Richiesta di rimborso di un farmaco. Assenza di decisione formale e di decisione su opposizione. Il ricorso è quindi irricevibile. Gli atti vanno trasmessi alla Cassa malati per l'emanazione della dec

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Numero d'incarto:

Fatti

36.2010.67

Data decisione, Autorità:

14.04.2010, TCA

Titolo:

Richiesta di rimborso di un farmaco. Assenza di decisione formale e di decisione su opposizione. Il ricorso è quindi irricevibile. Gli atti vanno trasmessi alla Cassa malati per l'emanazione della decisione formale

IRRICEVIBILITÀ

PAGAMENTO

PARTECIPAZIONE AI COSTI O ALLA FRANCHIGIA

art. 49 LPGA

art. 52 LPGA

art. 56 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

36.2010.67

TB

Lugano

14 aprile

2010

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 10 novembre 2009

di

RI 1

contro

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto in fatto che

nel 2009 AT 1 era

affiliato alla Cassa malati CV 1 per l'assicurazione malattia obbligatoria di base con una franchigia di CHF

300.-;

il 22 luglio 2009

(doc. 4) il dr. med. __________, specialista in fisiatria FMH, gli ha

prescritto il farmaco Ostenil per il ginocchio. Il giorno successivo l'assicurato ha comprato queste 5 siringhe,

del costo totale di CHF 297,30 (doc. 4);

il 28 settembre 2009

(doc. A2) la Cassa malati ha allestito la fattura di partecipazione, indicando

che non si assumeva il costo di detto farmaco nell'ambito dell'assicurazione malattia obbligatoria LAMal e quindi l'intero importo rimaneva a suo carico;

l'interessato ha inviato alla sua Cassa malati la fattura dell'acquisto del citato medicamento. Il 7

ottobre 2009 (doc. A1) CV 1 ha rifiutato il rimborso del trattamento di

viscosupplemento, poiché per la cifra 1.3 dell'Allegato 1 all'Ordinanza

sulle prestazioni tali prestazioni non sono coperte dalla LAMal;

il 19 ottobre 2009

(doc. A3) l'assicurato ha

rilevato di non essere mai stato informato né dal suo medico curante, né dal

farmacista e nemmeno dall'assicuratore

stesso che la sua assicurazione non rimborsava più, come prima, il farmaco di

cui necessitava. Ha quindi ribadito di volergli rimborsare quanto di sua spettanza;

con ricorso del 10

novembre 2009 (doc. I) AT 1 ha contestato la "decisione" della Cassa

malati del 7 ottobre precedente, lamentando di non essere mai stato informato

della mancata copertura assicurativa del farmaco Ostenil né dal suo medico, né

dal farmacista e neppure dalla sua Cassa malati, che però prima lo rimborsava. Il

ricorrente ha inoltre precisato che tale medicamento ha avuto ottimi effetti

sui suoi dolori ed ha quindi chiesto il riconoscimento del rimborso di CHF

297,30;

nella risposta del 30

novembre 2009 (doc. III) la Cassa malati ha proposto la reiezione del ricorso. CV

1 ha spiegato che nell'Allegato

Considerandi

1.

all'OPre sono indicate le prestazioni

che sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e delle questioni

fondamentali e che la Cassa malati (non) si assume interamente o solo in parte;

giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono

essere efficaci, appropriate ed economiche. Tuttavia, terminato lo studio

SVISCOT durato dal 1° gennaio 2002 al 31 dicembre 2006, è emerso che il

trattamento di viscosupplemento non risponde ai criteri d'efficacia, idoneità o economicità. Il Dipartimento

federale degli interni (DFI) ha così modificato dal 1° gennaio 2007 l'Allegato 1 all'OPre (cifra 1.3), eliminando il riconoscimento delle spese di tale

cura dall'assicurazione LAMal. Di

conseguenza, da quel momento, la Cassa malati resistente non ammette più il

rimborso dei costi di questo trattamento nemmeno a mezzo delle coperture

complementari;

CO 1 ha infine

precisato di non avere in concreto mai pagato al ricorrente dei trattamenti di

viscosupplemento in virtù della cifra 1.3 dell'Allegato 1 all'OPre;

l'assicurato non ha prodotto ulteriori mezzi di prova (doc. IV);

considerato in diritto che

la presente vertenza

non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad

esempio per la difficoltà dell'istruttoria

o della valutazione delle prove), perciò il TCA può decidere nella composizione

di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I

707/00 del 21 luglio 2003);

la LPGA regola, fra le

altre questioni, anche il tema della decisione e dei relativi mezzi di diritto

per impugnarla;

l'art. 49 cpv. 1 LPGA

prevede che l'assicuratore deve

emanare per iscritto una decisione se v'è disaccordo con l'assicurato

in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni;

queste decisioni

formali possono essere impugnate dall'assicurato presso l'autorità

stessa che le ha emanate mediante un'opposizione formulata entro trenta

giorni dalla loro notifica (art. 52 LPGA);

le decisioni su

opposizione emanate dall'assicuratore

possono poi essere impugnate mediante ricorso (art. 56 cpv. 1 LPGA)

presso il Tribunale delle assicurazioni del Cantone dove l'assicurato è domiciliato nel momento in cui

interpone ricorso (art. 58 cpv. 1 LPGA);

nel caso in esame, il

28.

settembre 2008 la Cassa malati ha inviato al ricorrente il conteggio delle

partecipazioni, in cui figurava che l'acquisto del 23 luglio 2009 di CHF 297,30 presso la Farmacia __________

non era assunto dalla sua assicurazione, poiché il farmaco Ostenil non è a

carico della LAMal;

con scritto del 7

ottobre 2009 la Cassa malati ha rifiutato di assumersi tali costi, poiché

queste prestazioni non sono coperte dall'assicurazione malattia obbligatoria;

il 19 ottobre 2009

(doc. A3) l'assicurato ha

nuovamente contestato il rifiuto del rimborso dell'importo di CHF 297,30;

con lettera del 2

novembre 2009 (doc. A4) la Cassa malati si è pronunciata unicamente riguardo al

diritto dell'assicurato in ambito

di assicurazione complementare;

in concreto, la Cassa malati non ha emesso una decisione formale

ex art. 49 LPGA soggetta ad impugnativa mediante opposizione e neppure una

decisione su opposizione impugnabile;

ciò stante, nella misura in cui l'interessato

contesta espressamente lo scritto del 7 ottobre 2009 mediante ricorso a questo

Tribunale, l'atto ricorsuale si rivela irricevibile in mancanza sia di una

decisione formale, sia di una decisione su opposizione;

va rilevato, inoltre, che a fronte dell'affermazione dell'assicurato

del 19 ottobre 2009 che restava "in attesa di vostra conferma",

la Cassa malati ha preso nuovamente posizione sull'argomento il 2 novembre 2009, ma soltanto dal profilo della copertura

complementare di cui disponeva l'assicurato nel 2009, non emettendo per contro una decisione formale

in ambito LAMal;

alla luce di quanto

precede, è innegabile che i summenzionati scritti dell'assicurato vanno intesi quale valida richiesta di emanazione di una

decisione formale impugnabile;

tuttavia, siccome la

Cassa malati non si è ancora formalmente pronunciata in ambito LAMal, e

pertanto non v'è ancora stata

una procedura di opposizione con conseguente emanazione da parte di CO 1 di una

decisione su opposizione, impugnabile, essa soltanto, presso questo Tribunale

mediante un ricorso (art. 56 LPGA), lo scritto del 10 novembre 2009 dell'assicurato deve pertanto essere dichiarato

formalmente irricevibile in questa sede quale ricorso in ambito di copertura

complementare;

da quanto precede la Cassa

malati dovrà emanare, prima possibile, una decisione che, se lo riterrà

opportuno, l'assicurato potrà

impugnare mediante opposizione presso la Cassa malati stessa;

contro l'eventuale futura decisione su opposizione

della Cassa malati il ricorrente potrà, se del caso, nuovamente formulare ricorso

presso questo Tribunale entro trenta giorni dalla ricezione della stessa.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è irricevibile.

§ Gli

atti sono trasmessi a CO 1 affinché dia seguito ai suoi obblighi come esposto

nelle considerazioni.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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