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Numero d'incarto:

Fatti

36.2009.100

Data decisione, Autorità:

15.06.2009, TCA

Titolo:

Infortunio ai denti. Le coperture complementari di cui beneficia l'attore escludono la copertura assicurativa per le cure dentarie o, se la prevedono, non è applicabile all'attore. La richiesta di condannare l'assicuratore al pagamento dei costi di cura non è stata quindi accolta

ASSICURAZIONE COMPLEMENTARE ALL'ASSICURAZIONE MALATTIA

CURA DENTARIA

INFORTUNI

PETIZIONE

VERSAMENTO DI PRESTAZIONI PECUNIARIE

art. 18 CO

art. 1 LCA

Raccomandata

Incarto n.

36.2009.100

TB

Lugano

15 giugno

2009

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 18 novembre

2008 di

AT 1

contro

CV 1

in materia di assicurazione complementare

contro le malattie

ritenuto in fatto che

RI 1, nato nel 1920,

nel 2008 era affiliato presso CV 1 per diverse coperture complementari, quali __________,

__________, __________, __________, __________ e __________ (doc. 1),

il 20 giugno 2008 l'assicurato è inciampato e caduto, ciò che

ha causato la rottura di quattro denti sul lato sinistro, escoriazioni al viso

e ferite al braccio destro. Dopo una visita al pronto soccorso (doc. 4 dell'inc. n. 36.2008.158), l'interessato si è recato dal dr. med. dent. __________,

il quale il 30 giugno 2008 (doc. 5 dell'inc. n. 36.2008.158) ha compilato il questionario concernente

lesioni dentarie, indicando il trattamento definitivo proposto (5 estrazioni, 3

impianti e 3 corone) e dettagliando il preventivo d'intervento (doc. 6 dell'inc. n. 36.2008.158), pari a Fr. 11'702,35,

con decisione del 16

ottobre 2008 (doc. A2 dell'inc.

n. 36.2008.158) l'assicuratore

infortuni, basandosi sul parere del dentista fiduciario (doc. 7 dell'inc. n. 36.2008.158), ha rilevato che un

trattamento economico e adeguato (art. 54 LAINF) sarebbe una protesi ibrida

(soluzione amovibile) e non un impianto fisso come preteso dall'assicurato. Pertanto, ha mantenuto l'offerta di riconoscergli la somma di Fr. 6'000.-,

il 4 settembre 2008

(doc. 10 dell'inc. n.

36.2008.158) l'assicurato ha avvisato

il suo assicuratore malattia di avere avuto un infortunio e che il suo

assicuratore infortuni assumeva solo parzialmente l'intervento ai denti. Ha quindi chiesto ad CV 1, "in qualità

di assicuratore delle mie coperture complementari", di evadere il suo

caso "con il pagamento di tutti i costi supplementari generati dagli interventi

effettuati.",

con comunicazione del

18 settembre 2008 (doc. 13 dell'inc. n. 36.2008.158) __________, a cui l'interessato è affiliato per le prestazioni obbligatorie in caso di

malattia e che appartiene al medesimo gruppo assicurativo dell'assicuratore qui convenuto che garantisce le

sue prestazioni complementari, ha respinto la richiesta di prestazioni

assicurative dell'interessato a

dipendenza dell'infortunio del

20 giugno 2008, tanto per quanto concerne la copertura di base LAMal quanto per

le coperture complementari LCA, a motivo che l'assicuratore LAINF è tenuto a far fronte alle spese derivanti dall'infortunio, perciò la Cassa malati non deve

farsi carico di alcunché,

il 13 ottobre 2008

Considerandi

(doc. 16 dell'inc. n.

36.2008

) l'assicurato ha

contestato che il suo stato dentale e parodontale non fosse ottimale ed ha

osservato che i quattro denti persi nell'incidente erano i suoi naturali e permanenti. Ha quindi chiesto che

il suo assicuratore complementare prendesse posizione in proposito,

non ottenendo

risposta, con petizione del 18 novembre 2008 (doc. I) RI 1 ha evidenziato che

il suo assicuratore complementare si è rifiutato di esaminare il caso. Ha

quindi postulato al TCA di pronunciarsi

sulla questione,

l'assicuratore malattia convenuto s'è espresso al riguardo il 18 maggio 2009

(doc. II), respingendo la richiesta di prestazioni dell'attore, dato che nessuna copertura prevede indennizzi legati a trattamenti

dentari con le caratteristiche del caso concreto,

l'attore non ha formulato osservazioni (doc.

III),

considerato in diritto che

la presente vertenza

non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad

esempio per la difficoltà dell'istruttoria

o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

dell'articolo 49 cpv. 2 della

Legge sull'organizzazione

giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio

2003),

l'attore beneficiava nel 2008 dell'assicurazione integrativa di cura medica

per prestazioni speciali con infortunio (__________), dell'assicurazione integrativa per prevenzione e

medicina complementare con infortunio (__________), dell'assicurazione integrativa ospedaliera reparto

privato in tutta la Svizzera con infortunio (__________), dell'assicurazione d'indennità ospedaliera con infortunio (__________), dell'assicurazione per cure di lunga durata con

infortunio (__________) e dell'assicurazione

di capitale in caso di decesso e invalidità in caso d'infortunio (__________),

le Condizioni Generali

d'Assicurazione per le

assicurazioni integrative di malattia (__________), nell'edizione in vigore dal 1° gennaio 2008

(doc. 2) applicabili all'attore,

all'art. 21 escludono delle prestazioni,

l'art. 21.1 CGA ne definisce l'elenco, precisando alla lettera c che

non sussiste copertura assicurativa per costi di trattamenti non efficaci, non

appropriati o non economici. Sono considerati non economici i provvedimenti terapeutici

che non si limitano alla misura necessaria nell'interesse della persona assicurata e dello scopo del trattamento. L'efficacia deve essere dimostrata secondo

metodi scientifici,

l'art. 21.1 lettera d CGA prevede che la

copertura assicurativa è esclusa per le cure dentarie, a meno che non ne sia

prevista esplicitamente la copertura in singole assicurazioni,

in specie, come

concluso nella sentenza parallela del 25 maggio 2009 (inc. n. 36.2008.158), il

trattamento dentario proposto all'assicurato dal dentista curante (posa di impianti) non era né

appropriato né economico,

inoltre, dalla polizza

assicurativa non risulta che l'attore

beneficiasse di apposite coperture per i trattamenti dentari,

pertanto, in virtù

della copertura complementare __________, l'assicuratore malattia non deve assumersi i costi di questa

cura dentaria,

le Condizioni __________

d'assicurazione (CSA) dell'assicurazione integrativa di cura medica

per prestazioni speciali (__________), edizione valida dal 1° gennaio 2008 (doc.

3), prevedono all'art. 7 la

copertura per cure ortodontiche e di chirurgia maxillo facciale per le persone

assicurate minori di 20 anni,

di conseguenza, è manifesto

che questa specifica copertura non possa essere applicata all'attore,

le CSA delle altre coperture

complementari (__________, __________, __________, __________ e __________) non

prevedono alcunché in materia di cure dentali (docc. 4-8),

stante quanto precede,

la richiesta dell'attore di

condannare l'assicuratore

malattia convenuto ad assumersi parte dei costi derivanti dal trattamento

dentario preventivato dall'odontoiatra

curante in Fr. 11'702,35 – la

fattura definitiva è pari a Fr. 12'158,20 (doc. X/3 dell'inc. n. 36.2008.158) – non può essere accolta, non trovando

riscontro in nessuna delle assicurazioni complementari di cui egli beneficiava

nel 2008,

la petizione deve

dunque essere respinta,

nella commisurazione

del valore di causa, esso è rappresentato dalla pretesa di versamento formulata

dall'attore che, tuttavia, non

è stata espressamente quantificata, ma che comunque al massimo raggiunge la

cifra di Fr. 12'158,20,

corrispondente al costo finale della cura dentaria a cui egli si è sottoposto

su consiglio del suo medico dentista curante,

secondo l'art. 49 cpv.

2.

LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di

sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del

diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare

alla FINMA anche la presente sentenza.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione è respinta.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro la presente

sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna

14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione

impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause a

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a

Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed

a Fr. 30'000.- negli altri casi.

Per valori inferiori

il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto

di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un’istanza

cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in

materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia

costituzionale (art. 113 e 117 LTF).

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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