Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

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Numero d'incarto:

36.2010.56

Data decisione, Autorità:

21.10.2010, TCA

Titolo:

Caduta dalle scale.Ricovero in reparto semiprivato che l'assicuratore non copre,perché attore ha abusato di alcol e droghe.Interpretazione della nozione di abuso.Dall'esame del sangue c'è stato abuso: l'infortunio è avvenuto a causa dell'abuso. È quindi giusto negare il rimborso dei costi.AG accolta

ASSICURAZIONE COMPLEMENTARE ALL'ASSICURAZIONE MALATTIA

COSTI DI DEGENZA

DEGENZA OSPEDALIERA

INTERPRETAZIONE DELLE CONDIZIONI GENERALI

VERSAMENTO DI PRESTAZIONI PECUNIARIE

art. 18 CO

art. 3 LCA

art. 4 LCA

art. 91 LCSTR

art. 61 let. f LPGA

art. 61 let. g LPGA

art. 19a cpv. 2 LSTUP

Raccomandata

Incarto n.

36.2010.56

TB

Lugano

21 ottobre

2010

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 18 marzo 2010

di

AT 1

rappr. da: RA 1

contro

CO 1

in materia di assicurazione complementare

contro le malattie

ritenuto in

fatto

1.1. Nel 2009 AT

1, nato nel 1984, era affiliato presso CO 1 per quattro coperture complementari,

fra cui l'assicurazione delle

spese d'ospedalizzazione (doc.

1A).

All'alba del 14 febbraio 2009 l'assicurato è caduto dalle scale ed ha riportato un forte trauma

cranico con emorragia cerebrale. Ricoverato d'urgenza all'Ospedale

di __________, è stato subito trasferito all'Ospedale __________ di __________ fino al 17 marzo 2009 (docc. E e

G). Dopodiché è stato degente alla Clinica __________ di __________ fino al 9

maggio 2009 e poi di nuovo all'Ospedale

di __________ per sottoporsi ad una cranioplastica nel maggio 2009 e nel luglio

2009. Sono seguiti altri ricoveri.

L'assicuratore infortuni ha assunto i costi delle degenze in camera

comune giusta l'art. 10 cpv. 1

lett. c LAINF (docc. 8, 9 e 11).

Il 3 marzo 2009 (doc. 1) i genitori del ragazzo

hanno avvisato l'assicuratore

malattia complementare dell'avvenuto

infortunio.

L'assicuratore malattia ha di volta in volta comunicato ai nosocomi

interessati che assumeva i costi per la degenza in reparto semiprivato,

specificando che tale garanzia era "rilasciata esclusivamente qualora

non siano realizzate le condizioni di esclusione chiaramente previste dall'art. 14 LCA e art. 4 CGA. La garanzia è

priva di effetto qualora, dagli elementi che scaturiranno dall'incarto, la CO 1 dovesse essere confrontata

alla presenza di un evento non assicurato."

(doc. I, 16, 19).

1.2. Il 5 ottobre

2009 (doc. 23) l'assicuratore

malattia ha ricevuto l'incarto

LAINF dall'assicuratore

infortuni e, dopo esame, il 22 ottobre 2009 (doc. 25) ha comunicato all'Ospedale Regionale di __________, ed in

copia all'assicurato, che si

prevaleva dell'esclusione della

copertura in virtù dell'art. 4

CGA e quindi che non poteva versare all'assicurato prestazioni a dipendenza della copertura dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione.

Il 13 novembre 2009 l'Ospedale __________ di __________ ha inviato

all'assicurato due fatture

concernenti il periodo di degenza dal 14 febbraio 2009 al 17 marzo 2009

ammontanti la prima a Fr. 7'541,40

(doc. E) per prestazioni di diversi medici e la seconda a Fr. 5'248.- (doc. G) per il supplemento per la

classe semiprivata (Fr. 164.- x 32 giorni); un'altra fattura di Fr. 1'968.- si riferiva al trattamento dall'11 al 22 maggio 2009 (doc. C) e concerneva il supplemento per la

classe semiprivata; infine, due fatture portavano sulla degenza dall'8 al 20 luglio 2009: una ammontava a Fr. 3'775,20 (doc. F) per gli onorari dei medici,

l'altra a Fr. 2'132.- (doc. D) per il supplemento per la

classe semiprivata.

Il 30 gennaio 2010 (doc. 26) l'assicurato ha contestato la presa di

posizione dell'assicuratore

malattia, che il 18 febbraio 2010 (doc. A) ha spiegato di avere rilasciato le

garanzie sotto riserva dell'art.

4 CGA, eccezione di cui l'interessato

doveva essere a conoscenza visto che le predette garanzie indirizzate ai nosocomi

gli erano state trasmesse in copia e contenevano il riferimento a questa norma.

Secondo CO 1, l'infortunio era

"da mettere in relazione in modo altamente preponderante con l'abuso di alcool e di stupefacenti. Questo è

sufficiente per escludere la nostra copertura LCA per il reparto semi-privato.".

1.3. Con

petizione del 18 marzo 2010 (doc. I) l'assicurato, patrocinato dall'avv. RA 1, ha postulato la condanna dell'assicuratore al pagamento di Fr. 20'664,60 oltre interessi al 5% dal 13 novembre 2009, come pure tutti

gli altri costi derivanti dalla degenza presso la Clinica __________ di __________

nel reparto semiprivato.

A suo dire, l'infortunio non è avvenuto a causa di abuso di alcolici e/o droghe, bensì

a causa della pericolosità del fondo, laddove le scale che portavano in cantina

erano sprovviste di parapetto e non v'era alcuna illuminazione artificiale lì attorno. Pertanto, in quelle

condizioni, l'incidente sarebbe

comunque sopraggiunto anche se "non avesse assunto una goccia d'alcol."

(doc. I punto 3 pag. 4).

Secondo l'attore, l'art. 4 CGA

concerne gli infortuni dovuti all'abuso di alcol o stupefacenti, ma in

concreto, "benché abbia bevuto sostanze alcoliche la sera del 14.2.2009

(usato ma non abusato) non ha di principio commesso alcun abuso nel senso del

termine di cui alla clausola d'esclusione, ossia un'assunzione smodata, eccessiva e ripetitiva di bevande alcoliche." (doc. I pag. 7). Malgrado il tasso alcolemico medio dell'1,13 g/kg, d'avviso di parte attrice, non sussisterebbe una causalità naturale ed

adeguata tra il consumo d'alcol

e stupefacenti e l'infortunio,

quindi la clausola d'esclusione

non potrebbe essere qui applicata. Le testimonianze raccolte dalla Polizia

confermano che l'assicurato non

fosse "ubriaco fradicio, non faticava a stare in piedi ed era in grado

di camminare da solo senza problemi." (doc. I pag. 8).

1.4. Nella risposta

del 28 aprile 2010 (doc. V) CO 1 ha chiesto di respingere la petizione e quindi

di non coprire la differenza di costo tra camera comune e camera semiprivata.

Con la sottoscrizione della copertura complementare in questione, le parti

hanno voluto escludere il rimborso di prestazioni derivanti da un'ospedalizzazione riconducibile a malattia

od infortunio dovuti all'abuso

di alcol e/o di droghe (art. 4 CGA).

Ritenuto che un consumo smodato di bevande

alcoliche, seppure sporadico, costituisce già un abuso, cioè un uso cattivo ed

illecito di una bevanda etilica, che genera come conseguenza una diminuita

capacità di percezione del mondo esterno, un ridotto controllo personale e

reazioni tardive. In concreto vi sarebbero, per la convenuta, sufficienti elementi

per applicare l'art. 4 CGA,

alla luce, anche, del consumo di sostanze stupefacenti. Infatti, dai verbali degli amici dell'attore emergerebbe chiaramente che la sera

del 13 e la mattina presto del 14 febbraio 2009 quest'ultimo abbia abusato sia di bevande alcoliche (birra, cognac e vino)

sia di sostanze stupefacenti (cocaina e hascisc), prova ne sarebbe la notevole

alcolemia accertata (massimo 1,39‰ - minimo 1,07‰), i cui effetti sono stati

accentuati dalla spossatezza accusata a causa della notte insonne.

Per l'assicuratore, dalle fotografie agli atti

risulterebbe chiaramente che le scale da cui è caduto l'attore erano protette

sui due lati da un parapetto, mentre il terzo lato era costituito dal muro

esterno della casa. Inoltre, visto che due amici erano sull'uscio dell'abitazione

rimasto aperto, della luce artificiale filtrava all'esterno e quindi non era

completamente buio. Parte convenuta ritiene che "è assai poco probabile

che si sarebbe infilato nelle scale della cantina senza rendersene conto, senza

alcuna reazione, cadendo sino in fondo senza proferire nemmeno un grido di

spavento o di stupore. È dunque poco credibile l'affermazione del ricorrente

che sostiene che l'infortunio si sarebbe ugualmente prodotto anche se non

avesse assunto una goccia d'alcol." (doc. V punto 12 pag. 6). Per

contro, con verosimiglianza preponderante, l'infortunio sarebbe stato causato dall'abuso

di alcol e stupefacenti assunti dall'attore quella notte.

L'assicuratore ha infine osservato che negli scritti che ha trasmesso agli istituti che avevano in cura l'attore,

era chiaramente indicato che la garanzia sarebbe decaduta in presenza di elementi

che avrebbero condotto all'esclusione della copertura assicurativa

complementare (art. 4 CGA).

1.5. Pendente

causa il TCA ha richiamato dal Comando della Polizia cantonale sia le

fotografie a colori allegate al Rapporto di constatazione redatto dalla

Gendarmeria di __________ - poi chieste al Ministero Pubblico, depositario

degli atti per competenza (doc. XIV) - sia il rapporto concernente il risultato

dell'esame del sangue relativo all'uso di stupefacenti (doc. IX), mentre dall'assicurazione

infortuni __________ ha sollecitato l'intero incarto riguardante l'evento del

14 febbraio 2009 (doc. X).

Alle parti in causa sono stati inviati gli

scritti della Polizia cantonale (doc. XI) e dell'assicuratore infortuni (doc.

XII), con invito a prendere visione della documentazione prodotta dalla __________

e, implicitamente, anche dal Ministero Pubblico (doc. XV), giunta più tardi.

Entrambe le parti non hanno formulato

osservazioni in merito agli atti acquisiti dal Tribunale.

considerato in

diritto

2.1. Oggetto del

contendere è la mancata assunzione da parte del suo assicuratore malattia dei

costi relativi all'ospedalizzazione nel reparto semiprivato per i ricoveri dell'attore avvenuti nel 2009, che egli ha

quantificato in un importo complessivo di Fr. 20'664,60, oltre accessori.

2.2. Come desumibile

dalla polizza assicurativa (doc. 1A), AT 1 beneficiava presso la convenuta, nel

corso del 2009, di alcune coperture assicurative complementari, tra cui un'assicurazione

delle spese d'ospedalizzazione in

reparto semiprivato, alla quale sono applicabili le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) delle Assicurazioni

complementari secondo la LCA (doc. 1B), edizione 01.2004, e le Condizioni __________

in complemento alle CGA dell'Assicurazione

delle spese d'ospedalizzazione __________,

edizione 01.2007.

Giusta l'art. 4 cpv. 1 CGA, sono esclusi dal contratto le malattie e gli

infortuni dovuti, fra le varie voci, ad abuso di alcolici, tabacco,

medicamenti, droghe e prodotti chimici.

La controversia fra le parti nasce dall'interpretazione di questa norma, e meglio

della definizione che si deve dare alla parola "abuso di alcolici e di

droghe".

Per sapere se l'assicuratore debba riconoscere all'attore il rimborso del costo delle degenze in reparto semiprivato

avvenute nel 2009, occorre dunque interpretare l'art. 4 CGA secondo i principi giurisprudenziali in materia.

Questo Tribunale deve valutare se vi è la

possibilità di accertare la vera e concorde volontà delle parti giusta l'art. 18 CO ai fini di un'interpretazione

soggettiva del contratto stipulato (ossia se può essere stabilito ciò che le

parti hanno voluto e dichiarato quando hanno concluso il contratto); solo di

fronte all'impossibilità di accertare tale volontà oppure a un difetto di

comprensione il TCA può ricorrere all'interpretazione oggettiva. In questo caso

vanno accertati i fatti attinenti alle circostanze concrete nelle quali sono

state scambiate le dichiarazioni di volontà, applicando in particolare il

principio dell'affidamento, ossia accertando il senso che ogni contraente

poteva e doveva ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle

circostanze concrete.

2.3. Va a questo

proposito rammentato che per costante giurisprudenza, al contratto d'assicurazione

si applicano i principi generali dell'interpretazione dei contratti, tanto più

che la legge speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l'art.

100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al

Codice civile (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II

342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d'assicurazione

e delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve,

come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione

soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se

del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007,

consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se

constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dall'altro,

il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle

reciproche manifestazioni di volontà (interpretazione oggettiva o principio

dell'affidamento: sentenza 4A_371/2009

del 30 novembre 2009, consid. 6.1; sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio

2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129

III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di

partenza di tale interpretazione è l'espressione letterale del contratto; il

giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato

la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid.

2b). Sarebbe infatti errato attribuire un'importanza decisiva ai termini

utilizzati dalle parti, seppur chiari; dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non

si può erigere a principio l'assioma che in presenza di un testo chiaro si

debba escludere il ricorso ad altri mezzi d'interpretazione; sebbene una

clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il

fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar

intendere che l'espressione verbale non restituisca pienamente il senso dell'accordo

concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212

consid. 2b/bb, consid. 3c).

Sussidiariamente, all'interpretazione di clausole redatte

esclusivamente dall'assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova

applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del quale

esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF

122 III 118 consid. 2a). L'art. 33 LCA ne è un'espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga

applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da

attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti

interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi

d'interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122

III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).

2.4. Per quanto

concerne le Condizioni Generali d'Assicurazione, va ancora rilevato che in virtù dell'art. 3 cpv. 1 LCA (nella versione in vigore

fino al 31 dicembre 2006) esse devono essere inserite nel formulario di

proposta rilasciato dall'assicuratore o consegnate al proponente prima ch'egli

abbia inoltrato il formulario contenente la sua proposta (art. 3 cpv. 2 2a

frase LCA in vigore dal 1° gennaio 2007). Da ciò deriva,

come evidenziato dalla dottrina (Carrė,

Loi fédérale sur le contrat d'assurance,

Losanna 2000, pag. 120 ad art. 3 LCA; Viret, Assurances-maladie complémentaires et

loi sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la

Société suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997,

pag. 666 segg., in particolare pag. 673) e giurisprudenza (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2), che le condizioni generali d'assicurazione sono parte

integrante del contratto d'assicurazione.

In specie, l'art. 1 CGA prevede infatti che le CGA costituiscono parte integrante

di tutte le assicurazioni complementari secondo la Legge sul contratto d'assicurazione (LCA). Tramite esse l'assicuratore si fa carico di prestazioni in

complemento all'assicurazione

malattia sociale, come pure di altre assicurazioni sociali e private, secondo

quanto descritto nel loro contratto stipulato, per i casi di malattia,

infortunio e maternità, fintantoché questi sorgono durante la durata del

contratto.

Come rammenta Vincent

Brulhart, Droit des Assurances privées, Stämpfli 2008, n. 263 e segg., pag.

120 e segg., il contenuto del contratto può essere di principio determinato

liberamente ed è, il più delle volte, fissato nelle condizioni generali preformulate.

Si tratta di "conditions contractuelles qui règlent les

droits et les obligations des contractants… fixent l'étendue de la

couverture" (n. 264). La dottrina ricorda che l'uso di

condizioni generali è la regola in materia di contratto d'assicurazione:

"

De fait, l'utilisation des conditions générales est

indissociable de la technique d'assurance." (Brulhart, op.

cit., n. 267).

La tecnica d'assicurazione (Brulhart, op. cit., n. 15 e segg.) si fonda sulla legge dei

grandi numeri ed il calcolo delle probabilità, da ciò la necessità di

considerare un grande numero di eventi simili per dedurne le probabilità di

sopravvenienza futura con necessità di definire convenientemente il rischio e

le condizioni della sua assunzione da parte dell'assicuratore. Questi motivi,

in uno con la necessità di mantenere ridotti i costi amministrativi degli

assicuratori (Brulhart, op. cit.,

n. 270, pag. 121), conducono all'offerta di prodotti standardizzati, con rischi

e garanzie uniformati "… ce qui intervient par l'utilisation de

conditions contractuelles préformulées" (Brulhart, op. cit., n. 271, pag. 121).

Come indicato le CGA, che non hanno qualità di norme giuridiche,

reggono il contratto solo se vengono integrate nello stesso.

La legge sul contratto d'assicurazione non

definisce il contratto che regola. L'assicurazione è una convenzione per la

quale, a fronte del versamento di un premio, l'assicuratore si impegna - in

caso di realizzazione di un rischio aleatorio previsto - a garantire la sua

controparte delle conseguenze dell'evento. Si tratta di un contratto

sinallagmatico, successivo poiché esplica i suoi effetti nel tempo ed è

generalmente, come rileva parte della dottrina (Brulhart, op. cit., n.

399), un contratto d'adesione siccome elaborato, redatto e stampato dall'assicuratore

prima della sua conclusione, ciò che ha per effetto che il contraente dell'assicurazione

aderisce, in genere senza discussione delle clausole, all'elaborato dell'assicuratore.

Di per sé il contratto d'assicurazione non è

sottoposto ad alcuna condizione di forma e può essere concluso oralmente o per atti

concludenti (Willy

König, Schweizerisches Privatversicherungs-recht, 3a

ed. Berna 1967, pag. 69 e DTF 112 II 245).

Se il contratto d'assicurazione non è sottoposto a condizioni di

forma, anche la proposta assicurativa ne è svincolata (Brulhart, op. cit., n. 404 e n. 262), pur potendo le parti

convenire altrimenti.

Per quanto attiene alle CGA, definite da Erns Kramer e Bruno

Schmidlin, Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Tomo IV, 3 ed.,

Berna 1986, pag. 177-178, quali forma di legislazione emanata dall'economia

privata o di legislazione senza legislatore, le stesse regolano il contratto

nella misura in cui siano, come detto, integrate nello stesso.

2.5. Nel caso di

specie non risulta possibile stabilire la reale e concorde volontà delle parti

al momento della conclusione del contratto, poiché le parti non hanno fornito i

nomi delle persone coinvolte nella conclusione di detto contratto od altri

indizi che permettano di accertare la volontà soggettiva dell'assicuratore e dell'attore, e meglio dei suoi rappresentanti legali, visto che il contratto

è stato sottoscritto nel 1993 (doc. A) ed egli era minorenne.

Occorre di conseguenza ricorrere all'interpretazione

oggettiva, secondo il principio dell'affidamento, ovvero occorre domandarsi

come il destinatario di questa manifestazione di volontà poteva comprenderla in

buona fede, quindi secondo il senso che ogni contraente poteva e doveva

ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle circostanze

concrete (cfr. sentenza 4A_468/2008 del 20 febbraio 2009, consid. 2.4.1).

La frase contestata dalle parti è contenuta nell'art. 4 cpv. 1 CGA, ossia:

"

Sono esclusi dal contratto le malattie e gli

infortuni dovuti a:

abuso di alcolici, tabacco, medicamenti, droghe e

prodotti chimici."

L'art. 4 cpv. 1 CGA della versione francese recita:

"

Sont exclus du contrat les maladies et accidents

dus:

à l'abus d'alcool, de tabac, de médicaments, de

drogues et de produits chimiques."

Nella versione tedesca, il testo è il seguente:

"

Vom Vertrag ausgeschlossen sind Krankheiten und

Unfälle infolge von:

Missbrauch von Alkohol, Tabak, Medikamenten,

Drogen und Chemikalien."

In concreto si tratta di interpretare l'espressione "abuso

di alcolici", visto che l'assicuratore convenuto ne ha ammesso la

realizzazione, mentre l'attore respinge totalmente questa tesi.

Secondo il Vocabolario della lingua italiana, Lo Zingarelli 2009, edizione

Zanichelli 2009, il sostantivo "abuso" è definito come uso cattivo,

illecito di qualcosa.

Il Sinonimi e Contrari Zanichelli, Dizionario fraseologico delle parole

equivalenti, analoghe e contrarie, dà i sinonimi di uso cattivo, illecito,

irregolarità, eccesso, intemperanza, sfruttamento, soperchieria, illegalità,

licenza, arbitrio, ingiustizia.

Anche il Dizionario Garzanti definisce la parola "abuso"

come uso cattivo, illecito, smodato di qualcosa (primo significato) e come uso di un

diritto o di un potere oltre i limiti stabiliti dalla legge (secondo

significato).

Nell'accezione comune, una persona abusa dell'alcol quando eccede

nel bere alcolici. Tuttavia, ogni persona, come noto, reagisce in maniera

differente all'assunzione di alcol, nel senso che le conseguenze del bere alcol

variano a dipendenza del peso del bevitore, del suo metabolismo e della

quantità di alcol ingerita.

Per stabilire un limite comune al di là

del quale si può affermare che vi è un abuso nel bere alcol indipendentemente

dall'individuale sopportabilità, il legislatore federale, nell'ambito

della circolazione stradale, sulla base di studi scientifici e seguendo il parere

di esperti, ha stabilito nello 0,5‰ la soglia al di là della quale, dal 1°

gennaio 2005, condurre un veicolo in tale stato è punibile.

Si tratta di una contravvenzione alle norme nella misura in cui il

limite sia inferiore al tasso dello 0,8‰.

Oltre tale tasso la legge (art. 91 LCStr), in relazione con

l'ordinanza dell'Assemblea federale del 21 marzo 2003 concernente

Fatti

i valori limite di alcolemia nella circolazione stradale, emessa sulla base dell'art. 55 cpv. 6 LCStr, considera

l'esistenza di una concentrazione qualificata di alcol nel sangue punibile

quale delitto.

Comunque, già con un tasso dello 0,5‰ le capacità cognitive del

conducente, i riflessi, l'attenzione e la capacità di prendere immediate

decisioni è rallentata ed offuscata a causa dell'alcol e vi è quindi inattitudine

alla guida.

Quindi, (già) un tasso alcolemico dello 0,5‰

è definito come eccessivo, esuberante quanto ammissibile e quindi quale ebrietà,

proprio perché rende i conducenti inabili alla guida e quindi pericolosi per sé

stessi e per gli altri utenti della strada.

La punizione prevista dalla legge per chi conduce un veicolo, ed

in particolare la maggiore severità voluta dal legislatore con il superamento

del tasso dello 0,8‰, fanno ritenere, anche nei casi in cui non si sia confrontati

con la guida di veicoli, un abuso. L'eccesso, anche sporadico siccome nella

definizione di abuso non va riconosciuta la ripetitività dell'atto, è

costitutivo di abuso quando sia riscontrato un tasso alcolemico punibile in

virtù della LCStr quale delitto, come in concreto sarà evidenziato nelle considerazioni

che seguono.

2.6. Per interpretare il senso che

le parti hanno inteso dare ai termini impiegati dall’art. 4 CGA può essere

fatto ulteriormente riferimento all’art. 37 cpv. 2 LAINF. Nell'ambito delle assicurazioni

sociali l'art. 21 cpv. 1 LPGA prevede che se l'assicurato ha

provocato o aggravato l'evento assicurato intenzionalmente o commettendo

intenzionalmente un crimine o un delitto, le prestazioni pecuniarie possono

essere temporaneamente o definitivamente ridotte oppure, in casi particolarmente

gravi, rifiutate. Derogando parzialmente a tale principio il legislatore

ha previsto all'art. 37 cpv. 2 LAINF che se l'assicurato ha

causato l'infortunio per negligenza grave, le indennità giornaliere accordate

nel quadro dell'assicurazione contro gli infortuni non professionali sono

ridotte durante i primi due anni successivi all'infortunio. Il cpv. 3 della

norma prevede che le prestazioni in contanti possono essere ridotte, o

rifiutate in casi particolarmente gravi, se l'assicurato ha provocato

l'infortunio commettendo senza dolo un crimine o un delitto.

La riduzione non può, però, costituire per

l'assicurato colpito una sanzione a carattere penale (DTF 97 V 230): pertanto,

soltanto può essere sanzionata da una riduzione delle prestazioni la colpa che

ha effettivamente provocato il danno alla salute o il decesso dell'assicurato (Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de

la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, pag. 144 seg.).

Secondo la giurisprudenza, commette una

negligenza grave ai sensi dell'art. 37 cpv. 2 LAINF colui che non osserva una o

più regole elementari di prudenza che ogni persona ragionevole, nella stessa

situazione e nelle medesime circostanze, avrebbe rispettato alfine di evitare

le conseguenze dannose che potevano essere previste secondo il corso normale

degli eventi (STFA U 97/05 del 17 novembre 2006; DTF 121 V 45 consid. 3b; RDAT

II-1997 pag. 228 consid. 2.5.; RDAT II-1996 pag. 252

consid. 2.2.; DTF 97 V 210 consid. 2; 105 V 119 consid. 2b; 105 V 213 consid.

1; 106 V 22 consid. 1b; 109 V 150 consid. 1; 111 V 186 consid. 2c; Ghélew/Ramelet/Ritter, op. cit., pag. 147; A.

Rumo-Jungo, Die Leistungskürzung oder -verweigerung gemäss Art. 37-39

UVG, Tesi Friborgo 1993, pag. 145).

Nel campo della circolazione stradale, perché vi

sia negligenza grave ai sensi dell'art. 37 cpv. 2 LAINF, non è necessario che

l'assicurato si sia reso colpevole di una violazione grave delle regole della

circolazione stradale (art. 90 cifra 2 LCStr).

Già l'inosservanza di una regola elementare - ad

esempio, non rispetto di un semaforo, violazione del diritto di priorità (DTF

114 V 315), mancato allacciamento della cintura di sicurezza (DTF 104 V 38;

RAMI 1986 U 9, pag. 343 segg.) - o di diverse disposizioni importanti della

LCStr costituisce, secondo la giurisprudenza, una negligenza grave (Ghélew/Ramelet/Ritter, op. cit., pag.

148; Ghélew/Ritter, Resumé et

commentaire de jurisprudence cantonale vaudoise, in: CGRSS n. 8-1992, pag. 76; A. Bühler, Kürzungspraxis des EVG wegen

grober Fahrlässigkeit bei Verkehrsunfällen, in: SZS 1985, pag. 174). Questi principi sono stati ribaditi dall'Alta Corte in una sentenza

del 17 novembre 2006, U 97/05.

Per interpretare l’art. 4 CGA ci si può quindi

riferire all’art. 37 cpv. 2 LAINF ed alla giurisprudenza ad esso relativa in

virtù della quale, come rilevato nei passaggi che precedono, si ha un

comportamento gravemente negligente in caso di violazione delle norme

elementari di prudenza che ogni persona ragionevole seguirebbe. L’assunzione di

stupefacenti e di alcol (oltre ai limiti che consentirebbero la guida) costituisce

senza dubbio un abuso realizzando gli estremi della violazione di elementari

norme di prudenza.

2.7. Nel caso in esame, per

accertare l'abuso è opportuno analizzare le singole testimonianze rilasciate,

nell'ambito dell'inchiesta di polizia, dagli amici di AT 1 che la mattina del

14 febbraio 2009 erano con lui al momento dell'incidente.

La teste __________ ha affermato che "Voglio precisare che

nessuno di noi era ubriaco fradicio, sì, c'era qualcuno di un po'

allegro ma nulla di più." (doc. L3 pag. 1). L'assicurato era "molto

tranquillo, allegro ma non ubriaco." e "a casa abbiamo bevuto

del succo di mela sia io che AT 1." (doc. L3 pag. 2).

__________, amico di lunga data dell'attore, ha riferito che

"Abbiamo trascorso alcune ore all'interno del capannone

ci siamo divertiti ballando e bevendo in compagnia bibite alcoliche. Poi, verso

le 0400, la festa al capannone era verso la fine, si è deciso di andare in compagnia

a casa di __________ per continuare ancora per un po' il

divertimento. (…) Abbiamo cantato, bevuto e scherzato." (doc. L5 pag.

1). A domanda, il teste ha risposto che l'assicurato "aveva bevuto un

pochino come tutti noi, ma non mi sembrava fosse ubriaco fradicio. Si reggeva

in piedi normalmente e non l'ho visto barcollare." (doc.

L5 pag. 2).

__________ ha affermato che a casa dell'amica "Abbiamo cantato,

suonato la chitarra e bevuto tutti assieme" (doc. L6 pag. 1). Ha

proseguito rispondendo che l'amico "Sicuramente aveva bevuto parecchio

come noi ed era abbastanza alticcio. Non posso affermare se fosse o meno

ubriaco fradicio da fare fatica a stare in piedi. Non lo posso escludere"

ed ha aggiunto che "Io ho visto solo che ha bevuto assieme a noi, e parecchio"

(doc. L6 pag. 2).

__________ ha testimoniato che "In data 13 febbraio 2009,

verso le ore 2100 ho incontrato AT 1 al capannone di __________ ed abbiamo

trascorso circa un'ora/un'ora e mezza tra il

carnevale ed un bar in zona. (…) Preciso che durante la serata sia io che AT 1

abbiamo sorbito bevande alcoliche. Ricordo perfino che lui mi aveva detto che

già prima di uscire di casa aveva bevuto qualcosa. In tutti i casi non mi

sembrava troppo ubriaco." (doc. L7 pag. 1). L'amico ha ricordato che

"Una volta a casa, abbiamo bevuto ancora qualcosa (Birra o cognac…)"

(doc. L7 pag. 2). A domanda della Polizia se a casa dell'amica l'assicurato

avesse bevuto alcol, il teste ha risposto "Sì, mi sembra di sì."

(doc. L7 pag. 2), ma che l'attore gli "sembrava comunque in grado di

camminare da solo senza problemi." (doc. L7 pag. 2).

__________, proprietaria dell'immobile in cui l'attore ed i suoi

amici si sono trasferiti all'alba del 14 febbraio 2009, nonché mamma di __________,

ha dichiarato che "Durante la festa c'è chi ha ancora

bevuto delle birre, del vino ma poco, e del succo di mele e altro."

(doc. L8 pag. 1).

Infine, un altro compagno dell'assicurato, __________, ha

affermato che una volta giunti a casa dell'amica "abbiamo bevuto ancora

delle bibite divertendoci" (doc. L9 pag. 1). A specifica domanda ha

risposto che "Sicuramente anche lui [ndr: l'attore] aveva bevuto

parecchio come noi, ma non era ubriaco fradicio da non reggersi in piedi."

(doc. L9 pag. 2).

Riguardo all'ipotesi sollevata dall'assicuratore secondo cui l'attore

abbia pure assunto della droga, ci sono passaggi in tal senso nelle deposizioni

citate.

Interrogato in proposito, __________ ha dichiarato che "Io

personalmente non l'ho visto ingerire o fare uso di sostanze stupefacenti

quando eravamo assieme, comunque non lo posso escludere visto che so che già in

passato si è fatto canne e ha già usato cocaina." (doc. L5 pag. 2).

Una testimonianza simile l'ha fornita __________, affermando che "ma

se poi ha consumato droghe prima o durante la serata, non lo posso affermare,

ma neanche escluderlo a priori." (doc. L6 pag. 2).

Riguardo all'assunzione di qualche sostanza stupefacente da parte

dell'attore, __________ ha risposto che "Io penso di sì. Lui mi ha

dichiarato che prima di uscire di casa aveva fumato una canna. Durante la

serata non l'ho visto utilizzare nessun'altra sostanza."

(doc. L7 pag. 2).

2.8. La mattina del 14 febbraio

2009, alle ore 05.50, l'attore è caduto dalle scale esterne dell'abitazione di

un'amica ed una volta giunto al Pronto Soccorso la Polizia cantonale ha ordinato il prelievo del sangue (doc. L10), che è avvenuto alle 07.45. L'esame

del tasso d'alcolemia ha dato un valore medio di 1,13 g/kg, rispettivamente la

perizia chimica ha stabilito un valore minimo di 1,07 g/kg ed uno massimo di

1,19 g/kg. Il laboratorio di analisi ha tuttavia specificato che visti i "dati

cronologici mancanti o incompleti, il calcolo dell'alcoolemia al

momento critico non è eseguibile." (doc. 14).

D'avviso di questo Tribunale, questo dato, unitamente alle testimonianze

raccolte, è sufficiente per ammettere una situazione di abuso di alcolici, dato

che esso è addirittura superiore al doppio del limite legale consentito nell'ambito

della circolazione stradale che, come visto, può essere qui ritenuto quale

linea guida per determinare quando vi è un abuso di alcol.

Contrariamente a quanto sostiene l'attore, non è quindi necessario

che, per definire un abuso di alcolici, la persona interessata si trovi in uno

stato tale che sarebbe comunemente definito "ubriaca fradicia", ossia

quando la persona sotto l'influsso di alcol non sia in grado di reggersi in

piedi.

In questo senso, le affermazioni dei testimoni dell'accaduto, amici

dell'attore che hanno trascorso la serata e la nottata del 14 febbraio 2009

insieme a lui e che erano nelle vicinanze quando è avvenuto l'incidente, indicano

che l'assicurato aveva bevuto, che era un po' alticcio, ma che comunque non era

a tal punto ubriaco da non reggersi in piedi, ovvero non era ubriaco fradicio

(doc. L).

Ciò che è determinante, comunque, è che, come traspare da queste

testimonianze, a tutti gli effetti l'attore era palesemente sotto l'influsso di

alcol, come poi corroborato dall'elevato tasso riscontrato dalle analisi del

sangue.

Alla luce delle deposizioni raccolte e dell'esame del sangue

effettuato, il TCA ritiene adempiuta la condizione dell' "abuso di

alcolici" prevista dall'art. 4 cpv. 1 CGA.

In merito all'ipotesi di abuso di droghe sollevata

dall'assicuratore malattia, anch'essa menzionata con riferimento all'art. 4

cpv. 1 CGA, va osservato che non sempre e non necessariamente un tale consumo è

sanzionato penalmente nei casi poco gravi (art. 19a cpv. 2 LStup).

Ora, circa i consumi avvenuti la notte dei fatti in questione,

oltre alla testimonianza di un amico, vi sono agli atti i dati dell'analisi del

sangue che comprovano l'assunzione di stupefacenti.

Infatti, il rapporto del __________ di __________ del 28 luglio

2009 (doc. XI/3), allestito su incarico della Polizia cantonale ed acquisito

agli atti dal Tribunale pendente causa (doc. IX), ha evidenziato nei campioni

di sangue prelevati all'attore la mattina del 14 febbraio 2009 la presenza di droghe

illecite (cocaina, principi attivi della cannabis e suoi componenti). Nelle sue

conclusioni, il laboratorio ha evidenziato che il risultato delle analisi

tossicologiche dell'interessato ha comprovato un consumo recente di cannabis e

di cocaina.

Non occorre stabilire in questa sede, ove fosse possibile in via

peritale, in quale misura detto consumo di cocaina e cannabis fosse recente ed

in che misura abbia influenzato le capacità cognitive dell'assicurato.

A fronte dell'evidente e documentato abuso da parte dell'attore di

alcolici e del comprovato consumo di droghe con noti effetti nocivi

sull'organismo, va dunque qui ribadita la correttezza della posizione

dell'assicuratore convenuto.

Questo stato di cose ha comportato che, sotto l'influsso di alcol

e droghe, l'attore è uscito dalla casa dell'amica e si è diretto al parcheggio,

ma non ha scorto e non è riuscito ad evitare le scale esterne che portavano in

cantina, ruzzolandovi e sbattendo la testa contro il muro posizionato in fondo

alle scale.

Le condizioni dell'art. 4 cpv. 1 CGA sono quindi adempiute e, pertanto,

l'assicuratore malattia non deve rimborsare all'attore il costo della degenza

ospedaliera in camera semiprivata.

Considerandi

2.9

Va ulteriormente osservato

che, contrariamente alle affermazioni dell'attore, la scala esterna che scende

in cantina presso l'abitazione di __________ è provvista della necessaria ringhiera,

che parte dal punto più alto che coincide con l'ubicazione della porta della

cantina fino ad arrivare all'inizio della scala stessa che confina con il

terreno circostante, come chiaramente rilevabile dalle fotografie a colori scattate

dalla Polizia cantonale e richiamate dal TCA (doc. XV).

In merito all'illuminazione artificiale esterna alla casa dove è

avvenuto l'infortunio, il Rapporto della Polizia ha accertato l'assenza di una

tale illuminazione, siccome l'abitazione era in fase di ristrutturazione.

Dal canto suo __________ (verbale di Polizia 16.02.2009) ha indicato

di avere accompagnato alla porta l'assicurato che vedeva allontanarsi

nell'ombra, siccome "non vi è illuminazione" e di avere udito

il rumore di ferraglia dicendo al qui attore di fare attenzione alla scala non

visibile dall'uscio data l'oscurità.

Di fronte ad una tale situazione, visto il buio delle ore 6 di

mattina (era pieno inverno), l'assicurato avrebbe dovuto prestare la necessaria

attenzione e prudenza nell'uscire dall'abitazione __________ e quindi avrebbe dovuto

guardare dove metteva i piedi, soprattutto se non conosceva il luogo.

Con tutta verosimiglianza l'omessa attenzione va imputata allo stato

di inettitudine dovuto, come visto, all'influsso di alcol e droghe, come pure

alla stanchezza di cui risentiva dopo un'intera notte in bianco, stato che l'ha

proprio portato a lasciare la festa e gli amici per tornare a casa sua a

riposarsi.

Tutti questi fattori hanno fatto inoltre sì che l'assicurato se ne

sia andato dimenticando a casa dell'amica il suo telefono cellulare, che la

ragazza ha poi utilizzato proprio per chiamare i soccorsi in favore dell'attore

(doc. L4 pag. 1).

2.10

Alla luce di quanto esposto, d'avviso

di questo Tribunale, si deve concludere che l'infortunio occorso a AT 1 all'alba

del 14 febbraio 2009 è avvenuto principalmente a causa dell'abuso di alcolici ed

anche di droghe, e dunque i presupposti dell'art. 4 cpv. 1 CGA sono qui realizzati.

Di conseguenza, è a giusta ragione che l'assicuratore malattia ha

escluso di riconoscere all'attore il pagamento delle prestazioni fatturategli

dall'Ospedale Regionale di __________ a dipendenza delle degenze nel reparto

semiprivato dovute al rovinoso infortunio occorsogli cadendo dalle scale quella

mattina.

Va poi evidenziato che l'assicuratore, ogni qualvolta scriveva

agli istituti dove l'attore era ricoverato per concedere loro la garanzia delle

prestazioni, informava che "la presente garanzia è rilasciata

esclusivamente qualora non siano realizzate le condizioni di esclusione chiaramente

previste dall'art. 14 LCA e art. 4 CGA. La garanzia è priva di effetto

qualora, dagli elementi che scaturiranno dall'incarto, la CO 1

dovesse essere confrontata alla presenza di un evento non assicurato.".

Queste comunicazioni erano comunque trasmesse in copia pure all'attore

rispettivamente ai suoi genitori, quindi l'assicuratore ha (oltretutto

volontariamente) attirato la sua/loro attenzione su questa possibile esclusione

di responsabilità rispettivamente sulla possibile (implicita) mancata assunzione

da parte dell'assicuratore dei costi ospedalieri del reparto semiprivato.

In conclusione, la richiesta dell'attore di condannare CO 1 a rimborsargli

sia la somma di Fr. 20'664,60 fatturata dall'Ospedale __________ di __________

per la differenza tra il reparto comune ed il reparto semiprivato, sia gli

interessi del 5% dal 13 novembre 2009, come pure di riconoscere le (future)

fatture della Clinica __________ di __________, deve dunque essere respinta.

2.11

Con istanza

separata, ma contestuale alla petizione (doc. II), l'attore ha chiesto la concessione dell'assistenza giudiziaria.

Di principio, anche se un assicurato è

soccombente, può essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria, sempre

che adempia alle relative condizioni (DTF 124 V 301 consid. 6).

Nell'ambito delle procedure relative alle

assicurazioni sociali, l'art.

61.

lett. f LPGA prevede il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo

giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio.

Per l'art. 61 lett. f LPGA, i presupposti del diritto alla concessione

dell'assistenza giudiziaria si

esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa

indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362, consid. 1b; Kieser, ATSG

Kommentar, 2a ed., Ginevra, Basilea, Zurigo 2009,

n. 102 ad art. 61, pag. 788).

In merito alla procedura per le cause davanti al TCA, l'art. 28 cpv. 2 LPTCA, in vigore dal 1°

ottobre 2008, rinvia la disciplina del gratuito patrocinio alla Legge cantonale

sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria (Lag).

I tre presupposti cumulativi per la concessione

dell'assistenza giudiziaria –

rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (SVR 2004 AHV Nr. 5; STFA U

102/04 del 20 settembre 2004, consid. 4.1.1; STFA del 3 luglio 2003, U 114/03,

consid. 2.1; Kieser, op. cit., n.

104.

segg. ad art. 61, pag. 788) – sono in principio dati se l'istante si trova nel bisogno (cfr. anche

art. 3 Lag), se l'intervento dell'avvocato è necessario o perlomeno indicato

(cfr. anche art. 14 cpv. 2 Lag) e se le sue conclusioni non sembrano dover

avere esito sfavorevole (cfr. anche art. 14 cpv. 1 Lag; STF I 134/06 del 7

maggio 2007; STF I 562/05 del 12 febbraio 2007; DTF 125 V 202 consid. 4a e 372

consid. 5b con riferimenti; DTF 124 I 1, consid. 2a, pag. 2; DTF 121 I 323

consid. 2a, DTF 120 Ia 15 consid. 3a, 181 consid. 3a).

I criteri posti nella legge cantonale sono quindi

identici a quelli fissati dalla giurisprudenza federale elaborata interpretando

le norme di diritto federale relative alle assicurazioni sociali (cfr. art. 85

cpv. 2 lett. f vLAVS; DTF 125 V 202; STFA I 396/99 del 28 novembre 2000).

L'intervento dell'avvocato

deve essere necessario o perlomeno indicato. Il TF ha stabilito che la

necessità dell'intervento di un

avvocato è data nella misura in cui le questioni controverse non sono di facile

soluzione e la parte oppure il suo rappresentante civile non possiedono

conoscenze giuridiche (DTF 119 Ia 265).

L'istante va considerato indigente quando non è in grado di assumere

le spese legate alla difesa dei suoi interessi, senza intaccare il minimo

indispensabile al suo mantenimento e a quello della sua famiglia (SVR 1998 UV

Nr. 11 consid. 4a; DTF 119 Ia 11 segg.; DTF 103 Ia 100). Per determinare se ciò

è il caso vanno presi in considerazione i redditi del richiedente e delle persone

che hanno un obbligo di mantenimento nei suoi confronti (DTF 115 V 195, il coniuge

o i genitori; STF 4P.158/2002 del 16 agosto 2002; Cocchi/Trezzini, Codice di procedura civile ticinese massimato

e commentato, Appendice 2000/2004, Lugano 2005, n. 8 ad art. 3 Lag, pag. 223).

L'obbligo dello Stato di accordare

l'assistenza giudiziaria è in

effetti sussidiario all'obbligo di mantenimento derivante dal diritto di

famiglia (DTF 119 Ia 11 segg.). Non entrano invece in linea di conto le risorse

finanziarie di parenti cui l'interessato potrebbe far capo a norma dell'art. 328 e 329 CCS (Cocchi/Trezzini, Codice di procedura civile ticinese massimato

e commentato, Lugano 2000, n. 20 ad art. 155, pag. 479 e giurisprudenza ivi

citata).

Dal punto di vista temporale, il presupposto del

bisogno dell'istante deve

essere determinato al momento in cui si statuisce sulla richiesta di assistenza

giudiziaria (STF 1P.542/2003 del 20 ottobre 2003; SVR 1998 UV Nr. 11 consid.

4a; DTF 108 V 265; Cocchi/Trezzini,

op. cit., Appendice, n. 18 ad art. 3 Lag, pag. 226), in particolare quando il

lasso di tempo trascorso tra domanda e decisione è importante (cfr. anche Cocchi/Trezzini, op. cit., n. 39 ad

art. 155, pag. 485. In senso contrario, cfr. DTF 108 Ia 108; DTF 120 Ia 179

consid. 3a; RDAT 1998-II n. 36; per un commento cfr. Cocchi/Trezzini, op. cit., nn. 39, 40 e 41 con relative note,

pag. 485-486).

Il limite per ammettere uno stato di bisogno ai

sensi delle disposizioni sull'assistenza

giudiziaria è superiore al minimo di esistenza determinato ai fini del diritto

esecutivo (STF 5P.321/2004 del 21 settembre 2004; SVR 2007 AHV Nr. 7, SVR 1998

IV Nr. 13 consid. 7b e 7c). All'importo base LEF va applicato un supplemento variante fra il 15% e

il 25% (STFA U 102/04 del 20 settembre 2004). L'indigenza processuale è data ove il richiedente non disponga di più

mezzi di quelli necessari per il mantenimento normale e modesto della famiglia

(RAMI 1996 pag. 209 consid. 2; STFA non pubbl. del 2 settembre 1994 nella causa

H., pag. 3). In una sentenza pubblicata in DTF 124 I 1, il TF ha precisato che

una richiesta di assistenza giudiziaria non può essere respinta unicamente

sostenendo che l'istante non è

indigente, in quanto può permettersi i costi e la manutenzione di un'automobile. Secondo l'Alta Corte, il richiedente deve piuttosto -

indipendentemente dal modo in cui utilizza le sue risorse finanziarie - essere

considerato indigente, se in base alla sua situazione finanziaria non è in

grado di sopperire al suo minimo esistenziale; in questo calcolo non devono

essere naturalmente computate le spese non inerenti al suo fabbisogno esistenziale.

Nella commisurazione della capacità patrimoniale

del richiedente va considerata anche l'eventuale sostanza e non unicamente i redditi conseguiti. Secondo il

TFA, infatti, si tiene conto dell'intera situazione economica della famiglia (STFA non pubbl. del 2 settembre

1994.

nella causa J.P.H., pag. 4, consid. 2 e giurisprudenza citata non pubbl.).

La sostanza deve tuttavia essere disponibile al momento della litispendenza del

processo o per lo meno a partire dal momento in cui è presentata l'istanza e non solo alla fine della

procedura (DTF 119 Ia 12 consid. 5; DTF 118 Ia 369).

L'attestato municipale sullo stato di indigenza ha per il Giudice

soltanto valore indicativo (Cocchi/Trezzini,

op. cit., n. 10 ad art. 156, pag. 490).

Oltre a tale condizione occorre ancora che il

processo non sia palesemente destituito di possibilità di esito favorevole.

Il requisito della probabilità di esito

favorevole difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue

che una persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione, rinuncerebbe

ad avviare una causa o a continuarla in considerazione delle spese cui si esporrebbe

(STF I 562/05 del 12 febbraio 2007; STFA del 26 settembre 2000 nella causa

N.D.N.; DTF 129 I 135 consid. 2.3.1, DTF 128 I 236 consid. 2.5.3 e sentenza ivi

citata; DTF 125 II 275 consid. 4b; DTF 119 Ia 251; Cocchi/Trezzini, op. cit., n. 1 ad art. 157, pag. 492).

A tal proposito, si osserva che per valutare la

probabilità di esito favorevole non si deve adottare un criterio

particolarmente severo: è infatti sufficiente che, di primo acchito, il gravame

non presenti notevolmente meno possibilità di essere ammesso che di essere

respinto, ovvero che non si debba ammettere che un ricorrente ragionevole non

lo avrebbe finanziato con i propri mezzi (DTF 125 II 275; DTF 124 I 304 consid.

2c). Inoltre, quando le prospettive di successo ed i rischi di perdere il

processo si eguagliano o le prime sono soltanto leggermente inferiori rispetto

ai secondi, le domande non possono essere considerate senza esito favorevole

(DTF 125 II 275; DTF 124 I 304 consid. 2c; DTF 122 I 267 consid. 2b; Cocchi/Trezzini, op. cit., nota 591 ad

art. 157, pag. 491).

In merito a tale requisito il TF, in una

controversia ticinese (sentenza 9C_916/2009 del 30 agosto 2010) ha ritenuto che

il TCA avesse negato a torto l'assistenza giudiziaria richiesta negando la

possibilità di esito favorevole, poiché: "Se la causa fosse stata

effettivamente sprovvista di qualsiasi (possibilità di) esito favorevole, non

sarebbe stato necessario redigere una sentenza di ben 44 pagine", ponendosi

poi "numerose questioni di non immediata soluzione" che il TF

non ha comunque specificato. Si deve quindi ritenere, alla luce di tale

giurisprudenza, un criterio quantitativo oggettivo nella valutazione della

condizione legale.

2.12

Nel caso di

specie, la fattispecie non era d'immediata comprensione per una persona non

cognita in materia giuridica, poiché è stato necessario interpretare una

norma delle Condizioni Generali d'Assicurazione e, sulla scorta delle circostanze fattuali raccolte,

trarre delle conclusioni giuridiche chiare, logiche, convincenti ed attendibili.

Deve quindi essere ammessa la necessità di patrocinio.

L'attore ha prodotto il certificato municipale per l'ammissione all'assistenza giudiziaria, vidimato il 30 marzo 2010 dall'autorità comunale senza formulare

osservazioni (doc. IV/1).

Egli vi ha indicato che deve fare fronte

mensilmente al pagamento di una pigione, intesa come un contributo di Fr. 300.-

versato ai genitori con cui abita. Paga poi il premio dell'assicurazione malattia di base LAMal anch'esso di Fr. 300.- e Fr. 100.- per gli oneri

fiscali ed assicurativi.

La sua unica entrata, essendo disoccupato, è

costituita dall'indennità

giornaliera percepita dall'assicuratore

infortuni, che ammonta a poco più di Fr. 2'000.- al mese (docc. N1 e N2).

Quanto al suo fabbisogno mensile, esso deve essere

calcolato sulla scorta dei minimi di esistenza agli effetti del diritto

esecutivo (art. 93 LEF). Si hanno così Fr. 1'200.- di minimo esistenziale per

una persona sola (cfr. circolare n. 35/2009 della Camera di esecuzione

e fallimenti del Tribunale d'appello, in vigore dal 1° settembre 2009).

In queste circostanze, aggiungendo alle spese

della pigione, della cassa malati e degli oneri fiscali (la notifica di

tassazione IC 2008 del 27 gennaio 2010 (doc. N3) ha fissato in Fr. 488,55 le

imposte dovute e la IFD 2008 (doc. N4) in Fr. 70,05) l'importo base mensile del

minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo LEF,

si ottiene nel complesso che il fabbisogno minimo mensile del richiedente

risulta dunque essere di (almeno) Fr. 1'900.- (Fr. 300.- + Fr. 300.- +

Fr. 100.- + Fr. 1'200.-).

I redditi mensili dell'assicurato per il 2010 vanno fissati in media a circa Fr. 2'100.- (docc.

IV/1, N1 e N2).

L'eccedenza a favore dell'attore è quindi di soli Fr. 200.- al mese.

Aggiungendo all'importo base LEF un supplemento variante fra il 15% e il 25% come

prevede la giurisprudenza (pari a Fr. 180.- rispettivamente a Fr. 300.- da addizionare

ai Fr. 1'200.-), il richiedente

non dispone più di alcunché per far fronte ad altre spese, come in specie l'onorario del suo legale.

Pertanto, egli va qualificato come

indigente.

Come visto, l'interessato non possedeva le necessarie conoscenze

giuridiche, perciò l'intervento di un legale appariva giustificato e di primo

acchito la petizione, portante sulla contestazione del riconoscimento di spese

di degenza a dipendenza di una copertura assicurativa complementare, di non

facile lettura, non pareva essere sin dall'inizio sprovvista di fondamento.

Alla luce di quanto appena esposto, tutte e tre

le condizioni per l'ottenimento

dell'assistenza giudiziaria

sono date.

L'assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio va

quindi concessa, riservato l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione

economica dell'assicurato dovesse più tardi migliorare (art. 61 lett. f LPGA; Kieser, op. cit., n. 110 ad art. 61,

pag. 790; cfr. art. 9 Lag; STFA I 569/ 02 del 15 luglio 2003, consid. 5; STFA U

234/00 del 23 maggio 2002, consid. 5a = DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid.

6).

2.13

Nella

commisurazione del valore di causa, esso è rappresentato dalla pretesa di

versamento di Fr. 20'664,60, a cui si aggiungono gli interessi del 5% dal 13 novembre 2009.

La richiesta di "versamento di tutti gli

altri costi derivanti dalla degenza presso la Clinica __________ di __________

nel reparto semiprivato" non è stata invece suffragata in specie e

quindi non è possibile quantificarla.

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali

svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una

copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di

contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di

sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il

nominativo dell'attore.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione è respinta.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. L'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria è accolta.

4. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro la presente sentenza è dato ricorso in

materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla

notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare

quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione,

e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà

essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è

ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in

materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri

casi.

Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se

la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o

se una legge federale prescrive un’istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2

LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo

stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117

LTF).

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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