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14 aprile 2010Italiano10 min

Source ti.ch

Fatti

A. Nel

2009 AT 1 era affiliato a CV 1 con copertura complementare __________ per la

camera comune negli ospedali svizzeri. Il 22 luglio 2009 (doc. 4) il dr. med. __________,

fisiatra FMH, gli ha prescritto il farmaco Ostenil per una cura del ginocchio

medicamento acquistato il giorno successivo (5 siringhe) per un costo complessivo

fatturato di CHF 297.30.

B. Il

28 settembre 2009 (doc. A2) l'assicuratore

– nell’ambito della copertura obbligatoria - ha conteggiato la prestazione del

fornitore ponendola interamente a carico dell’assicurato. L'interessato ha quindi trasmesso la fattura

d'acquisto del medicamento

all’assicuratore il 7 ottobre 2009 (doc. A1) nell’ambito delle coperture complementari.

CV 1 ne ha rifiutato il rimborso siccome il trattamento di viscosupplemento non

coperto dall’assicurazione sottoscritta dal qui attore.

C. Il

19 ottobre 2009 (doc. A3) l'assicurato

ha rilevato di non essere mai stato informato né dal suo medico curante, né dal

farmacista e nemmeno dall'assicuratore

stesso che la sua assicurazione non rimborsava più, come prima, il farmaco di

cui necessitava. Egli ha quindi ribadito la sua richiesta di rimborso.

D. Con

scritto 2 novembre 2009 (doc. A4) l'assicuratore malattia ha ribadito il suo rifiuto specificando che nel

2006 un esame clinico svolto nell'ambito dello studio SVISCOT ha indicato come il trattamento di viscosupplemento

non soddisfi i principi d'efficacia,

d’appropriatezza e d'economicità

di cui all'art. 32 LAMal. Pertanto,

durante questo periodo, e nell'attesa

di ricevere i risultati dello studio, in via eccezionale, l'assicuratore ha rimborsato il trattamento

tramite le assicurazioni delle cure complementari. Dal 2007 l’assicuratore ha

interrotto il rimborso siccome l'art. 18 cifra 1 lettera g delle Condizioni d’assicurazione __________

escludono i costi per trattamenti inefficaci, inappropriati o non economici.

Secondo la convenuta era compito del medico rendere attento l'assicurato su queste modifiche

rispettivamente l'interessato

stesso doveva informarsi presso l'assicuratore.

E. Con

petizione del 10 novembre 2009 (doc. I) AT 1 ha contestato la presa di posizione

dell'assicuratore del 2

novembre precedente, lamentando di non essere mai stato informato della mancata

copertura assicurativa del farmaco Ostenil né dal suo medico, né dal farmacista

e neppure dal suo assicuratore, che in precedenza lo rimborsava. L'attore ha inoltre precisato che tale medicamento

ha avuto ottimi effetti sui suoi dolori ed ha quindi postulato il

riconoscimento del rimborso di CHF 297,30.

F. Nella

risposta del 30 novembre 2009 (doc. III) l'assicuratore malattia convenuto ha proposto la reiezione della

petizione. CV 1 ha in primo luogo osservato che le prestazioni assunte dall'assicurazione complementare __________ sono

versate in complemento dell'assicurazione

obbligatoria delle cure. Inoltre, esso ha spiegato che nell'Allegato 1 all'Ordinanza sulle prestazioni (OPre) sono indicate le prestazioni che

sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e delle questioni fondamentali

e che la Cassa malati (non) si assume o solo in parte.

Come l'art. 32 LAMal, anche l'art. 18 cifra 1 lett. g Condizioni generali

__________ indica che la copertura assicurativa è esclusa per i costi di un

trattamento inefficace, inadeguato o non economico. Tuttavia, terminato lo

studio SVISCOT durato dal 1° gennaio 2002 al 31 dicembre 2006, è emerso che il

trattamento di viscosupplemento non risponde ai criteri d'efficacia, idoneità o economicità. Il Dipartimento

federale degli interni (DFI) ha così modificato dal 1° gennaio 2007 l'Allegato 1 all'OPre (cifra 1.3), eliminando il riconoscimento delle spese di tale

cura dall'assicurazione LAMal. Di

conseguenza, da quel momento l'assicuratore

convenuto non ammette più il rimborso dei costi di questo trattamento nemmeno a

mezzo delle coperture complementari.

L'attore non ha prodotto ulteriori mezzi di

prova (doc. IV).

considerato in

diritto

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06

del 21 dicembre 2007, STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).

nel merito

Considerandi

2.

All'assicurazione complementare sottoscritta

dall'attore e vigente nel 2009,

la __________ per la camera comune negli ospedali svizzeri, livello 1 (doc. 1),

sono applicabili le Condizioni generali __________ CV 1 (CG__________) nell'edizione 1° luglio 2000 (doc. 2).

L'art. 18 CG__________ prevede un elenco

delle prestazioni per le quali la copertura d'assicurazione è esclusa. La lettera g si riferisce ai costi di un

trattamento inefficace, inadeguato o non economico.

Pertanto, qualora un

trattamento non sia efficace, adeguato od economico, l'assicuratore non si assume il relativo costo.

Occorre dunque

verificare queste condizioni riferite alla prestazione di viscosupplemento per

il trattamento della gonartrosi.

3.

proposito, questo Tribunale osserva che l'assicuratore convenuto ha esposto nella sua risposta di causa,

suffragandola dalla necessaria documentazione (doc. 3), i passi procedurali che

hanno portato il DFI ad escludere dal 1° gennaio 2007 i trattamenti di viscosupplemento

dalle prestazioni assunte dall'assicurazione

malattia obbligatoria.

Infatti, dal 1° luglio

2002.

(concretizzato però in tutta la Svizzera nell'agosto 2003, doc. 3) al 31 dicembre 2006 Santésuisse ha messo in

atto a livello federale lo studio SVISCOT sul viscosupplemento per il

trattamento della gonartrosi, esaminando i farmaci Orthovisc, Synvisc, Ostenil,

Synovial e Suplasyn. Le prestazioni effettuate su pazienti nell'ambito di questo studio erano prese a

carico dalle assicurazioni malattia conformemente alla cifra 1.3 dell'Allegato 1 all'OPre mediante un forfait prefissato, mentre i pazienti che erano

esclusi da questo programma potevano, semmai, beneficiare soltanto di un

rimborso del farmaco da parte delle proprie assicurazioni complementari.

Durante il periodo di

studio, la cifra 1.3 dell'Allegato

1.

all'OPre indicava quindi che

la prestazione di viscosupplemento per il trattamento di gonartrosi era sì obbligatoriamente

rimunerata dalla LAMal, ma che questo trattamento era comunque in valutazione.

Quali condizioni per la sua rimunerazione, il Dipartimento federale degli interni

(DFI) aveva posto la necessità che si trattasse di pazienti colpiti da

gonartrosi con dolori e diminuzione della mobilità per i quali il trattamento a

base di analgesici o altre misure conservative era inefficace o controindicato.

Inoltre, scopo del trattamento a lungo termine era quello di rinviare l'impianto di una protesi. Infine, ci doveva

essere un piano di valutazione unitario con statistica delle quantità e dei

costi. Trattamenti eseguiti nell'ambito dello studio controllato randomizzato svizzero (SVISCOT) per

la valutazione clinica ed economica comparativa del viscosupplemento. Per la

terapia con viscosupplemento nell'ambito di SVISCOT è stata convenuta una rimunerazione forfetaria.

Queste condizioni,

inizialmente valide dal 1° luglio 2002 al 31 dicembre 2003, sono state

prorogate fino al 31 dicembre 2006 (CHF cifra 1.3 del citato Allegato 1 nelle

versioni dell'OPre stato 24 dicembre

2002.

e stato 13 luglio 2004, RS 832.112.31).

Dal 1° gennaio 2007 (Ordinanza

del DFI 20.12.2006 in RU 2006 5769), la cifra 1.3 dell'Allegato

1.

all'OPre indica che la rimunerazione da parte dell'assicurazione malattia non

è (più) obbligatoria per il viscosupplemento per il trattamento della gonartrosi.

Se, dunque, la LAMal non si assume più il costo di questa prestazione dal 1° gennaio

2007.

tanto che è stato espressamente indicato un "NO" nella colonna

della rimunerazione obbligatoria nell'elenco dei provvedimenti, significa che essa

non è efficace, appropriata ed economica come esige l'art. 32 LAMal.

L'Allegato 1 all'OPre,

che tratta della rimunerazione da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie di determinate

prestazioni mediche, in ingresso fa infatti una premessa del seguente tenore:

" Premessa

presente allegato si basa sull’articolo 1 dell’ordinanza sulle prestazioni. Non

contiene quindi un’enumerazione esaustiva delle prestazioni mediche a carico o

no dell’assicurazione. Nello stesso sono registrate:

–

prestazioni la cui efficacia, valore terapeutico o economicità sono stati esaminati

dalla Commissione delle prestazioni e delle questioni fondamentali e i cui

costi sono rimunerati, se del caso a determinate condizioni, oppure non rimunerati;

– prestazioni

la cui efficacia, valore terapeutico o economicità sono in fase di valutazione,

ma i cui costi sono, a determinate condizioni, assunti in una determinata

misura;

–

prestazioni particolarmente costose o difficili, assunte dall’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie solo se effettuate da fornitori di prestazioni qualificati.".

In proposito, la giurisprudenza del

Tribunale federale ha già più volte stabilito che, di regola, se una

prestazione è espressamente esclusa, non può essere assunta dall'assicurazione

obbligatoria di base (DTF 129 V 167; DTF 125 V 21).

Va quindi confermato

che il viscosupplemento per trattamento di gonartrosi non è una

prestazione efficace, appropriata ed economica, motivo per il quale, terminato

l'apposito studio, il DFI l'ha inserito nella categoria delle

prestazioni i cui costi non sono rimunerati dall'assicurazione malattia di base.

4.

queste circostanze, tale conclusione va posta in connessione con il succitato art.

18.

lett. g CG__________. Pertanto, il trattamento di viscosupplemento a cui si

è sottoposto l'attore non può

essere preso a carico dall'assicurazione

complementare vigente nel 2009.

Stanti così le cose, a

giusta ragione l'assicuratore

malattia ha rifiutato il rimborso all'attore della fattura di CHF 297,30 relativa all'acquisto del farmaco Ostenil.

La petizione deve

dunque essere respinta.

5.

Nella

commisurazione del valore di causa, esso è rappresentato dalla pretesa di

versamento di CHF 297,30.

Secondo l'art. 49 cpv.

2.

LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di

sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del

diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare

all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e

senza il nominativo dell'attore.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione è respinta.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro la presente

sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna

14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione

impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause a

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a CHF

15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed a CHF

30'000.- negli altri casi.

Per valori inferiori

il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto

di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un’istanza

cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in

materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia

costituzionale (art. 113 e 117 LTF).

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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