36.2010.83

Richiesta di assunzione dei costi di una cura all'estero respinta poiché non sono dati i presupposti per il rimborso ai sensi dell'Accordo bilaterale sulla libera circolazione delle persone (e della L

15 settembre 2010Italiano51 min

Source ti.ch

Fatti

i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett.

b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c),

i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico

(lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

3. A

norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle

prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di

ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi

del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare

l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.

Sulla

base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e

37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in

caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente

all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è

inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo

di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina

l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.

Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la

competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29

della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

L’allora

TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in una sentenza del 7 marzo 2002, a proposito di una lite avente come oggetto l'assunzione di cure prestate all'estero, senza che

sia data l'ipotesi di un caso d'urgenza, nella misura in cui le medesime non

possono essere prodigate in Svizzera (cfr. anche RDAT I-2001, n. 66 pag. 271

segg.), ha rammentato che il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo

che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto

irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico

dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere

in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha

pertanto designato le prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e sentenza

dell'8 ottobre 2002, inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni,

da parte sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha

osservato, in virtù del principio della territorialità che caratterizza il

sistema stesso dell'assicurazione malattia, di non poter dedurre direttamente

dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati

all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha

evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della

facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha

delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non

possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per

l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid.

4b).

L’allora

TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non

può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento

all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in

Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto

dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a

determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale

sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e

rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione

ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di

idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i

requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in

considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare

una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni,

visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata

(DTF 128 V 81).

fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione,

a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non

praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da

parte degli assicuratori malattia (sentenza dell'8 ottobre 2002, K 44/00).

4. Secondo

l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere

efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo

metodi scientifici.

L'efficacia,

l'appropriatezza e l'economicità dei trattamenti medici forniti in Svizzera

sono presunte (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con riferimenti).

Un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal

in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal è unicamente possibile, dal profilo

della LAMal, se non esiste alcuna possibilità di cura della malattia in

Svizzera oppure se è stabilito, in un caso particolare, che una misura terapeutica

in Svizzera, per rapporto a un'alternativa di cura all’estero, comporta per il

paziente dei rischi importanti e considerevolmente più elevati (DTF 131 V 274

consid. 3.2 pag. 276; RAMI 2003 no. KV 253 pag. 231 consid. 2 [K 102/02]) e che

pertanto, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere con la cura, un

trattamento responsabile ed esigibile da un punto di vista medico non sia

concretamente garantito in Svizzera (sentenza del Tribunale federale delle

assicurazioni K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3; cfr. pure RAMI 2003 no.

KV 253 pag. 231 consid. 2).

Soltanto

gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücke") giustificano

di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28

giugno 2007, consid. 4.2; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2a edizione,

n. 482). Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche altamente

specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali,

proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (Eugster, op. cit., n. 480 segg.).

Per

contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e

corrisponde a dei protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha

diritto al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 131 V

271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o

addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre

l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 138 consid.

5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata

all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 131 V 271

consid. 3.2 pag. 275).

Tribunale federale delle assicurazioni ha già avuto modo di precisare che i

"motivi d'ordine medico" di cui all'art. 34 cpv. 2 LAMal vanno

interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2

pag. 275 con riferimento a Guy Longchamp, Conditions et étendue du droit aux

prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a

una forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia

obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa

su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una

parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49

LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a

spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente

specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori

possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti

all'estero per la cura di una patologia in particolare significherebbe minare

nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche

la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,

ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta

terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131

V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni

espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle

Comunità europee per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei

servizi: v. sentenze del 13 maggio 2003 nella causa C-385/99, Müller-Fauré e

Van Riet, Racc. 2003, pag. I-4509, punti 72 segg. e del 12 luglio 2001 nella

causa C-157/99, Smits e Peerbooms, Racc. 2001, pag. I-5473, punti 72 segg.). È

d'altronde questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di

motivi medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente delle spese

che sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in Svizzera. In

questi casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla sostituzione

della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2 ibidem con riferimento).

5. Va

qui aggiunto che il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'"Accordo tra la Comunità europea ed i suoi Stati membri, da una parte, e la Confederazione Svizzera, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone" (RS

0.142.112.681), che rinvia, per quanto concerne la sicurezza sociale al "Regolamento

(CEE) N. 1408/71 del Consiglio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei

regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e

ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità".

norma dell’art. 95a LAMal per le persone designate nell’articolo 2 del

regolamento n. 1408/71 e in relazione con le prestazioni previste nell’articolo

4 di questo regolamento, purché siano comprese nel campo di applicazione della

LAMal, sono applicabili anche:

L’Accordo del 21 giugno 1999 tra la Comunità europea ed i suoi Stati membri, da una parte, e la Confederazione Svizzera, dall’altra, sulla libera circolazione delle persone, il suo allegato

Considerandi

II e i regolamenti n. 1408/71 e n. 574/72 nella loro versione aggiornata;

l’Accordo del 21 giugno 2001 di emendamento

della Convenzione istitutiva dell’Associazione europea di libero scambio, il

suo allegato O, l’appendice 2 dell’allegato O e i regolamenti n. 1408/71 e n.

574/72 nella loro versione aggiornata.

L'art.

22.

del regolamento n. 1408/71 (Dimora fuori dello Stato competente –

Ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato membro durante una

malattia o una maternità – Necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere

le cure adeguate) nel tenore modificato dalla decisione n.

1/2006 del Comitato misto UE-Svizzera del 6 luglio 2006, in vigore per la Svizzera dal 6 luglio 2006 (RU 2008 4273), prevede:

1.

Il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni

richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle

prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall’articolo 18, e:

a) il

cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si rendono necessarie

sotto il profilo medico nel corso della dimora nel territorio di un altro Stato

membro, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista

della dimora, oppure

b) che, dopo essere stato ammesso al

beneficio delle prestazioni a carico dell’istituzione competente, è autorizzato

da tale istituzione a ritornare nel territorio dello Stato membro in cui

risiede ovvero a trasferire la residenza nel territorio di un altro Stato

membro, oppure

c) che è autorizzato dall’istituzione competente a recarsi nel

territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,

ha diritto:

i) alle prestazioni in natura erogate,

per conto dell’istituzione competente, dall’istituzione del luogo di dimora o

di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come

se fosse ad essa iscritto;

tuttavia, la durata dell’erogazione

delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente,

ii) alle prestazioni in denaro erogate

dall’istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione che essa

applica. Tuttavia, previo accordo tra l’istituzione competente e l’istituzione

del luogo di dimora o di residenza, le prestazioni possono essere erogate anche

da quest’ultima istituzione per conto della prima, secondo le disposizioni

della legislazione dello Stato competente.

1.

bis La

commissione amministrativa elabora un elenco delle prestazioni in natura che,

per essere corrisposte nel corso della dimora in un altro Stato membro,

necessitano per motivi pratici dell’accordo preventivo tra la persona

interessata e l’istituzione che presta le cure.

2.

L’autorizzazione richiesta ai sensi

del paragrafo 1 lettera b) non può essere rifiutata se non quando è accertato

che lo spostamento dell’interessato è tale da compromettere il suo stato di

salute o l’applicazione delle cure mediche. L’autorizzazione richiesta a norma

del paragrafo 1 lettera c) non può essere rifiutata quando le cure di cui

trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato

membro, nel cui territorio l’interessato risiede, se le cure stesse, tenuto

conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della

probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il

lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione

nello Stato membro di residenza.

3.

I paragrafi 1, 1bis e 2 si applicano per analogia ai familiari

di un lavoratore subordinato o autonomo.

Tuttavia, per l’applicazione del

paragrafo 1 lettere a) e c) punto i), ai familiari di cui all’articolo 19

paragrafo 2, residenti nel territorio di uno Stato membro diverso da quello nel

cui territorio il lavoratore subordinato o autonomo risiede:

a) le prestazioni in natura sono

erogate, per conto dell’istituzione dello Stato membro nel cui territorio

risiedono i familiari, dall’istituzione del luogo di dimora, secondo le

disposizioni della legislazione che essa applica, come se il lavoratore

subordinato o autonomo fosse ad essa iscritto. La durata dell’erogazione delle

prestazioni è determinata tuttavia dalla legislazione dello Stato membro nel

cui territorio risiedono i familiari;

b) l’autorizzazione prescritta ai sensi

del paragrafo 1 lettera c) è rilasciata dall’istituzione dello Stato membro nel

cui territorio risiedono i familiari.

4.

Il fatto che il lavoratore

subordinato o autonomo beneficia delle disposizioni del paragrafo 1 non

pregiudica il diritto dei suoi familiari alle prestazioni.”

L’art.

34.

del regolamento n. 574/72 regola il rimborso da parte dell’istituzione

competente di uno Stato membro delle spese sostenute durante la dimora in un

altro Stato membro:

1.

Se le formalità previste all’articolo 20 paragrafi 1 e 4 ed agli

articoli 21, 23 e 31 del regolamento di applicazione non hanno potuto essere

espletate durante la dimora nel territorio di uno Stato membro diverso da

quello competente, le spese sostenute sono rimborsate, a richiesta del

lavoratore subordinato o autonomo, dall’istituzione competente secondo le

tariffe di rimborso applicate dall’istituzione del luogo di dimora.

2.

L’istituzione del luogo di dimora è

tenuta a fornire all’istituzione competente che lo richieda le necessarie

indicazioni in merito a tali tariffe.

Se l’istituzione del luogo di dimora e

l’istituzione competente sono vincolate da un accordo che stabilisca la

rinuncia a qualsiasi rimborso, oppure un rimborso forfetario delle prestazioni

corrisposte in applicazione dell’articolo 22 paragrafo 1 lettera a) punto i) e

dell’articolo 31 del regolamento, l’istituzione del luogo di dimora è tenuta

inoltre a trasferire all’istituzione competente l’importo che deve essere

rimborsato

all’interessato in applicazione delle disposizioni del paragrafo

1.

3.

Quando si tratti di spese

considerevoli, l’istituzione competente può versare all’interessato un anticipo

adeguato non appena questi ha inoltrato alla stessa la domanda di rimborso.

4.

In deroga ai paragrafi 1, 2 e 3, l’istituzione competente può effettuare il rimborso delle spese sostenute, in base

alle proprie tariffe, sempre che il rimborso sia permesso, che le spese da

rimborsare non superino un determinato importo fissato dalla commissione

amministrativa e che il lavoratore subordinato o autonomo o il titolare di

pensione o di rendita abbia dato il proprio consenso per farsi applicare detta

disposizione.

In nessun caso l’importo del rimborso

può essere superiore a quello delle spese realmente sostenute.

5.

Se la legislazione dello Stato di

residenza non stabilisce tariffe di rimborso, l’istituzione competente può

procedere al rimborso conformemente alle proprie tariffe, senza che sia

necessario il consenso dell’interessato. In nessun caso l’importo del rimborso

supera l’importo delle spese sostenute.”

ancora rilevato che l’art. 21 del regolamento n. 574/72 nel tenore in vigore

dal 1° luglio 2006, prevede:

1.

Per beneficiare delle prestazioni in natura ai sensi dell’articolo

22, paragrafo 1, lettera a), punto i) del regolamento, un lavoratore

subordinato o autonomo deve esibire al prestatore di cure un documento emesso

dall’istituzione competente attestante il suo diritto a prestazioni in natura.

Tale documento è emesso ai sensi dell’articolo 2. Se l’interessato non è in

grado di esibire il suddetto documento, deve contattare l’istituzione del luogo

di dimora la quale chiede all’istituzione competente un documento che attesti

che l’interessato ha diritto alle prestazioni in natura.

Per il prestatore di cure il documento

emesso dall’istituzione competente che consenta di beneficiare delle

prestazioni ai sensi dell’articolo 22, paragrafo 1, lettera a), punto i), del

regolamento, nel caso specifico, ha il medesimo valore di una documentazione

attestante, a livello nazionale, i diritti della persona coperta da

assicurazione presso l’istituzione del luogo di dimora.

2.

L’articolo 17, paragrafo 9, del

regolamento d’applicazione si applica per analogia.”

6.

Nel

"Messaggio concernente l'approvazione degli accordi settoriali tra la Svizzera e la CE del 23 giugno 1999" (cfr. www.europa.admin.ch/ba/off/botschaft/i/index.htm) a pag. 184 il Consiglio federale ha rilevato che

"l'articolo 3 vieta qualsiasi discriminazione fondata sulla

nazionalità. Le persone che risiedono nel territorio di uno degli Stati membri

ed alle quali è applicabile il regolamento, sono soggette agli obblighi e sono

ammesse al beneficio della legislazione di ciascun Stato membro alle stesse

condizioni dei cittadini di tale Stato."

pag. 187 l'Esecutivo ha affermato:

" Uno

degli obbiettivi principali delle disposizioni comunitarie relative alle

prestazioni di malattia e maternità consiste nel garantire che tali prestazioni

siano erogate anche in caso di domicilio o di dimora in uno Stato membro che

non sia lo Stato competente (lo Stato competente è il Paese in cui la persona è

assicurata). Le prestazioni in danaro sono versate direttamente dallo Stato

competente nella misura in cui il regolamento preveda il pagamento all'estero.

Le prestazioni in natura (trattamenti ambulatoriali e stazionari nonché

medicinali) sono invece versate dal Paese di residenza o di dimora secondo il

diritto che esso applica come se la persona vi fosse assicurata. I costi sono

rimborsati dall'assicurazione competente (costi effettivi o importo

forfettario). I dettagli concernenti le modalità di rimborso sono disciplinati

nel regolamento 574/72; gli Stati possono tuttavia concordare tra di loro altre

procedure di rimborso. L'articolo 93 del regolamento 574/72 prevede che in

determinati casi l'assicurazione competente deve rimborsare le spese effettive.

Per altri casi è previsto un sistema di rimborso forfettario, segnatamente per

i familiari che non risiedono nello stesso Stato del lavoratore (art. 94 del

regolamento 574/72) nonché per i titolari di pensioni o di rendite e i loro

familiari (art. 95 del regolamento 574/72). Lo Stato di residenza calcola un

importo forfettario che si avvicini il più possibile alle spese effettive per

le cure accordate alla persona in questione e lo fattura allo Stato competente.

Ogni Paese deve stabilire in precedenza i costi medi annui per ogni categoria.

Dopo essere stati approvati dalla Commissione dei Conti presso la Commissione amministrativa per la sicurezza sociale del lavoratori migranti (cfr. n. 273.225)

e pubblicati nella Gazzetta ufficiale dell'UE, questi costi medi fungono da

base per il calcolo dell'importo forfettario.

La procedura relativa

all'aiuto reciproco in materia di prestazioni differisce secondo le categorie

di persone (lavoratore generale, frontaliero, titolare di pensioni o di

rendite, familiare). Si distingue pure tra la residenza in uno Stato diverso

dallo Stato competente e il soggiorno temporaneo.

Gli articoli 19-24

sono applicabili a tutti i lavoratori e ai loro familiari. Se il lavoratore e

la sua famiglia risiedono in uno Stato diverso da quello in cui sono

assicurati, secondo l'articolo 19 hanno diritto a tutte le prestazioni in

natura previste dal diritto dello Stato di residenza; i costi sono a carico

dello Stato competente. Secondo il regolamento 574/72 il lavoratore e i suoi

familiari devono iscriversi presso l'istituzione del luogo di residenza

mediante un formulario ufficiale. Quest'ultimo è fornito dall'istituzione

competente e attesta che le persone interessate sono assicurate presso

quest'ultima istituzione. Fatti salvi i casi previsti dall'articolo 20 del

regolamento 1408/71, gli assicurati non hanno diritto di farsi curare nello

Stato in cui sono assicurati.

In caso di soggiorno

temporaneo (p. es. turismo) in uno Stato diverso dallo Stato competente,

l'articolo 22 del regolamento 1408/71 garantisce che in caso di necessità immediata,

il lavoratore e i suoi familiari hanno diritto a prestazioni in natura secondo

la legislazione dello Stato di soggiorno. Anche in questo caso i costi sono a

carico dell'istituzione competente. La stessa disposizione prescrive pure che

una persona assicurata in uno Stato può, con l'autorizzazione dell'istituzione

competente, farsi curare in un altro Stato (<<casi di

autorizzazione>>). Lo Stato in cui si svolge il trattamento accorda le

sue prestazioni come se il paziente fosse assicurato presso il suo regime, per

conto dell'istituzione competente. Il diritto all'aiuto reciproco in materia di

prestazioni in caso di soggiorno temporaneo è stato esteso ai cittadini dell'UE

che non esercitano un'attività lucrativa e ai loro familiari (art. 22bis del regolamento

1408/71) e agli studenti (art. 22quater del regolamento 1408/71)."

pag. 197 il Consiglio federale ha affermato:

" Le persone assicurate in

Svizzera che in virtù delle disposizioni dell’ordinanza hanno diritto alle

prestazioni delle cure medico-sanitarie in un altro Stato, poiché vi risiedono

o vi soggiornano temporaneamente, ricevono tali prestazioni conformemente alla

legislazione di detto Stato, e cioè alle stesse condizioni delle persone ivi

assicurate. L’assicuratore svizzero deve rimborsare al suo omologo estero le

prestazioni che questi ha erogato a titolo ausiliario e alla tariffa

dell’assicurazione sociale valida per esso, ma non può in seguito rivalersi

sull’assicurato per i costi generati da eventuali prestazioni non previste in

conformità della LAMal. Il rimborso delle spese avviene per il tramite

dell’istituzione comune LAMal. Non essendo il sistema svizzero un’assicurazione

di famiglia, bensì basato sull’obbligo individuale d’assicurazione e di

pagamento dei premi, anche i familiari residenti all’estero di persone

obbligatoriamente assicurate in Svizzera devono essere assicurati presso un

assicuratore svizzero per poter fruire all’estero dell’aiuto reciproco in

materia di prestazioni.

Nei casi previsti secondo l’ordinanza,

le persone assicurate all’estero residenti o soggiornanti in Svizzera ricevono

prestazioni, a carico dell’assicurazione estera, per cure medico-sanitarie

conformemente alla LAMal. Anche in questo caso l’istituzione comune LAMal funge

da intermediaria. Essa è assicuratore ausiliario del luogo di domicilio o di

soggiorno e deve garantire l’erogazione della prestazione a carico

dell’assicurazione estera. Siccome la LAMal per l’assunzione dei costi poggia

in sostanza sul sistema del «terzo garante», in linea di massima gli assicurati

devono in un primo tempo pagarsi le loro fatture mediche e ospedaliere. Sono

applicate le tariffe determinati per gli assicurati di assicurazioni svizzere.

Le tariffe per i residenti nel Cantone del trattamento medico valgono invece

solamente per le persone che vi risiedono effettivamente. Di conseguenza, gli

assicurati ricevono in sostanza il rimborso delle spese direttamente dalle

casse malati estere. L’articolo 34 del regolamento 574/72 ammette infatti che

in determinati casi la cassa malati competente possa rimborsare le spese

direttamente alla persona assicurata. Se questo rimborso diretto non può essere

applicato, l’istituzione comune LAMal deve rimborsare le spese alla persona assicurata ed esigerne il relativo importo

dalla cassa estera. I fornitori di prestazioni potrebbero eventualmente

concordare contrattualmente con l’istituzione comune LAMal l’applicazione del

sistema del «terzo pagante», evitando così di doversi accollare il rischio

dell’incasso."

Infine,

a pag. 218 il Consiglio federale ha precisato:

" 274.41

Assicurazione malattie

Al momento, solo nelle

relazioni con la Germania e per il ristretto gruppo dei barcaioli del Reno

esiste una normativa riguardante l’aiuto reciproco in materia di prestazioni.

Gli assicurati

svizzeri che si ammalano in un altro Stato dell’UE in casi d’emergenza possono

sottoporsi a trattamenti medici sul posto a carico dell’assicuratore malattia

svizzero. L’assunzione dei costi da parte dell’assicuratore è però limitata al

doppio di quanto avrebbe dovuto pagare per trattamenti medici in Svizzera. Chi,

a seguito di un infarto cardiaco, dev’essere ricoverato nel reparto cure

intense di un ospedale all’estero, non vi ha però alcun diritto alla protezione

tariffale.

I costi fatturati

possono quindi facilmente rappresentare importi elevati. Ma, di regola,

l’assicuratore svizzero pagherà al massimo il doppio di quanto avrebbe dovuto

versare per trattamenti medici nell’ospedale cantonale del Cantone di

domicilio.

Spesso invece vigono

tariffe forfetarie giornaliere. In tal caso neppure l’importo doppio di quanto

sarebbero costati i trattamenti medici in Svizzera è in grado di coprire gli

oneri risultanti all’assicurato, che deve così assumersi importi elevati.

Estendere l’aiuto

reciproco in materia di prestazioni a tutti gli Stati membri dell’UE garantisce

alle persone assicurate in Svizzera che qualora si ammalassero all’estero

sarebbero sottoposte a trattamenti medici sul posto da parte di un medico o in

ospedale, che l’assunzione dei costi da parte dell’assicuratore svizzero è

garantita e che non devono temere di essere chiamati, per finire, a pagare

personalmente gran parte della fattura. D’altra parte, questa soluzione porta

per gli assicuratori risparmi il cui ammontare non è definibile, poiché i loro

assicurati all’estero non vi sono sottoposti a trattamento quali «stranieri»,

bensì alle tariffe delle assicurazioni sociali più favorevoli applicate agli

indigeni.

L’inclusione della

Svizzera nella rete europea dell’aiuto reciproco in materia di prestazioni porta

vantaggi anche al nostro turismo. Dato che le persone residenti e assicurate

all’estero in caso di trattamenti medici in Svizzera al momento non ricadono

nella protezione tariffale, bensì devono pagare la «tariffa per stranieri» e

inoltre le assicurazioni estere attualmente per lo più non rimborsano affatto

ai propri assicurati i trattamenti medici in Svizzera o al massimo in casi

d’emergenza e alla tariffa dell’assicurazione sociale dello Stato di

provenienza, solitamente le persone assicurate devono pagare personalmente i

costi di un trattamento medico durante le ferie nel nostro Paese. Questo crea

problemi poiché i turisti provenienti dagli Stati dell’UE, essendoci una rete

europea di assicurazione malattie, sono abituati a essere automaticamente coperti

all’estero a carico dell’assicurazione in patria."

7.

Come

emerge da una sentenza del 22 gennaio 2007 (inc. 36.2006.164), con scritto del

22.

settembre 2003 agli assicuratori malattia, l’Ufficio federale delle

assicurazioni sociali ha affermato:

" 5 Application

de l'entraide en matière de prestations

Le 18 février 2003, nous

avons communiqué aux assureurs-maladie ce qui suit au sujet de l'application de

l'entraide en matière de prestations : « Nous avons appris de plusieurs assureurs-maladie

que des factures établies pour des traitements dans un Etat

membre de l'UE ou de l'AELE continuent à leur être

adressées directement. Apparemment, quelques fournisseurs, de prestations

étrangers n'acceptent pas le formulaire E 111. A ce propos nous voudrions vous signaler que l'art. 36, al. 2 et 4, OAMal ne s'applique qu'aux

prestations fournies en dehors d'un Etat membre de la CE ou de l'AELE. L'art. 36, al. 5, OAMal stipule que les

dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent

réservées. Dans ces cas, l'assureur-maladie, s'appuyant sur l'art. 34, par. 4,

du Règlement (CEE) n° 574/72, peut procéder au remboursement des frais

exposés, aux tarifs déterminants en Suisse, à la condition que ces tarifs

permettent le remboursement. Le montant des frais exposés ne peut en aucun cas

dépasser 1000 euros et l'assuré doit avoir donné son accord pour se voir

appliquer cette disposition. En aucun

cas, le montant du remboursement ne peut dépasser le montant des frais exposés.

Entre-temps il est apparu

que cette manière de procéder ne peut pas s'appliquer à tous les cas. Nous vous

indiquons ci-après selon quels tarifs les assureurs-maladie doivent rembourser

les frais d'un traitement suivi dans un Etat de la CE ou de l'AELE. Il convient de distinguer les cas suivants

1.

Cas d'entraide en matière de prestations « normal » : un

fournisseur de prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie

sociale exécute un traitement dans un Etat de la CE ou de l'AELE ; le formulaire nécessaire est en possession de

l'assuré et il est reconnu. L'assureur-maladie doit rembourser les frais selon

les tarifs qui sont applicables à l'endroit où le traitement a eu lieu et

selon la procédure qui est prévue dans le droit communautaire pour l'entraide

en matière de prestations.

2.

Cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de

prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute

un traitement dans un Etat de la CE ou de l'AELE; le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le

fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son

assureur-maladie les factures. L'assureur-maladie demande, au moyen du

formulaire E 126, à l'institution d'entraide dans l'Etat de la CE ou de l'AELE concerné de lui indiquer le montant des frais qu'elle aurait versé à l'assuré

si celui-ci s'était adressé à elle pendant son séjour. Dès qu'il a obtenu ce

renseignement, l'assureur-maladie verse à l'assuré le montant du remboursement

qui lui a été communiqué.

Soucieux

d'éviter des inégalités de traitement dans les cas semblables à ceux mentionnés

au point 5, nous n'avons rien contre le fait que les assureurs-maladie

appliquent l'art. 36, al. 4, OAMal quand les montants des factures remises sont

nettement plus élevés que les montants de remboursement inscrits sur le

formulaire E 126. En d'autres termes, ils doivent rembourser au maximum le

double du montant des frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait

eu lieu en Suisse.

3.

Cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de

prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute

un traitement dans un Etat de la CE ou de l'AELE; le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le

fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son

assureur-maladie les factures. L'assureur-maladie se conforme à l'art. 34, par.

4, du Règlement (CEE) n° 574/72, car toutes les conditions mentionnées dans

cette disposition sont satisfaites, autrement dit les frais à rembourser

n'excèdent pas 1000 euros et l'assuré a donné son accord pour se voir

appliquer cette disposition. L'assureur prend en charge les coûts selon le

tarif suisse.

4.

Cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de

prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute

un traitement dans un Etat de la CE ou de l'AELE; le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le

fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son

assureur-maladie les factures. Le formulaire E 126 ne peut être utilisé, car

les dispositions légales de l'Etat de séjour ne prévoient pas de tarif de

remboursement. L'art. 34, par. 4, du Règlement (CEE) n° 574/72 ne peut pas être

appliqué non plus, car les frais à rembourser excèdent 1000 euros ou l'assuré

ne donne pas son accord pour se voir appliquer cette disposition. Lorsque les

dispositions du droit communautaire ne peuvent pas être appliquées, c'est le droit

national qui l'est. L'assureur-maladie doit donc appliquer l'art. 36, al. 4,

OAMal, autrement dit, il doit rembourser au maximum le double des frais qui

seraient remboursés en Suisse dans un tel cas.

5.

Pas de cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur

de prestations privé qui ne travaille pas pour le compte de l'assurance-maladie

sociale et ne reconnaît pas le formulaire exécute un traitement dans un Etat de la CE ou de l'AELE. Lorsque les dispositions

du droit communautaire ne peuvent pas être appliquées, c'est le droit national

qui l'est. L'assureur-maladie doit donc appliquer l'art. 36, al. 4, OAMal,

autrement dit, il doit rembourser au maximum le double des frais qui seraient

remboursés en Suisse dans un tel cas." (sottolineature del

redattore)

Dalla

sentenza del 22 gennaio 2007 (inc. 36.2006.164) emerge pure che il 24 maggio 2004 l’Ufficio federale della sanità pubblica ha

emanato la circolare UE 04/3, da cui emerge:

" 2

Alignement des droits

A partir du 1er juin

2004, toutes les personnes assurées auront droit, en cas de maladie ou de

maternité durant un séjour sur le territoire d'un autre Etat

de la CE / de l'AELE ou de la Suisse, sur présentation de la carte européenne d'assurance-maladie, du certificat

provisoire de remplacement ou du formulaire E 111, à toutes les prestations

en nature qui s'avèrent nécessaires du point de vue médical, compte tenu de la

nature des prestations et de la durée prévue du séjour. On ne fera plus de

distinction entre soins immédiatement nécessaires et soins nécessaires. Pour

l'étendue du droit aux prestations en cas de séjour temporaire à l'étranger, le

fait que l'ayant droit soit touriste, bénéficiaire de rente, personne

détachée, chômeur ou étudiant n'aura plus d'incidence. Pour que les coûts des

prestations fournies à l'étranger soient remboursés, trois conditions devront

désormais être remplies : la nécessité médicale (1), compte tenu de la durée

du séjour (2) et de la nature des prestations (3). En cas de séjour temporaire

dans un autre Etat de la CE / de l'AELE ou en Suisse, la personne assurée aura droit à toutes les prestations qui sont

nécessaires pour qu'elle puisse poursuivre son séjour et ne doive pas rentrer

chez elle uniquement pour se faire soigner.

Exemples

Monsieur A, assuré dans

l'Etat CE 1, séjourne dans l'Etat CE 2 pour une durée de trois semaines à des

fins de vacances. Dans l'Etat CE 2, les prestations en cas de maladie incluent

entre autres les soins dentaires. Au cours de la deuxième semaine de vacances,

Monsieur A, au petit déjeuner, en mangeant un morceau de pain, mord dans un

petit caillou et il perd le grand plombage d'une molaire. Comme Monsieur A a

des douleurs, il va voir un dentiste. Celui-ci constate qu'une obturation

provisoire immédiate de la dent est nécessaire pour apaiser la douleur et

éviter une détérioration ultérieure de la dent. Il constate en outre que la

dent endommagée devrait être munie d'une couronne dans les trois ou quatre mois

pour être conservée durablement. Dans le cas d'espèce, les soins provisoires

doivent être fournis en vertu de l'entraide en matière de prestations, mais non

la pose d'une couronne. Celle-ci peut en effet être ajournée sans problèmes à

une date ultérieure à la fin des vacances dans l'Etat CE

2.

Monsieur B est également

assuré dans l'Etat CE 1 et séjourne aussi dans l'Etat CE 2 : il lui arrive la

même chose qu'à Monsieur A. Dans cet exemple, cela arrive durant le deuxième

mois d'un détachement limité à un an. Dans ce cas, la molaire peut, selon

l'entraide en matière de prestations, être munie d'une couronne à la charge de

l'institution d'assurance-maladie compétente, car les soins sont nécessaires du

point de vue médical durant le séjour de Monsieur B dans l'Etat CE 2.

Il continuera de ne pas y

avoir de couverture lorsque la personne assurée se rend dans un autre Etat de la CE / de l'AELE ou en Suisse pour

recevoir des soins médicaux. Lorsqu'elle s'y rend exclusivement à cette fin,

les coûts de ces soins ne seront pris en charge par l'institution

d'assurance-maladie compétente que si celle-ci a donné son accord en délivrant

le formulaire E 112.

Pour certains types de

traitements continus vitaux nécessitant une infrastructure spécifique, tels que

la dialyse, il est essentiel pour les assurés que le traitement soit disponible

lors de leur séjour dans un autre Etat de la CE / de l'AELE ou en Suisse. Ces prestations feront l'objet d'une

convention préalable entre la personne assurée et l'institution dispensant le

traitement médical. Cette convention vise à garantir la disponibilité des soins

et à favoriser la liberté des assurés de séjourner temporairement dans un autre

Etat.

Répercussions sur la Suisse

Les personnes assurées en

Suisse séjournant dans un Etat de la CE / de l'AELE auront également droit, à partir du 1er juin 2004, aux soins

nécessaires du point de vue médical, compte tenu de la nature des prestations

et de la durée prévue de leur séjour (elles n'y auront pas droit pour l'instant

dans les 10 nouveaux Etats membres de

la CE, comme nous vous l'avons indiqué dans notre lettre du 29 avril 2004).

Les assureurs-maladie devront prendre en charge les frais de traitement

dans le cadre de l'entraide en matière de prestations. Par la présente, nous

demandons aux assureurs-maladie d'informer leurs assurés dès que possible de

ces nouveaux droits lors d'un séjour dans un Etat de la CE / de l'AELE. Grâce à une simplification de la procédure, les

personnes assurées en Suisse pourront désormais s'adresser directement au

fournisseur de prestations dans tous les Etats de la CE / de l'AELE au moyen du formulaire E 111, sans passer d'abord

par l'institution d'assurance du lieu de séjour." (sottolineature

del redattore)

Dal

canto suo la dottrina, (e meglio Bettina Kahil-Wolff e Pierre-Yves Greber, in

Sécurité sociale: aspects de droit national, international et européen,

Ginevra, Basilea, Monaco, Bruylant, Bruxelles, Parigi, 2006, pag. 330 n. 727 e

segg.), ha sottolineato che:

" (…)

une personne assurée et

les membres de sa famille qui séjournent dans un Etat membre autre que l’Etat

compétent bénéficient des prestations en nature <<qui s’avèrent

nécessaires du point de vue médical au cours du séjour sur le territoire d’un

autre Etat membre, compte tenu de la nature de ces prestations et de la durée

prévue du séjour>>. Ces prestations sont fournies par l’institution du lieu

de séjour, selon la législation qu’elle applique, mais à la charge de

l’institution compétente (art. 19 al. 1 règlement 883/2004).

(…)

729.

En ce qui concerne

le remboursement entre institutions, les règles de coordination posent le

principe selon lequel les prestations en nature qui sont servies par un Etat

membre (généralement l’institution du lieu de résidence ou de séjour) pour le

compte de l’institution d’un autre Etat membre (l’Etat dit

<<compétent>>) donnent lieu à remboursement intégral, soit sur la

base de justificatifs des dépenses, soit sur la base de forfaits. Les Etats

membres peuvent en outre convenir d’autres modes de remboursement ou renoncer à

tout remboursement."

8.

In concreto, ratione temporis l’ALC ed il regolamento (CEE) n.

1408/71 sono applicabili poiché le decisioni sono state emanate nel 2010 e

concernono eventi del 2009 (cfr. STFA del 24 luglio 2006 nella causa M., I

667/05, consid. 6.2; DTF 130 V 53 consid. 4.3; Pratique VSI 2004 pag. 209

consid. 3.2 [sentenza del 27 febbraio nella causa M., H 281/03]; SVR 2004 AHV

no. 12 pag. 38 consid. 5 [sentenza del 5 febbraio 2004 nella causa S., H

37/03]; cfr. pure la sentenza della CGCE del 7 febbraio 2002 nella causa

C-28/00, Kauer, Racc. 2002, pag. I-1343, punto 45).

presente vertenza ricade anche ratione materiae nel campo di applicazione

dell’ALC e del regolamento.

Quest’ultimo

si applica infatti a tutte le legislazioni relative ai settori di sicurezza

sociale riguardanti: a) le prestazioni di malattia e di maternità; b) le

prestazioni d’invalidità, comprese quelle dirette a conservare o migliorare la

capacità di guadagno; c) le prestazioni di vecchiaia; d) le prestazioni ai

superstiti; e) le prestazioni per infortunio sul lavoro e malattie

professionali; f) gli assegni in caso di morte; g) le prestazioni di

disoccupazione; h) le prestazioni familiari (art. 4 n. 1).

Quanto

all’applicazione ratione personae, il regolamento (CEE) n. 1408/71, giusta il

suo art. 2 n. 1, si applica ai lavoratori subordinati o autonomi e agli studenti,

che sono o sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri e

che sono cittadini di uno degli Stati membri, oppure apolidi o profughi

residenti nel territorio di uno degli Stati membri, nonché ai loro familiari e

ai loro superstiti.

concreto RI 1, di nazionalità svizzera, domiciliata ed assicurata in Svizzera e

ricoverata in __________, adempie le condizioni previste dall’art. 2 n. 1 del

regolamento (CEE) 1408/71.

Alla

fattispecie, va pertanto applicato l’ALC ed i regolamenti (CEE) 1408/71 e

574/72, essendo dato anche il necessario nesso transfrontaliero (l’insorgente è

cittadina svizzera, residente in Svizzera ed è stata ricoverata in __________;

cfr. sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008, sentenza del 22 gennaio 2007, inc.

36.2006.164

e sentenza del 17 novembre 2008, inc. 36.2008.71).

9.

Nel

caso di specie l’assicuratore sostiene che non deve assumersi i costi

dell’intervento subito all’estero, a __________ (__________), dall’insorgente, sia

perché non vi è urgenza sia perché ha espressamente rifiutato l’autorizzazione

a recarsi all’estero per effettuare l’operazione comunque eseguita

dall’interessata il 12 ottobre 2009. Inoltre, il medesimo intervento poteva

essere effettuato anche nel nostro Paese.

ricorrente afferma invece di essere stata vittima di un infortunio il 21

settembre 2009 (caduta mentre stava facendo shopping), con conseguente ricovero

presso l’__________ di __________ (__________) e successivo intervento

chirurgico il 12 ottobre 2009.

innanzitutto evidenziato che la ricorrente, allo scritto del 23 novembre 2009

tramite il quale ha affermato di aver trasmesso le “copie fatture relative al

costo dell’intervento per un totale complessivo di EUR 9'185.73” (doc. 24, sottolineatura del redattore) non ha allegato

alcuna fattura relativa ai fatti avvenuti il 21 settembre 2009 che l’avrebbero

indotta, dopo la visita al pronto soccorso, ad effettuare l’operazione del 12

ottobre 2009. L’interessata ha per contro prodotto una fattura del 14 settembre

2009, ossia della settimana precedente all’asserito infortunio, relativa ad una

“visita specialistica” presso il citato nosocomio per un totale di Euro

155.

(Bollo di Euro 1,81 compreso; cfr. plico doc. 24).

Per

quanto concerne gli accadimenti del 21 settembre 2009, l’interessata ha

allegato il solo verbale di Pronto soccorso della struttura __________ dove

figura che “viene riferita caduta accidentale oggi. Lamenta dolore all’arto

superiore sinistro con parestesie” (doc. 10), situazione peraltro già

presente in passato (cfr. plico doc. 30).

rilevare ancora che il numero ID/num. Reg., ossia il __________, figura sia

sulla fattura del 14 settembre 2009, sia sul rapporto del Pronto soccorso del

21.

settembre 2009, sia sulle successive fatture (cfr. doc. 10 e plico doc. 24).

Sia

come sia, ritenuto che in concreto non viene richiesto alcun rimborso per la

visita al Pronto Soccorso del 21 settembre 2009, va esaminato se la fattura del

14.

settembre 2009 e quelle relative agli esami dell’8 ottobre 2009, nonché all’intervento

del 12 ottobre 2009 e alla successiva degenza fino al 14 ottobre 2009 devono comunque

essere messe a carico dell’assicuratore.

condizione dell’urgenza (sia ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal che dell’art.

22.

regolamento (CEE) 1408/71) va subito esclusa sia per quanto concerne la

fattura del 14 settembre 2009, poiché anteriore agli accadimenti del 21

settembre 2009 e relativa ad una visita specialistica, sia per quanto concerne

le ulteriori fatture.

Innanzitutto, l’insorgente,

che non contesta i fatti riportati nella decisione formale da cui emerge che ha

affermato di essersi trovata a __________ (__________) il giorno dell’asserito

infortunio per shopping, non fa valere di aver programmato un soggiorno

all’estero per vacanze o per lavoro su più giorni o settimane e che

l’intervento era medicalmente necessario per poter continuare la permanenza in __________.

Per cui nulla le impediva di ritornare in Svizzera per effettuare il successivo

intervento di revisione e decompressione microchirurgica del plesso brachiale

sinistro.

Tanto

più che tra la visita del 21 settembre 2009 al Pronto Soccorso __________ e

l’intervento del 12 ottobre 2009 sono passate oltre tre settimane nel corso

delle quali dagli atti non emerge che l’interessata sia stata degente in

ospedale ed impossibilitata a tornare al proprio domicilio.

Inoltre

nel verbale di Pronto Soccorso non è descritto nessuno stato che avrebbe

condotto ad un danneggiamento irreversibile del plesso in caso di non

intervento immediato (cfr. a questo proposito la valutazione del medico

fiduciario della Cassa, dr. med. __________ del 20 maggio 2010, doc. 2).

Non

va poi dimenticato che nel rapporto del 14 ottobre 2009 del dr. __________,

responsabile chirurgia della mano, non figura quale causa dell’intervento

l’accadimento del 21 settembre 2009, bensì, piuttosto, il precedente infortunio

del 31 luglio 2007 (cfr. plico doc. 24: “anamnesi: trauma cervico brachiale

a sin in inf. sul lavoro del 31/07/2007 in cui subì stiramento del plesso

brachiale a sin e lesione della spalla sin, già sottoposta a trattamento

chirurgico (acromion mio tenoplastica). Diagnosi: lesione del plesso brachiale

a sin da stiramento.”) e nel registro operatorio ha posto la crocetta a “ricovero

ordinario” (cfr. anche la cartella clinica dove figura: “degenza

ordinaria” e a tipo ricovero: “programmato non urgente”, cfr. anche

la cartella infermieristica dove a voce “Tipologia Ricovero” la crocetta

à stata apposta a “Ordinario” e non ad “Urgente”, a differenza

invece di quanto indicato nelle cartelle relative agli esami dell’8 ottobre

2009).

Infine

va ancora evidenziato che con scritto del 25 gennaio 2010 l’interessata,

rivolgendosi alla convenuta ha affermato che “la scelta dell’__________ di __________,

dr. __________, non è stata una mia scelta “da Internet…”, ma bensì

dietro segnalazione scritta del Prof. __________ c/o Ospedale __________ che mi

operò nel novembre 2007.” (doc. 28).

segue che non sono dati gli estremi per ritenere urgente, ai sensi delle norme

applicabili, l’intervento del 12 ottobre 2009, la successiva degenza e gli

esami dell’8 ottobre 2009.

secondo luogo, ritenuto come l’assicuratore ha espressamente informato

l’insorgente che non avrebbe rimborsato i costi dell’intervento presso l’__________

di __________ non possono neppure essere applicati gli art. 22 lett. b e c del

regolamento 1408/71 (e l’art. 36 OAMal).

Infatti,

il 28 settembre 2009 la Cassa ha scritto alla ricorrente comunicandole i

presupposti per un riconoscimento dei costi delle cure all’estero e precisando

che nel caso concreto le condizioni non erano adempiute (doc. 12).

Inoltre

l’assicuratore, per il tramite del medico fiduciario, ha accertato che “lo

stesso intervento avrebbe potuto essere eseguito in un ospedale centrale

svizzero senza un periodo di attesa più lungo di quello di __________ (a

seconda dell’organizzazione interna: chirurgia della mano, ortopedica,

ricostruttiva o neurochirurgica, ad. es., in tutti gli ospedali universitari,

Ospedale cantonale di __________, Ospedale cantonale di __________; riguardo l’__________

[__________] non vi sono indicazioni in Internet in quanto a __________ per via

di lavori di manutenzione del sito, a __________ non vengono effettuati

interventi al plesso, per contro a __________ [chirurgia della mano]). Dalle

indicazioni dei disturbi, dai reperti rilevati clinicamente e durante

l’operazione e dalla procedura operativa non emerge nessun fatto che dimostri

che il trattamento eseguito non avrebbe potuto essere eseguito anche in Svizzera

nella stessa misura e nella stessa forma. Un rientro in Svizzera per sottoporsi

a questa operazione sarebbe stato senz’altro possibile. Resta aperta la

questione se era effettivamente data l’indicazione per l’intervento”,

concludendo come “il trattamento avrebbe potuto essere eseguito in Svizzera

nello stesso lasso di tempo e la neurolisi eseguita a __________ non presenta

caratteristiche che dimostrano che sarebbe più efficace se fosse stata eseguita

in Svizzera.” (doc. 2).

questo contesto non va dimenticato il ruolo del medico della Cassa che la LAMal regola all’art. 57:

" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su

questioni d’ordine medico come pure su

problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina

in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da

parte dell’assicuratore.

5.

Il medico di fiducia decide autonomamente. Né

l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni

possono impartirgli istruzioni."

La LAMal attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo importante. Il medico di fiducia è

divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si

occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento.

Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la

presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa

protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di

versare prestazioni (DTF 127 V 48 = sentenza del 21 marzo 2001 K 87/00, pag. 4

consid. 2d e dottrina citata).

Per

cui, ritenuto che l’insorgente non ha ottenuto l’autorizzazione per recarsi

all’estero per sottoporsi all’intervento prospettato in __________, rilevato

che la medesima operazione poteva essere effettuata in Svizzera ed in

particolare che dagli atti non emerge che, tenuto conto del risultato che si

intendeva raggiungere, un trattamento responsabile ed esigibile da un punto di

vista medico non fosse concretamente garantito in Svizzera (sentenza del

Tribunale federale delle assicurazioni K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid.

1.

; cfr. pure RAMI 2003 no. KV 253 pag. 231 consid. 2) e che neppure risulta

quel valore aggiunto diagnostico e terapeutico che avrebbe potuto giustificare

l’assunzione delle spese da parte della cassa malati, i costi per il

trattamento effettuato a __________ (__________) il 14 settembre 2009, l’8

ottobre 2009 e dal 12 al 14 ottobre 2009 non possono essere messi a carico

dell’assicuratore malattie convenuto, indipendentemente dalla questione dei

costi di un tale trattamento in Svizzera.

L’interessata

non può neppure appellarsi alla propria buona fede affermando che i medici

ticinesi non le avrebbero indicato un luogo dove poter effettuare la citata

operazione giacché l’assicuratore l’ha avvisata prima dell’intervento avvenuto

a __________ del rifiuto di rimborsare ogni prestazione (cfr. doc. 12 e 15) e

l’insorgente, cosciente di questo rifiuto, ha deciso lo stesso di sottoporsi

all’operazione (cfr. doc. 13, e-mail del 28 settembre 2009 della ricorrente

all’assicuratore e doc. 14, lettera raccomandata dell’insorgente alla Cassa

malati:”(…) Da es sich um meine Gesundheit handelt, werde ich in __________

operiert, das ist mein Wunsch und Recht”).

Infine,

abbondanzialmente, va evidenziato che siccome l’interessata è stata ricoverata

presso una struttura privata estera e non si è recata presso un nosocomio

pubblico, anche se i presupposti per un rimborso fossero dati, andrebbe

comunque ancora accertato presso le competenti autorità __________ cosa sarebbe

successo, in un caso simile al presente, se la medesima fattispecie fosse

capitata ad una persona assicurata al sistema sanitario __________. In

particolare si sarebbe dovuto accertare, con l’ausilio dell’istituzione

competente __________ in ambito di assicurazione contro le malattie, se in un

caso di ricovero, come quello in esame, in un istituto privato, ci sarebbe

stato un rimborso e, in caso di risposta positiva, in che misura il rimborso

sarebbe stato effettuato (cfr. le informazioni dell’UFAS ai Cantoni). L’importo

indicato dall’autorità __________ sarebbe poi stato quello che l’assicuratore

avrebbe dovuto rimborsare (cfr. sentenza del 17 novembre 2008, inc.

36.2008

altre parole, se fossero date le condizioni per il rimborso della cura

all’estero, ciò che nel caso di specie non si verifica, l’assicuratore avrebbe

dovuto accertare presso l’autorità estera la tariffazione delle prestazioni di

ricovero fruite secondo i Regolamenti Comunitari, in particolare, come succede

di regola in __________ (cfr. sentenza del 17 novembre 2008, inc. 36.2008.71),

tramite i DRG, che prevedono che ad ogni ricovero corrisponda un costo,

comprensivo di esami pre e post degenza, prestazioni medico professionali,

intervento chirurgico, noleggio strutture, ecc.

Del

resto, l’art. 34 del Regolamento Comunitario 574/72 dispone che il rimborso per

prestazioni sanitarie, fruite in un paese diverso da quello di residenza,

avvenga sulla base delle tariffe vigenti nel paese dove sono erogate le

prestazioni. Questo TCA ha già stabilito che l’utilizzazione dei DRG

applicabili agli ospedali pubblici e alle cliniche convenzionate è corretta,

non potendo essere utilizzato, nell’ambito dell’applicazione dell’ALC, il

sistema tariffario di tipo privatistico. Il rimborso va infatti effettuato alla

tariffa dell’assicurazione sociale valida per l’istituto del luogo di soggiorno

(cfr. sentenza del 22 gennaio 2007, inc. 36.2006.164 e sentenza

del 17 novembre 2008, inc. 36.2008.71).

concreto, non essendo adempiute le condizioni per poter chiedere il rimborso

delle prestazioni usufruite all’estero, i citati accertamenti non devono essere

eseguiti.

ancora sottolineato che questo Tribunale è cosciente delle sofferenze cui è

andata incontro l’assicurata, ma non può scostarsi dalle norme volute dal

legislatore per poter mettere a carico dell’assicuratore i costi di interventi

avvenuti all’estero.

10.

Infine

l’insorgente chiede di essere ascoltata personalmente al fine di meglio

illustrare il caso in tutti i suoi dettagli e domanda la fissazione di

un’udienza (doc. I).

TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza

per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2

Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.

Infatti,

secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento

pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e

inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio

istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni,

oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr.

sentenza del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2 che ha

confermato questo principio, nonché DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V

90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).

concreto, non essendo stata presentata una “domanda espressa di procedere ad

un’udienza pubblica” (l’assicurata ha chiesto unicamente di poter essere ascoltata

e di fissare un’udienza), questo TCA rinuncia ad una sua audizione poiché

superflua ai fini dell’esito della vertenza (cfr. sentenza del 21 agosto 2007,

I 472/06, consid. 2; cfr. sentenza 9C_578/2008 del 29 maggio 2009 dove la

generica richiesta di “vegliare alla parità delle armi […] e

all’applicazione dell’art. 6 CEDU” non è stata giudicata sufficiente per

far sorgere l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico).

Questo

Tribunale rinuncia pure all’assunzione di ulteriori prove giacché gli atti dell’incarto

sono sufficienti per decidere nel merito del ricorso.

Conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio

conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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