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Decisione

36.2008.95

Richiesta di riconoscimento di Fr. 20.- al giorno per l'aiuto domiciliare. Interpretazione dei contratti. Determinazione delle CGA applicabili. CSA del 2001 prevedono che sin dall'inizio della prescri

6 novembre 2008Italiano18 min

Source ti.ch

Fatti

i principi generali dell'interpretazione dei contratti, tanto più che la legge

speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1

LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice

civile (DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto

di un contratto d'assicurazione e delle condizioni generali che ne formano

parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto, ricorrere in

primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la

"vera e concorde volontà dei contraenti", se del caso in modo

empirico, basandosi su indizi (art 18 cpv. 1 CO). Se non gli è possibile stabilire

tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso

la reale volontà espressa dall'altro, il giudice ricercherà il senso che le

parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà

(principio dell'affidamento: DTF 129 III 118 consid. 2.5 pag. 122; DTF

126 III 119 consid. 2a pag. 120; DTF 122 III 118 consid. 2a).

Punto di partenza di tale interpretazione è l'espressione letterale del

contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno

caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF

125 III 305 consid. 2b pag. 308). Sarebbe infatti errato attribuire

un'importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari:

dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio l'assioma

che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi

d'interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima

vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre

circostanze possono lasciar intendere che l'espressione verbale non restituisca

pienamente il senso dell'accordo concluso (DTF 128 III 212 consid. 2b/bb pag. 215, consid. 3c pag. 221; DTF 127 III 444 consid. 1b; Christine

Chappuis, Note à propos des ATF 127 III 318 et 127 III 444: l'interprétation

d'un texte clair, in: SJ 2002 I pag. 155). Sussidiariamente,

all'interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall'assicuratore ed

alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio "in

dubio contra stipulatorem", in virtù del quale esse vanno lette a sfavore

di chi le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a).

L'art. 33 in fine LCA ne è un'espressione (DTF 115 II 264 consid. 5a pag. 269).

Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti

discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente

prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in

assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio

venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; DTF 118 II 342 consid. 1a pag.

344).

4. Questo

Tribunale osserva innanzitutto che l'art. 3 CSA __________ esige l'adempimento di due condizioni cumulative: per potere beneficiare

delle prestazioni previste da questa copertura complementare, l'assicurato deve necessitare da un lato in

modo regolare di prestazioni della cura di base e di trattamento previsti dalla

LAMal e d'altro lato più

volte alla settimana dell'aiuto di terzi per attività della vita quotidiana come

mangiare, lavarsi, muoversi e per le faccende di casa.

Esiste poi un diritto

a prestazioni per le cure ambulatoriali se le citate condizioni sono realizzate,

se il trattamento è necessario dal profilo medico e se la cura ambulatoriale a

casa avviene tramite un'organizzazione

di cura medico-sanitaria e assistenza a domicilio riconosciuta dalla LAMal

(art. 7 CSA __________).

Il summenzionato art. 8 CSA __________

disciplina l'inizio del diritto alle prestazioni, stabilendo che per poter

pretendere dall'assicuratore malattia il rimborso di prestazioni di aiuto

domiciliare, occorre che vi sia una prescrizione medica in tal senso, la quale

fissa l'inizio della decorrenza del termine d'attesa convenuto dall'assicurato.

Giunto a scadenza questo termine (in specie: di 720 giorni), sorge l'obbligo a

prestazioni da parte dell'assicuratore, ma a condizione che a partire da questo

termine siano dimostrate le condizioni per la corresponsione di prestazioni di

cui al citato art. 3 CSA.

Nella versione francese, l'art. 8 CSA __________

ha il seguente tenore:

" L’obligation de verser des prestations débute après

l’écoulement du délai d’attente convenu, pendant lequel ont été réunies les

conditions donnant droit aux prestations, conformément au cfr. 3.".

Nella versione tedesca di queste CSA,

" Die Leistungspflicht beginnt nach Ablauf der

vereinbarten Wartefrist, von der an die Leistungsvoraussetzungen gemäss Ziff. 3

nachgewiesen sind.".

Non basta, quindi, la semplice

indicazione medica di dovere beneficiare di una cura ambulatoriale – sia essa

assistenza (medica) a domicilio oppure aiuto domiciliare – per potere avere

diritto al contributo forfetario convenuto (in concreto: Fr. 20.- al giorno).

Occorre ancora da un lato che sia trascorso il periodo d'attesa, d'altro lato

che sin dall'inizio della decorrenza di questo termine sia comprovato l'adempimento

delle condizioni previste dall'art. 3 CSA, che rinvia a sua volta all'art. 4 CSA.

La ratio di

Considerandi

questa norma, che non limita nel tempo il diritto a ricevere le prestazioni

assicurate se esiste un'indicazione

medica durevole (art. 9 CSA __________), sottintende che per potere ricevere il

contributo giornaliero fissato contrattualmente, sin dall'inizio della

prescrizione medica e quindi della decorrenza del termine d'attesa l'assicurato deve presentare delle condizioni di salute tali da

necessitare di cure infermieristiche e dell'aiuto di terze persone per mangiare, lavarsi, muoversi e per

riordinare la casa.

Non si intende, però, a differenza di quanto esplicitato dalle nuove CSA

__________ in vigore dal 1° gennaio 2008 (doc. 5), che la prestazione di cura

prescritta dal medico, che fa decorrere il noto termine d'attesa, sia anche "effettivamente

dispensata" durante questo lasso di tempo (art. 8 CSA __________

2008).

Questa importante differenza

di contenuto dell'art. 8 CSA fa

sì che per valutare nel caso concreto il diritto dell'attrice di beneficiare di prestazioni derivanti da questa copertura

assicurativa ci si debba fondare sulle CSA __________ del 2001, che fanno stato

nella fattispecie. Quindi, occorre verificare, d'avviso di questo Tribunale, se, nel momento per il quale l'assicurato chiede l'intervento dell'assicuratore,

siano realizzate le condizioni previste dall'art. 3 CSA e non anche se le prestazioni di cura prescritte dal

medico siano state effettivamente beneficiate durante il periodo d'attesa come

esatto dalle nuove CSA __________ del 2008.

5.

Sulla

scorta delle considerazioni che precedono, il TCA ha chiesto all'attrice

di produrre l'attestazione

medica secondo cui ella necessita sin dal 2005 - o da un periodo successivo - di

prestazioni di cura di base e di trattamento dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (doc. XV).

La questione, poi, se

l'attrice ne abbia

effettivamente usufruito durante il termine d'attesa, come visto, non deve essere esaminata. Ciò che conta,

infatti, è unicamente sapere se durante il periodo, posteriore al

termine d'attesa, per il

quale ella chiede il riconoscimento del contributo di Fr. 20.- al giorno, tutte

le condizioni previste dall'art.

3.

e dall'art. 7 CSA __________

del 2001 siano adempiute. Non importa, quindi, se durante il periodo d'attesa dette premesse non si siano

realizzate.

Questo Tribunale

evidenzia innanzitutto che il certificato rilasciato il 16 ottobre 2008 (doc. XVIIbis)

dal dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, su invito del TCA, attesta che nel 2005, nel 2006 e nel

2007.

l'attrice ha avuto bisogno

di regolari cure di base e di trattamenti previsti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. In

particolare, ella necessitava dell'aiuto infermieristico previsto dall'art. 7 OPre, come pure di un aiuto per le faccende di casa ed

economia domestica in genere.

Ciò stante, dovendo porsi

nel 2008 proprio per verificare il diritto dell'attrice a prestazioni di cura ambulatoriale (anche) nel 2008, la

condizione della scadenza del termine d'attesa di due anni è adempiuta, essendo infatti decorsi, dalla

prescrizione medica del 2005, i 720 giorni previsti contrattualmente (art. 8

CSA __________ 2001).

Siccome l'obbligo a prestazioni inizia alla fine di

questo termine d'attesa,

occorre ora esaminare se sono soddisfatte, nel 2008, le premesse

contemplate dall'art. 7 CSA in

connessione con l'art. 3 CSA, per

potere pretendere il riconoscimento del forfait pattuito.

Il questionario sull'aiuto domiciliare del 2 aprile 2007 (doc.

B2), compilato dal medico curante dell'attrice, attesta la necessità di un aiuto domiciliare ad interim

a causa della grave spondilartrosi e dell'esito della frattura del femore destro avvenuto nel 2004 e del

ginocchio destro nel 2002. Questi impedimenti ostacolano l'assicurata, che vive da sola, nel disbrigo

dei lavori domestici, per fare il bucato, cucinare, fare la spesa, eseguire

lavori fisici pesanti, per fare le pulizie, per fare il bagno e curare il

proprio corpo, poiché la rendono inabile all'80% a causa dei dolori e della limitazione della mobilità. Il medico

ha quindi fatto richiesta per un aiuto domiciliare di due ore due volte alla

settimana, in cui la cura ambulatoriale a casa, ossia tanto l'assistenza medica a domicilio quanto l'aiuto domiciliare nel senso di aiuto per l'economia domestica, avviene da parte di __________,

ossia un'organizzazione di cura

medico-sanitaria e di assistenza a domicilio riconosciuta.

Inoltre, nel recente

certificato del 16 ottobre 2008, il dr. med. __________ ha attestato che AT 1

ha bisogno di regolari prestazioni di cura di base e di trattamenti infermieristici

ex art. 7 OPre. Poi, l'aiuto

domiciliare richiesto per le attività quotidiane e per le faccende di casa è

necessario dal profilo medico viste l'età dell'attrice e

le sue precarie condizioni di salute.

Stanti così le cose,

tutte le condizioni contrattuali contemplate dall'art. 7 CSA __________ sono date affinché dal 1° gennaio 2008 e per

un periodo di tempo indeterminato, fermo restando l'esistenza di un'indicazione

medica durevole che deve essere accertata mediante certificato medico ogni sei

mesi (art. 9 CSA __________), l'attrice abbia diritto al riconoscimento della somma forfetaria di

Fr. 20.- al giorno pattuita in caso di cure di lunga durata.

Infine, siccome il

medico curante ha prescritto contemporaneamente tanto l'assistenza medica quanto l'aiuto domiciliare, in virtù dell'art. 7.3 CSA l'attrice

potrà beneficiare soltanto una sola volta dell'importo forfetario giornaliero assicurato e non pretendere l'ammontare di Fr. 20.- per ognuna delle due cure

ricevute.

La petizione va

pertanto accolta, nel senso che l'assicuratore deve riconoscere all'attrice, nei limiti prescritti dall'art. 9 CSA __________, l'indennità giornaliera di Fr. 20.- ogni qualvolta ella fa(rà) capo a

cure ambulatoriali ex art. 7 CSA __________.

All'attrice, malgrado vincente in causa, siccome

non patrocinata non vanno concesse indennità per ripetibili.

6.

Nella

commisurazione del valore di causa, esso è rappresentato dalla pretesa di

versamento di Fr. 20.- per ogni giorno in cui l'attrice usufruisce

nel 2008 delle cure ambulatoriali sotto forma di

assistenza medica a domicilio e di aiuto domiciliare.

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali

svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una

copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in

materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità

di sorveglianza anche la presente sentenza.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione è accolta.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

alle parti ed all'UFAP, Berna.

Contro la presente

sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna

14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata

e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause a

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a

Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed

a Fr. 30'000.- negli altri casi.

Per valori inferiori

il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto

di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un’istanza

cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in

materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia

costituzionale (art. 113 e 117 LTF).

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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