Applicazione della recente giurisprudenza federale (DTF 137 V 31 e DTF 136 V 84) per esaminare se l'assicurata avrebbe diritto al rimborso dei costi inerenti un trattamento con la ferula di Michigan

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Numero d'incarto:

36.2010.119

Data decisione, Autorità:

01.06.2011, TCA

Titolo:

Applicazione della recente giurisprudenza federale (DTF 137 V 31 e DTF 136 V 84) per esaminare se l'assicurata avrebbe diritto al rimborso dei costi inerenti un trattamento con la ferula di Michigan

APPREZZAMENTO ANTICIPATO DELLE PROVE

BUONA FEDE

CURA DENTARIA

art. 24 LAMAL

art. 25 LAMAL

art. 32 LAMAL

art. 56 LAMAL

art. 3 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

36.2010.119

cs

Lugano

1 giugno 2011

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 10 novembre 2010

di

RI 1

contro

la decisione su opposizione dell’11

ottobre 2010 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

A. L’avv.

RI 1, nata nel __________, è affiliata per l’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie presso CO 1 (di seguito: CO 1).

B. Dal

2003 l’interessata è in cura dal med. dent. SSO __________ a causa di un

disturbo di iperattività della muscolatura masticatoria che sfocia regolarmente

in episodi acuti di tendomiopatia della muscolatura masticatoria che viene

trattata con una ferula termoplastica dura nel mascellare inferiore e una

ferula del tipo Michigan nel mascellare superiore (cfr. doc. 11).

C. Dal

22 al 24 febbraio 2010 l’interessata è stata nuovamente in cura presso il med.

dent. SSO __________, il quale il 2 luglio 2010 ha trasmesso ad CO 1 una nota d’onorario, dove figura la posizione L 4175, “ferula

termoplastica, mascellare”, per un importo complessivo di fr. 179.60,

composto di fr. 93 per prestazioni odontoiatriche e fr. 86.60 per costi di

laboratorio (doc. 8).

Il

15 luglio 2010 CO 1 ha informato il dentista curante di non poter assumere i

costi delle spese per la ferula termoplastica cui necessita l’avv. RI 1, poiché

non contenuta nell’elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp), mentre possono

semmai essere a carico dell’assicurazione complementare (doc. Q).

D.

Con decisione del 2 agosto 2010, confermata dalla decisione su opposizione

dell’11 ottobre 2010, l’assicuratore ha confermato il rifiuto di assumersi i

costi della citata nota d’onorario (doc. S e A).

E. L’avv.

RI 1 è insorta al TCA contro la predetta decisione (doc. I).

La

ricorrente, dopo aver rammentato che per costante giurisprudenza del TF (DTF

128 V 143), la cura della tendomiopatia è riconosciuta come cura medica anche

se prestata da un dentista ed i costi vanno a carico dell’assicurazione sociale,

evidenzia che le prestazioni del med. dent. SSO __________ sono sempre state

integralmente rimborsate in applicazione dell’art. 25 LAMal.

L’insorgente,

con riferimento ad una recente sentenza del TF, pubblicata in DTF 136 V 84, dove

l’Alta Corte ha esaminato un caso analogo, rileva che il med. dent. SSO __________

ha in cura molti pazienti affetti dalla medesima patologia e che questa

sentenza ha sollevato diverse perplessità in seno all’assemblea dei medici

dentisti. Il legale dell’ordine dei medici dentisti svizzeri si è fatto carico

di intervenire presso le autorità federali per chiedere che le ferule

termoplastiche vengano inserite nell’elenco dei mezzi e degli apparecchi.

Sembrerebbe inoltre che il diniego di assunzione dei costi non sia ancora uguale

per tutti, sia per rapporto agli assicurati che agli assicuratori.

La

ricorrente rileva comunque che se la DTF 136 V 84 non lascia spazio al rimborso

dei costi per il materiale e la confezione della ferula (modelli, impronte e

produzione dell’apparecchio in quanto tale nel laboratorio odontotecnico),

precisa però che i costi del trattamento medico (“eigentliche Behandlungskosten

beim Zahnarzt”), che si producono in relazione all’applicazione della

ferula (ad. esempio le visite di controllo, i mezzi di diagnosi, l’adattamento

della ferula e i controlli successivi all’elenco esplicativo non esaustivo),

devono essere coperti in applicazione dell’art. 25 cpv. 2 lett. a LAMal.

L’insorgente

chiede pertanto l’assunzione dei costi limitatamente al trattamento medico

correlato all’applicazione della ferula ed afferma che “Per lei è altresì

fondamentale – questione che è stata pure vagliata, secondo fonti ben

informate, dai giuristi dell’ordine dei dentisti – che la decisione del 2

agosto 2010 non venga considerata definitiva e pregiudizievole di eventuali

diritti al rimborso che potrebbero sorgere qualora il mezzo terapeutico “ferula

termoplastica” dovesse in futuro venire ammesso nell’elenco dei mezzi e degli

apparecchi (EMAp)”.

La

ricorrente ritiene che la decisione impugnata sia arbitraria perché non fondata

su motivi seri ed oggettivi e nemmeno su prove concrete, ciò che pone

l’assicurata in una condizione peggiore di quella che aveva prima che le

decisione venisse presa, alla stregua di una “reformatio in peius” e in

questo senso lamenta una violazione del suo diritto di essere sentita.

L’interessata

ribadisce che il TF con la citata sentenza avrebbe confermato l’assunzione dei

costi di trattamento propriamente detti, per cui la richiesta di rifusione dei

costi di cura medica odontoiatrica pari a fr. 93 è legittima, pertinente e da

accogliere.

La

ricorrente rileva che l’assicuratore, nella decisione impugnata, asserisce che

in concreto è stata prestata una cura dentaria non a carico della LAMal e sostiene

che questa motivazione rappresenta una novità assoluta, esposta

dall’assicuratore “ad abundantiam” nella sua decisione ed idonea a negare

qualsiasi richiesta di rimborso di spese ex LAMal che dovesse far valere in

futuro. Ciò senza effettuare ulteriori accertamenti e senza sentire

l’assicurata, la quale non capisce come la Cassa abbia potuto modificare la sua

prassi senza ulteriori referti o prove. In tal senso la decisione impugnata è

arbitraria, lede i suoi interessi e rappresenta un peggioramento rispetto alla

decisione formale.

Ciò

vale anche per le affermazioni dell’assicuratore circa una motivazione di

ordine estetico per l’intervento effettuato.

Intempestiva

sarebbe pure la conclusione dell’assicuratore secondo cui “il rifiuto

sarebbe comunque giustificato atteso che da un lato, è improponibile obbligare

l’assicuratore sociale a riconoscere prestazioni in modo generalizzato cioè non

distinguendo tra una prestazione legata ad una specifica cura medica e una

prestazione di cura dentaria sprovvista dell’indispensabile componente morbosa

come disturbo alla salute”. L’insorgente non comprende perché la ferula

termoplastica, che è un mezzo della cura di una malattia, non potrebbe avere la

stessa efficacia rispetto ad un accorgimento agevolante lo sminuzzamento con la

conseguenza che il primo sarebbe solo un dispositivo di cura dentaria, mentre

il secondo avrebbe valenza di cura medica.

La

ricorrente evidenzia inoltre che per l’assicuratore non sussiste alcun diritto

acquisito che permetta all’insorgente di vantare le stesse prestazioni già

ricevute in passato. Se la Cassa, come in concreto, afferma che una cura in

passato riconosciuta come medica viene ora definita cura dentaria, deve

spiegarne i motivi. Altrimenti abusa del proprio diritto. L’assicuratore non

avrebbe spiegato sulla base di quali referti e prove ha cambiato la propria

conclusione.

La

ricorrente afferma infine di essere a disposizione qualora la Corte ritenesse

di doverla sentire personalmente e si rimette al giudizio del TCA e al suo

potere cognitivo relativamente ai mezzi di prova non prodotti e che dovessero

risultare necessari ai fini del giudizio.

In

conclusione l’insorgente chiede l’annullamento della decisione impugnata e

l’evasione delle sue richieste nei seguenti termini:

" (…)

1. La decisione di diniego di rimborsare i costi di confezionamento

di una ferula termoplastica non è dichiarata definitiva a futura memoria

relativamente all’evoluzione della cura e al pagamento del mezzo adottato per

la cura (ferula termoplastica in quanto tale) ma deve essere rivista ogni

qualvolta verrà presentata una fattura da rimborsare alla luce della

legislazione in vigore a quel momento e di un eventuale aggiornamento

dell’Elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp).

2. la richiesta di assunzione dei costi è concessa relativamente

agli altri costi di trattamento medico e odontoiatrico correlati alla malat-tia,

in ispecie visite di controllo, analisi ed esami di diagnostica della malattia

e della sua evoluzione, costi di adattamento del mezzo terapeutico, controlli

successivi e quant’altro dovesse risultare assimilabile alle prestazioni

elencate.

3. la fattura del 2 luglio 2010 del dr. __________ viene rimborsata

in applicazione dell’art. 25 cpv. 2 lit. b LAMal per la parte relativa ai costi

di cura odontoiatrica, pari a fr. 93.--.”

F. Con

risposta del 23 novembre 2010 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso

con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di

motivazione (doc. III).

in

diritto

in

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione

giudiziaria (cfr. STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011;

STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre

2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002;

STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U

347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H

304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

2. Per

costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il

presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale

(cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51

consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).

Se non è

stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può

dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5

gennaio 2007; DTF 131 V 164 consid. 2.1; DTF 125 V 414

consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).

In concreto il TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto

della decisione impugnata, ossia il rimborso, da parte dell’assicuratore, della

nota d’onorario del med. dent. SSO __________ del 2 luglio 2010 di fr. 179.60

per le cure prestate all’insorgente dal 22 febbraio 2010 al 24 febbraio 2010

(doc. 8), e meglio l’importo di fr. 93 per prestazioni odontoiatriche

rivendicato dalla ricorrente (cfr. doc. 13, pag. 4, penultimo paragrafo).

Le

altre richieste dell’insorgente, e meglio quelle dei punti 1.1 e 1.2 del

“petitum”, sono pertanto irricevibili. Del resto va rammentato che secondo costante giurisprudenza, l'autorità giudicante deve limitare

l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è

stata resa la decisione impugnata, ritenuto che fatti verificatisi

ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo

della situazione anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti

posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di regola

formare oggetto di un nuovo provvedimento (cfr. DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V

248 consid. 1a). Per cui eventuali interventi futuri o modifiche legislative non

ancora in vigore non possono essere oggetto del presente procedimento.

Spetterà

semmai alla ricorrente, se l’assicuratore dovesse, in futuro, rifiutare il

rimborso di altri interventi, laddove vi dovesse essere un dissidio tra le

parti, far valere i propri diritti come nel caso di specie (cfr. anche consid.

8).

3. L’insorgente

sostiene che la decisione sia arbitraria perché non fondata su motivi seri ed

oggettivi e nemmeno su prove concrete, ciò che pone l’assicurata in una

condizione peggiore di quella che aveva prima che la decisione venisse presa

alla stregua di una reformatio in peius. In questo senso lamenta una violazione

del diritto di essere sentita (doc. I, pag. 5).

Un

provvedimento è arbitrario e vìola quindi l’art. 9 Cost. qualora disattenda

gravemente una regola di diritto o un principio giuridico chiaro e indiscusso o

contraddica in modo urtante il sentimento di equità. La violazione deve essere

manifesta e riconoscibile di primo acchito. Non è ravvisabile arbitrio per il

solo fatto che appaia concepibile o persino preferibile una soluzione diversa.

Infine un provvedimento deve essere annullato se è arbitrario nel suo risultato

– ma non quando solo i suoi motivi siano insostenibili – oppure ove esso non è

motivato (sentenza del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti).

Ai

sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per

costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare

essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di

una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i

fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere

visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di

prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (sentenza del 29 giugno

2006, H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578

consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1

vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16

consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate). Il

diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le

proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona

interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento del

giudizio e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di

permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione

medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo

esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi

delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla

decisione (sentenza del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I

232 consid. 3.2).

Secondo

l’art. 42 LPGA le parti hanno diritto di essere sentite. Non devono

obbligatoriamente essere sentite prima di decisioni impugnabili mediante

opposizione.

In

ogni caso al più tardi durante la procedura di opposizione l'amministrazione

deve dare la possibilità alla parte interessata di pronunciarsi sulle prove e

sulla procedura in forma sufficiente (DTF 132 V 368 consid. 6 pag. 374). L'audizione

delle parti, che costituisce un aspetto del diritto di essere sentito, non è

necessaria nella procedura d'istruzione che precede l'emanazione di decisioni

impugnabili mediante opposizione. La LPGA contiene a questo proposito una

regolamentazione esaustiva.

Con

sentenza 9C_694/2008 del 7 ottobre 2009, al consid. 3.2 e seguenti, il

Tribunale federale, nell’ambito di una vertenza soggetto alla LAVS, ha

stabilito che:

"

3.2 Ora, è pacifico che il ricorrente ha avuto modo di fare valere la

sua posizione e pertanto di esprimersi quantomeno nell’ambito della procedura

di opposizione. In questo modo, il diritto di essere sentito è stato

salvaguardato. Resta tutt’al più da esaminare se il ricorrente poteva

pretendere di essere sentito oralmente in sede amministrativa.

3.3 Sennonché, l’art. 29 cpv. 2 Cost.

non conferisce il diritto di essere sentito oralmente, bensì limita la garanzia

alla possibilità di prendere posizione per iscritto, a meno che una norma non

preveda espressamente il diritto a un’audizione orale (sentenza del Tribunale

federale delle assicurazioni C 128/04 de 20 settembre 2005, in: SVR 2006 AIV

no. 5 pag. 15, consid. 1.2 con riferimenti). Ora, né l’art. 42 LPGA, né la PA,

né tanto meno la LAVS prescrivono espressamente un simile diritto (cfr. del

resto sentenza citata C 128/04, ibidem). Insieme alla Corte cantonale si può

pertanto concludere che l’assicurato ha già avuto modo di esprimersi

sufficientemente sulla vertenza in sede amministrativa. E comunque, anche a

prescindere da queste considerazioni, il primo giudice ha giustamente ricordato

che il ricorrente ha in ogni caso avuto la possibilità di (ri)proporre le sue

argomentazioni dinanzi a un’autorità giudiziaria, quale il Tribunale cantonale

delle assicurazioni, dotata di pieno potere cognitivo. In tali condizioni, non

vi è spazio per ammettere una violazione del diritto di essere sentito.”

4. Alla

luce della citata giurisprudenza, le censure di arbitrio e di violazione del

diritto di essere sentita sollevate dalla ricorrente vanno respinte.

Innanzitutto

le ragioni alla base della soluzione adottata dall’amministrazione sono

chiare. L’assicuratore ha in particolare negato l’assunzione dei costi della

nota d’onorario del med. dent. SSO __________ del 2 luglio 2010 a causa della recente sentenza 9C_827/2009 del 25 febbraio 2010 che ha escluso

il rimborso dei costi della ferula se non contenuta nell’elenco esaustivo dell’EMAp.

Inoltre, per la Cassa, nel caso concreto ci si potrebbe chiedere se si sia in

presenza di cure mediche oppure dentistiche.

L’insorgente

ha inoltre potuto far valere la sua posizione per iscritto in sede di

opposizione, nel corso della quale ha potuto produrre tutte le prove necessarie

per far valere i suoi diritti (cfr. sentenza 9C_694/2008 del 7 ottobre 2009).

Del

resto, in sede di ricorso, l’insorgente ha ancora potuto far valere le proprie

ragioni innanzi ad un’autorità giudiziaria che gode del pieno potere cognitivo.

Per cui l’eventuale violazione del diritto di essere sentita è stata comunque

sanata dal TCA, dove la ricorrente ha ribadito le sue argomentazioni (DTF 133 I

201 consid. 2.2; DTF 127 V 431).

Il

TF, con sentenza dell’8 ottobre 2007 (I 688/06), ha affermato che “da un

rinvio degli atti all’amministrazione per garantire il diritto di essere

sentito si può infatti – eccezionalmente (DTF 127 V 431 consid. 3d/aa pag. 437;

126 I 72; 126 V 130 consid. 2b pag. 132 con riferimenti) – prescindere se il

rinvio si esaurirebbe in un vuoto esercizio procedurale e ritarderebbe

inutilmente la procedura, in contrasto con l’interesse della parte lesa ad

ottenere un giudizio in tempi rapidi (…). Orbene, questa Corte ha più volte

osservato che se l’assicurato nella procedura precedente non ha formulato una

richiesta di rinvio degli atti all’amministrazione a garanzia del suo diritto

di essere sentito, ciò lascia concludere per un suo maggiore interesse a una

rapida evasione della causa piuttosto che a un’esecuzione formalmente corretta

della procedura ed osta pertanto all’annullamento dell’atto impugnato e al

rinvio della causa all’amministrazione per rimediare al vizio (…)”.

Quanto

all’asserito peggioramento della sua situazione rispetto a quella che aveva

prima che la decisione venisse presa, va ribadito che oggetto del contendere,

come emerge dalla decisione impugnata (pag. 4 penultimo paragrafo), è

unicamente l’assunzione dei costi della nota d’onorario del 2 luglio 2010 del

med. dent. SSO __________, che l’assicuratore non intende rimborsare (cfr.

anche il dispositivo della decisione impugnata; cfr. anche consid. 8 in fine).

L’interessata,

con il rifiuto del pagamento di una prestazione non ancora riconosciuta al

momento della richiesta di emanare la decisione, non ha visto peggiorare la sua

situazione.

Il TCA

può pertanto entrare nel merito del ricorso.

Nel

merito

5. Oggetto

del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore deve rimborsare alla

ricorrente i costi di fr. 93 della fattura del 2 luglio 2010 del med. dent. SSO

__________ per le prestazioni odontoiatriche effettuate dal 22 febbraio 2010 al

24 febbraio 2010.

6. Per

l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerato malattia qualsiasi danno alla salute

fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che

richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

A norma dell'art. 24 LAMal, l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite

negli articoli 25-31, secondo le condizioni previste agli articoli 32-34 LAMal.

Secondo l'art. 25 cpv.

1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare

una malattia e i relativi postumi.

In virtù di quanto

stabilito dal capoverso 2, queste prestazioni comprendono, in particolare, le

analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici

prescritti dal medico (lett. b).

Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni

di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed

economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

L'efficacia,

l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera

sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275,

RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).

Secondo l'allora Tribunale federale delle

assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), in presenza di diversi

metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito

del trattamento della malattia, in altre parole quelli o quelle che sono da

considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, assume importanza

prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 138 consid. 5

pag. 146).

Dal profilo sanitario,

una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale

sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative.

Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e

insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di

complicazioni.

Se i metodi

alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano,

dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di

idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite

del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 138 consid. 5 pag.

147, DTF 109 V 41 consid. 2b pag. 43) - sono da ritenere equivalenti,

l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve

essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).

Se per contro un

determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni,

vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta

rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali

effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare

l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147

con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno

1996, pag. 52; STF K 44/06 del 20 febbraio 2008).

L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il

fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse

dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a

vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono

rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero

potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne

unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente

opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al

rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i riferimenti

ivi citati; cfr. pure STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).

Più

specificatamente va evidenziato come l’art. 25 LAMal definisce le prestazioni

generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie,

senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi

vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave

e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1

lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta

l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento

di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv.

1 lett. c LAMal.

L'art.

33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in

dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.

Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33

lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per

ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma

di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre

l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal)

racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato

masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1

lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei

trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato

masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre

(formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che

l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire

le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina

infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF

129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347

consid. 2).

L'elenco

delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo

(DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347

seg. consid. 3a). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un

trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa

di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31

cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

7. In

concreto l’interessata è in cura dal med. dent. SSO __________ poiché soffre di

un disturbo di iperattività della muscolatura masticatoria che sfocia

regolarmente in episodi acuti di tendomiopatia della muscolatura masticatoria

che viene trattata con una ferula termoplastica dura nel mascellare inferiore e

una ferula del tipo Michigan nel mascellare superiore (cfr. doc. 11).

Nel

corso del mese di febbraio 2010 il dentista curante ha confezionato una nuova

ferula termoplastica ed ha chiesto il rimborso di fr. 93 per le cure

odontoiatriche e fr. 86.60 per le spese di laboratorio (doc. 8).

La

ricorrente ammette, sulla base della sentenza federale 9C_678/2009 del 25

febbraio 2010, pubblicata in DTF 136 V 84, che i costi della ferula

termoplastica in quanto tale non vanno rimborsati dall’assicuratore sociale

poiché questo dispositivo, al momento della cura e dell’emissione della

decisione impugnata, non era (e non è) contenuto nell’elenco dei mezzi e degli

apparecchi (EMAp) (cfr. doc. I).

Nella

citata sentenza l’Alta Corte ha affermato che la terapia con placca di

Michigan ordinata dal dentista e configurante una cura medica (DTF 128 V 143) segue il

sistema della lista positiva giusta l'art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal in relazione

con gli art. 20 e 20a cpv. 1 OPre (consid. 4) e che la placca di Michigan non

figura nell'elenco esaustivo dei mezzi e degli apparecchi EMAp, né può essere

attribuita a uno dei gruppi di prodotti ivi contenuti (consid. 3). La placca e

Fatti

i costi di produzione (odontotecnico) non vanno di conseguenza posti a carico

della cassa malati; per contro, le spese di trattamento in senso proprio devono

essere rimborsate in base all'art. 25 cpv. 2 lett. a LAMal (consid. 5).

L’Alta

Corte ha evidenziato come, in quel caso, litigiosa fosse unicamente

l’assunzione dei costi (per un importo di CHF 563,20) relativi al materiale ed

alla fabbricazione della ferula (modello, contro modello, produzione da parte

del laboratorio odontotecnico) e non si è quindi occupato di altre poste della

fatturazione concernenti l’attività del dentista.

Il

TF, sempre il 25 febbraio 2010, ha emanato un’altra sentenza relativa al

medesimo tema giuridico (9C_827/2009), in cui, a proposito dell’ampiezza delle

spese che l’assicuratore deve prendere a suo carico, ha ritenuto:

" dagegen

ist die Beschwerdegegnerin zutreffend davon ausgegangen und ist unstrittig,

dass die im Rahmen der ärztlichen Therapie mittels Michiganschiene angefallenen

eigentlichen Behandlungskosten beim Zahnarzt (wie Untersuchungen, Diagnostik,

Anpassungen und Kontrollen) gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG

vergütungspflichtig sind."

Sulla base delle citate sentenze il TCA, in un caso simile a quelli

appena citati, in data 5 luglio 2010 (inc. 36.2009.162) ha emanato una sentenza

a Tribunale completo, contro cui è attualmente pendente un ricorso al Tribunale

federale, dove, dopo aver esaminato nel dettaglio la giurisprudenza, ha

parzialmente accolto il ricorso, affermando:

" In

concreto, come indicato in precedenza, le cure in discussione sono da

considerare cure mediche tese alla cura della patologia di cui soffre la

ricorrente. In effetti le cure prestate in favore di Y non hanno avuto altro

scopo se non quello di curare la mioartropatia con i dolori muscolari ad essa

connessi. La posa della ferula è intervenuta per alleggerire la muscolatura e

non per scopi estetici. Alla luce di ciò correttamente le parti hanno

riconosciuto l’intervento del dott. X, avente per scopo unicamente quello di

curare la patologia diagnosticata, sussumibile all’art. 25 LAMal e non all’art.

31 LAMal. Le cure del professionista, alla luce della giurisprudenza esposta,

vanno poste a carico dell’assicurazione sociale. Unica eccezione è la presa a

carico dei costi della ferula. Il TF nella sua giurisprudenza ha escluso

infatti che la ferula di Michigan debba essere considerata quale apparecchio a

carico dell’assicurazione sociale.

Alla luce della

giurisprudenza esposta ed analizzata nelle considerazioni che precedono questo

Tribunale ritiene che unicamente le spese relative alla fabbricazione

dell’apparecchio vadano escluse dal rimborso da parte dell’assicurazione

sociale. In effetti il valore di malattia della patologia diagnosticata e

l’assenza di altra motivazione d’ordine estetico o di cura prettamente dentaria

debbono indurre a ritenere che l’insieme delle cure mediche prestate, e quindi

anche le prestazioni fatturate alla posizione 4177 relativa all’attività del

medico necessaria alla produzione della ferula, rispettivamente la fatturazione

per il posizionamento e la correzione della ferula (4075 e 4191), si trovino in

un rapporto di stretta connessione tra loro prevalendo la prestazione

obbligatoria. Il TF d’altra parte, nella sentenza

9C_827/2009, aveva ritenuto, pur in assenza di specifiche contestazioni tra le

parti, “dass die im Rahmen der ärtzlichen Therapie mittels Michiganschiene

angefallenen eigentlichen Behandlungskosten beim Zahnartzt (wie Untersuchungen,

Diagnostik, Anpassungen und Kontrollen) gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG

vergütungspflichtig sind“.

2.6. Alla luce di

quanto precede il ricorso va parzialmente ammesso, la decisione impugnata va

annullata e riformata nel senso che la Cassa Malati Z deve versare alla

ricorrente l’importo complessivo di CHF 883,50 pari all’importo delle

prestazioni mediche del dott. X, come a preventivo 31 agosto 2009 che ha

trovato piena conferma nella fattura 2 maggio 2010 (doc. B1). L’importo di CHF

388,05 relativo alle spese di laboratorio resta per contro a carico della

ricorrente.”

Il

4 gennaio 2011, con sentenza 9C_697/2010 pubblicata in DTF 137 V 31, il

Tribunale federale ha precisato la propria giurisprudenza pubblicata in DTF 136

V 84, affermando che le prestazioni direttamente connesse con la placca di

Michigan e con la sua realizzazione non sono obbligatoriamente rimborsabili;

non ricadono in particolare sotto l'obbligo di prestazione segnatamente tutte

le prestazioni fatturate sotto la cifra L 4177 della tariffa dentaria.

L’Alta Corte, ha affermato:

" A.

Mit Verfügung vom 4. November 2009 und

bestätigendem Einspracheentscheid vom 13. Januar 2010 verneinte die Avenir

Versicherungen (nachfolgend: Avenir) im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung den Anspruch der R. auf Vergütung der Kosten einer

Therapie mittels Michiganschiene (Aufbissbehelf zwecks Entlastung der

Kiefermuskeln und -gelenke), soweit die Kosten von insgesamt Fr. 966.25 für die

Michiganschiene als solche (Tarifposition Ziff. L 4177:

"Michigan-Schiene" [Fr. 269.70]) und die damit in engem Zusammenhang

stehenden medizinischen Massnahmen betreffend (Tarifpositionen Ziff. 4075:

Zentrikregistrat [Fr. 34.10]; Ziff. 4090: Abformung des Kiefers Zahnarzt [Fr.

74.40]; Kosten Labor extern: Fr. 588.05). Hinsichtlich der in der

zahnärztlichen Gesamtrechnung zusätzlich aufgeführten Kosten in der Höhe von

Fr. 254.20 (Tarifpositionen Ziff. 4001: Befundaufnahme beim Recallpatienten

[Fr. 43.40]; Ziff. 4160: MAP Anamnese und Aufklärung [Fr. 27.90]; Ziff. 4165:

Muskelbefund [Fr. 49.60]; Ziff. 4186: Instruktion Physiotherapie [Fr. 83.70];

Ziff. 4190: MAP-Nachkontrolle [Fr. 49.60]) hatte die Krankenkasse ihre

Leistungspflicht mit Abrechnung vom 27. Juli 2009 anerkannt.

B.

Die dagegen erhobene Beschwerde der R. mit dem

Antrag auf Kostenübernahme in der Höhe von Fr. 966.25 (abzüglich 10 %

Selbstbehalt) hiess das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt mit Entscheid

vom 30. Juni 2010 in dem Sinne teilweise gut, dass es den Einspracheentscheid

vom 13. Januar 2010 aufhob und die Sache zum Erlass eines neuen Entscheids im

Sinne der Erwägungen an die Avenir zurückwies; in der Begründung stellte das

Gericht fest, die Krankenkasse habe "zusätzlich zu den bereits vergüteten

Kosten von Fr. 254.20 noch Fr. 134.85 zu übernehmen".

(…)

2.

Unstrittig handelt es sich bei der Therapie mittels

Michiganschiene nicht um eine zahnärztliche Behandlung im Sinne von Art. 31 KVG

in Verbindung mit Art. 17 ff. der Verordnung des EDI vom 29. September 1995

über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31), sondern um eine von

einem Zahnarzt durchgeführte ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG (BGE 128 V 143).

Streitig und zu

prüfen ist der Umfang der Leistungspflicht gemäss Art. 25 KVG, insbesondere die

Kostenvergütungspflicht bezüglich der vom Zahnarzt unter der Tarifposition

Ziff. L 4177 "Michigan-Schiene" (Tarifvertrag zwischen der

Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO und dem Konkordat der

Schweizerischen Krankenversicherer [heute: santésuisse]) berechneten Leistung

(Rechnung vom 1. Juli 2009).

2.1

Gemäss BGE 136 V 84 unterliegt die unter Ziff. L

4177 des Zahnarzttarifs erwähnte Michiganschiene, sofern ihre Verwendung - wie

hier (E. 2 Ingress) - vom Zahnarzt im Rahmen einer ärztlichen Behandlung

angeordnet wird, der Positivlistenpflicht gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b

KVG in Verbindung mit Art. 20 und 20a Abs. 1 KLV. Da sie in der abschliessenden

Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL; Anhang 2 KLV i.V.m. Art. 20a Abs. 1 KLV)

nicht aufgeführt ist, ist die Michiganschiene als solche samt

Anfertigungskosten (Modelle, Gegenmodelle, Anfertigung der Schiene im

Zahntechniklabor) nicht kassenpflichtig; die eigentlichen Behandlungskosten

sind dagegen laut erwähntem Bundesgerichtsurteil gestützt auf Art. 25 Abs. 2

lit. a KVG zu vergüten. Ob solche im konkreten Fall angefallen waren, hatte das

Bundesgericht nicht zu prüfen (E. 5 in fine):

"Da der hier

umstrittene Rechnungsbetrag in der Höhe von Fr. 563.20 nach Lage der Akten

allein die spezifischen Kosten für Material und Herstellung der Schiene

(Modelle, Gegenmodelle, Anfertigung der Schiene im Zahntechniklabor) umfasst,

ist die Leistungspflicht insgesamt zu verneinen. Nicht weiter zu prüfen ist

hier, ob und inwieweit im Rahmen der ärztlichen Therapie mittels Michiganschiene

zusätzlich eigentliche Behandlungskosten beim Zahnarzt angefallen sind

(Untersuchungen, Diagnostik, Anpassungen, Kontrollen, etc.), welche gestützt

auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG von der Kasse zu vergüten wären."

Im Urteil 9C_827/2009

vom 25. Februar 2010 war ein für eine Michiganschiene in Rechnung gestellter

Betrag von Fr. 592.70 streitig (Zahnarzt- und Zahntechnikerkosten). Das

Bundesgericht verneinte - mit derselben Begründung wie im gleichentags

ergangenen BGE 136 V 84 - den Anspruch auf Übernahme der Kosten der

Michiganschiene (gemäss Tarifposten Ziff. L 4177 "Michigan-Schiene")

durch die obligatorische Krankenversicherung, wobei es präzisierend festhielt

(E. 5):

"Dies betrifft

die Kosten für die Schiene selbst und deren Anfertigung im Zahntechniklabor,

welche sich gemäss den letztinstanzlich unbestritten gebliebenen, nicht

offensichtlich unrichtigen Feststellungen der Vorinstanz auf Fr. 592.70

belaufen; dagegen ist die Beschwerdegegnerin zutreffend

davon ausgegangen und ist unstrittig, dass die im Rahmen der ärztlichen

Therapie mittels Michiganschiene angefallenen eigentlichen Behandlungskosten

beim Zahnarzt (wie Untersuchungen, Diagnostik, Anpassungen und Kontrollen)

gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG vergütungspflichtig sind."

2.2

Im Lichte der vorstehend dargelegten Rechtsprechung

gehen das kantonale Gericht und die Beschwerdeführerin zutreffend davon aus,

dass die im vor- und letztinstanzlich umstrittenen Rechnungsbetrag von Fr.

966.25 enthaltenen Kosten nur insoweit von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind, als sie nicht Material und

Anfertigung der Michiganschiene selbst betreffen, sondern als "eigentliche

Behandlungskosten" zu qualifizieren sind. Als nicht leistungspflichtige

Anfertigungskosten werden übereinstimmend die in der Honorarrechnung des

behandelnden Zahnarztes vom 1. Juli 2009 aufgeführten Tarifpositionen Ziff.

4075 (Zentrikregistrat [Bissnahme]: Fr. 34.10) und Ziff. 4090 (Abformung durch

Zahnarzt: Fr. 74.40) sowie die Kosten für "Labor extern" in der Höhe

von Fr. 588.05 eingestuft. Dies ist nicht zu beanstanden und mit Blick auf die

Parteivorbringen nicht weiter erläuterungsbedürftig. Was den im umstrittenen

Rechnungsbetrag verbleibenden, unter der Tarifposition Ziff. L 4177

"Michigan-Schiene" berechneten Betrag von Fr. 269.70 betrifft,

verneint die Krankenkasse die Leistungspflicht integral mit der Begründung, es

handle sich ausschliesslich um die – gemäss BGE 136 V 84 nicht

vergütungspflichtigen - Kosten für die Schiene selbst. Im angefochtenen

Entscheid wird demgegenüber die Hälfte dieses Betrags (Fr. 134.85) als von der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende Behandlungskosten

eingestuft. Die Position Ziff. L 4177 sei - so die Begründung der

Vorinstanz - in den Erläuterungen zum Zahnarzttarif 94 (Ausgabe 2001) unter

"3. Schienentherapie" aufgeführt; gemäss Vorspann zu den Positionen 4175-4182

seien diese "ohne allfällige Bissnahme, inkl. Abdruck, Eingliederung und

Instruktion" tarifiert. Der behandelnde Zahnarzt stufe die Leistungen

unter der Position Ziff. L 4177 als "rein zahnärztliche Leistung ein"

(im Rahmen einer amtlichen Erkundigung eingeholtes Schreiben vom 8. Juni 2006).

Dem sei bezüglich "Eingliederung und Instruktion" (nicht aber

"Abdruck") beizupflichten; bei Letzteren handle es sich um Kosten im

Zusammenhang mit der "Anpassung" der Schiene und damit gemäss BGE 136

V 84 E. 5 um eigentliche Behandlungskosten, welche der Vergütungspflicht nach Art.

25 Abs. 2 lit. a KVG unterstünden.

2.3

Es trifft zu, dass das Bundesgericht in den unter

E. 2.1 hievor erwähnten Urteilen als vergütungspflichtige Behandlungskosten im

Rahmen der Therapie mittels Michiganschiene beispielhaft auch die

"Anpassungen" genannt hat (BGE 135 V 84 E. 5 S. 95;9C_827/2009 E. 5 in fine). Für sich betrachtet lässt die gewählte Formulierung Raum für die dargelegte

vorinstanzliche Interpretation und Schlussfolgerung (E. 2.2 hievor). Aufgrund

der Umschreibung des Streitgegenstands (BGE 136 V 84 E. 3 S. 87 f.; Urteil 9C_827/2009 E. 3) und des Dispositivs in den erwähnten zwei Fällen erscheint jedoch

klar, dass das Bundesgericht sämtliche unter der Tarifposition Ziff.

L 4177 "Michigan-Schiene" berechneten Leistungen als Nicht- Pflichtleistung

beurteilt hat. Analog war bereits im Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts

K 101/03 vom 22. Juli 2004 betreffend Behandlung mittels Serenox-Schiene

entschieden worden: Dort war Streitgegenstand "la confection et la mise en

place" (a.a.O., E. 2. und 4.3) einer Serenox-Schiene im Gesamtbetrag von

Fr. 1'700.-; das Eidg. Versicherungsgericht lehnte die Kostenübernahme

mangels Erwähnung der Serenox-Schiene in der MiGeL integral ab. Zu

verweisen ist zudem auf BGE 136 V 84 E. 4.2.3 in fine, wonach angesichts der

Subsumtion der Michiganschiene unter die listenpflichtigen Gegenstände nach Art.

25 Abs. 2 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 20 KLV eine obligatorische

Kostenübernahme für dieses Produkt gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG

ausser Betracht fällt, da die Tatbestände Art. 25 Abs. 2 lit. a und b KVG sich

in Bezug auf ein- und dasselbe Leistungselement als Rechtsgrund der

Leistungspflicht gegenseitig ausschliessen. Die Tarifposition Ziff. L

4177 "Michigan-Schiene" ist mit den darin enthaltenen Posten Abdruck,

Eingliederung und Instruktion - wie grundsätzlich alle im Zahnarzttarif

genannten Einzelpositionen resp. Ziffern (vgl. auch www.sso.ch ->

Recht/Tarif -> Zahnarzt-Tarif) - sachlich als eine Einzelleistung zu

qualifizieren; die Unterteilung in verschiedene, einerseits nach Art. 25

Abs. 2 lit. a KVG kostenvergütungs- und andererseits nach Art. 25 Abs. 2 lit. b

KVG nicht kostenvergütungspflichtige Leistungselemente ist systemwidrig. Im

Übrigen entbehrt es auch der Logik, die Anpassung (samt

"Eingliederung und Instruktion") eines Gegenstands der

obligatorischen Kostenvergütung zu unterstellen, der selbst nicht

leistungspflichtig ist. Es verhält sich (unter umgekehrten Vorzeichen) ähnlich

wie bei Brillengläsern oder Kontaktlinsen, deren Anpassung nicht separat als

ärztliche Leistung vergütet wird, sondern im Listenpreis der MiGeL inbegriffen

ist (Ziff. 25.02 MiGeL; vgl. Urteil des Eidg.

Versicherungsgerichts K 35/01 vom 25. März 2003).

BGE 136 V 84 ist

nach dem Gesagten wie folgt zu präzisieren: Im Rahmen der

Michiganschiene-Therapie gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG von der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende ärztliche Leistungen

sind nur diejenigen, die nicht direkt mit der Michiganschiene selbst und ihrer

Herstellung verbunden sind. Darunter fallen z.B. die - auch in casu

übernommenen (vgl. oben Sachverhalt, lit. A) - Diagnosen, die Befunderstellung

sowie die Nachkontrollen; nicht dazu gehören dagegen namentlich die

Leistungen gemäss Tarifpositionen Ziff. L 4177 ("Michigan-Schiene", inkl.

Abdruck, Eingliederung und Instruktion), Ziff. 4075 (Zentrikregistrat) und

Ziff. 4090 (Abformung durch den Zahnarzt) sowie die Kosten des

Zahntechniklabors.

2.4

Aufgrund vorstehender Erwägung ist die

vorinstanzlich bezüglich der Tarifposition Ziff. L 4177 bejahte

Leistungspflicht als bundesrechtswidrig (Art. 95 BGG) einzustufen und die

Beschwerde der Avenir gutzuheissen.” (sottolineature del redattore)

8. Nel

caso di specie, analogamente a quanto precisato dal TF nella sentenza

pubblicata in DTF 137 V 31 per la ferula di Michigan, anche per la ferula

termoplastica, mascellare, non figurante nell’elenco dell’EMAp, le prestazioni

direttamente connesse con la citata ferula e con la sua realizzazione non sono

obbligatoriamente rimborsabili. Nel caso della ferula termoplastica non

ricadono, in particolare, sotto l'obbligo di prestazione, segnatamente tutte le

prestazioni fatturate sotto la cifra L 4175 della tariffa dentaria.

A

questo proposito, nella citata sentenza pubblicata in DTF 137 V 31, l’Alta Corte

ha affermato che “dass das Bundesgericht sämtliche unter der Tarifposition

Ziff. L 4177 "Michigan-Schiene" berechneten

Leistungen als Nicht- Pflichtleistung beurteilt hat” e che “Die Tarifposition Ziff. L 4177

"Michigan-Schiene" ist mit den darin enthaltenen Posten Abdruck,

Eingliederung und Instruktion - wie grundsätzlich alle im Zahnarzttarif

genannten Einzelpositionen resp. Ziffern (vgl. auch www.sso.ch ->

Recht/Tarif -> Zahnarzt-Tarif) - sachlich als eine Einzelleistung zu

qualifizieren; die Unterteilung in verschiedene, einerseits nach Art. 25

Abs. 2 lit. a KVG kostenvergütungs- und andererseits nach Art. 25 Abs. 2 lit. b

KVG nicht kostenvergütungspflichtige Leistungselemente ist systemwidrig”

(sottolineature del redattore).

In concreto nella fattura del 2 luglio 2010 del med. dent. SSO __________

figurano fr. 86.60 di costi di laboratorio, che le parti, già sulla base della

sentenza pubblicata in DTF 136 V 84 hanno giustamente ritenuto non a carico

dell’assicurazione obbligatoria e fr. 93 per prestazioni odontoiatriche tutte

inerenti alla posizione L 4175 (ferula termoplastica, mascellare). In

applicazione della giurisprudenza pubblicata in DTF 137 V 31, anche questo

secondo importo non va rimborsato dall’assicuratore sociale, poiché si tratta

di prestazioni fatturate in applicazione della posizione L 4175, da trattare

come una prestazione unica (cfr. DTF 137 V 31 e citazioni del precedente

paragrafo; cfr. anche la fattura dell’8 maggio 2006, doc. 33, dove per

prestazioni del 1° marzo 2006 era stata fatturata la posizione 4175 per fr. 93

per prestazioni odontoiatriche [ossia punti 30 per fr. 3,10] e l’assicuratore

ne aveva chiesto la correzione). Una diversa soluzione, e meglio la

suddivisione in prestazioni rimborsabili ai sensi dell’art. 25 cpv. 2 lett. a

LAMal e prestazioni non rimborsabili secondo l’art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal, è

contrario al sistema di rimborso della LAMal (DTF 137 V 31).

Ne segue che la diatriba tra le parti circa la questione di sapere

se nel preciso caso di specie ci si trova confrontati con una cura medica o con

una cura dentistica o se ci sono elementi di cura estetica, non va esaminata

poiché la motivazione dell’assicuratore, laddove afferma che in ogni caso il

rifiuto sarebbe confermato in applicazione della giurisprudenza federale perché

il tipo di ferula utilizzato non è un mezzo ausiliario ai sensi dell’EMAp, è

sufficiente per negare il rimborso dei costi della nota d’onorario del med.

dent. SSO __________ del 2 luglio 2010.

Questa seconda motivazione (cura dentistica e non medica, eventuale

cura estetica), esposta, come rileva l’insorgente, abbondanzialmente e non

inserita nel dispositivo della decisione impugnata, non merita pertanto un

esame da parte del Tribunale.

Va

comunque evidenziato che il tono perentorio con il quale l’assicuratore afferma

che nel caso di specie non ci si troverebbe confrontati con una cura medica ed

accenna a motivi di ordine estetico, non appare suffragato da particolari

accertamenti (cfr. anche DTF 128 V 143).

Sia

come sia, in concreto si tratta comunque solo di stabilire se la fattura del 2

luglio 2010 del med. dent. __________ va assunta dall’assicuratore, ciò che,

sulla base della recente giurisprudenza federale, va escluso.

Per

contro ogni e qualsiasi ulteriore eventuale cura da parte del med. dent. SSO __________

andrà valutata, come finora fatto dall’assicuratore (cfr. plico doc. 1-36),

ogni qualvolta se ne presenterà l’occasione, in modo serio e circostanziato. In

caso di disaccordo la ricorrente potrà chiedere l’emissione di una decisione

formale, e, se lo riterrà necessario, dapprima inoltrare opposizione e, semmai,

ricorso al TCA.

9. L’interessata

fa infine valere la propria buona fede, laddove sostiene che in passato

l’assicuratore si è assunto i costi delle cure del med. dent. SSO __________.

Invero, questa censura sembra piuttosto concernere il fatto che l’assicuratore

ritiene ora che la cura della ricorrente sia di natura dentistica e non medica.

Ciò che, per i motivi appena esposti, nel caso concreto non è rilevante.

Per

quanto concerne per contro il fatto che in passato l’amministrazione si sarebbe

assunta i costi della ferula in esame va evidenziato che il diritto alla

protezione della buona fede di cui all’art. 9 Cost. consente al cittadino di

esigere che l'autorità rispetti le proprie promesse e che essa eviti di

contraddirsi e impone all'autorità di scostarsi dal principio della legalità,

allorché i seguenti presupposti, precisati da una lunga e consolidata

giurisprudenza, sono cumulativamente adempiuti:

- l'autorità deve essere

intervenuta in una situazione concreta nei riguardi di persone determinate;

- l'autorità ha agito o

creduto di agire nei limiti delle proprie competenze;

- l'assicurato non deve

essersi reso conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta;

- l'informazione errata ha

indotto l'assicurato ad adottare un comportamento o un'omissione che gli è

pregiudizievole;

la

legge non è stata modificata dal momento in cui l'informazione è stata data

(cfr. sentenza 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009 consid. 3.1.; sentenza K 107/05

del 25 ottobre 2005 consid. 3.1.; sentenza C 270/04 del 4 luglio 2005 consid.

3.3.1.; sentenza C 218/03 del 28 gennaio 2004 consid. 2; STFA C 25/02 del 29

agosto 2002; DTF 121 V 65, consid. 2a pag. 66-67 e la giurisprudenza ivi

citata; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220

consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981

pag. 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLA 1992 p. 106, DTF 118 V 76 consid. 7,

RDAT I-1992 n° 63; Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509,

pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag.

217ss).

10. In concreto con scritto del 22 gennaio 2009 l’assicuratore,

nell’accogliere il rimborso di una fattura dell’11 gennaio 2008 del med. dent. SSO

__________ di fr. 358.05, aveva affermato che “in base alle nuove

indicazioni ricevute, assumeremo i costi della nota sopraccitata

dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, per il tramite

dell’articolo 25 LAMal”, ma che “in caso di trattamenti futuri,

invitiamo il dott. __________ – che ci legge in copia – di trasmettere

anticipatamente la documentazione necessaria per la valutazione della pratica.”

(doc. 17, sottolineature del redattore). Ne segue che già solo per il fatto che

l’amministrazione ha precisato che i futuri trattamenti sarebbero stati oggetto

di una attenta valutazione, non vi sono le condizioni per ritenere, nel caso

concreto, una violazione del principio della buona fede.

11. Infine,

l’insorgente chiede l’assunzione di ulteriori prove (richiamo di atti dal med.

dent. SSO __________, richiamo da CO 1 di tutto l’incarto, audizione quale

teste del med. dent. SSO __________) e si tiene a disposizione qualora il TCA

ritenesse di doverla sentire.

Il

TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza

per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2

Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.

Infatti,

secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento

pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e

inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad

esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di

testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile

obbligo (cfr. sentenza del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2

che ha confermato questo principio, nonché DTF 122 V 47; cfr. pure DTF

124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).

In

concreto, non essendo stata presentata una “domanda espressa di procedere ad

un’udienza pubblica” (l’assicurata ha detto di essere a disposizione

qualora la Corte ritenesse di doverla sentire personalmente), questo TCA

rinuncia all’audizione della ricorrente poiché superflua ai fini dell’esito

della vertenza (cfr. sentenza del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2; cfr.

sentenza 9C_578/2008 del 29 maggio 2009 dove la generica richiesta di “vegliare

alla parità delle armi […] e all’applicazione dell’art. 6 CEDU” non è stata

giudicata sufficiente per far sorgere l’obbligo di organizzare un dibattimento

pubblico).

Circa

l’assunzione delle ulteriori prove, questo Tribunale rileva che la causa può

essere decisa sulla base degli atti prodotti dalle parti, nel preciso caso di

specie sufficienti, tenuto conto della giurisprudenza federale (DTF 136 V 84 e DTF

137 V 31).

Conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio

conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120

Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere

non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile

dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94

consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In

queste condizioni il TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove ed a

sentire la ricorrente.

Alla

luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso, nella misura in cui è

ricevibile, va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1. Il

ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è respinto.

Considerandi

2.

Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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