36.2009.184

Sospensione delle prestazioni senza decisione formale. Ricorso per denegata giustizia dell'assicurata. Accolto

19 gennaio 2010Italiano28 min

Source ti.ch

Fatti

A. Con

atto di ricorso del 13 novembre 2009 RI 1 si è rivolta al Tribunale Cantonale

delle Assicurazioni con un ricorso per denegata giustizia nei confronti del

proprio assicuratore malattia (parte obbligatoria). L’assicurata ha indicato di

avere, il 10 luglio 2009, chiesto, tramite il Servizio di accompagnamento della

Città di __________, l’emissione di una decisione a CO 1 con riferimento alla “sospensione

delle prestazioni … poiché la medesima non è stata conformemente intimata né

alla sottoscritta, né all’Ufficio dell'Assicurazione Malattia … In data 14

agosto 2009 … è stato inoltrato un sollecito”. Vi sarebbe infatti stato un

“annuncio di sospensione all’UAM, come indicatomi da questa Autorità, … avvenuto

in data 15 maggio 2009. Come rammentato nel … citato scritto UAM 15.04.2009

l’annuncio di sospensione non può comunque sanare ex tunc una lacuna formale

dell’assicuratore”. La signora lamentava che al 13 novembre 2009 “non è

ancora stata emessa” la decisione richiesta.

B. Trasmesso

il gravame il 17 novembre 2009 all’assicuratore questi si è fatto richiamare

dal Tribunale Cantonale delle Assicurazioni la risposta di causa il 17 dicembre

2009 mediante l’assegnazione di un termine di grazia. Solo in data 11 gennaio

2009 CO 1 ha comunicato di avere “cercato e non abbiamo trovato nessun documento!

Dobbiamo accettare che CO 1 non ha emesso nessuna decisione in seguito alla

domanda della Signora RI 1 del 23 giugno 2009. Per conseguenza il ricorso …

deve essere approvata”.

C. Nelle

more della procedura l’assicurata ha trasmesso al Tribunale Cantonale delle

Assicurazioni la copia di un ulteriore scritto destinato a CO 1 con l’invio di

fatture per prestazioni assicurative ancora insolute e l’invito a provvedere in

merito. CO 1 ha trasmesso in copia al TCA uno scritto destinato all’assicurata

con cui ricapitola i crediti dell’assicuratore. CO 1 non ha trasmesso un

dossier o documentazione come avrebbe potuto fare (v. doc. II). La signora RI 1

si è presentata al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni per ritirare lo

scritto (doc. IV) equivalente alla risposta di causa dell’assicuratore. Non

sono state acquisite altre prove.

Considerandi

in ordine

1.

La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e

non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o

della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione

di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica

giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le

cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003

nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;

STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002

nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U

347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella

causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

nel merito

2.

Per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata

costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta

all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36

cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p.

294).

non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può

dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5

gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36

cons. 1b).

Per

l’art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni

facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le

decisioni processuali e pregiudiziali. A norma dell’art. 52 cpv. 2 LPGA le

decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato. Sono motivate

e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Giusta l’art. 56

cpv. 1 LPGA le decisioni su opposizione e quelle contro cui un’opposizione è

esclusa possono essere impugnate mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2

LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la

domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su

opposizione.

L’art.

56.

cpv. 2 LPGA include sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata

giustizia (Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, art. 56 nota 10

pag. 560). Secondo il TFA, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità

giudiziaria od amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui

risoluzione essa é competente (DTF 114 V 147 cons. 3a e riferimenti ivi menzionati;

Kieser, op. cit, art. 56 nota 10 pag. 560). Sempre secondo la giurisprudenza vi

è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità competente si dimostri certo

pronta ad emanare una decisione, ma ciò non avviene entro un termine che appare

adeguato, tenuto conto della natura dell'affare nonché dell'insieme delle altre

circostanze (DTF 107 Ib 164 cons. 3b e riferimenti). Irrilevanti sono le

ragioni che hanno determinato il diniego di giustizia. Decisivo per

l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non abbia agito, rispettivamente,

non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V 20 cons. 4c, 103 V 195 cons.

3c). Nel giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad

una valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia quando

le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura non

appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 cons. 3c in fine). Criteri

rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà della

materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n. 150 p.

527.

e EuGRZ 1983 p. 483).

principio secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni

deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di

un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò,

anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61 consid. 4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversiche-rung,

Zurigo 1999, p. 243 n. 509).

Dottrina e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata giustizia

può essere ammessa soltanto allorquando la competente autorità protrae più del

dovuto la trattazione di un affare. Ciò non è il caso se essa prende dei

provvedimenti positivi, ad esempio dei provvedimenti probatori supplementari.

Qualora l'autorità si sia occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una

violazione della Costituzione può essere ammessa soltanto se determinati

provvedimenti sono stati presi abusivamente (Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot

nach Art. 4 BV, tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti giurisprudenziali).

una sentenza del 25 giugno 2003 nella causa Q., I 841/02, pubblicata in DTF 129

V pag. 411 e seg., il TFA ha ammesso l'esistenza di un ritardo ingiustificato a

carico dell'Ufficio AI e della Commissione federale di ricorso in materia di

AVS/AI, trattandosi di una procedura durata globalmente più di 10 anni (dal

momento in cui è stata presentata la domanda di prestazioni a quello in cui è

stata resa la sentenza impugnata). Nella DTF 125 V 188ss., il TFA ha invece

negato l'esistenza di un ritardo ingiustificato, trattandosi di un assicuratore

malattie che, trascorsi meno di 4 mesi dal momento in cui l'assicurato ha

interposto opposizione, non aveva ancora proceduto ad emanare la decisione di

sua competenza. In RAMI 1997 U 286, p. 339s., la Corte federale ha riconosciuto

una ritardata giustizia a carico di un tribunale cantonale che era rimasto

completamente inattivo nei riguardi di una causa pendente da 42 mesi e

suscettibile di essere giudicata da 27 mesi (ossia a partire dall'evasione di

un atto di ricusa). In questa stessa pronunzia, il TFA ha illustrato alcuni

precedenti in cui era stato chiamato a decidere circa l'esistenza di una ritardata

giustizia:

" Das Eidgenössische Versicherungsgericht

hat in ähnlichen Fällen, bei denen keine besonderen Umstände vorgelegen hatten,

Verfahrensdauern von 20 Monaten (unveröffentliches Urteil P. vom 4. Juli 1994,

C 101/94) oder 22 Monaten (unveröffentliches Urteil G. vom 4. September 1990, I

421/89) als Grenzfälle betrachtet. Im Urteil Z. vom 12.Oktober 1995 erachtete

es eine Erledigungszeit von 39 Monate als zu lange, verneinte jedoch eine

unrechtmässige Verzögerung, weil besondere Umstände hinzukamen. Andererseits

hiess es eine Rechtsverzögerungbeschwerde bei einer Verfahrensdauer von 40

Monate gut (unveröffentliches Urteil P. vom 10. März 1993, M 1/92)." (RAMI

succitata)

dottrina viene menzionata la sentenza del 20 settembre 1995 nella causa A.L.

del Tribunale delle assicurazioni del Canton Argovia, nella quale è stata

riconosciuta una ritardata giustizia, trattandosi di un'autorità che aveva

atteso più di 9 mesi prima di procedere ad ordinare un'ulteriore perizia

(Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der AHV und IV in: Schaffhauser/Schlauri,

Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, San Gallo 1996, p. 92s.) oppure

quella datata 22 giugno 1998 del Tribunale amministrativo del Canton Nidwaldo,

in cui l'amministrazione è stata (soltanto) biasimata per aver lasciato

trascorrere più di un anno senza prendere alcuna decisione dopo ricezione di

una perizia (Plädoyer 6/1998, p. 67). Il TFA

ha stabilito, in una sentenza pubblicata in SVR 2001 KV 38, p. 109s., che l'oggetto di un ricorso per denegata o ritardata

giustizia é soltanto la verifica del

preteso diniego o del preteso ritardo: il tribunale non può, quindi, decidere

in merito alle prestazioni. Le prestazioni assicurative materiali, in effetti,

non costituiscono l'oggetto litigioso di questa procedura. Questa

giurisprudenza è da considerare valida anche sotto l’imperio dell’art. 56 cpv.

2.

LPGA (Kieser, op. cit., art. 56 nota 12 pag. 56).

Da ultimo va rilevato che, in

caso di accoglimento di un ricorso per ritardata o denegata

giustizia, il Tribunale ordina

all’assicuratore sociale di concludere entro un termine ragionevole la

procedura, rispettivamente di dar seguito alla chiesta misura (Kieser,

Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr. anche SVR 2001 KV 38

consid. 2b pag. 110).

3.

Va qui anche indicato che a norma dell'art. 64a cpv. 1 LAMal se

l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza

prevista, l’assicuratore deve diffidarlo per scritto, assegnargli un termine

supplementare di 30 giorni e indicargli le conseguenze della mora. Per l’art.

64a cpv. 2 LAMal se, nonostante diffida, l’assicurato non paga e se è già stata

depositata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti,

l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi

e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese

d’esecuzione non sono stati pagati integralmente. Nello stesso tempo informa

della sospensione delle prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare

sul rispetto dell’obbligo di assicurazione. Sono fatte salve le prescrizioni cantonali

che prevedono una notifica ad altri uffici. A norma dell’art. 64a cpv. 3 LAMal

se i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e

le spese d’esecuzione sono pagati integralmente, l’assicuratore deve assumere i

costi delle prestazioni fornite durante la sospensione. In deroga all’art. 7,

gli assicurati in mora non possono cambiare assicuratore finché non hanno

pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli

interessi di mora e le spese d’esecuzione. E’ fatto salvo l’articolo 7

capoversi 3 e 4 (art. 64a cpv. 4 LAMal). Il Consiglio federale disciplina le

modalità d’incasso dei premi e della procedura di diffida e i dettagli relativi

alle conseguenze della mora (art. 64a cpv. 5 LAMal). In tale contesto va

ricordato che nella sentenza pubblicata in DTF 129 V 455, il TFA aveva

interpretato l’art. 9 cpv. 2 OAMal nella versione valida fino al 31 dicembre

2002, sostituito dall’art. 90 cpv. 4 OAMal dal 1. gennaio 2003 (nella versione

valida fino al 31 dicembre 2005), nel senso che la sospensione remunerativa

delle prestazioni termina con il pagamento di quei premi (incluse le spese

accessorie) che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di carenza di beni

all’origine dell’avvio della procedura con l’autorità di assistenza sociale e

della sospensione delle prestazioni. L'art. 90 OAMal, nel nuovo testo in vigore

dal 1° gennaio 2006 (modificato dal 1° agosto 2007 con l’entrata in vigore

degli art. 105a e seguenti OAMal), prevede, al cpv. 1, che i premi devono essere

pagati in anticipo e di regola mensilmente. Il tasso per gli interessi di mora

sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26 capoverso 1 LPGA è del 5 per cento

all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal). I premi e le partecipazioni dovuti

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie devono essere

oggetto di una diffida e di una procedura di esecuzione per debiti separate da

eventuali altri pagamenti arretrati (cpv. 3). Se l’assicurato è in mora con il

pagamento di tre premi mensili ed è stato diffidato senza successo, deve essere

avviata in merito una procedura di esecuzione per debiti, al più tardi 40

giorni dopo l’ultima diffida infruttuosa (cpv. 4). Se l’assicurato ha causato a

torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di pagamento tempestivo,

l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di diffida o spese

supplementari, nella misura in cui ne preveda il disciplinamento nelle sue

disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi degli assicurati (cpv. 5).

Se entro tre mesi dalla comunicazione al servizio cantonale competente,

quest’ultimo non ha dato il suo accordo all’assunzione dei premi arretrati, della

partecipazione ai costi, nonché degli interessi di mora e delle spese di

esecuzione, l’assicuratore può compensare i premi, le partecipazioni ai costi e

gli interessi di mora oggetto della procedura d’esecuzione nonché le relative

spese di esecuzione con pretese dell’assicurato (cpv. 6). Se l’assicurato che

deve cambiare l’assicuratore in virtù dell’articolo 7 capoversi 3 o 4 LAMal è

in mora con il pagamento al momento del passaggio al nuovo assicuratore ed è

già stata decisa la sospensione delle prestazioni, quest’ultima ha effetto

anche con il nuovo assicuratore. L’assicuratore precedente informa il nuovo

assicuratore sulla sospensione delle prestazioni. Lo informa nuovamente non

appena i premi e le partecipazioni ai costi arretrati nonché gli interessi di

mora e le spese di esecuzione sono stati completamente saldati (cpv. 7). Dal 1°

agosto 2007 sono così in vigore i nuovi art. 105a-105e OAMal, che hanno

modificato l’art. 90 OAMal. In particolare gli art. 105b-105d prevedono quanto

segue:

" Art. 105b Procedura di diffida e di

esecuzione

1.

I premi e le partecipazioni ai costi dell’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie scaduti e non pagati devono essere oggetto, nei tre

mesi che seguono la loro esigibilità, di una diffida scritta preceduta da

almeno un richiamo e distinta da quelle vertenti su altri eventuali pagamenti

arretrati. Con la diffida, l’assicuratore deve impartire all’assicurato un

termine di 30 giorni al fine di permettergli di adempiere il suo obbligo e

attirare la sua attenzione sulle conseguenze in cui incorre se non paga.

2.

Se l’assicurato non paga entro il termine impartito, l’assicuratore

deve avviare una procedura esecutiva relativa al debito nei quattro mesi

successivi, in modo distinto da altri eventuali pagamenti arretrati.

3.

Se l’assicurato cagiona per propria colpa spese che avrebbero potuto

essere evitate con un pagamento tempestivo, l’assicuratore può riscuotere, in

misura appropriata, spese amministrative, se una misura siffatta è prevista

dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell’assicurato."

" Art. 105c Sospensione della presa a

carico dei costi delle prestazioni

1.

Se ha depositato una domanda di continuazione dell’esecuzione,

l’assicuratore sospende il rimborso dei costi (sistema del terzo garante) o la

rimunerazione delle prestazioni (sistema del terzo pagante).

2.

La sospensione ha effetto il giorno della comunicazione. Essa si

applica a tutte le fatture che pervengono all’assicuratore durante il periodo

di sospensione del rimborso dei costi o della rimunerazione delle prestazioni.

3.

La sospensione termina non appena sono stati pagati i premi e le

partecipazioni ai costi oggetto della richiesta di continuare la procedura,

nonché gli interessi di mora e le spese d’esecuzione scaduti.

4.

L’assicuratore deve informare il servizio cantonale incaricato di

vigilare sul rispetto dell’obbligo di assicurarsi in merito ai certificati di carenza

di beni che ha ricevuto.

Sono fatte salve le disposizioni cantonali che prevedono una notifica

a un altro ufficio.

5.

Durante la sospensione della presa a carico delle prestazioni gli

assicuratori non possono compensare le prestazioni con premi o partecipazioni

ai costi loro dovuti.

6.

Se garantisce la presa a carico o il rimborso forfetario dei premi,

delle partecipazioni ai costi, degli interessi di mora e delle spese

d’esecuzione irrecuperabili, il Cantone può convenire con uno o più

assicuratori le condizioni alle quali gli assicuratori rinunciano a sospendere

la presa a carico dei costi."

" Art. 105d Cambiamento di assicuratore in

caso di mora

1.

L’assicurato è in mora ai sensi dell’articolo 64a capoverso 4 della

legge a decorrere dalla notifica della diffida scritta di cui all’articolo 105b

capoverso 1.

2.

Se l’assicurato in mora disdice il rapporto assicurativo,

l’assicuratore deve informarlo che la disdetta non ha alcun effetto se i premi,

le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora oggetto di una diffida fino

a un mese prima della scadenza del termine di disdetta o le spese d’esecuzione

accumulate fino a tale momento non sono integralmente pagate prima della

scadenza di detto termine.

3.

Se le somme in arretrato conformemente al capoverso 2 non sono

pervenute all’assicuratore entro la scadenza del termine di disdetta,

quest’ultimo deve informare l’assicurato che egli continua ad essere assicurato

presso di lui e che può cambiare assicuratore soltanto al successivo termine

previsto nell’articolo 7 capoversi 1 e 2 della legge.”

4.

A proposito dell’art. 64a LAMal, il Consiglio federale, nel Messaggio

del 26 maggio 2004 concernente la revisione parziale della legge federale

sull’assicurazione malattie (Riduzione dei premi) e il decreto federale sui

sussidi federali nell’assicurazione malattie, pubblicato in FF 2004 pag. 3869 e

seguenti, ha affermato:

" Articolo 64a (nuovo)

Le esperienze fatte dagli assicuratori-malattie dimostrano che

dall’entrata in vigore della LAMal i casi di mora nel pagamento dei premi e in

altri pagamenti sono fortemente aumentati e che la normativa dell’articolo 90

capoverso 4 OAMal, che prevede la possibilità di sospensione soltanto dopo

l’avvio della procedura esecutiva e ad avvenuta notifica di un attestato di

carenza di beni nei confronti dell’assicurato in mora, è all’origine dei

crescenti casi di mora. Le cifre addotte dagli assicuratori confermano che il

fenomeno della mora è aumentato in misura problematica di anno in anno e si è

stabilizzato ad un livello elevato. Considerata questa evoluzione e sulla base

della giurisprudenza costante del TFA in merito all’articolo 9 capoverso 3

OAMal nella versione vigente fino al 31 dicembre 2002 [stralciato al 1° gennaio

2003; RU 2002 3908] secondo cui, mancando una base legale formale, un

cambiamento dell’assicuratore è ammissibile indipendentemente dal fatto che i

premi e le partecipazioni ai costi siano versati o meno, è ragionevole

introdurre nella legge una base legale formale per l’obbligo di pagamento dei

premi e inasprire le conseguenze in caso di mora.

Nell’articolo 64a capoverso 1, che integra l’articolo 64 LAMal, è prevista

una procedura di diffida scritta, che gli assicuratori devono avviare nei

confronti degli assicurati in mora prima di sospendere le loro prestazioni

fornite a tali assicurati.

Secondo il capoverso 2 primo periodo, per sospendere le prestazioni è

sufficiente che alla procedura di diffida non segua il pagamento e che sia già

stata formulata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti. Si

tratta di un’innovazione dato che oggi, secondo l’articolo 90 capoverso 4 primo

periodo OAMal, occorre produrre un attestato di carenza di beni per sospendere

le prestazioni. La nuova disposizione garantisce l’attuazione della procedura esecutiva

per debiti e, quindi, la riscossione dei premi o delle partecipazioni ai costi

scaduti da parte dell’assicuratore. Essa intende mettere sotto pressione i

debitori solvibili, ma che non vogliono pagare. Non modifica la posizione né

del debitore né del creditore: l’assicuratore rimane debitore delle prestazioni

fornite durante il periodo di sospensione dei pagamenti. Non le pagherà, tuttavia,

finché i premi, la partecipazione ai costi, gli interessi di mora e le spese di

esecuzione non saranno interamente versati dall’assicurato stesso oppure, in

presenza di un attestato di carenza di beni, dall’autorità competente designata

dal Cantone. In questo modo non vi è trasferimento di costi tra assicurati,

poteri pubblici e fornitori di prestazioni.

Il capoverso 2 secondo periodo garantisce che le autorità cantonali

siano informate tempestivamente in merito ai pagamenti dovuti dagli assicurati

in mora. Questa disposizione serve inoltre a proteggere la persona assicurata.

Il capoverso 3 corrisponde alla normativa dell’articolo 90 capoverso 4

secondo periodo OAMal. In questo modo si garantisce che la mora non provochi

lacune nella protezione assicurativa, ma soltanto una sospensione

dell’assunzione dei costi delle prestazioni.

Il capoverso 4 prevede che in futuro nessun assicurato in mora possa

cambiare assicuratore prima di aver pagato integralmente i premi o la

partecipazione ai costi in sospeso. Questa conseguenza della mora si

giustifica, da un lato, in quanto secondo le sentenze del TFA del 29 giugno

1999.

in merito all’articolo 9 capoverso 3 OAMal, all’epoca vigente ma nel

frattempo abrogato (cfr. DTF 125 V 266), un cambiamento dell’assicuratore è

possibile anche in caso di mora e, dall’altro, i premi e le partecipazioni ai

costi irrecuperabili o difficilmente recuperabili hanno raggiunto proporzioni

ormai insostenibili. Il capoverso 4, in particolare, impedisce agli assicurati

le cui prestazioni sono state bloccate di cambiare assicuratore al momento

opportuno e quindi, diversamente da altri assicurati in mora che non cambiano

assicuratore, di vedersi rimborsare le prestazioni prima di aver pagato gli

importi dovuti. L’obiettivo della normativa è di proteggere la collettività

degli assicurati da aumenti di premi dovuti all’impossibilità di recuperare le

somme dovute da assicurati che hanno cambiato assicuratore senza avere in

precedenza pagato quanto dovuto.” (cfr. FF 2004 pag. 3882 e seguenti)

Questi

principi erano d'altronde già stati specificati nella sentenza 7 marzo 2008 di

questo Tribunale (pag. 5 e seguenti; inc. 36.2007.184). In quella sentenza,

nell'affrontare una delle censure esposte, in particolare quella riferita alla denegata

giustizia, questo Tribunale aveva rammentato esplicitamente la necessità di

emanare - al fine di procedere ad una sospensione dalle prestazioni

- una formale decisione. In quel contesto il TCA si

era così espresso:

" • che il ricorso di .… va però anche interpretato quale

ricorso per de-

negata

giustizia relativo alla sospensione delle prestazioni, continuo oggetto di lamentele

e di opposizione nonché di volontà di compensazione, da parte della ricorrente

che ha più volte chiesto di potere essere posta in diritto di lasciare …;

• che come indica … il 18 gennaio 2007 è stata

comunicata a … la sospensione delle prestazioni con il seguente scritto:

L'ufficio d'esecuzione e fallimenti le ha notificato un precetto esecutivo

relativo alle spese di cui lei è attualmente debitore nei nostri confronti.

Attualmente, una richiesta di continuazione dell'esecuzione è stata depositata

presso tale ufficio.

In tali condizioni e conformemente all'articolo 64a della

Legge federale sull'assicurazione-malattie (LAMal), sospendiamo il pagamento

delle nostre prestazioni eventuali, e ciò sino a quando la totalità delle spese

di cui ci è debitore (premi, partecipazioni legali ai costi, interessi e spese)

non sarà stata pagata.

Qualora dovesse trovarsi ad affrontare dei problemi

finanziari, la invitiamo a voler depositare una domanda di sussidio presso il

suo comune di domicilio."

• che la comunicazione non indica la procedura

esecutiva, non precisa la natura, l'importo e la data di maturazione del

credito;

• che allo scritto la signora … ha reagito con

lettera pervenuta a … il 30 gennaio 2007 successivo in cui l'assicurata

evidenzia la sua palese contrarietà al provvedimento e preannuncia la sua

volontà di compensare i suoi crediti con …;

• che … non ha prodotto una decisione formale

relativa alla sospensione delle prestazioni e non ha, conseguentemente, dato

seguito - come invece avrebbe dovuto - allo scritto dell'assicurata che andava

interpretato quale richiesta di emanazione di un formale provvedimento munito

dei rimedi di diritto;

• che, quindi, per quanto desumibile dagli atti

prodotti, la signora … si troverebbe privata delle prestazioni LAMal, e quindi

oggetto di sospensione delle prestazioni, solo a fronte di una semplice comunicazione

dell'assicuratore e non invece di una formale decisione impugnabile;

• che con una sentenza del 31 gennaio 2008 il Tribunale

Federale (K 139/06) ha indicato come (cons. 4):

" 4.

Preliminarmente si osserva che la comunicazione 5 luglio

2005, con la quale l'assicuratore ricorrente ha sospeso, con effetto dalla

medesima data, il pagamento delle prestazioni, non esplica in realtà alcun

effetto giuridico.

4.1

Giusta l'art. i cpv. 1 LAMal, le disposizioni della

LPGA sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge

non ne preveda espressamente una deroga. A norma dell'art. 49 LPGA, nei casi di

ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessato, l'assicuratore

deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e

ingiunzioni (cpv. 1). In tal caso, le decisioni sono accompagnate da un avvertimento

relativo ai rimedi giuridici e devono essere motivate se non corrispondono

interamente alle richieste delle parti. La notificazione irregolare di una

decisione non deve inoltre provocare pregiudizi per l'interessato (cpv. 3). Per

l'art. 51 LPGA, le prestazioni, i crediti e le ingiunzioni che non sono

contemplati nell'articolo 49 cpv. 1 possono essere sbrigati con una procedura

semplificata (cpv. 1). L'interessato può tuttavia esigere che sia emanata una

decisione (cpv. 2).

In materia di assicurazione malattia, le prestazioni

assicurative sono concesse mediante procedura semplificata secondo l'art. 51

LPGA. Questa disposizione è applicabile, in deroga all'articolo 49 cpv. 1 LPGA,

anche alle prestazioni di ragguardevole entità (art. 80 cpv. 1 LAMal).

4.2

Ora, sebbene l'art. 80 cpv. 1 LAMal preveda la

possibilità di fare capo a una procedura informale in relazione alla concessione

di prestazioni assicurative, tale deroga alla LPGA non può, per ovvi motivi,

estendersi ai casi di negazione o di sospensione delle prestazioni (cfr. pure

FF 1999 pag. 3977; inoltre v. GEBHARD EUGSTER, ATSG und Krankenversicherung:

Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, in RAS 2003 pag. 213 segg., in particolare 234

seg.). Trattandosi inoltre nell'ipotesi di sospensione delle prestazioni,

necessariamente di casi di ragguardevole entità, tale misura dev'essere

adottata con una decisione formale.

4.3

La sospensione decretata, senza alcuna indicazione di

rimedi giuridici, il 5 luglio 2005 è pertanto stata notificata irregolarmente.

Essa non può di conseguenza provocare pregiudizi per l'assicurata. Ciò

significa che la sospensione poteva, se del caso, essere espressa con effetto,

al più presto, dalla data della decisione formale del 10 ottobre 2005 e non già

dal 5 luglio 2005."

• che questa sentenza è stata emessa sulla

scorta del diritto antecedente la novella legislativa del 1° gennaio 2006

relativa al nuovo diritto concernente il mancato pagamento dei premi e della

partecipazione ai costi voluto con la LF del 1° marzo 2005 concernente la

riduzione dei premi. Non di meno con il nuovo diritto la sospensione delle prestazioni

rimane un provvedimento gravissimo e gravido di conseguenze per l'assicurato

anche se, come in concreto, si tratta di persona che ha imposto versamenti del

tutto rilievo all'ente pubblico ed ha avuto - per i motivi che la stessa

ricorrente ha indicato nei suoi scritti - importanti difficoltà;

• che anzi proprio le situazioni difficili come

quella di …meritano particolare attenzione;

• che in concreto va osservato e ritenuto che …

non ha emesso una formale decisione per privare … delle prestazioni (per un

diverso caso nel quale un altro assicuratore ha emesso una decisione formale

cfr. STCA 36.2007.46+47 del 10 ottobre 2007). L'assicuratore ha prodotto gli

atti concernenti la sospensione della ricorrente (v. plico sub. doc. 17) e non

ha prodotto, lo si ripete, alcuna formale decisione ma solo una comunicazione

non diversa da quella oggetto della sentenza K 139/06 del TF 31 gennaio 2008

citata in esteso."

5.

Da quanto precede discende come in concreto, per quanto lo stesso

assicuratore malattia ha ammesso, non è stata emanata alcuna decisione relativa

alla sospensione della qui ricorrente. La signora RI 1 si è quindi trovata in

difficoltà, senza potere beneficiare delle prestazioni assicurative cui ha

diritto e ciò con sconcertante leggerezza da parte dell’assicuratore che l’ha

sostanzialmente costretta a rivolgersi al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni

per ottenere un chiarimento che poteva e doveva essere dato alla ricorrente già

a seguito degli scritti contenuti agli atti. Non va dimenticato come la signora

RI 1, prima di rivolgersi al Tribunale il 13 novembre 2009, abbia chiesto a CO

1, tramite il Servizio di accompagnamento della Città di __________ – cui CO 1

neppure risulta avere risposto – uno scritto interlocutorio. Non solo.

L’Ufficio dell'Assicurazione Malattia, sollecitato dalla signora RI 1, aveva

scritto a CO 1 una lettera il 15 aprile 2009 del seguente tenore:

" da una segnalazione pervenuta

dall'assicurata a margine, risulta che CO 1 Assicurazione malattia (di seguito:

CO 1) abbia decretato una sospensione delle prestazioni, con riferimento

all'art. 64a LAMal, nei confronti della medesima.

Orbene, al proposito non risulta alcuna segnalazione nei confronti

della scrivente Autorità (rif.: art. 64a cpv. 2 LAMal, 2a frase).

Non essendo dunque adempiuti tutti i presupposti formali di cui alla

legge, la sospensione delle prestazioni non può essere confermata (a riguardo

dell'ossequio degli aspetti formali di legge: vedasi STF K 139/06, del

31.01

). (...)

L'assicuratore malattie è dunque invitato a voler

considerare a tutti gli effetti la signora RI 1 inserita nel circuito ordinario

di protezione d'assicurazione ai sensi della LAMal.

In caso contrario, l'assicuratore è invitato a voler rilasciare una

decisione formale all'indirizzo dell'assicurata in rassegna.

Si rammenta che l'annuncio di sospensione non può comunque sanare ex

tunc una lacuna formale dell'assicuratore (cfr. già citata giurisprudenza della

nostra Alta Corte). (doc. A2)

Parole

che non hanno avuto seguito alcuno, nessuna reazione valida, alla luce della

risposta di causa trasmessa dall’assicuratore a questo Tribunale Cantonale

delle Assicurazioni. L'atteggiamento di CO 1 ha causato difficoltà indubbie della

signora RI 1 la quale, se del caso avesse patito da tale atteggiamento un

danno, potrà valutare una domanda di risarcimento dello stesso a norma

dell’art. 78a) LAMal. e 78 LPGA. Il tema non va qui approfondito ed esaminato

ulteriormente.

stigmatizzato l’agire dell’amministrazione che per mesi e mesi non è stata in

grado di indicare nulla di concreto alla signora RI 1, e non ha reagito alle

lettere del servizio della Città di __________ e dell’Ufficio

dell'Assicurazione Malattia. Quest’ultima è l’autorità del Cantone Ticino

preposta ai temi quali quelli in discussione (sospensione). L’avere negletto

tale lettera appare decisamente grave.

6.

In concreto va quindi ammesso il sussistere di una grave, anzi,

gravissima denegata giustizia. Le prestazioni assicurative della signora RI 1

sono state sospese de facto senza alcun supporto giuridico che l’assicurata

potesse fare verificare giudizialmente e senza che l’UAM potesse verificare gli

estremi di un suo intervento. Si tratta di una situazione estremamente grave,

se da tale agire fossero nati seri problemi di salute per l’assicurata (per

l'impossibilità di ricorrere a cure mediche) la vicenda avrebbe potuto anche

avere connotazione più significativa per i funzionari dell’assicurazione che

vengono qui invitati a migliore diligenza pro futuro.

concreto quindi il ricorso va ammesso, CO 1 invitata a volere emanare la decisione

di sua competenza seguendo pedissequamente e correttamente le disposizioni di

legge, evitando di peggiorare la situazione. L’assicuratore deve agire nei

tempi il più possibile contenuti.

7.

Nelle more della procedura la signora RI 1 ha trasmesso a questo

Tribunale Cantonale delle Assicurazioni copia di una lettera destinata a CO 1

con cui ha trasmesso all’assicuratore una serie di fatture di medici e

fornitori di prestazioni sanitarie. Dagli atti presentati risultano importi significativi,

sono pure state prodotte sollecitazioni con carico di spese da parte delle

persone incaricate dell’incasso, PE, ecc. CO 1 vorrà bene valutare anche il rimborso

di tali ulteriori spese, quale conseguenza della sua qui accertata grave

negligenza, per evitare inutile procedura alla signora RI 1.

8.

Alla luce di quanto precede il ricorso va quindi accolto. Vista

la superficialità e la negligenza dell’assicuratore che ha imposto

all’assicurata di far capo alla procedura giudiziaria, si giustifica il carico

di adeguata tassa di giustizia a CO 1 ed il riconoscimento alla signora RI 1

del rimborso delle spese effettive sopportate per la procedura in questione.

Dispositivo

Per questi motivi

decreta

1. Il

ricorso 13 novembre 2009 formulato da RI 1, __________, __________, è accolto.

1.1.Di conseguenza è fatto ordine a RI 1

Cassa Malati, __________, di volere emanare nei termini più brevi

una decisione relativa alla sospensione delle prestazioni assicurative nei

confronti della ricorrente.

2. La

tassa di giustizia fissata in CHF 800.00 e le spese, cifrate in CHF 200.00,

sono poste a carico dell’assicuratore sociale malattie CO 1, __________, che

verserà alla ricorrente, quale rimborso delle spese vive della procedura,

l’importo di CHF 100.00.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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