36.2009.169

Richiesta di indennità giornaliere a causa di malattia in ambito di contratto assicurativo soggetto alla LCA accolta in seguito agli accertamenti effettuati in particolare in ambito AI

20 settembre 2010Italiano48 min

Source ti.ch

Fatti

I due reumatologi (ed il sottoscritto) sono

concordanti sulla valutazione diagnostica.

Nel suo rapporto del 18.08.2009 il Dr. __________

fornisce una sua valutazione della capacità lavorativa del paziente basata su

atti, dati anamnestici e reperti clinici descritti in maniera esauriente con l'aggiunta

di una scheda che riassume la capacità funzionale residuale del paziente. Non

condivido il suo parere che il paziente sia ancora abile al lavoro al 100% per

un'attività lucrativa adatta al suo stato di salute. A mio giudizio le mansioni

richieste allo attuale posto di lavoro rientrano nella stragrande parte nella

valutazione della capacità funzionale residuale del paziente come fornito dal Dr.

__________, lavoro (e qui concordo con lui) esigibile in misura solo del 50%

per una riduzione del rendimento.

Il Dr. __________ ribadisce nei suoi certificati

del 18.09. e del 22.10.2009 che vi sia stato un progressivo peggioramento delle

condizioni di salute del paziente con importanti lombalgie, cervicalgie e

dolori alle mani, specialmente a destra. Ciò sarebbe all'origine di progressive

difficoltà nei lavori assegnati senza che egli fornisca ulteriori indicazioni

riguardanti limitazioni concrete del paziente al di fuori della necessità di

dover spesso cambiare posizione (ciò che le mansioni comunque gli permettono).

Il calcolo dell'invalidità, da lui giudicato del 75% spetta agli enti

competenti dell'AI e non al medico.

Non avendo potuto oggettivare un peggioramento

strutturale e/o funzionale della mano destra (senza alcuna patologia alla mano

sinistra) ed avendo constatato impedimenti solo lievi riconducibili alla patologia

del rachide (sindrome cervicospondilogena e lombovertebrale) non posso

condividere le sue conclusioni in merito all'incapacità lavorativa del

paziente. Il suo apprezzamento riguardante la metodologia peritale è di tipo

personale (che non posso commentare) e non comporta elementi medici per il caso

specifico." (doc. XXIII)

Il 22

aprile 2010 il Dr. med. __________, specialista FMH medicina interna e malattie

reumatiche, ha affermato:

(…)

Riferendomi alla perizia del Dr. __________ del

06.04.10 e ai precedenti numerosi documenti medici e ai certificati del datore

di lavoro, confermo le mie precedenti prese di posizione, in particolare

l’incapacità lavorativa del 75% nell’ultima attività svolta, ritenuta

inizialmente adatta al peggioramento dello stato di salute del paziente, ma

rivelatasi poi un non più adatta/esigibile sia secondo il paziente stesso, ma

anche dalle osservazioni del datore di lavoro così come del sottoscritto,

ricordando inoltre che ritenendo un rendimento del 50% il paziente veniva occupato

durante tutta la giornata lavorativa.

Rammento inoltre che nell’attività svolta

precedentemente il paziente è stato ritenuto inabile al 75% già dal 2005 dopo

perizia dello stesso Dr. __________ e con conseguente rendita di invalidità del

50% e che lo stato di salute negli ultimi 5 anni è comunque peggiorato anche e

non soltanto per fattori legati all’età.

Aggiungo inoltre a conferma del mio certificato

del 22.10.09 che ritengo riduttivo, inadeguato e fuorviante valutare una

capacità funzionale residuale globale in modo tabellare semplificando in

chilogrammi, metri ed angoli la complessità psicofisica di una persona, in

particolare dopo quasi 50 anni di lavoro.” (doc. Q3)

Va ancora

evidenziato che, parallelamente all’istruttoria condotta dal TCA, l’UAI ha

esperito ulteriori accertamenti medici. Dai medesimi emerge che il 24 febbraio

2010 l’attore è stato sottoposto ad un esame medico ad opera del dr. med. __________,

medico SMR, il quale, posta la diagnosi di sindrome cervicospondilogena e lombo

vertebrale cronica in note discopatie plurisegmentali nel rachide cervicale e

lombare, disturbi statici del rachide con ipercifosi della dorsale e

protrazione del capo, appiattimento della lombare, scoliosi sinistro-convessa

toracolombare ed esiti di artrite di incerta interpretazione alla mano destra

con deviazione ulnare del II, IV e V dito, deficit flessorio residuo algico

nelle articolazioni matacarpo-falangea II – III dito mano destra, ha accertato

un peggioramento dello stato di salute affermando inoltre che dal 27 aprile

2009 risulta “medicalmente giustificata una IL del 80% nell’abituale

attività svolta di manovale e autista. In attività lavorativa adatta e

rispettosa dei limiti funzionali allegati, l’assicurato dal 27.04.2009 presenta

una IL del 50%.” (allegato al doc. XXXIX).

valutazione è stata confermata dal medico SMR __________ l’8 marzo 2010, il

quale ha evidenziato come l’attore è ritenuto “abile solo al 50% per

attività entro i limiti dati (ristretti)” (doc. XXXIX).

Il 21

aprile 2010 la consulente in integrazione __________ e il capo Servizio __________,

hanno affermato:

(…)

Nel caso concreto ci troviamo confrontati con un

A. al quale, a livello medico – teorico, viene stabilita una CL del 20%

nell’abituale attività, purtroppo essa è irrealizzabile in quanto l’A. ha perso

il lavoro (precedentemente adattato al suo danno alla salute) a causa del

peggioramento della sua situazione fisica. Oltretutto, l’adattamento

dell’abituale posto di lavoro era stato effettuato grazie alla pluriennale

esperienza lavorativa dell’A. impiegato nella medesima ditta da circa un

trentennio.

Non è immaginabile l’inserimento dell’A.

nell’abituale attività lavorativa – nella misura del 20% - per i medesimi

motivi per i quali non è possibile configurare un’attività confacente con il

suo problema di salute che mi accingo ora a esporre.

L’A. a livello medico – teorico possiede una CL

del 50% in attività adeguate.

Considerando le importanti limitazioni funzionali

e analizzando i vari settori del mercato del lavoro supposto in equilibrio

posso osservare quanto segue:

il settore primario è completamente escluso

all’A. in quanto offre lavori principalmente fisici e di tipo pesante o molto

pesante. Inoltre l’A. non deve avere nessuna limitazione per quanto riguarda l’utilizzo

delle mani, cosa che purtroppo l’A. non può garantire.

Il settore secondario è escluso in quanto vi è

una limitazione nell’impiego della mano destra ma anche delle limitazioni nella

manipolazione di utensili leggeri (tipici di tale settore). Inoltre vi sono

limitazioni nelle posizioni di lavoro seduta ed eretta sia statiche che in

movimento (solamente parzialmente compensabili con un adeguamento del posto di

lavoro e l’impiego di mezzi ausiliari). Le limitazioni funzionali imposte dal

danno alla salute escluderebbero inoltre il lavoro su catene di montaggio o

lavori in serie;

il settore terziario è escluso in quanto

richiede un minimo di formazione professionale anche per i lavori più semplici.

In linea generale, il caso concreto mi impone di

considerare – oltre le limitazioni funzionali imposte dal danno alla salute –

pure l’età avanzata, la scarsa scolarizzazione e l’esperienza professionale

monovalente pluriennale. La somma di questi fattori producono delle grosse

difficoltà di adattamento nell’inserirsi in un nuovo contesto lavorativo,

difficoltà che andrebbero a sommarsi a quelle imposte dal danno alla salute,

amplificando le difficoltà di reperire un’attività adeguata.

(…)

Sulla base delle indicazioni summenzionate si può

ammettere che l’A. potrebbe incontrare grosse difficoltà nell’intraprendere una

nuova attività professionale. Ritengo pertanto che l’A. non sia più inseribile

in altre attività lavorative, quindi, non risulta possibile effettuare il

confronto dei redditi per questi pochi anni precedenti il pensionamento.

(…)

Considerando tutto quanto scritto sopra, le

possibilità di impiego apparivano in concreto del tutto teoriche e

irrealistiche.

Inoltre, è altamente improbabile che un DL

accetti di assumere l’A. nelle condizioni sopra descritte e considerando il

grosso investimento finanziario che dovrebbe effettuare per inserire l’A. nella

nuova professione per pochi anni di vita lavorativa e considerando che l’A.

dovrebbe mettere in atto degli sforzi notevoli di adattamento alle nuove mansioni

non conciliabili con le sue scarse risorse e neppure col prossimo

pensionamento.

Si ritiene pertanto giustificata l’assegnazione

di una rendita intera AI.” (allegato al doc. XXXIX)

rammentato che il 28 giugno 2010 il dr. med. __________, FMH oncologia, ha

attestato una inabilità lavorativa completa dal 1° giugno 2010 almeno fino al

31 luglio 2010 (allegato al doc. XXXIX).

Con la

decisione del 15 luglio 2010 l’UAI ha confermato che dal 27 aprile 2010

l’attore è inabile al lavoro all’80% nella sua precedente attività di autista

di camion/addetto al carico e scarico del materiale e inabile al 50% in

attività idonee allo stato di salute e rispettose delle indicazioni mediche,

aggiungendo che tuttavia “dal profilo pratico, in considerazione delle limitazioni

funzionali imposte dal danno alla salute, dell’età avanzata, della scarsa

scolarizzazione e dell’esperienza professionale monovalente pluriennale, le

possibilità reintegrative sul mercato del lavoro risultano del tutto

irrealistiche. Lei è pertanto ritenuto non più collocabile sul mercato del

lavoro e di conseguenza la sua capacità di guadagno risulta essere nulla.”

(doc. R1).

2.5. Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso

valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli

esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta

l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)

e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento

della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate

(sentenza del 26 agosto 2004 nella causa I 355/03, consid. 5; sentenza del 25

febbraio 2003, nella cause U 329/01 e U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; sentenza del 18 marzo 2002 nella causa M [I

162/01], consid. 2b).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha già avuto modo di evidenziare

che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati

riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e

sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che

indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V

161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986

pag. 189).

Nell'ambito

del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito

all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di

giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità

e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze

severe (DTF 122 V 157).

Nella

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che

ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto

esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come

oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF

125 V 354 consid. 3b/bb).

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK

1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; sentenza del 26 agosto 2004 I

355/03, consid. 5).

Per

quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce

Considerandi

del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,

in caso di dubbio, in favore del suo paziente (sentenza del 25 febbraio 2003

nelle cause U 329/01 e U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,

pag. 230).

Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può

evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per

cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (sentenza del 25

febbraio 2003 nelle cause U 329/01 e U 330/01).

2.6

Alla luce

della documentazione medica agli atti emerge che, mentre il dr. med. __________,

medico fiduciario della Cassa malati ed il dr. med. __________, interpellato

dal Giudice delegato del TCA, ritengono che l’attore sia ancora abile al lavoro

al 100% con riduzione del rendimento del 50% nell’attività di lavoro d’ufficio

(un’ora al giorno), organizzazione di parte del lavoro degli autisti, visita ai

cantieri, consegna bollettini, esercitata da ultimo da AT 1, il quale potrebbe

pertanto continuare nella sua precedente attività come fatto fin’ora ed il dr.

med. __________, curante dell’attore, ritiene invece un’incapacità lavorativa

del 75% in qualsiasi attività, il dr. med. __________ ed il dr. med. __________,

medici SMR, hanno ritenuto l’interessato, dal 27 aprile 2009, incapace al lavoro

al 50% in attività leggere e confacenti al suo stato di salute.

Questa

divergenza nel caso di specie non è tuttavia rilevante.

Infatti la

consulente in integrazione dell’AI ha accertato che a partire dal peggioramento

del suo stato di salute, il 27 aprile 2009, l’attore non ha più lavorato (cfr.

rapporto 1° incontro e/o finale del 21 aprile 2010, formazione scolastica e

professionale, allegato al doc. XXXIX) e che in considerazione, oltre delle

limitazioni funzionali imposte dal danno alla salute, dell’età avanzata, della

scarsa scolarizzazione e dell’esperienza professionale monovalente pluriennale,

le possibilità di impiego, in concreto, sono del tutto teoriche ed

irrealistiche ed è altamente improbabile che un datore di lavoro accetti di

assumere l’interessato, considerando anche il grosso investimento finanziario

che dovrebbe effettuare per inserirlo nella nuova professione per pochi anni di

vita lavorativa e prendendo in considerazione che l’assicurato dovrebbe mettere

in atto degli sforzi notevoli di adattamento alle nuove mansioni non

conciliabili con le sue scarse risorse e neppure col prossimo pensionamento.

consulente ha evidenziato come l’attore non avrebbe alcuna possibilità di

lavoro in nessun settore.

Nel settore

primario l’attore dovrebbe esercitare lavori principalmente fisici e di tipo

pesante o molto pesante che non è più in grado di effettuare, mentre nel

settore secondario il suo inserimento è escluso dalla limitazione nell’uso

della mano destra ma anche nella manipolazione di utensili leggeri (tipici di

tale settore) e nelle posizioni di lavoro seduta ed eretta sia statica che in

movimento (solamente parzialmente compensabili con un adeguamento del posto di

lavoro e l’impiego di mezzi ausiliari). Infine il settore terziario non offre

possibilità all’attore tenuto conto del fatto che è richiesto un minimo di

formazione professionale anche per i lavori più semplici.

Sulla

base di questa e di altre considerazioni, accertato che l’attore non è più

inseribile in altre attività lavorative e quindi non è possibile effettuare il

confronto dei redditi per i pochi anni precedenti il pensionamento, l’UAI ha

deciso di aumentare il diritto alla mezza rendita e di assegnare a AT 1 una

rendita intera.

Questa

conclusione si giustifica ancora maggiormente se si tien conto del fatto che

all’attore è stato diagnosticato un tumore e che il 28 giugno 2010 il dr. med. __________,

oncologia FMH, ha attestato una totale incapacità lavorativa dal 1° giugno 2010

almeno fino al 31 luglio 2010.

soluzione è inoltre conforme alla giurisprudenza federale sviluppata

nell’ambito delle assicurazioni sociali.

Infatti,

con sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008, pubblicata in RtiD pag. 274, il TF

al consid. 4.3 ha precisato che spetta di regola al consulente in integrazione,

e non al medico, valutare l’esigibilità e la possibilità per

l'assicurato di cercare un nuovo impiego su un mercato equilibrato del lavoro e

a proposito degli elementi da prendere in considerazione, il 5

agosto 2005 (I 376/05), l’Alta Corte ha evidenziato

come:

" 4.1

Die Rechtsprechung hat das fortgeschrittene Alter, obgleich an sich

invaliditätsfremder Faktor (AHI 1999 S. 240 unten sowie Urteil S. vom 29.

August 2002, I 97/00, Erw. 1.4 mit Hinweisen), als Kriterium anerkannt, welches

zusammen mit den weiteren persönlichen und beruflichen Gegebenheiten dazu

führen kann, dass die dem Versicherten verbliebene Resterwerbsfähigkeit auf dem

ausgeglichenen Arbeitsmarkt realistischerweise nicht mehr nachgefragt wird, und

dass ihm deren Verwertung auch gestützt auf die Selbsteingliederungspflicht

nicht mehr zumutbar ist. Ist die Resterwerbsfähigkeit in diesem Sinne

wirtschaftlich nicht mehr verwertbar, liegt vollständige Erwerbsunfähigkeit

vor, die zum Anspruch auf eine ganze Invalidenrente führt (Urteile Z. vom 7.

November 2003, I 246/02, N. vom 26. Mai 2003, I 462/02, und W. vom 4. April

2002, I 401/01). Der Einfluss des Lebensalters auf die Möglichkeit, das

verbliebene Leistungsvermögen auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu verwerten,

lässt sich nicht nach einer allgemeinen Regel bemessen. Die Bedeutung des

fortgeschrittenen Alters für die Besetzung entsprechender Stellen ergibt sich

vielmehr aus den Einzelfallumständen, die mit Blick auf die Anforderungen der

Verweisungstätigkeiten massgebend erscheinen. Zu denken ist zunächst an die Art

und Beschaffenheit des Gesundheitsschadens und seiner Folgen, angesichts der

beschränkten Dauer verbleibender Aktivität sodann namentlich auch an den

absehbaren Umstellungs- und Einarbeitungsaufwand, dessen Ausmass wiederum

anhand von Kriterien wie der Persönlichkeitsstruktur, vorhandenen Begabungen

und Fertigkeiten, Ausbildung und beruflichem Werdegang sowie der Anwendbarkeit

von Berufserfahrung aus dem angestammten Bereich abzuschätzen ist (Urteil S.

vom 23. Oktober 2003, I 392/02).”

La legge

federale sul contratto d’assicurazione (LCA) non prevede disposizioni

particolari relative all’assicurazione d’indennità giornaliera in caso di

malattia o infortunio, per cui, di massima, il diritto a prestazioni si

determina esclusivamente secondo il contratto concluso dalle parti (DTF 133 III

185; cfr. sentenza del 12 luglio 2010 4A_111/2010, consid. 2)

concreto per l’art. 56 CGA se una persona assicurata si sottrae o si oppone a

un trattamento ragionevolmente esigibile o a un reinserimento nella vita

professionale che promette un notevole miglioramento della capacità di guadagno

o una nuova possibilità di guadagno oppure se la persona assicurata non offre

spontaneamente un contributo ragionevolmente esigibile, le prestazioni possono

essere temporaneamente o durevolmente ridotte, oppure rifiutate.

A norma

dell’art. 57 CGA se un assicurato inabile al lavoro nella sua professione

abituale non può essere reinserito nella sua azienda, egli è tenuto a cercare

lavoro, entro 3 mesi, in un altro settore d’attività, e ad annunciarsi presso

l’assicurazione invalidità, rispettivamente l’assicurazione disoccupazione.

Per

l’art. 58 CGA se la capacità lavorativa residua non viene sfruttata, il calcolo

dell’indennità giornaliera avviene considerando l’obbligo di riduzione del

danno che incombe all’assicurato.

Le parti

hanno pertanto stabilito, conformemente a quanto prevede l’art. 61 LCA, che la

persona assicurata deve fare tutto quanto possibile per ridurre il danno.

Ne segue

che la giurisprudenza sviluppata in ambito di assicurazioni sociali relativa

all’obbligo di ridurre il danno e nell’ambito del calcolo della capacità

lavorativa residua, può essere applicata per analogia anche nel caso concreto (cfr.

sentenza del 23 ottobre 1998,5C.176/1998, sentenza del 7 maggio 2002 5C.74/2002, cfr. anche sentenza del 12 luglio 2010 4A_111/2010).

Accertato

che l’attore non è più inseribile in altre attività lavorative e quindi non è

possibile effettuare il confronto dei redditi per i pochi anni precedenti il

pensionamento, a AT 1 va riconosciuto il diritto ad un’indennità giornaliera al

100% anche dopo il 31 agosto 2009, ritenuto come l’assicuratore ha comunque già

versato le prestazioni pattuite per il periodo dal 28 settembre 2009 al 31

ottobre 2009 sulla base del certificato medico del dr. med. __________, FMH

malattie degli occhi, che ha attestato un’inabilità al lavoro fino a tale data

(doc. P3).

Su questo

punto, nella misura in cui non è divenuta priva di oggetto con il versamento

delle prestazioni dal 28 settembre 2009 al 31 ottobre 2009, la petizione va

accolta.

Tuttavia,

nel calcolo delle indennità che dovrà versare all’attore, che non è oggetto del

contendere, CV 1 terrà conto della rendita versata dall’UAI, conformemente a

quanto prevede l’art. 26 prima frase CGA per il quale se per la sua malattia

l’assicurato riceve prestazioni di un’assicurazione statale o aziendale, oppure

da un terzo responsabile, al termine del periodo d’attesa l’assicuratore integra

tali prestazioni fino a concorrenza dell’indennità giornaliera assicurata.

L’importo

delle indennità giornaliere cui ha diritto l’interessato potrebbe pertanto

essere fortemente ridotto (cfr. lo scritto del 7 luglio 2010 della convenuta

all’attore dove è già stato calcolato che per il periodo dal 1° luglio 2009 al

31.

ottobre 2009 la totalità dell’importo versato sarà chiesto all’UAI in

compensazione; doc. R2).

2.7

L’attore

chiede inoltre che la Cassa venga condannata a pagare anche le indennità

giornaliere per il periodo dal 27 luglio 2009 al 14 agosto 2009 che

l’assicuratore si è rifiutato di versare a causa dell’assenza all’estero di AT

1.

Il 17

luglio 2009 l’interessato, dopo aver ricevuto una convocazione per la visita di

controllo presso il dr. med. __________ per il 31 luglio 2009, ha scritto

all’assicuratore affermando di non potervi presenziare giacché si sarebbe

recato all’estero a causa di “seri motivi familiari improrogabili” (doc.

7). L’assenza è stata preventivamente autorizzata dal medico curante, dr. med. __________,

il quale lo stesso giorno ha certificato che “il viaggio per la __________

organizzato dal signor AT 1 con aereo non peggiora in nessun modo la sua

malattia e non preclude le sue cure. Al signor AT 1 rilascio pertanto la mia

piena autorizzazione per compiere il suddetto viaggio dal 27 luglio 2009 al 14

agosto 2009” (doc. 7).

Con

scritto del 20 luglio 2009 l’assicuratore ha evidenziato che sulla base delle

CGA “la nostra cassa non prenderà a carico i costi relativi alla malattia

per il periodo in questione.” (doc. 6).

2.8

Per l’art. 7

delle CGA l’assicurazione vale in tutto il mondo. Per gli assicurati al di

fuori della Svizzera e del Principato del Liechtenstein, essa si estingue 24

mesi dopo l’inizio del soggiorno all’estero.

A norma

dell’art. 8 CGA per gli stranieri senza permesso di domicilio o di dimora in

Svizzera che soggiornano all’estero, il diritto alle prestazioni si estingue al

più tardi alla scadenza del periodo durante il quale il datore di lavoro ha

l’obbligo legale di versare il salario in caso d’impedimento. Fanno eccezione i

soggiorni di lavoro all’estero per conto del datore di lavoro. Per i

frontalieri queste restrizioni hanno validità soltanto al di fuori del luogo di

domicilio e delle immediate vicinanze.

L’art.

9.

CGA prevede che se un assicurato inabile al lavoro si reca all’estero senza

il consenso dell’assicuratore, durante il suo soggiorno all’estero egli non ha

diritto ad alcuna prestazione.

Una

fattispecie simile alla presente è già stata decisa dal TCA con sentenza del 22

aprile 2005, inc. 36.2005.23, dove il Tribunale ha evidenziato come le CGA dell’assicuratore

allora convenuto prevedevano esplicitamente che gli assicurati inabili al

lavoro avrebbero perso il loro diritto alle prestazioni se si fossero recati

all’estero senza autorizzazione da parte dell’assicuratore ed ha stabilito che la

circostanza che il medico curante avrebbe autorizzato l’attore a recarsi

all’estero è ininfluente, poiché l’autorizzazione è valida unicamente se a

fornirla è l’assicuratore. Il TCA ha rammentato che la restrizione nel recarsi

all’estero deriva dalla circostanza che gli assicuratori devono poter

verificare, esaminare e controllare che le prestazioni vengano versate solo

agli assicurati che ne hanno veramente diritto. In particolare le casse possono

far esaminare i propri assicurati dai loro medici di fiducia e, nell’ambito

dell’obbligo di ridurre il danno, gli interessati sono tenuti a fare tutto ciò

che è possibile per diminuire le conseguenze dell’evento dannoso (cfr. anche

art. 61 LCA). Ora, il controllo è possibile unicamente se l’assicurato non si

reca all’estero e se l’assicuratore può procedere celermente agli esami

richiesti dalla situazione.

D’altra

parte, dell’obbligo di ridurre il danno fa parte anche l’obbligo, in caso di

stato di salute cagionevole, di non effettuare viaggi lunghi e dispendiosi dal

punto di vista psicofisico.

Va ancora

evidenziato come per l’art. 56 CGA (obbligo di ridurre il danno) se una persona

assicurata si sottrae o si oppone a un trattamento ragionevolmente esigibile o

a un reinserimento nella vita professionale che promette un notevole miglioramento

della capacità di guadagno o una nuova possibilità di guadagno, oppure se la

persona assicurata non offre spontaneamente un contributo ragionevolmente

esigibile, le prestazioni possono essere temporaneamente o durevolmente

ridotte, oppure rifiutate. Per l’art. 60 CGA se gli obblighi in conformità agli

art. 49-59 succitati vengono violati in maniera colposa, e se ciò esercita un

influsso sfavorevole sull’entità o sull’accertamento delle conseguenze della

malattia, l’assicuratore può ridurre o rifiutare le prestazioni, a meno che lo

stipulante, rispettivamente l’assicurato dimostri che il comportamento contrario

al contratto non ha influito sulle conseguenze della malattia o sul suo

accertamento.

concreto l’assicurato, con scritto del 13 luglio 2009 (doc. 8), era stato

convocato per la visita medico fiduciaria presso il dr. med. __________ per

venerdì 31 luglio 2009, poi posticipata al 18 agosto 2009 in seguito allo scritto del 17 luglio 2009 dell’attore. Dalla visita è poi emerso che

l’interessato può svolgere la sua precedente attività nella medesima misura in

cui l’esercitava prima del 27 aprile 2009, ciò che ha comportato la

soppressione delle indennità giornaliere.

Anche se

la soppressione delle indennità giornaliere non è confermata in questa sede, il

rifiuto della Cassa di pagare le indennità giornaliere per il periodo durante

il quale l’interessato si è recato all’estero, comunicatogli prima del viaggio

e fondato sulle CGA, in applicazione dell’art. 61 LCA e delle CGA, non può

essere considerato né arbitrario né sproporzionato e va tutelato.

Ne segue

che su questo punto la petizione va respinta.

2.9

Il valore di

causa è rappresentato dalla pretesa di versamento di indennità oltre il termine

del 31 agosto 2009 e dal 27 luglio 2009 al 14 agosto 2009. Considerato che

l’attore non ha posto limiti di tempo e che il salario mensile percepito, sul

quale sono calcolate le prestazioni, ammonta a fr. 2'298 lordi (doc. E ed I

punto 2), l’importo di fr. 30'000 per poter inoltrare un ricorso in materia

civile al Tribunale federale è raggiunto (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali

svizzeri trasmettono gratuitamente alla FINMA una copia di tutte le sentenze concernenti

disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone

perciò di notificare alla FINMA anche la presente sentenza.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione è parzialmente accolta.

AT 1 ha

diritto a indennità giornaliere al 100% dal 1° settembre 2009, conformemente al

consid. 2.6.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

Non si attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro la presente sentenza è dato ricorso in

materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla

notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve

indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una

breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è

ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in

materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri

casi.

Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se

la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o

se una legge federale prescrive un’istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2

LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo

stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117

LTF).

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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