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21 settembre 2010Italiano39 min

Fatti

i dentisti a cui essa si è rivolta hanno escluso l'esistenza di una malattia grave ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, dato che l'inclusione

del dente 13 - e non una dislocazione dentaria, come invece prescrive la norma

citata e che quindi già solo per questo motivo non può qui tornare applicabile -

non creava e non minacciava di creare un notevole danneggiamento alle

strutture vicine come il riassorbimento delle radici, né provocava un evento

patologico giusta l'art. 17

lett. a cifra 2 OPre.

G. Il

ricorrente ha prodotto il parere dell'8 dicembre 2009 (doc. B) del dr. med.

dent. __________, il quale d'un lato ha riconosciuto trattarsi di una

dentizione permanente segnata dalla ritenzione del canino 13, d'altro lato ha

affermato che il carattere patologico di questa ritenzione andava cercato nel

rischio di danneggiamento della radice del dente vicino (incisivo laterale 12).

Vista la discrepanza con le opinioni dei medici interpellati dalla Cassa

malati, l'assicurato ha chiesto l'erezione di una perizia (doc. VII).

La Cassa malati si è pronunciata sul parere

del medico dentista curante tramite il dr. med. dent. __________ (doc. 29), confermando

che in specie non vi sono lesioni al dente 13 e quindi il trattamento previsto

non va preso a carico della LAMal (doc. IX).

A sua volta, il dr.

med. dent. __________ si è espresso sul parere del collega (doc. C), ciò che ha

dato luogo ad una contro-opinione da parte del medico fiduciario (doc.

XVIIbis). Di principio, poi, la Cassa malati ha ritenuto inutile esperire una

perizia, vista la chiarezza dei fatti (doc. XVII).

Il TCA ha nominato un perito (doc. XXI) ed il 18 maggio 2010 (doc. XXVII) gli ha sottoposto dei

quesiti, sulle cui risposte (docc. XXVIII) le parti hanno potuto pronunciarsi

(docc. XXX e XXXII). Il ricorrente ha chiesto una precisazione della perizia (doc.

XXX), che questo Tribunale ha presentato al perito per la diretta evasione

(doc. XXXIII), avvenuta il 28 agosto 2010 (doc. XXXIV).

La Cassa malati si è pronunciata affermando

che il dente 13 non costituisce nessun rischio per le strutture adiacenti e

quindi non presenta un potenziale pericolo né per il dente 12 né per il dente

14; pertanto, essa non si deve assumere il trattamento sul dente 13 (doc.

XXXVII). L'insorgente ha invece comunicato di non avere particolari osservazioni

da formulare (doc. XXXVIII).

considerato in

diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06

del 21 dicembre 2007, STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).

nel merito

Considerandi

2.

L'art.

25.

LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione obbligatoria

delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni

dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se causate

da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato masticatorio

giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai

suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono

necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi

postumi come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al

Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo

i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art.

33.

cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento

federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate

dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli

articoli 17, 18 e 19 OPre.

Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in

attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie

gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a

concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie

gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non

costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di

nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv.

1.

lett. c LAMal), prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti

dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben

definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie

conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid.

2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).

L'art. 18 OPre si applica quando le affezioni

dentarie sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi,

mentre l'art. 19 OPre trova

applicazione quando le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia

grave sistemica o dei suoi postumi.

L'elenco delle

affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 129 V 83

consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).

Mentre, a seconda del

significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte

dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione

dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina

secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17

segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

Con sentenza del 15

luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale

federale) ha rammentato che l'art.

19.

OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il

trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva)

nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una

delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid.

2d).

L'Alta Corte ha pure affermato che, secondo

giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica

menzionata all'art. 18 cpv. 1

OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l'assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V

69.

consid. 5b), purché l'affezione

dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59).

3.

concreto, entrambe le parti hanno fatto riferimento all'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.

L'art. 17 OPre prevede

che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie

gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha

carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti:

" (…)

a. malattie

dentarie:

1.

granuloma

dentario interno idiopatico,

2.

dislocazioni o soprannumero di denti o germi

dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);

b. malattie

del parodonto (parodontopatie):

1.

parodontite

prepuberale,

2.

parodontite

giovanile progressiva,

3.

effetti

secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

c. malattie

dei mascellari e dei tessuti molli:

1.

tumori benigni dei mascellari, della mucosa

e lesioni pseudo-tumorali,

2.

tumori

maligni del viso, dei mascellari e del collo,

3.

osteopatie

dei mascellari,

4.

cisti

(senza legami con elementi dentari),

5.

osteomieliti

dei mascellari;

d. malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e

dell'apparato motorio:

1.

artrosi

dell'articolazione temporo-mandibolare,

2.

anchilosi,

3.

lussazione

del condilo e del disco articolare;

e. malattie

del seno mascellare:

1.

rimozione

di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,

2.

fistola

oro-antrale;

f. disgrazie che provocano affezioni

considerate come malattie, quali:

1.

sindrome

dell'apnea del sonno,

2.

turbe

gravi di deglutizione,

3.

asimmetrie

cranio-facciali gravi.".

4.

merito all'art. 17 OPre, va rammentato che in DTF 128 V 59 il TFA ha stabilito

che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a

riconoscere prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato

masticatorio. Di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non

evitabile. Il carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale

sufficiente avuto riguardo alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata

che, per la sua costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata

affetta o di cure subite, presenta una predisposizione accresciuta alle

malattie dentarie, non può limitarsi ad un'igiene boccale comune.

Sul medesimo argomento

l'Alta Corte si è pronunciata in DTF 128 V 70, in cui ha pure stabilito che se la lesione della funzione masticatoria è riconducibile ad un'insufficiente

igiene boccale che, a sua volta, è dovuta ad una malattia psichica, si deve far

luogo al riconoscimento di prestazioni assicurative.

5.

carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17

lett. a cifra 2 OPre oltrepassa il carattere di malattia generalmente valido

per l'assicurazione malattie sociale, definito all'art. 2 cpv. 1 LAMal, in

quanto presuppone un danno alla salute qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7).

La nozione di malattia

giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre è dunque

più restrittiva rispetto alla nozione generale dell'art. 2 cpv. 1 LAMal (DTF

127.

V 391 consid. 3b).

A questo proposito,

con sentenza del 19 dicembre 2001 (K 39/ 98) l'allora Tribunale federale delle

assicurazioni ha affermato:

" (…)

4b)

Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti di esprimersi sul

concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la

necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio da

quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si limita a riconoscere

solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica, un obbligo di

prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già avuto modo di

pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe destinate alla

pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle considerazioni degli

esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non

è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo

dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto

dal legislatore in caso di trattamento dentario. (…)"

In altre parole,

l'intensità della malattia è una delle condizioni della presa a carico da parte

dell'assicurazione obbligatoria dei trattamenti dentari; i danni alla salute

non gravi non sono interessati dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti, nei casi

di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari, vi sono più malattie

di lieve gravità rispetto ai danni alla salute che rivestono una certa gravità

(DTF 127 V 328 consid. 5a e DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2002 pag. 91 consid.

3b).

Per poter valutare il

livello di gravità di una malattia in caso di dislocazione o soprannumero di

denti o germi dentari, bisogna distinguere fra una dentizione in fase di

sviluppo – di regola fino all'età di 18 anni – ed una dentizione definitiva. In

proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni (DTF 127 V 328 consid. 6 e

391.

consid. 3c; RAMI 2002 pag. 91 consid. 3c) ha fatto propri i risultati degli

studi eseguiti da alcuni esperti, secondo i quali:

" (…)

S'agissant

d'une dentition en développement, l'affection peut avoir valeur de maladie

lorsqu'elle provoque une entrave à son développement ordonné ou en présence

d'un phénomène pathologique. Pour ce qui est d'une dentition définitive, une

entrave à un développement ordonné de la dentition n'entre pas en ligne de

compte; l'état de maladie se limite ici à un phénomène pathologique.

aa)

Selon les experts, pour qu'une entrave à un développement ordonné de la

dentition ait valeur de maladie, elle doit être en rapport avec une dislocation

dentaire, des dents ou germes dentaires surnuméraires; il faut, en outre,

qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représente un danger imminent selon

l'expérience médicale dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse pas

être supprimée ou évitée par des mesures simples. Comme exemples d'entraves à

un développement ordonné de la dentition, les experts mentionnent l'entrave à

l'éruption de dents voisines, la résorption ou le refoulement de celles-ci et

l'arrêt de la croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose de

dents définitives et d'une ankylose précoce de dents de lait. Les experts

considèrent comme étant des mesures thérapeutiques simples, notamment,

l'extraction sans complication de dents de lait ou de dents définitives

(extraction simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que l'utilisation

d'un appareillage simple pour offrir l'espace nécessaire à l'éruption dentaire

(par exemple un écarteur fixe ou mobile, un arc lingual, un arc palatin, un

"headgear").

bb)

Toujours selon les experts, on parle de phénomène pathologique quand il est en

relation avec une dislocation dentaire ou des dents ou germes dentaires

surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par des mesures prophylactiques,

qu'il provoque des dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os

maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il risque, selon une

évaluation fondée sur un examen clinique ou au besoin radiologique, de

provoquer avec une grande probabilité de tels dommages et qu'à défaut d'intervention

il en résulterait une atteinte au système de la mastication. A titre d'exemples

de dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus

mous avoisinants, les experts mentionnent l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils

ne soient pas causés par des caries ou une parodontite évitables, la résorption

ou le refoulement de dents avoisinantes, des poches de parodontose déjà

constituées auprès de dents avoisinantes, une péricoronarite

chronique-récidivante (formation débutante d'un abcès) auprès de dents de

sagesse, de même que des dents incluses en contact avec la cavité buccale, qui

constituent un facteur de risque d'abcès résultant de caries inévitables.

cc)

Les dents de sagesse disloquées présentent, de l'avis des experts, une

situation particulière par rapport à d'autres dents disloquées ou à des dents

surnuméraires. En effet, de par leur position topographique dans la région de

l'angle mandibulaire inférieur, elles présentent souvent des anomalies de

position et sont la cause de complications inflammatoires et de formations

kystiques, qui, en raison précisément de cette position topographique particulière,

peuvent avoir de graves répercussions, telles que l'extension d'abcès dans des

compartiments anatomiques comportant des structures vitales ou la fracture

spontanée de la mandibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses

formations kystiques. (…)"

Secondo il TFA,

dunque, bisogna riconoscere il carattere di malattia ex art. 17 lett. a

cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno sviluppo ordinato della dentatura o ad un

fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione in fase di sviluppo,

mentre ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione definitiva.

Il fenomeno patologico deve provocare dei pregiudizi importanti ai denti vicini

o, a certe condizioni, rappresentare un rischio imminente di tale danno (DTF

127.

V 391 consid. 4).

Di conseguenza, il

carattere di malattia deve essere negato quando si è unicamente in presenza di

una dislocazione dentaria, di denti o germi dentari in soprannumero, per

esempio quando la distanza dei denti dislocati dalla posizione e dalla

direzione assiale normali oltrepassa un valore minimo (DTF 127 V 328 consid. 7a

e 391 consid. 4).

Le dislocazioni

dentarie, per giustificare un obbligo di prestazione assicurativa, devono

infatti avere carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento

delle strutture vicine o comunque minacciare la realizzazione di un siffatto

danno. Non è sufficiente una qualsiasi alterazione dello stato di salute a dipendenza

di una dislocazione. Al contrario, è necessario che il pregiudizio sia

qualificato nel senso della giurisprudenza sopra riportata. Se tali condizioni

sono adempiute, non occorre invece esaminare oltre se la malattia, nel suo

insieme, sia anche grave. L'obbligo di prestazione discendente dall'art. 17

lett. a seconda cifra OPre presuppone pertanto che la necessità di cura

dentaria sia (stata) determinata da dislocazioni dentarie che hanno causato una

malattia (ad esempio ascesso, ciste) (RAMI 2002 pag. 84 considd. 4 e 5).

L'OPre si limita a

riconoscere solo alle affezioni gravi dell'apparato masticatorio, quelle appunto

che hanno una rilevanza patologica, un obbligo di prestazione assicurativa. Di

conseguenza, l'obbligo della presa a carico da parte dell'assicurazione

malattia deve presupporre un danno qualificato alla salute: non ogni danno

provocato da una dislocazione dentaria, da denti o germi dentari in

soprannumero giustifica dunque che delle misure diagnostiche o terapeutiche

siano assunte dall'assicurazione malattia (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391

consid. 4).

Gli esperti

interpellati dal TFA hanno indicato che, in caso di dentizione definitiva, una dislocazione

è da considerare patologica quando crea, a titolo esemplificativo,

ascessi, cisti (follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti

croniche recidivanti (inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che

non possono essere evitati con misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo,

condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando,

perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti,

osso mascellare, parti molli). Pertanto, è sufficiente il manifestarsi di una

delle affezioni suindicate (ascesso, ciste, pericoronite cronica recidivante,

ecc.) per originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio.

Gli specialisti osservano pure come, segnatamente nel caso di ascessi, non si

debba attendere la loro piena formazione, una tale attesa comportando un

rischio accresciuto per lo stato generale di salute del paziente e complicando

ad ogni modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a livello di

denti del giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo l'affezione in tal caso,

per la particolare posizione nella zona mandibolare, sovente dare luogo ad

anomalie, complicazioni infiammatorie e formazione di cisti, con conseguenze

particolarmente gravose (RAMI 2002 pag. 84 consid. 3).

Anche nel caso di

denti del giudizio inclusi, l'esistenza di una malattia dentaria rientrante

nell'ambito d'applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre presuppone quindi,

come primaria condizione, la presenza di una dislocazione dentaria (STFA K

89/98 del 26 settembre 2001; DTF 127 V 391).

Con sentenza del 23

maggio 2005 (inc. 36.2004.181), il TCA ha parzialmente accolto il ricorso di

una giovane assicurata che aveva chiesto l'assunzione dei costi, da parte dell'assicuratore, per una terapia al dente 13, che risultava dislocato

(allacciamento chirurgico ed allineamento progressivo con apparecchio fisso

multibrackets superiore ed arco palatino).

Dopo aver esperito alcuni accertamenti

presso il medico curante della ricorrente ed aver esaminato la scarna

documentazione medica prodotta dall'assicuratore, il Tribunale ha rilevato al

consid. 2.6 quanto segue:

" (…)

Tale

dislocazione rappresenta un importante rischio di danneggiamento con riassorbimento

radicolare per il dente 12. Inoltre il follicolo pericoronarico del dente

incluso 13 mostra un allargamento con rischio di ciste pericoronarica con

conseguente pericolo di danneggiamento del processo osseo alveolare.

dentista curante, dopo aver tentato di migliorare la situazione tramite misure

semplici e adeguate (non a carico dell’assicurazione, cfr. DTF 127 V 328),

quali la posa di una trazione extraorale tipo headgear e l’estrazione del dente

53, ha costatato il mancato miglioramento della posizione del dente 13.

Da cui

la necessità della posa di un apparecchio multibrackets per la preparazione di

un’unità di ancoraggio per l’allacciamento chirurgico ed il successivo

allineamento ortodontico del dente 13. Va poi sottolineato che, contrariamente

a quanto sembra ritenere l’assicuratore, il danno all’apparato masticatorio è

prevalentemente di natura funzionale e solo in secondo luogo di ordine

estetico.

Gli

scarni scritti del dentista di fiducia dell’assicuratore non apportano invece

elementi di natura prettamente medico – specialistica atti a confutare la valutazione

del dentista curante.

Va del

resto rammentato che il dentista curante ha in cura da diversi anni la

ricorrente ed ha potuto constatare di persona, dunque direttamente, la patologia

di cui è affetta la paziente.

giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi

di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il

materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto

giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori,

il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel

suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto

che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico,

si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi

sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure

del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria

(anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le

conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti

ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di

principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale

probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo

contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).

concreto, alla luce della documentazione medica raccolta agli atti, secondo il

principio della verosimiglianza preponderante, valido nell'ambito delle

assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00,

consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA

del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid. 3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202

consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125

V 195 consid. 2 e i riferimenti

ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32

consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag.

31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse de la

sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63), questo TCA deve concludere che

la condizione della grave malattia è adempiuta e che i costi dell’intervento al

dente 13 vanno di conseguenza assunti dall’assicuratore.

Tuttavia,

come visto, non tutti gli interventi vanno a carico della Cassa Malati. Infatti

gli interventi iniziali, semplici e non complessi, che hanno preceduto

l’allacciamento chirurgico del dente 13 e la posa di un apparecchio multibrackets

(estrazione dente 53, posa di una trazione extraorale tipo headgear, ecc.), non

vanno assunti dall’assicuratore (cfr. DTF 127 V 328). Solo gli interventi

necessari successivi sono a carico dell’assicurazione obbligatoria.”.

Il giudizio emanato il 6 dicembre 2006

(inc. 36.2006.104) da questa Corte riguarda il caso di un bambino nato nel

1993, i cui canini permanenti superiori erano dislocati palatalmente. Dopo aver

proceduto all'estrazione di alcuni denti per favorire la normale eruzione dei

due permanenti, uno solo dei due si è normalizzato mentre il secondo ha

peggiorato la sua posizione, ha sviluppato una cisti follicolare che minacciava

le radici dei denti vicini ed era recuperabile solo mediante allacciamento chirurgico

ed allineamento ortodontico con apparecchio multibande per la durata di 18

mesi. Il curante ha in seguito precisato che ci si trovava confrontati con una

situazione patologica. Il follicolo dentale del canino superiore destro era

dilatato, mentre lo era meno, o non del tutto, negli anni precedenti, e questo

era un indizio che il processo era in sviluppo. Ciò significava che anche l'osso

alveolare era già stato riassorbito e che le radici dei due incisivi contigui,

verso le quali si dirigeva il movimento del canino, erano a grave rischio di

riassorbimento. Le misure semplici adottate non erano state in grado di

risolvere il problema.

Il TCA ha ritenuto convincenti le

risposte fornite dal dentista curante, siccome egli era a conoscenza dell'anamnesi

del paziente e delle sue sofferenze, ha accertato in maniera completa e motivata

il sussistere di una patologia che necessitava l'intervento da parte di uno

specialista. Gli attestati dei medici fiduciari, per contro, non erano

particolarmente approfonditi. In particolare non si soffermavano sul pericolo

di riassorbimento dei denti vicini, più volte evidenziato dal curante e si

limitavano a contestare, in maniera generale, le osservazioni di quest'ultimo.

Questo TCA ha quindi concluso che la condizione della grave malattia era

adempiuta e che i costi dell'intervento

al dente 13 dovevano essere di conseguenza assunti dall'assicuratore.

6.

Nel

caso di specie va pertanto esaminato se la terapia proposta dal dentista

curante per un paziente con una dentizione definitiva - contrariamente a quanto

inizialmente sostenuto dall'assicurato nell'atto di ricorso, nel rapporto

dell'8 dicembre 2009 (doc. B) anche il dr. med. dent. __________ ha

riconosciuto, come da tempo affermato dalla Cassa malati, che la dentizione del

ricorrente era da considerarsi definitiva essendo tutti i denti decidui sostituiti

dai rispettivi denti permanenti e poiché i quattro primi ed i quattro secondi

molari erano cresciuti raggiungendo l'occlusione; solo il canino 13 era

ritenuto - è resa necessaria da un fenomeno patologico che provoca dei

pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe condizioni, può rappresentare

un rischio imminente di questo danno (DTF 127 V 328 e 391).

Nel primo rapporto

stilato dal dr. med. dent. __________, ortodontista curante del ricorrente,

corrispondente alla richiesta di copertura delle spese di cura spedito alla

Cassa malati dell'assicurato, il 28 agosto 2008 (doc. 3) lo specialista ha

individuato una ritenzione palatina del dente 13 con prossimità alla radice

dell'incisivo laterale 12 con rischio di riassorbimento radicolare. Le due

ortopantomografie realizzate il 4 ottobre 2006 ed il 23 aprile 2008, insieme

alla radiografia occlusale del 27 agosto 2008, hanno evidenziato questa

ritenzione palatina del dente 13. Quale trattamento il curante aveva previsto

l'allacciamento chirurgico del dente 13 e l'allineamento progressivo con

apparecchio fisso multibrackets superiore; la contenzione sarebbe avvenuta mediante

una placca di stabilizzazione superiore. Il costo preventivato per la cura

chirurgica ed ortodontica era di Fr. 5'000.- al massimo e l'ortodontista ne ha chiesto

il riconoscimento a carico della LAMal sulla scorta dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.

Come già descritto

nelle considerazioni di fatto la Cassa malati ha trasmesso al suo dentista di

fiducia, dr. med. dent. __________, la documentazione medica ricevuta ed il 12

settembre 2008 (doc. 6) quest'ultimo ha negato che il trattamento previsto potesse

essere riconosciuto dall'OPre. Infatti, a suo dire, l'evoluzione tra le due ortopantomografie

mostrava un'evoluzione naturale favorevole. La ciste follicolare si era

riassorbita ed il rischio di un riassorbimento del dente 12 era minimo. Un paio

di recenti pezzi formati avrebbero mostrato certamente che il canino era

distante dalla radice del 12 e senza rischio per questo dente.

Il 3 novembre 2008

(doc. 9) il dentista curante ha preso posizione su questo parere, affermando

che la sovrapposizione delle due ortopantomografie mostrava un'immobilità del

dente 13 e non una naturale e favorevole evoluzione. Inoltre, dalle radiografie

effettuate non era possibile escludere a priori dei danni alla radice del dente

12.

Infine, a ragione del completamento dello sviluppo della radice

(apicificazione), il potenziale di eruzione del dente 13 era minore, quindi, a

suo dire, optare per l'attesa di un'elongazione spontanea non poteva che

peggiorare la prognosi di allineamento.

Il dr. med. dent. __________

si è pronunciato il 18 novembre 2008 (doc. 12) su queste precisazioni, ribadendo

il diniego di una presa a carico da parte della LAMal. Il dentista di fiducia

della Cassa malati ha evidenziato che il canino non avrebbe ritrovato

spontaneamente un'occlusione corretta, ma ciò non ha in concreto valore di

malattia. Infatti, la dislocazione, di per sé stessa, non è una malattia. Essa

ha valore di malattia soltanto se ha un'incidenza sui denti o sui tessuti

vicini.

Interpellato

nuovamente, il 21 giugno 2009, il dr. med. dent. __________ ha ulteriormente

confermato le sue valutazioni.

Prima di emanare la decisione su

opposizione del 30 settembre 2009 chiesta dall'assicurato (doc. 23), CO 1 si è comunque

rivolta ad altro medico di sua fiducia (doc. 25), il dr. med. dent. __________,

che il 24 luglio 2009 (doc. 26), ha confermato la valutazione del collega __________.

Pendente causa il ricorrente ha

prodotto un nuovo certificato medico del dentista dr. __________ datato 8

dicembre 2009 (doc. B), in cui il professionista segnala la "migrazione

dei denti in prossimità del dente ritenuto" ed evidenza un "rischio

di danneggiamento della radice" rilevando come "l'anchilosi

del dente è definita come patologia", malattia comunque negata dal

dott. __________ (doc. 29).

Il 19 gennaio 2010

(doc. C) il curante ha contestato di non avere apportato un nuovo elemento,

visto che le cure effettuate al ricorrente nell'ultimo anno, ossia l'allacciamento

chirurgico e successiva trazione del dente 13, hanno rivelato la difficoltà nell'abbassamento

del dente, causata eventualmente da un'anchilosi della radice.

Secondo lui poi, alla

luce della letteratura scientifica, l'anchilosi parziale di un'area della

radice impedisce la corretta elongazione del dente causandone

l'infra-occlusione oppure la ritenzione. Pertanto, a dire del curante, le cause

dell'ankylondontie non sono solo di carattere post-traumatico. Egli ha ritenuto

quindi opinabile la conclusione del collega secondo cui non vi fosse carattere

di malattia nello stato iniziale, nello sviluppo e nello stato attuale

dell'assicurato.

Dal canto suo il dr.

med. dent. __________, nel parere del 17 febbraio 2010, ha mantenuto le sue precedenti conclusioni, confermando l'assenza di un carattere qualificato

di malattia (doc. XVIIbis).

7.

differenza dei due citati casi ticinesi trattati da questa Corte in passato, la

controversia ora in oggetto non concerne una dentizione in fase di sviluppo,

bensì una dentizione definitiva, come riconosciuto dalle parti in causa per il

tramite dei rispettivi medici dentisti interpellati sulla questione.

Per la giurisprudenza affinché una dislocazione dentaria abbia valore di malattia giusta l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, deve avere

carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento delle strutture

vicine o comunque minacciare la realizzazione di un tale danno. Non è

sufficiente una qualsiasi alterazione dello stato di salute dovuta ad una

dislocazione, bensì è necessario che il pregiudizio alla salute sia qualificato

(DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).

Se tali condizioni

sono adempiute, non occorre esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme,

sia anche grave. La necessità di cura dentaria deve essere (stata) determinata

da dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia, come ascessi, cisti

(follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti

(inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere

evitati con misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo,

condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando,

perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti,

osso mascellare, parti molli).

8.

Controversa,

quindi, è la questione a sapere se il canino dente 13, ritenuto, rappresentava

un importante rischio di danneggiamento per i denti adiacenti 12 e 14 o avrebbe

potuto rappresentare un tale danno e quindi rientrare nell'applicazione dell'art.

17.

lett. a cifra 2 OPre.

Viste le insanabilmente divergenti

opinioni degli specialisti interpellati il 18 maggio 2010 (doc. XXVII) il TCA

ha nominato quale perito il dr. med. dent. __________, specialista FMH in

ortodonzia (doc. XXI) al quale sono stati sottoposti precisi quesiti.

Il 29 maggio 2010 (doc. XXVIII) il

perito giudiziario ha risposto:

(…)

Nel

caso di RI 1 l'ortopantomografia del 23 aprile 2008, quindi antecedente al

periodo indicatomi dal Tribunale per la perizia, mostra in maniera chiara ed

inequivocabile che tutti i denti, ad esclusione di quelli del giudizio e del

canino tema della vertenza, sono completamente erotti ed in occlusione. La

formazione radicolare con la chiusura di tutti gli apici è terminata. Pur avendo

solo 15 anni appena computi, il paziente può essere considerato dal punto di

vista dentale come adulto. Ciò non rappresenta affatto un caso eccezionale, ma

piuttosto una regola che si riscontra sempre di più tra i nostri giovani.

Esaminando

il dente ritenuto si può asserire che già il 4 ottobre 2006, data della prima

radiografia ricevuta, la formazione radicolare e l'apice erano chiusi. Inoltre

l'inclinazione assiale minore di 20° rispetto alla perpendicolare occlusale

(Ericson e Curol, Am J Orthod., 1998), così come l'apice che non supera l'asse

centrale dell'incisivo laterale (Stöckli, Van Waes, Clinica pedodontica, 2001)

possono escludere in maniera verosimile una deviazione patologica dal normale

tragitto eruttivo.

Nella

seconda radiografia del 23 aprile 2008 risulta come la cisti follicolare,

presente nella prima proiezione, probabilmente in seguito alla rimozione od

alla caduta del canino deciduo, sia scomparsa.

(…)

posso pertanto affermare che nel lasso di tempo esaminato il dente ritenuto 13

non potesse costituire un rischio per le strutture adiacenti.

(…)

si può ormai escludere con certezza l'eruzione spontanea del dente 13.

Osservando gli ultimi due ortopantomogrammi successivi all'allacciamento

chirurgico del 9 dicembre 2008 e basandoci sulle affermazioni del Dr. __________,

possiamo addirittura concludere di trovarci in presenza di un'anchilosi del

canino. La contiguità della corona del 13 alla radice del dente 12, dati gli

elementi sopra espressi, non costituisce più un potenziale pericolo per quest'ultimo.

Questi

presupposti non sono sufficienti, visto lo stato di sviluppo della dentatura

del paziente, ormai definitivamente formata, a costituire un valore di malattia

conclamato. Per questa ragione a nostro avviso l'anomalia dentale di cui soffre

RI 1 non rientra nella lista contemplata nell'articolo 17 lett. a cifra 2

dell'Ordinanza sulle Prestazioni obbligatorie."

La Cassa malati si è espressa su queste risultanze ritenendole chiare e condividendole (doc. XXX).

A domanda del patrocinatore

dell'assicurato (doc. XXXII), il perito ha escluso un rischio non solo per il

dente 12 ma anche per il 14 (doc. XXXIV):

Le parti hanno potuto ulteriormente

esprimersi in merito (doc. XXXVII e XXXVIII).

9.

merito alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01

e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.

1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa,

il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite

da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono

a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però

ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire

delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.

In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha

statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione

degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale

le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una

certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale

referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

pag. 95).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per

quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza

della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto

di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di

dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125

V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,

Zurigo 1997, pag. 230).

Infine,

va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non

può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi

per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007

del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

10.

Dalla

documentazione raccolta dal TCA emerge anzitutto che tutti gli specialisti sono

concordi che nel 2008 il dente 13 era ritenuto e che la dentizione

dell'insorgente era definitiva.

Tuttavia, ai fini di un'assunzione dei

costi delle cure dentarie da parte della LAMal, occorre

ancora che esse siano attinenti a delle malattie gravi e non

evitabili dell'apparato masticatorio e che l'affezione abbia carattere di malattia.

Come visto, l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre prevede che le

malattie dentarie quali le dislocazioni o il soprannumero di denti o germi

dentari che causano una malattia (come l'ascesso, la ciste) sono definite come malattie gravi e non

evitabili.

Per l'assunzione dei costi secondo la

LAMal due condizioni cumulative debbono essere realizzate: una dislocazione o

il soprannumero di denti o germi dentari e questa situazione deve causare una

malattia.

Il perito ha chiaramente ed

assolutamente escluso il realizzarsi di dette condizioni fattuali, specificando

che anche in presenza di un'anchilosi del canino, la contiguità della corona

del 13 alla radice del dente 12 non costituisce più un potenziale pericolo

per quest'ultimo.

Nemmeno vi sono poi rischi di

danneggiamento per il dente 14, visto che la probabilità che il canino venga in

contatto con questo dente e quindi lo danneggi è praticamente nulla.

11.

Alla

luce della giurisprudenza esposta, questo Tribunale non intravede ragioni che impediscano

di condividere i risultati a cui è giunto il perito giudiziario, specialista in

ortodonzia, che ha preso visione di tutti i precedenti atti dei medici

interpellati dall'insorgente e

dalla Cassa malati. Le sue conclusioni sono chiare, complete, attendibili, logiche,

convincenti, approfondite e prive di contraddizioni.

Egli ha infatti soddisfatto in maniera

inequivocabile i quesiti sottopostigli dal TCA, fornendo delle risposte sicure

ed indubbie sulla situazione dentaria del ricorrente corroborate dagli elementi

oggettivi di cui disponeva. Il rapporto del dott. __________, così pure il

complemento, sono completi e di contenuto comprensibile e vanno

pienamente condivisi.

Va quindi ritenuto che la ritenzione palatina

del dente 13 non ha causato una malattia, essendo stato definitivamente

escluso dal perito che il canino potesse costituire un rischio per le strutture

adiacenti, ossia tanto nei confronti del dente 12 quanto del dente 14. Anche in

presenza di un'anchilosi del canino, la contiguità della corona del dente 13

alla radice del dente 12 non configura quindi una dislocazione

patologica come richiesto dalla normativa

legale e dalla giurisprudenza vigenti.

Le particolarità del

caso di specie accertate dal perito ortodontista non configurano quindi

i presupposti per ammettere l'esistenza

di una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, essendo qui unicamente

in presenza di una ritenzione dentaria.

Alla luce di tutta la

documentazione medica raccolta agli atti ed in particolare delle risposte date

dal dr. med. dent. __________, il quale ha chiarito in modo inequivocabile la

natura della struttura dentaria attorno al dente 13 ritenuto, questo Tribunale

deve concludere che la condizione della grave malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è adempiuta.

Ne consegue che i

costi del trattamento ortodontico proposto dal dr. med. dent. __________ per la

cura della ritenzione palatina del dente 13 del ricorrente non vanno

assunti dall'assicuratore malattia.

Il ricorso va respinto senza carico di

tasse e spese al ricorrente e senza riconoscimento di ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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