Esonero dall'obbligo assicurativo contro le malattie in Svizzera accordato alla moglie di un ex funzionario della Comunità europea poiché l'assicurazione estera prevede prestazioni equivalenti a quell

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Numero d'incarto:

36.2009.138

Data decisione, Autorità:

05.03.2010, TCA

Titolo:

Esonero dall'obbligo assicurativo contro le malattie in Svizzera accordato alla moglie di un ex funzionario della Comunità europea poiché l'assicurazione estera prevede prestazioni equivalenti a quelle dell'assicurazione svizzera

AFFILIAZIONE D'UFFICIO IN SVIZZERA

ESONERO DALL'OBBLIGO ASSICURATIVO

art. 3 LAMAL

art. 2 cpv. 2 OAMAL

art. 6 cpv. 3 OAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2009.138

cs

Lugano

5 marzo 2010

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 10 luglio 2009 di

1. RI 1

2. RI 2

tutti rappr.

da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 5 giugno

2009 emanata da

Cassa cantonale di compensazione

Ufficio dei contributi,

(in precedenza: Ufficio

dell'assicurazione malattia), 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

1.1. __________,

cittadino __________ nato il __________ e deceduto il __________, ha lavorato

per 30 anni quale funzionario della Comunità europea, dapprima come tecnico

specializzato ed in seguito quale capo del personale del __________ ad __________

(__________).

Quale

pensionato della Comunità europea egli era al beneficio, insieme a sua moglie RI

1, nata nel __________, dell’assicurazione malattia degli ex-funzionari della

CE, ossia del __________, pagata con deduzioni mensili dirette dalla pensione

d’anzianità (art. 3 del Regolamento, doc. G).

Dopo aver

vissuto 5 anni nel Canton __________, senza essere stati obbligati ad

affiliarsi presso un assicuratore svizzero, i coniugi __________ si sono

trasferiti nel Canton Ticino, dove sono stati invitati ad inoltrare una domanda

di esenzione dall’obbligo assicurativo ai sensi della LAMal.

1.2. L’Ufficio

assicurazione malattie (di seguito: UAM), dopo aver esaminato la richiesta di

esonero, con decisione del 22 dicembre 2008 ha respinto la domanda a motivo che

non sono adempiute le condizioni poste dall’art. 6 cpv. 3 OAMal (doc. 3). Il

rifiuto dell’esonero è stato confermato anche con la successiva decisione su

reclamo del 5 giugno 2009, dove l’UAM ha affermato:

"

Nel caso di specie, l’assicuratore estero __________,

ha vidimato il modulo TI 13, ma dalle condizioni generali allegate, si evince

che i costi sono coperti prevalentemente all’85%, al 100% solo in caso di

malattia grave. Inoltre, in caso di interventi chirurgici con partecipazione

pari all’85%, viene applicato un plafond in base al tipo di intervento

subito."

(doc. 10)

1.3. I coniugi __________,

rappresentati dall’avv. __________, dello studio legale RA 1, sono insorti al

TCA contro la predetta decisione. I ricorrenti hanno prodotto ulteriori attestazioni

del loro assicuratore malattie che attesterebbero l’equivalenza tra

l’assicurazione svizzera e quella estera. Essi affermano in particolare che:

"

Infatti, se da un lato è vero che per certe

prestazioni le condizioni generali d’assicurazione estere indicano di principio

una copertura pari all’85%, l’assicuratore estero ha precisato che in caso di

malattia grave (tubercolosi, poliomielite, cancro, malattie mentali e altri

simili, così come per gli esami di diagnosi precoce; art. 20 n. 6 del Regolamento

doc. G) essa è del 100% e che – con riferimento all’art. 72 cpv. 4 (recte 3)

dello Statuto dei funzionari delle Comunità europee - se l’importo delle spese

mediche che non dovessero essere rimborsate sulla base delle precedenti

condizioni di assicurazione nel corso di 12 mesi superano del 50% la pensione

versata all’affiliato, vi è un rimborso complementare pari al 100% della spesa

che resta a suo carico (doc. E. i.f.).

Non a caso, l’assicuratore estero ha ad esempio

ancora ultimamente confermato la presa a carico completa delle prestazioni in

favore del signor __________ presso la residenza medicalizzata __________ a __________

e quelle relative a una recente operazione della moglie presso la Clinica __________

(doc. F).

Se si considera poi che in base alle condizioni

di assicurazione estera non è dovuta franchigia alcuna, che si tratta di una

copertura mondiale 24 ore su 24 e che sono garantite tutta una serie di

prestazioni che eccedono il grado di copertura della LAMal (quali ad esempio la

camera singola in caso di ospedalizzazione, praticamente tutte le prestazioni

di cura e prevenzione dentale, l’omeopatia, almeno l’80% delle spese di

trasporto, 2'350.-- Euro di spese funerarie; cfr. doc. H) nella globalità della

sua copertura l’assicurazione estera non appare solo equivalente, ma

addirittura più favorevole rispetto a quella obbligatoria elvetica.

(…)

Una loro affiliazione a una cassa malati elvetica

costituirebbe peraltro una doppia assicurazione (con doppio onere di pagamento

dei premi) che non può certo essere voluta dalla legge (cfr. infatti l’art. 2

cpv. 2 LAMal), se non addirittura un peggioramento della loro situazione

assicurazione in una fase oltremodo delicata della loro esistenza (art. 2 cpv.

8 OAMal).

Proprio per questo nei 5 anni precedenti il loro

arrivo in Ticino non sono mai stati sottoposti all’obbligo di assicurazione

LAMal e comunque sempre curati dalle strutture sanitarie elvetiche che hanno

sempre visto saldati tutti i relativi costi.” (doc. I)

1.4. Tramite

risposta del 4 settembre 2009 l’UAM propone la reiezione del ricorso con

argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione

(doc. IV).

1.5. Con scritto

10 settembre 2009 il TCA ha ingiunto al rappresentante dei ricorrenti di

sottoporre alcune domande a __________, responsabile dei diritti d’__________, __________

(doc. VI).

1.6. Il 21

settembre 2009 gli assicurati hanno prodotto le risposte di __________ e,

riservato il principio inquisitorio e la massima ufficiale, confermato

integralmente il contenuto del ricorso e rinviato ai mezzi di prova già

prodotti in quell’occasione (doc. IX).

1.7. Il 2 ottobre

2009 l’UAM ha fatto pervenire ulteriori osservazioni tramite le quali si è

riconfermato nella richiesta di reiezione del ricorso, evidenziando ulteriori

differenze tra l’assicurazione elvetica e quella estera (doc. XI).

1.8. Alla luce

delle ulteriori contestazioni dell’UAM, con scritto del 6 ottobre 2009 il TCA

ha posto altre domande a __________ (doc. XII), il quale ha risposto il 16

ottobre 2009 (doc. L).

1.9. Chiamato a

presentare osservazioni scritte in merito, l’UAM ha nuovamente ribadito al sua

posizione. In particolare l’autorità cantonale ha affermato:

"

(…)

E’ indubbio che nel caso di specie la copertura

assicurativa estera si fonda sul concetto di partecipazione ai costi in base

alla forza economica dell’assicurato.

Ciò significa che per i redditi medio-alti o

alti, soprattutto nella situazione di persone sole, la protezione tariffale, ai

sensi di quanto previsto dal diritto elvetico, non è data.

Già questo sistema non è compatibile, di

principio, con il modello elvetico che – e lo si ribadisce – si fonda sulla

completa protezione tariffale dell’assicurato; e ciò indipendentemente dalla

forza economica del medesimo.

Questa parte convenuta non mette certamente in

dubbio la qualità della copertura d’assicurazione beneficiata dalla parte

ricorrente. Fa semplicemente rilevare come questo modello di copertura non

possa considerarsi equivalente a quello elvetico, in difetto di una protezione

tariffale generalizzata nei confronti di tutto l’universo degli assicurati.

(…)

Per il resto questa parte convenuta prende atto

che la copertura del 100% da parte dell’assicuratore estero si estende oltre i

plafond interni stabiliti, ma ciò accade forzatamente solo per interventi

medico-sanitari particolarmente costosi, mentre per quelli di costo inferiore

de facto decade il principio della protezione tariffale, almeno nella misura in

cui questo principio viene concepito dal diritto elvetico di riferimento.

Contrariamente alla copertura sociale elvetica

contro le malattie, con protezione tariffale generalizzata non solo per tutta

la popolazione, ma anche per tutti i rischi coperti, la protezione assicurativa

estera in esame prevede, sì, una forma di protezione tariffale totale (pur se

con il distinguo particolare su cui si ritornerà nell’immediato proseguio), ma

solo quando i costi medico-sanitari si rivelano particolarmente elevati.

Proprio a questo livello i due sistemi non

possono definirsi compatibili e quindi men che meno simili.

E di conseguenza, a fortiori, non possono essere

ritenuti equivalenti, pur con tutti i distinguo che la legge, la giurisprudenza

e la dottrina ammettono (e in particolare: il concetto di “grosso modo

equivalente”).

Giocoforza concludere che in casu le incongruenze

si elevano ben oltre il concetto ammissibile di “grosso modo” nell’esame

dell’equivalenza.

In ogni caso, al di là di quanto precede, occorre

comunque ribadire che la protezione tariffale contemplata dall’assicuratore

estero non è ancora data in senso assoluto.

Come opportunamente osserva il signor __________,

__________, “sono esclusi dal rimborso i costi considerati eccessivi che

corrispondo alla parte delle spese che supera sensibilmente i prezzi normali

praticati nel paese in cui le prestazioni sono effettuate” (doc. XIII/L, pag.

2).

Ciò, rapportato al contesto elvetico, può portare

a ritenere che certune tariffe “sociali”, ossia in ambito LAMal, praticate da

alcuni Cantoni nei confronti dei pazienti extracantonali (ad esempio dai

nosocomi __________ o __________), in quanto costruite in modo che questa parte

convenuta non esita a definire sproporzionato, non siano riconosciute, o non lo

siano integralmente, nell’ambito della copertura dell’assicuratore estero,

anche nel quadro del “rimborso complementare”, in quanto in modo palese, anche

a giudizio di questa convenuta, possono entrare nel contesto dei così detti

“costi eccessivi”, in quanto superano “sensibilmente i prezzi normali praticati

nel paese in cui le prestazioni sono effettuate”, che “sono esclusi dal

rimborso”.

(…)

Non appare pertinente, come invece ripetutamente

fa la parte ricorrente, collegare il concetto di copertura tariffale

(“protezione tariffale” ai sensi del diritto elvetico), con quello delle partecipazioni

ai costi.

Il primo – protezione tariffale – costituisce la

garanzia in senso assoluto che l’accesso alle cure medicalmente necessarie non

comporti un aggravio economico insormontabile per l’assicurato.

In altri termini: la ratio su cui si fonda la

protezione tariffale che discende dall’art. 44 cpv. 1 LAMal è quella di evitare

che stati di malattia, non necessariamente solo quelli di considerevole

importanza, possano condurre l’assicurato in una situazione di povertà per

consumo di risorse di finanze proprie.

La ratio su cui si fonda la partecipazione ai

costi è di natura completamente diversa e verte sulla responsabilizzazione

dell’assicurato nei confronti dei costi della malattia.

Ergo, il presente gravame deve essere deciso solo

a partire dal primo punto, ossia quello della compatibilità tra un’impostazione

assicurativa che, per quanto attiene alla completa protezione tariffale verso

l’assicurato, questa parte convenuta definisce come “assicurazione per i grandi

rischi”, con una protezione tariffale universale e generalizzata come quella

prevista dal diritto elvetico in materia.

Senza un legame di compatibilità in questo senso,

non possono essere date le basi su cui fondare il principio dell’”equivalenza”.

Ma quand’anche, per denegata ipotesi, si volesse

seguire la tesi ricorsuale, che interseca, a torto, questi due ambiti di per sé

assolutamente diversi – garanzie di non povertà in caso di malattia da un lato

(attraverso la protezione tariffale totale e soprattutto incondizionata), e

d’altro lato la responsabilizzazione individuale nei confronti dei costi della

malattia (partecipazioni) -, la conclusione non muta; in casu non può essere

ritenuta un'equivalenza con il sistema elvetico.

L’argomentazione esposta dalla parte ricorrente

al consid. B di cui allo scritto 16 ottobre 2009 (doc. XII) non può essere

seguita per più motivi.

Anzitutto nella misura in cui, ai sensi del

diritto sociale elvetico, la partecipazione legale è limitata a CHF 1'000.--

per anni civile (CHF 300.-- come franchigia d’obbligo + CHF 700.-- a titolo di

aliquota percentuale); e ciò a partire da una spesa medico-sanitaria di CHF

7'300.-- per anno civile.

Eventuali franchigie opzionali rientrano nella

sfera delle scelte individuali dell’assicurato, ma non possono oggettivamente

costituire un elemento fondante per una disquisizione sui principi generali –

ossia validi per tutti e in senso assoluto – fissati dal diritto elvetico in

materia.

In altri termini, il modello assicurativo

elvetico consente sempre all’assicurato che ha accesso una franchigia opzionale

di ritornare alla franchigia legale obbligatoria di CHF 300.--. Ciò che non

viene assolutamente consentito dal modello assicurativo estero in narrativa,

che prevede un contributo partecipativo fisso in base alla forza economica

dell’assicurato, ma soprattutto immutabile se non cambia la già citata forza

economica.

Infine vi sono fondati motivi per dubitare della

pertinenza dello splitting empirico riportato al medesimo considerando

(suddivisione dell’importo del “trattamento di base” tra i due coniugi).

La scrivente parte convenuta propenderebbe

piuttosto per un’interpretazione che si fonda sull’unità contrattuale: solo

quando l’importo di spesa previsto dal contratto supera il “trattamento di

base” entra in considerazione la presa a carico del totale delle fatturazioni

per prestazioni medico-sanitarie.

Ma la questione di fondo qui evocata può rimanere

tranquillamente aperta, perché comunque, sulla base di quanto segue,

l’equivalenza con quanto previsto dal sistema elvetico quo alla copertura

sociale delle spese medico-sanitarie deve essere nuovamente negata.

Si fa infatti rilevare che nell’esempio di cui al

già ricordato consid. B (doc.: ibidem) anche in una situazione di ammissibilità

dello splitting empirico indicato, per ottenere la copertura integrale dei

costi la spe-sa individuale delle cure medico-sanitarie per ciascun coniuge

deve superare i CHF 11'268.15 in caso di copertura all’80%, rispettivamen-te

CHF 15'024.20 in caso di copertura all’85%, nel corso dell’anno civile; importi

ben maggiori rispetto alle risultanze che di-scendono dall’obbligo legale in

Svizzera (i già ricordati CHF 7'300.--)." (doc. XV)

1.10. Il 6 novembre

2009 gli insorgenti hanno contestato la presa di posizione dell’UAM rilevando

che quest’ultimo continua a diffondersi su un’analisi generale e astratta in

luogo di esaminare il caso concreto (doc. XVII). L’Avv. __________ ha poi

comunicato al TCA che il __________ __________ è deceduto, aggiungendo:

"

(…)

La sua posizione dovrà quindi essere stralciata,

restando invece in essere quella dell’altra ricorrente, sua coniuge superstite.

A questo proposito, si rileva che in base

all’art. 18 dell’Allegato VIII del Regolamento n. 31 (C.E.E) 11 (C.E.E.A.) la

pensione di anzianità versta dall’Unione europea – e quindi il trattamento di

base di cui all’art. 72.3 del Regolamento – si riduce al 60% di quanto sin qui

valso. L’importo annuo determinante per l’ottenimento del rimborso speciale di

cui all’art. 72.3 risulta pertanto ammontare a EUR 5'951.—x 60% / 2 = 1'785.30

e cioè a CHF 2'677.95. Invariati tutti gli altri benefici assicurativi già

ampiamente illustrati." (doc. XVII)

1.11. Con scritto

del 13 novembre 2009 l’UAM si è nuovamente ampiamente diffuso sulla presa di

posizione della ricorrente (doc. XIX). L’insorgente ha prodotto nuove

osservazioni il 19 novembre 2009 (doc. XXI).

1.12. L’11 gennaio

2010 il Giudice delegato del TCA ha scritto all’avv. __________ affermando:

"

con riferimento al decesso di __________,

avvenuto il __________, le comunico che, di massima, in caso di decesso di una

parte pendente lite, i suoi eredi le subentrano ipso jure nel processo (art.

560 CC). Tuttavia gli eredi acquistano tale loro qualità definitiva a

condizione che accettino la successione. Per cui, di principio, la procedura resta

sospesa sino allo scadere del termine per la rinuncia ex art. 567 CC o sino ad

eventuale dichiarazione d’accettazione (sentenza del 18.10.2000 nella causa I

704/99).

In queste condizioni la invito ad informare lo

scrivente Tribunale circa l’intenzione degli eredi per quanto concerne la

continuazione della procedura limitatamente alla contestazione dell’obbligo

assicurativo in Svizzera di __________. A tale scopo le chiedo di trasmettere

una dichiarazione scritta degli eredi unitamente al certificato ereditario.”

(doc. XXIII)

1.13. Con scritto

del 14 gennaio 2010 l’avv. __________ ha affermato:

"

(…)

comunico che è attualmente in essere la procedura

di pubblicazione di disposizioni testamentarie del defunto.

Non appena ne sarò entrato in possesso, sarà mia

premura trasmetterle quanto da lei richiesto (e in particolare il certificato

ereditario, la cui emissione necessiterà però di tempi piuttosto lunghi data la

distribuzione degli eredi in più nazioni estere).

Ciò, nei limiti in cui gli eredi subentrino

effettivamente ipso iure in un processo che – all’infuori di eventuali tasse di

giustizia e ripetibili – non dovrebbe tuttavia concernere diritti (o doveri)

patrimoniali della CE, essendo il ricorrente deceduto prima della crescita in

giudicato di qualsiasi decisione di affiliazione a una cassa malati elvetica.”

(doc. XXIV)

in

diritto

in

ordine

2.1. Se diverse

procedure ricorsuali concernono fatti di uguale natura e pongono gli stessi

temi di diritto sostanziale, per economia processuale, si giustifica una

congiunzione delle cause e la pronuncia di una sola sentenza (sentenza

8C_295/2007 e 8C_327/2007 del 30 maggio 2008; DTF 128 V 124 consid. 1; DTF 127

V 157; DTF 127 V 33; sentenza del 13 gennaio 2009, inc. 30.2008.45+46).

Con un

unico atto di ricorso i coniugi __________, tramite l’avv. __________, hanno

contestato la decisione su reclamo del 5 giugno 2009 dell’UAM tramite la quale

è stato negato loro l’esonero dall’obbligo assicurativo in Svizzera. Il __________

__________ è deceduto (doc. M). Interpellato circa il mantenimento del ricorso

da parte degli eredi, l’avv. __________ ha rilevato che l’emissione del

certificato ereditario necessiterà tempi piuttosto lunghi, essendo gli eredi

domiciliati in più nazioni estere.

Ritenuto

che questo Tribunale ha effettuato tutti gli accertamenti necessari per poter

procedere con l’emanazione della sentenza, rammentato che ai sensi dell’art. 61

lett. a LPGA la procedura deve essere, tra l’altro, semplice e rapida e che RI

1 ha sicuramente un interesse affinché ci sia chiarezza circa il suo obbligo

assicurativo in Svizzera, questo Tribunale decide di scorporare il ricorso

presentato dai coniugi __________ e, ritenuto che di principio, in caso di

decesso del ricorrente, la procedura resta sospesa sino allo scadere del

termine di rinuncia ex art. 567 CC o sino ad eventuale dichiarazione

d’accettazione (sentenza del 18.10.2000 nella causa I 704/99), di decidere

sulla causa di RI 1.

Il

ricorso di fu __________ e degli eredi che eventualmente gli subentreranno,

sarà decisa tramite un’altra sentenza non appena questo Tribunale sarà a

conoscenza della decisione degli eredi circa la continuazione della procedura.

2.2. Contro la

decisione su reclamo datata 5 giugno 2009 è stato inoltrato ricorso il 10 luglio

2009.

A norma

dell’art. 76 cpv. 2 LCAMal contro le decisioni su reclamo di cui al cpv. 1, è

data facoltà di ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni entro 30

giorni dalla notificazione.

L'art. 60

cpv. 1 LPGA prevede che il ricorso deve essere interposto entro 30 giorni dalla

notificazione della decisione o della decisione contro cui l'opposizione è

esclusa.

L'onere

della prova circa l'atto e il momento della notifica di una decisione

amministrativa incombe, di principio, all'autorità che intende trarne

conseguenze giuridiche (DTF 124 V 402 consid. 2a). La prova della notifica di

un atto, che deve essere determinata almeno con il grado della verosimiglianza

preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali (DTF 124 V

402 consid. 2b; 121 V 6 consid. 3), può tuttavia risultare

dall'insieme delle circostanze o da altri indizi (DTF 105 III 46 consid. 3; DLA

2000 no. 25 pag. 118 e seguenti, in particolare pag. 121).

Secondo

giurisprudenza, un atto, per principio, è considerato notificato alla data alla

quale il suo destinatario lo riceve effettivamente. Quando il tentativo di

intimazione di un invio raccomandato si rivela infruttuoso e, di conseguenza,

viene emesso un avviso di ritiro nella bucalettere del destinatario, l'invio è

validamente notificato quando viene ritirato alla Posta. Se ciò non avviene

entro il termine di ritiro, corrispondente a sette giorni, l'invio viene

ritenuto notificato l'ultimo giorno di questo termine, nella misura in cui il

destinatario doveva prevedere un'intimazione (cosiddetta

"Zustellungsfiktion"; DTF 127 I 31 consid. 2a/aa;123 III 492 consid.

1; 119 V 94 consid. 4b/aa; RAMI 2001 no. U 434 pag. 329). Ne discende che se

l'assicurato, pendente una procedura o dovendo comunque attendersi con una

certa verosimiglianza una comunicazione ufficiale (DTF 117 V 133 consid. 4b;

116 Ia 92 consid. 2a), si allontana (per un certo lasso di tempo) dal luogo di

cui ha comunicato l'indirizzo alle autorità, omettendo di prendere i

provvedimenti necessari affinché gli invii postali provenienti a tale recapito

gli siano rimessi, o comunque d'informare le stesse autorità sul luogo dove può

essere raggiunto, o ancora di designare un rappresentante abilitato ad agire in

suo nome, egli non può prevalersi della sua assenza presso l'indirizzo noto

all'autorità al momento del tentativo di notifica di un siffatto atto. In tal

caso, la comunicazione è da considerare ugualmente come validamente notificata

(DTF 119 V 94 consid. 4b/aa e riferimento).

Detto

altrimenti, una decisione amministrativa o giudiziaria intimata mediante invio

raccomandato vale come notificata quando entra nella sfera d'influenza del

destinatario. Non è per contro necessario che quest'ultimo la prenda anche

effettivamente in consegna oppure ne prenda altrimenti conoscenza (DTF 122 I

143 consid. 1). Ciò vale anche nel caso in cui il destinatario dovesse avere

designato o avere autorizzato una terza persona a prendere in consegna i suoi

invii postali. Anche in siffatta evenienza, la notifica al terzo autorizzato

equivale a una notifica al destinatario medesimo (cfr. sentenza del 3 luglio

2001 della 2a Corte di diritto pubblico,2A.271/2001).

Sempre

secondo giurisprudenza, è da considerarsi valida la notifica di una decisione

raccomandata consegnata allo sportello postale ad un terzo titolare di una

semplice procura tacita, risultante dalle circostanze (DTF 110 V 38 consid. 3b;

cfr. pure RDAT 1997 II no. 26t pag. 380).

2.3. Interpellato

dalla cancelleria del TCA circa le modalità di spedizione della decisione

impugnata, l’UAM ha confermato che è stata spedita per Posta B venerdì 5 giugno

2009, mentre la ricorrente afferma di averla ricevuta il 10 giugno 2009.

Rilevato che l’autorità cantonale non ha la prova del giorno esatto della

notifica della decisione trasmessa il 5 giugno 2009 e che, essendo stata

inviata per posta B, l’affermazione del destinatario dell’invio che sostiene di

aver ricevuto il provvedimento amministrativo 5 giorni dopo va ritenuta

verosimile, il ricorso, interposto entro il termine di 30 giorni è tempestivo.

L’amministrazione,

del resto, non ha mai sostenuto il contrario.

Questa

Corte entra, pertanto, nel merito del ricorso.

nel

merito

2.4. Oggetto del

contendere è quello di stabilire se la ricorrente, moglie di un ex funzionario

della CE, possa beneficiare dell'esonero dall'assicurazione obbligatoria

svizzera.

2.5. Secondo

l'art. 3 LAMal

"

1 Ogni

persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi o farsi assicurare dal proprio

rappresentante legale per le cure medico-sanitarie entro tre mesi

dall’acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera.

2 Il Consiglio

federale può prevedere eccezioni all’obbligo d’assicurazione, segnatamente per le

persone beneficiarie di privilegi, immunità e facilitazioni di cui all’articolo

2 capoverso 2 della legge del 22 giugno 2007 sullo Stato ospite.

3 Può

estendere l’obbligo d’assicurazione a persone non aventi il domicilio in

Svizzera, in particolare a quelle che:

a. esercitano un’attività in Svizzera o vi hanno la propria dimora abituale

(art. 13 cpv. 2 LPGA);

b. lavorano all’estero per conto di un datore di lavoro con

sede in Svizzera."

Sulla

base di questa delega l’autorità esecutiva federale ha emanato l’art. 6 OAMal,

il cui cpv. 3 nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2008 dispone che le persone

beneficiarie di privilegi, immunità e facilitazioni che hanno cessato le loro

funzioni presso un’organizzazione intergovernativa, un’istituzione

internazionale, un segretariato o altro organo istituito da un trattato

internazionale, una commissione indipendente, un tribunale internazionale, un

tribunale arbitrale o presso un altro organismo internazionale ai sensi

dell’articolo 2 capoverso 1 della legge del 22 giugno 2007 sullo Stato ospite

sono, a domanda, esentati dall’obbligo d’assicurazione se beneficiano, per le

cure in Svizzera, di una copertura assicurativa equivalente presso

l’assicurazione malattie della loro primitiva organizzazione.

Il Tribunale federale ha

più volte avuto modo di affermare che, malgrado l'art. 3 cpv. 2 LAMal conceda

al Consiglio federale un ampio potere di apprezzamento, in considerazione dello

scopo perseguito dalla legge, consistente nell'attuazione della solidarietà,

eccezioni al principio dell'assicurazione obbligatoria sono ammesse solo in

maniera restrittiva (DTF 134 V 34, RAMI 2000 no. KV 102 pag.

20 consid. 4c; DTF 132 V 310 consid. 8.2 seg. pag. 313; DTF 129 V 77 consid.

4.2 pag. 78; v. pure Guy Longchamp, L'affiliation à l'assurance-maladie sociale

en Suisse [articles 3 et suivants LAMal], in: Cahiers genevois et romands de

sécurité sociale, no. 32 [2004] pag. 33 segg., 46 seg.). L'obbligo

assicurativo non dev'essere infatti considerato quale fine a sé stesso, bensì

quale strumento insostituibile per garantire la necessaria solidarietà tra

persone sane e persone malate. Questo principio, che dev'essere ritenuto di

massima anche nell'ambito applicativo dell'art. 6 OAMal (cfr. DTF 134 V 34, cfr.

peraltro DTF 129 V 159 consid. 3.6.1 pag. 165 seg.), non deve tuttavia essere

di ostacolo all'esercizio, indipendente e in piena libertà, delle proprie

funzioni da parte dei funzionari di organizzazioni internazionali (cfr.

sentenza K 68/02 dell’8 aprile 2002 pubblicata in DTF 131 V 174, consid. 3.4

con riferimento).

Con sentenza K 109/06 del

5 dicembre 2007 pubblicata in DTF 134 V 34, al consid. 5.6 l’Alta Corte ha

evidenziato come il presupposto di "equivalenza" richiesto dall'art.

6 cpv. 3 OAMal (nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2007) non differisce

in maniera sostanzialmente significativa da quello formulato dall'art. 2 cpv. 2

OAMal. Sebbene le versioni francese e, quantomeno parzialmente (dato che

l'aggettivo "entsprechend" può significare sia

"corrispondente" o "equivalente" come anche solo

"adeguato" o "analogo"), tedesca dell'art. 6 cpv. 3 OAMal

possano fornire l'appiglio per un'interpretazione meno rigorosa - rispetto a

quella imposta dall'art. 2 cpv. 2 OAMal - per quanto concerne il livello di

copertura richiesto dall'assicurazione malattia dell'organizzazione

internazionale per concedere l'esenzione dall'obbligo assicurativo, né

l'interpretazione letterale né tantomeno un'interpretazione teleologica del

disposto consentono comunque di distanziarsi significativamente dai parametri

fissati in relazione all'art. 2 cpv. 2 OAMal. La vicinanza semantica tra i due

termini - che per la versione italiana corrisponde a un'identità - e la ratio

legis non giustificano valutazioni sensibilmente divergenti.

La nostra Massima Istanza

ha rammentato che questa valutazione non è di ostacolo all'esercizio,

indipendente e in piena libertà, delle proprie funzioni da parte di un

funzionario (ormai in pensione) di un'organizzazione internazionale.

Ne discende pertanto che i

principi sviluppati nella sentenza K 167/00 del 4 ottobre 2002 possono

applicarsi, quantomeno a titolo orientativo, anche nel presente contesto per

stabilire se la copertura offerta dall'assicurazione malattia in esame possa

considerarsi equivalente a quella svizzera. A tal proposito giova ricordare che

nella sentenza di riferimento (K 167/00 del 4 ottobre 2002; cfr. DTF 134 V 36 e

pag. 39) il TF aveva negato questa qualifica a un'assicurazione estera che

copriva unicamente l'80% delle spese di malattia.

In DTF 134 V 39 l’Alta

Corte ha ricordato che per la dottrina sviluppata a proposito dell'art. 2 cpv.

2 OAMal - a partire dalla quale, per quanto appena detto, può effettuarsi,

mutatis mutandis, anche l'analisi dell'art. 6 cpv. 3 OAMal -, l'equivalenza è

data se l'assicurazione estera copre sostanzialmente le spese integrali di

trattamento ambulatoriale, ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia,

infortunio e maternità come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel

reparto comune di un ospedale pubblico o di una struttura semiospedaliera in

Svizzera. Va tenuto presente in quest'ambito che, al di fuori del coordinamento

internazionale delle prestazioni, le persone assicurate contro le malattie

all'estero non godono della protezione tariffaria in Svizzera. La copertura

dev'essere di conseguenza di principio illimitata. In presenza di differenze

corrispondenti all'importo della partecipazione ai costi prevista per legge,

l'equivalenza è comunque considerata salvaguardata (Gebhard Eugster, Die

obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer, [editore],

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2a

ed., no. 34 pag. 411).

2.6. Nel caso di specie l’UAM ha

rifiutato di accordare l’esenzione richiesta poiché le coperture garantite

dall’assicuratore estero non sarebbero equivalenti a quelle previste dalla LAMal.

In particolare nella

decisione impugnata l’UAM si è così espresso:

" Nel

caso di specie, l’assicuratore estero __________, ha vidimato il modulo TI 13,

ma dalle condizioni generali allegate, si evince che i costi sono coperti

prevalentemente all’85%, al 100% solo in caso di malattia grave. Inoltre, in

caso di interventi chirurgici con partecipazione pari all’85%, viene applicato

un plafond in base al tipo di intervento subito."

(doc. 10)

Solo in un secondo tempo

l’UAM ha poi sollevato ulteriori contestazioni circa l’equivalenza tra le due

assicurazioni. In particolare l’assicurazione estera sarebbe un’assicurazione

per i grandi rischi e non vi sarebbe alcuna solidarietà tra coloro che

beneficiano di redditi alti o medio alti e gli assicurati che beneficiano di

redditi bassi, i quali sarebbero favoriti.

Tuttavia,

dagli atti prodotti dalle parti e dagli accertamenti effettuati da questo

Tribunale, come si vedrà in seguito, emerge che la ricorrente beneficia di una

copertura assicurativa equivalente presso l’assicuratore estero.

2.7. Il 26 giugno

2009 __________, responsabile dei __________, ha attestato che __________ è

pensionato delle Comunità Europee e in questa qualità è affiliato al __________

conformemente all’art. 72 dello Statuto dei Funzionari delle Comunità Europee.

Il __________ rimborsa le spese mediche intervenute per ragioni di malattia,

maternità e infortuni, così come le spese di ricovero in clinica fino all’85%,

nei limiti della Regolamentazione. Questa copertura è mondiale, valida 24 ore

su 24.

L’alto

funzionario europeo ha inoltre precisato che l’articolo 72 prevede una

copertura del 100% in caso di malattia grave e che “ai sensi dell’articolo

72.4 (recte 3) se l’importo delle spese mediche che restano a carico dell’affiliato

nel corso di 12 mesi superano del 50% il trattamento base dell’affiliato, vi è

un rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta a carico.”

(doc. E). L’assicurazione è estesa anche al coniuge (cfr. allegato al doc. E).

L’8

luglio 2009 __________ ha affermato che __________:

"

(…)

est fonctionnaire pensionné des Communautés

européennes. En cette qualité, il est obligatoirement affilié au __________

(selon l’article 72 du Statut des fonctionnaires des Communautés européennes).

Le __________ rembourse les frais médicaux pour

raison de maladie, de maternité et d’accident, ainsi que les frais exposés en

cas d’hospitalisation, selon l’article 72 du Statut. Le __________ rembourse

jusqu’à 85% de ces frais médicaux, ceci dans les limites de la Réglementation.

Cette couverture est mondiale, valable 24h24.” (doc. D).

A questo proposito va

evidenziato come per l’art. 72 cpv. 1 del Regolamento n. 31 (C.E.E.) 11

(C.E.E.A; cfr. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CONSLEG:1962R0031:20090714:IT:PDF):

" Nei

limiti dell’80% delle spese sostenute e in base ad una regolamentazione

stabilita di comune accordo dalle istituzioni della Comunità, previo parere del

comitato dello statuto, il funzionario, il coniuge - se questo non può

beneficiare di prestazioni della stessa natura e dello stesso livello a titolo

di qualsiasi altra disposizione di legge o regolamentare -, i figli e le altre

persone a carico ai sensi dell’articolo 2 dell’allegato VII sono coperti contro

Fatti

i rischi di malattia. Tale quota è portata all’85% per le seguenti prestazioni:

visite, interventi chirurgici, ricovero, prodotti farmaceutici, radiologia,

analisi, esami di laboratorio e protesi su prescrizione medica, escluse le

protesi dentarie. La quota è portata al 100% in caso di tubercolosi,

poliomielite, cancro, malattia mentale ed altre malattie riconosciute di

analoga gravità dall’autorità che ha il potere di nomina, nonché per gli esami

di diagnosi precoce e in caso di parto. I rimborsi al 100% non si applicano

tuttavia in caso di malattia professionale o di infortunio che abbiano

comportato l’applicazione dell’articolo 73."

Per l’art. 72 cpv.

3 del regolamento n. 31 (C.E.E.) 11 (C.E.E.A):

" Se

l’importo delle spese non rimborsate per un periodo di dodici mesi supera la

metà dello stipendio base mensile del funzionario o della pensione versata,

l’autorità che ha il potere di nomina concede un rimborso speciale, tenuto

conto della situazione di famiglia dell’interessato, in base alla

regolamentazione prevista nel paragrafo 1."

2.8. Sulla base di quanto sopra il

TCA ha chiesto a __________ quanto segue:

"

1. A quanto ammonta il trattamento di base

dell’affiliato?

Considerandi

2.

Il rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta a

carico dell’interessato se l’importo delle spese mediche che restano a suo

carico nel corso degli ultimi 12 mesi superano del 50% il trattamento base

dell’affiliato, corrisponde, nel preciso caso di specie, al “rimborso

speciale” cui fa riferimento l’art. 72.3 del regolamento citato? Questo

rimborso al 100% è garantito illimitatamente nel tempo, anche in futuro o a

precise condizioni (quali?) esso potrebbe essere revocato?

3.

Quanto figura nell’attestato del 26 giugno 2009, significa che

l’interessato, se ad esempio percepisce una pensione di fr. 12'000 all’anno

(fr. 1'000 al mese), si vedrà sicuramente rimborsato il 100% delle spese

mediche se esse superano fr. 6'000 all’anno? Ad esempio: se in un anno le spese

mediche ammontano a fr. 50'000 e l’assicuratore versa l’85% dell’importo

fatturato, ossia fr. 42'500, restano scoperti ancora fr. 7'500. L’assicuratore

verserà ancora fr. 1’500 (7'500 – 6’000)?

4.

Con “rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta

a carico” (doc. E in fine) s’intendono le spese di trattamento ambulatoriale,

ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia, infortunio (e maternità)

come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un

ospedale pubblico o di una struttura semiospedaliera in Svizzera? Oppure parte

delle spese appena elencate non sono comprese nel rimborso integrale in caso di

superamento del 50% del trattamento base dell’affiliato a carico

dell’interessato nel corso di 12 mesi?

5.

Eventuali osservazioni.” (doc. VI)

Il 21 settembre 2009 __________

ha affermato:

" 1.

(…)

Il trattamento di base del Signor __________ ammonta a 5.851 Euro.

2.

(…)

Si, il rimborso complementare pari al 100% delle spesa che resta a

carico dell’interessato se l’importo delle spese mediche che restano a suo

carico nel corso degli ultimi 12 mesi superano del 50% il trattamento di base

dell’affiliato, corrisponde nel preciso caso di specie al “rimborso speciale”

cui fa riferimento l’art. 72.3 del regolamento citato. Si, questo rimborso al

100% è garantito illimitatamente nel tempo, anche in futuro. Esso non potrà

essere revocato ed è un diritto congiunto alla copertura prevista dall’articolo

72.

dello statuto dei funzionari delle Comunità europee (regolamento CEE,

Euratom, CECA n° 259/68 del Consiglio del 29 febbraio 1968).

3.

(…)

Il riferimento per il calcolo del rimborso speciale è il

trattamento di base mensile e non quello annuale. Quanto figura nell’attestato

del 26 giugno 2009, significa che se ad esempio percepisce una pensione di fr.

12.000

all’anno (fr. 1.000 al mese), si vedrà sicuramente rimborsato il 100%

delle spese mediche se esse superano fr. 500 nel corso di 12 mesi. Ad esempio,

se in un anno le spese mediche ammontano a fr. 50.000 e l’assicuratore versa

l’85% dell’importo fatturato, ossia fr. 42.500, restano scoperti ancora fr.

7.500

L’assicuratore verserà ancora fr. 7.000 (7.500 – 500).

4.

(…)

Si, con “rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta

a carico” s’intendono le spese di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e

semiospedaliero in caso di malattia, infortunio (e maternità) come pure quelle

legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di

una struttura semiospedaliera in Svizzera." (doc. IX)

Chiamata a presentare

osservazioni scritte in merito l’autorità cantonale da una parte ha ribadito che

per la maggior parte delle prestazioni esiste un plafonamento e che i costi

annui devono superare CHF 22'536.45 oppure CHF 30'048.50 a dipendenza del tasso

di copertura applicato (80% oppure 85%). Inoltre l’UAM rileva che con il

plafonamento della presa a carico delle prestazioni, è legittimo ritenere che

similari importi sono raggiunti, e superati, in situazioni rarissime; in ogni

caso per stati di malattia da molto gravi a gravissimi. Per cui la __________,

sempre secondo l’autorità cantonale, si avvicina ad un’assicurazione per grandi

rischi. Infine, la risposta 3 illustra in pratica il concetto di franchigia in

base al reddito dell’assicurato, ciò che contrasta con l’ordinamento giuridico

elvetico e con il principio della protezione tariffale.

Sulla base di queste

osservazioni il TCA il 6 ottobre 2009 ha chiesto a __________ quanto segue:

"

Entro il medesimo termine le chiediamo di voler

precisare se il trattamento di base di Euro 5.951 di cui beneficia __________ è

il trattamento mensile oppure annuale e se “il rimborso complementare pari

al 100% della spesa che resta a carico” è illimitato verso l’alto, in

qualsiasi caso, oppure se anch’esso è soggetto al plafonamento.

Ad esempio per gli interventi chirurgici della

categoria A1 è previsto, in caso di rimborso all’85%, un plafonamento di Euro

535.

(pag. 20 della decisione della Commissione che porta la fissazione delle

disposizioni generali d’esecuzione relative al rimborso delle spese mediche).

Nel caso di __________, se sono adempiute le

condizioni figuranti nella risposta 3 dello scritto del 21 settembre 2009 di __________

(__________), l’assicuratore estero paga comunque tutto l’intervento chirurgico

anche se in Svizzera costa, ad esempio, Euro 1000 oppure paga al massimo

(tranne l’eccezione dell’intervento che presenta una difficoltà eccezionale

dove è possibile passare alla categoria superiore) l’ammontare di Euro 535?

La risposta al precedente quesito vale in

generale per tutte le poste soggette a plafonamento secondo la decisione della

Commissione che porta la fissazione delle disposizioni generali d’esecuzione

relative al rimborso delle spese mediche? In altre parole, una volta superato

il limite a carico dell’assicurato (cfr. risposta 3 dello scritto del 21

settembre 2009), vi è una protezione tariffale totale nei confronti dei

ricorrenti?” (doc. XII)

Con

scritto del 13 ottobre 2009 __________ ha affermato:

"

1.

(…)

Il trattamento di base del Signor __________

ammonta a 5.951 Euro mensili. E’ la metà di questo importo (e non la sua

moltiplicazione per 12 mensilità) a fare stato per il calcolo del rimborso

complementare di entrambi i coniugi ex art. 72.3 del Regolamento. Il rimborso

complementare pari al 100% della spesa che resta a carico in applicazione delle

Disposizioni Generali d’Esecuzione del __________ non è limitato verso l’alto e

non è soggetto a plafonamento.

2.

(…)

Il riferimento per il calcolo del rimborso

speciale ed a quanto già precisato nella precedente comunicazione del 21

settembre 2009, punto 3, il trattamento di base di riferimento è quello

mensile. Per i coniugi __________ esso ammonta a 5.951 Euro. Se in un periodo

di dodici mesi, l’importo che resta a carico degli assicurati supera la somma

di 2.975.50 Euro, il __________ paga il 100% della somma eccedente restante a

carico. Nel caso esemplificato dal Tribunale cantonale delle assicurazioni –

Tribunale d’appello di Lugano, l’importo non rimborsato per un intervento

chirurgico di categoria A1 sarà in un primo tempo rimborsato per un ammontare

di 535 Euro. In seguito, se in un periodo di dodici mesi, la somma restante a

carico dei coniugi __________ supererà la somma di 2.975,50 Euro, sarà versato

il rimborso complementare pari al 100% di tutte le spese rimaste a loro carico

per quel periodo che eccedono detta somma di 2.975,50 Euro. In queste

condizioni, anche un intervento chirurgico di categoria A1 che in Svizzera

costasse 1000 Euro sarebbe rimborsato al 100% e senza alcun plafond.

3.

(…)

Si conferma che vi è una protezione tariffale

totale nei confronti degli affiliati. Tuttavia, il rimborso complementare non è

accordato per le prestazioni legate allo stato di dipendenza (soggiorno in casa

di riposo per anziani, prestazioni di badanti a domicilio e soggiorni in centri

di disintossicazione per tossicodipendenti). Inoltre, sono esclusi dal rimborso

i costi considerati eccessivi che corrispondono alla parte delle spese che

supera sensibilmente i prezzi normali praticati nel paese in cui le prestazioni

sono effettuate.

In merito alla presa di posizione del 2 ottobre

2009.

dell’UAM, tengo a sottolineare che il __________ è un regime che ha una

copertura mondiale e che garantisce il 100% del rimborso in caso di malattia

grave (tubercolosi, poliomelite, cancro, malattie mentali ed altre malattie di

gravità comparabile). Il rimborso è limitato all’85% per le prestazioni mediche

legate alle altre malattie ed all’80% per le prestazioni paramediche con una

protezione tariffale totale e possibilità, anche in questi casi, di una

copertura complementare del 100% in base all’art. 72.3 dello Statuto. In nulla

l’__________ può essere assimilato ad un’assicurazione contro i grandi rischi.

Si tratta di un’assicurazione sociale di vasta portata che assicura il rimborso

delle spese mediche sostenute dai propri affiliati garantendo loro il diritto

alla libera scelta delle prestazioni in tutti i Paesi del Mondo sia nell’ambito

della sanità pubblica che in quella privata.” (doc. L)

Con

osservazioni del 30 ottobre 2009 (cfr. consid. 1.9), l’UAM ha sollevato

ulteriori obiezioni.

2.9

Alla luce delle attestazioni

e delle risposte di __________, __________, __________, l’equivalenza della

copertura assicurativa tra il __________ e la LAMal è manifestamente data. La __________

copre infatti sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale,

ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità come

pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale

pubblico o di una struttura semiospedaliera in Svizzera, illimitatamente nel

tempo e senza alcun plafonamento.

Il funzionario UE ha

evidenziato che la __________ rimborsa le spese mediche intervenute per ragioni

di malattia, maternità e infortuni così come le spese di ricovero in clinica

fino all’85% nei limiti della regolamentazione ma che ai sensi dell’art. 72.3

del regolamento n. 31 (C.E.E.) 11 (C.E.E.A) , se l’importo delle spese mediche

che restano a carico dell’affiliato nel corso di 12 mesi superano del 50% il

trattamento base mensile dell’affiliato, vi è un rimborso complementare pari al

100% della spesa che resta a suo carico (doc. E).

Come visto, ai sensi

dell’art. 72.3 del regolamento n. 31 (C.E.E.) 11 (C.E.E.A) se l’importo delle

spese non rimborsate per un periodo di dodici mesi supera la metà dello

stipendio base mensile del funzionario o della pensione versata, l’autorità che

ha il potere di nomina concede un rimborso speciale, tenuto conto della

situazione di famiglia dell’interessato, in base alla regolamentazione prevista

nel paragrafo 1.

Interpellato in merito il

funzionario dell’UE ha confermato che il rimborso complementare pari al 100%

della spesa che resta a carico dell’interessato se l’importo delle spese

mediche che restano a suo cario nel corso degli ultimi 12 mesi superano del 50%

il trattamento di base dell’affiliato, corrisponde al “rimborso speciale”

dell’art. 72.3 del regolamento citato.

Egli ha inoltre attestato

che “questo rimborso al 100% è garantito illimitatamente nel tempo, anche

in futuro. Esso non potrà essere revocato ed è un diritto congiunto

alla copertura prevista dall’articolo 72 dello statuto dei funzionari delle

Comunità europee” (doc. IX/Bis, sottolineatura del redattore).

__________ ha inoltre

precisato che il riferimento per il calcolo del rimborso speciale è il

trattamento di base mensile e non quello annuale e che se, per ipotesi di

lavoro, l’interessato percepisce fr. 12'000 all’anno, si vedrà pagare il 100%

delle spese mediche se superano fr. 500 nel corso dell’anno. Per cui, se in un

anno le spese mediche ammontano a fr. 50'000, l’assicuratore versa innanzitutto

l’85% dell’importo fatturato, ossia fr. 42'500 e dei restanti fr. 7'500,

rimborserà ancora fr. 7'000 (7'500 – 500).

Il funzionario dell’UE ha

pure evidenziato che con “rimborso complementare al 100% della spesa che resta

a carico” s’intendono le spese di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e

semiospedaliero in caso di malattia, infortunio (e maternità) come pure quelle

legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di

una struttura semiospedaliera in Svizzera (doc.IX/Bis).

Il TCA, viste le

perplessità dell’UAM circa l’equivalenza della copertura estera con la LAMal,

in particolare circa eventuali plafonamenti o limitazioni verso l’alto, ha

nuovamente interpellato __________, il quale ha precisato che il trattamento di

__________ è di Euro 5'591 mensili e la metà di questo importo fa stato per il

calcolo del rimborso complementare di cui all’art. 72.3 del regolamento n. 31

(C.E.E.) 11 (C.E.E.A) e il rimborso complementare pari al 100% della spesa che

resta a carico non è “limitato verso l’alto e non è soggetto a plafonamento”

(doc. L, sottolineature del redattore).

Egli ha pure evidenziato

che se in un periodo di dodici mesi, l’importo che resta a carico dei coniugi __________

supera la somma di 2'975.50 Euro (metà del trattamento mensile), l’assicuratore

paga il 100% della somma eccedente restante a carico ed ha confermato che vi è

una protezione tariffale totale nei confronti degli affiliati. Egli ha

unicamente evidenziato come il rimborso complementare non concerne le

prestazioni legate allo stato di dipendenza (soggiorno in casa di riposo per

anziani, prestazioni di badanti a domicilio e soggiorni in centri di

disintossicazione per tossicodipendenti) e che sono esclusi i costi considerati

eccessivi che corrispondono alla parte delle spese che supera sensibilmente i

prezzi normali praticati nel paese in cui le prestazioni sono effettuate.

Come rileva il funzionario

UE, il __________ è un regime che ha una copertura mondiale e garantisce il

100% del rimborso in caso di malattia grave (tubercolosi, poliomielite, cancro,

malattie mentali ed altre malattie di gravità comparabile), l’85% per le

prestazioni mediche legate ad altre malattie e all’80% per prestazioni

paramediche con una protezione tariffale totale e la possibilità di una

copertura complementare al 100% in base all’art. 72.3 dello Statuto.

La __________ non può

pertanto essere assimilata ad un’assicurazione contro i grandi rischi come

ritiene invece l’UAM.

Per quanto concerne la

differenza circa l’ammontare annuo dell’importo a carico della ricorrente

secondo la __________ (al massimo 2'975,50 Euro, cfr. doc. L) e l’ammontare

complessivo che dovrebbe pagare l’insorgente se assicurata alla LAMal (fr.

1'000: ossia fr. 300 di franchigia e fr. 700 di partecipazione ai costi), va

evidenziato come il TF ha già avuto modo di stabilire che in presenza di

differenze corrispondenti all'importo della partecipazione ai costi prevista

per legge, l'equivalenza è comunque considerata salvaguardata (Gebhard Eugster,

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer, [editore],

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2a

ed., no. 34 pag. 411).

Non può infatti essere

preteso che gli assicuratori esteri conoscano il medesimo importo della LAMal

circa la partecipazione ai costi e le franchigie. Delle differenze minime sono

intrinseche al sistema stesso.

Nel preciso caso di specie

l’importo massimo annuo a carico della ricorrente ammonta a 2'975.50 Euro, che

con il decesso del marito e la conseguente diminuzione della rendita a favore

dell’insorgente si è ridotto ulteriormente (cfr. doc. XVII, Fr. 2'667.95).

Certo, secondo

costante giurisprudenza del TF, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del

caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la

decisione impugnata, ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di

accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa. I

fatti accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono

di regola formare oggetto di un nuovo provvedimento (fra le tante cfr. DTF 121

V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).

In concreto tuttavia sia

tenendo conto della pensione prima del decesso del marito che dopo la sua

morte, la differenza deve essere ancora considerata minima e non può mettere in

discussione l’equivalenza della copertura assicurativa.

L’UAM ritiene tuttavia che

l’assicurazione estera si fonda sul concetto di partecipazione ai costi in base

alla forza economica dell’assicurato, ciò che sfavorisce i redditi medio alti e

o alti ed afferma che “dibattiti di questa natura sono del resto in corso

anche nel nostro Paese, dove il modello legato alla partecipazione in base al

reddito – o meglio alla forza economica generale – dell’assicurato è oggetto di

discussioni” e rileva che questi dibattimenti “allo stadio attuale non

hanno posto in discussione il principio della protezione tariffale ai sensi

della ratio legis.” Per l’UAM la protezione tariffale sarebbe riconosciuta

solo se i costi si rivelano elevati.

Va qui innanzitutto

rilevato che il dibattito in Svizzera concerne la partecipazione al

finanziamento dei premi in base al reddito e non all’ammontare della

partecipazione ai costi e della franchigia in base alla forza economica

dell’assicurato.

Inoltre, come rileva lo

stesso UAM ad essere sfavorite, nel caso concreto, sono semmai le fasce più

forti della popolazione, che hanno tuttavia i mezzi finanziari per far fronte

alle spese della malattia. Per cui, anche nel caso di specie la solidarietà tra

tutti gli assicurati è data, nel senso che più la pensione percepita è alta,

meno l’assicuratore interviene nel coprire i costi di malattia, ciò che

permette di versare importi maggiori ai pensionati con prestazioni più basse.

Non va poi dimenticato che

determinante è la situazione concreta del singolo assicurato che chiede

l’esenzione. Ora, nel caso di specie, dopo il decesso del marito, la ricorrente

ha un importo massimo annuo a suo carico di circa fr. 2'668 all’anno, ossia non

molto distante dalla franchigia massima prevista dalla LAMal e senza dover

aggiungere i fr. 700 di partecipazione ai costi dell’assicurazione elvetica.

Contrariamente a quanto sostiene l’UAM con le osservazioni del 13 novembre

2009, difficilmente la situazione economica della ricorrente in futuro potrebbe

migliorare.

Infine non incombe

all’autorità cantonale esaminare il sistema di finanziamento estero nei singoli

dettagli per stabilire quale sia il migliore in assoluto per tutte le persone

ivi assicurate. L’UAM deve invece limitarsi ad esaminare se la copertura cui

beneficia la singola persona è equivalente a quella della LAMal e meglio se copre

sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e

semiospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità come pure quelle

legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di

una struttura semiospedaliera in Svizzera. Del resto l’amministrazione non deve

neppure prendere in considerazione tutte le ipotesi che potrebbero accadere nel

futuro. Infatti, come sopra ricordato, determinante, di massima, è lo stato di

fatto al momento in cui la decisione amministrativa impugnata è stata presa.

Eventuali modifiche potranno semmai essere fatte valere nell’ambito di una

procedura di revisione.

Ciò è il caso in concreto.

L’interessata percepisce una pensione che le permette, nel preciso caso di

specie, di beneficiare di prestazioni equivalenti a quelle previste dalla

LAMal.

L’assicuratore estero ha

infatti espressamente attestato che vi è una copertura integrale, senza limiti

e senza plafonamento, una volta superato il limite della metà del trattamento mensile

e che la protezione tariffale assoluta in tutta la Svizzera è data.

A questo proposito, si

rivelano infondati anche i timori circa un mancato pagamento di eventuali

ospedalizzazioni extracantonali per il motivo che sono esclusi dal rimborso

dell’assicuratore estero i costi considerati eccessivi che corrispondono alla

parte di spese che supera sensibilmente i prezzi normali praticati nel Paese in

cui le prestazioni sono effettuate. Ciò che, secondo l’UAM, sarebbe il caso per

certe degenze in ospedali __________ e __________.

Dagli atti e meglio dalle

attestazioni del funzionario UE che ha più volte garantito una protezione

tariffale illimitata nel tempo, senza plafonamento, emerge invero piuttosto il

contrario.

Questo Tribunale rileva

del resto che la ricorrente, nata nel __________, domiciliata dapprima in Paesi

dell’Unione Europea ed in seguito nel Canton __________ per 5 anni non fa

valere di aver avuto problemi in passato circa rimborsi di prestazioni da parte

del suo assicuratore estero.

Alla luce di quanto sopra

esposto, ritenuta l’equivalenza della copertura dell’assicurazione estera con

quella elvetica, la decisione impugnata, nella misura in cui concerne RI 1, va

annullata e alla ricorrente va concesso l’esonero dall’obbligo assicurativo in

Svizzera.

Alla ricorrente

vanno assegnate congrue ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

di RI 1 è accolto.

§ La

decisione impugnata, nella misura in cui concerne RI 1, è annullata e l’insorgente

è esonerata dall’obbligo assicurativo in Svizzera.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa verserà a RI 1

fr.

2’000.-- a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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