans ce système de la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre le

contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid. 1;

MAURER, op. cit., p. 50 sv.). Un complément reste en revanche possible,

lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive.

Dans ces conditions, la sécurité du droit, de

même que l'égalité de traitement, postulent que l'annexe 1 à l'OPAS vaut comme

liste complète des prestations non couvertes, du moins jusqu'à preuve

concrète d'une lacune de la liste (EUGSTER; Krankenversicherung, in:

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), ch. 197). Pour certaines

prestations, la référence à une évaluation en cours a également pour but

d'éviter l'insécurité lorsqu'il s'agit d'une mesure nouvelle ou controversée au

sens de l'art. 33 al. 3 LAMal. L'établissement de cette liste requiert le

concours de commissions consultatives de spécialistes (Commission fédérale des

principes de l'assurance-maladie et Commission fédérale des prestations

générales; art. 37a OAMal en corrélation avec l'art. 33 al. 3 LAMal). Le

tribunal fédéral des assurances, pour sa part, ne dispose pas des connaissances

nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis

d'experts. Or, sous l'angle médical, les avis de la Commission des prestations

sont propres à assurer au contenu de la liste une certaine homogénéité, qui ne

serait donc plus garantie en cas de complètement de cette liste par le juge

(ATF 124 V 195 sv. consid. 6). On doit en déduire qu'il

n'y a, en principe, plus de place pour un examen mené en parallèle par la voie

judiciare lorsque se pose la question des conditions d'admission dans des

domaines médicaux complexes (EUGSTER, op. cit., ch. 197).

b) En l'espèce, quelles que soient les raisons

qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les

mesures ou traitements à charge de l'assurance obligatoires des soins, on ne

voit pas que cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou

soit au contraire à l'art. 4 Cst. Au demeurant, l'annonce d'une procédure

d'évaluation en cours, dans un domaine où les questions médicales sont

extrêmement complexes, justifierait d'autant moins l'intervention du juge dans

l'établissement de la liste sous le couvert d'un contrôle de la légalité.

L'argumentation des recourants repose sur une

démonstration que la FIVETE répondrait aux critères de l'art. 32 al. 1 LAMal:

efficacité, adéquation et caractère économique. Comme on l'a vu cependant, et

contrairement au système en vigueur sous la LAMA, l'examen du juge, lorsque la

matière est réglée par ordonnance et selon un système de listes, se limite au

contrôle de la constitutionnalité et de la légalité. Or, le Conseil fédéral et

le DFI ont fait un usage régulier de la compétence que leur confère la loi si

bien qu'il n'y a pas place pour substituer une autre appréciation à celle de l'autorité

compétente qui s'est fondé, au demeurant, sur l'avis de spécialistes." (sottolineature del redattore)

In una

sentenza del 2 marzo 2005 (K 107/03), il TFA ha confermato la sua

giurisprudenza relativa alla FIVETE ed ha in particolare rilevato:

"

La liste «négative» des prestations, soit celles

qui ne sont pas prises en charge par l'assurance-maladie, figure à l'annexe 1

OPAS (art. 1er OPAS) et est constituée, pour une bonne part, par la reprise

sans modification de la liste de l'annexe à l'Ordonnance 9 du 18 décembre 1990.

On peut observer que, contrairement apparemment au texte de l'art. 33 al. 1

LAMal et à l'idée du législateur, cette annexe contient également une liste des

prestations prises en charge.

La réglementation nouvelle de la LAMal repose ainsi

sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue

légal des prestations, le principe de la liste découle d'un système voulu par

le législateur, selon l'art. 34 LAMal, comme complet et contraignant dès lors qu'il

s'agit d'une assurance obligatoire financée en principe par des primes égales

(art. 76 LAMal). En dehors des listes, il n'y a pas d'obligation de prise en

charge par la caisse-maladie (cf. sur la portée du système légal des listes ATF

129 V 167).

b) Selon l'annexe 1 à l'OPAS, la fécondation in

vitro et transfert d'embryon (FIVETE) est mentionnée comme n'étant pas

obligatoirement à la charge de l'assurance, selon décision des 28.8.86/1.4.94.

La révision de l'OPAS et de son annexe, selon la novelle du 9 juillet 2001 (RO

2001 2150), n'a apporté aucune modification à cet égard.

Appelé à trancher un cas d'application, le juge est

certes habilité à se prononcer sur la conformité à la loi et à la Constitution

d'une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations.

Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance,

souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195

consid. 6). D'autre part, dans le système de la liste, le juge n'a pas la

possibilité d'en étendre le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA

1988 n° U 61 p. 449 consid. 1). Un complément reste en revanche possible,

lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive.

c) Quelles que soient les raisons qui ont poussé les

auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les mesures ou

traitements à charge de l'assurance obligatoire des soins, on ne voit pas que

cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou soit contraire

à l'art. 9 Cst. Au demeurant, l'annonce d'une procédure d'évaluation en cours

(dans l'arrêt ATF 125 V 21, il a été relevé que l'examen de la question allait

être repris par la Commission des prestations, mais qu'il n'y avait pas à

attendre de modifications de l'ordonnance avant l'an 2000), dans un domaine où

les questions médicales sont extrêmement complexes, justifierait d'autant moins

l'intervention du juge dans l'établissement de la liste sous le couvert d'un contrôle

de la légalité."

In una sentenza dell’8 settembre 1999, pubblicata in RAMI 1999, pag.

498, chiamato a pronunciarsi a proposito del problema della costituzionalità e

della legalità di una precedente disposizione dell’OPre che comportava talune

restrizioni in caso di RMI, il TFA non ha applicato quella norma per i seguenti

motivi:

"

b) Il est établi, notamment par les réponses du

service médical de l’OFAS aux questions du juge délégué, que dans le cas

particulier, la prestation fournie à l’assurée par le CHUV à la demande du

médecin traitant était efficace, appropriée et économique, comme l’exige l’art.

32 al. 1 LAMal. Par ailleurs, on peut déduire des divers avis médicaux qui

figurent au dossier, y compris ceux du médecin-conseil de la caisse intimé et

du service médical de l’OFAS que, sur le plan scientifique, la justification de

la limitation en cause n’existait pas déjà plus lors de l’entrée en vigueur de

la LAMal, le 1er janvier 1996, voire avant cette date, compte tenu des progrès

rapides réalisés dans l’utilisation de l’IRM à des fins diagnostiques. Si la

mise à jour de la liste n’est intervenue qu’avec effet au 1er janvier 1999,

cela paraît essentiellement dû à la lenteur du processus de décision en la

matière, en partie liée au rodage de la nouvelle loi.

Par conséquent, en prévoyant que la résonance

magnétique nucléaire en tant que procédé d’imagerie était prise en charge par

l’assurance obbligatorie des soins, dans la région des os des membres

(articulations incluses) notamment, seulement pour établir un plan opératoire,

la disposition incriminée établissait, au moins depuis 1996, une distinction

que les faits à réglementer ne justifiaient pas. En

cela, elle était contraire au principe de l’égalité de traitement.

D’autre part, le principe de l’économie de

traitement (art. 32 al. 1 LAMal) commande, lorsque cela est possibile, de

donner la préférence, à efficacité égale, au traitement médical le meilleur

marché (ATF 124 V 200 consid. 3 et les références). Or,

il n’est pas contesté qu’en l’occurence le recours à l’IRM a occasionné des

frais sensiblement moindres qu’une arthroscopie. Préférer, en l’espèce, une

mesure plus coûteuse (qui implique notammente le recours à un matériel

opératoire, une anesthésie et un contrôle médical après l’intervention) irait

non seulement à l’encontre du principe légal susmentionné, mais serait en plus

dénué de sens.

4.- Dans ces conditions, il se justifie de

s’écarter de l’ancien ch. 9.2 let. e de l’annexe 1 à l’OPAS. Le recours est dès

lors bien fondé et il convient d’annuler le jugement attaqué, ainsi que la

décision sur opposition litigieuse. La caisse intimé devra

rembourser à la recourante les frais de l’examen par IRM subi le 10 décembre

1996, au tarif applicable en l’occurence."

In

una sentenza del 10 gennaio 2003 pubblicata in DTF 129 V 167, il TFA, a

proposito della terapia al laser per curare cicatrici causate dall’acne (“lasertherapie

von Aknenarben”) e delle condizioni circa l’obbligo di fornire prestazioni

da parte di una cassa malati, dopo avere affermato che esaminando l’obbligo di

fornire prestazioni si deve considerare la presunzione legale secondo cui il

trattamento medico soddisfa le condizioni dell’efficacia scientifica dimostrata

e quelle dell’economicità e della conformità allo scopo, l’Alta Corte, ha

precisato:

" (…)

Mit Eingabe vom 10. September 2002 teilt das BSV

mit, die Lasertherapie von Aknenarben (und auch von Keloiden, d. h.

überschiessender Narbenbildung) sei per 1. Juli 2002 mit dem Vermerk

<<nein, in Evaluation>> in Anhang 1 der KLV aufgeführt.

(…)

5. Bei dieser Rechtslage wäre an sich die Sache

unter Aufhebung des kantonalen Entscheides und des angefochtenen

Einspracheentscheides an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen gewesen, damit

sie zur Frage, ob die an der Beschwerdeführerin applizierte Lasertherapie zur

Behandlung von Aknenarben die Kriterientrias des art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt,

ein fachspezifisches Gutachten einhole. Nun hat gemäss Schreiben des BSV vom

10. September 2002 zwischenzeitlich das Departement auf Empfehlung der

Eidgenössischen Leistungskommission den Anhang 1/KLV dahingehend ergänzt, dass

es die Lasertherapie von Aknenarben (und auch von Keloiden) per 1. Juli 2002

mit dem Vermerk <<nein, in Evaluation>> im Anhang 1/KLV aufgeführt

hat. Es fragt sich, ob und inwiefern diese Rechtsänderung im laufenden, zwar

nicht sistierten, aber noch anhängigen Verfahren zu berücksichtigen ist. Nach

ständiger Rechtsprechung sind in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen

Rechtssätze massgeblich, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden

Tatbestandes Geltung haben (vgl. E. 1 hievor). Nach dieser

intertemporalrechtlichen Regel wäre die Sache, entsprechend den vorstehenden

Erwägungen, grundsätzlich an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen zur

Abklärung mittels dermatologischen Expertise, ob es sich bei der an den

Beschwerdeführerin applizierten Lasertherapie zur Behandlung von Aknenarben

tatsächlich um eine Therapieform handelt, die hinsichtlich ihrer Wirksamkeit

derzeit medizinisch (noch) umstritten ist. Nachdem nun aber die Lasertherapie

durch entsprechende Aufnahme in den Anhang 1/KLV ab 1. Juli 2002 als noch in

Evaluation stehend bezeichnet worden ist und daher nicht als Pflichtleistung

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gilt, ist a fortiori davon

auszugehen, dass diese Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt ihrer Durchführung

eine umstrittene Leistung darstellte. Deswegen und weil keine Anhaltspunkte

dafür bestehen, dass die Empfehlung der Eidgenössischen Leistungskommission und

der departementale Entscheid per 1. Juli 2002 sachfremd oder medizinisch

unhaltbar und damit willkürlich wären (E. 3.4 in fine), erübrigen sich

dahingehende Abklärungen nunmehr. Damit ist der abweisende Entscheid der

Vorinstanz im Ergebnis zu schützen." (sottolineature del

redattore).

Va ancora rammentato che in una sentenza del 25 settembre 2000,

pubblicata in RAMI 2000 pag. 357 (cfr. in particolare pag. 358 seg.), l'Alta

corte aveva ribadito:

"

b) Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat

in BGE 125 V 30 f. Erw. 6a ausführlich zur rechtlichen Bedeutung des Anhangs 1

zur Krankenpflege-Leistungsverordnung im Allgemeinen und zur richterlichen

Uberprüfungsbefugnis im Besonderen Stellung genommen. Danach überprüft das

Eidgenössische Versicherungsgericht im konkreten Einzelfall grundsätzlich

ledliglich die Ubereinstimmung der vom Departement getroffenen Regelung mit

Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im Rahmen der durch die

Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 lit. a und c KVV)

gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot widerspricht (vgl. BGE 124

II 245 Erw. 3, 122 V 93 Erw. 5a/bb, je mit Hinweisen). Dabei auferlegt sich das

Gericht aus konzeptionellen Gründen und aus Gründen der Rechtssicherheit und

Rechtsgleichheit grosse Zurückhaltung, insbesondere was die Ergänzung der Liste

in Anhang 1 KLV betrifft (vgl. BGE 124 V 195 f. Erw. 6). Diese gilt in Bezug

auf die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu

übernehmenden medizinischen Leistungen bis zum Nachweis des Gegenteils als

vollständig (vgl. Zum Ganzen auch Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht (SBVR)/Soziale Sicherheit, S. 96 f. Rzn. 195-197)."

Questo

concetto è stato ripreso nella sentenza del TFA, citata dalle parti, del 13

settembre 2004 nella causa L. (inc. K 63/04), nella quale l’Alta Corte ha in

particolare affermato:

" 2.4. Appelé à trancher un cas d’application, le juge est certes

habilité à se prononcer sur la conformité à la loi et à la Constitution d’une

liste de maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il

s’impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l’ordonnance, souvent

révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6).

Par ailleurs, dans le système de la liste, le juge n’a pas la possibilité d’en

étendre le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449

consid. 1). Un complément reste en revanche possibile, lorsque l’énumération

donné par la liste n’est pas exhaustive.

2.5. En l’espèce, le recourant n’apporte aucun élément qui serait

susceptible de mettre en doute le bien-fondé de la décision du DFI, qui repose

elle-même sur l’avis de la commission des spécialistes. Quant au dossier, il ne

contient pas non plus de tels éléments. En particulier, le médecin traitant du

recourant n’apporte aucune indication. Sur le vu de ce qui

précède, c’est à juste titre que la caisse, suivie en cela par la juridiction

cantonale, a refusé de prendre en charge les frais de traitement

litigieux."

La

dottrina, ed in particolare Maurer, in: Das neue Krankenversicherungsrecht,

pag. 50 seg., citato dal TFA, ha evidenziato come:

"

Die Art. 23 bis 33 KVG, die den Leistungskatalog

aufstellen, sind nach den Regeln auszulegen, die im Sozialversicherungsrecht

gebräulich sind. Einzelne Gesichtspunkte sollen hier

hervorgehoben werden.

Der Leistungskatalog weist eine ähnliche

Struktur auf wie die Listen über die Berufskrankheiten, die im Anhang der VO

über die Unfallversicherung (UVV) vom 20.12.1982 aufgeführt sind. Das EVG hat zutreffend entschieden, dass die Aufzählung in den

beiden Listen abschliessend sei, sodass der Richter sie nicht analogierweise

erweitern dürfe. Hingegen sei eine Ergänzung der einzelnen Positionen dann

zulässig, wenn der Text dies z.B. durch Beifügung von <<usw.>>

erlaubt. Man kann diese Betrachtungsweise als Listenprinzip bezeichnen.

Dieses Listenprinzip ist auch bei der Auslegung des Leistungskataloges des KVG

anwendbar. Somit ist die Aufzählung der einzelnen Leistungskategorien

abschliessend. Der Richter darf sie nicht durch weitere Kategorien ergänzen.

Dies ergibt sich auch aus KVG 34 I: Die Versicherer dürfen keine anderen Kosten

als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 übernehmen. Wenn die

Bestimmungen über die einzelnen Leistungskategorien extensiv, weitherzig,

ausgelegt werden, sollte beachtet werden, dass der Gesetzgeber bei der Prüfung

der einzelnen Artikel stets die finanziellen Auswirkungen im Blickfeld hatte.

Er wollte Lösungen vermeiden, welche eine nicht voraussehbare Entwicklung der

Krankheitskosten zur Folge haben könnten." (sottolineature del redattore)

2.4. Nel caso di

specie il 15 novembre 2007 il dr. med. __________, specialista FMH dermatologia

e malattie a trasmissione sessuale, specialista FMH allergologia e immunologia

clinica, ha scritto al medico fiduciario della Cassa affermando:

"

In data 11.10.07 ho visitato la paziente in

epigrafe, che mi è stata indirizzata dal collega __________ a causa di esiti da

caduta con lo scooter nel mese di luglio 2007 con ferita lacerocontusa e in

seguito formazione di cicatrice ipertrofica e ipervascolarizzata con

poichiloderma nella zona dell’incidente.

Per decisamente migliorare il decorso di queste

cicatrici, che hanno la tendenza alla crescita ipertrofica, con possibile

formazione di cheloidi, ho previsto dei trattamenti mediante laser Fraxale e di

luce pulsata ad alta frequenza, nell’ottica di influenzare la fase vascolare e

la fase ipertrofica. Con questi trattamenti, è possibile migliorare

notevolmente la situazione clinica.

Per i trattamenti stimo un costo di CHF 400.-- a

trattamento per un numero totale di trattamenti variabile a seconda del

decorso, probabilmente nella misura di 5-10 trattamenti.” (doc. 1)

Il 26

gennaio 2008 il dr. med. __________, FMH medicina generale, ha scritto

all’assicurato chiedendo anch’egli l’assunzione dei costi della terapia al

laser (cfr. consid. 1.2).

Il 25

febbraio 2008 il medico fiduciario, dr. med. __________, ha, tra l’altro,

affermato:

"

(…)

Die Verschönerung von Narben mit weiteren

Eingriffen, sei es Salbenverbände, operative Narbenkorrekturen oder

Laserbehandlung entsprechen gelegentlich einem Wunsch der betroffenen Patienten

erfordern aber strenge Kriterien, sobald sie zu Lasten der Sozialversicherung

entschädigt werden sollen.

Bedingung dazu ist der ausgewiesene

Krankheitswert, der sich wie folgt definiert.

-

Die Narbe liegt an einer besonders

druckempflindlichen Stelle und wird bei jeder Bewegung gescheuert.

-

Die Narbe ist chronisch infiziert und verursacht

übergreifende Entzündungen; antibiotische Behandlungen sind die Folge davon.

-

Die Narbe behindert die tägliche Arbeit, die

Arbeitsfähigkeit ist eingeschränkt.

-

Ein Neurinom hat sich gebildet, das zu einem

heftigen blitzartig einschiessendem Schmerz führt sei es anlässlich einer

Bewegung oder Berührung der Narbe.

-

Eine maligne Entartung wird vermutet oder kann

nicht ausgeschlossen werden.

-

Die Narbe erfordert eine psychiatrische

Behandlung, da die körperliche Entstellung ausgelöst durch die Narbe zu

Minderwertigkeitskomplexen oder Persönlichkeitsstörungen führt. Die psychische

Beinträchtigung sollte mittels fachärztlicher Dokumentation belegt werden,

wobei zu beachten ist, dass eine Operation selten als Mittel der Wahl für die

Behandlung von psychisch Erkrankten betrachtet werden kann.

Alle aufgezählten Kriterien sind aus den

beiligenden Arztberichten nicht ersichtlich.

Zur Behandlung mit Laser gestatte ich mir noch

einige Ergänzungen:

Die Hautveränderungen, die mit Laser korrigiert

werden, sind zur Zeit recht begehrt und werden vor allem in der

Schönhetischirurgie häufig appliziert. Die Verordnung des EDI über Leistungen

in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) hat diesem Umstand

Rechnung getragen und die Kostenrückerstattung sehr streng geregelt. Anhang 1

KLV Kapitel 5 nennt die Voraussetzungen dazu: Naevus teleangiektaticus sowie

Condylomata auminata. Beide Erkrankungen liegen in unserem Fall nicht vor,

hingegen wird das Keloid, das hier nur als mögliche Weiterentwicklung der Narbe

erwähnt wird, klar vom Gesetzgeber als Negativleistung aufgezählt.

Zusammefassung:

-

der Krankheitswert ist nicht erfüllt

-

die Methode der Behandlung figuriert unter der Nicht

Pflichtleistungen.“ (doc. 10)

2.5. In concreto nell’allegato

1 dell’OPre, per quanto concerne la dermatologia, figura quanto segue:

"

terapia al laser in caso di:

- naevus teleangiectaticus sì

1.1.1993

- condylomata acuminata sì 1.1.1993

- cicatrici dell’acne

no in valutazione 1.7.2002

- cheloide

no 1.1.2004

Al

momento dell’intervento l’assunzione dei costi della terapia al laser in caso

di cheloide era espressamente esclusa.

A questo

proposito il TCA ha interpellato il dr. med. __________, specialista FMH

dermatologia, affermando:

"

(…)

Dai nostri atti emerge che l’11 ottobre 2007 lei

ha visitato RI 1 su richiesta del dr. med. __________. Con scritto del 15

novembre 2007, qui allegato, ha chiesto alla Cassa malati CO 1 l’assunzione dei

costi dei trattamenti al laser Fraxale e di luce pulsata per migliorare “il

decorso di queste cicatrici, che hanno la tendenza alla crescita ipertrofica,

con possibile formazione di cheloidi” (allegato 1).

Il 19 novembre 2007 l’assicuratore le ha scritto,

indicando in particolare che la terapia al laser in caso di cheloide non è una

prestazione obbligatoria a carico dell’assicurazione malattie.

Ai fini del giudizio le chiediamo di voler

precisare quanto segue:

1. Diagnosi esatta e trattamenti effettuati

fino ad oggi.

2.

La terapia al laser serve solo (o in maggior parte) per la cura di cheloidi

oppure solo (o anche) per il trattamento di cicatrici, che potrebbero, in un

secondo tempo, portare alla formazione di cheloidi (oppure per la cura di altre

patologie della cute, quali)?

3.

La terapia al laser è destinata al trattamento (diretto) di una delle ipotesi

elencate nell’OPre e figuranti nello scritto del 19 novembre 2007 della CO 1

(allegato 2, qui allegato)?

4. Eventuali osservazioni.” (doc. V)

Lo

specialista ha così risposto:

"

1.- Diagnosi esatta e trattamenti fino ad oggi.

La paziente ha subito nel mese di luglio 2007 un

incidente cadendo con lo scooter, procurandosi numerose ferite. Queste sono in

seguito guarite e hanno formato delle cicatrici ipertrofiche e

ipervascolarizzate con inizio di poichiloderma cutaneo, come frequente si

osserva dopo ferite con abrasione sull’asfalto.

Durante la prima consultazione in data 11.10.2007

abbiamo discusso delle varie modalità terapeutiche. In seguito abbiamo iniziato

dei trattamenti in data 17.10.2007 mediante applicazione di luce pulsata ad

alta intensità per ridurre la fase vascolare delle cicatrici e laser Erbium

Fraxale per ridurre la loro attività e dimensione.

Il trattamento ha avuto un ottimo esito, le

cicatrici hanno diminuito la loro attività infiammatoria. Sono diminuite pure

di dimensione e di elevazione, cosicché al momento attuale abbiamo un risultato

clinico ottimale.

2.-

La terapia laser serve solo (o in maggior parte) per la cura di cheloidi

oppure solo (o anche) per il trattamento di cicatrici, che potrebbero, in un

secondo tempo, portare alla formazione di cheloidi (oppure per la cura di altre

patologie della cute, quali)?

Il trattamento delle cicatrici e dei cheloidi

presenta notevole difficoltà, questo già da anni. Le cicatrici ipertrofiche

sono una complicanza della formazione di tessuto cicatriziale: la formazione di

tessuto non si arresta e la cicatrice continua a crescere in volume e

dimensione.

Qualora questa crescita andasse oltre la

superficie originale della cicatrice si parla di cheloide, che è da

considerarsi un vero e proprio tumore cutaneo di tipo benigno, con tendenza

alla crescita continua.

Il trattamento di queste cicatrici può essere

effettuato in vari modi, a partire dalle infiltrazioni con varie sostanze

tossiche che frenano la cicatrice, ma che lasciano spesso degli esiti cosmetici

poco piacevoli. La terapia mediante luce pulsata e laser hanno il vantaggio di

migliorare decisamente anche l’aspetto estetico finale della cicatrice. Questo

avviene mediante l’inibizione della fase vascolare di crescita nonché mediante

il rimodellamento e la rigenerazione cutanea effettuata dal trattamento

Fraxale.

E’ sempre difficile valutare se una cicatrice

evolverà verso una cicatrice ipertrofica o un cheloide, questi fattori

dipendono essenzialmente dal tipo di ingiuria, dalla localizzazione e dalla

predisposizione genetica del soggetto di reagire più o meno positivamente.

3.-

La terapia al laser è destinata al trattamento (diretto) di una delle ipotesi

elencate nell’OPre e figuranti nello scritto del 19 novembre 2007 della CO 1

(allegato 2, qui allegato)?

La risposta a questa domanda è molto difficile.

Le Casse Malati, per quanto attiene alle terapie in ambito di malattia/LaMal

applicano a scelta il tariffario TarMed e/o l’ordinanza OPre. Non chiara fino

in fondo, almeno per me (!), è da una parte il criterio per la scelta di uno o

l’altro tariffario e dall’altra la loro interpretazione in caso di un incidente

e dunque di una prestazione in ambito di assicurazione infortuni. Generalmente

le assicurazioni infortunio prendono a carico i trattamenti laser in maniera

più o meno facoltativa. Ignoro però quale sia la base legale alla quale ci si

debba riferire.

Fatti

I trattamenti laser vengono eseguiti per diverse

indicazioni, con diversi tipi di apparecchi e a seconda delle diagnosi e del

tipo di laser a disposizione. Il tariffario TarMed prevede una lista esaustiva

di indicazioni che possono essere trattate con determinati tipi di laser

unicamente. Chiaramente la tecnologia è più veloce della burocrazia e dunque

abbiamo sempre a disposizione nuove macchine che non sono contemplate in questi

cataloghi. Anche qui, se la Cassa Malati si impunta e si attiene alle

indicazioni scritte, generalmente il trattamento non viene riconosciuto e i

pazienti devono pagarselo privatamente.

Per tutte le condizioni citate nell’allegato 2,

ordinanza OPre, è però possibile effettuare dei trattamenti laser efficaci, con

apparecchi diversi; per molte indicazioni esistono altresì metodologie

terapeutiche alternative.

4.- Eventuali osservazioni.

Come avrà potuto notare i trattamenti sono

cominciati prima della mia comunicazione all’assicurazione infortuni poiché con

la paziente avevamo discusso la problematica già alla prima consultazione. La

famiglia RA 1 è stata informata che vi sono spesso forti problemi per la presa

a carico di questi trattamenti e ha deciso di iniziarli subito

indipendentemente dalla futura decisione dell’assicurazione. I trattamenti

hanno avuto un ottimo effetto e sono stati regolarmente pagati. In data

26.06.2008 sono state ritirate alcune fotografie fatte prima del trattamento.

Ho ancora a disposizione alcune foto effettuate in data 04.07.2008 che sono a

sua disposizione qualora lo richiedesse.” (doc. VI)

Con

scritto dell’8 ottobre 2008 il medico fiduciario dell’assicuratore ha preso

posizione, evidenziando, oltre alla possibilità di far capo a cure alternative,

il fatto che in concreto le cheloidi non sembrano ancora aver fatto la loro

apparizione (doc. X/Bis).

Dalle

affermazioni del dr. med. __________ e del medico fiduciario si evince che la

terapia al laser è stata effettuata per curare una patologia che avrebbe potuto

portare alla formazione di cheloidi.

Ciò tuttavia non è

rilevante. Infatti, ritenuto che l’assunzione dei costi a

carico della LAMal della cura al laser di questo tipo di malattia è

espressamente esclusa dall’OPre, a maggior ragione non c’è spazio neppure per

un rimborso delle prestazioni atte a curare la patologia che precede la

formazione dei cheloidi, ossia delle cicatrici ipertrofiche e

ipervascolarizzate con inizio di poichiloderma cutaneo che possono trasformarsi

in cheloide laddove la cicatrice continua a crescere in volume e dimensione

andando oltre la superficie originale della cicatrice.

Infatti,

come visto in precedenza l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), a

proposito della terapia al laser per curare cicatrici causate dall’acne (“lasertherapie

von Aknenarben”), con riferimento anche alla cura dei cheloidi, ha

rifiutato di mettere a carico dell’assicuratore malattie i costi

dell’intervento poiché figurava nella lista negativa dell’OPre (cfr. DTF 129 V 167).

A differenza per esempio di

quanto stabilito dal TFA in RAMI 1999 pag. 498 a proposito del RMI, l’esclusione

della presa a carico dei costi della terapia al laser in caso di cheloide è

giustificato dalla circostanza che il trattamento è stato valutato dalla

Commissione preposta, la quale è giunta alla conclusione che non si tratta di

una prestazione che può, al momento attuale, essere messa a carico della LAMal.

A differenza della RMI per la quale l’esclusione dal rimborso delle prestazioni

a carico della LAMal era piuttosto dovuta alla lentezza del processo

decisionale a causa del rodaggio della nuova legge (poiché il trattamento era

già scientificamente riconosciuto a livello mondiale) per quanto concerne la

laserterapia in caso di cheloidi la decisione è valida dal 1.1.2004. Pertanto

questo Tribunale non può scostarsi da quanto deciso dalla Commissione d’esperti

e sostituire il suo apprezzamento a quello degli specialisti che hanno

accuratamente valutato questo tipo di trattamento.

In queste condizioni non

vi è motivo per esaminare più approfonditamente la questione della patologia psichica.

Da una parte infatti gli

stessi genitori nel loro ricorso hanno affermato che la loro figlia non ha

voluto sottoporsi ad alcuna visita psichiatrica (doc. I); la presenza di una

patologia psichica va semmai piuttosto esclusa. D’altra parte, proprio perché l’OPre

esclude espressamente la terapia al laser nel caso di patologie quali quelle di

cui è affetta la ricorrente, non vi è comunque spazio per la presa a carico

della LAMal della cura prestata dal dr. med. __________.

Questo caso diverge da due

altre fattispeci giudicate dal TCA, dove questo Tribunale aveva condannato

l’assicuratore al pagamento delle terapie al laser perché le ricorrenti erano

entrambi affette da malattie rare la cui cura tuttavia non era stata esaminata

dalla Commissione d’esperti a causa della rarità della patologia. Nella

sentenza dell’11 giugno 2003, inc. 36.2002.64 si trattava di

un caso di una ragazza che soffriva di una forma gravissima di ipertricosi

lanuginosa congenita, malattia rarissima, presente solo in pochissime persone

al mondo, sviluppatasi in modo molto serio già all’età di 4 anni, mentre nella

sentenza del 13 giugno 2006, inc. 36.2005.22 il TCA ha giudicato il caso di

un’assicurata affetta da irsutismo e dalla sindrome di Rubinstein-Taybi.

Nel primo caso il TCA

aveva interpellato l’UFAS, il quale aveva evidenziato come:

"

1. l'allegato 1 all'OPre non rappresenta un

elenco esaustivo delle

prestazioni mediche

coperte dall'assicurazione malattie. Esso contiene solo le prestazioni

contestate e quindi esaminate dalla Commissione delle prestazioni. La

terapia al laser per l'hypertricosis lanuginosa congenita non è mai stata oggetto

di contestazione e quindi la Commissione delle prestazioni non se ne è mai

occupata.

Considerandi

2.

La Commissione delle prestazioni non si sta attualmente occupando di questa

prestazione perché non è stata avanzata alcuna richiesta in merito. Dato che la

prestazione non è mai stata oggetto di contestazioni, non è previsto l'inoltro

di tale richiesta.

3.

Dato che la hypertricosis lanuginosa congenita è una malattia rarissima, non

sono stati eseguiti studi che verificassero le terapie di questo disturbo.

Diventa altresì impossibile verificare scientificamente l'efficacia di

eventuali terapie, diversamente da come lo è, ad esempio, per farmaci contro

l'ipertensione. Una nostra ricerca su internet (Google) nella banca dati di

letteratura Medline ha sortito soltanto le seguenti indicazioni (vedi

allegati):

- per casi leggeri è possibile radere costantemente i peli

od optare per un altro tipo di depilazione (ma non si tratta di una cura);

- in un caso viene riferita l'evidente efficacia della

terapia al laser.

4.

L'economicità ai sensi dell'articolo 33 LAMal è intesa a evitare che una

nuova cura sia più cara di un trattamento equivalente già esistente. Dato che a

tutt'evidenza non esistono alternative terapeutiche, non è possibile esprimersi

sull'economicità.

Va aggiunto che l'hypertricosis lanuginosa

congenita è sì un disturbo ereditario e quindi connaturato, ma non compare

nell'elenco delle infermità congenite (allegato all'ordinanza sulle infermità

congenite).

Inoltre l'hypertricosis lanuginosa congenita può

manifestarsi a diversi livelli d'intensità. Pertanto la letteratura non parla

di "disease" (malattia), bensì di "disorder" (disturbo). Se

ad essere messi in questione sono l'obbligo di rimborsare dell'assicurazione

malattie (è stato riconosciuto il carattere patologico?) e l'esigibilità della

depilazione (che non è una cura) rispetto alla terapia al laser, bisognerà

analizzare tutte le caratteristiche del disturbo di questo singolo caso."

(sottolineature del redattore)

Nel secondo caso (inc.

inc. 36.2005.22) il TCA aveva stabilito che:

"

Alla luce della giurisprudenza sopra riportata, l’assenza

del trattamento al laser nell’ambito della cura dell’ipertricosi nell’elenco

figurante nell’OPre non significa ancora che i costi di tale intervento non

siano a carico degli assicuratori (cfr. anche STCA del 9 agosto 2005 nella

causa C., inc. 36.2004.173). E’ irrilevante la circostanza che

la Commissione di esperti non si sia pronunciata in merito. Determinante

sarebbe stato unicamente un eventuale intervento esplicito della Commissione

che escludeva espressamente l'intervento.

In assenza di indicazioni nell’OPre occorre

infatti esaminare se un trattamento è economico, efficace e idoneo nel caso di

specie.” (sottolineatura del redattore)

Per cui, quando l’OPre è

silente in merito ad una determinata cura, il Giudice esamina se vi sono le

condizioni per una presa a carico della LAMal, mentre se la medesima ordinanza

esclude l’assunzione dei costi di un trattamento, di principio non vi è spazio

per procedere con il rimborso della cura.

Il caso di specie è pertanto

diverso dai due casi citati, nella misura in cui in concreto la terapia è stata

oggetto di valutazione da parte della Commissione delle prestazioni che l’ha

espressamente esclusa dalle cure a carico della LAMal.

Questa fattispecie è

invece analoga ad un altro caso giudicato dal TCA e relativo alla presa a

carico dei costi della brachiterapia (STCA del 9 agosto 2005, inc.

36.2004

), che al momento della decisione era espressamente esclusa

dall’OPre e, a differenza del caso di specie, era comunque ancora in

valutazione e successivamente è stata inserita nei trattamenti a carico

dell’assicurazione obbligatoria. Nel citato giudizio il TCA aveva respinto il

ricorso sulla base della sopra citata giurisprudenza del Tribunale federale che

stabilisce che, di regola, se una prestazione è espressamente esclusa, non può

essere assunta dall’assicurazione obbligatoria di base.

Infatti,

come emerge dalla DTF 129 V 167, “Nachdem nun aber die Lasertherapie durch entsprechende

Aufnahme in den Anhang 1/KLV ab 1. Juli 2002 als noch in Evaluation stehend

bezeichnet worden ist und daher nicht als Pflichtlesitung der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung gilt, ist a fortiori davon auszugehen, dass diese

Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt ihrer Durchführung eine umstrittene

Leistung darstellte. Deswegen und weil keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass

die Empfehlung der Eidgenössischen Leistungskommission und der departementale

Entscheid per 1. Juli 2002 sachfremd oder medizinisch unhaltbar und damit

willkürlich wären (E. 3.4 in fine), erübrigen sich dahingehende Abklärungen

nunmehr “.

Come

ha rilevato il TFA in DTF 125 V 21, quali siano le ragioni che hanno spinto la

Commissione a escludere la terapia litigiosa dagli interventi

a carico delle casse malati non è rilevante nella misura in cui, in un campo

dove le questioni mediche sono particolarmente complesse, il giudice non deve

intervenire ed ampliare il contenuto delle liste non avendo le conoscenze

scientifiche per poter decidere autonomamente.

Ciò vale

in particolare quando la Commissione di esperti ha già deciso circa l’obbligo

da parte dell’assicuratore di assumere i costi di una terapia oppure sta

effettuando delle valutazioni.

L’esame

del giudice, quando la materia è regolata da un’ordinanza, si limita al

controllo della costituzionalità e della legalità. Il Consiglio federale e il

Dipartimento federale degli Interni hanno fatto un uso regolare della

competenza loro conferita dalla legge così che non vi è spazio per sostituire

un altro apprezzamento a quello dell’autorità competente che si è fondato

sull’avviso di specialisti.

In queste

condizioni, poiché l’intervento subito dall’insorgente non era a carico

dell’assicurazione malattie al momento della cura la decisione

dell’assicuratore di non assumersi i costi del provvedimento è corretta e

merita tutela.

Infatti,

l’art. 34 cpv. 1 LAMal prevede che gli assicuratori non possono assumere altri

costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33. Nell’ambito

dell’assicurazione sociale la cassa non può rimborsare facoltativamente delle

cure che non sono a carico della LAMal.

La

circostanza che gli assicuratori contro gli infortuni “prendono a carico i

trattamenti laser in maniera più o meno facoltativa” (cfr. risposta Dr.

med. __________, doc. VI) non può essere d’aiuto alla ricorrente. Infatti va

rammentato che con sentenza K 109/06 del 5 dicembre 2007 il Tribunale federale,

nell’ambito di una vertenza inerente l’assicurazione contro le malattie, nel

caso di un assicurato che invocava un trattamento diverso ricevuto da due ex

colleghi domiciliati in due altri Cantoni, ha affermato:

"

(…)

Poiché, per quanto detto, tale esenzione non può essere

riconosciuta, in conformità all’ordinamento in materia, a una persona

trovantesi nella sua medesima situazione, l’interessato potrebbe pretendere una

simile dispensa in forza di un’eventuale prassi contraria unicamente se fossero

eccezionalmente adempiuti i presupposti per ammettere una parità di trattamento

nell’illegalità, in deroga al principio di legalità. Ciò presuppone tuttavia

l’esistenza di una prassi illegale dell’autorità competente (… omissis … )

dalla quale la stessa non intenda scostarsi. Irrilevante sarebbe per contro

l’esistenza di una prassi contraria in altri Cantoni (DTF 131 V 9 consid. 3.7

pag. 20; RAMI 2006 no. KV 367 pag. 206, consid. 11 pag. 225 [K 25/05] con

riferimenti). Ora, nel caso concreto, non risulta in alcun modo che (… omissis

… ) abbia in passato istituito una prassi contraria alla legge. Né tantomeno si

può seriamente dedurre dalle sue prese di posizione l’intenzione di mantenere

una simile prassi.” (sottolineatura del redattore)

Con

sentenza 8C_338/2007 del 4 agosto 2008 il Tribunale federale ha ancora rammentato

che:

"

3.

Ove non in un caso isolato e neppure in

alcuni casi, bensì secondo una prassi costante un’autorità deroga alla legge e

lascia a divedere che anche in futuro non deciderà in modo conforme alla legge,

il cittadino ha diritto di esigere di beneficiare anch’egli dell’illegalità,

sempreché ciò non leda altri interessi legittimi. Qualora un’autorità

esplicitamente riconosca l’illegittimità di una determinata prassi anteriore e

affermi chiaramente di volersi un futuro conformare alla legge, il principio

dell’uguaglianza di trattamento deve cedere il passo quello della legalità,

fermo restando comunque che essa autorità sia in grado di far sì che detto

intento sia effettivamente concretizzato, nel senso che essa possa

effettivamente applicare la legge in modo corretto (DTF 131 V 9 consid. 3.7

pag. 20; 126 V 390 consid. 6a pag. 392; 122 II 446 consid. 4a pag. 451, con

riferimenti di giurisprudenza e dottrina).

4.

A motivazione della decisione di riconoscere alla

qui opponente il diritto all’uguaglianza nell’illegalità, il primo giudice ha

rilevato il fatto, incontestato, che cinque altri assicurati avevano

frequentato, a spese dell’assicurazione contro la disoccupazione, il medesimo

corso seguito dall’interessata. Alla luce di quanto precede, ciò non basta

tuttavia ancora per poter beneficiare del diritto in questione. In effetti,

come già è stato ricordato al precedente considerando, la circostanza che la

legge non sia stata applicata o non sia stata applicata correttamente in un

singolo caso o in pochi singoli casi – circostanza questa comunque contestata

dall’amministrazione ricorrente – non conferisce di massima all’interessato che

si trova nella medesima situazione un diritto di essere anch’egli trattato

diversamente da quanto previsto dalla legge.”

Analogamente, nel caso di

specie non essendo resa verosimile la presenza di una prassi contraria ed

illegale da parte della Cassa la censura si rivela infondata.

Non può neppure essere

ritenuta discriminante la circostanza secondo cui la ricorrente non avendo

un’attività lavorativa è assicurata contro gli infortuni tramite la Cassa

malati e non con la LAINF. Da un parte infatti, tutte le persone assicurate

contro gli infortuni tramite l’assicurazione obbligatoria sono trattate allo

stesso modo e dall’altra l’interessata non ha comprovato che gli assicuratori

LAINF rimborsano questo tipo di prestazioni.

Per

quanto concerne la circostanza che l’intervento in esame sia o meno previsto

dal Tarmed (struttura tariffaria unificata valida per tutta la Svizzera

conclusa tra __________ e la __________), trattandosi di una convenzione

tariffale che tuttavia, a differenza della LAMal e delle sue ordinanze, non

costituisce la base legale per decidere circa la presa a carico di un

determinato trattamento, non è rilevante per determinare l’obbligo prestativo

della Cassa (cfr. STCA del 13 giugno 2006, inc. 36.2005.22).

In queste

condizioni, alla luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto, mentre

la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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