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19 ottobre 2009Italiano10 min

Source ti.ch

Fatti

A. Nel

2009 AT 1 è assicurata presso CV 1 sia per l'assicurazione malattia obbligatoria secondo LAMal, sia per alcune

coperture complementari secondo LCA (doc. A1).

B. Il

26 maggio 2009 (docc. A3 e A4) la Cassa dei medici ha inviato all'assicurata la fattura n. 2969 di Fr. 801,20

relativa a 10 sedute di agopuntura praticate dal dr. med. __________ tra il 27

marzo 2009 ed il 7 maggio 2009.

Il 26 giugno 2009

(doc. A2) la Cassa malati ha conteggiato queste prestazioni ponendola interamente

a carico della franchigia di Fr. 2'500.- scelta dall'assicurata

per l'assicurazione di base e dunque

non rimborsandole alcunché.

C. Il

2 luglio 2009 (doc. A5) il dr. med. __________ ha comunicato alla Cassa malati

di avere erroneamente fatturato le proprie prestazioni con il tariffario Tarmed

applicabile nell'ambito dell'assicurazione malattia di base, mentre

avrebbe dovuto fatturarle al di fuori di tale tariffario, poiché l'assicurata desiderava che fossero

riconosciute dalla sua assicurazione complementare. Ha quindi emesso una nuova

fattura (n. 2013) di Fr. 800.- (doc. A6) ed ha chiesto d'annullare la n. 2969 calcolata secondo

LAMal.

D. Il

14 luglio 2009 (doc. A7) la Cassa malati ha risposto al medico curante che le

prestazioni di agopuntura sono già state conteggiate conformemente al

tariffario Tarmed; pertanto, in virtù del principio delle dichiarazioni della

prima ora, non si faceva carico della nuova fattura di Fr. 800.-.

Questa comunicazione è

stata inviata il 5 agosto 2009 (doc. A9) all'assicurata, che ha chiesto la rettifica dell'errato rimborso non comunque dovuto ad una sua colpa, ma del medico

(doc. A8).

E. L'assicurata si è così rivolta con petizione

del 7 agosto 2009 (doc. I) a questo Tribunale, chiedendo che sia la sua assicurazione

complementare ad assumersi il costo dell'agopuntura e non l'assicurazione

malattia obbligatoria di base. D'altronde, ella aveva espressamente chiesto al medico di fatturare le

sedute secondo l'assicurazione

complementare e non il Tarmed, che si usa per contabilizzare le prestazioni

secondo la LAMal.

Con risposta del 4

settembre 2009 (doc. IV) l'assicuratore

ha negato un suo contributo, poiché l'art. 19 cpv. 1 CGA prevede che esso intervenga a complemento degli

altri assicuratori. Dato che l'assicurazione

di base ha già assunto il caso, non v'è più spazio per riconoscere l'agopuntura con l'assicurazione

complementare.

L'attrice non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. V).

considerato in

diritto

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06

del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).

nel merito

Considerandi

2.

Condizioni generali per le assicurazioni malattia e infortunio __________ (CG__________)

del CV 1, nell'edizione

01.07.2000

applicabili alle coperture complementari stipulate dall'attrice (doc. 10), all'art. 19 trattano della pluralità di assicuratori

e prestazioni di terzi ed al capoverso 1 prevedono:

" Secondo le presenti condizioni generali d'assicurazione tutte le prestazioni sono accordate in complemento alle

prestazioni degli assicuratori stranieri e svizzeri, sociali e privati, in

particolare anche dell'assicurazione obbligatoria delle cure.".

Le Condizioni __________

dell'assicurazione

complementare __________ (C__________), anch'esse nell'edizione

01.07

, nell'introduzione avvertono

che sono regolate dalle citate CG__________.

L'art. 2 elenca poi le prestazioni

assicurate, specificando che:

" Le prestazioni seguenti sono versate in complemento

all'assicurazione obbligatoria delle cure: (…).".

Fra queste prestazioni,

al capitolo 2 vi sono le cure complementari che, a loro volta, al punto 3

includono la medicina dolce con le relative condizioni, affinché l'assicuratore la prenda a carico. Nella

lista delle terapie di medicina dolce, nel ramo della naturopatia, v'è l'agopuntura.

L'art. 3 definisce l'entità delle prestazioni elencate dall'art. 2, precisando che sono versate nei limiti e fino a concorrenza

degli importi che figurano nell'apposita tabella.

Quanto al diritto alle

prestazioni, l'art. 4 cpv. 4 recita:

" Nei limiti previsti dalle presenti condizioni d'assicurazione, l'assicuratore

rimborsa le spese non prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure

se le prestazioni sono dispensate da un medico o da una persona debitamente

autorizzata e riconosciuta dall'assicuratore. L'assicurazione regolata dalle

presenti disposizioni non può in alcun caso servire alla copertura di

partecipazioni e franchigie legali dell'assicurazione obbligatoria delle cure e

delle assicurazioni complementari.".

Nella tabella allegata

a queste Condizioni __________, il riconoscimento delle prestazioni elencate

dipende dal livello d'assicurazione

scelto dall'assicurato.

Nella fattispecie, per

la medicina dolce l'assicuratore

riconosce all'attrice al massimo

Fr. 70.- a seduta, fino a Fr. 3'000.- per anno civile (__________).

3.

Tra

il 27 marzo 2009 ed il 7 maggio 2009 l'attrice si è sottoposta a dieci sedute di agopuntura presso il dr.

med. __________, FMH medicina generale e agopuntura, il quale le ha in un primo

tempo fatturate Fr. 801,20 conformemente al Tarmed (doc. A4).

L'assicuratore malattia convenuto, che

assicura l'attrice anche per le

cure mediche di base secondo LAMal, ha quindi recepito questa fattura nell'ambito dell'assicurazione malattia obbligatoria e l'ha esaminata alla luce dell'allegato 1 OPre cifra 10, secondo cui la LAMal, nel ramo della

medicina complementare, si assume i costi dell'agopuntura se e solo se è praticata da medici la cui formazione in

questa disciplina è riconosciuta dalla Federazione dei medici svizzeri (FMH).

Con conteggio del 22

giugno 2009 (doc. A2) CV 1 ha così comunicato all'assicurata che la fattura di Fr. 801,20 è stata assunta dall'assicurazione obbligatoria, nella misura in

cui l'intera somma è stata

computata nella franchigia di Fr. 2'500.-. Pertanto, il costo delle sedute di agopuntura è stato assorbito

dalla franchigia e quindi posto a carico dell'attrice.

Quest'ultima ha contestato tale imputazione sulla

sua assicurazione malattia di base e ne ha chiesto lo storno. Ha poi postulato che

la seconda fattura, la n. 2013 di Fr. 800.- (doc. A6) emessa secondo un altro

tariffario, fosse conteggiata in virtù dell'assicurazione complementare e quindi riconosciuto il rimborso.

4.

virtù delle Condizioni generali e __________ esposte, la richiesta dell'attrice deve essere per contro respinta.

Infatti, come visto, le

coperture complementari intervengono di principio a complemento delle

prestazioni dell'assicurazione

obbligatoria delle cure (art. 19 cpv. 1 CG__________ ed art. 2 C__________ __________).

Inoltre, e

soprattutto, l'assicuratore

convenuto rimborsa soltanto le spese non prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure (art. 4 cpv. 4 C__________).

Ora, nel caso concreto

il TCA osserva che siccome la Cassa malati di base a cui l'attrice è affiliata si è già assunta interamente

le spese delle dieci sedute di agopuntura conteggiando il relativo costo di Fr.

801,20 sulla sua franchigia, non v'è dunque più spazio affinché l'assicuratore complementare convenuto si faccia carico di alcunché. L'intero costo delle prestazioni è stato infatti

assorbito dalla franchigia scelta per l'assicurazione obbligatoria di base, sfuggendo così ad un possibile

rimborso secondo LCA.

Nemmeno è peraltro ipotizzabile

la soluzione che l'attrice ha suggerito,

ovvero quella che parte convenuta si assuma il costo della nuova fattura di Fr.

800.

-, che concerne le medesime cure prestate gli stessi giorni dal dr. med. __________,

e le rimborsi quanto di sua spettanza in virtù delle Condizioni applicabili

alle coperture complementari in essere nel 2009.

In effetti, l'art. 4 cpv. 4 C__________ è chiaro: l'assicurazione complementare __________ non

può in alcun caso servire alla copertura di partecipazioni e franchigie legali

dell'assicurazione

obbligatoria delle cure e delle assicurazioni complementari.

In altri termini, la

pretesa dell'attrice secondo

cui il costo delle dieci sedute di agopuntura prestate dal medico curante, che

è stato interamente assorbito dalla franchigia nell'ambito dell'assicurazione

malattia obbligatoria, sia rimborsato dalla copertura complementare qui in discussione,

non deve essere tutelata.

Va infine osservato

che qualora l'attrice avesse in

primo luogo sottoposto la fattura n. 2013 LCA al suo assicuratore malattia

complementare senza che fosse stata emanata la fattura n. 2969 LAMal, nulla

sarebbe mutato. Come visto, invero, l'assicuratore complementare interviene solo a complemento

delle prestazioni dell'assicuratore

malattia di base. In tal caso, quindi, l'assicuratore convenuto avrebbe trasmesso all'assicurazione obbligatoria competente la fattura per i suoi

incombenti – che l'avrebbe dovuta

esaminare alla luce di una fatturazione secondo il Tarmed come la fattura n.

2969.

- e l'avrebbe poi vagliata

soltanto in un secondo tempo, come effettuato in concreto.

5.

Stanti

le considerazioni che precedono, la presa di posizione dell'assicuratore convenuto che nell'ambito delle coperture complementari di cui

beneficia l'assicurata nel 2009

non ha assunto il costo della fattura n. 2013 di Fr. 800.-, si rivela essere

corretta.

Ne discende che la

petizione dell'attrice deve

essere respinta.

6.

Nella

commisurazione del valore di causa, esso è rappresentato dalla pretesa massima

di versamento di Fr. 800.- per le dieci sedute di

agopuntura di cui l'attrice ha usufruito tra marzo e maggio 2009.

Secondo l'art. 49 cpv.

2.

LSA, i tribunali svizzeri trasmettono gratuitamente alla FINMA una

copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di

contratto d'assicurazione.

S'impone perciò di

notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma

elettronica e senza il nominativo dell'attrice.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione è respinta.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

4. Contro

la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale,

1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione

impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause a

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a

Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed

a Fr. 30'000.- negli altri casi.

Per valori inferiori

il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto

di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2

LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo

stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117

LTF).

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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