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Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

4 giugno 2010Italiano71 min

Source ti.ch

Fatti

I. Il

19 aprile 2010 (doc. IX) la Cassa malati ha affermato che la ricorrente non ha

apportato nuove informazioni di carattere medico, come già sostenuto dal suo

medico fiduciario nel luglio 2009.

Anche l'Ufficio assicurazione invalidità ha

confermato la propria precedente posizione, dato che nel progetto di decisione

del 25 febbraio 2010 (doc. IXbis) non è entrato in materia sulla nuova

richiesta di prestazioni del 24 novembre 2009, non essendoci stata una modifica

rilevante delle circostanze oggettive. Pertanto, essendo l'assicurata abile al lavoro in attività adeguate,

il diritto alle prestazioni d'indennità

per perdita di guadagno per malattia è decaduto allo scadere del periodo di

riadattamento professionale concessole nel novembre 2008, quindi a far data dal

1° marzo 2009.

Spetta poi all'assicuratore infortuni assumersi le

conseguenze del secondo infortunio, dato che in quel periodo l'assicurata era, dal suo punto di vista, abile

al lavoro.

L'insorgente non ha formulato osservazioni in proposito (doc. X).

considerato in

diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06

del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).

nel merito

Considerandi

2.

TCA deve esaminare se, correttamente, la Cassa malati ha interrotto dal 1°

marzo 2009 il versamento alla ricorrente di indennità giornaliere per perdita

di guadagno, siccome ritenuta abile al lavoro all'80% in altre attività adeguate ed il grado dell'incapacità di guadagno è inferiore al 50%

richiesto (26%).

Conformemente alla

consolidata giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la

legittimità delle decisioni impugnate in base allo stato di fatto esistente al

momento in cui la decisione litigiosa è stata presa (STF 9C_443/2009 del 19 agosto

2009, consid. 2.2; DTF 132 V 215 consid. 3.1.1, DTF 109 V 179, DTF 107 V 5),

quindi nel novembre 2009 (doc. A1).

3.

Giusta

l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità

giornaliera assicurata d'intesa

con gli stipulanti l'assicurazione.

Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.

A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità

lavorativa dell'assicurato sia

ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti, il

diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante

corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto

un termine d'attesa, durante il

quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può

essere dedotto dalla durata minima di riscossione.

L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o

più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.

In caso di incapacità

lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta

per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per

la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).

Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in

seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato

colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere

complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono

prolungati in funzione della riduzione.

A norma dell'art. 72 cpv. 6 LAMal, l'articolo 19 LPGA è applicabile unicamente

se il datore di lavoro ha partecipato al finanziamento dell'assicurazione d'indennità giornaliera. Sono fatti salvi altri accordi contrattuali.

4.

Secondo

la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche

all'attuale art. 72 LAMal (RAMI 1998

KV 45 pag. 430) – è considerato incapace al lavoro

colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività,

oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio

di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V

283.

consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht,

Tomo I, pag. 286 segg.).

L'art. 6 LPGA prevede

che è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,

derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un

lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale.

In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in

considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.

L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale

federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche

vigente la LPGA (sentenza U 193/03 del 22 giugno 2004, consid. 1.3 e seguenti

con riferimenti).

La questione a sapere

se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del

diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal

medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se

il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli

tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293;

RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che

effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).

Il grado dell'incapacità

lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da

motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente

richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.

L'incapacità di

guadagno si distingue dall'incapacità di lavoro per

il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato

dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa residua in un mercato

del lavoro equilibrato.

L'incapacità di

lavoro, invece, è l'impossibilità fisica di

muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con

metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri

lavori e attività (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité

sociale, pag. 228).

In relazione alle

conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito

dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi

delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di

ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di

un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che

vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa

statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF

117.

V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).

Quindi, se da un lato

la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata,

dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è

ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del

danno alla salute sulla sua condizione economica.

Pertanto, in caso d'incapacità

durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato

di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi,

ragionevolmente esigibili.

Del resto, deve essere

ricordato che il principio dell'esigibilità configura un aspetto del principio

della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di

pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli

inconvenienti (Peter, Die

Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi

citata).

5.

Per

l'art. 7 cpv. 1 delle

Condizioni __________ dell'assicurazione

collettiva di una indennità giornaliera (C__________A), nell'edizione del 1° gennaio 2003 (doc. 2), l'indennità giornaliera è versata a partire

dal 50% d'incapacità lavorativa

proporzionalmente al grado di questa. Il capoverso 2 prevede che, tuttavia,

essa può essere riconosciuta a partire dal 25%, ma al massimo per 60 giorni

civili e solo in seguito ad un'incapacità

lavorativa di almeno il 50%, avente lo scopo di favorire la ripresa totale del

lavoro. Il riconoscimento di questa prestazione deve essere sottoposto al

parere del medico di fiducia.

Per l'art. 7 cpv. 9 C__________A, l'indennità giornaliera dovuta è versata per

ogni giorno d'incapacità

lavorativa (domenica e giorni festivi compresi).

In virtù dell'art. 7 cpv. 11 C__________A, l'indennità giornaliera assicurata è concessa

dopo il termine d'attesa

scelto.

L'indennità giornaliera è versata per una o

più incapacità lavorative durante 720 giorni in un periodo di 900 giorni. Sono

computati in questo periodo i giorni durante i quali i passanti hanno ricevuto

delle indennità giornaliere dall'assicuratore precedente (art. 7 cpv. 14 C__________A).

6.

Riguardo

l'incapacità lavorativa della ricorrente, va osservato che il suo medico curante,

dr. med. __________, il 24 gennaio 2008 (doc. 3) ha allestito un certificato

medico di inabilità lavorativa del 100% dal 26 gennaio 2008 con validità per

una settimana. In seguito, di volta in volta il curante ha attestato un'incapacità lavorativa inizialmente di 2-3

settimane, poi di 3-4 settimane, fino a giungere a redigere un certificato

medico di inabilità lavorativa una volta al mese avente validità di un mese

(doc. 3).

Nell'apposito rapporto medico dell'assicuratore sull'incapacità al lavoro compilato il 3 marzo 2008 (doc. 6), il curante

ha diagnosticato una lombosciatalgia acuta a destra dovuta a malattia, escludendo

danni alla salute psichica. Egli ha indicato che a quel momento l'assicurata non poteva esercitare la sua

professione di ausiliaria di cure in casa per anziani, poiché la gamba destra

non era caricabile. Le ha prescritto un trattamento medicamentoso e, dopo la

fase acuta, delle sedute di fisioterapia.

La risonanza magnetica

eseguita il 4 febbraio 2008 ha escluso ernie e compressione di strutture

nervose a livello della colonna lombare.

Il curante ha concluso

che, trattandosi di un primo episodio, la prognosi avrebbe dovuto essere buona.

Ha tuttavia osservato che l'assicurata

non stava reagendo molto bene alle cure prescritte, dato che i farmaci l'hanno aiutata solo parzialmente e la fisioterapia

doveva essere eseguita con moderazione al fine di non riacutizzare la situazione.

Anche l'ansia doveva essere controllata.

La Cassa malati ha

sottoposto l'assicurata ad una

visita medica presso il suo medico di fiducia (doc. 7), che l'ha esaminata personalmente il 6 marzo 2008.

Il successivo 20 marzo (doc. 9) il dr. med. __________, FMH in reumatologia, ha

redatto il proprio referto esponendo l'anamnesi familiare, personale, sociale e del lavoro, sistemica,

attuale, le sue abitudini ed i medicamenti assunti.

A proposito dell'anamnesi attuale, l'esperto ha osservato che già ad inizio 2007 sono sopraggiunti i

dolori lombari dipendenti dal carico di lavoro, ma comunque sopportabili. Ad

inizio dell'anno 2008, poi, c'è stato un netto peggioramento dei dolori

lombari con irradiazioni all'arto

inferiore destro in sede anteriore meno laterale con solo occasionali formicolii

e disestesie. Ha anche avuto due episodi di cedimenti con conseguente caduta,

ma l'assicurata non aveva l'impressione di avere una diminuzione della

forza né della sensibilità. La risonanza magnetica eseguita a febbraio 2008 non

mostrava patologie rilevanti e le numerose sedute di fisioterapia non hanno apportato

benefici, dato che l'interessata

camminava con due stampelle tanto era forte il dolore lombare con irradiazioni

che raggiungevano il punto massimo quando camminava ed era in piedi, ma erano

presenti anche di notte ed a riposo. Dall'esame obiettivo eseguito (stato generale, cardio-vascolare,

respiratorio, digestivo, neurologico, osteo-articolare), è essenzialmente emerso

che il rachide era in asse, la motilità cervico-dorsale era buona, mentre era

nettamente limitata la motilità lombare e le inclinazioni laterali erano

ridotte di ¾ bilateralmente. La dolenzia era netta alla palpazione del rachide

lombare basso con netta contrattura muscolare bilaterale. La RNM mostrava una

minima discopatia L2/3, ma senza ernia discale né conflitti disco radicolari

evidenti.

Il medico fiduciario ha

poi risposto alle domande sollevate dalla Cassa malati, ponendo la diagnosi di

sindrome lombovertebrale sub-acuta con irradiazioni all'arto inferiore destro di origine non chiara esistenti dall'inizio del 2008.

Nella sua valutazione

ha osservato che la presentazione con importante sindrome lombare irradiante

all'arto inferiore destro faceva

pensare senz'altro ad un

conflitto disco-radicolare che non veniva però visualizzato sulla recente RMN.

Questo risultava in effetti molto poco comprensibile, poiché l'anamnesi e l'esame clinico concordavano per un conflitto disco-radicolare. L'esperto ha quindi ritenuto indispensabile

procedere con ulteriori investigazioni, quali un consulto neurologico. Andava

ricercata anche un'eventuale radicolite

o malattia di altro tipo.

Questi disturbi

comportavano una forte limitazione funzionale, pertanto l'assicurata non poteva eseguire nessun tipo

di lavoro né sottoporsi a provvedimenti professionali; la sua incapacità lavorativa

era totale, quindi in qualsiasi attività.

Come suggerito dal

medico fiduciario, l'interessata

è stata oggetto di ulteriori indagini mediche, la prima delle quali a livello

neurologico. Il dr. med. __________, allora primario __________ di neurologia,

il 4 aprile 2008 ha visitato l'assicurata

ed il 7 aprile 2008 (doc. 11) ha reso il proprio rapporto all'indirizzo del medico curante. Il neurologo

ha innanzitutto evidenziato che i problemi lombari sono sorti in concomitanza

con il cambiamento dei turni di lavoro dalla notte al giorno, con compiti

quindi più pesanti che hanno comportato l'esplosione di fortissimi dolori a barra in sede

basso-lombare-alto-sacrale ed in secondo piano dei dolori alla gamba destra, soprattutto

nella regione dell'anca ed irradianti

verso la fascia lateroanteriore della coscia. Questi dolori erano presenti

soprattutto in posizione distesa, eretta ed alla marcia si concentravano

soprattutto al transito lombo-sacrale. Non v'erano parestesie o disestesie alla gamba destra, però in due

occasioni ha ceduto e l'interessata

è caduta.

L'esame ha definito l'assicurata in buone condizioni generali, con uno stato neurologico

nei limiti di norma a tutti i livelli. La paziente non aveva atrofie muscolari,

non deficit di forza e di sensibilità alle gambe, in particolare alla gamba

destra; era in grado di scendere e salire dalla posizione accovacciata,

camminare in punta di piedi e sui talloni senza deficit di forza. L'interessata mostrava una cifoscoliosi

toracica moderata ma netta, iperestensione della colonna toracica, una

prominenza e tensione della muscolatura paravertebrale lombare destra;

inclinazione laterale destra-sinistra limitata, dolori soprattutto in sede

paravertebrale lombare sinistra. Rotazione interna dell'anca dolorosa, movimenti non limitati; moderati dolori alla

palpazione profonda della regione peritrocanterica destra e rima superiore dell'articolazione sacroiliaca destra. Il

neurologo ha osservato che l'assicurata

camminava con tendenza alla zoppia sulla gamba destra.

Nella sua valutazione,

lo specialista ha rilevato l'indubbia

presenza di una sindrome lombare scompensata dopo un periodo di sovraccarico

lavorativo relativo in una paziente con disturbi statici della colonna presenti

sin dall'infanzia. L'interessata aveva dolori prossimali alla

gamba destra, che si accentuavano alla marcia, in assenza di sintomi all'appello per una problematica di tipo

neurologico e di compressioni radicolari alla risonanza magnetica lombare. Ha

ritenuto che si trattasse di dolori pseudoradicolari ed ha quindi chiesto al

collega reumatologo di rivisitare la paziente in quest'ottica, decidendo poi se v'erano i presupposti per una cura stazionaria.

Dal 27 aprile al 17

maggio 2008 l'assicurata è

stata degente presso la Clinica di riabilitazione di __________ (doc. 17). Nel

referto medico del 26 giugno 2008 (doc. 18) la dr.ssa __________ ha

diagnosticato una lombosciatalgia destra dovuta a malattia. Nell'anamnesi, ha evidenziato che i dolori

lombari a fascia erano esacerbati dalla posizione seduta e dai movimenti di

anteflessione del tronco. Quale trattamento è stata eseguita una riabilitazione

intensiva del dorso e la prognosi era secondo il decorso.

Nel referto del 14

luglio 2008 (doc. 21) il dr. med. __________, FMH in medicina interna,

reumatologia, fisiatria e riabilitazione, ha esposto la diagnosi principale di lombosciatalgia

destra con tendenza alla cronificazione e sovraccarico del passaggio lombo

sacrale, coxalgia destra di origine indeterminata, come pure le diagnosi

secondarie di ipercolesterolemia non trattata, tabagismo attivo e gastropatia.

Lo specialista ha poi

descritto la situazione al momento dell'ammissione in Clinica, laddove la ricorrente lamentava dolori lombari

a fascia, costanti, di intensità riferita pari a 5-6/10, esacerbati dalla

posizione seduta mantenuta per più di 30 minuti e dal movimento di anteflessione

del tronco. I dolori erano invece leniti solo dall'assunzione di FANS e dalla postura in anteflessione con appoggio e

scarico. Ella presentava anche dolori che dal gluteo destro irradiavano lungo

la coscia postero-lateralmente fino al ginocchio.

All'esame clinico, la paziente era in buone

condizioni generali e deambulava con l'ausilio di una stampella e con un fenomeno di risparmio a destra. L'esame neurologico non ha rilevato deficit

sensitivo-motori. All'esame del

rachide lo specialista ha osservato una scoliosi sn-convessa. La mobilità in

sede cervicale era limitata di un terzo alla flessione laterale bilateralmente,

mentre la mobilità lombare era limitata di un terzo in tutte le direzioni con dolori

telefasici all'estensione del

rachide. Il dottore ha oggettivato una sindrome miofasciale della muscolatura

paravertebrale con importante ipertono della stessa e sindrome faccettaria. Ha

osservato una possente muscolatura del cingolo omero-scapolare bilateralmente.

La palpazione dell'articolazione

sacro-iliaca risultava indolore bilateralmente. Ha oggettivato miogelosi del

gluteo destro con Trigger point che provocavano irradiazione del dolore lungo

la gamba destra posteriormente; miogelosi a catena a livello del quadricipite

destro.

Durante la degenza, è

stato impostato un programma riabilitativo motorio mirato alla riduzione della

sintomatologia algica, al miglioramento dell'articolarità del rachide intero, all'aumento dell'ampiezza

e della fluidità dei movimenti dello stesso. A tale scopo sono stati prescritti

esercizi di correzione posturale, di rinforzo muscolare addomino-lombare e

degli arti inferiori mediante esercizi isometrici ed isotonici, nonché

stretching della muscolatura paravertebrale ed ischio-crurale. Infine, terapie

passive a scopo antalgico/decontratturante.

L'esame clinico ha mostrato una dolenzia in

sede inguinale alla flessione passiva, mentre l'esame radiologico del bacino e dell'anca destra con proiezione Lauenstein mostrava solo minime

alterazioni degenerative in sede articolare. L'esperto ha quindi concluso per una sindrome da impingement dell'anca destra.

Il quadro clinico alla

dimissione, dal profilo soggettivo, non ha apportato sostanziali miglioramenti

alla problematica lombare, ma l'irradiazione del dolore nella gamba destra non era più presente.

Assumendo la posizione di anteflessione la paziente aveva benefici alla

schiena, ma ha riferito di un nuovo dolore in sede inguinale a carico dell'articolazione dell'anca destra. Dal profilo oggettivo, la ricorrente deambulava senza

ausili con appoggio simmetrico. Le sono stati prescritti due farmaci per la

terapia antalgica e le è stato consigliato di proseguire con uno stile di vita

attivo rispettando l'ergonomia

del dorso; le sono state inoltre prescritte nove sedute di terapia in palestra

allo scopo di rinforzare il corsetto addomino-lombare. Per quanto concerne la

problematica dell'anca destra,

è stata consigliata una valutazione specialistica ortopedica.

L'inabilità lavorativa era del 100% durante

la degenza, mentre è stata certificata una ripresa lavorativa al 50% per un

mese.

Il medico fiduciario

della Cassa malati, dr. med. __________, il 16 luglio 2008 (doc. 22) ha

giudicato improponibile una ripresa lavorativa.

Il 30 luglio 2008

(doc. 23) l'interessata è stata

esaminata dal dr. med. __________, chirurgo ortopedico presso __________ di __________,

il quale, nel referto di pari data, ha diagnosticato lombalgie basse croniche,

sindrome lombosciatalgica destra trattata conservativamente, morbo di

Scheuermann e sospetto impingement FAI all'anca destra.

Soggettivamente, la

paziente presentava una sintomatologia dolorosa piuttosto lombare bassa fino

alla natica destra, mentre non aveva più irradiazioni distali. Solo su domanda

diretta ha affermato che alcune torsioni provocavano dei dolori inguinali,

senza irradiazione verso la schiena.

Nell'esame dello status, l'ortopedico ha riscontrato una deambulazione

fluida, senza zoppia e nessuna dismetria. Dolenzia alla palpazione lombare bassa

con punti di Veillex positivi a destra, negativi a sinistra. L'anca destra era dolorosa nei movimenti di

flessione e rotazione interna e nei movimenti combinati. C'erano segni di irritazione tipo impingement

inguinali, senza irradiazione con un segno di provocazione positivo. Nessun

segno, invece, di dolenzia trocanterica alla palpazione ed al testing degli

abduttori. Flessione dell'anca

competente e indolore, sensibilità conservata, perfusione conservata.

La radiografia del

bacino e dell'anca laterale ha

rilevato l'assenza di chiari

segni di displasia né di retroversione, ma solo una piccola riduzione della

transizione cervico-cefalica senza segni di contraccolpo, piccolo osso

acetabolare a sinistra con densità peri-ossea a livello slabbrale a destra aumentata.

Nessun segno di osteonecrosi.

Secondo l'esperto, nonostante che anamnesticamente la

problematica essenziale sia stata descritta e localizzata a livello lombare

basso, si sono ritrovati occasionalmente dei dolori inguinali che motivavano

una valutazione. Clinicamente, all'anca si ritrovavano essenzialmente dei segni di impingement con

leggeri segni di provocazione, evocatori di una problematica di conflitto

femoro-acetabolare con possibile lesione labbrale. Malgrado la problematica

inguinale non apparisse subito essere di eziologia di dolori lombari, vista la

resistenza ai diversi trattamenti instaurati per le lombalgie, l'ortopedico ha consigliato di proseguire con

le investigazioni a livello inguinale.

Il 22 agosto 2008

(doc. 24) l'assicurata si è

sottoposta ad un'artro-RM dell'anca destra, che è stata valutata dal dr.

med. __________ il 12 settembre seguente (doc. 25). L'ortopedico ha concluso che la paziente presentava sicuramente un

problema costituzione di disturbo della transizione cervicale con impingement e

lesioni labbrali, senza però ritrovare clinicamente una chiara sofferenza,

tranne nella ricerca specifica dell'impingement. Dal punto di vista terapeutico, l'infiltrazione avrebbe potuto essere di miglioramento

e, solo in caso di resistenza, si sarebbe dovuto valutare un intervento

chirurgico di correzione dell'Offset.

Il 29 settembre 2008

(doc. 27) il dr. med. __________ ha esaminato per la seconda volta l'assicurata, esponendo l'anamnesi familiare, personale, sociale e

del lavoro, sistemica ed attuale.

Pronunciandosi sulla

documentazione medica raccolta fino a quel momento, il reumatologo ha osservato

che il consulto neurologico non ha messo in evidenza nessuna patologia neurologica

particolare, così pure la degenza stazionaria di tre settimane allo scopo di

eseguire fisioterapia intensa non ha apportato apparentemente nessun beneficio

chiaro.

L'esame obiettivo (stato generale,

cardio-vascolare, respiratorio, digestivo, neurologico) ha rilevato per la

parte osteo-articolare che il rachide aveva una lieve scoliosi lombare bassa a

convessità destra, la motilità lombare era a quel momento al limite della

norma, le inclinazioni laterali ridotte di un terzo bilateralmente. Dolenzia

netta alla palpazione in parte anche superficiale del rachide lombare basso con

rigidità muscolare bilaterale senza contrattura vera e propria.

La diagnosi era di

sindrome lombovertebrale cronica in presenza di disturbi statici –

essenzialmente scoliosi lombare destro-convessa – e incipienti degenerativi – essenzialmente

spondilosi L2/L3 e spondilartrosi L4/S1 bilaterale -, da inizio 2008.

Nella sua valutazione,

lo specialista ha osservato che a quel momento i dolori erano essenzialmente a

livello lombo-sacrale, mentre le irradiazioni all'arto inferiore erano diminuite. Inoltre, la sindrome

lombo-vertebrale appariva, clinicamente, in miglioramento. Anche la

funzionalità del rachide appariva migliorata e nemmeno v'era più un sospetto di radicolopatia. La

RMN lombare non mostrava patologie rilevanti e l'esame neurologico ha escluso una problematica di questo tipo. L'interessata lamentava però ancora grossi

dolori e non se la sentiva di riprendere la sua attività lavorativa, perciò non

poteva esercitare a tempo pieno la sua attività, mentre avrebbe potuto

esercitare un lavoro adatto.

L'esperto ha quindi concluso che l'assicurata non poteva eseguire i suoi

lavori, ma visto che, clinicamente, v'è stato un miglioramento della capacità funzionale, l'interessata avrebbe potuto riqualificarsi

in un mestiere in cui potesse cambiare spesso posizione da seduta in piedi ogni

45.

minuti, evitare di portare pesi superiori a 10 kg in maniera ripetuta,

evitare di lavorare in posizioni non ergonomiche del rachide. Per esempio, un

lavoro generico di ufficio, in magazzino, in negozio, ecc., ma sempre nel

rispetto dei limiti citati. In una professione di questo tipo che tenesse conto

delle limitazioni, la paziente avrebbe potuto essere abile da subito in misura

per lo meno dell'80%, dato un

20% delle limitazioni tenuto conto dei dolori continui e delle riduzioni di

lavoro conseguenti a queste limitazioni.

Il 17 gennaio 2009 (doc.

49/A2) l'assicurata ha avuto un

infortunio al proprio domicilio, ossia le è ceduta la gamba e, cadendo, ha

picchiato il torace contro il tavolo della cucina. Il suo medico curante ha

attestato un'inabilità

lavorativa del 100% (doc. 43).

Il 4 marzo 2009 (doc.

A10) la ricorrente si è sottoposta ad una risonanza magnetica lombare presso l'Ospedale __________ di __________.

L'RM lombare presentava minimi segni di

incipienti osteocondrosi L2/L3 senza ernie o bulging significativi e gli altri

corpi vertebrali e dischi intravertebrali del rachide lombare erano nei limiti

della norma.

L'RM delle articolazioni sacroiliache non

indicava alterazioni degenerative degne di nota, né fratture recenti; i tessuti

molli erano regolari.

Ad esplicita richiesta

del proprio medico curante (doc. 35), il dr. med. __________, FMH in reumatologia,

ha visitato l'assicurata il 16

febbraio 2009 e l'11 marzo

2009, giorno in cui ha anche stilato il proprio rapporto (doc. A16). Il

reumatologo ha indicato la diagnosi di lombalgie croniche comuni con

sovraccarico delle articolazioni intervertebrali L4/L5 e L5/S1, minime alterazioni

della statica e IRM lombare del 3 marzo 2009 (doc. 40) normale. Ha inoltre esposto

l'anamnesi e lo status, laddove

l'assicurata non appariva

depressa né ansiosa, l'esame

neurologico era normale, il rachide mostrava una modica scoliosi dorsolombare a

convessità sinistra a livello dorsale ed a destra a livello lombare, v'erano segni di sovraccarico delle

articolazioni intervertebrali L4/L5 e L5/S1 a predominanza destra. La mobilità

del rachide era probabilmente normale o poco diminuita, mentre quella delle due

anche era simmetrica, ma con un impingement importante a destra. L'esame reumatologico cursorio era normale.

A suo dire, la

problematica alle anche giocava probabilmente un ruolo nell'insorgenza dei dolori alla schiena. Lo

specialista si è allineato al parere del medico curante, valutando la presenza

di una discrepanza molto importante tra l'intensità soggettiva dei dolori ed i reperti oggettivi (clinica e

radiologica). V'era anche il

problema dell'impingement delle

due anche a predominanza a destra.

Il reumatologo ha

quindi indirizzato l'interessata

presso il centro per la terapia del dolore per quanto riguarda la schiena, con

come primo gesto terapeutico l'infiltrazione

delle articolazioni intervertebrali L4/L5 e L5/S1, mentre per le anche ha

suggerito una visita specialistica (doc. A12).

Il 15 aprile 2009 il

dr. med. __________, specialista ortopedico attivo presso la __________ di __________,

ha visitato la ricorrente ed in pari data (doc. A7) ha redatto un rapporto

medico.

La diagnosi era di

sospetto impingement femoroacetabulare dell'anca destra, morbo di Scheuermann e sindrome dolorosa lombovertebrale.

Nel suo certificato il

medico ha esposto l'anamnesi,

la constatazione oggettiva e la propria valutazione.

Ha eseguito una

radiografia panoramica della schiena e dell'anca destra, non riscontrando chiari segni di un impingement femoroacetabulare,

mentre c'era il sospetto di una

riduzione dello spazio intraarticolare.

Nella sua valutazione,

viste le risultanze cliniche e radiologiche, l'esperto ha consigliato all'interessata di sottoporsi ad una IRM dell'anca destra da effettuare in Ticino presso i medici curanti.

Il 7 giugno 2009 (doc.

50) la Cassa malati ha chiesto al proprio medico di fiducia se l'infortunio del 17 gennaio 2009 poteva influire

sulla decisione emessa nel 2008, con cui le aveva concesso fino al 28 febbraio

2009.

per trovare un'occupazione

confacente al proprio stato di salute.

Il 9 luglio 2009 (doc.

52) il dr. med. __________ ha riassunto la problematica in questione, indicando

che nella sua precedente valutazione del 26 settembre 2008 l'interessata lamentava essenzialmente dolori

lombari ed un problema all'anca

destra già valutato da uno specialista, il quale nel settembre 2008 l'aveva giudicato in secondo piano.

L'infortunio del gennaio 2009, a suo dire,

era poco documentato.

Peraltro, il dr. med. __________

non ha messo in evidenza problematiche particolari o nuove, ma ha sottolineato

una discrepanza chiara tra la sofferenza soggettiva ed i riscontri clinici e

radiologici. Il medico fiduciario si è quindi riconfermato nel suo parere del

settembre 2008.

Il 15 settembre 2009

(doc. A3) l'interessata ha

subìto un secondo infortunio, cadendo improvvisamente e strappandosi i legamenti

del piede destro, dopo che alla __________ le era stata effettuata un'infiltrazione.

Il dr. med. __________

ha attestato, il 16 ottobre 2009 (doc. A6), che l'assicurata era in incapacità lavorativa dal 26 gennaio 2008 a causa

di una forte lombalgia e che questi disturbi sono stati ampiamente indagati a

livello di colonna lombare/bacino/anca destra, senza grossi reperti fisici

patologici. I disturbi si sono mostrati refrattari a varie terapie

ambulatoriali ed in ambito stazionario. Il curante ha affermato trattarsi di un

disturbo del dolore cronico/somatoforme. Tuttavia, l'approccio psichiatrico a questa situazione, oltre ad essere stato difficile,

è stato poco utile, poiché la paziente permaneva in una situazione di dolore e

quindi doveva assumere regolarmente antidolorifici. Questa malattia, di lunga

data, ha portato ad un aggravamento del quadro psicopatologico presumibilmente

preesistente: ansie, umore depresso, grave conflittualità di coppia.

7.

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del

perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto

medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,

ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I

462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF

125.

V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa,

il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite

da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono

a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però

ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire

delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.

In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha

statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione

degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale

le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una

certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale

referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione

deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si

rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di

contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi

in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

pag. 95).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per

quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza

della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto

di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di

dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125

V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,

Zurigo 1997, pag. 230).

Infine,

va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non

può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi

per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007

del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

8.

qui evidenziato che per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata

da un danno alla salute psichica, il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito

che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter

praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa

sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF

127.

V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag.

318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del

29.

settembre 1998, consid. 3b,; Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).

L'Alta Corte ha

inoltre avuto modo di precisare che:

" (…)

Tra

i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare

un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre

alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a

malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque

non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le

limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando

prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere

apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in

quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute

mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre,

tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere

quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza

di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è

quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa

insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere

che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da

lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF

102.

V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.

1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29

settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)

Secondo la

giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le psicopatie,

le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,

la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre

1999, STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182

consid. 2a con riferimenti).

In una sentenza pubblicata in DTF 130 V

352.

l'Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da

dolore somatoforme provoca un'incapacità di guadagno duratura.

Tali criteri sono stati così riassunti

dall'allora TFA in un'altra sentenza del 23 aprile 2004, in lingua italiana (I 404/03), nella quale l'Alta Corte si è così espressa:

" (…)

6.2

A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante

nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una

perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le

ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza

del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla

pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]).

Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme

da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto

tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo

a un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI

(sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der

Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich

für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René

Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San

Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.). Un'eccezione a questo principio entra in

linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme

presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica

oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della

sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse

insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con

riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile

inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia

l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità,

intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad

es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un

decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione

duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale

profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come

pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti

riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere

insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da

notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel

novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di

guadagno ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (cfr. sentenza

del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai

principi sanciti in DTF 127 V 294).

tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico,

porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi

sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così

valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione

lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."

Anche in un'altra sentenza

I 702/03 del 28 maggio 2004 l'allora

TFA ha evidenziato che:

" (…)

5.2

In una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale

inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità

psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza

costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti

affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale

con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione

sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,

senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso

tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto

psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer

Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o

stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi

a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del

12.

marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der

Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich

für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz

Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76

segg. e 80 segg.).".

In una sentenza I 770/03 del 16

dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato

che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede

una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha

aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non

sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.

Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio

di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non

sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione.

Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori

descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di

essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato

non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano

ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire

gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale

sia pressoché intatto (Kopp/Willi/Klipstein,

Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:

Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno

studio approfondito di Winchkler e Foerster).

La nostra Massima Istanza in una sentenza

I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella propria giurisprudenza e l'ha

estesa anche al caso della fibromialgia, rilevando:

" (…)

Ora,

il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in

DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il

giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche

essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la

fibromialgia presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme,

per cui si giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle

conoscenze, di applicare per analogia i principi sviluppati dalla

giurisprudenza in materia di disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti

di valutare il carattere invalidante di una fibromialgia.

Ciò

significa che anche in presenza di fibromialgia si deve presumere che tale

affezione o gli effetti della stessa possano essere sormontati facendo gli

sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)).

Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve comunque prendere in

considerazione la possibile sussistenza di determinati fattori che, per la loro

intensità e costanza, rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I

criteri suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la

presenza di una componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua

intensità e la sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni

senza remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una

perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la

constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate

secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della

persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener

conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un

processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un sollievo

dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine,

sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza

di un danno alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le

limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino da un'esagerazione

dei sintomi. (…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I 873/05)

In una sentenza 9C_35/2007 del 4 aprile

2008, l'Alta Corte ha sottolineato:

" (...)

Quanto

agli effetti invalidanti della fibromialgia, invocati con il ricorso e negati

nel caso di specie dal primo giudice sulla scorta della valutazione del Servizio

X., basta il rilievo che, in analogia a quanto stabilito in materia di disturbo

somatoforme da dolore persistente, la malattia non è di regola atta a determinare

una limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di

cagionare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI e che comunque le condizioni

per eccezionalmente ammettere una siffatta ipotesi non sono certamente date in

concreto in assenza di una comorbidità psichiatrica importante (in casu:

sintomatologia depressiva descritta in totale regressione) e in presenza di una

(chiara) tendenza all'esagerazione riscontrata dal dott. J. (DTF 132 V 165

consid. 4.2.1 e 4.2.2 pag. 70 seg.; 131 V 49 consid. 1.2 pag. 50; 130 V 352

consid. 2.2.3 pag. 353 seg. e consid. 3.3.1 pag. 358). (...)"

In una sentenza I

384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il

riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la

diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti

da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V

396.

segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle

assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio

2007, I 384/06).

9.

Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale, dopo esame degli

atti, ritiene che la valutazione del medico di fiducia della Cassa malati che

si è espresso l'estate scorsa

in merito alla situazione valetudinaria dell'insorgente meriti conferma.

Nell'analisi specifica dei singoli rapporti

medici, la Cassa malati ha

affidato la valutazione dello stato di salute dell'assicurato al dr. med. __________, specialista FMH in reumatologia e

medicina manuale. Questo perito ha visitato personalmente la ricorrente in due

occasioni a sei mesi di distanza ed ha potuto cerziorarsi direttamente delle

sue condizioni di salute. Esaminata poi tutta la documentazione medica messa a

sua disposizione, ha allestito un referto medico completo, scevro da contraddizioni

ed approfondito, soffermandosi sullo status clinico della paziente, sul risultato

dell'esame obiettivo eseguito,

sul quadro complessivo e, soprattutto, sulla sua capacità lavorativa sia nell'attività precedente sia in altre consone al

suo stato di salute.

Dal canto suo, la

ricorrente si è limitata a produrre numerosi certificati medici, praticamente

identici l'uno con l'altro, in cui il dottor __________, suo

medico curante, attestava unicamente il grado d'inabilità lavorativa (nella precedente attività) ed il periodo di

giorni di inabilità totale. Il curante nemmeno ha mai indicato i motivi per i

quali era dovuta questa incapacità, se non quando, in un paio di occasioni, si

è rivolto a degli specialisti per una presa a carico dell'assicurata e quindi ha esposto, seppure

succintamente, il quadro clinico della paziente (doc. 35) oppure quando ha compilato

i rapporti medici richiesti dall'assicuratore (docc. 6, 19).

Neppure con l'opposizione rispettivamente con il ricorso

l'insorgente ha saputo giustificare,

a mano di dettagliata documentazione medica e/o descrizioni di esami clinici

effettuati, che il suo stato di salute fosse peggiore rispetto a quello

individuato dal medico di fiducia della Cassa malati e che quindi ella sarebbe

(totalmente o parzialmente) inabile al lavoro anche in altre attività fisiche adeguate

alle sue condizioni di salute.

Infatti, i documenti

prodotti, quali i certificati del 16 febbraio 2009 (doc. A14) e dell'11 marzo 2009 (doc. A16) del dr. med. __________,

presentano un quadro clinico migliore rispetto al 2008.

Anche il referto del

dr. med. __________ della Clinica __________ non è risolutivo, nel senso che l'ortopedico ha rinviato la propria

valutazione a dopo che fosse stata eseguita una IRM, limitandosi a rilevare,

dalla radiografia, probabili indizi di un impingement femoroacetabulare. Nel

settembre 2009 l'assicurata si

è verosimilmente risottoposta ad un esame da parte di questo specialista - dato

che in quella clinica ha subìto un infortunio alla caviglia per il quale si è

premurata di produrre le relative attestazioni -, ma non ha prodotto alcun referto

medico attinente a quella visita ed ai suoi problemi all'anca destra ed alla schiena che, a suo dire,

l'avrebbero resa inabile

totalmente al lavoro per quasi due anni, ossia da inizio 2008 a fine 2009.

Agli atti v'è (unicamente) l'attestazione del 16 ottobre 2009 (doc. A6) del dr. med. __________

che, peraltro sommariamente, ha indicato sempre dei disturbi che sono stati

indagati a livello della colonna lombare, del bacino e dell'anca destra senza grossi reperti fisici

patologici. D'avviso di questo TCA, ciò sta ad indicare, quindi, che non v'erano

concreti riscontri oggettivi dei disturbi lamentati dalla ricorrente.

Al proposito, non va

peraltro dimenticato che sia il medico fiduciario dr. med. __________ (docc. 9

e 52), sia il reumatologo curante dr. med. __________ (doc. 41), hanno osservato

una netta discrepanza tra i riscontri clinici e radiografici e l'intensità soggettiva dei disturbi lamentati

dall'assicurata. Pure il dr.

med. __________ aveva espresso qualche dubbio nel suo scritto del 17 gennaio

2009.

(doc. 35) indirizzato al dr. med. __________, come rilevato da quest'ultimo.

Il TCA evidenzia, inoltre, che fra tutti i certificati medici agli atti, soltanto il referto del

medico fiduciario della Cassa malati allestito nel settembre 2008 attesta di un'incapacità

lavorativa rispettivamente di una capacità residua in altre attività adeguate al

suo stato di salute (doc. 27), mentre tutti gli altri medici che si sono

pronunciati sulle condizioni dell'assicurata, generalmente dopo averla

visitata, non si sono adeguatamente espressi sulla sua capacità lavorativa

nella precedente ma, soprattutto, in altre attività più consone alle sue

patologie.

Il dr. med. __________

ha certificato il 29 settembre 2008 (doc. 27 pag. 4), e

ribadito il 9 luglio 2009 (doc. 52), che __________era in grado di svolgere

attività leggere ed adeguate al suo stato di salute nella misura dell'80%, tenendo conto

di un 20% di limitazioni dovute ai dolori continui ed alla riduzioni di lavoro

conseguenti a determinate limitazioni fisiche.

Il medico curante,

invece, si è sempre limitato a certificare un'inabilità lavorativa totale, da

intendere, verosimilmente, riferita a qualsiasi attività lavorativa.

Tuttavia, egli non si

è mai pronunciato chiaramente sulla possibilità – né ipotetica né tanto meno

reale - di un cambio di attività, che portasse la ricorrente a non sollecitare

la colonna vertebrale e l'anca destra, come per esempio delle attività leggere

ed adeguate alle sue condizioni fisiche.

L'insorgente non ha dunque comprovato, mediante specifica documentazione

medica, che la soluzione a cui è giunto il medico fiduciario non sarebbe

realizzabile, ma si è limitata a produrre generici certificati del suo medico

curante oppure referti di altri specialisti che però, come visto, non si sono espressi

sulla sua capacità residua in altre attività e quindi non sono di alcun aiuto.

Va ricordato, inoltre,

che nell'ambito della prima

domanda di prestazioni dall'assicurazione

invalidità, la ricorrente è stata oggetto di accertamenti medici disposti dall'Ufficio assicurazione invalidità, secondo i

quali dal gennaio 2008 al settembre 2008 l'interessata era totalmente incapace al lavoro in qualsiasi attività,

mentre dal settembre 2008 è stata ritenuta abile al 50% nell'attività precedente rispettivamente abile

al 100% in attività adeguate allo stato di salute. Di conseguenza, determinando

nel 26% la perdita di guadagno, l'UAI si è pronunciato negativamente il 13 gennaio 2009 (doc. A5)

sulla domanda di prestazioni d'invalidità

del 6 maggio 2008.

In seguito, ritenendo invece

di continuare ad essere inabile al lavoro in misura totale, il 24 novembre 2009 l'assicurata

ha presentato una nuova richiesta di prestazioni, ma nel progetto di decisione

del 25 febbraio 2010 (doc. IXbis) l'UAI non è entrato in materia, poiché "non è stato credibilmente

dimostrato che dopo l'emissione

della precedente decisione, le circostanze oggettive abbiano subito una

modifica rilevante ai fini del diritto alle prestazioni, infatti, il

certificato medico del Dr. __________ non cita alcun nuovo elemento che non sia

già stato attentamente constatato e valutato in occasione della visita

specialistica reumatologica-psichiatrica del 22.09.2008. Una nuova valutazione

di una condizione invariata non è possibile.".

Visto quanto precede,

come per l'ambito delle

indennità giornaliere per malattia e così anche relativamente alla richiesta di

una rendita d'invalidità, l'assicurata non è riuscita a dimostrare che

le valutazioni del medico fiduciario della Cassa malati rispettivamente dei

medici interpellati dall'UAI

siano errate e che quindi sia inabile totalmente al lavoro anche in altre

attività.

In questo senso, il

solo parere recente del dr. med. __________, peraltro alquanto ridotto ai

minimi termini e non suffragato da analisi cliniche e/o radiografiche, che al

16.

ottobre 2009 (doc. A6) ha nuovamente certificato un'inabilità al lavoro dell'assicurata al 100%, non è sufficiente per ammettere che la

ricorrente sia inabile al lavoro anche in altre attività più leggere della

precedente come ausiliaria di cure.

Il TCA rileva, inoltre, che il dr. med. __________ e __________ sono specialisti FMH in

reumatologia, mentre il dr. med. __________, seppure abbia una specializzazione

in psichiatria, ha agito qui come medico (generico) curante dell'assicurata.

Non va peraltro dimenticato

che ancora recentemente il Tribunale federale ha confermato che in ragione

della diversità dell'incarico

assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si

può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista

(STF 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009, consid. 3.3; STF 9C_38/2008 del 15

gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3, STF 9C_114/2007 del 20 luglio 2007,

consid. 3.2.3 in fine, STF I 701/05 del 5 gennaio 2007, consid. 2), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con

il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo

paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008).

Ancora,

il medico curante, che vede il suo paziente soprattutto in fase di esacerbazione

di una patologia, raggiunge facilmente una diversa impressione circa la gravità

del danno alla salute rispetto a quella che può farsi un perito che non

incentra il proprio esame principalmente sulle esigenze terapeutiche in un

determinato momento (STF 9C_605/2008 del 2 giugno 2009, consid. 3.2.5; STF I

514/06 del 25 maggio 2007, consid. 2.2.1).

10.

Richiamata

la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici

(consid. 7 e 8), questo Tribunale non intravede ragioni che impediscano di

condividere i risultati a cui è giunto il medico fiduciario della Cassa malati,

specialista in reumatologia, che

ha sia incontrato personalmente l'assicurata due volte sia ha preso visione di

tutti i precedenti atti dei medici interpellati dall'insorgente.

Le conclusioni di

questo esperto possono quindi essere definite chiare, complete, attendibili, logiche,

convincenti, approfondite e prive di contraddizioni.

Vanno così pienamente

condivise le sue considerazioni, che nel settembre 2008 ha ben valutato le

capacità di lavoro presentate dalla ricorrente ed ha stabilito che da quel

momento la capacità lavorativa dell'assicurata era nulla nella precedente attività di ausiliaria

di cure trattandosi di lavori pesanti, mentre era dell'80% in altre attività che tenessero conto

di determinate limitazioni.

Vero è che questa

valutazione risale al settembre 2008, mentre il periodo da valutare è

successivo al 1° marzo 2009. Tuttavia, nell'ambito del parere che la Cassa malati ha chiesto al suo medico fiduciario

a seguito dell'infortunio

subìto dall'insorgente il 17 gennaio

2009, il dr. med. __________ ha preso atto, in quell'occasione, dei referti di altri specialisti ed ha comunque

confermato, il 9 luglio 2009, la propria valutazione del 23 settembre 2008.

In questo senso, la

conclusione del 9 luglio 2009 del medico della Cassa malati (80% di capacità

lavorativa residua) è più recente rispetto a quella dell'UAI (abilità al 100% in attività adeguate),

che ha valutato lo stato di salute dell'assicurata ponendosi all'incirca nel medesimo periodo temporale del medico fiduciario, ma che

ha tratto le proprie conclusioni già nel gennaio 2009, mentre il dr. med. __________

si è pronunciato da ultimo ancora nel luglio 2009. Essendo dunque più recente, il

parere di quest'ultimo va

pertanto posto alla base del presente giudizio.

Occorre ancora

osservare che perfino il reumatologo che ha visitato l'assicurata su invito del suo medico curante, il dr. med. __________,

proprio nel marzo 2009 ha evidenziato una netta discrepanza fra la sofferenza

patita dall'assicurata ed i

riscontri clinici e radiologici.

Infine, quanto all'indicazione fornita dal dr. med. __________

il 16 ottobre 2009 che la propria paziente soffre di un disturbo del dolore

cronico/somatoforme, questo Tribunale rileva, innanzitutto, che si tratta della

prima indicazione in tal senso, ovvero prima di allora il curante non aveva mai

certificato tale problematica.

Va inoltre evidenziato

che questa semplice indicazione di disturbo non può certo essere ritenuta

fedefacente in assenza di maggiori conferme mediche. Come già più volte

osservato, infatti, i referti del medico curante sono tutti molto brevi e di contenuto

assai ristretto e da essi non è possibile trarre un chiaro quadro della situazione,

supportato da considerazioni oggettive di carattere medico.

Perfino la

problematica psichiatrica si limita ad essere un semplice accenno, senza che il

curante fornisca ulteriori prove a suo sostegno e ciò non è evidentemente sufficiente

per determinare la capacità lavorativa residua della ricorrente (cfr. consid.

8).

In queste circostanze,

come ha ben affermato la Cassa malati, il disturbo somatoforme non è stato

medicalmente sostenuto e non presenta, quindi, un sufficiente grado di

verosimiglianza preponderante (doc. IX).

11.

Conformemente ad un principio generale, all'assicurato incombe

l'obbligo di ridurre il danno (DTF 123 V 230 consid. 3c pag. 233; DTF 117 V 275

consid. 2b pag. 278, 394 consid. 4b pag. 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer-Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung,

Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572). In virtù di tale obbligo, l'assicurato

deve intraprendere tutto quanto è ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior

modo possibile alle conseguenze della sua "invalidità", segnatamente mettendo

a profitto la sua residua capacità lavorativa, se necessario, in una nuova professione

(DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28 e sentenze ivi citate;

Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip

im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 296 segg.).

Non è quindi dato alcun diritto ad una rendita se la

persona interessata è in grado di percepire un reddito tale da escluderne

l'erogazione (DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28; RCC 1968 pag. 434).

Dalla persona assicurata possono

tuttavia essere pretesi unicamente provvedimenti esigibili che tengano conto

delle circostanze oggettive e soggettive del caso concreto, quali la sua

capacità lavorativa residua, le ulteriori circostanze personali, l'età, la situazione

professionale, i legami presso il luogo di domicilio, il mercato del lavoro

equilibrato e la presumibile durata dell'attività lavorativa (DTF 113 V 22

consid. 4a pag. 28; cfr. pure VSI 2001 pag. 279 consid. 5a/aa e 5a/bb).

Occorre anche ricordare che il concetto

d'invalidità è riferito ad un mercato del lavoro equilibrato, nozione quest'ultima

teorica ed astratta implicante da una parte un certo equilibrio tra offerta e

domanda di manodopera e, dall'altra, un mercato del lavoro strutturato in modo

tale da offrire una gamma di posti di lavoro diversificati. Secondo questi

criteri si dovrà di caso in caso stabilire se l'invalido possa mettere a

profitto le sue residue capacità di guadagno e conseguire un reddito tale da

escludere il diritto a rendita. In particolare, l'esistenza di una simile opportunità

dovrà essere negata qualora le attività esigibili dall'interessato lo siano in

una forma talmente ristretta da non rientrare più nell'offerta lavorativa

generale o siano reperibili solo in misura molto ridotta cosicché le

possibilità occupazionali appaiono sin dall'inizio escluse o perlomeno non

realistiche (DTF 110 V 273 consid. 4b pag. 276; RCC 1991 pag. 332 consid. 3b e

1989.

pag. 331 consid. 4a; Plädoyer 1995 n. 1 pag. 67 consid. 5c).

Per determinare il reddito ipotetico

conseguibile dalla persona assicurata senza il danno alla salute (reddito da

valido), occorre stabilire quanto la stessa, nel momento determinante (corrispondente

all'inizio dell'eventuale diritto alla rendita), guadagnerebbe, secondo il

grado di verosimiglianza preponderante, quale persona sana (DTF 129 V 222 consid.

4.3.1

pag. 224 con riferimento). Tale reddito deve essere determinato il più

concretamente possibile. Di regola ci si fonderà sull'ultimo reddito che la

persona assicurata ha conseguito prima del danno alla salute, se del caso

adeguato al rincaro e all'evoluzione reale dei salari (cfr. ancora DTF 129 V

222.

consid. 4.3.1 pag. 224), o comunque sul salario che potrebbe essere

conseguito in un posto di lavoro identico nella stessa azienda o in un'azienda

simile. Nel caso in cui non fosse possibile quantificare in maniera attendibile

il reddito ipotetico che l'assicurato avrebbe potuto conseguire senza l'invalidità,

si farà riferimento a valori empirici o statistici (Pratique VSI 1999 pag. 248

consid. 3b). Per il resto, occorre tenere conto del principio secondo cui - in

assenza di indizi concreti che impongano una diversa valutazione - la persona

assicurata avrebbe di regola, e conformemente all'esperienza generale,

continuato l'attività precedentemente svolta senza invalidità (RAMI 2000 U 400

pag. 381 consid. 2a). In tale contesto la normale evoluzione professionale va

senz'altro considerata. Tuttavia gli indizi che l'assicurato avrebbe intrapreso

una carriera e percepito un salario più elevato devono essere concreti (DTF 96

V 29 pag. 30; RAMI 1993 U 168 pag. 100 consid. 3b). La mera dichiarazione d'intenti

non è pertanto sufficiente; necessario è infatti che tale intenzione sia

suffragata da passi concreti, quale ad esempio la partecipazione a corsi ecc. (Pratique

VSI 2002 pag. 161 consid. 3b).

Un salario di punta

può essere ammesso solo se vi sono circostanze particolari che lo giustificano

(RCC 1980 pag. 560 pag. 560 con riferimenti). I salari medi pagati nel settore

hanno in ogni caso la precedenza sui salari fissati in base a contratti

collettivi di lavoro (RCC 1986 pag. 434 consid. 3b). Siccome di norma una

simile valutazione professionale parte dal presupposto che, senza il danno alla

salute, l'assicurato avrebbe continuato ad esercitare la precedente attività

lucrativa, devono essere considerati eventuali adeguamenti ed aumenti salariali

(RAMI 1993 U 168 pag. 100 consid. 3b, ZAK 1990 pag. 519 consid. 3c).

Pertanto, nell'ambito dell'assicurazione

d'indennità giornaliera, in applicazione del principio secondo cui l'assicurato

deve fare tutto quanto da lui esigibile per ridurre lo scapito economico derivante

dal danno alla salute, questi deve dunque sfruttare la sua residua capacità

lavorativa in attività diverse da quella esercitata al momento del verificarsi

del danno alla salute (STF 8C_709/2008 del 3 aprile 2009).

Si tratta quindi ora

di esaminare dal profilo economico le conseguenze del danno alla salute subìto

dalla ricorrente.

Accertata quindi dal

medico fiduciario una capacità lavorativa dell'80% in attività dove possa cambiare spesso posizione da seduta a in

piedi ogni 45 minuti, evitare di portare pesi superiori ai 10 kg in maniera

ripetuta, evitare di lavorare in posizioni non ergonomiche del rachide (doc.

27), nella decisione del 5 novembre 2008 (doc. 29) la Cassa malati ha concesso

all'assicurata quattro mesi di

tempo per cambiare attività lucrativa adeguata alle sue condizioni di salute,

quale per esempio un lavoro generico in ufficio, in magazzino, in negozio, ecc.

Nella successiva decisione

del 7 agosto 2009 (doc. 53), che annulla e sostituisce la precedente, la Cassa

malati, conformandosi alla decisione del 13 gennaio 2009 dell'Ufficio assicurazione invalidità (doc. 34),

ha riconosciuto un'incapacità

lavorativa [recte: di guadagno] del 26% e quindi non ha concesso alcuna

prestazione all'assicurata al

termine dei quattro mesi di tempo concessile, dato che l'indennità giornaliera è versata a partire

dal 50% d'incapacità lavorativa

(art. 7 cpv. 1 C__________A).

Va qui evidenziato

come l'assicuratore non abbia proceduto autonomamente ad alcun calcolo, ma

abbia fatto proprie le cifre ritenute dall'UAI, quali un reddito da valido nel 2007 pari a Fr. 59'000,65 ed un reddito da invalido di Fr. 43'420.-, già ridotto del 15% dovuto alla

necessità di svolgere unicamente attività leggere e per la difficoltà di

relazionarsi con colleghi ed utenza.

Per quanto concerne l'importo

del reddito ipotetico da invalido da porre alla base del calcolo, va rammentato

che in una sentenza resa in ambito LAINF pubblicata in DTF 128 V 174 seg., il

TFA ha stabilito che per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento

dell'inizio dell'eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione), quindi in specie

il mese di marzo 2009.

Tale principio è stato

poi esteso anche all'assicurazione per l'invalidità (DTF 129 V 222 in SVR 2003

IV Nr. 24; STFA I 600/01 inedita del 26 giugno 2003, consid. 3.1, STFA I 761/01

del 18 ottobre 2002 consid. 3.1, pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e STFA I

26/02 del 9 agosto 2002, consid. 3.1, e cfr. anche STFA I 475/01 inedita del 13

giugno 2003 consid. 4.2).

Il TCA ha applicato tale criterio anche in materia di assicurazione sociale contro le malattie (fra

le prime: STCA del 23 settembre 2003, 36.2003.18; fra le ultime: STCA del 7 settembre 2009, 36.2009.42; STCA del 9 marzo 2009, 36.2008.117; STCA del 22 settembre 2009, 36.2009.122).

12.

Riguardo

al reddito da valido, la Cassa malati si

è basata sui calcoli operati dall'UAI e quindi ha implicitamente anch'essa ritenuto

il reddito conseguito dall'assicurata nel 2007, pari a Fr. 59'000,65.

Dalla dichiarazione d'incapacità

lavorativa per malattia compilata il 25 gennaio 2008 (doc. 4) dalla Casa di

riposo __________ di __________, si evince che il salario mensile percepito

dalla ricorrente per 40 ore settimanali con un grado di occupazione del 100%

era di Fr. 4'431,85 che, per 13 mensilità, dà un

reddito annuo di Fr. 57'614,05.

Dal conteggio delle

indennità giornaliere che l'assicuratore

ha versato al datore di lavoro della ricorrente a favore di quest'ultima (doc. 49/A1), risulta che l'importo giornaliero indennizzato è di Fr.

126,27, equivalente all'80%

dell'indennità giornaliera del

100% di Fr. 157,84 (Fr. 4'431,85

x 13 mesi : 365 giorni).

Va quindi ritenuto che

il salario da valida della ricorrente ammontava nel 2008 a Fr. 57'614,05, somma inferiore a quella ritenuta

dall'UAI nel 2007,

verosimilmente a motivo che dal 2008 l'assicurata lavorava di giorno e non più di notte, attività che, di

principio, è remunerata maggiormente.

In specie, dovendo porsi al momento in cui l'assicurata dovrebbe

ricevere delle indennità per perdita di guadagno (marzo 2009), il salario annuo

di Fr. 57'614,05 che l'insorgente ha conseguito da sana nel 2008 presso il precedente

datore di lavoro deve dunque essere

aggiornato all'evoluzione salariale del

2009.

(DTF 126 V 81 consid. 7a; STF U 8/07 del 20

febbraio 2008; STCA del 13 febbraio 2006, 36.2005.55; STCA del 7 settembre 2009, 36.2009.42).

Tenuto

dunque conto del rincaro del 2,1% applicabile all'anno 2009 (cfr. tabella B 10.2 in: La Vie économique, 5-2010, pag. 87), il salario annuo da valido ascrivibile all'assicurata

va fissato in Fr. 58'823,95 (Fr. 57'614,05 + [Fr. 57'614,05 x 2,1 : 100]).

13.

Per

quanto concerne invece il reddito da invalido, la giurisprudenza

federale si fonda sui criteri fissati nella sentenza pubblicata in DTF 126 V

75, che al considerando 3b/aa ha stabilito che ai fini della fissazione del reddito da

invalido è determinante la situazione

professionale concreta dell'interessato, a condizione però che quest'ultimo

sfrutti in maniera completa e ragionevole la capacità lavorativa residua e che

il reddito derivante dall'attività effettivamente svolta sia adeguato e non

costituisca un salario sociale ("Soziallohn").

Qualora difettino indicazioni economiche

effettive, possono, conformemente alla giurisprudenza, essere ritenuti i dati

forniti dalle statistiche salariali ufficiali, edite dall'Ufficio federale di statistica, che si riferiscono agli

stipendi medi nelle principali regioni e categorie di lavoro (DTF 126 V 76

consid. 3b/bb; RCC 1991 pag. 332 consid. 3c, 1989 pag. 485 consid. 3b).

Inoltre, secondo la giurisprudenza federale, per gli assicurati che, a causa della

particolare situazione personale o professionale (affezioni invalidanti, età,

anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di

occupazione ecc.), non possono mettere completamente a frutto la loro capacità

residua nemmeno in lavori leggeri e che pertanto non riescono di regola a raggiungere

il livello medio dei salari sul mercato, viene operata una riduzione

percentuale sul salario teorico statistico. Il TFA ha precisato, al

riguardo, come una deduzione massima del 25% del salario statistico permettesse

di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire sul reddito

del lavoro. Il Tribunale federale delle assicurazioni ha poi ancora rilevato,

nella medesima sentenza che, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale,

la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente

motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo

apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF

126.

V 80 consid. 5b/cc).

14.

fine di non discriminare gli assicurati attivi in Ticino, Cantone in cui i

salari sono notoriamente più bassi rispetto alla media nazionale, visto che il

reddito da non invalido è quello che verrebbe effettivamente percepito dagli

assicurati nel nostro Cantone senza il danno alla salute, da alcuni anni questo

Tribunale aveva deciso che nell'applicazione dei dati statistici per

determinare il reddito da invalido - se necessaria la sua determinazione

teorica - occorreva utilizzare la tabella che rifletteva i salari versati nella

nostra regione (TA 13).

Nella sentenza del 12

ottobre 2006 (U 75/03), pubblicata in SVR 2007 UV n. 17 pag. 56, l'Alta Corte ha stabilito che sono esclusivamente

applicabili, in difetto di indicazioni economiche concrete, i dati salariali

nazionali risultanti dalla tabella di riferimento TA1 dell'inchiesta sulla struttura dei salari edita

dall'Ufficio federale di

statistica e non i valori desumibili dalla tabella TA13, che riferisce dei valori

in relazione alle grandi regioni della Svizzera.

In un'altra sentenza del 18 ottobre 2006 (I

790/04), il TFA ha ancora rilevato:

" (…) Quanto alla questione della tabella applicabile

tra le varie riportate dall'ISS, il Tribunale federale delle assicurazioni ha

recentemente stabilito, con decisione della Corte plenaria del 10 novembre

2005, non potersi (più) fare capo ai dati statistici regionali desumibili dalla

tabella TA13, riferentesi ai salari in relazione alle grandi regioni (cfr. pure

la sentenza del 22 agosto 2006 in re K., I 424/05, consid. 3.2.3; v. inoltre la

sentenza 12 ottobre 2006 in re S., U 75/03). Il reddito ipotetico da invalido

deve di conseguenza essere valutato sulla base della tabella TA1 dell'ISS,

concernente i salari medi nazionali conseguibili nel settore privato. Alla luce

di quanto precede non vi è (più) spazio alcuno per ammettere una riduzione dei

salari statistici, quale quella operata dai primi giudici, che tenga conto,

ispirandosi ai salari corrisposti in un vicino cantone, che l'assicurato vive

in una regione economicamente meno forte. Anche sotto questo aspetto non può

pertanto trovare conferma la valutazione del tasso d'invalidità compiuta dalla

Corte di prime cure.”

In merito a questo

cambiamento, il 23 aprile 2008 (STF 8C_399/2007 consid. 7) la Massima istanza

ha affermato che "Nonostante le critiche rivolte a questa prassi, il

Tribunale federale non ravvisa impellente motivo per scostarsene (STF U 463/06

del 20 novembre 2007 e I 418/06 del 24 settembre 2007)". Ancora con

sentenza del 17 marzo 2009 (8C_742/2008) l'Alta Corte ha confermato l'applicazione della tabella TA1.

Con STF U 529/06 del

28.

gennaio 2008 l'Alta corte ha

stabilito che qualora, già prima dell'insorgenza del danno alla salute, il

reddito di una persona assicurata si situi sotto la media dei salari per

un'attività paragonabile nel settore interessato – a causa ad esempio di una

formazione e di conoscenze linguistiche insufficienti - e che non si possa

sostenere che essa si sia volontariamente accontentata di una retribuzione

modesta, si deve ammettere che gli stessi fattori che hanno inciso negativamente

sul reddito da valido potrebbero anche influenzare il reddito da invalido.

Accertato che l'assicurato ha realizzato un guadagno inferiore alla media per

dei motivi estranei all'invalidità, anche il reddito medio realizzabile sul

mercato equilibrato del lavoro (reddito da invalido) va ridotto in proporzione.

Con sentenza del 7

aprile 2008 (32.2007.165) questa Corte, fondandosi sulla sentenza federale U

8/07 del 20 febbraio 2008, ha stabilito che “(…) quando il salario da valido

conseguito in Ticino in una determinata professione è inferiore al salario

medio nazionale in quella stessa professione, anche il reddito da invalido va

ridotto nella medesima percentuale”.

Nella citata sentenza

8C_399/2007 del 23 aprile 2008, al considerando 6.2 il TF ha lasciato aperta la

questione a sapere se l'adeguamento

va ammesso solo nel caso in cui il valore fosse chiaramente sotto la media (“deutliche

Abweichung”). Tale è di regola stata ritenuta una differenza del 10% (SVR

2004.

UV Nr. 12 pag. 45 consid. 6.2; dell'8% in STF U 463/06 del 20 novembre

2007).

Questo tema è stato di

definitivamente risolto dalla nostra Massima Istanza, la quale nella sentenza

8C_44/2009 del 3 giugno 2009 ha ricordato che:

" (…)

3.3

In una recente

sentenza 8C_652/2008 dell'8 maggio 2009, non ancora pubblicata nella Raccolta

ufficiale, il Tribunale federale, precisando la propria giurisprudenza, ha

stabilito che quando il reddito effettivamente conseguito differisce di almeno

il 5% rispetto al salario statistico riconosciuto nel corrispondente settore

economico, esso deve essere considerato considerevolmente inferiore alla media

nel senso della DTF 134 V 322 e può - in caso di adempimento degli altri

presupposti - giustificare un parallelismo dei redditi di raffronto (consid.

6.1

). A questo parallelismo si procederà però soltanto limitatamente alla

parte percentuale eccedente la soglia determinante del 5% (consid. 6.1.3).

Questa Corte ha nella stessa sentenza confermato che i fattori estranei

all'invalidità di cui si dovesse già aver tenuto conto con il parallelismo non

possono essere presi in considerazione una seconda volta nell'ambito della

deduzione per circostanze personali e professionali."

(…).

15.

Per determinare il reddito ancora esigibile dall'assicurata nonostante

il danno alla salute in applicazione della giurisprudenza sviluppata nella

sentenza del 7 aprile 2008 (inc. 32.2007.165), utilizzando i dati forniti dalla

tabella TA1 2008 elaborata dall'Ufficio federale di statistica si osserva che il salario lordo mediamente

percepito in quell'anno dalle donne per un'attività leggera e ripetitiva

(ossia il livello 4 di qualificazione) di 40 ore settimanali nel settore

privato (circa la rilevanza delle condizioni salariali

nel settore privato, cfr. RAMI 2001 U 439 pag. 347 segg. e SVR 2002 UV

Nr. 15 pag. 47 segg.) corrisponde a Fr. 49'392.- (Fr.

4'116.- x 12 mesi).

Adattando all'evoluzione dei salari nominali questo dato

fino a porsi al momento in cui l'assicurata

dovrebbe ricevere delle indennità per perdita di guadagno (DTF 126 V 81 consid.

7a; STF U 8/07 del 20 febbraio 2008; STCA del 13

febbraio 2006, 36.2005.55), si ottiene nel 2009

(rincaro del 2,1%, cfr. tabella B 10.2 in: La Vie économique, 5-2010, pag. 87) un

salario lordo medio ipotetico da

invalida ammontante a Fr. 50'429,23 (Fr. 49'392.- + [Fr. 49'392.- x 2,1 : 100]).

Questo dato si riferisce,

però, ad un tempo lavorativo di 40 ore alla settimana. Occorre dunque adeguarlo all'anno in esame.

tal caso, in assenza di specifiche cifre relative al 2009, il TCA ritiene opportuno rifarsi al montante d'ore vigente nel 2008.

Riportando così quest'ultima cifra su un orario medio di lavoro

settimanale di 41,6 ore computabili nel 2008 (cfr., per questo aspetto, STFA I 203/03 del 21

luglio 2003, consid. 4.4 e cfr. tabella B 9.2, pubblicata

in: La Vie économique, 5-2010, pag. 86), il salario lordo medio ipotetico

da invalido ammonta per l'anno 2009 a Fr. 52'446,40

(Fr. 50'429,23 : 40 x 41,6),

rispettivamente a Fr. 4'370,53 mensili (Fr. 52'446,40 : 12 mesi), ritenuto che la quota di tredicesima è

già compresa (STFA U 274/98 del 18 febbraio 1999, consid. 3a).

L'assicurata, quale ausiliaria di cure presso

la __________ di __________, avrebbe guadagnato da sana nel 2009, per un'occupazione a tempo pieno, un salario annuo

di Fr. 58'823,95

(cfr. consid. 12), corrispondenti ad uno stipendio di Fr.

4'902.- al mese (Fr. 58'823,95 : 12 mesi).

Tale reddito si situa sopra

la media dei salari svizzeri per un'attività equivalente svolta da una donna nel 2009 al 100%;

essa prevede infatti un reddito mensile medio lordo di Fr. 4'828,18 per un'attività esercitata per 41,6 ore alla

settimana nel settore della sanità e dei servizi sociali, livello di esigenze 4

(Tabella TA1 2008, punto 85 “Sanità e servizi sociali”, livello di

qualifica 4 per 40 ore di lavoro: Fr. 4'547.- [salario mensile lordo] x 12 mesi [importo già comprensivo della

tredicesima] = Fr. 54'564.-. Questa somma va poi ancora aggiornata al 2009 in

funzione del rincaro del 2,1%, per ottenere un salario annuo di Fr. 55'709,84 [Fr. 54'564.- + (Fr. 54'564.- x 2,1

: 100)]. Riportato poi su 41,6 ore/settimana (tabella B 9.2, pubblicata in: La Vie économique, 5-2010, pag. 86) per un tempo di

lavoro medio - ipotetico - esigibile nel 2009 nello specifico settore della

sanità (STF 9C_748/2009 del 16 aprile 2010, consid. 4.5; STF 8C_771/2008 del 3

giugno 2009, consid. 4.1), si ottiene un importo di Fr. 57'938,24 (Fr. 55'709,84 : 40 x 41,6) rispettivamente di Fr.

4'828,18 (Fr. 57'938,24 : 12

mesi), quindi inferiore al reddito da valido conseguito dall'assicurata alle stesse condizioni).

Non sono pertanto realizzati i presupposti per ridurre il reddito

statistico da invalido in applicazione della giurisprudenza di cui alla

STF U 8/07 del 20 febbraio 2008 sopra menzionata.

Di conseguenza, il

reddito statistico lordo medio nazionale da invalida relativo all'anno 2009 rimane fissato a Fr. 52'446,40.

In ossequio alla giurisprudenza federale, occorre in

seguito esaminare le circostanze specifiche del caso concreto (limitazione

addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di

permesso di dimora, grado d'occupazione, cfr. DTF 126 V 80 consid. 5b/bb) e, se

del caso, procedere ad una riduzione percentuale del salario statistico medio.

Infatti, come visto, la questione a sapere se e in

quale misura i salari fondati su dati statistici debbano essere ridotti,

dipende dall'insieme delle circostanze personali e professionali del caso

concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio,

nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione), criteri questi

che l'amministrazione è tenuta a valutare globalmente (DTF 126 V 80 consid.

5b/bb).

Il TFA ha precisato, al riguardo, che se del caso

occorre procedere ad una riduzione percentuale del salario statistico medio. La

riduzione massima globale consentita ammonta al 25% del salario statistico,

percentuale che consente di tener conto delle varie particolarità che possono

influire sul reddito del lavoro. Inoltre, chiamato a pronunciarsi sulla

deduzione globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve

succintamente motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il

suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF 126 V 80

consid. 5b/cc).

Nella presente evenienza, la Cassa

malati, rifacendosi all'operato dell'Ufficio assicurazione invalidità, ha implicitamente

applicato una riduzione del 15% dovuta alla necessità di svolgere unicamente

attività leggere e per la difficoltà a relazionarsi con colleghi ed utenza.

Alla luce della

giurisprudenza sopra citata, vista l'età della ricorrente (nata nel 1957 e quindi non anziana), la sua

nazionalità (svizzera), gli anni in cui ha esercitato la medesima professione (18)

e la possibilità di svolgere un'attività confacente al suo stato di salute in altri ambiti nella

misura dell'80% ferme restando

determinate limitazioni funzionali (attività in cui possa cambiare spesso

posizione da seduta a in piedi e non porti pesi superiori ai 10 kg), il TCA non ritiene di sostituire il proprio apprezzamento a quello della

Cassa malati nell'applicazione della riduzione concessa, che si trova del resto entro

i limiti riconosciuti dalla giurisprudenza.

Partendo quindi da un

salario da invalido di Fr. 52'446,40 e ritenuta un'esigibilità dell'80%

in altre attività (cfr. consid. 10), ammettendo una riduzione del 15% per circostanze

personali, nell'anno 2009 il reddito ipotetico da invalido

della ricorrente risulta di conseguenza assommare a Fr. 34'090,16 ([Fr. 52'446,40 x 80 : 100]

– [Fr. 52'446,40 x 15 : 100]).

Confrontando

ora questo dato con l'ammontare di Fr. 58'823,95

corrispondente al reddito che l'assicurata avrebbe conseguito

da valida (ossia senza nessun danno alla salute) nell'anno 2009

per un'attività a tempo pieno, emerge un'incapacità al guadagno del 42,04% ([Fr. 58'823,95 - Fr. 34'090,16] : Fr. 58'823,95

x 100), che

deve essere arrotondata al 42% (DTF 130 V 121).

Questa

incapacità al guadagno (ossia il danno residuo o grado d'invalidità, da non

confondere con la nozione d'incapacità al lavoro), determinata

confrontando il reddito che l'assicurata

avrebbe conseguito nel 2009 se non fosse intervenuta la malattia, con il

reddito che ella avrebbe potuto percepire nel 2009 svolgendo all'80% un'altra attività confacente al suo stato di salute, risulta essere del

42% e quindi inferiore al grado del 50% richiesto dalle C__________A (art. 7 cpv. 1).

In queste circostanze,

al termine dei 4 mesi (28 febbraio 2009) che la Cassa malati le ha accordato

per trovare un'occupazione

adeguata, l'assicurata non ha

più diritto ad alcuna prestazione per malattia a dipendenza della lombosciatalgia

con irradiazione all'anca

destra di cui soffriva dal 26 gennaio 2008.

Pertanto, la decisione

impugnata con cui dal 1° marzo 2009 la Cassa malati ha interrotto il versamento

delle indennità giornaliere deve essere confermata ed il ricorso va respinto.

A titolo abbondanziale,

questo Tribunale osserva che i periodi di inabilità lavorativa dovuti ai due

infortuni occorsi all'assicurata

nel gennaio rispettivamente settembre 2009, non sono a carico della Cassa

malati resistente, poiché essa copre soltanto le incapacità lavorative dovute a

malattia e non anche ad infortuni (doc. 1).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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