36.2009.129

Cure ambulatoriali all'estero. Assenza di urgenza per cure ambulatoriali durante 3 settimane. Possibilità di rientro. Cure non economiche

26 novembre 2009Italiano45 min

Source ti.ch

Fatti

presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25

e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.

Questo

disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci,

appropriate ed economiche”.

L’art.

41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di

prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera

scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo

cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve

assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di

domicilio dell’assicurato.

cpv. 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico,

l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è

calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.

Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le

necessarie prestazioni non possono essere dispensate:

a) nel luogo di domicilio

o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura

ambulatoriale;

b) nel Cantone di

domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura

nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art. 39

cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.

4. A

norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle

prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di

ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi

del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare

l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.

L'art.

34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato

dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che

abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN

1993, pag. 1847).

Sulla

base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e

37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in

caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente

all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è

inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo

di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina

l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.

Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la

competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29

della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

TFA, in una sentenza del 7 marzo 2002, a proposito di una lite avente come oggetto

l'assunzione di cure prestate all'estero, senza che sia data l'ipotesi di un

caso d'urgenza, nella misura in cui le medesime non possono essere prodigate in

Svizzera (cfr. anche RDAT I-2001, n. 66 pag. 271 segg.), ha rammentato che il

Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale

delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un

elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base,

dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora

fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le

prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella

causa D., inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte

sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in

virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso

dell'assicurazione malattia, di non poter dedurre direttamente dall'art. 34

cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero

(DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la

volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista

dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il

compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite

in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi

(Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).

TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non

può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento

all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in

Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto

dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a determinate

condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale

sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e

rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione

ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di

idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i

requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in

considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare

una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni,

visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata

(DTF 128 V 81).

fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione,

a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non

praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da

parte degli assicuratori malattia (sentenza dell'8 ottobre 2002, K 44/00).

5. Secondo

l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere

efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo

metodi scientifici.

L'efficacia,

l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera

sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg.

consid. 3).

L’Alta

Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o

tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del

trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai

sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto

dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo

sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica

prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure

alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei

successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di

complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di

considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel

senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito

volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici

(cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere

equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente

economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se

per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre

applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente

perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto

concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può

giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147

consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea

e Francoforte sul Meno 1996,

pag. 52).

Non

potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle

prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a

quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per

necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio

(art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto,

mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare

l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto:

all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un

valore aggiunto considerevole ("einen

erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert").

conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36

cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal presuppone la prova che in

Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto

per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato

in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti

rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto

del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento

responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile

in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (sentenza

del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).

Vantaggi

minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare

un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di

base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il fatto che una clinica

specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (sentenza

citata del 14 ottobre 2002 nella causa K. consid. 1.3).

6. Va

qui rilevato che nell’ambito delle cure all’estero il TFA (dal 1° gennaio 2007:

TF) si è dimostrato sempre particolarmente restrittivo nel riconoscere il

rimborso delle cure ad assicurati che si sono recati in un altro Paese per

sottoporsi ad interventi che potevano essere eseguiti in Svizzera.

Ciò,

sia nell’ambito delle cure d’urgenza, sia nell’ambito delle cure che non

possono essere effettuate in Svizzera.

qui rammentata la sentenza del 27 ottobre 2004 (K 91/03) dove l’Alta Corte, in

un caso di un’assicurata che ha avuto diversi problemi con i medici specialisti

svizzeri, aveva condiviso la tesi del TCA di non riconoscere il ricovero

all’estero sia perché l’interessata soffriva da tempo della malattia poi curata

all’estero, e dunque non vi erano gli estremi dell’urgenza, sia perché “si

cercherebbero invano nella copiosa documentazione agli atti i certificati

medici idonei atti a dimostrare che gli interventi chirurgici effettuati

all’estero non fossero eseguibili in Svizzera e che gli stessi fossero pure

urgenti, ritenuto che la cataratta si sviluppa progressivamente e non

repentinamente (VSI 2000 pag. 303 consid. 4b)” ed ha concluso che “l’essersi

sottoposta senza indugio agli interventi in Italia, senza prima accertare che

la Cassa malati avrebbe preso a carico i trattamenti, ritenendo che

l’operazione fosse da fare subito, perché in tali termini si era espresso il

medico italiano interpellato, e che in Svizzera l’intervento non potesse essere

eseguito con le garanzie che invece in Italia le si davano, non significa

ancora che siano dati i presupposti legali dell’urgenza e dell’impossibilità di

rientrare in Svizzera, dove sicuramente l’interessata avrebbe potuto ricevere

trattamenti medici analoghi. (…) La convinzione che gli interventi di

cataratta non fossero possibili in Svizzera con la qualità che l’assicurata

ritiene di aver ricevuto a X., muove dall’impressione soggettiva che essa ha

sviluppato nei confronti dei medici svizzeri. Come i primi giudici hanno

correttamente evidenziato in termini di cui si può fare riferimento e prestare adesione,

le prestazioni mediche richieste potevano essere effettuate anche nel nostro

Paese.”

Sempre

nell’ambito delle cure d’urgenza l’allora TFA ha stabilito che si può pretendere

da un'assicurata che necessita di esami medici e si trova negli USA per un

corso di lingue di lunga durata il rientro in Svizzera considerato che il costo

del biglietto di fr. 820 (viaggio Swissair andata e ritorno San Francisco) è

proporzionato rispetto al costo degli esami clinici (fr. 6'622.80, sentenza del

31 agosto 2001, K 83/01). Allo stesso modo, il 23 agosto 2002, nella sentenza K

7/02, ha affermato che un assicurato che si trovava in viaggio in Slovacchia e

che soffriva di dolori al ginocchio destro poteva ritornare in Svizzera a farsi

curare:

" 4.- Es ist grundsätzlich nachvollziehbar, dass sich ein Versicherter

beim Auftreten akuter Schmerzen sofort an einen Arzt vor Ort zur ersten

Untersuchung und eventuellen Verschreibung eines Medikaments wendet. Allein

hiefür in die Schweiz zurückzukehren und nochmals die Reise zum Kuraufenthalt

in die Slowakei anzutreten, wäre wohl unangemessen.

Vorliegend verhält es

sich indes anders. Die erste Abklärung des Gesundheitszustandes erfolgte

ausweislich der Aktenlage erst einen Tag nach dem Auftreten der Beschwerden.

Wie sich aufgrund der

Abrechnung von Dr. med. D.________ vom 27. Oktober 1999 ergibt, wurden in der

Klinik X.________ folgende medizinischen Leistungen erbracht: Planung eines

operativen Ein-griffs; Organsystemuntersuchung (präoperative Befunderhebung zur

OP-Planung); MRT eines oder mehrerer Gelenke von Extremit; MRT

Positions-/Spulenwechsel; MRT ergänzende Serie. Es handelt sich dabei

ausschliesslich um Untersuchungen, wie auch das Schreiben von Dr. med.

D.________ an den Vertrauensarzt der Krankenversi-cherung Dr. med. M.________

vom 12. März 2001 bestätigt. Nach-dem somit eine Behandlung des akuten

Schmerzzustandes nicht erforderlich war und effektiv auch nicht erfolgte und

der Versicherte nach Auftreten der Beschwerden am 26. Oktober 1999 in der Lage

war, selbständig eine Nacht im Hotel zu verbringen, ist mit der Vorinstanz

davon auszugehen, dass das Ausmass der Beschwerden grundsätzlich eine Rückreise

in die Schweiz zugelassen hätte.

Entgegen der

Auffassung der Beschwerdeführerin beurteilt sich die Angemessenheit der

Rückreise indes nicht ausschliesslich nach me-dizinischen Kriterien. Vielmehr

sind die gesamten Umstände des je-weils einzelnen Falles im Rahmen der

Zumutbarkeitsbeurteilung zu berücksichtigen. Das Eidgenössische

Versicherungsgericht hat in ei-nem Fall von notwendigen diagnostischen

Untersuchungen während eines mehrmonatigen Sprachaufenthalts in den USA die

Rückreise als angemessen beurteilt und erwogen, dass nebst dem, dass keine

Anhaltspunkte dafür bestanden, dass der Rückflug aus den USA in die Schweiz

gesundheitlich riskant gewesen wäre, auch die Kosten für die Rückreise in einem

vernünftigen Verhältnis zu den Untersu-chungskosten standen (Urteil M. vom 31.

August 2001, K 83/01). Im vorliegenden Fall sind solche zusätzlichen Umstände,

die eine Rück-reise als unangemessen erscheinen liessen, nicht ersichtlich. So

hat der Versicherte, wie er im kantonalen Gerichtsverfahren selbst aus-führte,

seinen Kuraufenthalt bereits am 26. Oktober 1999, noch vor seiner Konsultation

in der Klinik X.________ am 27. Oktober 1999, abgesagt. Entgegen der Vorinstanz

ging der Beschwerdegegner so-mit davon aus, dass er seine Reise aufgrund der

eingetretenen Be-handlungsbedürftigkeit definitiv werde abbrechen müssen. Zudem

wäre eine Rückreise von A.________ in die Schweiz zeitlich und kostenmässig

zumutbar gewesen.

Mithin steht fest,

dass eine Notfallsituation im Sinne von Art. 36 Abs.

2 KVV nicht bestand und die Beschwerdeführerin für die Behandlung im

Ausland nicht leistungspflichtig ist.

Con sentenza del 5 agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il

ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza

in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è partita per l'Italia per visitare la propria

famiglia, dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che

escludevano l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata

effettuata due giorni dopo la visita medica:

" 2.1 Aux

termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en

charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations

prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons

médicales (première phrase). Par «raison médicale», il faut entendre soit des

cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas en Suisse d'équivalent

de la prestation à fournir (voir ATF 128 V 77 consid. 1b).

2.2 D'après l'art. 36 al.

2 OAMal (fondé sur la délégation de compétence de l'art. 34 al. 2 LAMal),

l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués

en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence selon la même disposition,

lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un

traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié; il n'y a pas

urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce

traitement. Ce qui est donc déterminant c'est que l'assuré ait subitement

besoin et de manière imprévue d'un traitement à l'étranger. Il faut que des

raisons médicales s'opposent à un report du traitement et qu'un retour en

Suisse apparaisse inapproprié (Eugster, Krankenversicherung, in :

Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 88 n°

176).

En l'espèce, on doit

constater avec les premiers juges que le traitement litigieux ne remplit pas la

condition de l'urgence. L'allégation de la recourante selon laquelle elle

aurait été victime d'hémorragies est contredite de manière convaincante par le

médecin-conseil de la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan

pré-opératoire du 24 janvier 2002 présente le même résultat que celle relevée à

la sortie de l'Hôpital X.________ le 22 janvier 2002 (prise de position du 30

juillet 2002). Les documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la

recourante en Italie ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex.

admission dans un service d'urgence; nécessité d'opérer en urgence). Par

ailleurs, il est établi que l'opération a eu lieu deux jours après la

consultation d'un médecin en Italie. Aucune pièce n'atteste que la patiente

n'eût pas pu revenir en Suisse, même par ses propres moyens, pendant ce laps de

temps.

Il faut observer enfin

que, dans le questionnaire qu'elle a rempli à l'intention de l'intimée le 14

février 2002, la recourante a indiqué sous ch. 3 et 4 qu'elle avait souffert

d'un fibrome à l'utérus et qu'il s'était agi d'une «maladie soudaine» (en

réponse à la question lui demandant si l'on était en présence d'un accident ou

d'une maladie soudaine). A celle lui demandant pour quelle raison le traitement

avait été effectué à l'étranger, elle a répondu : «Haute qualification et

spécialisation». Sur le vu de cette dernière réponse et de l'ensemble des

circonstances, on est fondé à considérer que la raison liée au choix d'un spécialiste

en Italie a été l'élément prépondérant qui a motivé en l'occurrence un traitement

à l'étranger. On retiendra enfin que la recourante, à aucun stade de la

procédure, n'a produit d'attestation médicale qui eût permis de penser que

Considerandi

l'intervention fût urgente ou qu'un retour prématuré en Suisse fût médicalement

inapproprié.”

Infine, con sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha

affermato:

“4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal,

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume inoltre i costi

dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se

l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento

medico e se il rientro in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se

l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.

Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera

imprevista, di un trattamento all'estero (sentenza del Tribunale federale delle

assicurazioni K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).

5.

5.1

Nel caso di specie, come rettamente

osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che

il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché

lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute

della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.”

7.

Nel

caso di specie emerge che l’interessato il 20 settembre 2008 si è presentato

presso lo studio del dott. __________ in __________ a fronte di dolori

all’addome ed alla schiena.

24.

novembre 2008 l’assicuratore, dopo aver ricevuto la fattura dell’operatore

sanitario __________, ha posto alcune domande all’insorgente, il quale ha

indicato, in maniera imprecisa, un ricovero di 20 giorni dal 20 settembre al 10

ottobre 2008 mentre in quel periodo egli ha beneficiato, così sostiene, di cure

ambulatoriali.

Come

indicato in dettaglio nelle considerazioni di fatto l’assicuratore ha

incaricato una società di eseguire delle verifiche approfondite dalle quali è

emerso che i telefoni della pretesa clinica non risultavano dagli elenchi, che

neppure la pretesa ragione sociale della clinica risultava nei registri e solo

dopo l’invio di persona sul posto sarebbe stato possibile verificare

l’esistenza (comunque ad un indirizzo diverso da quello indicato sulle fatture)

di uno studio medico comunque chiuso a causa della grave malattia che ha colpito

il titolare. Le ulteriori verifiche eseguite hanno permesso di ritenere che il

medico __________, che ha curato la famiglia del qui ricorrente per anni,

avrebbe preso in cura RI 1 per i dolori all’addome ed alla schiena ipotizzando

una intossicazione alimentare, prestando le sue cure in via ambulatoria. Secondo

il medico __________ il suo intervento sarebbe avvenuto d’urgenza e, malgrado

ciò, non sarebbe stato necessario un ricovero in ambiente ospedaliero.

L’assicuratore

ha incaricato del caso il suo medico fiduciario dott. __________ il quale si è

espresso in due distinte circostanze sul caso, la prima il 30 aprile 2009

escludendo – dopo visione degli atti e dell’attestazione contenuta nel doc. 12,

certificato dettagliato del medico curante __________ – un obbligo di

assunzione delle spese di cura da parte dell’assicuratore in assenza di un

trattamento adeguato ed economico. Dopo completazione del dossier e

successivamente all’inoltro del ricorso in discussione, anticipando un atto

istruttorio che il Tribunale comunque avrebbe acquisito, CO 1 ha sottoposto al

dott. __________ ulteriori documenti comprensivi della posizione del

ricorrente. Il professionista __________, con scritto del 14 luglio 2009, ha

evidenziato come il curante __________ abbia proposto il ricovero al ricorrente,

offerta rifiutata da RI 1 verosimilmente per i limiti che della copertura assicurativa

svizzera (infatti i costi vengono rimborsati solo sino al massimo del doppio

del costo in Svizzera dell’ospedale pubblico più prossimo al domicilio) che non

avrebbe coperto integralmente i costi. Il dott. __________, come appare dagli

atti del resto, ha accertato la scelta del ricorrente di essere curato

ambulatoriamente previa informazione del costo elevato delle cure. Dopo avere

ponderato adeguatamente il caso il dott. __________ è giunto alla seguente

conclusione:

" (...)

Dopo

aver preso conoscenza della cartella medica in possesso dell'assicuratore, concludo

che un trattamento ambulatoriale di 21 giorni per questo tipo di patologia non

è indicato poichè questa malattia si risolve generalmente in pochi giorni (una

settimana al massimo).

D'altronde,

il paziente è in trattamento per una cirrosi grassa che non influisce minimamente

sui sintomi e sulla durata

Inoltre,

solo egli fosse stato affetto di gastroenterite acuta, il ricovero in ospedale

sarebbe stato appropriato, poichè il malato ha bisogno d'antibiotici e

d'importante idratazione. Per questi casi, la permanenza in ospedale è di 3

giorni in media.

Oltre

a tutto, i medicinali prescritti dal Dott. __________ quali Plavix (cuore), Clarithromycin

(bronchite), Sortis (riduzione del colesterolo) e vitamine varie (Vitamin C e B

complex) non sono indicati nella cura dell'intossicazione alimentare.

conseguenza, se il paziente fosse stato affetto da una forma più grave della

malattia, sarebbe stata una necessità essere ricoverato in ospedale. Il fatto

che il Signor RI 1 abbia avuto l'accordo del suo medico per essere curato a

domicilio dimostra che non vi era alcuna gravità per egli. Pertanto il

trattamento medico effettuato in __________ per questa patologia risulta a mio

parere non adeguato nè economico." (doc. 16)

In sostanza

il professionista ha precisato meglio e contestualizzato maggiormente, con il

suo rapporto 14 luglio 2009, quanto già indicato nel rapporto 30 aprile 2009.

Il Giudice delegato ha interpellato il dott. __________ di __________ che,

secondo il formulario trasmesso dall’assicurato su richiesta dell’assicuratore,

ha visto lo stesso al suo rientro dalla __________ in ottobre 2008. Il

professionista ha risposto in maniera completa e dettagliata alle precise

domande poste dal giudice delegato il 24 settembre 2009. In particolare lo

specialista in chirurgia ha precisato di avere in cura il ricorrente dal 17

febbraio 2005 a causa di problemi ortopedici e per una depressione ad essi

connessa. Prima del 20 settembre (inizio delle cure in __________) il dott. __________

ha visitato il signor RI 1 – in particolare – il 29 agosto, il 1, 3 e 4

settembre e ciò per le conseguenze di un “colpo di frusta cervicale”. Il

medico curante ha poi specificato di avere nuovamente visitato il paziente il 4

novembre, e quindi diverso tempo dopo la fine delle cure ottenute in __________.

Il dott. __________ è stato messo al corrente delle cure ottenute all’estero,

ciò senza riscontrare “residui particolari da quell’avvenimento, e dagli

esami successivamente eseguiti non risultavano particolari problemi”

circostanza che ha indotto il curante a preoccuparsi della colonna vertebrale

del paziente. Come indicato in precedenza il dott. __________ si è espresso ulteriormente

dopo avere preso conoscenza dello scritto del dott. __________ e dei relativi

allegati. Il medico vallesano ha evidenziato, nel suo completo dettagliato e

specifico parere 9 ottobre 2009, l’assenza di una visita del dott. __________

per la pretesa intossicazione alimentare patita in __________ ed ha rilevato,

sostanzialmente, come un trattamento ambulatoriale, per l’asserita intossicazione

alimentare, della durata di 21 giorni sia sproporzionato, inadeguato ed

ingiustificato.

8.

Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso

valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli

esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta

l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)

e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento

della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate

(STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25

febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid.

3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001

pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo

2002.

nella causa M [I 162/01], consid. 2b). Nell'ambito del libero

apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione

e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne

all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità

di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V

157).

Nella

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che

ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto

esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come

oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF

125.

V 354 consid. 3b/bb). Lo

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK

1986.

pag. 188; RAMI 1993 pag. 95). Le perizie affidate dagli organi dell'AI o

dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici

esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni

su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di

forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in

causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del

26.

agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03, consid. 5).

Per

quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce

del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,

in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle

cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,

pag. 230).

Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere

la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui

egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (sentenza del 25

febbraio 2003, U 329/01 e U 330/01).

Occorre

qui evidenziare il ruolo del medico della Cassa che la

LAMal regola all’art. 57:

4.

Il medico di fiducia consiglia

l’assicuratore su questioni d’ordine medico

come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle

tariffe. Esamina in particolare se sono adempiute le condizioni d’assunzione

d’una prestazione da parte dell’assicuratore.

5.

Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore

né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli

istruzioni."

LAMal attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo importante. Il medico di

fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia

sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un

trattamento. Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli

assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire

all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato

dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = sentenza del 21 marzo

2001.

K 87/00, pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).

9.

Come

visto l’art. 36 cpv. 2 OAMal prevede che l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso

d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente

all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è

inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo

di seguire questo trattamento.

concreto l’esistenza di una urgenza va decisamente smentita e non può essere

ammessa. Il ricorrente ha indicato, come d’uso in __________ in caso di patologia,

di essersi reso presso un medico generico che lo avrebbe curato con la

prescrizione di Te, cura che sarebbe stata inefficace. Dopo questa inutile cura

egli avrebbe contattato il medico la cui fattura è oggetto di contestazione.

Ebbene a precise domande del giudice l’assicurato non ha fornito alcuna

risposta circa il nome del primo curante interpellato ed in merito alle date

delle cure. V’è quindi da ritenere che il ricorrente, che ha prima contattato

(per sua stessa ammissione) un medico che lo avrebbe curato con semplici Te e

poi si è fatto curare da un altro medico, avrebbe comunque facilmente potuto

fare rientro in Ticino dove avrebbe potuto essere adeguatamente curato. In

questo senso il dott. __________ è esplicito: se l’intossicazione alimentare

fosse stata seria e tale da impedire il rientro un ricovero in ambiente

ospedaliero sarebbe stato necessario. Un ricovero non è avvenuto, se ne deve

dedurre che la patologia non era così significativa e quindi tale da impedire

il rientro. Non solo, non si può ritenere che durante un periodo di 20 giorni

al signor RI 1 non fosse possibile fare rientro in Svizzera per sottoporsi alle

cure.

ribadisce qui che va pienamente condivisa la valutazione del dott. __________ secondo

cui se la forma di intossicazione che ha colpito l’assicurato fosse avvenuta in

forma grave il ricovero in ambiente ospedaliero sarebbe stato assolutamente necessario

ed imprescindibile. Avendovi rinunciato sia il primo medico interpellato che il

secondo medico, indicato dallo stesso ricorrente quale esperto, competente e

che già lo conosceva, ciò porta alla conclusione che il caso non era di

particolare gravità ed un rientro in Ticino sarebbe stato comunque possibile.

Non si può dimenticare che __________ si trova a meno di 2 ore d’aereo dalla

Svizzera (ed il viaggio ha costi ragionevoli come desumibile dai siti internet

specializzati, si veda ad esempio il sito della compagnia aerea Swiss). D’altro

canto, come evidenzia il dott. __________ – che è medico fiduciario

dell’assicuratore ed il cui parere non è stato posto in dubbio adeguatamente

dal ricorrente - le cure prestate appaiono decisamente sproporzionate, ingiustificate

e, quindi, inadeguate. A ragione il dott. __________ evidenzia la prescrizione

di medicine che non hanno attinenza alcuna con la pretesa intossicazione

alimentare e che – di riflesso – fanno ritenere (secondo il criterio di

valutazione delle prove vigente in ambito di assicurazioni sociali della

verosimiglianza preponderante) che il signor RI 1 sia stato curato in maniera eccessiva,

sproporzionata, inadeguata ed inopportuna per patologie che potevano (se del

caso) essere oggetto d’indagine in Ticino. Lo stesso dicasi per la lamentata

intossicazione: come rileva il dott. __________ se fosse sussistito un caso di

intossicazione grave il ricovero in ospedale – ma solo per 3 giorni – sarebbe

stato necessario. In concreto non vi è stato ricovero e sono state prodigate

cure che nulla hanno a che vedere con la sofferta intossicazione. L'assicurato

ha del resto visto il suo medico curante, dopo il termine delle cure in __________,

solo dopo 3 settimane. Il dott. __________ non ha riscontrato alcunché.

Il signor RI 1 avrebbe potuto quindi fare rientro in Svizzera, nessuna

indicazione contraria esiste in merito. Neppure il suo medico curante __________

fa stato di un impedimento a muoversi o al rientro in Svizzera. Come indicato

lo stesso ricorrente nella sua opposizione alla decisione formale della Cassa

indica come il sistema sanitario in __________ sia concepito nel senso che

l’assicurato sia costretto a recarsi da un medico generico, spesso un novizio

che prodiga solo consigli e non adeguata cura. Egli

rammenta poi che “Der Ratschlag, ich solle Tee trinken, obwohl ich mehr al

10mal Erbrechen musste und auf häufigeren Stuhlgang hatte, hat nicht geholfen,

und deshalb konnte ich in die Schweiz reisen“. Ciò dimostra che RI 1

ha comunque fatto ricorso ad un medico generalista che lo ha seguito,

verosimilmente in una struttura pubblica serba prima di fare capo al curante __________

di cui ha prodotto la fattura per il rimborso. Questo medico, ancorché indicato

(genericamente) come un novizio, non ha imposto nessun ricovero e non ha

adottato alcuna cura non ravvedendone gli estremi.

Questo approccio, alla luce delle illuminanti indicazioni del dott. __________,

non appare fuori luogo e sembra invece conforme ed adatto ai sintomi presentati

dal ricorrente. Il dott. __________ indica infatti, come già esposto, che

patologie quali l’intossicazione alimentare, se gravi (e quindi tali da

impedire un rientro in Svizzera), comportano la necessità di un ricovero ospedaliero

con cure intense durante 3 giorni. Nulla imponeva un trattamento durato dal 20

settembre 2008 al 10 ottobre 2008 senza ricovero ospedaliero e con visite al

domicilio. Le cure prestate si rivelano, per quanto evidenziato dal medico

fiduciario, cui deve essere prestata piena fede in assenza di ogni e qualsiasi

avviso contrario, assolutamente sproporzionate, inadeguate e non economiche. A

quest’ultimo proposito a ragione la Cassa rileva, alla luce delle indagini

svolte in __________ da parte della società incaricata, come i costi esposti

fossero irragionevoli alla luce della struttura e del luogo. Semmai avrebbero

potuto essere ammessi per una clinica privata in __________.

10.

Richiamata

la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici

(consid. 8), questo Tribunale non intravede ragioni che gli impediscano di far

proprie le conclusioni a cui é giunto il medico fiduciario della Cassa, che ha

valutato compiutamente tutta la documentazione medica agli atti ed è giunto ad

una conclusione logica e priva di contraddizioni in merito all’assenza di

urgenza nel prodigare l’insieme delle cure, ed ha concluso per l’attuazione di

cure inadeguate inefficaci e, soprattutto, antieconomiche. Certo nel rapporto

del curante __________ e nelle parole dello stesso riportate dall’inviato della

società incaricata da CO 1 emergerebbe una cura avvenuta d’urgenza senza però

ricovero e senza ulteriore specifica. Come detto un’intossicazione alimentare,

come quella indicata, in assenza di necessità di ricovero ospedaliero (che il

medico dott. __________ ha accettato di non eseguire) non permettono seriamente

di ritenere un’urgenza per un trattamento durato 21 giorni.

D’altra

parte il medico fiduciario ha evidenziato l’assenza di adeguatezza ed economicità

per le prescrizione dei medicamenti destinati alla bronchite, al cuore alla

riduzione del colesterolo nonché vitamine, medicamenti senza attinenza con le

cure per una pretesa intossicazione alimentare.

queste condizioni è a giusta ragione che l’assicuratore ha rifiutato di

assumersi i costi della degenza all’estero.

11.

L’insorgente

ha chiesto genericamente l’assunzione di ulteriori prove (testimoni, ed ogni

altra necessarie nonché una perizia sui costi ospedalieri) oltre

all’acquisizione della documentazione che ha prodotto ed al richiamo del

dossier dell’assicuratore acquisiti.

Questo

Tribunale ritiene che la documentazione agli atti, chiara e non contestata nel

suo contenuto, sia sufficiente per poter decidere nel merito della causa, per

cui rinuncia all’allestimento di una perizia e ad ulteriori prove.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da

effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad

assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren

in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren

und Verwaltungs-rechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no.

320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA

dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122

III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere

sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4

vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e

riferimenti).

12.

Infine

l’insorgente chiede di poter essere messo al beneficio dell’assistenza giudiziaria.

sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve

essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo

giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale

norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2

lett. f LAVS, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il quale prevedeva

che l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se

del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio

che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si

esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della

relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser,

ATSG-Kommentar 2a ed., ad art. 61, n. 102, pag. 788).

presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria –

rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n.

102s) – sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno (cfr. anche

art. 3 Lag), se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato

(cfr. anche art. 14 cpv. 2 Lag) e se il processo non è palesemente privo di

esito positivo (cfr. anche art. 14 cpv. 1 Lag; DTF 125 V 202 e 372 con

riferimenti).

limite per ammettere uno stato di bisogno ai sensi delle disposizioni

sull’assistenza giudiziaria è superiore al minimo di esistenza determinato ai

fini del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid.

7c). All’importo base LEF va applicato un supplemento variante fra il 15% e il

25% (cfr. sentenza del 20 settembre 2004 nella causa F., U 102/04).

13.

concreto l’insorgente non ha prodotto alcun certificato municipale e,

nonostante il patrocinio di un legale esperto, non ha prodotto la benché minima

prova attestante la sua pretesa indigenza. Nella sentenza del 22 aprile 2008 le

condizioni per la concessione dell’assistenza giudiziaria erano state negate

con dettagliato calcolo, si rinvia qui alla lettura del considerando 13 della

sentenza 22 aprile 2008 inc. 36.2007.164. Si ribadisce che il legale

dell’assicurato ricorrente non ha prodotto alcun elemento probatorio utile alla

valutazione dell’indigenza del signor RI 1 (rispettivamente nessun documento

attestante una situazione economica diversa e meno agiata rispetto a quanto già

accertato nel recente giudizio di questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni),

riservandosi di produrre in corso di causa il certificato municipale, che

comunque non è stato inoltrato nei quasi 5 mesi successivi all’inoltro del

ricorso, tempo sufficientemente adeguato allo scopo.

Come

rammentato con il recente giudizio del 22 aprile 2008 da un punto di vista

prettamente economico, e quindi senza andare ad esaminare le prospettive di

esito favorevole della procedura – qui manifestamente non presenti - , gli

estremi per l’assistenza giudiziaria non erano dati. In assenza di prova di un

peggioramento delle condizioni economiche dell’assicurato – che, secondo gli

accertamenti di __________ neppure ha soluto il suo debito con il medico __________

– la domanda di assistenza giudiziaria deve essere respinta.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. L’istanza

tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria

del gratuito patrocinio per la procedura innanzi al TCA è

respinta.

3. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

4. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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