Infortunio coperto dalla LAMal (studente minorenne). Cura eseguita inadeguata. Rifiuto assunzione delle spese

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Numero d'incarto:

36.2010.72

Data decisione, Autorità:

21.11.2013, TCA

Titolo:

Infortunio coperto dalla LAMal (studente minorenne). Cura eseguita inadeguata. Rifiuto assunzione delle spese

CURA DENTARIA

INFORTUNI

art. 29 cpv. 2 COST

art. 1a cpv. 1 LAMAL

art. 1a cpv. 2 LAMAL

art. 2 cpv. 1 LAMAL

art. 2 cpv. 2 LAMAL

art. 2 cpv. 4 LAMAL

art. 28 LAMAL

art. 31 cpv. 2 LAMAL

art. 32 cpv. 1 LAMAL

art. 4 LPGA

art. 42 LPGA

art. 44 LPGA

ta

Incarto n.

36.2010.72

36.2011.94

IR/sc

Lugano

21 novembre

2013

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

segretario:

Fabio Zocchetti

visto il ricorso del 23 aprile 2010 formulato

da

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 25 marzo

2010 emanata da

parte chiamata in causa:

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

TERZ 1

ritenuto, in

fatto

1.1. RI 1, nato

il 1__________ 1991, nel 2007 era assicurato presso CO 1 assicurazione malattia

per le cure obbligatorie previste dalla LAMal. In quanto studente non

obbligatoriamente assicurato per il rischio infortunio secondo la LAINF egli

vedeva coperto tale rischio dall’assicuratore malattia secondo le disposizioni

della LAMal.

Il 9

gennaio 2007 RI 1 è stato investito, a __________, dall’automobilista __________,

assicurato per la RC presso la TERZ 1 con sede a. L’investimento, avvenuto

sulle strisce pedonali, ha causato la caduta del pedone con la conseguente

frattura con dislocazione del mascellare superiore nella zona 21 e 22,

l’avulsione (lussazione completa) del dente 21 e l’intrusione totale del dente

22, la frattura con espulsione pulpare del dente 11, oltre alla lacerazione del

labbro inferiore (che il curante ha descritto quali “vistose ferite al labbro

inferiore lacero perforanti”, doc. C allegato al doc. 22 prodotto agli atti)

nonché uno stato di choc cosciente e ripercussioni al mento, al polpaccio ed al

fianco. La situazione dentale del qui ricorrente al momento delle prime cure

prestategli appare in tutta la sua impressionante evidenza dalla fotografia

contenuta nella mappetta G3 e scattata il 9 gennaio 2007 alle ore 20.14. Per

quanto attiene invece lo stato di salute generale emerge invece dal rapporto

del PS __________ del medesimo giorno allestito dalla dott. __________, doc. 9

annesso alla notifica di sinistro all’assicuratore CO 1 cui l’evento è stato

segnalato nel gennaio 2007 (doc. 7).

Per gli

aspetti relativi ai danni ai denti, RI 1 è stato visitato dal medico dentista

dott. __________ di __________ che ha preso in cura il giovane paziente il

giorno medesimo dell’evento verso le ore 20.00. Il paziente è stato seguito nel

tempo dallo stesso professionista e, con i genitori dell’infortunato (siccome

minorenne all’epoca), il curante ha discusso le cure da porre in atto. Dopo

attenta valutazione il dott. __________ ha proposto dapprima ed eseguito e

svolto poi (tra il 9 gennaio ed il 18 settembre 2007) la cura impiantologica

che ha dettagliatamente descritta ed elencata nella fattura 2 ottobre 2010 nota

alle parti ed alla quale si rinvia (doc. D allegato al doc. 22). Più

specificatamente il 16 febbraio 2007 il curante ha allestito un preventivo per le

cure (per un complessivo di spesa previsto di CHF 10'686,75 oltre alle previste

spese di laboratorio per CHF 3'495,90) prevedente, tra altri esami e cure,

l’estrazione del dente monoradicolato, le suture necessarie (previa anestesia)

una rigenerazione ossea indipendente, la posa di una faccetta in composito o

porcellana, l’impianto chirurgicale in titanio, un provvisorio in resina, la

posa della corona estetica lux. Il preventivo è stato trasmesso alla TERZ 1,

alla sede regionale __________, la quale (con scritto doc. 12 del 14 marzo

2007) ne ha chiesto la trasmissione all’assicuratore malattia CO 1, “per

evitare malintesi”.

1.2. L’assicuratore

infortuni ha posto in atto le verifiche necessarie e, meglio, ha chiesto –

sulla base della documentazione acquisita a quel momento – una valutazione al suo

medico fiduciario dott. __________ di __________ il quale ha ritenuto dato (doc.

14 del 2 aprile 2007), tra le cure e l’evento, il nesso causale mentre ha

indicato come "il trattamento definito NON è da considerare adeguato e

giustificato: vista la giovane età del paziente una terapia con impianti NON è

indicata. Il piano di cura, in un caso simile, prevede una fase provvisoria

sino a cresciuta schelettrale terminata (circa al ventesimo anni di età per un

paziente maschio) per poi sfociare in una terapia impiantare definiva al

momento debito, il voler accelerare i tempi biologici avrebbe delle conseguenze

gravi e difficilmente risolvibili in età adulta. Propongo pertanto di non

accettare il caso (né tanto meno le spese della __________ poiché inerenti una

diagnosi preimplantare non ancora autorizzata) poiché il trattamento non è adeguato.

Il curante deve stilare una proposta di cura provvisoria a lungo termine

(durata circa 4-5 anni) e rifare un preventivo comprendente le terapie

d'urgenza improrogabili che sono state effettuate e quelle proposte."

(doc. 14.

Mediante

scritto 23 aprile 2007 l’assicuratore ha comunicato il rifiuto di assunzione

del caso e le motivazioni che hanno condotto a tale valutazione al medico

curante dott. __________ (doc. 15) il quale, a sua volta, ha reagito con scritto

30 maggio 2007 (doc. 16/1) rivolgendosi alla TERZ 1. Il curante ha in

particolare riepilogato la situazione ed ha specificato di avere illustrato

alla famiglia del paziente le due varianti possibili, con la seguente

specifica:

"

(…)

Ho ben spiegato ai genitori, che sia nel caso di

non fare nulla e attendere con una protesi amovibile, sia col rigenerare e

riabilitare subito con impianti, comportava, una presa di rischi e per ogni

scelta i suoi vantaggi e le sue controindicazioni.

Fatti

I genitori sono passati nelle tre settimane

seguenti l'incidente tre o quattro volte allo studio con il figlio; per

discutere di nuovo insieme il caso e le differenti alternative.

La scelta dei genitori è stata di salvaguardare

il più possibile la cresta ossea nell'immediato, evitando al ragazzo ulteriori

interventi in futuro.

C'è da considerare lo stato psicologico molto

particolare del ragazzo; che non voleva assolutamente essere riabilitato

transitoriamente con una protesi provvisoria.

(…)

… l'età adolescenziale non è stata trascurata;

bensì più volte ridiscussa con i genitori.

Ritengo che l'assicurazione possa far fiducia

alla responsabilità del Medico e alle scelte dei genitori del paziente.

Ho già realizzato cure chirurgiche

implantologiche col consenso di periti di altre assicurazioni. (…)"

CO 1 ha

ribadito il suo preavviso dopo avere interpellato nuovamente il dentista

fiduciario dott. __________ il quale, il 25 luglio 2007 (doc. 17), ha segnalato

come le cure proposte fossero premature (si rinvia alla lettura del doc. 17 per

i dettagli della motivazione medica del dott. __________). Ugualmente ha fatto

lo stesso fiduciario il successivo 23 novembre 2007 a seguito di una domanda di chiarimento del precedente 4 ottobre 2007 da parte della giurista

della cassa malati (doc18). Una prima fattura per cure prestate dal curante

(per CHF 7'011,10; doc. 19/1 del 2 ottobre 2007) è stata trasmessa da RI 1 all’assicuratore

malattia. Interpellato il fiduciario CO 1 ha ammesso la spesa limitatamente a

quanto riconoscibile (sostanzialmente le cure d'urgenza) cifrando la spesa in CHF

2'122,10.

1.3. Mediante

decisione formale (doc. 21) emessa il 28 gennaio 2008 l’assicuratore malattie CO

1 ha formalmente rifiutato l’assunzione dei costi cifrati dal dott. __________

limitandosi a riconoscere un “diritto al rimborso unicamente dei costi delle

prime improrogabili cure d’urgenza, quantificabili in CHF 2'125,00 (importo

suscettibile di leggere variazioni)”. L’assicuratore ha richiamato, a

giustificazione del rifiuto di assumere la totalità dei costi, il tenore

dell’art. 32 LAMal relativo all’adeguatezza, economicità ed efficacia delle

cure. L’assicurato, con il patrocinio dell’avv. dott. RA 1, si è opposto alla

decisione il 22 febbraio 2008 ribadendo il suo buon diritto a vedere coperte le

prestazioni poste in atto dal dott. __________, lamentando in particolare il

fatto che il dott. __________ non avrebbe visto il paziente ed indicando la

bontà delle valutazioni del curante dott. __________ (doc. 21, cui si rimanda

per i dettagli). A fondamento della sua opposizione il qui ricorrente ha prodotto

letteratura medico dentistica (doc. 21/E).

Il 4

novembre 2008 CO 1, dopo contatto con TERZ 1 (doc. 23), ha comunicato al

patrocinatore del ricorrente di volere domandare (a norma dell’art. 44 LPGA)

l’allestimento di una valutazione da parte di uno specialista in materia, ossia

il PD dr. med. e dr.med.dent. __________, specialista in chirurgia orale

maxillo facciale con studio a __________ (doc. 24 e 26). Il perito incaricato

da CO 1 ha dovuto essere sollecitato con comunicazione alle parti interessante,

ha reso, il 24 gennaio 2010 in lingua tedesca, un rapporto in cui, in

particolare, ha evidenziato quanto (per completezza d’esposizione) occorre

riprendere in esteso qui di seguito:

"

(…)

Welche effizienten Behandlungsmöglichkeiten zur

Behebung der Schäden des jungen Patienten gab es? Beschreibung der

Behandlungen.

A. Die Behandlung der Kronenfraktur und der

Riss-Quetsch-Wunde ist korrekt verlaufen, es gibt keine akzeptablen

Alternativen und sie wurden im Vorfeld auch nicht bestritten.

B. Ob die Entfernung des intrudierten Zahnes 22,

wenn auch massiv disloziert, wirklich notwendig war, kann aus den vorliegenden

Unterlagen nicht schlüssig beurteilt werden.

Alternativ zur Entfernung ist eine Reposition und

Schienung des Zahnes und/oder Fixation der Alveolarfortsatzfraktur mittels

Mikroplatten und -schrauben von 1mm in Erwägung zu ziehen.

Diese Therapie überschreitet allerdings die

Kompetenz eines Zahnarztes. Ein Oralchirurg oder Kieferchirurg hat diese

Alternative zu bedenken und wird ihr den Vorzug geben, wenn das umgebende

Weichgewebe sauber und nicht vollständig zerissen ist (entsprechend dem Foto

gegeben), der Patient nicht raucht (er hat in meinem Anamneseblatt die

entsprechende Frage nicht beantwortet) und eine gute Mundhygiene hat (gute

Mundhygiene beim Untersuch in meiner Praxis am 02.03.2009).

C. Die Inserierung von Implantaten bei einem

noch nicht 16jährigen Patienten ist nach internationaler Lehrmeinung ex ante

wie auch heute kontraindiziert.

Die möglichen negativen Folgen mit Implantat-dislokation,

Kochenüberwachsung, Ankylose­ Sequenz der Umgebung etc. sind so gross und

häufig, dass die Gefahr, mehr Schaden als Gutes zu bewirken, sehr gross ist.

Diese Behandlung ist ex ante abzulehnen. (In meiner Untersuchung vom 02.03.2009

hat sich allerdings bislang ein gutes Behandlungsergebnis gezeigt.)

Wohl gibt es Literaturstellen, die diese

Behandlungsmöglichkeit bei 16-19jährigen nicht vollständig ausschliessen, doch

- handelt es sich nicht um gut dokumentierte

wissenschaftliche Arbeiten in peer reviewed Journals, sondern um persönliche

Erfahrungsberichte und

- es werden selbst hier fast immer die möglichen

Negativeffekte deutlich herausgestellt

- die beigelegten drei Seiten Kopie einer

Veröffentlichung (Scripta Medica, Brno, January 2003, Tooth defects treated by

dental implants in adolescents, Autoren: Prachar P. und Vanuk J) sind in diesem

Zusammenhang völlig unzureichend.

Weiter ist festzuhalten, dass es sehr wenige Literaturstellen

gibt, die eine Implantinsertion in so jungem Alter nicht völlig ausschliessen

wollen, während die ganz überwiegende Mehrheit der Literatur die

Implantatinsertion vor Abschluss des skelettalen Wachstums im Bereich des

Alveolarfortsatzes als Kontraindikation beschreibt. Daher auch die

internationale Lehrmeinung.

Es gibt wissenschaftliche Literatur, die selbst

bei Insertion von Implantaten bei zwanzigjährigen jungen Männern Negativfolgen

aufzeigt.

Allgemein annerkannte Lehrmeinung ist, das dass

skelettale Wachstum abgeschlossen sein muss.

Daher wird bei Jungen vor einem Alter von 18-19

Jahren eine Implantatinsertion abgelehnt. Ich verzichte hier auf Angabe von

Literaturstellen aus Kostengründen - sie kann aber angefordert werden.

Die Behandlung zum Ersatz der Zähne 21 und 22

hätte in Phasen ablaufen sollen:

Langzeitprovisorium (entweder eine Adhäsivbrücke

oder skelettierte Prothese) für ca. 4 Jahre, gefolgt von Implantinsertion,

wahrscheinlich mit gleichzeitigem Knochenaufbau.

(…)

Welches sind die Vor- und Nachteile der

verschiedenen hypothetischen Behandlungen?

Vorteil einer Implantatbehandlung im Alter von 19

Jahren oder alter sind bekannt und müssen hier nicht diskutiert werden.

Nachteile im wachsenden, anterioren

Alveolarfortsatz sind Ankylose-Sequenz mit Infraokklusion, sogenannter

"Mesialdrift", d.h. Dislokation, Ueberwachsen von Knochen,

Verschiebung von Nachbarzähnen, diverse weitere Okklusionsstörungen. Dies alles

geht sowohl mit funktionellen Störungen (Beissen und Kauen verschlechtert) als

auch mit deutlichen ästhetischen Störungen einher.

Die Behandlung mit Langzeitprovisorium hat den

Vorteil, dass obige Nachteile weitgehend ausgeschlossen sind. Nachteile sind,

dass der Patient nicht sofort vollständig versorgt wird und dass die verzögerte

Behandlung teurer ist.

Es gibt drei Möglichkeiten des Provisoriums:

A) normale Teilprothese mit Klammern - ist

abzulehnen (obwohl weltweit oft durchgeführt), da der Kieferkamm belastet wird,

dadurch resorbiert, Nachbarzähne verloren gehen können und es zu einer solch

ausgeprägten Resorption des Knochen kommen kann, dass selbst eine aufwendige

Rekonstruktion fehlschlagen könnte.

B) Modellguss-Teilprothese - ist teurer,

verhindert aber weitgehenst obige Nachteile. Es bleibt der Nachteil, dass

Nachbarzähne auf Dauer Schaden nehmen können und für einen jungen Menschen kann

es auch deutliche psychosoziale Nachteile haben.

C) Adhäsivbrücke im Sinne einer Marylandbrige -

ist nochmals teurer, hat aber keinen der obigen Nachteile und verhindert zu

einem guten Teil die grossvolumige Resorption des Knochens in der benachbarten

Zone.

Anschliessend, im Alter von ca 19-20 Jahren

sollte dann implantiert werden.

(…)

In Erwägung der Vor- und Nachteile, welche

Behandlung wäre die für den Patienten sinnvollste? Warum?

Langzeit-Provisorium mit Adhäsivbrücke, mit 20

Jahren Implantate, wahrscheinlich mit Knochenaufbau aus oben geschilderten

Gründen.

(…)

Nur im Falle das die vorschlagbaren

Behandlungsmethoden als gleichwertig zu betrachten wären: welches wäre die

billigste Behandlung gewesen.

Hier darf man die Langzeit-Provisorium B) und C)

nennen, wobei B) = skelettierte Prothese ein wenig billiger wäre.

(…)

Mögliche Besonderheiten/ Beobachtungen

Unter Frage 2, Abschnitt B habe ich auf die

häufig bestehende Möglichkeit der Erhaltung des intrudierten Zahnes

hingewiesen. Die Hinzuziehung eines Oralchirurgen wäre sinnvoll gewesen, wobei

im Tessin kein entsprechender fixer Service besteht.

Ein Oralchirurg oder Kieferchirurg hätte selbst

die Reimplantation des avulsierten Zahnes 22 in Betracht gezogen, soweit denn der Zahn vorhanden ist und richtig transportiert, das heisst nicht ausgetrocknet

gewesen wäre.

Bis zu meiner Untersuchung vom 2.03.2009 hat es

sich um ein gutes Ergebniss gehandelt. Ausnahmen bestätigen die Regel. Ex ante

handelt es sich um eine Fehlbehandlung." (doc. 36)

Copia

della valutazione del PD __________ è stata trasmessa al patrocinatore del

ricorrente (doc. 37 del 2 febbraio 2010) con concessione di un termine, da

parte dell’assicuratore malattie, per formulare eventuali osservazioni in vista

di emanare una decisione su opposizione fondata, per quanto possibile, su

completa documentazione e rispettosa dei precetti procedurali che reggono la

materia. Con scritto 16 febbraio 2010 (doc. 38), dopo avere lamentato l’uso

della lingua tedesca per la redazione del suo rapporto mentre durante la visita

del paziente il PD __________ si sarebbe espresso in buon italiano, RI 1

ribadisce le valutazioni del curante, evidenzia l’esito perfetto delle cure, e

conclude proponendo di non considerare le conclusioni del PD __________ e di onorare

le fatture prodotte nella loro interezza.

1.4. CO 1 ha

confermato il provvedimento impugnato mediante decisione su opposizione del 25

marzo 2010 (doc. 39) con cui – dopo avere ricostruito l’iter dei fatti –

l’assicuratore fa ampio riferimento alla valutazione peritale del PD __________

ed alle sue conclusioni. In particolare, nelle considerazioni fondate

sull’accertamento dei fatti basato sul rapporto del PD __________, CO 1

evidenzia come:

"

(…)

L'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume pure i costi della cura di lesione del sistema

masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'art. 1 cpv. 2 lett. b (cfr.

art. 31 cpv. 2 LAMal). In tal caso, dopo un infortunio gli assicurati hanno

diritto a quei provvedimenti dentari che tolgano il danno dentario in maniera

appropriata ed economica e ripristino la funzione masticatoria.

(…)

L'entità della lesione subita dal giovane RI 1 -

non ancora sedicenne all'epo­ca dei fatti - nell'infortunio del 09.01.2007 è

sufficientemente documentata, risultando essa sia dalla descrizione

infortunistica, che da i rapporti medici dei curanti. In merito alle lesioni

dentarie risulta la frattura con dislocazione del mascellare superiore nella

zona dei denti 21 e 22, la perdita di due denti (dente 21 lussazione completa e

dente 22 intrusione totale), la frattura di un dente (nr. 11 con esposizione

pulpare); il giovane infortunato presentava inol­tre vistose ferite al labbro

inferiore lacero perforanti (cfr. rapp. dr. Antonini del 15.02.2007 e del 30.05.2007).

Tra le cure d'urgenza - assunte da CO 1 per

l'importo di CHF 2'125 - il dr. __________ ha provveduto, in particolare, a

suturare il labbro, ad estrarre il dente 22, a curare il dente 11 fratturato per proteggere il nervo, a suturare l'osso e la muscosa dei denti avulsi (cfr.

rapp. del 30.05.2007).

(…)

Il soddisfacimento dei suddetti criteri dell'art.

32 LAMa1 è stato esaminato a più riprese da CO 1. Già da subito il medico

dentista di fiducia della __________ dr. __________, riteneva la cura con impianti

non adeguata a seguito della giovane età del paziente e dello stato clinico

(rapp. dr. __________ del 02.04.2007). A detta dello specialista, in un tal

caso la cura adeguata era costituita da una fase provvisoria fino a crescita

schelettale terminata, che, ca. verso il raggiungimento dei 20 anni del

paziente, sarebbe potuta sfociare in una terapia implantare definitiva.

(…)

I riesami del caso effettuati conducevano CO 1 a

negare all'assicurato un diritto al rim­borso del trattamento

"definitivo" con impianto in assenza dei requisiti dell'art. 32

LAMal, e meglio dell'appropriatezza; CO 1 riconosceva invece all'assicurato un

diritto al rim­borso delle cure d'urgenza, stimate in CHF 2'125.

(…)

Il Prof. dr. med. dr. med. dent. __________,

specialista in chirurgia orale e maxillo-facciale - e quindi uno dei pochi

specialisti presenti in Ticino, con una grande esperienza, professore

all'università di __________, al meglio aggiornato sugli sviluppi degli scienza

medica - è stato in particolare interpellato da CO 1 a valutare quali fossero i

possibili trattamenti efficaci entranti in linea di considerazione, il

trattamento più appropriato per il paziente avuto ri­guardo dei vantaggi e

svantaggi delle possibili cure efficaci, l'economicità delle cure (cfr. scritto

CO 1 del 18.11.2008).

Nel chiaro, preciso e motivato rapporto del

24.01.2010 il perito, dopo aver visitato il pa­ziente, esaminato gli atti,

considerando la dottrina corrente e la letteratura internazionali, afferma in

particolare che la cura del dente fratturato 11 è avvenuta correttamente. A

mente del perito non può venir stabilito con certezza se l'estrazione del dente

introverso 22 fosse effettivamente necessaria; per tale dente vi sarebbe stata

la possibilità di una cura alternativa consistente in un riposizionamento e

fissazione del dente (pag. 3 perizia). Il dr. __________ è in­vece chiaramente

dell'avviso che la cura con impianti in un ragazzo non ancora sedicenne è

controindicata; anche la dottrina internazionale lo escluderebbe. Tra le possibili,

gravi e fre­quenti conseguenze di tale trattamento vi sarebbero un dislocamento

degli impianti, una ri­copertura ossea, sequenze di anchilosi nelle vicinanze,

problemi di occlusione di diverso tipo, spostamento dei denti, etc.

Le conseguenze negative sarebbero pertanto sia di

tipo funzionale, che estetico. I rischi di un tale intervento prevalgono di

lunga sui possibili van­taggi (cfr. pag. 3 e 4 della perizia). Un tal

trattamento va decisamente sconsigliato in un mi­norenne quale l'opponente; il risultato

positivo frattanto riscontrato non modifica la situa­zione. La maggioranza

della dottrina dominante nella letteratura ritiene l'inserimento di im­pianti

prima della fine della crescita schelettale a livello degli alveoli come una

controindica­zione. La crescita schelettale deve esser terminata al momento

dell'inserimento dell'impian­to; ciò avviene di regola verso il ventesimo anno

d'età.

Il Prof. dr. __________ indica chiaramente come

per la sostituzione dei denti 21 e 22 dell'oppo­nente la cura efficace e

appropriata sarebbe stata una cura da effettuare a fasi, con dapprima un

"provvisorio" (o ponte adesivo o protesi schelettale) per la durata

di 4 anni, e poi la posa di un impianto, eventualmente con la contemporanea

ricostruzione ossea (cfr. pag. 3 peri­zia). La cura con un provvisorio ha il

vantaggio di escludere le complicazioni suindicate per l'impianto. Essa ha

invece lo svantaggio per il paziente di non poter venir immediatamente curato

definitivamente; la cura dilazionata è inoltre più cara.

Il perito indica esistere tre possibili cure con

un "provvisorio", e meglio:

- a. normale protesi parziale con fermaglio:

sconsigliata nella fattispecie perché sollecita la cresta mascellare e ha

rischi per i denti vicini, che potrebbero andar persi, e condurre ad un

riassorbimento osseo;

- b. protesi parziale modello a getto

("Modellguss"): soluzione più cara, ma che impedisce i rischi della

precedente variante. Nel tempo essa può aver conseguenze sui denti vicini;

- c. ponte adesivo nel senso di un ponte

Maryland: soluzione ancora più cara, ma evita i predetti rischi e impedisce in

gran parte un riassorbimento osseo nella zona vicina.

Il perito ritiene che all'età di 19-20 anni si

possa effettuare l'impianto.

In conclusione, lo specialista prof. dr. med. dr.

med. dent. __________ indica inequivocabilmente che il trattamento provvisorio

a lungo tempo con ponte adesivo e il susseguente impianto (all'età di ca. 20

anni), eventualmente con ricostruzione ossea, sarebbe stata la cura efficace ed

appropriata per il paziente. Tra le soluzioni provvisorie appropriate (b. e

c.), quella b sa­rebbe quella leggermente più economica.

(…)

Alla luce di tali chiare risultanze le

argomentazioni sollevate dall'opponente non meritano di venir tutelate. In

particolare, né il risultato frattanto ottenuto dalla cura, e nemmeno il costo

della cura, permettono una diversa valutazione. Il soddisfacimento dei criteri

di cui all'art. 32 LAMal va esaminato ex ante, e non ex post in base al

risultato ottenuto. Inoltre, il crite­rio dell'economicità, come risulta dalla

giurisprudenza citata, è decisivo unicamente quando si è in presenza di più

possibili cure alternative efficaci ed appropriate, ciò che non si avvera nella

presente. (…)" (doc. 39)

Nelle sue

conclusioni l’assicuratore malattia ha quindi respinto l’opposizione e

confermato il precedente provvedimento negando, oltre a quanto sin a quel

momento riconosciuto, ulteriori prestazioni.

1.5. Contro la decisione

resa su opposizione l’assicurato, per il tramite dell’avv. dott. RA 1, ha presentato

tempestivo ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni il 23 aprile 2010

(doc. I), contestando le conclusioni dell’assicuratore e ribadendo la necessità

di copertura delle spese mediche sostenute e delle spese future necessarie. Più

dettagliatamente l’assicurato ha indicato come infondata scientificamente la

conclusione dell’assicuratore, immotivata nei fatti, gravata da un formalismo

eccessivo e quindi sproporzionata. A fondamento delle proprie conclusioni il

ricorrente pone le valutazioni scientifiche e le esperienze maturate dal dott. __________.

Lamentando carenza di neutralità da parte del perito dell’assicuratore RI 1

evidenzia il successo dell’intervento posto in atto dal suo curante,

circostanza questa trascurata dal PD __________. Quo alla carenza di

motivazione la decisione non spiegherebbe “le ragioni del successo della

cura adottata dal dott. __________i” con le cui argomentazioni non si

confronterebbe la decisione resa su opposizione. Non sarebbe adeguatamente considerato

poi l’aspetto psicologico e la necessità, in quest’ottica, della soluzione

adottata. La decisione non si confronterebbe inoltre con la concretezza del

caso dove lo sviluppo fisico del giovane assicurato sarebbe quello di un adulto

che, dall’infortunio, non è più cresciuto a dimostrazione di completezza della

strutturazione del suo corpo. Nelle sue conclusioni il ricorrente propone

l’annullamento del provvedimento impugnato e l’integrale copertura dei costi.

1.6. Con risposta

del 1° giugno 2010 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso (doc. V)

ribadendo l’approfondita valutazione contenuta nella decisione resa su

opposizione e con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in

corso di motivazione. CO 1 ha chiesto al Tribunale cantonale delle

Assicurazioni la chiamata in causa dell’assicuratore RC TERZ 1. Dopo avere

ottenuto dall’assicuratore malattia chiarimento in merito nonché migliore formulazione

e specifiche circa la chiamata in causa proposta (doc. VIII del 2 giugno 2010),

preso atto di uno scritto di precisazione di CO 1 (doc. IX del 18 giugno 2010),

cui il giudice delegato ha reagito con lettera del 30 giugno 2010 e chiamato in

causa l'assicuratore RC il 22 luglio 2010 (doc. X e XII). CO 1 ha in

particolare precisato la necessità di chiamare in causa la TERZ 1 (doc. XI) per

la concreta possibilità di regresso nei suoi confronti in caso di obbligo di

pagamento delle prestazioni in discussione. In data 11 agosto 2010 CO 1 ha

trasmesso al TCA un complemento di perizia eseguito dal PD __________ chiesto

da CO 1 alla luce della documentazione accompagnante il ricorso dell’assicurato

(doc. XII e doc. 46 e 47). Le parti sono state interpellate in merito.

Il 1°

settembre 2010 TERZ 1 (doc. XV) ha preso posizione nel merito della causa

evidenziando la sua correttezza nell’approccio alla fattispecie in discussione,

il suo pronto riscontro alle richieste dell’assicuratore malattie in via di

regresso siccome assicuratrice dell’automobilista responsabile dell’incidente,

ed ha evidenziato – nel merito della problematica in questione – che la

posizione dell’assicuratore malattia appare corretta e verificata tramite

medico fiduciario di TERZ 1. Più specificatamente TERZ 1 indica di avere

interpellato il suo medico dentista fiduciario circa le cure prestate dal

curante al ricorrente. Il dott. med. dent. __________, come ricorda

l’assicuratore RC, ha condiviso l’opinione del dott. __________ e del PD __________,

secondo cui le cure poste in atto dal dott. __________ non rispetterebbero “i

criteri universalmente riconosciuti” con necessità di procedere ad impianti

quale quello posto in essere, nei soggetti di sesso maschile, “intorno ai 20

anni”. Ossia quando l’aumento annuo della statura risulti inferiore ai 0,5 cm per almeno 2 anni. Se posati prematuramente gli impianti possono avere conseguenze estetiche e

funzionali significative e potrebbero, a crescita ultimata, trovarsi in “posizione

non armonica rispetto agli altri denti” ed in questa costellazione “si

renderebbero necessari difficilissimi interventi con risultati estetici e

funzionali non prevedibili”. Per maggiori dettagli si rinvia qui alla presa

di posizione della TERZ 1 (doc. XV del 1 settembre 2010).

1.7. Il giudice

delegato ha indetto un’udienza di discussione di causa per il 29 settembre 2010

(doc. XVII). Il 20 settembre 2010 il patrocinatore del ricorrente ha prodotto

al Tribunale cantonale delle Assicurazioni specifica documentazione medica quale

presa di posizione sulle risposte di causa delle controparti (doc. F1 a F7). Il

29 settembre 2010 si è svolta la prevista udienza nel corso della quale, dopo

ampia discussione, le parti hanno convenuto di "sospendere la procedura

al fine di poter svolgere delle verifiche sulla dentatura di RI 1 una volta che

la sua crescita fisica sarà definitiva. Il ricorrente ritiene che la

costruzione scheletrica di RI 1 sia già intervenuta in maniera completa e lo

fosse già al momento dell'intervento del dott. __________. Le parti convengono

di sospendere la procedura fino al 30 giugno 2013." A fondamento della

sospensione è stato posto anche il fatto che:

"

… è in predicato la conclusione dell'intervento

da parte del dott. __________ come a preventivo con la posa dei denti in

porcellana e quindi questa applicazione potrà intervenire eventualmente anche

prima di questa data. Qualora ciò avvenisse la parte ricorrente segnalerà la

circostanza chiedendo semmai di riattivare la procedura. (…)" (Doc. XX)

Il

giudice delegato ha acconsentito alla sospensione.

1.8. Con lettera

alle parti del 12 dicembre 2011 (doc. XXIII), e ciò ancora nelle more della

sospensione della procedura postulata dalle parti, il giudice delegato ha

chiesto se vi fossero già in quel momento delle novità significative che

permettessero di evadere la procedura, e ciò "… alla luce del fatto che

RI 1 ha compiuto in giugno i 20 anni, del tempo trascorso e dell’assenza di

comunicazioni …" considerando in particolare che, nelle more della

procedura avrebbe dovuto essere possibile stabilire la "definitività

della sua crescita ossea" domandando inoltre se sia stata eseguita la

posa dei denti in porcellana e "se RI 1 abbia avuto problemi d’altro

tipo a seguito di quanto messo in atto dal dott. __________i (e ritenuto

prematuro dalla __________)".

Le parti

hanno preso posizione in merito. Il 5 gennaio 2012 TERZ 1 (doc. XXIV) ha

chiesto la trasmissione dell’eventuale ulteriore utile documentazione medico

dentistica presentata (doc. XXV del 9 gennaio 2012). Il dott. __________ (il 9 febbraio

2012), attraverso il patrocinatore del ricorrente (scritto doc. XXVII del 1

marzo 2012), ha comunicato che "in data 08.02.2012 abbiamo effettuato

il controllo di guarigione gengivale e ossea della situazione post chirurgicale

all'intervento di riabilitazione del 19.01.2007. La situazione è stabile e ottimamente

guarita, seguiranno le impronte definitive per sostituire i manufatti provvisori

con la dentatura in ceramica." producendo inoltre un preventivo 14

febbraio 2012 per la “fine cure sostituzione dentatura”, oltre a fotografie e

due radiografie (doc. G2 e G3). Su questi atti, con invito del 2 marzo 2012

(doc. XXVIII, e quindi in fase comunque antecedente alla data convenuta di

scadenza della sospensione della procedura) le parti sono state invitate ad

eventualmente (già) esprimersi. Con scritto del 30 aprile 2012 (doc. XXXI) CO 1

ha rilevato come "il dr. __________ afferma che dalle radiografie si

rilevano "due impianti endossei senza perdite ossee visibili

radiologicamente, non sono quindi escludibili dei divetti vestibolari e

palatinali che sono verificabili solo con una valutazione clinica".

Secondo il dr. __________, sulla base della scarsa documentazione pervenuta

(poche foto e radiografie) non sarebbe possibile esprimersi sul successo

estetico della cura effettuata; la documentazione "non permette

assolutamente una valutazione dei tessuti gengivali e del loro rapporto con le

strutture protesiche provvisorie e l'effetto estetico"." mentre TERZ

1 (doc. XXXIII del 14 maggio 2012) ha segnalato la necessità di attendere la

data convenuta della fine giugno 2013 per affrontare la tematica al fine di

esaminare le “riserve sollevate, dal punto di vista medico, dalle convenute”.

La richiesta di mantenere la data di fine giugno quale termine per la

riattivazione della procedura è stata condivisa dal giudice delegato (doc.

XXXIV, scritto del 21 maggio 2013).

1.9. Mediante

scritto 11 giugno 2013 il giudice delegato ha annunciato, in vista della

riattivazione della procedura, che, alla luce degli elementi acquisiti agli

atti e dell’ulteriore documentazione medica acquisita in particolare dal

curante e dal dott. __________, la sua intenzione di fare eseguire una

valutazione specialistica, ritenendo opportuno, alla luce della posizione delle

parti, interpellare un perito neutro (doc. XXXV). Dopo avere proposto alle

parti il nominativo di una specialista ticinese la scelta della dentista ha

dovuto essere abbandonata a fronte di obiezioni del ricorrente, che qui non

giova riprendere nel dettaglio, contenute nello scritto 18 giugno 2013 (doc.

XXXVII). Con il medesimo allegato l’avv. dott. RA 1 ha prodotto ulteriore

documentazione ed in particolare un rapporto del dott. __________ datato 25

maggio 2013 secondo cui "lo stato dentale in generale e lo stato

parodontale (osseo, gengivale al arcata superiore anteriore, in dettaglio alla

zona operata d'urgenza e riabilitata con, trapianto osseo, posa di impianti e

rigenerazione gengivale, con sutura della componenti labbiali) è più che

soddisfacente permettendo di terminarne il caso sostituendo il manufatto

provvisorio con uno nuovo, da deciderne il materiale, se in ceramica per una

migliore estetica o durata o uno in resina composito per una migliore gestione

dell'evoluzione. Il ragazzo e i genitori sono molto soddisfatti del risultato

ottenuto, in una singola unica e complessa fase di cura, al posto della

proposta assicurativa che prevedeva la gestione in varie tappe dell'urgenza.

Posa di una protesi amovibile in plastica resina. Oltre i 20 anni compiuti

rioperazione di rigenerazione ossea, e in un anno dopo. Terza operazione per

posare gli impianti. Quarta operazione 6 mesi dopo per abilitare gli impianti a

riceverne i denti sovrastanti. Anni di cure, sofferenze, disagi psicologici,

costi finali quasi raddoppiati o poco meno.". In uno con il rapporto è

stata prodotta la fattura 27 maggio 2013 del dott. __________ per CHF 280,85 ed

alcune fotografie con due radiografie allestite il 24 maggio 2013. Il 1 luglio

2013, ossia il giorno successivo la scadenza voluta dalle parti della

sospensione della procedura, il giudice delegato ha comunicato alle parti

l’intenzione di incaricare il prof. dott. med. dent. PE 1 dell’Università di __________,

chiedendo alle parti di presentare eventuali quesiti da sottoporre al perito

(doc. XXXIX). Il 9 luglio 2013 il ricorrente ha presentato quesiti aventi per

oggetto i rischi connessi ad un intervento secondo quanto suggerito dal

fiduciario della cassa malattia, le conseguenze future per il signor RI 1 nelle

due ipotesi di cure (quella realizzata e quella sostenuta dall’assicuratore) e

ciò anche in ottica di costi e quindi di economicità delle cure. Il ricorrente

ha chiesto che il perito indicasse eventuali possibili ripercussioni future

(con necessità di nuovi interventi) riconducibili direttamente al sinistro ed

ha chiesto una valutazione degli aspetti psicologici delle due cure prospettate

(doc. XLI). Con lungo scritto, formante l’incarico peritale, il giudice

delegato ha riassunto i fatti ed ha chiesto al prof. dott. dent. PE 1 di

rispondere ai seguenti quesiti peritali:

"

(…)

1. Dica

il perito, alla luce delle fratture e dislocazioni dei denti causate

dall’infortunio del 9 gennaio 2007 descritto agli atti, quali cure dovevano e/o

potevano essere poste in atto, secondo le regole della scienza medico

dentistica, per curare RI 1. Dica in particolare se l’agire del curante dott. __________

è conforme a tali regole ed eventualmente a quali condizioni, alla luce del

fatto che all’epoca dei fatti e delle cure tese alla salvaguardia della cresta

ossea, RI 1 (16.06.1991) aveva meno di 16 anni.

Risponda inoltre il

perito alla domanda posta dal patrocinatore del paziente avv. RA 1 (no. 6) che

viene qui riprodotta:

■ Dica

se, nella valutazione dell’opportunità se scegliere fra la modalità adottata

dal dr. __________ e quella suggerita dalla cassa malati, dovessero entrare

anche gli aspetti psicologici connessi con il tipo di intervento. In caso di

risposta affermativa dica di quali aspetti si è trattato e si tratta e come

nelle due ipotesi si sarebbe tenuto conto di quel che precede (domanda no. 6

avv. RA 1 doc. XLI)

Considerandi

2.

Dica

il perito quali sarebbero stati i rischi, le conseguenze ed ogni eventuale

problema che avrebbe potuto insorgere nel paziente RI 1, qualora al momento

dell’intervento in urgenza si fosse proceduto come preteso dal medico

fiduciario della cassa malati (domanda dell’avv. RA 1 no. 1 doc. XLI)

3.

Alla

luce del risultato delle cure che può constatare oggi, dica il perito se la

scelta del curante ha avuto esito positivo sulle cure. Nell’ambito di questa

domanda risponda cortesemente il perito ai quesiti delle parti che vengono qui

appresso riprodotti:

■ La

cura impiantologica eseguita dal med. dent. __________ nel 2007 ha avuto delle conseguenze negative dal punto di vista funzionale ed estetico?

Se sì, quali? in

questo caso come si può porre rimedio e quali saranno i costi? (quesito 1 TERZ

1.

doc. XXXVI)

■ Dica

il perito quali potrebbero essere le conseguenze future che è possibile

ipotizzare per il paziente RI 1, tenuto conto dell’evoluzione fisica, nonché

dei rischi connessi con il corso naturale delle cose,

a)

nell’ipotesi in cui si fosse intervenuti secondo le modalità suggerite dalla

cassa malati;

b) nel caso

concreto, stante gli interventi eseguiti dal dr. __________ cfr sua

dichiarazione 9.7.2013.

Descriva il perito i

rischi fisici, psicologici e d’altro genere, nonché valuti, se possibile, la relativa

incidenza economica (domanda no. 2 avv. RA 1 doc. XLI)

4.

In

merito ai costi della cura voglia cortesemente rispondere alle domande poste

dalle parti TERZ 1 e RI 1 che vengono qui di seguito riprodotte:

■ I

costi determinati dalla cura impiantologica erano giustificati? Se no, perché?

(quesito 2 TERZ 1 doc. XXXVI)

■ Comparando

i costi dell’intervento effettuato dal dr. __________, sia quello provvisorio

che quello futuro che dovrà essere eseguito prossimamente (vale a dire di

sostituzione dei denti provvisori con una dentatura definitiva), con i costi

che sarebbero stati occasionati qualora si fosse eseguita la procedura

suggerita dalla cassa malati, dica quale delle due modalità è risultata più

economica (domanda no. 3 avv. RA 1 doc. XLI)

5.

Per

il futuro delle cure si chiede al perito di rispondere alle domande delle parti

che vengono qui di seguito riprodotte:

■ Quali

trattamenti futuri devono essere considerati per le conseguenze dentarie in

relazione all’incidente del 9.01.2007? In caso di risposta affermativa si

richiede di precisare se si tratta di cure possibili o probabili,

rispettivamente la stima dei relativi costi. Inoltre, tenuto conto del fatto

che la crescita dei mascellari può a volte continuare oltre i 25 anni, è

possibile che in futuro subentrino peggioramenti estetici e funzionali rispetto

alla situazione attuale? Se si, quali saranno gli interventi necessari per

correggere la situazione e a quanto ammonterebbero i costi? (quesito 3 TERZ 1

doc. XXXVI)

■ Dica

il perito se vi sono controindicazioni, conto tenuto della situazione attuale

de paziente RI 1, a procedere alla sostituzione della dentatura provvisoria e

all’impianto di quella definitiva. Dica le ragioni pro e contro (domanda no. 4

avv. RA 1 doc. XLI)

■ Dica

il perito se sono da ipotizzare conseguenze future tali da richiedere nuovi

interventi, direttamente cagionati dall’incidente della circolazione stradale,

nel caso del paziente RI 1, vista la sua condizione attuale. Descriva questi

rischi e ne valuti i costi (domanda no. 5 avv. RA 1 doc. XLI). (…)" (doc.

XLIII)

Al perito

è stato inoltre ricordata la facoltà di acquisire direttamente presso terzi la

documentazione medica necessaria e di visitare (o meno) il paziente.

1.10

Su richiesta

del ricorrente il 30 settembre 2013 il giudice delegato ha interpellato il

perito circa i tempi necessari per la completazione della perizia. Il prof. PE

1, il 7 ottobre 2013, ha fatto pervenire il frutto delle sue analisi e

valutazioni nonché le risposte ai quesiti posti. In particolare egli ha così

formulato le sue risposte:

"

(…)

1.

La cura di RI 1 dopo l'infortunio del 9.1.2007

avrebbe dovuto includere una fase protesica provvisoria fino all'età di 20-21

anni. A partire da quell'età, la posa di impianti sarebbe stata possibile

rispettando con verosimiglianza preponderante la fine della cresciuta corporea

di RI 1. Il dentista curante Dr. __________ ha posato gli impianti quando la

cresciuta corporea di RI 1 non era ancora terminata (letteratura allegata: Age

ad compromising factor for impiant insertion, d.g. Op Heij, H. Opdebeeck, D.

van Steenberghe & M. Quirynen, Periodontology 2000, 2003, pagine 181-183:

raccomandazioni riguardanti la posa di impianti dentali nel mascellare

superiore anteriore come nel caso di RI 1).

Inoltre, il medico dentista curante dr. __________

ha eseguito la terapia senza ottenere un consenso scritto da parte

dell'assicurazione.

Domanda posta all'avv. RA 1.

No. Gli aspetti psicologici avrebbero potuto

essere risolti in modo soddisfacente utilizzando una soluzione protesica

provvisoria (protesi parziale amovibile oppure ponte adesivo) fino a crescita

corporea completa di RI 1.

2.

Procedendo come preteso dal medico dentista

fiduciario della cassa malati non avrebbe comportato rischi superiori a quelli

descritti nella letteratura nel caso in cui impianti vengano posati a crescita

corporea non terminata (letteratura allegata: Age as compromising factor for

implant insertion, D.G. Op Heij, H. Opdebeeck, D. van Steeenberghe & M.

Quirynen, Periodontology 2000, 2003, pagine 181-183).

3.

1.

Non è possibile analizzare in modo completo

dalle fotografie allegate le conseguenze negative da un punto di vista

estetico. Dalle fotografie allegate al documento H4 si può costatare una

retrazione in direzione apicale dei tessuti molli attorno alle corone degli

impianti 21 e 22 rispetto ai denti naturali contra laterali 11 e 12.

Dal punto di vista funzionale, solamente una

visita clinica (con misurazione della profondità e del sanguinamento al

sondaggio attorno agli impianti 21 e 22) ed una radiografia tridimensionale

(DVT: Digital Volume Tomography) permetterebbero di analizzare in modo

dettagliato lo stato di salute peri-implantare attuale ed il supporto osseo

attorno ai due impianti posati del 2007.

2a. Conseguenze future ipotizzabili: si avrebbe

potuto evitare i rischi a lungo termine descritti nella letteratura associati

alla posa di impianti in pazienti con crescita corporea non terminata

(letteratura allegata: Age as compromising factor for implant insertion, D.G.

Op Heij, H. Opdebeeck, D. van Steenberghe & M. Quirynen, Periodontology

2000m, 2003).

2b. Conseguenze future ipotizzabili: non è

scientificamente corretto affermare, come dalla dichiarazione del Dr. __________

del 9.7.2013, che la seconda variante da lui proposta avrebbe stabilizzato la

cresta ossea "evitando il riassorbimento per mancanza di osseo

stimolazione". È documentato a livello scientifico che la posa immediata

di impianti dopo perdita di denti non protegge le pareti ossee palatinali e

vestibolari dal riassorbimento.

Il perito non può esprimere un giudizio sui

rischi futuri degli impianti 21 e 22 senza visita clinica e radiologica.

4.

1.

I costi causati dalla cura implantologica del

Dr. __________ erano giustificati.

2.

La cura proposta dalla cassa malati avrebbe

causato con verosimiglianza preponderante costi più elevati rispetto alla

soluzione scelta dal Dr. __________.

5.

1.

È probabile che le corone definitive degli

impianti 21 e 22 dovranno essere rifatte in futuro a causa di un dislivello con

i denti naturali contra laterali 11 e 12.

Questo dislivello tra denti naturali e corone su

impianti potrebbe avere conseguenze estetiche quando il paziente parla o

sorride.

2.

Se l'analisi clinica e radiologica dimostra

che gli impianti 21 e 22 ed i tessuti duri e molli che li circondano sono sani,

non vi sono contraindicazioni a procedere alla fase protesica definitiva.

3.

È da ipotizzare che le corone definitive degli

impianti 21 e 22 dovranno essere rifatte in futuro a causa di un dislivello con

i denti naturali contralaterali 11 e 12. (…)" (Doc. XLVI)

Alle

parti, doc. XLVII del 10 ottobre 2013, è stato concesso un termine per

esprimersi sulla valutazione peritale. Con scritto 21 ottobre 2013 (doc.

XLVIII) il ricorrente ha chiesto di sottoporre al perito alcune domande di

delucidazione, in particolare – evidenziando l’assenza di una visita personale

– RI 1 rileva la mancata possibilità di valutare l’aspetto psicologico che

avrebbe condotto alla scelta della cura poi eseguita dal dott. __________.

Oltre a detti aspetti psicologici il ricorrente ha posto quesiti di

delucidazione relativi ai costi delle cure secondo le modalità indicate

dall’assicuratore malattia, e quindi a sapere se il procedimento di cura

suggerito “dall’opinione dominante” causi spese per la “manutenzione

degli impianti inseriti nella bocca del paziente”. Sempre con il suo

allegato 21 ottobre 2013 RI 1 ha chiesto che al perito fosse domandato di

valutare le “opinioni divergenti” rispetto alla sua ed alle valutazioni

del PD __________, del dott. __________ e del dott. __________ e ha postulato

che al perito venisse ulteriormente chiesto se “abbia tenuto conto della

situazione drammatica in cui si trovava la bocca del paziente subito dopo

l’incidente” ed alla luce delle circostanze concrete.

Dal canto

suo TERZ 1, dopo avere chiesto ed ottenuto una proroga del termine per

esprimersi sul rapporto peritale, ha, il 25 ottobre 2013 (doc. LIII), evidenziato

unicamente l’assenza di una visita personale, chiedendo che la stessa venga

eseguita in uno con una radiografia tridimensionale al fine di permettere al

perito di esprimersi sui quesiti che gli sono stati posti. Dal canto suo CO 1 (scritto

31.

ottobre 2013 doc. LIV) ha ritenuto che non debbano essere svolti ulteriori

accertamenti di tipo medico essendo gli accertamenti completi. Il Tribunale

cantonale delle Assicurazioni ha rinunciato, alla luce del complesso degli atti

a disposizione, a domandare complementi al perito incaricato.

in

diritto

2.1

Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda

prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora

abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente

all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso

dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna

assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2

cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).

La copertura del rischio d'infortunio prevista

dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare:

sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in

ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a

prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da

un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente

la revisione dell'assicurazione

malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SVBR], Soziale

Sicherheit, n. 162 e seg.).

Nel caso

in esame trova applicazione la LAMal poiché al momento dell’infortunio, come da

tutte le parti in causa pacificamente riconosciuto, il ricorrente non era

assicurato a norma della LAINF.

2.2

Secondo l'art. 28 LAMal, in

caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di

malattia.

L'art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del

sistema masticatorio causate da un infortunio.

L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:

"

È considerato infortunio qualsiasi influsso

dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore

esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che

provochi la morte."

In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del

2002, l'infortunio era

definito, come rammenta l'allora

TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18

settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:

"

Par accident, on entend toute atteinte dommageable,

soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure

extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal)."

La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è, come indicato,

sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA. La giurisprudenza

del TFA (DTF 122 V 232 consid. 1) ricorda come:

"

(…)

Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996,

de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe

désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui

figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de

l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte

corporelle, est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,

portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la

santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée

du texte adopté par la Commission du Conseil des États à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale

du droit des assurances sociales («…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé

physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).

Il résulte de la définition même de l'accident

(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le

caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur

extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le

facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou

inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il

excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que

l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61

consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les

références)." (…).

Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull'argomento nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar,

2a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, nn. 8, 9 e 10, pag. 73):

"

b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine

Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei

bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl.

BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in

einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis

in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann

festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung

sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen

Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.

Indessen ergaben sich in der Anwendung von

altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;

denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen

Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition

von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung

der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde

(vgl. Maeschi, Kommentar, N 10 zu

Art. 4 MVG).

Keine eigene Umschreibung des Unfalles

enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der

obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).

c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen

Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung

fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV

sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.

d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung

des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine

für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt.

Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre

Massgeblichkeit (vg. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1)."

Come rammenta l'autore __________, la giurisprudenza emanata quindi precedentemente

l'entrata in vigore della nuova

LPGA vale anche ora sotto l'egida

della LPGA e della sua definizione di infortunio (RAMI 2004 pag. 576).

Cinque sono dunque gli elementi costitutivi

essenziali dell'infortu-nio:

- l'involontarietà

-

la repentinità

-

il danno alla salute (fisica o psichica)

-

un fattore causale esterno

-

la straordinarietà di tale fattore

(Ghélew/Ramelet/Ritter,

Commentaire de la loi sur l'assurance - accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).

Scopo della definizione è di tracciare un chiaro

confine tra infortunio e malattia. Sul tema si vedano inoltre le

puntualizzazioni di Aldo Borella in "La giurisprudenza del Tribunale

Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio", Temi scelti di

diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing

& Lichtenhahn, 2006.

In concreto occorre verificare se il danno alla

dentatura della ricorrente accertato nel marzo/aprile 2008 sia riconducibile

all'incidente del 16 gennaio 2008.

Per

maggiori specificità si faccia capo alla dottrina, ed in particolare al

commentario di Gerhard Eugster: BG über die Krankenversicherungsgesetzt (KVG),

Schulthess, Zurigo, 2010, pag. 195 rispettivamente al contributo di Bär Türtè:

Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung pubblicato in SJZ 1992

p. 324.

2.3

Secondo

l’art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere

efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere provata secondo

metodi scientifici. L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità di

prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal;

RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; sentenza del 14 ottobre 2002

nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).

Al riguardo il TFA ha già avuto modo di rilevare

come, in presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano

oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia, in altre

parole sono da considerare efficaci ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal

(Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], Soziale Sicherheit, pag. 88 cifra marg. 185), acquisti importanza

prioritaria l’aspetto dell’appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid.

5).

Dal profilo sanitario una misura è appropriata se

la sua utilità diagnostica oppure terapeutica prevale sui rischi che le sono

connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio

sull’appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di

un’applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op.

cit., cifra marg. 189, in particolare nota 398).

Se i metodi alternativi di trattamento entranti

in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di

rilievo nel senso che – secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo

perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e

psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) – sono da ritenere

equivalenti, l’applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente

economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1).

Se per contro un determinato metodo di

trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica

e/o terapeutica – segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi

maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e

sequele tardive – questo aspetto può giustificare l’assunzione delle spese per

la cura più cara (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das

neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno, 1996, pag. 52).

Il TFA

con sentenza pubblicata in DTF 128 V 54 ha dovuto stabilire se l’assicuratore doveva assumersi i costi della posa di una protesi fissa oppure poteva

rimborsare unicamente le spese di una protesi amovibile. L’Alta Corte ha

affermato:

" 2.- Aux

termes de l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux articles 25 à

31.

doivent être efficaces, appropriées et économiques.

L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes

scientifiques. L'économie du traitement peut prêter à discussion en matière de

traitements prothétiques, étant donné l'éventail des prestations - plus ou

moins onéreuses - qu'offre en ce domaine la médecine dentaire (GEBHARD EUGSTER,

Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal à la lumière du droit

de l'assurance-maladie [traduction française de BEAT RAEMY] in: Revue mensuelle

suisse d'odontostomatologie, vol. 107 [1997], p. 122; étude également publiée

dans LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit

des assurances, Lausanne 1997, p. 227

ss, p. 248). Si plusieurs traitements sont donc

envisageables, il y a lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices

du traitement. Si l'un d'entre eux permet d'arriver au but recherché (en

l'occurrence le rétablissement de la fonction masticatoire) en étant

sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au

remboursement des frais du traitement le plus onéreux (ATF 124 V 200

consid. 3 et références citées; voir aussi ATF 127 V 336 sv.

consid. 7b).

3.

- Le litige porte sur le point de savoir si la

recourante peut prétendre au remboursement du traitement préconisé par le

docteur V., étant précisé que les frais d'assainissement parodontal sont à la

charge de l'intimée, ce que celle-ci admet au demeurant.

a) En l'espèce, le médecin-dentiste traitant de la

recourante considère comme nécessaire la pose d'implants et de couronnes

céramo-métalliques, à la suite d'une greffe osseuse. Il exclut, pour la partie

supérieure de la mâchoire, une réhabilitation prothétique fixe traditionnelle,

en raison de la perte des dents des secteurs postérieurs en arrière des canines

(lettre du 13 août 1998 à l'intimée). Par ailleurs, il constate que la pose

d'un implant est la seule possibilité, à moyen terme, d'éviter à sa patiente

une prothèse

amovible au maxillaire supérieur (lettre du 4 mai

1998.

à la recourante).

En revanche, le dentiste-conseil de la

caisse-maladie estime que le

traitement préconisé par son confrère présente des

risques chez une jeune patiente souffrant de graves problèmes parodontaux et

propose, conformément aux recommandations de la Société suisse

d'odontostomatologie (ci-après: SSO), la confection de deux prothèses amovibles

à châssis coulés en cas de succès du traitement parodontal (rapport du 20

octobre 1999). Dans sa prise de position, le dentiste-conseil se contente

toutefois d'émettre des réserves

quant au traitement en cause,

sans en expliquer les raisons. Le simple renvoi à l'Atlas de la SSO (version

1996) ne permet pas d'étayer son avis, puisque la référence citée ne contient

aucune indication quant aux risques éventuels d'un traitement par implants pour

un jeune patient.

Se prononçant sur les mesures préconisées par le

docteur D., le médecin-dentiste traitant est d'avis que le système prothétique

constitue une solution inadéquate et inconvenable pour une personne de l'âge de

la recourante, sans motiver davantage sa position (lettre du 6 janvier 2000 à

la recourante). Il relève en outre que ce type de prothèse comporte un risque

de sollicitation exagérée des dents antérieures supérieures de sa patiente, ce

qui pourrait, à long terme, entraîner de nouvelles interventions. Il suggère à

tout le moins, pour la maxillaire inférieure, la pose d'une prothèse fixée ou

collée.

b) Sur la base de ces appréciations, il n'est pas

possible d'affirmer

que le traitement envisagé par le docteur V. est

inadéquat. En effet, on ne saurait, sans autres motifs, écarter l'avis du

médecin-dentiste traitant au profit de celui du dentiste-conseil de la caisse,

qui n'a pas étayé plus avant ses affirmations. D'un autre côté, le traitement

envisagé par le dentiste-conseil, soit un système de prothèses amovibles,

n'apparaît pas non plus inapproprié dans ce cas, d'autant que le docteur V.

reconnaît que la prothèse amovible constituerait la seule alternative à la pose

d'un implant pour le traitement de la maxillaire supérieure de sa patiente.

Dans ces circonstances, on peut donc admettre que les deux types de mesures

préconisées sont appropriés et efficaces au regard du but recherché par le

traitement, à savoir le rétablissement de la fonction masticatoire de la

recourante. L'expertise requise par la recourante se révèle dès lors inutile.

c) Sous l'angle de la condition de l'économicité

(supra consid. 2), on

constate que le traitement par implants est nettement

plus coûteux que celui par prothèses amovibles. En effet, selon les devis

versés au dossier, les frais en sont près de quatre fois supérieurs à ceux des

mesures envisagées par le dentiste-conseil de l'intimée, sans compter les coûts

de l'intervention en milieu hospitalier, liée à la greffe osseuse.

Il est vrai que, par rapport au traitement par

prothèses amovibles, le

traitement par implants présente des avantages sur

les plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi

un meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois,

sous l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux

types de traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait

d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (cf.

FRANÇOIS-X. DESCHENAUX, Le précepte de l'économie de traitement dans

l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in:

Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536; voir aussi

EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in:

Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St-Gall 2001, p. 40

sv.).

Par conséquent, le traitement au moyen d'implants ne

peut en l'occurrence pas être considéré comme économique au sens de l'art. 32

al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en charge.”

Quindi l'assicuratore malattie deve coprire le prestazioni

conformemente a quanto prevede l’art. 32 cpv. 1 LAMal: le cure debbono essere

efficaci, appropriate ed economiche. Più recentemente il TF in DTF 130 V 532 così

si è espresso:

"

Les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal

doivent être efficaces, appropriées et économiques; l'efficacité doit être

démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en

attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à

savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé

somatique ou psychique (ATF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question de

son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou

thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des

risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères

médicaux et se confond avec la question de l'indication médicale: lorsque

l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la

prestation l'est également (ATF 125 V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Le critère de

l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure,

lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement

efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie

(ATF 127 V 146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid.

3.1

)."

Nello

stesso senso la DTF 9C_912/2010 del 31 ottobre 2011 consid. 3.1..

A proposito del ripristino

della funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite giovanile

progressiva, con sentenza pubblicata in DTF 128 V 54 riportata

in precedenza l'Alta Corte ha stabilito, occorre ribadirlo, che l’inserzione di

impianti dentari, quand’anche presentante certi vantaggi, nei confronti della

consegna di protesi amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una

terapia economica. Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre

procedere ad una ponderazione tra i costi ed i benefici del trattamento. Se uno

dei trattamenti previsti permette di raggiungere lo scopo (in concreto il

ristabilimento della funzione masticatoria tramite la riparazione della vecchia

protesi) in maniera più economica, l’assicurato non ha diritto al rimborso dei

costi del trattamento più oneroso (DTF 128 V 54 consid. 2, DTF 124 V 200

consid. 3, cfr. anche DTF 127 V 336).

2.4

Nel caso in

esame occorre verificare se ed in quale misura le cure poste in atto dal dott. __________,

medico dentista curante del ricorrente, debbano essere assunte dall’assicuratore

malattia CO 1, e più specificatamente se le cure eseguite siano o meno

rispettose del precetto di adeguatezza previsto dall’art. 32 LAMal ricordato

sopra, alla luce della posizione assunta dall’assicuratore malattia che nega il

sussistere delle condizioni per assumere il caso.

2.5

Come

ampiamente illustrato nelle considerazioni di fatto a seguito dell’infortunio

accaduto il 9 gennaio 2007, che ha causato la frattura e la dislocazione del

mascellare superiore zona 21 e 22, l’avulsione del dente 21, e l’intrusione

totale del dente 22, la frattura con espulsione pulpare del dente 11 oltre alla

lacerazione del labbro inferiore (doc. C allegato al doc. 22) il dott. __________

ha prestato le prime cure d’urgenza il cui rimborso è stato riconosciuto dall’assicuratore

malattia, mentre la ricostruzione mediante impianti eseguita nei mesi

successivi all’evento è stato escluso dal rimborso. A fondamento della propria

decisione l’assicuratore malattia ha posto gli accertamenti medici dal proprio

medico fiduciario dott. __________ che ha ritenuto, sin da subito, come CO 1

non avesse un obbligo retributivo alla luce del fatto che un impianto appariva

prematuro alla luce dell’età del paziente e la terapia non indicata (doc. 14).

Questa posizione è stata ribadita dal medico fiduciario successivamente nel

tempo, il 25 luglio 2007 (doc. 17) quando il professionista __________ ha

formulato un preavviso destinato alla Cassa in cui ha segnalato che l’opinione

comune è che il genere di cura eseguita dal curante dott. __________, non sia

stata corretta “in rapporto all’età e allo stato clinico (frattura del

processo alveolare e mancanza di gengiva fissa) del paziente”, valutazione

che ha reiterato ulteriormente il 23 novembre 2007 rispondendo a precise

domande dell’assicuratore (doc. 18). In questo scritto il medico dentista

precisa che “il trattamento … non risponde ai canoni di adeguatezza poiché

prima della fine della crescita schelettale, la posa di impianti NON è

indicata, tanto meno in zone esteticamente sensibili” consigliando la posa

di una protesi parziale amovibile oppure di un ponte adesivo, con indicazione

di posa degli impianti solo con il raggiungimento della fine dello sviluppo.

Di avviso

totalmente diverso il dott. __________ curante del paziente che, in particolare

il 30 maggio 2007, dopo avere dettagliatamente riepilogato lo status

conseguente alle ferite riportate, ha proposto di procedere alla cura del dente

11.

con l’apposizione di una corona a lunga durata in resina, l’apposizione –

dopo la primaria guarigione della cresta dislocata (e quindi trascorso un

periodo indicato di 2/3 settimane) – previa la riapertura del lembo, di 2

impianti con eventuale rigenerazione ossea, evitando il riassorbimento per

mancanza di osseo stimolazione. A 4 mesi il dott. __________ ha proposto la

posa di corone di lunga durata, non in occlusione nè in protrusione, ed a 20

anni il completamento dell’intervento mediante la sostituzione delle corone

provvisorie con denti in ceramica (11, 21 e 22).

2.6

Vista la

grande distanza di vedute da parte dei medici interpellati dall’assicuratore, CO

1, nelle more della procedura amministrativa, ha chiesto l’erezione di una

valutazione di natura peritale – fondandosi sull’art. 44 LPGA ed in base al

dettato della norma – al PD Dr. med. dent. e dr.med.dent. __________,

specialista in chirurgia maxillo facciale. Allo specialista, docente

nell’Università di __________, l’assicuratore ha posto ben precisi quesiti

relativi ai danni ai denti causati dall’infortunio, relativi alle cure efficaci

prospettabili, con la richiesta dell’indicazione dei vantaggi e svantaggi delle

differenti cure ipotizzabili, relative all’appropriatezza delle cure

prospettabili, e – se data un’equivalenza delle cure prospettabili a livello di

adeguatezza, quale delle cure sarebbe stata meno costosa.

Il PD Dr.

med. Dr. med. dent. __________ ha allestito il suo rapporto il 24 gennaio 2010

(doc. 36) dopo avere visitato il giovane ricorrente il precedente 2 marzo 2009

nonché sulla scorta delle “gängigen Lehrmeinungen 2007 und 2010, sowie der

internationalen Literatur”.

Il

rapporto è redatto in lingua tedesca, fatto di cui il patrocinatore del

ricorrente si è lamentato genericamente senza però formulare specifica

richiesta di traduzione dell’atto. In merito a detta valutazione il ricorrente,

tramite il proprio rappresentante, ha potuto esprimersi ampiamente dimostrando

in questo modo ampia comprensione del testo del doc. 36, non si può quindi

ritenere una lesione dei diritti processuali del signor RI 1 fondati su una

violazione del suo diritto di essere sentito. A questo proposito va qui

ricordato come ai sensi dell'art.29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto

d’essere sentite. Per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito

deve in particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi

prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di

fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello

di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione

delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (sentenza

del 29 giugno 2006, H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b,

127.

III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art.

4.

cpv. 1. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma,

DTF 126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e

sentenze ivi citate). Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per

l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un

lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni

poste a fondamento del giudizio e di poterlo impugnare con cognizione di causa,

e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza

della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a

pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;

essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad

influire sulla decisione (sentenza del 24 gennaio 2007, U 397/05, con

riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2). Secondo l’art. 42 LPGA le parti hanno diritto

di essere sentite. Non devono obbligatoriamente essere sentite prima di

decisioni impugnabili mediante opposizione. In ogni caso al più tardi durante

la procedura di opposizione l'amministrazione deve dare la possibilità alla

parte interessata di pronunciarsi sulle prove e sulla procedura in forma

sufficiente (DTF 132 V 368 consid. 6 pag. 374). L'audizione delle parti, che

costituisce un aspetto del diritto di essere sentito, non è necessaria nella

procedura d'istruzione che precede l'emanazione di decisioni impugnabili

mediante opposizione. La LPGA contiene a questo proposito una regolamentazione

esaustiva (cfr. DTF 132 V 368 consid. 6 pag. 374). Con sentenza 9C_694/2008 del

7.

ottobre 2009, al consid. 3.2 e seguenti, in ambito di LAVS, il Tribunale

federale ha stabilito che:

" 3.2

Ora, è pacifico che il ricorrente ha avuto modo di fare valere la sua posizione

e pertanto di esprimersi quantomeno nell’ambito della procedura di opposizione.

In questo modo, il diritto di essere sentito è stato salvaguardato. Resta

tutt’al più da esaminare se il ricorrente poteva pretendere di essere sentito

oralmente in sede amministrativa.

3.3

Sennonché,

l’art. 29 cpv. 2 Cost. non conferisce il diritto di essere sentito oralmente,

bensì limita la garanzia alla possibilità di prendere posizione per iscritto, a

meno che una norma non preveda espressamente il diritto a un’audizione orale

(sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni C 128/04 de 20 settembre

2005, in: SVR 2006 AIV no. 5 pag. 15, consid. 1.2 con riferimenti). Ora, né

l’art. 42 LPGA, né la PA, né tanto meno la LAVS prescrivono espressamente un

simile diritto (cfr. del resto sentenza citata C 128/04, ibidem). Insieme alla

Corte cantonale si può pertanto concludere che l’assicurato ha già avuto modo

di esprimersi sufficientemente sulla vertenza in sede amministrativa. E

comunque, anche a prescindere da queste considerazioni, il primo giudice ha

giustamente ricordato che il ricorrente ha in ogni caso avuto la possibilità di

(ri)proporre le sue argomentazioni dinanzi a un’autorità giudiziaria, quale il

Tribunale cantonale delle assicurazioni, dotata di pieno potere cognitivo. In

tali condizioni, non vi è spazio per ammettere una violazione del diritto di

essere sentito.”

In

concreto va ritenuto come, nella misura in cui il PD __________ ha utilizzato

la sua lingua madre per allestire il suo rapporto, ordinato ai sensi dell’art.

44.

LPGA da parte dell’assicuratore, non vi è stata una violazione del diritto

di essere sentito del ricorrente il quale ha comunque potuto pienamente

comprendere le valutazioni del docente __________, le ha discusse ed ha potuto

argomentare in merito anche in sede ricorsuale. Ciò vale per la valutazione del

24.

gennaio 2010. Per quanto attiene invece il complemento del rapporto

allestito dal PD dott. __________, va riconosciuto come al signor RI 1 sia

stata concessa la possibilità di ampiamente comprendere e discutere l’atto. Non

va poi dimenticato come questo Tribunale ha pieno potere cognitivo ed accerta

d'ufficio i fatti. In questa sede il ricorrente ha ulteriormente potuto

ampiamente confrontarsi con le valutazioni del PD __________. Non può conseguentemente

essere ritenuta una violazione dell'art. 29 cpv. 2 Cost. fed.

2.7

Come detto

quindi il PD __________ ha visitato il ricorrente in data 2 marzo 2010 ed ha

reso il suo rapporto (doc. 36) le cui dettagliate risposte sono state riportate

nelle considerazioni sui fatti. Alle stesse si può quindi rinviare senza

doverle riproporre interamente in questa sede. In merito all’efficienza delle

cure il docente dell’Università di __________ ha rilevato come le fratture

delle corone come pure la ferita (Riss-Quetsch-Wunde) sono state curate

correttamente, non vi erano alternative accettabili. Le stesse d’altronde non

sono in sé contestate e sono state prese a carico dall’assicuratore. Per quanto

invece riguarda l’estrazione del dente 22, anche se massicciamente dislocato,

il PD __________ evidenzia di non avere elementi sufficienti per determinare se

questo intervento fosse effettivamente necessario e quindi efficiente la cura.

Egli ha indicato l’ipotesi di un riposizionamento del dente oppure la

fissazione del peduncolo alveolare fratturato mediante delle “Mikroplatten”

e viti di 1 mm. Il docente osserva comunque che questa cura oltrepassa le

competenze del medico dentista e va annovarata tra le competenze di un chirurgo

maxillo facciale.

Per

quanto attiene invece l’inserimento di impianti il PD __________ è decisamente

contrario al loro utilizzo in concreto per l'età del paziente. Egli evidenzia

in particolare come secondo la dottrina medica internazionale è atto medico non

condiviso (lo specialista usa l’espressione: kontradiziert) in situazioni quale

quella in discussione. Egli, a pag. 3 del doc. 36, spiega i motivi per cui in

concreto una simile cura non debba essere ritenuta adeguata precisando in

particolare che vi sono rischi di dislocazione degli impianti, di “sovra

crescita” e di una conseguenza di anchilosi (Ankylose-Sequenz) nella zona.

Si tratta di rischi grossi e frequenti. Il pericolo che con un intervento quale

quello eseguito possano verificarsi maggiori danni rispetto ad uno sviluppo

armonioso della cura è decisamente elevato. Questo genere di cura, per il PD __________,

è “ex ante” da escludere, anche se l’esperto ha accertato, al momento

della sua visita, una buona evoluzione della cura. A fondamento della sua

valutazione, d’altronde in perfetta linea con quanto argomentato (invero non

con la medesima dovizia di particolari) dal dott. __________, il PD __________

richiama letteratura medica. Egli ammette che vi sono pareri discordanti

secondo cui non sarebbe da escludere la posa di impianti in giovani dai 16 ai

19.

anni ancorché i casi discussi dalla letteratura non sarebbero documentati

con dovizia scientifica sufficiente e sarebbero costituiti solo da esperienze

personali avute dai redattori e non quindi veri e propri lavori scientifici. Il

docente __________ evidenzia al contrario come la maggioranza della letteratura

e della dottrina medica sconsigli decisamente la posa di impianti in giovani di

età inferiore ai 18 – 19 anni. Il professionista conclude ritenendo quindi che

il trattamento dei denti 21 e 22 avrebbe dovuto avvenire per fasi, mediante la

posa di un provvisorio (che il docente definisce di lunga durata), costituito

da un ponte adesivo o da una protesi amovibile (come già aveva evidenziato il

dott. __________), e ciò per una durata di 4 anni, seguito poi dall’esecuzione

degli impianti, con contestuale (verosimile) “Knochenaufbau” (ricostruzione

ossea). In merito al quesito a sapere quali siano i vantaggi e gli svantaggi

dei diversi trattamenti ipotizzabili il PD __________ ha indicato come noti e

neppure da discutere i vantaggi di un impianto in età tra i 18 ed i 19 anni.

Per gli svantaggi evidenzia le “wachsenden, anterioren Alveofortsatz sind

Ankylose-Sequenz mit Infraokklusion, sogenannter “Mesialdrift”, ossia

dislocazioni con conseguenza di disturbi nell’occlusione boccale ed estetici e

rischi per i denti vicini. Il docente __________ rileva poi che la cura

mediante un provvisorio di lunga durata esclude ampiamente gli svantaggi appena

descritti. L'aspetto negativo del provvisorio consiste nel fatto che la

situazione provvisoria dura nel tempo e le cure sono più costose. Il

professionista, nelle sue risposte (riportate in precedenza in esteso), precisa

poi tre possibili modalità di cura mediante provvisorio. Nella sua conclusione

egli ritiene comunque che l’impianto deve avvenire ad una età del paziente

attorno ai 18 – 19 anni. Egli indica che la cura appropriata in concreto

sarebbe stata quella di usare un provvisorio (ponte adesivo) e, quando RI 1

avrebbe compiuto i 20 anni, la posa degli impianti con la ricostruzione ossea

verosimilmente necessaria. Il PD __________ dà atto però di avere trovato, al

momento della sua visita del 2 marzo 2009, un buon risultato, ciò che –

comunque – non era possibile prevedere ex ante. Ex ante le cure poste in atto

sono ritenute dallo specialista una cura non corretta (Fehlbehandlung).

2.8

Con il

ricorso RI 1 ha prodotto un lungo e dettagliato scritto del suo curante dott. __________

in cui viene ripresa la cronistoria dei fatti e viene argomentata la scelta di

procedere mediante impianti sin dall’inizio della cura e contrariamente a

quanto ritiene la dottrina medica. In particolare il professionista ticinese

evidenzia come la dilazione di 2 anni dell’impianto mediante la posa di un

provvisorio avrebbe creato problemi emotivi al ricorrente. Pur evidenziando che

“i rischi con l’impiantologia … precoce li conosciamo tutti ma non tutti i

pazienti sono uguali” il dott. __________ ha riaffermato la sua scelta e

ciò per evitare il collasso osseo ed il riassorbimento della tavola ossea.

L’impianto immediato sarebbe stato giustificato inoltre dalla necessità di dare

stabilità. Per il dott. __________ se non si agiva subito si correva il rischio

di dovere procedere con un trapianto osseo e con l’aggiunta di un trapianto del

tessuto connettivo. Il dentista curante evidenzia poi come:

"

(…)

Forse avreste concesso il ponte adesivo

provvisorio, e ci credo poco visto l'elevatezza dei costi e la costante

tendenza delle assicurazioni ad attaccarsi agli … articoli di legge come avete

fatto voi per garantire cure appropriate e … economiche, ma tra le tappe di

rigenero osseo e impianti vari, la probabilità di continuare con una protesi

amovibile è super ovvia e a questo punto il paziente non collaborava.

E se per delirio di ipotesi avreste ad ogni tappa

partecipato con un mariland brigde, tra i sedici e i venti, il vuoto dovuto al

collasso della tavola ossea come lo si camuffava in bocca, con le bolle di

saliva che uscivano mentre parla o i fischi nella fonetica?

(…)

… tutto è andato ottimamente e che il ragazzo è

felice come la famiglia.

La vostra decantata procedura a tappe, ideale e

seguita a 95% dei pazienti ma mai accettata da quest'ultimo, la vittima,

sarebbe costata quasi il doppio. Tra pochi mesi RI 1 dovrebbe fare i vostri impianti

preceduti da vari trapianti di osso e tessuto, perché non essere pure voi

felici che nulla deve essere effettuato.

(…)

… in passato ho avuto a che fare con casi dove è

stata proposta una implantologia a ragazzi ben sotto (15, 16 anni) 20 anni ma

accettata dalle case malati. (…)" (doc. B)

2.9

Mediante un

complemento peritale del 23 luglio 2010 (doc. 46) il PD __________ ha trasmesso

alcuni estratti della dottrina medico dentistica riferiti al tema degli

impianti e si è riferito all’obiezione del ricorrente secondo cui la crescita

ossea di RI 1 al momento dell’impianto fosse completa e definita. Le risposte

sono state fornite a richiesta della Cassa che ha trasmesso al professionista

un certificato del dr. __________, documentazione riferita alle curve di

crescita ottenute presso il pediatra dott. __________ ed uno scritto del dott. __________,

curante del ricorrente, del 6 aprile 2010 (doc. 47), indizianti – come ribadito

poi anche in corso dell’udienza tenutasi il 29 settembre 2010 – definitiva

crescita ossea nel ricorrente.

Nel suo

allegato del 23 luglio 2013, pervenuto come indicato pendente causa, il PD __________

ha indicato quanto, per completezza, occorre riportare qui di seguito:

"

(…)

Es ist richtig, dass die (nachträglich)

vorgelegten Wachstumskurven ein beschleunigtes Wachstum des Patienten RI 1

zeigen. Sie zeigen jedoch nicht, das das Wachstum abgeschlossen ist oder Nahe

dem Abschluss ist.

Generell ist das nahe Wachstumsende beim Menschen

sehr schwer oder nur mit grosser Unsicherheit bestimmbar.

Dafür könnte nur das Knochenalter herangezogen

werden, welches (mit Ungenauigkeiten) im Handröntgen oder einer Sequenz von

Fernröntgen bestimmt werden kann.

Diese Aussage wurde vom Kinderspital Zürich,

Entwicklungsabteilung bestätigt.

Die vorgelegten Wachstumskurven belegen nur, das

beim Patienten im Alter von 12 bis 14 Jahren eine Beschleunigung des Wachstums

vorgelegen hat. Wachstumskurven helfen nur retrospektiv.

Man könnte im Gegenteil spekulieren, das bei

Beibehalten des beschleunigten Wachstums der Patient möglicherweise einen

besonders schlechten Ausgang gehabt hätte.

Hätten mir diese Kurven vor einer Behandlung

vorgelegen (was offensichtlich hier nicht der Fall war....) hätte ich gerade

das Gegenteil gemacht und auch auf allfälliges Drängen des Patienten und der

Eltern abgewartet." (doc. 46bis)

2.10

Come

specificato nelle considerazioni relative ai fatti le parti, dopo la chiamata

in causa dell’assicuratore RC TERZ 1, hanno convenuto di sospendere la

trattazione della procedura per un lungo periodo al fine di verificare (ex

post) l’evoluzione della cura e l’esito degli impianti. In quel quadro il

giudice delegato ha acconsentito a tale sospensione alla luce del fatto che,

qualora la cura fosse andata a buon fine e l’assicuratore RC avesse onorato le

spese, la procedura incoata avverso la decisione su opposizione

dell’assicuratore sociale sarebbe divenuta verosimilmente priva d’oggetto (doc.

XII). L’ipotesi non si è avverata e l’istruttoria è ripresa mediante l’erezione

di una perizia medico dentistica ad opera del prof. dott. PE 1, dell’Università

di __________. Al prof. PE 1, la cui competenze non sono state poste in

discussione dalle parti (doc. XXXIX), sono stati messi a disposizione gli atti

cui ha avuto accesso il PD __________, ai quali però si sono aggiunti i

documenti medici e le radiografie e fotografie successivamente acquisite

siccome trasmesse dalle parti, in particolare grazie al curante di RI 1. Le

domande sottoposte al professore ticinese attivo in seno all’Università di __________

sono state riportate nelle considerazioni di fatto. D’interesse del Tribunale

cantonale delle Assicurazioni era in particolare acquisire elementi di

valutazione relativi all'adeguatezza dell’impianto posto in atto, al momento in

cui lo stesso è stato deciso. Non è invece compito di questo Tribunale svolgere

accertamenti, come in parte postulato dall’assicuratore RC (doc. LIII), che

abbiano attinenza con gli aspetti civilistici del litigio che oppone RI 1 e la TERZ

1.

2.11

Con referto

del 7 ottobre 2013, sul quale le parti hanno potuto ampiamente esprimersi, il

prof. PE 1 ha risposto ai quesiti peritali in maniera chiara, diretta e

completa condividendo pienamente le valutazioni espresse dal PD __________. Il

Prof. PE 1 ha trasmesso al TCA, per la migliore comprensione possibile dei

fatti, un documento scientifico intitolato: “Age as compromising factor for

implant insertion”, pubblicato su Paradontology 2000, vol. 33 dell’anno

2003.

alle pagine 172 – 184, noto alle parti. Tale documento scientifico

approfondisce specificatamente i temi riferiti alla crescita della mandibola, e

complessiva della “maxilla”, e questo in tutte le sue dimensioni (sagittale,

traversa e verticale per tradurre letteralmente il documento prodotto). Il

documento, cui ha fatto capo il perito, pone in evidenza il tema della crescita

ossea, le tabelle di crescita (pag. 182) e nel suo riassunto terminale ricorda

come la crescita mascellare, in particolare, possa compromettere gli impianti.

Pur dando atto che, nonostante questo, vi siano “more and more” (sempre

più) pose di impianti in adolescenti. Specialmente dopo traumi agli incisivi

mascellari, scrivono i prof. Op Heij, Opdebeeck, Steenberghe e Quirynen,

potrebbe porsi la domanda a sapere quando un impianto debba essere posato.

Proprio per la specificità degli impianti di integrarsi all’osso (che è

indicata come la base del loro successo), gli impianti si comportano come

elementi “ankylosed …and do not follow the further evolution of the jawbones

and certainly not the alveolar process” (si tratta quindi di elementi

anchilosati che non seguono l’evoluzione dell’osso mascellare e certamente non

l’evoluzione alveolare). Nello studio gli autori hanno in particolare esaminato

gli aspetti dello sviluppo alveolare successivamente al 20 anno di età dei

pazienti.

Il prof. PE

1, sulla scorta in particolare di questo approfondito studio, ha, nel caso

concreto del ricorrente (che non ha ritenuto necessario visitare personalmente)

concluso che la cura delle conseguenze dell’infortunio ai denti del 9 gennaio

2007, “avrebbe dovuto includere una fase protesica provvisoria fino all’età

di 20 – 21 anni” poiché solo dopo tale età la posa degli impianti sarebbe

stata, secondo il perito, possibile con garanzia di pieno successo. Tale età costituisce

il momento della fine della crescita ossea come d’altronde evidenzia lo studio

prodotto con la perizia alle pagine 180 a 183, in specie sotto il titolo di “Changes in dentoalveolar complex, before and after puberty” (pag. 180).

D’avviso del perito la posa degli impianti in discussione è avvenuta quando la

crescita ossea del ricorrente non era ancora intervenuta. Il prof. PE 1 ha

valutato, in ottica delle cure prestate, gli aspetti negativi estetici

rispettivamente gli aspetti psicologici. Non si dimentichi come in questo caso l’infortunio

ai denti ha colpito un ragazzo in età di sviluppo, all’affacciarsi della vita

relazionale, quindi con un impatto estetico d’altra parte ammesso dalle parti

in causa. Ebbene il prof. PE 1 ha segnalato che una soluzione protesica

provvisoria avrebbe evitato aspetti di inestetismi ed avrebbe sostanzialmente

anticipato una soluzione fissa quale quella degli impianti. Per quanto attiene

l’analisi del risultato delle cure poste in essere dal dott. __________, il

prof. PE 1 segnala come “dalle fotografie allegate al doc. H4 si può constatare

una retrazione in direzione apicale dei tessuti molli attorno alle corone degli

impianti 21 e 22 rispetto ai denti naturali contra laterali” pur non potendosi

esprimere quo all’aspetto funzionale potendo essere utile in quest’ottica una

radiografia tridimensionale DVT che il Tribunale cantonale delle Assicurazioni

non ha ritenuto, come vedremo ulteriormente, di fare allestire siccome gli

elementi acquisiti agli atti e le valutazioni trasmesse dalle parti sufficienti

per decidere la fattispecie. L’utilità di DVT appare maggiore in ottica del

diritto civile e del litigio che oppone il ricorrente alla TERZ 1, RC

dell’autore del danno.

L’attesa

della definitiva crescita ossea, segnala il prof. PE 1, “avrebbe potuto

evitare i rischi a lungo termine descritti dalla letteratura”, per il

perito non è scientificamente corretto affermare che la variante di cura scelta

dal dott. __________ avrebbe “stabilizzato la cresta ossea evitando il riassorbimento

per mancanza di osseo stimolazione”, il prof. PE 1 evidenzia come sia

documentato a livello scientifico che la posa di impianti, immediatamente dopo

la perdita di denti, non protegge le pareti ossee palatinati e vestibolari dal

riassorbimento. Il referto peritale, come altri atti acquisiti, tra cui la

valutazione del PD __________ e il rapporto del dott. __________ prodotto con

doc. B, indica che i costi di cura secondo le scelte del ricorrente e del

curante sono stati verosimilmente inferiori a quelli che sarebbero stati

mediante le cure che la letteratura medica indica come corrette. Nelle sue

risposte finali il perito rammenta che, nella situazione concreta, in futuro è

possibile la necessità di rifacimento delle corone per il dislivello diverso

rispetto ai denti naturali, ciò che potrebbe avere conseguenze estetiche.

2.12

Per costante

giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione

(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono

essere rassegnati dal medico o eventual-mente da altri specialisti, il compito

del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,

nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al

lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare

quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al

consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare

quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante

quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine

del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto

(STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U

329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160

consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite

da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono

a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF)

ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove

definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e

perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la

giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi

dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione

del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista

medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un

tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione

deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si

rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di

contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi

in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

pag. 95).

Le

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti

medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare

l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto

piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.13

Nel caso

concreto questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni non ha serio motivo per

scostarsi dalle chiare conclusioni del perito giudiziario. Le stesse sono

sorrette da letteratura scientifica chiara ed esplicita che fa capo ad

ulteriore letteratura (dettagliatamente elencata a pag. 183 in fine e 184 dell’allegato alla perizia), ma soprattutto trova il conforto pieno nelle

valutazioni che il perito incaricato dall’assicuratore PD __________ ha

ritenuto. Il perito giudiziario è stato ancor più rigoroso nelle sue

valutazioni che l’incaricato della cassa che ha indicato come possibile

l’esecuzione di impianti in età compresa tra i 18 – 19 anni mentre il perito ha

considerato un’età maggiore. La perizia ha poi pienamente considerato le

obiezioni mosse dal curante dott. __________ relative alla crescita ossea del

ricorrente. Il prof. PE 1 ha infatti preso posizione su questi aspetti,

ricordando quanto comunque già evidenziato in precedenza sia dal dott. __________

che dal PD __________, e cioè che gli impianti vanno posati a crescita ossea

ultimata e che ciò avviene alle età che egli ha indicato, sulla scorta di studi

scientifici, attorno ai 20 anni. Il perito ha ritenuto che, nel caso concreto,

la posa degli impianti sia avvenuta anzitempo, osservando dalle fotografie agli

atti una retrazione apicale dei tessuti molli attorno alle corone. Anche per

quanto attiene il tema della cresta ossea, la sua ritrazione e la necessità di

un intervento successivo ricostruttivo, l’esperto dell’Università di __________

ha bene rilevato che non è scientificamente provato che la posa (ritenuta

prematura) degli impianti avrebbe stabilizzato la cresta ossea evitando il

riassorbimento per mancanza di stimolazione ossea. Scientificamente è

dimostrato che la posa immediata di impianti non protegge le pareti ossee

palatinati e vestibolari. Il lavoro peritale, che – lo si ribadisce – è

indirettamente sorretto sia dalle valutazioni del PD __________ che dai rilievi

del dott. __________, è completo e dettagliato. Lo stesso risponde in maniera

esauriente alle questioni necessarie alla trattazione della procedura in causa.

2.14

In

quest’ottica questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni deve ritenere

quindi che le cure poste in atto dal curante, in particolare la posa degli

impianti per i denti 21 e 22 avvenuta in epoca di poco successiva

all’infortunio descritto, era inadeguata (circostanza questa che –

correttamente come evidenziato dalla Cassa Malati – doveva essere analizzata al

momento della richiesta di prestazioni e quindi ex ante e non dopo l’avvenuta

cura). Dottrina medica dominante ed esperti quali il prof. PE 1 ed il PD __________,

inducono – alla luce degli atti da loro redatti – a questa conclusione. Se il

PD __________ ha dato atto, nel 2009 momento della sua visita, che il risultato

ottenuto sino a quel momento con le cure poste in atto era decisamente

positivo, il prof. PE 1, sulla scorta delle sole fotografie doc. H4, ha – dal

canto suo – evidenziato problemi ai tessuti molli che circondano le corone,

come descritto. La decisione della Cassa però non può e non deve essere

valutata alla luce dell’evolversi successivo dei fatti e non deve essere

analizzata a dipendenza del risultato estetico o medico dentistico riscontrato

anni dopo (la sospensione della procedura non era certamente dettata da tale

esigenza come indicato), ma deve essere valutata al momento in cui fu assunta,

alla luce delle conoscenze mediche e delle cure conosciute e riconosciute come

valide in tale contesto per tali affezioni. Adeguata, ancorché verosimilmente

più costosa, sarebbe stata la posa, per un periodo prolungato sino al compimento

almeno dei 20 anni (e con, verosimilmente, necessità di successivo adattamento)

di un ponte adesivo o di una protesi amovibile. La posa degli impianti – sulla

cui economicità comunque questo Tribunale non deve oggi chinarsi, ma che alla

luce della giurisprudenza federale citata nelle considerazioni che precedono

non appare certa, potendo essere conseguito un risultato funzionale ed estetico

soddisfacente anche con l’apposizione di una protesi come emerge dalle valutazioni

dei medici dentisti che si sono pronunciati in merito – poteva avvenire solo

trascorso il periodo necessario alla definitiva crescita ossea del ricorrente,

ciò che avrebbe se non escluso del tutto perlomeno notevolmente ridotto i

rischi evidenziati dal perito e ben illustrati pure dal rapporto del PD __________

(doc. 36).

Pur nella

comprensione delle obiezioni del ricorrente e cioè che le cure, indicate come adeguate

dall’assicuratore sulla scorta della valutazione del PD __________ e come

confermato dal prof. __________i, sarebbero state più costose, lunghe, con il

rischio di dovere procedere ad un impianto osseo come evidenzia il dott. __________

(doc. B), e nonostante il fatto che l’apposizione di un ponte avrebbe forse

presentato qualche disagio a fronte della possibile retrazione ossea (“collasso

della tavola ossea”), questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni non ha

sufficiente motivo, alla luce dell’insieme delle tavole processuali a ritenere

inadeguata la cura posta in atto di posa di un impianto dei denti 21 e 22. La

cura era prematura nel corso del 2007 alla luce della giovane età del paziente

e del grande rischio di conseguenze negative come descritto. La cura era dunque

inadeguata e questa inadeguatezza imponeva all’assicuratore di rifiutare

l’assunzione dei costi.

2.15

Alla luce di

quanto precede e dell'insieme degli atti non si giustifica, alla luce del

principio dell'apprezzamento anticipato delle prove, di ordinare il

completamento della perizia così come auspicato dal ricorrente, che ha posto

l'accento sui costi delle cure indicate come adeguate dal prof. PE 1,

rispettivamente di chiedere all'esperto una visita clinica del ricorrente per

rendersi conto dei risultati della cura od ancora per rispondere a quesiti

attinenti all'effettiva crescita definitiva del ricorrente al momento delle

cure, all'esistenza di dottrina medico dentistica minoritaria su questo genere

di temi o conferenti per aspetti psicologici.

Per tutti

gli aspetti di rilievo il perito e gli atti nel loro insieme danno tutti gli

elementi di valutazione del caso. Il perito ha dato sufficiente risposta agli

aspetti estetici delle cure provvisorie che il caso imponeva ed il loro impatto

psicologico, accertando come l'uso di un ponte sarebbe stato – esteticamente –

adeguato al caso.

Quo

all'esistenza di pubblicazioni minoritarie di medici che ritengono motivi per

impianti in giovani al di sotto dei 18 anni gli studi prodotti stessi ne danno

atto. Ciò comunque non inficia le chiare conclusioni peritali. In merito alle

spese di manutenzione degli impianti (doc. XLVIII) già si è indicato come

l'aspetto dell'economicità non si pone in concreto siccome le due cure in

discussione non sono equivalenti ma quella eseguita decisamente sconsigliata

per i grossi rischi descritti.

Analogamente

la richiesta di TERZ 1 di fare allestire una DVT appare ininfluente per la

determinazione dell'adeguatezza delle cure. Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni rinuncia ad assumere dette prove.

2.16

Alla luce di

quanto precede il ricorso va respinto senza conseguenza di tasse e spese e

senza attribuzione di ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

é respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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