36.2009.35
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15 giugno 2009Italiano61 min
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Numero d'incarto:
36.2009.35
Data decisione, Autorità:
15.06.2009, TCA
Titolo:
Richiesta di assunzione dei costi di un intervento di riduzione mammaria. Affinché sia a carico della LAMal è necessario che l'ipertrofia mammaria sia all'origine di disturbi con valore di malattia e lo scopo dell'intervento sia di eliminare la patologia. Esame di possibili trattamenti alternativi
APPREZZAMENTO ANTICIPATO DELLE PROVE
ECONOMICITÀ
PRESTAZIONE APPROPRIATA
PRESTAZIONE ECONOMICA
PRESTAZIONE EFFICACE
art. 24 LAMAL
art. 32 LAMAL
Raccomandata
Incarto n.
36.2009.35
cs
Lugano
15 giugno
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano
Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 marzo 2009 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 12 marzo
2009 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto, in
fatto
A. RI
1, nata nel __________, è affiliata presso CO 1 per l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
L’11
aprile 2008 il dr. med. __________, specialista svizzero FMH __________ in
chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica, ha chiesto all’assicuratore, in
nome e per conto di __________, l’assunzione dei costi per un intervento di
riduzione mammaria bilaterale (doc. 2).
Dopo
aver valutato la fattispecie, il dr. med. __________, FMH medicina interna, medico
fiduciario di CO 1, ha risposto negativamente (doc. 3).
B. Con
decisione del 9 giugno 2008, confermata dalla decisione su opposizione del 12
marzo 2009, l’assicuratore ha negato l’assunzione dei costi dell’intervento
richiesto.
A
motivazione della reiezione della domanda, CO 1 ha affermato:
" 4.
In base alle informazioni
mediche trasmesse dal Dr. __________ a sostegno della sua domanda, le
condizioni di presa a carico dell’intervento dal punto di vista della massa
minima di tessuto da togliere (500 gr) e della mancanza di adiposità (BMI
superiore a 25) sono soddisfatte.
Rimane quindi da
determinare se l’ipertrofia è effettivamente all’origine dei disturbi somatici
o psichici che hanno valore di malattia.
Su questo punto,
l’esistenza di dolori cervicali cronici, nonché di infiammazioni cutanee sotto
la piega dei seni evocati dai medici (Dr. __________ e Dr. __________) non sono
per niente sufficienti, in sé, a stabilire, con il grado della verosimiglianza
preponderante necessaria, il nesso di causalità tra le patologie.
In effetti, oltre al
fatto che il Dr. __________ qualifichi queste affezioni come croniche e che il
Dr. __________ menzioni la loro esistenza dal 1992, nessuno dei due ha mai
spiegato, né dimostrato, l’esistenza di un nesso di causalità tra queste
affezioni e la patologia per la quale l’intervento è richiesto. Tra l’altro, è
d’obbligo constatare che la Sig.ra RI 1 non ha intrapreso delle misure
terapeutiche idonee al trattamento delle presunte affezioni.
Certamente, dopo che
la cassa ha indicato, nella sua decisione formale, che il trattamento oggetto
del litigio poteva essere preso a carico solamente se l’ipertrofia era
all’origine dei disturbi fisici o psichici e che, nella fattispecie, il medico
di fiducia non aveva potuto stabilire un nesso tra i dolori cervicali,
l’infiammazione della pelle intramammaria e l’ipertrofia, la Sig.ra RI 1 ha
rivendicato di aver intrapreso numerosi trattamenti a sue spese ed in modo
particolare di aver seguito una terapia per più di 7 anni a causa del malessere
sia fisico che psichico provocato dal volume dei seni.
Queste allegazioni
sono tuttavia prive di qualsiasi documentazione a tal punto che non è possibile
stabilire, al grado della prova richiesta, che la soluzione prospettata, ossia
l’intervento chirurgico, sia la conseguenza dell’insuccesso delle misure
terapeutiche intraprese oppure l’esistenza del nesso di causalità richiesto.”
(doc. 9)
C. L’insorgente
è tempestivamente insorta contro la predetta decisione, rilevando di non essere
più in grado di produrre fatture, ma di aver intrapreso diverse terapie e
chiede l’allestimento di una perizia medica neutra (doc. I).
D. Con
risposta del 7 maggio 2009 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).
E. Il
14 maggio 2009 l’insorgente ha prodotto nuova documentazione (doc. V), sulla
quale l’assicuratore ed il suo medico fiduciario hanno preso posizione (doc.
VII/10).
in
diritto
In
ordine
1.La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N.,
I 707/00).
Nel merito
2. A
norma dell'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni previste agli articoli 32-34 LAMal. Le prestazioni
comprendono tra l'altro gli esami, le terapie e le cure dispensate
ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in
ospedale o in una casa di cura da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2 lett. a cifra 3 LAMal), la degenza
nel reparto comune di un ospedale (art. 25 cpv. 2 lett. e LAMal) e i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti da un medico
(art. 25 cpv. 2 lett. d LAMal).
Secondo
l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici. L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di
prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse
dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a
vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare
l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere
rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i
rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile
all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un
trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati;
cfr. pure la sentenza del 29 giugno 2004, K 35/04, consid. 3).
3. Nonostante
non figuri tra le prestazioni enumerate nell’OPre, la giurisprudenza prevede
che l’intervento di riduzione mammaria sia una prestazione a carico della LAMal
se l’ipertrofia mammaria è all’origine di disturbi con valore di malattia e lo
scopo dell’intervento è di eliminare la patologia. Di principio, l’intervento
può essere posto a carico dell’assicurazione malattie obbligatoria se è
prevista una riduzione di peso di circa 500 grammi per ogni seno e se l’assicurata
non presenta un’adiposità (BMI superiore a 25).
In
DTF 121 V 211 l’allora Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito che il
fatto che il tessuto asportato nell’ambito di una plastica mammaria sia da
ambedue le parti di peso inferiore ai 500 grammi non toglie, di per sé, il
carattere di prestazione obbligatoria a tale intervento. Decisiva è la
questione di sapere se tra i disturbi fisici o psichici lamentati e
l’ipertrofia mammaria esista un nesso di causalità. Il criterio
dell’asportazione di un peso minimo di circa 500 grammi da ambedue le parti non
ha quindi che carattere indicativo. Se tuttavia questo limite non è manifestamente
raggiunto, solo l’esistenza di circostanze ben particolari permetterà di
concludere che le turbe fisiche o psichiche abbiano, con un grado di
verosimiglianza preponderante, valore di malattia e siano state provocate
dall’ipertrofia mammaria.
L’Alta
Corte, che ha giudicato un caso dove sono stati asportati circa 200 grammi da
ogni seno, ha affermato:
" 4.
Nach der Rechtsprechung kann der Mammahypertrophie
Krankheitswert zukommen. Dabei wurde die Frage bisher offengelassen, ob die
Mammahypertrophie an sich als Krankheit zu betrachten sei oder nicht (RKUV 1992
Nr. K 903 S. 231 Erw. 2c mit Hinweisen). Die operative Brustreduktion zur
Korrektur einer Mammahypertrophie stellt dann eine Pflichtleistung der
Krankenkas-sen dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische
Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung
dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist
(RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 Erw. 2b mit Hinweisen). Entscheidend
ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die
Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend
zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 Erw. 3b). Dabei genügt es, wenn
sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der
Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa) erstellt sind; die blosse
Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng
wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 f. Erw.
3b mit Hinweis).
5.
a) Bei der Beurteilung der medizinischen Indikation
und Zweckmässigkeit der Mammareduktionsplastik ist die - gemäss ärztlichem
Dienst des BSV - in Fachkreisen weitgehend vertretene Meinung zu beachten,
"dass eine Reduktionsplastik bei Mammahy-pertrophie zu Lasten der
Krankenversicherung gehen solle, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g
oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde und wenn
gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, 'die auf die Hypertrophie
zurückgeführt werden können (könnten) und keine Adipositas vorliegt'" (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 250 Erw. 3c; vgl. RKUV 1994 Nr. K 931
S. 57 Erw. 2b, 1991 Nr. K 884 S. 304 Erw. 2).
b) Die Fachkommission
hat sich an ihrer Sitzung vom 8. Juni 1995 mit der Leistungspflicht der
Krankenkassen bei Mammareduktionspla-stik befasst. Einziger Diskussionspunkt
war ein Vorschlag der Schweizerischen Gesellschaft für Plastisch-Rekonstruktive
und Ästhetische Chirurgie für eine Änderung der geltenden Anerkennungspraxis.
Danach soll die Mammareduktionsplastik eine Pflichtleistung der Krankenkassen
darstellen, wenn (alternativ)
"pro Seite 500gr.
Gewebe entfernt werden und keine Adipositas von mehr als 120% des
Normalgewichtes oder 130% des Idealgewichtes vorliegt (MBI nach Fogarthy).
die 500gr. Grenze nach
einer abgestuften Skala nach unten unterschritten wird und die bestehenden
Beschwerden offensichtlich Krankheitswert aufweisen. Der Entscheid kann von
einer persönli-chen Beurteilung durch den Vertrauensarzt der Krankenkasse
abhängig gemacht werden.
eine Adipositas
vorliegt, aber auf Grund der Grösse der Hypertrophie und der bestehenden
Beschwerden ein offensichtlicher Krankheitswert besteht.
Eine persönliche
Beurteilung durch den Vertrauensarzt der Kranken-kasse ist obligatorisch."
Die Fachkommission ist
diesem Vorschlag nicht gefolgt und hat sich, ohne weiter materiell zur
Mammareduktionschirurgie Stellung zu nehmen, für die Beibehaltung der geltenden
Praxis ausgesprochen. Das Eidg. Versicherungsgericht hat keinen Anlass, von
dieser gutachtlichen Meinungsäusserung abzuweichen, zumal die vorgeschlagene
Änderung weder auf neuen medizinischen Erkenntnissen beruht noch klar eine
praktikablere und unter dem Gesichtspunkt der Rechtsgleichheit bessere Lösung
darstellt (vgl. BGE 119 V 260 Erw. 4a mit Hinweisen). Anzufügen bleibt, dass
die Fachkommission auf eine Regelung der Mammareduktionsplastik als
Pflichtleistung in der Vo 9 verzichtet hat.
6.
a) Das kantonale Gericht hat eine Leistungspflicht
der Beschwerdeführerin für die fragliche Mammareduktionsplastik bejaht. Zur
Begründung führt es im wesentlichen an, bei der Beschwerdegegnerin sei nicht
nur ein Übergewicht der Brüste, sondern auch eine Hängebrust diagnostiziert
worden, was zu Ausschlägen und zu einem Hautwolf geführt habe. Das Auftreten
dieser Hautbeschwerden könne bei einer solchen Hängebrust nicht mit einem
speziellen Büstenhalter definitiv verhindert werden. Die schwere Deformität der
Brüste erlange deshalb vorliegend zusammen mit der Hypertrophie, auch wenn nur
je 200 g Gewebe entnommen worden seien, Krankheitswert im
Sinn des Gesetzes. Die beschwerdeführende Kasse kritisiert diese Argumentation,
da sie zur Folge hätte, dass beim Vorliegen einer Hängebrust, was bei einer
Mammahypertrophie oft der Fall sein dürfte, die Mammareduktion unabhängig von
der Menge der Gewebeentnahme eine Pflichtleistung der Krankenkassen darstellen
würde. Gerade wenn es auch oder sogar hauptsächlich um die Behebung einer
Brustdeformität gehe, spielten ästhetische Motive zur Vornahme einer
Brustoperation eine vordergründige Rolle. Im übrigen gehe aus den von ihr
eingeholten ärztlichen Zeugnissen hervor, dass es sich bei den Hautbeschwerden
um eher beiläufige Beschwerden handle, welche einen operativen Eingriff unter
dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht rechtfertigten.
b) Der Vorinstanz ist
darin beizupflichten, dass eine Gewebeentnahme von weniger als 500 g beidseits
noch nicht gegen den Pflichtleistungscharakter der Reduktionsplastik sprechen
muss. Denn entscheidend ist letztlich, ob zwischen den geklagten
körperlichen oder psychischen Beschwerden und der Mammahypertrophie ein
Kausalzusammenhang besteht. Insoweit hat das massliche Kriterium "von
gegen 500 g oder mehr beidseits" (Erw. 5a) lediglich Richtwertcharakter.
Wird diese Marke jedoch, wie im vorliegenden Fall (Gewebeentnahme von je 200 g
beidseits), deutlich unterschritten, lassen nur ganz besondere Umstände
körperliche oder psychische Beschwerden überwiegend wahrscheinlich als
krankheitswertig und von der Mammahypertrophie verursacht erscheinen (vgl.
RKUV 1994 Nr. K 931 S. 58 Erw. 3b).
Solche Umstände sind
mit Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin angegebenen Hautbeschwerden
(Ausschläge und Intertrigo) nicht gegeben. Namentlich und gerade die
Tatsache, dass lediglich je 200 g Gewebe entnommen wurden, spricht gegen die
Notwendigkeit einer Reduktionsplastik zur Behebung dieser Beschwerden. Dass die
Beschwerdegegnerin eine Hängebrust (ptotische hyperplastische Mamma bei
ausgeprägter Mammapendulans) hatte, ist entgegen der Auffassung des kantonalen
Gerichts nicht entscheidend, dies um so weniger, als sie gemäss Angaben ihres
Hausarztes nie über solche Hautprobleme geklagt hatte. Gleiches gilt
hinsichtlich der weiteren körperlichen Beschwerden (Ziehen in den Schultern
durch die BH-Träger, Rückenschmerzen), wobei die Vorinstanz in diesem
Zusammenhang zu Recht auf die (nicht grazile) Statur der Beschwerdegegnerin
(169 cm/65 kg) hinweist (vgl. RKUV 1991 Nr. K 876 S. 250 Erw. 3c). Mit Blick auf die verhältnismässig geringe Gewebeentnahme ist im
übrigen fraglich, ob die Reduktionsplastik geeignet war, die angegebene
Behinderung beim Sport wegen der übergrossen Brüste wesentlich zu verringern.
Bleibt die Frage, ob
aus psychischer Sicht eine solche Massnahme angezeigt war. Die
Beschwerdegegnerin bringt diesbezüglich glaubhaft vor, sie habe vor der
Operation unter starken Komplexen gelitten und deshalb häufig nicht am
Schulsport teilgenommen. Auch wenn diese (natürliche) Reaktion auf die
Brustdeformität menschlich und psychologisch nachvollziehbar ist, kann doch
nicht von einem psychischen Leidensdruck mit Krankheitswert gesprochen werden
(RKUV 1994 Nr. K 931 S. 60 Erw. 3e). Soweit schliesslich geltend gemacht wird,
die Mammareduktionsplastik habe für die Krankenkasse kostendämpfend gewirkt,
"da Konsultationen beim Psychiater mit möglicherweise langen
Behandlungszeiten wohl kaum zu umgehen gewesen wären", ist dieses
Vorbringen unbehelflich. Denn rein vorsorgliche medizinische Massnahmen, die
im Hinblick auf eine bloss mögliche künftige Gesundheitsschädigung durchgeführt
werden, stellen nach geltendem Recht keine Pflichtleistung der Krankenkassen
dar (BGE 118 V 117 Erw. 7c mit Hinweisen).
c) Nach dem Gesagten
war die Brustdeformität der Beschwerdege-gnerin für die von ihr geltend
gemachten Beschwerden, soweit diesen überhaupt Krankheitswert zukam, mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht kausal. Die Mammareduktionsplastik
stellt daher keine Pflichtleistung im Sinne des KUVG dar, weshalb die
Beschwerdeführerin nicht verpflichtet werden kann, sich an den Kosten im
Zusammenhang mit diesem Eingriff zu beteiligen.“ (sottolineature del redattore)
Con
sentenza del 30 aprile 2004, pubblicata in DTF 130 V 299, l’allora Tribunale federale
delle assicurazioni ha stabilito che per valutare l’obbligo di assunzione, da
parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, di un’operazione
di riduzione mammaria, occorre domandarsi se dei provvedimenti conservativi –
segnatamente, in presenza di dolori alla schiena, una fisioterapia -,
rappresentano oppure avrebbero potuto rappresentare un’efficace possibilità di
trattamento alternativo. In caso affermativo, dev’essere esaminato
ulteriormente quale, tra le due, sia la prestazione maggiormente appropriata
(consid. 6.1). Nel caso concreto, l’efficacia di una fisioterapia per la cura
di dolori alla nuca e alle spalle è stata riconosciuta in considerazione della
ricorrenza, della durata e dell’intensità della misura (consid. 6.2.1).
L’Alta Corte ha affermato:
" 3.
Unter dem alten Recht hat sich die vom
Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete
Praxis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizi-nisch
indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit genügt, "sofern eine
Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw.
durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden,
'die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können (könnten), und keine
Adipositas vorliegt'". Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös),
wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und
Körperlänge im Quadrat (m2), grösser als 25 ist (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff.
Erw. 5a-c mit Hinweisen).
Im vorliegenden Fall
steht fest, dass im Zeitpunkt des Eingriffs am 13. September 1999 das
Körpergewicht 67 kg betrug, was bei einer Körpergrösse von 163 cm einem BMI von
25,2 entspricht. Gemäss Operationsbericht vom selben Tag wurden an der rechten
Brust 490 g, an der linken 510 g Fett- und Drüsengewebe reseziert. Es steht zu
Recht ausser Frage, dass in Bezug auf die Kriterien "Mindestgewicht des
entnommenen Gewebes" sowie "fehlende Adipositas" die
Leistungspflicht zu bejahen ist.
4.
Umstritten ist, ob die vor dem Eingriff vom 13.
September 1999 geklagten Beschwerden (Schmerzen im Nacken- und Schulterbereich, Atemnot, Beklemmungsgefühl und Sensationen)
überwiegend wahrscheinlich die Folge der Hypertrophie resp. der überschweren
Mammae sind oder waren. Das kantonale Gericht hat diese Frage nach
einlässlicher Würdigung der medizinischen Akten sowie der Vorbringen der
Parteien
bejaht. Es sei glaubwürdig erstellt, dass die Schmerzen seit der
Operation vom 13. September 1999 verschwunden, diese somit kausal zu den
hypertrophischen Mammae gewesen seien. Im Weitern sei eher unwahrscheinlich,
dass eine 67-jährige Frau eine Reduktionsplastik aus ästhetischen Motiven auf
sich nehme. Andernfalls hätte sie die Operation sicher schon zu einem früheren
Zeitpunkt vornehmen lassen. Schliesslich sei mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Versicherte vor dem Eingriff
zahlreiche Versuche unternommen habe, die Beschwerden mit Hilfe konservativer
Behandlungsmethoden (Physiotherapie, rhythmische Gymnastik und
Rückengymnastik) zu heilen. Durch diese Bemühungen hätte jedoch keine
bedeutende Verbesserung erzielt werden können. Die Kosten der
Mammareduktionsplastik seien daher durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
5.
5.1
In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden die
vorinstanzliche Beweiswürdigung und rechtliche Subsumtion als einseitig und
willkürlich gerügt. Es sei unzulässig, aus dem Verschwinden der Beschwerden
nach dem Eingriff auf den Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie resp.
den überschweren Mammae zu schliessen. Im Weitern würdige die Vorinstanz die
Aussagen des Dr. med. G. vom vertrauensärztlichen Dienst der Krankenkasse
unzutreffend und ziehe daraus die falschen Schlüsse. In seiner Stellungnahme
vom 9. März 2000 weise der Vertrauensarzt u.a. darauf hin, dass bei Personen im
Alter der Patientin (Jahrgang 1932) häufig Rücken- und Nackenbeschwerden
aufgrund von degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule bestünden und der
Zusammenhang mit der Brustgrösse schwierig nachzuweisen sei. Wenn Dr. med. G.
im Bericht vom 26. April 2000 ausführe, bei Patientinnen im Alter der
Versicherten seien ästhetische Motive für eine Mammareduktionsplastik meist
untergeordnet, halte er anderseits auch fest, die ebenfalls geklagte Atemnot,
das Beklemmungsgefühl und die Sensationen würden auf eine psychiatrische
Störung hindeuten. Das Verschwinden dieser nicht im Zusammenhang mit der rheumatologischen
Diagnose (Schulter-Armsyndrom beidseits, rechtsbetont) stehenden
Beschwerden sei als Hinweis auf die eher ästhetisch bedingte Komponente des
Kostengutsprachegesuchs zu werten.
5.2
Es ist grundsätzlich richtig, dass aus der
postoperativ festgestellten Schmerzfreiheit nicht ohne weiteres auf die
Ursache(n) der Beschwerden geschlossen werden kann. Die Wirksamkeit einer
Leistung nach Art. 25 KVG als ein Kriterium der Kostenübernahme im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 32 Abs. 1 KVG) ist denn auch,
ebenso wie deren Zweckmässigkeit, prognostisch zu beurteilen (RKUV 2000 Nr. KV
138 S. 362 Erw. 5b in fine). Umgekehrt kann bei Ausbleiben des angestrebten
Erfolges nicht auf fehlende Kausalität geschlossen werden. Indessen misst die
Vorinstanz dem Umstand, dass die Beschwerdegegnerin seit der Operation vom 13.
September 1999 offenbar beschwerdefrei ist, in dem Sinne nicht ausschlaggebende
Bedeutung zu, dass sie alle relevanten Gesichtspunkte in die
Kausalitätsbeurteilung miteinbezieht, wie in der Vernehmlassung richtig
festgehalten wird.
Im Weitern ist der
Helsana darin beizupflichten, dass die Aussage des Vertrauensarztes, wonach im
Alter 67 ästhetische Motive für eine Mammareduktionsplastik meist untergeordnet
seien, nicht ohne weiteres den Umkehrschluss zulässt, andernfalls hätte die
Beschwerdegegnerin den Eingriff schon in einem früheren Zeitpunkt vornehmen
lassen. Nichts desto weniger bleibt die klare und auch plausible
vertrauensärztliche Feststellung, dass bei Frauen in diesem Alter ästhetische
Gesichtspunkte für eine Brustverkleinerung meist nicht im Vordergrund stehen.
Soweit anderseits degenerative Veränderungen der Wirbelsäule bestehen, können
sie erfahrungsgemäss ebenfalls bei (älteren) Frauen ohne überschwere Mammae
Rückenbeschwerden verursachen. Dass die Abnützungen bei der Beschwerdegegnerin
auch bei normal schweren Mammae wahrscheinlich zu solchen Beschwerden führten
oder geführt hätten, macht die Helsana nicht geltend. Soweit im Übrigen mit Dr.
med. G. Atemnot, Beklemmungsgefühl und Sensationen als psychisch bedingte
Symptome aufzufassen sind, steht ausser Frage, dass überschwere Mammae
krankheitswertige psychische Beschwerden verursachen können.
Insgesamt sprechen
die Aussagen des Vertrauensarztes nicht entscheidend gegen den
Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und den geklagten
Beschwerden.
6.
Schliesslich bringt die Helsana vor, sie sei ihrer
Pflicht zur Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts in Bezug auf die vor dem Eingriff erfolgten konservativen Behandlungen der
geklagten Beschwerden in genügender Weise nachgekommen. Aufgrund ihrer
Erhebungen sei davon auszugehen, dass lediglich im Dezember 1998 Physiotherapie
durchgeführt worden sei. Die von Dr. med. Z. in seinem Bericht vom 6. April
2000 angeführten physiotherapeutischen Behandlungen seien in keiner Art und
Weise aktenkundig. Nachfragen bei der Versicherten und ihren Ärzten zu
detaillierten Angaben hinsichtlich Art und Regelmässigkeit der Durchführung
seien unbeantwortet geblieben. Ebenfalls enthalte das Zeugnis der Frau Dr. med.
W. vom 14. November 2000 lediglich eine allgemeine Bestätigung, dass seit 1984
wegen Schmerzen im Bereich des Nackens und des Schultergürtels wiederholt
Physiotherapie habe durchgeführt werden müssen. Gestützt auf diese Angaben sei
es der Helsana absolut unmöglich gewesen, der in Art. 32 KVG statuierten
Verpflichtung zur Beurteilung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit einer Leistung nachzukommen. Bei den im Zeitraum 1995 bis
1997 an der Klubschule Migros besuchten Kursen in rhythmischer Gymnastik und
Rückengymnastik könne im Übrigen nicht von einer im Hinblick auf eine
Mammareduktionsplastik adäquaten Therapie im Sinne dieser
Leistungsvoraussetzungen gesprochen werden. Die Bezeichnung "adäquat"
setze ein Minimum an medizinischer Ausbildung und Kompetenz voraus, soll die
betreffende Massnahme der Verhinderung von operativen Eingriffen dienen.
Mit diesen Vorbringen
bestreitet die Helsana sinngemäss die Verpflichtung zur Übernahme der
Mammareduktionsplastik im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Leistung (Art.
32 Abs. 1 KVG).
6.1
Eine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG
wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten
lässt (BGE 128 V 165 Erw. 5c/aa; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 Erw. 2b). Ob sie
zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen
Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen
Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen
Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 127 V 146 Erw.
5). Die Zweckmässigkeit fragt u.a. nach der medizinischen Indikation der
Leistung (RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 282 Erw. 2c). Nach denselben Kriterien
beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der
Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die
zweckmässigere ist und im Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zu wählen ist.
Geht es um die
Vergütung einer Mammareduktionsplastik durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung im Besonderen, stellt sich die Frage, ob konservative
Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame
alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das
zu bejahen, bleibt weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die
zweckmässigere ist (in diesem Sinne RKUV 1996 Nr. K
972 S. 7 Erw. 6b in fine, wo allerdings ungenau die wesentliche Verbesserung
des Gesundheitszustandes als Richtschnur für die Beurteilung der
Zweckmässigkeitsfrage genannt wird).
6.2
6.2.1
6.2.1.1
Der Begriff der Wirksamkeit definiert sich in erster
Linie vom Ziel her, auf welches die in Frage stehende Massnahme gerichtet ist.
Insbesondere differenziert er nicht danach, ob es um die Bekämpfung der
Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung geht oder um die Behandlung der
Symptome der Krankheit. Diese Unterscheidung ebenso wie die Dauer des Erfolges
der Massnahme sind erst, aber immerhin bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit
von Bedeutung. Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit der Leistung als
Voraussetzung für deren Übernahme durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung ist somit nicht in erster Linie die möglichst
vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung
entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung
(Beschwerdefreiheit und/oder Wiederherstellung der körperlichen, geistigen und
psychischen Funktionalität namentlich im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit
[vgl. Art. 2 Abs. 1 KVG, in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2002]) objektiv
erreichbar ist (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 185, welcher von der
allgemeinen Eignung einer medizinischen Massnahme zur Zielerreichung spricht).
6.2.1.2
Im vorliegenden Fall steht aufgrund der Akten fest,
dass die Versicherte im Zeitraum 1984 bis 1994 wegen Beschwerden im Nacken- und
Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung stand. In diesem
Zusammenhang besteht entgegen der Krankenkasse kein Anlass
zu Zweifeln an der Richtigkeit der Bestätigung dieses Sachverhalts durch
Frau Dr. med. W. (Ärztliches Zeugnis vom 14. November 2000). Gemäss
vorinstanzlicher Triplik waren es 1984, 1985 sowie 1988 je 12 Sitzungen, 1989
und 1994 je 9 Sitzungen. Im Weitern besuchte die Versicherte im Zeitraum 1995
bis 1997 an der Klubschule Migros Kurse in Rückengymnastik. Schliesslich stand
sie im Dezember 1998 erneut wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in
physiotherapeutischer Behandlung. Am 13. September 1999 unterzog sie sich einer
Mammareduktionsplastik beidseits.
Seit 1984 war somit
Physiotherapie für die Behandlung der Rückenschmerzen (Nacken- und
Schulterbeschwerden) notwendig. Die Therapie war indessen jeweils von
beschränkter Dauer und musste seit 1989 bloss alle vier Jahre durchgeführt
werden. Es ist anzunehmen, dass in den behandlungsfreien Intervallen, somit die
meiste Zeit, praktisch Beschwerdefreiheit bestand. Aufgrund dieser Umstände,
insbesondere in Anbetracht der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität
der Therapie, ist deren Wirksamkeit zu bejahen.
6.2.2
In Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der
möglichst vollständigen Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung als
Richtschnur der Zweckmässigkeitsbeurteilung ist von Bedeutung, dass die Nacken-
und Schulterbeschwerden nicht bloss eine, sondern verschiedene Ursachen hatten,
neben den (zu) schweren Brüsten eine (zu) schwache Rücken- und allenfalls
Bauchmuskulatur, eine Haltungsfehlform sowie degenerative Veränderungen.
Entsprechend bestanden verschiedene Angriffspunkte für eine Verbesserung des
Gesundheitszustandes oder sogar eine vollständige Heilung, u.a. Stärkung der
Rücken-(und Bauch-)Muskulatur, Haltungskorrektur, Abnahme des Gewichtes der
Brüste.
6.2.2.1
Bei der Mammareduktionsplastik wurde Fett- und
Drüsengewebe reseziert. Dadurch wurden die Brüste kleiner und um rund 1 kg
leichter. Mit diesem operativen Eingriff wurde somit lediglich eine der
Ursachen der im Vordergrund stehenden Rückenbeschwerden angegangen und behoben.
Soweit durch die überschweren Mammae bedingt, wurde gleichzeitig auch die
Haltung verbessert. Dass nach der Reduktionsplastik mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit die gesundheitliche Beeinträchtigung vollständig beseitigt
war, insbesondere keine Physiotherapie (mehr) notwendig sein würde, kann aus
Sicht der Verhältnisse bis zum Eingriff nicht ohne weiteres
gesagt werden. In seiner versicherungsinternen Stellungnahme vom 26. April 2000
erwähnte der Vertrauensarzt der Helsana, dass die Mammareduktionsplastik zwar
zu einer Verbesserung des Beschwerdebildes beigetragen habe, offenbar aber
keine Beschwerdefreiheit bestehe.
6.2.2.2
Die konservativen Massnahmen (Physiotherapie,
Gymnastik) waren auf die Stärkung der Muskulatur und die Korrektur der Haltung
gerichtet. Es ist anzunehmen, dass sie auch die mit den degenerativen Veränderungen
der Wirbelsäule verbundenen körperlichen Defizite positiv beeinflussten. Im
Übrigen kann als Erfahrungstatsache gelten, dass Physiotherapie und Gymnastik
allgemein gesundheitserhaltende und -fördernde Wirkung zukommt. Dass die
konservativen Massnahmen wirksam waren, ist in Erw. 6.2.1 dargelegt worden. In
diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass unter dem Gesichtspunkt der
Schadenminderungspflicht (vgl. dazu EUGSTER, a.a.O., Rz 219) die Physiotherapie
aufgrund der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Behandlung
durchaus zumutbar war. An dieser Beurteilung ändern die im Zeitraum 1995 bis
1997 an der Klubschule Migros besuchten Rückengymnastik-Kurse nichts. Dabei
kann offen bleiben, ob jenes offenbar auf eigene Initiative absolvierte
Training einer gezielt auf die Nacken- und Schulterbeschwerden gerichteten
physiotherapeutischen Behandlung gleichgestellt werden kann und anzunehmen ist,
ohne diese Vorkehr hätte sich die Schmerzsituation früher als im Winter 1998
verschlechtert. Gymnastik im Rahmen des Zumutbaren ist in jedem Alter als
wichtiger Bestandteil eigener Gesundheitsvorsorge zu betrachten.
6.2.3
Dass die Behandlung der Nacken- und
Schulterbeschwerden mittels konservativer Massnahmen bis zum Zeitpunkt der
Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 nicht als ganz abgeschlossen
gelten konnte und mit dem erneuten Auftreten behandlungsbedürftiger Schmerzen
gerechnet werden musste, spricht für die Zweckmässigkeit des Eingriffs.
Allerdings hielten sich Physiotherapie und Gymnastik in zumutbarem Rahmen.
Sodann ist aufgrund des vielgestaltigen Ursachenspektrums fraglich, ob beim
Entscheid über das Kostengutsprachegesuch für die Zeit nach der Operation
Beschwerdefreiheit erwartet werden konnte. Bei dieser Sachlage kann die Zweckmässigkeit
der Mammareduktionsplastik nicht ohne weiteres bejaht werden. Vorab stellt sich
die Frage, ob ohne Operation bei Fortsetzung der konservativen Massnahmen im bisherigen Rahmen (zeitliche Kadenz, Intensität) wie vorher
weitgehende Beschwerdefreiheit hätte erreicht werden können. Im verneinenden
Falle interessiert zu wissen, aus welchen Gründen mit einer vermehrten
Notwendigkeit zu rechnen war und wie ein neues konservatives Therapiekonzept
hätte aussehen müssen. Ebenfalls von Bedeutung sind die Risiken und
Nebenwirkungen einer Mammareduktionsplastik im Allgemeinen und bei der
Versicherten im Besonderen. Schliesslich fragt sich, welcher Stellenwert die
Selbsttherapie (Rückengymnastik etc.) für die Beschwerdefreiheit hat. Erst nach
gutachtlicher Klärung dieser offenen Punkte kann die Rechtsfrage, ob die
Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 eine zweckmässige Leistung im
Sinne des Art. 32 Abs. 1 KVG darstellt, in zuverlässiger Weise beurteilt
werden.“ (sottolineature del redattore)
In
una sentenza K 4/04 del 17 agosto 2005 l’Alta Corte ha affermato:
"
La question de la prise en charge par l'assurance-maladie
obligatoire d'une correction chirurgicale sur les seins a donné lieu à une
jurisprudence abondante du Tribunal fédéral des assurances. Dans ce contexte,
le tribunal s'est surtout attaché à délimiter les cas qui relèvent de la
chirurgie esthétique où le but principal de l'intervention est de rendre la
poitrine plus belle ou plus conforme aux mensurations idéales, de ceux qui -
bien que l'aspect esthétique n'en soit pas absent - doivent être considérés
comme ayant valeur de maladie d'après la loi et, par conséquent, être couverts
par l'assurance-maladie.
2.1 Ainsi, l'opération de réduction du
sein - qui ne figure pas dans le catalogue de l'OPAS - est une prestation à
la charge des caisses-maladie si l'hypertrophie mammaire est à l'origine de
troubles ayant eux-mêmes valeur de maladie au sens juridique. Une indication médicale
à une intervention est admise à partir du moment où une réduction de poids
d'environ 500 grammes ou plus de chaque côté est exécutée ou envisagée et pour
autant que l'assurée souffre de douleurs dues à l'hypertrophie et ne présente
pas d'adiposité, le critère déterminant étant l'existence d'un lien de
causalité entre l'hypertrophie et les troubles physiques ou psychiques (ATF
130 V 301 consid. 3, 121 V 211; voir aussi RAMA 2000 no KV 138 p. 357).”
(sottolineature del redattore)
In
una sentenza K 94/04 del 26 settembre 2005 il Tribunale federale ha stabilito:
" 2.1 Conformément à
l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et
ses séquelles. Ces prestations doivent être efficaces,
appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal).
2.2 La prise en charge par l'assurance
obligatoire des soins d'une réduction mammaire dépend - en plus des critères de
l'efficacité, du caractère approprié et de l'économicité (art. 32 al. 1 LAMal)
- de conditions dégagées par la jurisprudence sous l'empire de la LAMA qui ont
continué à s'appliquer avec l'entrée en vigueur, au 1er janvier 1997, de la
LAMal (cf. RAMA 2000 n° KV 138 p. 360 consid. 3b). L'opération de réduction
du sein constitue une prestation à la charge des caisses-maladie si l'hypertrophie
mammaire est à l'origine de troubles physiques ou psychiques ayant eux-mêmes
valeur de maladie au sens juridique et que le but de l'intervention est
d'éliminer ces atteintes secondaires. La présence de troubles
pathologiques n'est pas en soit déterminante, mais bien le point de savoir si
les troubles sont importants et que d'autres raisons, en particulier d'ordre esthétique,
peuvent être écartées (ATF 121 V 213 consid. 4 et 5a; RAMA 1996 n° K 972 p.
3 consid. 4; arrêt L. du 29 janvier 2001, K 171/00). Une indication médicale à
une intervention est admise à partir du moment où une réduction de poids
d'environ 500 grammes ou plus de chaque côté est envisagée ou exécutée et pour
autant que l'assurée souffre de douleurs dues à l'hypertrophie et ne présente
pas d'adiposité, le critère déterminant étant l'existence d'un lien de
causalité entre l'hypertrophie et les troubles physiques ou psychiques (ATF
130 V 301 consid. 3, 121 V 211; arrêt M. du 17 août 2005, [K
4/04]; voir aussi RAMA 2000 n° KV 138 p. 357). Une personne présente une
surcharge pondérale (adiposité) lorsque le Body Mass Index (BMI), soit le
quotient du poids corporel (kg) et de la taille au carré (m2) est supérieur à
25 (ATF 130 V 301 consid. 3).
Au moment de la
demande de prise en charge de la réduction mammaire, en juin 2001, le poids de
l'intimée était de 72 kg et elle mesurait 177 cm (cf. courrier de la doctoresse
F.________ du 29 juin 2001); son BMI était donc de 23 kg/m2. Selon le rapport
opératoire du 1er octobre 2003, 634 grammes de tissus ont été enlevés du sein
droit et 622 grammes du sein gauche. Il ne fait donc aucun doute que les
conditions de la prise en charge du traitement opératoire étaient remplies sous
l'angle de «la masse minimale de tissus à enlever» et du «défaut d'adiposité».
3.
Est seul litigieux le
point de savoir si l'intimée présentait des troubles qui sont ou étaient dus, selon
le degré de la vraisemblance prépondérante, à l'hypertrophie mammaire.
3.1 Selon les premiers
juges, la recourante a montré que les douleurs dont elle souffrait étaient
suffisamment importantes pour exclure que le désir de se faire opérer découlât
de considérations esthétiques. Ils ont également retenu que le lien de
causalité entre l'hypertrophie mammaire et les douleurs avait été établi à suffisance;
celles-ci avaient du reste disparus après l'intervention chirurgicale si bien
que le caractère adéquat de l'intervention devait, selon eux, en être admis.
Contestant que la
disparition des douleurs après l'opération suffise à admettre son devoir de
prendre en charge la prestation en cause, la recourante soutient qu'il n'y a
pas de lien de cause à effet entre l'hypertrophie mammaire et, d'une part,
l'hyperlordose lombaire - qui n'aurait du reste pas provoqué de douleurs
significatives -, ainsi que, d'autre part, les tensions occasionnelles
ressenties par l'intimée au niveau de la nuque et des épaules. Se référant à un
avis de son médecin-conseil, le docteur S.________, (du 19 septembre 2003), la
recourante allègue par ailleurs que l'hyperlordose lombaire aurait pu être
traitée par la physiothérapie.
3.2 Comme le relève la recourante, on
ne saurait de manière générale déduire de la disparition des douleurs
postérieurement à l'opération que celle-ci était appropriée. En effet, tant
l'efficacité d'une prestation que son caractère adéquat en tant que critères de
la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins doivent être appréciés
de manière pronostique (ATF 130 V 303 consid. 5.2 et l'arrêt cité).
A cet égard, une prestation est
efficace au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, lorsqu'on peut objectivement en
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à
savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé
somatique ou psychique (ATF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281
consid. 2b). La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du
bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas
particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique
(ATF 127 V 146 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de
critères médicaux et se confond avec la question de l'indication médicale :
lorsque l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de
la prestation l'est également (ATF 125 V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p.
282 consid. 2c). Ces critères doivent également s'appliquer lorsqu'il s'agit de
déterminer sous l'angle de l'efficacité, laquelle de deux mesures médicales
entrant alternativement en ligne de compte, doit être choisie au regard de la
prise en charge par l'assurance obligatoire des soins (ATF 130 V 304 consid.
6.1).
Dans un arrêt récent, le Tribunal
fédéral des assurances a jugé qu'en ce qui concerne en particulier le
remboursement des frais d'une réduction mammaire par l'assurance obligatoire
des soins, se pose la question de savoir si des mesures conservatives, singulièrement
une physiothérapie en cas de douleurs au dos, constituent ou auraient pu constituer
une possibilité de traitement alternatif et efficace. Si tel est le cas, il
convient encore d'examiner laquelle des deux prestations est la mieux
appropriée (ATF 130 V 304 consid. 6.1).
3.3
3.3.1 Dans un rapport du 22 octobre
2001, le docteur B.________ a indiqué avoir été consulté par A.________ en
raison d'un problème d'hypertrophie mammaire occasionnant depuis un ou deux ans
des tensions musculaires cervico-dorsales. Selon lui, le status avait un «net
retentissement sur la statique frontale de la colonne vertébrale» de sa
patiente, celle-ci compensant le poids de sa poitrine par «une hyperlordose
lombaire heureusement encore indolore à son âge». Le médecin précisait que
malgré la pratique régulière de différents sports, A.________ se plaignait
toutefois de douleurs au niveau des épaules et de la nuque qui la gênaient
particulièrement dans la vie de tous les jours. Il était
d'avis que l'abandon des activités sportives «actuellement compensatrices» multiplierait
ses plaintes en raison du poids de la poitrine. S'adressant à la
recourante pour demander la prise en charge de l'intervention chirurgicale, la
doctoresse F.________ a, pour sa part, confirmé que la patiente se plaignait de
douleurs au niveau des épaules et de la nuque et expliqué que l'indication
médicale de la réduction mammaire était évidente. Par la suite, elle a précisé
que l'intimée souffrait de tension musculaire cervico-dorsale en rapport avec
une hypertrophie mammaire et présentait «un mauvais positionnement avec
hyperlordose lombaire» (rapports des 29 juin 2001 et 13 juin 2003).
3.3.2 Si les médecins de l'intimée
sont arrivés à la conclusion que la réduction mammaire était indiquée pour agir
sur les troubles au niveau cervical et dorsal, ils ne se sont cependant jamais
prononcés sur l'éventualité d'une autre forme de traitement visant un but
identique. A cet égard, l'intimée soutient que ses médecins auraient estimé
inutile un traitement conservateur (prescription de médicaments, physiothérapie)
puisqu'elle souffrait d'hypertrophie mammaire. Une telle
conclusion ne peut toutefois pas se déduire des rapports des docteurs
B.________ et F.________. Les praticiens ne se sont pas exprimés sur la
question de savoir si les douleurs scapulo-cervicales et lombaires dont se
plaignait leur patiente pouvaient avoir une origine indépendante de
l'hypertrophie mammaire et si des mesures conservatives auraient pu être
envisagées en tant qu'alternative efficace à l'intervention chirurgicale.
Selon le médecin-conseil de la recourante, l'origine des troubles pouvait aussi
être liée exclusivement au problème de dos de l'intimée (hyperlordose
lombaire), indépendamment de l'hypertrophie mammaire, et un traitement
conservateur aurait pu être instauré (avis du 19 septembre 2003). A défaut
d'indication plus précise sur ces points, il n'est pas possible de se prononcer
sur le caractère approprié de la réduction mammaire au sens où l'entend la
jurisprudence (supra consid. 3.2). Il convient donc de renvoyer
la cause à la recourante pour instruction complémentaire sur ces questions et
nouvelle décision.” (sottolineature del redattore)
Con
sentenza K 147/05 del 7 agosto 2006, l’Alta Corte ha affermato:
" 2.1 Conformément à
l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et
ses séquelles. Ces prestations doivent être efficaces,
appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal).
La question de la
prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire d'une correction
chirurgicale sur les seins a donné lieu à une jurisprudence abondante du
Tribunal fédéral des assurances. Dans ce contexte, le tribunal s'est surtout
attaché à délimiter les cas qui relèvent de la chirurgie esthétique où le but
principal de l'intervention est de rendre la poitrine plus belle ou plus conforme
aux mensurations idéales, de ceux qui - bien que l'aspect esthétique n'en soit
pas absent - doivent être considérés comme ayant valeur de maladie d'après la
loi et, par conséquent, être couverts par l'assurance-maladie.
2.2 La prise en charge
par l'assurance obligatoire des soins d'une réduction mammaire dépend - en plus
des critères de l'efficacité, du caractère approprié et de l'économicité - de
conditions spécifiques dégagées par la jurisprudence. L'opération de réduction
du sein constitue une prestation à la charge des caisses-maladie si
l'hypertrophie mammaire est à l'origine de troubles physiques ou psychiques
ayant eux-mêmes valeur de maladie au sens juridique et que le but de
l'intervention est d'éliminer ces atteintes secondaires. La présence de
troubles pathologiques n'est pas en soi déterminante, mais bien le point de
savoir si les troubles sont importants et que d'autres raisons, en particulier
d'ordre esthétique peuvent être écartées (ATF 121 V 213 consid. 4 et 5a; RAMA
1996 n° K 972 p. 3 consid. 4; arrêt L. du 29 janvier 2001, K 171/00). Une
indication médicale à une intervention est admise à partir du moment où une
réduction de poids d'environ 500 grammes ou plus de chaque côté est envisagée
ou exécutée et pour autant que l'assurée souffre de douleurs dues à
l'hypertrophie et ne présente pas d'adiposité, le critère déterminant étant
l'existence d'un lien de causalité entre l'hypertrophie et les troubles
physiques ou psychiques. Une personne présente une surcharge pondérale (adiposité)
lorsque le Body Mass Index (BMI), soit le quotient du poids corporel (kg) et de
la taille au carré (m2) est supérieur à 25 (ATF 130 V 301 consid. 3 et
la référence).
2.3 On ne saurait de manière générale
déduire de la disparition des douleurs postérieurement à l'opération que
celle-ci était appropriée. En effet, tant l'efficacité d'une prestation que son
caractère adéquat en tant que critères de la prise en charge par l'assurance
obligatoire des soins doivent être appréciés de manière pronostique (ATF 130 V
303 consid. 5.2 et la référence).
A cet égard, une prestation est
efficace au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, lorsqu'on peut objectivement en
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à
savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé
somatique ou psychique (ATF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281
consid. 2b). La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du
bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier,
en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF
127 V 146 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères
médicaux et se confond avec la question de l'indication médicale: lorsque
l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la
prestation l'est également (ATF 125 V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282
consid. 2c). Ces critères doivent également s'appliquer lorsqu'il s'agit de
déterminer sous l'angle de l'efficacité, laquelle de deux mesures médicales
entrant alternativement en ligne de compte, doit être choisie au regard de la
prise en charge par l'assurance obligatoire des soins (ATF 130 V 304 consid.
6.1).
En ce qui concerne plus
particulièrement le remboursement des frais d'une mammoplastie de réduction par
l'assurance obligatoire des soins, la question se pose de savoir si des mesures
conservatrices, singulièrement une physiothérapie en cas de douleurs au dos,
constituent ou auraient pu constituer une possibilité de traitement alternatif
et efficace. Si tel est le cas, il convient encore d'examiner laquelle des deux
prestations est la mieux appropriée (ATF 130 V 304 consid. 6.1).
3.
3.1 En vertu de l'art. 27 al. 2 LPGA,
chacun a le droit d'être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et
obligations (1ère phrase). Sont compétents pour cela les assureurs
à l'égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir
leurs obligations (2ème phrase). De leur côté, les assurés doivent collaborer
gratuitement à l'exécution des différentes lois sur les assurances sociales
(art. 28 al. 1 LPGA); en particulier, celui qui fait valoir son droit à des
prestations doit fournir gratuitement tous les renseignements nécessaires pour
établir ce droit et fixer les prestations dues. D'après l'art. 43 al. 1
LPGA, l'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction
nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin (principe inquisitoire;
voir ATF 125 V 195 consid. 2 et les références). Le principe de la bonne
foi impose cependant aux assureurs et aux assurés de se comporter les uns
vis-à-vis des autres de manière loyale (ATF 108 V 88 consid. 3a et les
références).
3.2 Selon la
jurisprudence et la doctrine, l'autorité administrative ou le juge ne doivent
considérer un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité
(Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4e éd., Berne 1984, p. 136; Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., p. 278 ch. 5). Dans le domaine des assurances
sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi,
Fatti
sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent
comme les plus vraisemblables, c'est à-dire qui présentent un degré de
vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être
considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de
fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui
lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid.
2 et les références; cf. ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3).
4.
4.1 A l'appui de son préavis
négatif, le docteur K.________, médecin-conseil de la caisse intimée, a
simplement indiqué que l'obésité de l'assurée ne permettait pas, selon la
jurisprudence de la Cour de céans, une prise en charge de l'intervention
demandée. La caisse a repris ce point de vue dans sa décision du 8 juillet
2004 et sa décision sur opposition du 24 février 2005 et ajouté qu'en raison de
l'excédent de poids présenté par l'assurée, il n'était pas possible de répondre
à la question de savoir si les douleurs mentionnées dans les documents médicaux
produits par l'assurée devaient, avec une vraisemblance « prédominante », être
attribuées à l'hypertrophie mammaire ou si elles étaient provoquées par
l'excédent de poids.
4.2 Les premiers juges
ont considéré que les conditions cumulatives de la jurisprudence constante du
Tribunal fédéral des assurances mises pour la prise en charge d'une
mammoplastie de réduction n'étaient pas respectées. Si la condition d'une
ablation minimale de 500 grammes des deux côtés était en l'espèce largement
remplie, D.________ souffrait en revanche d'obésité et n'avait nullement
établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, que son hypertrophie
mammaire générait des troubles ayant valeur de maladie que la mammoplastie
aurait visé à supprimer.
5.
5.1 Au moment de la demande de prise en
charge de la réduction mammaire, le poids de l'assurée était de 95 kg pour une
taille de 160 cm (BMI de 37,1) et se situait encore à 83 kg le jour de
l'intervention chirurgicale (BMI de 32,4). D'après le
protocole opératoire, 900 grammes de tissus mammaires ont été enlevés du sein
droit et 975 grammes du sein gauche.
5.2 A l'appui de sa
demande de prise en charge, le docteur Z.________ avait expliqué à la caisse
que D.________ présentait une gêne fonctionnelle majeure liée à une
gigantomastie (douleurs d'épaules, macération sous-mammaire, difficulté à
trouver des soutiens-gorge, impossibilité de faire du sport, etc.). Il observait des seins très importants, ptosés, lourds quoique
souples, avec une distance « fourchette sternale - aréole » de 40 cm. L'assurée
présentait par ailleurs une asymétrie des épaules et une scoliose modérée sinistro-convexe.
A son avis, il y avait clairement indication fonctionnelle à une réduction
mammaire.
Dans un rapport du 24
août 2004, postérieur à l'intervention chirurgicale, ce médecin a précisé les
multiples symptômes présentés par l'assurée. Il s'agissait de dorsalgies, de
douleurs et blessures des épaules dues à la pression extrême des bretelles de
soutien-gorge, des douleurs mammaires et pectorales lors des mouvements les
plus courants, d'une gêne extrême pour aller nager en raison de sa corpulence
et de la taille de sa poitrine, d'un érythème à répétition et macération des
sillons sous-mammaires malgré une hygiène rigoureuse lié notamment à la ptose
et à l'hypertrophie mammaire, d'une sensation de « seins morts » au réveil liée
à la traction sur les côtés lors du décubitus dorsal. D'après le docteur
Z.________, ces symptômes n'étaient pas liés au surpoids, mais bien de façon prépondérante
au volume exceptionnel de la poitrine. Les douleurs ressenties par l'assurée
étaient par ailleurs considérables, puisqu'elle les ressentait lors des
mouvements les plus courants, comme la marche notamment (rapport du 29 mars 2005).
6.
6.1 S'il est vrai que
plus le BMI d'une assurée est élevé, plus le lien de causalité entre les
plaintes alléguées et l'hypertrophie mammaire apparaît douteux, cela ne
signifie pas encore qu'il convient de refuser toute prestation aux assurées qui
présenteraient une surcharge pondérale. Le BMI, tout comme la quantité de
tissus mammaires retirée, n'ont, au sens de la jurisprudence, qu'une valeur
indicative (ATF 121 V 215 consid. 6b; RAMA 1996 n° K 972 p. 7 consid. 6b; voir
également arrêts W. du 9 mai 2003, K 69/01,
consid. 4.2.3 et L. du 29 janvier 2001, K 171/00, consid. 4c). Seule en
définitive une appréciation globale de l'ensemble des circonstances du cas
particulier permet de déterminer si une assurée présente des troubles
pathologiques suffisamment importants pour justifier une prise en charge d'une
mammoplastie de réduction par l'assurance obligatoire des soins.
6.2 En l'espèce, il n'est pas contesté
que la recourante présentait une surcharge pondérale au moment de
l'intervention. Cela étant, le docteur Z.________ a répété à plusieurs reprises
que l'hypertrophie mammaire engendrait des troubles physiques qui justifiaient,
par leur intensité, l'intervention qu'il avait effectuée. Or, au vu de la
quantité non négligeable de tissus mammaires retirés - près de 2 kg -, ce point
de vue apparaît de prime abord défendable. Cela étant, le dossier, tel qu'il
a été instruit par la caisse et la juridiction cantonale, qui n'ont recueilli
aucune information complémentaire auprès des médecins traitants de l'assurée,
ne permet pas d'établir, au degré de vraisemblance requis, si les conditions
posées à la prise en charge d'une mammoplastie de réduction par l'assurance
obligatoire des soins étaient réunies ou non. Sur la base des
renseignements médicaux versés au dossier, on ne saurait en effet considérer,
sans de plus amples informations, que les troubles décrits par le docteur
Z.________ n'avaient pas valeur de maladie au sens juridique, ainsi que l'ont
pourtant retenu les premiers juges, ou qu'ils devaient être attribués de
manière prépondérante à la surcharge pondérale de la recourante, comme l'a
suggéré la caisse. En fait, en ne procédant en cours de procédure à aucune mesure
d'instruction, tout en reportant le fardeau de la preuve sur l'assurée, la
caisse, puis la juridiction cantonale, ont violé le principe inquisitoire qui
régit la procédure dans le domaine des assurances sociales.
Pour ces raisons, il convient de
retourner le dossier à la caisse afin qu'elle complète son dossier au sens de
ce qui précède. Le cas échéant, il appartiendra à la caisse de se prononcer
également sur le caractère approprié de la mammoplastie de réduction au sens où
l'entend la jurisprudence” (sottolineature del redattore)
4. In
concreto l’assicuratore ammette che le condizioni di assunzione dei costi
dell’intervento di riduzione mammaria, dal punto di vista della massa minima di
tessuto da togliere (500 grammi) e della mancanza di adiposità (BMI non superiore
a 25) sono soddisfatte.
La
Cassa contesta invece che l’ipertrofia mammaria sia effettivamente all’origine
dei disturbi somatici o psichici che hanno valore di malattia. In particolare
ritiene che l’esistenza di dolori cervicali cronici e infiammazioni cutanee
sotto la piega dei seni non sono sufficienti a stabilire, con il grado della
verosimiglianza preponderante, il nesso di causalità tra le patologie. Inoltre
l’assicurata non avrebbe messo in atto le misure terapeutiche necessarie al
trattamento delle asserite affezioni.
In
concreto, con scritto dell’11 aprile 2008 il dr. med. __________, specialista
FMH ed __________, chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica, rivolgendosi
all’assicuratore, dopo aver posto la diagnosi di iperplasia mammaria marcata e
ptosi bilaterale, con intertrigo, nonché cervicalgia cronica, ha affermato che
l’interessata lamenta da molti anni seni molto pesanti e ptosici con cervicalgie
e dolori alle spalle. I disturbi funzionali sono al punto da obbligarla a
sostenere il seno con le mani quando scende le scale e sudorazione importante
nel solco sottomammario.
Lo
specialista ha rilevato:
"
Ho discusso con la paziente la possibilità di un intervento di riduzione
mammaria che dovrà svolgersi in narcosi e comporta una breve degenza
ospedaliera. Prevedo un’asportazione di almeno 500cc per parte. Le chiedo,
egregio collega, di valutare se la cassa malati è disposta ad assumere le spese
derivanti dall’intervento in atto che mi sembra di ordine funzionale, anche se
comporterà un indubbio miglioramento estetico.” (doc. 2)
Il
medico fiduciario, dr. med. __________, FMH medicina interna, ha risposto negativamente
motivando:
" (…)
Prendo atto che la paziente non è in
soprappeso e che presenta effettivamente un’ipertrofia mammaria molto
importante, associata a ptosi bilaterale. Mi segnala inoltre che prevede di
asportare almeno 500g per parte. Nonostante questi presupposti, in base alle
informazioni de lei fornite non ci sono motivi sufficienti per il rimborso
dell’intervento da parte della cassa malati, non assumendo il problema della
paziente carattere di malattia ai sensi dell’articolo 3 LPGA. Questo sarebbe il
caso solo se fossero effettivamente necessarie cure mediche per le cervicalgie
e i dolori alle spalle come pure per l’intertrigo nel solco sottomammario.
Anche in presenza di questa necessità, in base alla giurisprudenza vigente, la
cura chirurgica sarebbe comunque riservata ai casi resistenti a misure
terapeutiche meno invasive e non lesive dell’integrità della persona. Detto in
altri termini, nel contesto dell’Assicurazione malattia sociale, devono essere
state necessarie cure mediche e deve essere esaurita la possibilità di trattamento
conservativo per le patologie conseguenti all’ipertrofia mammaria, prima di
entrare nel merito dell’intervento chirurgico di plastica riduttiva.” (doc. 3)
Il
23 maggio 2008 la dr.ssa med. __________, specialista FMH medicina generale,
medico aggiunto del servizio di chirurgia del pronto soccorso __________, ha
attestato:
"
Con la presente certifico di avere in mia cura la su emarginata paziente
dal 1992. Da allora la paziente lamenta dolori cervicali e toracali, intertrigo
sottomammelare bilaterale da ascrivere una macromastia bilaterale.” (doc. 5)
Il
dr. med. __________ il 30 maggio 2008, ha affermato che “queste informazioni
non sono tali da modificare la mia valutazione del 14.4.2008. (…). Confermo il
preavviso negativo per la mastoplastica riduttiva, non assumendo la patologia
in questo caso carattere di malattia.” (doc. 5)
Pendente
causa l’insorgente ha trasmesso al TCA uno scritto del dr. med. __________ che
ha preso posizione sulla risposta di causa dell’assicuratore affermando:
"
(…)
Quanto descritto nel secondo paragrafo
è decisamente fuorviante se non privo di verità, in quanto si fa credere che a
mio modo di vedere non vi sarebbe stato obbligo a considerare l’intervento di
cui si parla necessario come richiesto per prestazioni Lamal.
Da un lato si dice che il legame tra
eventuali altre cause (che l’ipertrofia e cervicalgia) non sarebbe stato da me
escluso. Personalmente e secondo la mia esperienza professionale ritengo che vi
sia uno stretto nesso tra disturbi accusati e ipertrofia mammaria nello
specifico caso, cosa che ho d’altronde espresso telefonando al medico
fiduciario Dr. __________ in risposta alla sua lettera del 14.04.2009.
Verbalmente questi mi aveva assicurato che avrebbe rivalutato il caso, potendo
anche giungere ad una conclusione diversa dalla prima in caso avesse potuto
avere conferma scritta di terapie precedenti di tipo fisioterapico, e conferma
di quanto la paziente sosteneva (disturbi persistenti da anni e terapie
precedenti alternative perché quelle fisioterapiche non efficaci) da parte
della sua medico curante Dr.ssa __________.
Dimostrazioni nel campo medico sono una
cosa molto difficile e in taluni casi pressoché impossibile. Secondo i dati a
mia disposizione quantunque i disturbi indicati dalla paziente e l’ipertrofia
mammaria sono strettamente legati e non vedo alcuna altra causa verosimile per
questi disturbi in questa specifica paziente. Ritengo personalmente quindi che
vi sia “verosimiglianza preponderante” per il fatto che i disturbi siano dovuti
alla dimensione e anatomia del seno, tanto più che trattamenti conservatori
precedenti sarebbero già stati fatti durante gli anni precedenti, benché non
fatturati alla cassa malati.
Mi disturba il fatto che la CM CO 1
deduca che io condivida la loro opinione sulla decisione da loro presa.” (doc.
A8)
Il
22 maggio 2009 il dr. med. __________ si è nuovamente espresso in merito, affermando:
"
(…)
Il 11.04.08 lo specialista in chirurgia
plastica ricostruttiva ed estetica Dr. __________ mi indirizzava una richiesta
di assunzione dei costi per un intervento di riduzione mammaria bilaterale. Nel
suo scritto, si esprimeva nel modo seguente: “le chiedo, egregio collega, di
valutare se la cassa malati è disposta ad assumere le spese derivanti
dall’intervento in atto che mi sembra di ordine funzionale, anche se comporterà
un indubbio miglioramento estetico.”.
Da parte mia rispondevo al Dr. __________
con lettera del 14.04.08, comunicando che il problema della paziente non
assumeva carattere di malattia e di conseguenza avevo consigliato alla cassa
malati CO 1CO 1 di non rimborsare l’intervento in questione.
Ricordo che nei giorni successivi ho
avuto un colloquio telefonico con il Dr. __________, in occasione del quale gli
avevo garantito che avrei rivalutato il caso qualora avessi ricevuto conferma
scritta che la paziente si era effettivamente sottoposta a cure mediche
specifiche in relazione con l’ipertrofia mammaria.
Non gli ho invece fornito nessuna
garanzia che avrei modificato il mio preavviso: qualunque decisione in quel
momento sarebbe stata infatti prematura e non sostenibile.
Un mese più tardi, in data 23.05.08, ho
ricevuto direttamente dalla Dr.ssa __________, specialista FMH in medicina
generale di ____________________, una breve comunicazione sottoforma di
certificato, con il quale mi si informava che la Signora RI 1 era in cura dal
1992, senza specificare per quali ragioni. Nel contempo mi veniva comunicato
che già da allora la paziente lamenta dolori cervicali e toracali oltre ad
intertrigo sotto-mammellare bilaterale, che la Dr.essa __________ mette in
relazione alla macromastia bilaterale, senza fornire nessuna spiegazione né
sulla natura dei disturbi né sul tipo di trattamento effettuato. Non ritenendo
queste informazioni sufficienti per modificare il precedente preavviso, ho di
nuovo consigliato la cassa malati di non rimborsare l’intervento di
mastoplastica riduttiva, in assenza dei necessari presupposti.
Solo un anno più tardi, quando la causa
è ormai pendente davanti al Tribunale, viene ora prodotto un rapporto medico
del Dr. __________, indirizzato al Tribunale d’Appello, con il quale il predetto
medico per la prima volta si pronuncia sul rapporto di causalità tra i disturbi
lamentati dalla paziente e l’ipertrofia mammaria. Ricordo che in tempi meno sospetti,
in data 11.04.08, il Dr. __________ considerava certo il beneficio estetico e
possibile il miglioramento funzionale, senza entrare nel merito della
causalità.
Evidentemente l’intertrigo di cui
soffre la paziente in sede sotto-mammellare è dovuto con grande probabilità se
non certezza alla ptosi mammaria. E’ però altrettanto evidente che non si può
proporre un intervento chirurgico invasivo e mutilante per la cura di un intertrigo
che negli anni non ha posto nessun particolare problema di cure, tanto che la paziente
non ha potuto produrre nessuna prova di trattamenti dermatologici effettuati. In
modo diverso deve essere invece affrontato il rapporto di causalità per quanto
riguarda la cervicodorsalgia.
I dolori cervicali e dorsali si
manifestano infatti in modo assai frequente, sia nelle donne indipendentemente
dalle dimensioni dei seni sia anche nell’uomo. Il medico curante, dr.essa __________,
scrive che la sua paziente accusa dolori cervicali e toracali già dal 1992,
limitandosi però ad una descrizione dei sintomi senza formulare alcuna diagnosi.
Per quanto riguarda le cure effettuate, la Dr.essa __________ non ha fornito
nessuna indicazione mentre l’assicurata nel suo ricorso del 30.03.09 ha fornito
al punto 3 un elenco di trattamenti effettuati, che dimostrano l’assenza di una
cura medica strutturata in modo conveniente, come sarebbe invece stato il caso
se la paziente effettivamente soffrisse di una sindrome cervico-dorsale con
carattere di malattia.
Con questi presupposti, ritengo
possibile che i dolori cervico-dorsali accusati dalla paziente siano dovuti
alla dimensione dei suoi seni ma in questo caso il nesso di causalità non è
provato in modo sufficiente per giustificare il rimborso dei costi
dell’intervento di mastoplastica riduttiva, la cui indicazione è
prevalentemente se non esclusivamente estetica.” (doc. 10, sottolineature del
redattore)
5. Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso
valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli
esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)
e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate
(STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid.
3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001
pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo
2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA
del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa
G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS
1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In
un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia
giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio
non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo
per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli
interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22
maggio 1995 in re A. C; cfr.
anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione
e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne
all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità
di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V
157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che
ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettiva-mente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF
125 V 354 consid. 3b/bb).
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa
G.C., I 355/03, consid. 5).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,
pag. 230).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio
2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
6. In
concreto questo Tribunale, chiamato a stabilire se l’ammi-nistrazione ha
valutato correttamente l’intera fattispecie, deve constatare che i fatti non
sono stati sufficientemente acclarati dall’assicuratore al quale incombe, come
visto in precedenza, in applicazione della massima inquisitoria, un
accertamento completo della fattispecie (cfr. sentenza K 147/05 del 7
agosto 2006, sentenza K 94/04 del 26 settembre 2005).
Dagli
atti emerge infatti che l’assicuratore si è basato su quanto asserito dal
proprio medico fiduciario senza tuttavia indagare accuratamente il caso di
specie.
Sia
il dr. med. __________ che la dr.ssa med. __________, curanti della ricorrente
e che pertanto conoscono meglio il caso concreto, hanno sostenuto che vi è un
nesso di causalità in particolare tra i dolori cervicali e toracali della
ricorrente e la macromastia bilaterale (cfr. doc. 5: i dolori sono “da
ascrivere una macromastia bilaterale”). Il dr. med. __________ ha
espressamente affermato che vi è “una verosimiglianza preponderante” per il
fatto che i disturbi siano dovuti alla dimensione e anatomia del seno”.
Egli non vede del resto “alcun altra causa verosimile per questi disturbi”
(doc. A8). Non trova per contro conferma l’affermazione della cassa secondo cui
ci sarebbe una valenza maggiormente estetica che funzionale (doc. VII). Infatti,
lo specialista nel certificato dell’11 aprile 2008 si è limitato a dire che
l’intervento comporterà “un indubbio miglioramento estetico”, ciò che
del resto è intrinseco nel tipo di operazione prevista. Egli ha tuttavia anche
affermato che l’intervento “mi sembra di ordine funzionale”.
Del
resto lo stesso medico fiduciario, nel suo ultimo certificato del 22 maggio
2009 non esclude più, come sembrava essere invece il caso in precedenza, con
assoluta certezza, il nesso causale tra la cervicodorsalgia e l’ipertrofia
mammaria, ed anzi afferma di ritenere “possibile che i dolori
cervico-dorsali accusati dalla paziente siano dovuti alla dimensione dei suoi
seni” pur aggiungendo poi che “il nesso di causalità non è provato
in modo sufficiente” (sottolineatura del redattore). Tuttavia, in ambito di
assicurazioni sociali, di principio, non è necessaria la prova piena, ma è
sufficiente che vi sia la verosimiglianza preponderante (cfr. sentenza K 94/04
del 26 settembre 2005, consid. 3: “Est seul litigieux le point de savoir si
l’intimée présentait des troubles qui sont ou étaient dus, selon le degré de
la vraisemblance prépondérante, à l’hypertrophie mammaire.”,
sottolineatura del redattore).
In
concreto, come nei casi giudicati dall’allora Tribunale federale delle
assicurazioni nelle sentenze K 147/05 del 7 agosto 2006 e K 94/04 del 26
settembre 2005, l’assicuratore, malgrado le chiare considerazioni della Dr.ssa
med. __________ circa il nesso tra i dolori della ricorrente e l’ipetrofia
mammaria e il certificato del Dr. med. __________, si è limitata a chiedere una
valutazione al proprio medico fiduciario, senza effettuare ulteriori accertamenti.
Certo, il certificato della dr.ssa med. __________ non è molto motivato,
tuttavia spetta proprio alla Cassa, in virtù del principio inquisitorio, di
procedere alla richiesta di ulteriori informazioni laddove ritiene che gli
attestati prodotti non sono (ancora) sufficienti per stabilire l’esistenza del
nesso causale tra la malattia di cui soffre la ricorrente e l’ipertrofia
mammaria. Del resto, lo stesso medico fiduciario, nella presa di posizione del 22
maggio 2009, afferma, a proposito del certificato della Dr.ssa __________, che
la curante ha messo “in relazione alla macromastia bilaterale” i dolori
cervicali e toracali, aggiungendo tuttavia che non ha fornito nessuna
spiegazione né sulla natura dei disturbi né sul tipo di trattamento effettuato
e che queste informazioni non erano “sufficienti per modificare il
precedente avviso”. Ora, spettava proprio all’assicuratore, se non riteneva
sufficienti, perché scarni, i precedenti certificati prodotti dalla ricorrente,
procedere a tutti gli accertamenti necessari.
Del
resto, tra l’opposizione della ricorrente (12 giugno 2008, doc. 8) e
l’emissione della decisione su opposizione (12 marzo 2009, doc. 9), sono
passati 9 mesi duranti i quali l’assicuratore avrebbe avuto tutto il tempo per
procedere ai necessari accertamenti.
Questo
Tribunale, sulla base di quanto affermato dalla dr.ssa med. __________ (doc. 5:
“Da allora la paziente lamenta dolori cervicali e toracali, intertrigo sottomammelare
bilaterale da ascrivere una macromastia bilaterale”), dal dr. med. __________
(doc. A8: “Personalmente e secondo mia esperienza professionale ritengo che
vi sia uno stretto nesso tra i disturbi accusati e ipertrofia mammaria nello
specifico caso” e “ritengo personalmente quindi che vi sia
“verosimiglianza preponderante” per il fatto che i disturbi siano dovuti alla
dimensione e anatomia del seno”), nonché dal medico fiduciario dr. med. __________
(doc. 10: “ritengo possibile che i dolori cervico-dorsali accusati dalla
paziente siano dovuti alla dimensione dei suoi seni ma in questo caso il nesso
di causalità non è provato in modo sufficiente”) ritiene necessario che
l’assicuratore proceda con ulteriori accertamenti, chiedendo in particolare
alla dr.ssa med. __________, che segue la ricorrente ormai dal 1992, di
spiegare in maniera più approfondita l’anamnesi, la diagnosi e il tipo di
patologie di cui l’insorgente soffrirebbe in relazione con l’ipertrofia mammaria.
Solo una volta raccolte queste informazioni il medico fiduciario della Cassa
potrà esprimersi definitivamente circa la presenza, secondo il principio della
verosimiglianza preponderante, del nesso di causalità tra la malattia e la
macromastia bilaterale.
Tuttavia
l’eventuale presenza di un nesso di causalità non è ancora sufficiente per
accordare il rimborso dei costi dell’intervento di mastoplastica riduttiva,
giacché il Tribunale federale ha recentemente stabilito che per valutare
l’obbligo di assunzione, da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, di un’operazione di riduzione mammaria, occorre domandarsi se
dei provvedimenti conservativi - segnatamente, in presenza di dolori alla
schiena, una fisioterapia -, rappresentano oppure avrebbero potuto
rappresentare un’efficace possibilità di trattamento alternativo. In caso
affermativo, dev’essere esaminato ulteriormente quale, tra le due, sia la
prestazione maggiormente appropriata (DTF 130 V 299).
Nel
caso di specie questo aspetto non è stato minimamente indagato
dall’assicuratore. Né i medici curanti si sono espressi circa la possibilità di
procedere con altri tipi di trattamento aventi uno scopo simile.
L’insorgente
in sede di ricorso ha citato numerose cure e terapie effettuate nel corso degli
anni, indicando nome e cognome dei terapeuti e le date delle cure, senza tuttavia
allegare alcun certificato in tal senso a comprova delle sue affermazioni. Questa
lista di terapeuti e di cure eseguite non si scosta in maniera evidente da
quanto descritto dall’allora TFA nella sua sentenza pubblicata in DTF 130 V 299
(cfr. consid. 6.2.1.2; laddove erano state eseguite 12 sedute di fisioterapia
nel 1984, 1985 e 1988, e 9 sedute nel 1989 e nel 1994, nonché era stato seguito
un corso di ginnastica per la schiena presso la scuola club __________ dal 1995
al 1997, e un ulteriore ciclo di fisioterapia nel 1998).
Questo
Tribunale ritiene che l’assicuratore deve approfondire anche questo aspetto e
stabilire, qualora il nesso di causalità fosse accertato, se nel caso di specie
provvedimenti conservativi – segnatamente, in presenza di dolori alla schiena,
una fisioterapia -, rappresentano oppure avrebbero potuto rappresentare
un’efficace possibilità di trattamento alternativo e, in caso affermativo, deve
esaminare quale, tra le due, sia la prestazione maggiormente appropriata.
In
concreto l’incarto, come istruito dalla Cassa, la quale non ha assunto alcuna informazione
complementare dai medici curanti, non permette ancora di concludere, con il
grado di verosimiglianza preponderante, che le condizioni poste dalla giurisprudenza
per la presa a carico dell’intervento auspicato siano adempiute, anche se
diversi indizi sembrano andare in questa direzione (cfr. in particolare DTF 130
V 299 consid. 6.2.1.2 e seguenti).
Non
procedendo ad alcuna misura istruttoria la cassa ha violato il principio
inquisitorio. Per questo motivo occorre rinviare l’incarto all’amministrazione
affinché, dopo aver effettuato tutti gli accertamenti previsti dalla
giurisprudenza del Tribunale federale, si pronunci nuovamente sulla fattispecie
(cfr. anche sentenze K 94/04 del 26 settembre 2005 e K 147/05 del 7 agosto
2006).
L’assicuratore,
che ha dovuto essere sollecitato ad emanare la sua decisione su opposizione
tramite un ricorso per denegata giustizia al TCA da parte della ricorrente,
tenuto conto del tempo trascorso dovrà procedere immediatamente e celermente a
tutti gli accertamenti necessari previsti dalla giurisprudenza.
In
queste condizioni la richiesta di assumere nuove prove formulata dalla
ricorrente ed in particolare di allestire una perizia diventano prive di
oggetto, giacché spetta all’assicuratore effettuare gli accertamenti necessari.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso
delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve
essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento
anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid.
3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di
procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi
motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso
é accolto ai sensi dei considerandi.
La
decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato alla Cassa affinché proceda
celermente ad ulteriori accertamenti conformemente ai considerandi.
Considerandi
2.
Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.
Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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