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24 febbraio 2011Italiano19 min

Fatti

i fatti e valuta liberamente le prove.

In ambito cantonale, la

LCAMal all'art. 75 cpv. 1 prevede che le contestazioni relative alle

assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate

da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti al TCA (art. 75 cpv. 2 LCAMal anch'esso in essere solo fino al 31 dicembre 2010).

In concreto, la causa

concerne una vertenza relativa al rimborso dei costi delle degenze dell'attore

in reparto semiprivato e quindi derivanti da un contratto d'assicurazione

complementare retto dalla LCA e praticato da un assicuratore sociale autorizzato

all'esercizio ai sensi della LAMal.

Il 1° gennaio 2011 è

entrato in vigore l'art. 7 CPC (Codice di procedura civile), secondo cui i

Cantoni possono designare un tribunale competente a decidere, in istanza cantonale

unica, le controversie derivanti da assicurazioni complementari all'assicurazione

sociale contro le malattie secondo la LAMal.

Giusta l'art. 1 cpv. 2 LPTCA, il TCA giudica le altre contestazioni fondate sul diritto federale e sul diritto cantonale che gli

sono attribuite dalle singole leggi, quindi anche le contestazioni in ambito

d'assicurazione complementare all'assicurazione sociale.

Questo Tribunale è

pertanto competente a decidere nel merito della petizione.

nel merito

3. L'attore

pretende che l'assicuratore malattia gli versi l'importo di Fr. 13'520,35 che

egli ha dovuto assumersi a seguito dell'infortunio del 1° agosto 2006. Malgrado

l'assicurato disponga di tre coperture complementari, il suo assicuratore malattia

non gli ha riconosciuto alcunché a dipendenza delle degenze ospedaliere in

reparto semiprivato, dato che ha applicato l'esclusione delle prestazioni in

caso di rissa o baruffa di cui all'art. 4 cpv. 1 CGA.

4. Al

riguardo, va innanzitutto evidenziato che l'assicuratore convenuto ha sollevato l'eccezione di prescrizione della pretesa dell'attore, visto che sarebbero passati più dei due anni previsti dall'art. 46 LCA tra le degenze ospedaliere del

2006 rispettivamente anche dalle fatturazioni del 2007 emesse dagli istituti

interessati e l'attuale

rivendicazione del rimborso dei relativi costi in reparto semiprivato assunti,

ad oggi, dall'assicurato.

Poiché né le Condizioni

Generali d'Assicurazione per le assicurazioni complementari secondo la LCA applicabili

in specie, stato 2004 (doc. 1B), né le Condizioni __________ delle CGA per

l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, stato 2004 (doc. 1C) e neppure le Condizioni __________ alle CGA per l'assicurazione per le cure dentarie (doc. 1D), applicabili

alla fattispecie, prevedono norme particolari circa la prescrizione, in

concreto trova applicazione la LCA, come d'altronde implicitamente previsto dall'art. 1 CGA (doc. 1B).

A questo proposito,

l'art. 46 LCA stabilisce che:

" 1 I crediti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono

in due anni dal fatto su cui è fondata l'obbligazione. L'articolo 41 della

legge federale del 25 giugno 1982 sulla previdenza professionale per la

vecchiaia, i superstiti e l'invalidità è riservato.

2 Sono nulli i

patti che assoggettano il credito verso l'assicuratore ad una prescrizione o ad

un termine più breve. Rimane ferma la disposizione dell'articolo 39 capoverso 2

numero 2 della presente legge.".

Questa norma è semi-imperativa

(art. 98 cpv. 1 LCA) siccome non derogabile a danno dello stipulante o

dell'avente diritto. Carré, in: Loi fédérale sur le

contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 319, ricorda in proposito:

" Force obligatoire

Les

prescriptions de cet art. ne peuvent pas être modifiées conventionnellement au

détriment du preneur ou de l'ayant droit, selon l'art. 98 LCA. Elle est

impérative pour toutes les branches d'assurances, sous réserve de celle de

l'assurance-transport: cf. plus bas (Tciv. BS RBA V n° 209/219). Elle n'est

cependant pas d'ordre public, ni d'ailleurs contraire aux moeurs, si le droit

étranger, applicable au contrat, y déroge (CJ GE RBA X n° 50; Tciv. BS RBA V n°

209/219 all.).

Ainsi,

les parties peuvent valablement convenir d'un délai de prescription, ou de

déchéance, plus long que le délai légal (ATF 74 II 97 all., JdT 1948 I 592, RBA

X n° 49; ATF 60 II 445 all., JdT 1935 I 208, rés. SJ 1935 p. 349, RBA VII n°

182).

jurisprudence a écarté la théorie selon laquelle l'art. 46 LCA aurait été rangé

par inadvertance dans les dispositions relativement impératives de la loi, et

non dans celles, qui sont absolument impératives au sens de l'art. 97 LCA (ATF 48 II 284, JdT 1923 I 162, RBA

V n° 213; CCC FR RBA XIII n° 56).

autre délai, plus court, de prescription, ou de péremption (cf. ci-après), peut

en effet être stipulé en matière d'assurance-transport (…).".

Nello

stesso senso V. Brulhart in Droit des assurances privées, Stämpfli 2008, n° 870

pag. 387.

5. In

concreto, l'attore è stato degente presso l'__________ di __________ dal 9 al

14 agosto 2006, presso l'Ospedale __________ di __________ dal 16 al 23 agosto

2006 ed all'Ospedale __________ di __________ dal 26 al 28 settembre 2006.

petizione al TCA per ottenere il rimborso dei costi sorti anche con i ricoveri in

reparto semiprivato è del 16 settembre 2010.

Per

domandare al convenuto il rimborso della differenza di classe assunta personalmente,

l'attore avrebbe invece dovuto inoltrare la petizione entro due anni a decorrere

dal "dies a quo" ossia dal fatto dal quale nasce

l'obbligazione. Secondo la dottrina il "dies a quo" non

coincide sempre e comunque con la sopravvenienza del rischio ma deve essere

esaminato in relazione al tipo di copertura assicurativa. Per ogni tipo di

copertura vanno quindi analizzati i criteri fondanti il diritto dell'avente diritto

o del prenditore a far valere le sue pretese nei confronti dell'assicurazione.

questi aspetti V. Brulhart, op.cit., n° 871-874, pag. 388 a 400 e Jean-Benoît Meuwli, La durée de la couverture d'assurance privée, tesi Friborgo 1994.

casu sia che il "dies a quo" sia costituito dalle degenze ospedaliere

sia dalla fatturazione nulla cambia. Pertanto, la sua richiesta è prescritta in

virtù del citato art. 46 LCA.

Tuttavia, la prescrizione può essere

interrotta mediante degli atti interruttivi, quali quelli esaustivamente

previsti dall'art. 135 CO:

" La prescrizione è interrotta:

mediante riconoscimento del debito per parte del debitore, in ispecie mediante

il pagamento di interessi o di acconti e la dazione di pegni o fideiussioni;

Considerandi

2.

mediante atti di esecuzione, azione od eccezione avanti un giudice od un

arbitro, e così pure mediante insinuazione nel fallimento o citazione avanti

l’ufficio di conciliazione.".

Con l'interruzione incomincia a

decorrere una nuova prescrizione (art. 137 cpv. 1 CO).

Quando la prescrizione sia interrotta

mediante azione o eccezione, comincia a decorrere nel corso della procedura una

nuova prescrizione ad ogni atto giudiziale delle parti e ad

ogni provvedimento o decisione del giudice (art. 138 cpv. 1 CO).

Quando l'interruzione avviene mediante

esecuzione per debiti, la prescrizione ricomincia ad ogni singolo atto

esecutivo (art. 138 cpv. 2 CO).

Quando l'interruzione ha luogo mediante

insinuazione nel fallimento, la nuova prescrizione comincia dal momento nel

quale, a norma della procedura sul fallimento, si può nuovamente far valere il

credito (art. 138 cpv. 3 CO).

In specie, a seguito delle degenze in

questione e dello scritto del 27 marzo 2007 (doc. A2) dell'assicuratore che

informava l'interessato che non gli avrebbe accordato alcuna prestazione dalle

assicurazioni complementari riferendosi quindi al rimborso dei costi di

ricovero in reparto semiprivato, AT 1 ha reagito il 16 ottobre 2007 (doc. A5)

tramite il suo legale il quale, però, si è limitato a contestare "l'intenzione

di non accordare nessun tipo di prestazione per le conseguenze da lui subite in

occasione di una aggressione perpetratasi in data 01 agosto 2006" e dunque

a chiedere di assicurargli la copertura dell'infortunio.

Anche il 7 novembre 2007 (doc. A7) il

legale dell'assicurato ha chiesto al suo assicuratore il rimborso di tutti i

danni subiti dall'aggressione, ritenendo non trattarsi della partecipazione ad

una rissa o baruffa nel senso inteso dall'art. 4 cpv. 1 CGA.

Questi semplici scritti dell'attore non

sono certo sufficienti per essere considerati giuridicamente degli atti

interruttivi della prescrizione prevista dall'art. 46 LCA.

Infatti, essi non adempiono

manifestamente i criteri previsti dall'art. 135 CO, secondo cui l'assicurato

avrebbe dovuto formulare una domanda di esecuzione nei confronti di CV 1 che

sfociasse in un precetto esecutivo oppure un'azione civile (petizione) per

rivendicare il rimborso del suo (presunto) credito di Fr. 13'520,35 o, eventualmente,

ottenere un riconoscimento del debito da parte dell'assicuratore malattia.

Gli atti non contemplano neppure una

rinuncia a sollevare l'eccezione di prescrizione da parte del debitore.

In conclusione, l'unica azione

intentata dal creditore e diretta contro il debitore (Pichonnaz, in: Commentaire Romand, Code des Obligations I,

Basilea 2003, pag. 777, n. 15 ad art. 135) per recuperare dall'assicuratore gli

importi che l'attore ha già versato ai summenzionati nosocomi per la differenza

di classe in reparto semiprivato è costituita dalla presente petizione del 16

settembre 2010 che, tuttavia, risulta manifestamente promossa oltre i due anni

di tempo previsti dall'art. 46 LCA.

Ne discende che il

diritto è prescritto e la petizione deve quindi essere respinta.

In queste circostanze, per le cure ricevute ex LCA, l'attore

non ha validamente interrotto il termine di prescrizione di 2

anni dell'art. 46 LCA, ciò

anche se si volesse considerare il termine di prescrizione della pretesa

dell'assicurato di rimborso delle spese di degenza in reparto semiprivato non

assunte dal convenuto decorrere da quando egli ha effettivamente saldato

personalmente le relative fatture emesse dai nosocomi in questione.

Infatti, la fattura di Fr. 1'298.- per

le prestazioni del dottor __________ del 10 agosto 2006 è stata pagata il 5

gennaio 2007 (doc. A15), la fattura di Fr. 5'059,85 dell'__________ è stata saldata

dall'attore il 9 febbraio 2008 (doc. A15), mentre la fattura del 22 giugno 2007

di Fr. 333,60 per gli onorari del 17 agosto 2006 dei dottori __________ e __________

(doc. A16) e le fatture del 2 luglio 2007 (doc. A16) di Fr. 1'312.-

dell'Ospedale __________ per il supplemento per 8 giorni di degenza in classe

semiprivata nell'agosto 2006, di Fr. 3'676,80 per le prestazioni fornite il 27

settembre 2006 dal dottor __________ ed il 28 settembre 2006 dal dottor __________

sempre in quell'ospedale e di Fr. 492.- per il supplemento di tre giorni di

ricovero nel settembre 2006 (doc. A16) all'Ospedale __________, sono tutte state

saldate l'8 febbraio 2008 dopo sollecito del nosocomio del 3 gennaio 2008 (doc.

A16).

Anche in tale evenienza, una pretesa di

risarcimento delle spese assunte dall'attore nel 2007 e nel 2008 e con

attinenza alle sue assicurazioni complementari è dunque prescritta.

6.

queste circostanze, la petizione del 16 settembre 2010 riguardante la richiesta

di condanna dell'assicuratore convenuto al pagamento dell'importo di Fr.

13'520,35 non può essere accolta, nella misura in cui si riferisce a pretese prescritte

in virtù dell'art. 46 LCA.

7.

petizione formulata dall'assicurato deve essere comunque esaminata anche nell'ottica

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (per tale motivo

questo Tribunale cantonale delle assicurazioni ha proceduto alla registrazione

di ulteriore numero d'incarto qui evaso con il medesimo giudizio riferito alla

petizione relativa alle prestazioni complementari).

effetti l'assicurato indica, nel suo atto 16 settembre 2010, di avere dovuto "rimuovere

altri due denti del giudizio di destra" per "riequilibrare la

dentatura" con rimborso intervenuto solo sulla base di complementari e

non sull'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie.

Egli

sembra ricondurre questo intervento all'evento poi oggetto di punizione da

parte della PP avv. __________.

Resta

quindi da esaminare la richiesta dell'attore di assunzione, da parte dell'assicuratore

malattia, della fattura di Fr. 1'419,60 del 18 marzo 2009 (doc. A18) emessa dal

dr. med. __________.

Le prestazioni del 27 gennaio, del 3 e

del 12 febbraio 2009 fornite dal chirurgo maxillo-facciale concernono

l'estrazione dei due denti del giudizio della parte destra. Come indicato, questo

ulteriore intervento si è reso necessario per riequilibrare la dentatura

dell'assicurato a seguito della frattura della mandibola sinistra che aveva già

comportato, quale immediata misura terapeutica, la fissazione intermascellare

rigida, l'osteosintesi e l'asportazione dei denti del giudizio di sinistra 28 e

38.

(doc. 9).

L'assicuratore deve verificare se queste

nuove estrazioni, seppure siano avvenute ad oltre due anni di distanza

dall'evento del 1° agosto 2006, siano la conseguenza dell'infortunio. In caso

affermativo le prestazioni fornite dal dottor __________ dovranno essere

assunte dalla Cassa malati dell'assicurato alla stessa stregua di tutte le

altre fatture ospedaliere e note di onorario già riconosciute da __________ (Fr.

9'470,35) nell'ambito dell'assicurazione malattia obbligatoria (artt. 25 e 28

LAMal).

In tale evenienza, quindi, la Cassa

malati dell'assicurato (e non l'assicuratore complementare qui convenuto) si

dovrà pronunciare mediante l'emanazione di una decisione formale sulla presa a

carico della fattura di Fr. 1'419,60 secondo la LAMal e ciò nei tempi più

brevi.

8.

Stante

quanto precede, la petizione deve essere respinta mentre, per quanto riguarda

la copertura obbligatoria gli atti vanno trasmessi alla Cassa malati

dell'assicurato per i suoi incombenti precedentemente illustrati.

9.

valore di causa è rappresentato dalla pretesa attorea di riconoscergli la somma

di Fr. 13'520,35 per tutti i danni subiti dall'infortunio del 1° agosto 2006,

oltre al rimborso di Fr. 1'119,60 per la fattura del 18 marzo 2009 del dottor __________.

Secondo l'art. 49 cpv.

2.

LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di

sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del

diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare

all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e

senza il nominativo dell'attore.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione tendente ad ottenere la condanna di CV 1 al pagamento di fr.

13'520.35, è respinta.

2. Nella

misura in cui lo scritto 16 settembre 2010 costituisce ricorso per denegata

giustizia nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico

sanitarie la procedura è evasa nel senso delle considerazioni esposte e gli

atti vanno trasmessi a __________ affinché si pronunci, dal profilo

dell'assicurazione malattia obbligatoria (LAMal), sul diritto dell'assicurato al

rimborso della fattura di Fr. 1'419,60 del 2009 del dr. med. __________, essendo

in stretta correlazione con l'infortunio del 1° agosto 2006 occorso

all'assicurato e già assunto dalla sua Cassa malati per quanto di sua

competenza.

3. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

Non si attribuiscono ripetibili.

4. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro la presente sentenza

(punto 1 che precede) è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale,

1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).

L'atto di ricorso, in

3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause a

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a

Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed

a Fr. 30'000.- negli altri casi.

Per valori inferiori

il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto

di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un’istanza

cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF).

Qualora non sia

ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo stesso termine,

ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).

5. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare (punto 2 che precede) il presente

giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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