Rimborso costi per aiuto domestico e aiuto sanitario domiciliare.Il forfait giornaliero va riconosciuto per ogni evento,eccetto se le cure ambulatoriali sono prestate lo stesso giorno.Cassa malati ha

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Numero d'incarto:

36.2009.124

Data decisione, Autorità:

10.09.2009, TCA

Titolo:

Rimborso costi per aiuto domestico e aiuto sanitario domiciliare.Il forfait giornaliero va riconosciuto per ogni evento,eccetto se le cure ambulatoriali sono prestate lo stesso giorno.Cassa malati ha rimborsato tutti i costi delle cure assistenziali,quindi l'attrice non ha più diritto al forfait LCA

ASSICURAZIONE COMPLEMENTARE ALL'ASSICURAZIONE MALATTIA

PAGAMENTO

art. 18 CO

art. 100 LCA

Raccomandata

Incarto n.

36.2009.124

TB

Lugano

10 settembre 2009

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fazio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 15 giugno

2009 di

RI 1

contro

CO 1

in materia di assicurazione complementare

contro le malattie

ritenuto in

fatto

A. AT

1, nata nel 1918, nel 2008 era affiliata presso CV 1 per diverse coperture complementari

quali la __________ assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni

speciali e la __________ assicurazione per cure di lunga durata (doc. 1).

B. Rifacendosi

alla sentenza emanata da questo stesso Tribunale il 6 novembre 2008

(36.2008.95) e cresciuta incontestata in giudicato, il 21 gennaio 2009 (doc. 6)

l'assicurata ha chiesto all'assicuratore malattia di versarle quanto

dovuto per l'assistenza medica

a domicilio e l'aiuto

domiciliare nel senso di aiuto per l'economia domestica, prestatole nel 2008 da un'organizzazione di cura medico-sanitaria e

di assistenza a domicilio riconosciuta.

Dopo avergli trasmesso

12 fatture emesse da __________ per le prestazioni avvenute nel 2008 (doc. 6), con

scritti del 26 (doc. 20) e 29 marzo 2009 (doc. 21) l'interessata ha avvertito l'assicuratore di avere ricevuto l'importo di Fr. 1'000.-,

ma che lo considerava solo come un anticipo sul totale che le spettava.

Il 6 aprile 2009 (doc.

23) ed il 7 maggio 2009 (doc. 25) l'assicuratore ha fatto presente all'assicurata di averle rimborsato la somma giornaliera assicurata per

tutte le giornate in cui lei ha usufruito delle effettive prestazioni di aiuto

domestico in conformità delle fatture presentate (Fr. 20.- al giorno x 50

giorni).

C. Il

5 giugno 2009 (doc. I) l'assicurata

si è rivolta al TCA postulando

che le "siano finalmente versate quelle indennità che mi sono state

riconosciute anche per le prestazioni a domicilio delle cure igieniche

sanitarie.". L'attrice

rimprovera al suo assicuratore malattia di averle riconosciuto soltanto il

forfait che le spetta per le prestazioni di aiuto domiciliare, mentre neppure

un accenno è stato fatto alle prestazioni per le cure infermieristiche

riconosciute anch'esse dalla

copertura complementare __________. Ella postula quindi il versamento delle

prestazioni dovute per 85 giorni di trattamento igienico sanitario, pari a Fr.

1'700.-, mentre le 50 sedute

(Fr. 1'000.-) per l'aiuto domestico le sono già state rimborsate.

D. Nella

risposta del 19 giugno 2009 (doc. III) l'assicuratore malattia ha chiesto di respingere le pretese di parte

attrice. Dall'esame delle

fatture allestite da __________, l'assicuratore ha evinto che questa organizzazione di aiuto

domiciliare si è presentata 85 volte dall'assicurata durante il 2008, ma che "solo" 50 interventi sono

stati qualificati dal servizio domiciliare stesso come "economia domestica"

e che quindi sono riconosciuti dagli artt. 3 e 4 CSA __________. Le restanti 35

giornate in cui __________ è intervenuto per "prestazioni a carico delle

casse malati" sono state invece assunte dalla Cassa malati dell'attrice in virtù della LAMal.

Il 28 giugno 2009

(doc. V) RI 1 ha ribadito che l'assicuratore deve essere condannato a pagare tutte le 134 sedute per

assistenza medica e aiuto domiciliare che, a Fr. 20.- ciascuna in virtù

della sua copertura complementare __________, dà un importo di Fr. 2'680.-, a cui vanno dedotti i Fr. 1'000.- già versati. L'attrice ha prodotto un dettagliato

conteggio delle prestazioni di cui ha beneficiato nel 2008, elencando i relativi

costi a suo carico per l'economia

domestica e l'assistenza sanitaria.

Tanto l'assicuratore (doc. VII) quanto l'attrice (doc. IX) si sono infine riconfermati

nelle proprie posizioni.

considerato in

diritto

in

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione

di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I

707/00 del 21 luglio 2003).

Questa fattispecie fa

seguito alla STCA del 6

novembre 2008 (36.2008.95), cresciuta in giudicato, con cui il Tribunale si è

pronunciato sul principio stesso del diritto dell'attrice per il 2008 a prestazioni pecuniarie per le cure

ambulatoriali, e meglio per l'assistenza

medica a domicilio e l'aiuto

domiciliare.

nel merito

2. Nella

precedente sentenza 6 novembre 2008, questo TCA ha analizzato le Condizioni __________ d'assicurazione (CSA) della copertura complementare __________

assicurazione per cure di lunga durata che, anche per il caso in esame, come

prevede la polizza assicurativa LCA del 16 novembre 2007, valida dal 1° gennaio

2008 (doc. 1), sono quelle previste nell'edizione del 1° gennaio 2001 (doc. 5).

Il Tribunale, dopo

avere interpretato ed analizzato le CSA della copertura __________, ha concluso

che dal 2005 era data la necessità, attestata dal medico curante dell'attrice, che la stessa facesse capo a cure

ambulatoriali. Inoltre, conformemente all'art. 8 CSA __________, ponendosi nell'anno per il quale l'attrice

chiedeva le prestazioni, il 2008, dal 2005 erano quindi trascorsi i 720 giorni

d'attesa previsti

contrattualmente. Infine, erano pure adempiute le condizioni di cui agli artt.

3 e 4 CSA __________.

Pertanto, il TCA ha disposto che dal 1° gennaio 2008 l'attrice ha diritto di beneficiare del

rimborso dei costi per la cura ambulatoriale di cui all'art.

7 CSA __________ (quindi dell'assistenza medica a domicilio e dell'aiuto

domiciliare nel senso di aiuto per l'economia domestica), e ciò fino al

raggiungimento dell'indennità forfetaria giornaliera di Fr. 20.- (art. 5 CSA __________)

pattuita con l'assicuratore

malattia per l'anno 2008.

Più precisamente, al

considerando 5 della sentenza del 6 novembre 2008 il TCA ha deciso che:

" Stanti così le cose, tutte le condizioni contrattuali

contemplate dall'art. 7 CSA __________ sono date affinché

dal 1° gennaio 2008 e per un periodo di tempo indeterminato, fermo restando l'esistenza di un'indicazione medica durevole che deve essere

accertata mediante certificato medico ogni sei mesi (art. 9 CSA __________), l'attrice abbia diritto al riconoscimento della somma forfetaria di Fr.

20.- al giorno pattuita in caso di cure di lunga durata.".

Tuttavia, il Tribunale

ha anche stabilito quanto segue:

" Infine, siccome il medico curante ha prescritto contemporaneamente

tanto l'assistenza medica quanto l'aiuto domiciliare, in virtù dell'art.

7.3 CSA l'attrice potrà beneficiare soltanto una sola

volta dell'importo forfetario giornaliero assicurato e

non pretendere l'ammontare di Fr. 20.- per ognuna delle due

cure ricevute.".

In conclusione, quindi, la petizione è stata

" accolta, nel senso che l'assicuratore

deve riconoscere all'attrice, nei limiti prescritti dall'art. 9 CSA __________, l'indennità giornaliera di Fr. 20.- ogni

qualvolta ella fa(rà) capo a cure ambulatoriali ex art. 7 CSA __________.".

3. Il

contenuto della sentenza 36.2008.95 è chiaro: a dipendenza dei suoi problemi di

salute, come ha certificato il medico curante, in virtù della copertura

complementare __________ l'attrice

ha diritto per l'anno 2008 al

riconoscimento di una somma forfetaria per fare fronte al costo delle cure di

lunga durata.

Questo importo,

stipulato in Fr. 20.- al giorno quale diritto massimo (art. 5 CSA __________),

le deve essere riconosciuto ogni qual volta ella beneficia di cure ambulatoriali.

Vero è che l'art. 7.3 CSA __________ prevede che in caso

di assistenza a domicilio e aiuto domiciliare prescritti contemporaneamente,

viene corrisposta al massimo la somma forfetaria giornaliera assicurata.

Ora, nel caso in esame,

come il TCA ha avuto modo di

accertare nella precedente sentenza (cfr. consid. 5), il dr. med. __________ ha

attestato che nel 2005, nel 2006 e nel 2007 l'attrice ha avuto bisogno di regolari cure di base e di trattamenti

previsti dall'assicurazione obbligatoria

delle cure medico sanitarie. In particolare, ella necessitava dell'aiuto infermieristico previsto dall'art. 7 OPre, come pure di un aiuto per le

faccende di casa ed economia domestica in genere.

In effetti, dunque,

tanto l'aiuto medico quanto l'aiuto per l'economia domestica sono stati prescritti contemporaneamente.

Ciò non significa però

ancora che solo uno dei due debba essere riconosciuto all'attrice giusta l'art. 7.3 CSA __________.

A mente di questo Tribunale, infatti,

il principio del divieto di sommare il forfait concordato contrattualmente fra

le parti qualora si realizzi tanto la necessità di fare capo ad una persona autorizzata

per l'assistenza medica domiciliare quanto per occuparsi dell'economia

domestica, va interpretato nel senso che esso vale unicamente se queste cure

ambulatoriali sono prestate lo stesso giorno.

In tal caso, ed in questo soltanto, l'assicurato

avrà diritto una sola volta al forfait d'indennità giornaliera pattuito. È

quindi esclusa la somma del forfait per ognuno degli eventi realizzatisi lo

stesso giorno.

Ammettere, per contro, che quando un

medico prescrive contemporaneamente entrambe le cure ambulatoriali, queste

prestazioni vadano rimborsate all'interessato in maniera alternativa (o si

riconoscono le cure assistenziali oppure l'aiuto domestico), significherebbe

snaturare il senso e lo scopo dell'assicurazione complementare __________ che,

va ribadito, offre la copertura per malattie croniche che comportano anche

costi non coperti per assistenza ed aiuto domiciliare in caso di cura ambulatoriale

a domicilio (art. 1 CSA __________).

Accordare, quindi, un solo forfait anche

nell'ipotesi in cui l'assicurato necessiti di entrambe queste cure, separatamente,

contraddirebbe manifestamente la portata di quest'ultima norma, che invece

intende alleviare finanziariamente l'interessato purtroppo costretto a

rivolgersi a persone specializzate per le cure ambulatoriali di cui abbisogna.

In altri termini, la penalizzazione a cui

verrebbe sottoposto il beneficiario delle cure sarebbe troppo grande e

sicuramente non voluta dallo scopo della copertura complementare stessa.

Di conseguenza, va ribadito che la

contemporaneità della prescrizione dell'assistenza medica a domicilio e dell'aiuto

domestico domiciliare dà luogo alle conseguenze di cui all'art. 7.3 CSA __________

soltanto quando queste prestazioni vengono svolte lo stesso giorno; in

un certo senso, quindi, in contemporanea.

Se, invece, le cure sono prestate in

giorni distinti, allora per ogni evento l'interessato ha diritto al loro

riconoscimento fino al raggiungimento del forfait concordato.

4. Riportando

dunque queste considerazioni alla fattispecie, occorre analizzare le fatture

allestite da __________.

Per i giorni durante i quali l'organizzazione

di cura medico-sanitaria e di assistenza a domicilio riconosciuta dalla LAMal

ha prestato entrambe le prestazioni all'attrice, ossia l'assistenza

medica rispettivamente l'aiuto domestico, il forfait di Fr. 20.- potrà essere

riconosciuto una sola volta in conformità dell'art. 7.3 CSA __________.

Per il mese di gennaio 2008, __________

è intervenuta presso l'attrice 7 giorni per l'aiuto per l'economia domestica ed

8 giorni per prestare l'assistenza medica. Tuttavia, l'11, il 14 ed il 21 gennaio

le prestazioni fornite dalla predetta organizzazione si sono accavallate, nel

senso che in quelle occasioni l'attrice ha beneficiato lo stesso giorno

sia delle cure mediche sia dell'aiuto per l'economia domestica (doc. 7).

In virtù di quanto esposto al

considerando precedente, per questi due giorni il forfait di Fr. 20.- va pertanto

conteggiato una volta soltanto.

Per tutti gli altri giorni nei quali

una persona autorizzata è intervenuta presso l'attrice, va invece calcolato il

forfait di Fr. 20.-.

Complessivamente, dunque, per gennaio 2008

l'attrice ha diritto a 12 volte l'indennità giornaliera piena di Fr. 20.-, per

complessivi Fr. 240.-.

Riguardo agli interventi a febbraio

2008, la relativa fattura (doc. 8) ne annovera 13, tutti avvenuti in giorni

distinti. Per ognuno di essi vanno così conteggiati Fr. 20.-, per un totale di Fr.

260.-.

Anche nel marzo 2008 (doc. 9), gli

interventi complessivi dal profilo infermieristico e da quello dell'economia

domestica non si sono sovrapposti l'uno all'altro e sono stati in totale 10.

All'attrice spettano dunque Fr. 200.- (Fr. 20.- x 10 giorni) quale

rimborso.

Nel mese di aprile 2008 (doc.

10), __________ è intervenuto 12 volte per aiutare indistintamente l'attrice,

che ha così diritto a Fr. 240.-.

Anche a maggio 2008 (doc. 11) le

cure ambulatoriali di cui parte attrice ha usufruito sono state prestate in

giorni distinti per un totale di 9. Il rimborso ammonta dunque a Fr. 180.-

(Fr. 20.- x 9).

Nel giugno 2008

(doc. 12), invece, il 12, l'assicurata

ha beneficiato sia di cure di base infermieristiche sia dell'aiuto per l'economia domestica. Per questo giorno va conteggiato dunque un solo

forfait di Fr. 20.-. A ciò vanno poi ad aggiungersi gli altri 12 giorni, per

complessivi Fr. 260.- (Fr. 20.- x 13 giorni).

Anche per il mese di luglio

2008 (doc. 13) vi sono state alcune sovrapposizioni di prestazioni.

Infatti, il 3 ed il 31 il servizio cure a domicilio è intervenuto sia per le

cure di base sia per l'economia

domestica. I 14 interventi vanno dunque ridotti a 12 e quindi il rimborso a cui

l'attrice ha diritto ammonta a Fr.

240.-.

In agosto 2008

(doc. 14) vi sono stati 12 distinti interventi, ciò che comporta il riconoscimento

di Fr. 240.- (Fr. 20.- x 12 giorni).

Lo stesso vale per settembre

2008 (doc. 15), dove __________ è però intervenuto 11 volte. Fr. 20.- x 11

giorni dà Fr. 220.-.

Fatto salvo il giorno

3, nel mese di ottobre 2008 (doc. 16) le cure sanitarie e l'aiuto per l'economia domestica sono stati prestati all'attrice singolarmente durante 12 giorni. Pertanto, il forfait va riconosciuto

nella misura di Fr. 260.- (Fr. 20.- x 13 giorni).

Dalla tabella relativa

a novembre 2008 (doc. 17), risulta che gli interventi totali sono stati

12, ma due sono stati svolti il medesimo giorno. Di conseguenza, il diritto dell'attrice al rimborso ammonta a Fr. 220.-

(Fr. 20.- x 11 giorni).

Infine, nel mese di dicembre

2008 (doc. 18) il servizio cure a domicilio ha aiutato l'attrice in 9 distinte occasioni, così che

va riconosciuto il forfait per ognuno di questi giorni, pari a Fr. 180.-.

Tutto ben considerato,

su 144 volte in cui __________ è intervenuto per aiutare l'attrice prestandole cure ambulatoriali,

siano esse di tipo sanitario o di tipo domestico, va dunque ammesso che (solo)

137 possono essere riconosciute in virtù della copertura complementare __________.

Infatti, i restanti 7 interventi le sono stati prestati in contemporanea con

altri, ovvero lo stesso giorno, e quindi non possono essere qui ritenuti (art.

7.3 CSA __________).

Sommando dunque tutti

Fatti

i forfait riconosciuti all'attrice

per l'anno 2008, ella avrebbe

diritto al rimborso di Fr. 2'740.-.

5. Tuttavia,

il TCA osserva l'art. 1 CSA __________ prevede espressamente che questa

copertura riconosce il pagamento fino all'ammontare della somma forfetaria

giornaliera assicurata soltanto – per ciò che qui concerne l'attrice - per i

costi non coperti per assistenza e aiuto domiciliare in caso di cura

ambulatoriale a domicilio.

Ciò significa che la circostanza che le

cure di base infermieristiche prestate da __________ siano già state

riconosciute dalla Cassa malati dell'attrice in virtù della LAMal (art. 7 OPre),

comporta che queste prestazioni non possono più essere prese a carico dall'assicurazione

complementare __________.

Le CSA non permettono infatti un

intervento laddove i costi per i quali si chiede il rimborso sono già stati

assunti totalmente da un altro o dal medesimo assicuratore in virtù di

un'altra copertura, sia essa di base o complementare.

Ora, come ben si può rilevare dalle

fatture presenti agli atti, tutte le prestazioni assistenziali di

carattere infermieristico offerte dal servizio di cure domiciliari sono state fatturate

direttamente all'assicurazione malattia di base secondo LAMal dell'attrice. La

Cassa malati le ha debitamente prese a carico, per intero, come peraltro

affermato dall'assicuratore convenuto (doc. III punto 7).

Di conseguenza, non v'è più spazio per l'assicurazione

complementare __________ di assumersi degli eventuali costi rimanenti.

In questi termini, non è possibile

concedere all'interessata il forfait di Fr. 20.- per gli interventi di assistenza

Considerandi

medica a domicilio.

Diverso è il discorso per i costi

derivanti dall'aiuto domestico. In effetti, essi sono stati interamente

fatturati all'attrice, non essendo riconosciuti dalla LAMal.

È dunque solo per questo tipo di cura

ambulatoriale che l'attrice può pretendere il riconoscimento di un rimborso

fino al raggiungimento del forfait di Fr. 20.- in virtù della copertura __________.

Riguardo al fatto che l'attrice ha

dovuto comunque fare fronte al pagamento delle partecipazioni ai costi per le

cure di carattere medico dispensate a domicilio sebbene esse siano state integralmente

assunte dalla sua Cassa malati di base (doc. A4), occorre ricordare che, giusta

l'art. 64 cpv. 8 LAMAl, le partecipazioni ai costi non possono essere

assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto di assicurazione

privato.

In questo senso, il forfait di Fr. 20.-

non può essere concesso allo scopo di sovvenire alle partecipazioni ai costi

pagati dall'assicurata per le cure d'assistenza medica a domicilio.

6.

Stante

quanto precede, l'attrice ha

unicamente diritto al riconoscimento del forfait pattuito di Fr. 20.- per

ognuna delle 50 volte che il servizio di cure domiciliari le ha prestato un aiuto

domestico durante l'anno 2008.

Sono dunque escluse dal

rimborso le cure assistenziali mediche.

Ritenuto che l'assicuratore ha già riconosciuto e versato

all'attrice la somma di Fr. 1'000.-, il convenuto non le deve più nulla.

La petizione deve dunque

essere respinta.

7.

Secondo

l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri trasmettono gratuitamente

alla FINMA una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto

in materia di contratto d'assicurazione.

S'impone perciò di

notificare all'autorità di sorveglianza la presente sentenza in forma

elettronica senza i nominativi delle parti.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione è respinta.

2. Non

si percepiscono né tasse né spese e nemmeno si attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

4. Contro

la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale,

1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione

impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause a

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a

Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed

a Fr. 30'000.- negli altri casi.

Per valori inferiori

il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto

di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un’istanza

cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in

materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia

costituzionale (art. 113 e 117 LTF).

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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