36.2010.89

Richiesta di assunzione dei costi del trattamento "Fivete" respinto poiché l'Opre lo esclude espressamente. In concreto non sono neppure date le condizioni per riconoscere la buona fede

21 marzo 2011Italiano60 min

Source ti.ch

Fatti

fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere

visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di

prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (STFA del 29 giugno 2006

nella causa J. e D., H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b,

127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art.

4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF

126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi

citate). Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di

motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre

la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a

fondamento della decisione e di poterla impugnare con cognizione di causa, e

dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza

della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a

pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;

essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad

influire sulla decisione (STF del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti;

DTF 129 I 232 consid. 3.2).

concreto l’assicuratore, seppur implicitamente, ha preso posizione sulle

richieste dell’insorgente rilevando in sostanza che, essendo la “FIVETE”

esclusa dalla lista dell’OPre, i costi del trattamento, così come delle

prestazioni connesse, non sono a carico della LAMal.

Inoltre

nel caso di specie la ricorrente ha ancora potuto far valere le sue ragioni

innanzi un’autorità giudiziaria che gode del pieno potere cognitivo, come

l’istanza precedente.

Per

cui, l’eventuale violazione del diritto di essere sentita è stata comunque

sanata in questa sede, dove l’insorgente ha nuovamente ribadito le sue

motivazioni e ha potuto produrre ulteriore documentazione (cfr. sentenza

9C_738/2007 del 29 agosto 2008; DTF 133 I 201 consid. 2.2; DTF 127 V 431).

Il TCA deve

pertanto entrare nel merito del ricorso.

nel

merito

6. Oggetto

del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore deve assumersi i

costi derivanti dalla fecondazione in vitro (FIVETE) e per gli ulteriori esami

effettuati nel medesimo periodo, nonché la facoltà dell’assicuratore di

chiedere la restituzione di importi già versati.

7. Per

l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute

fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che

richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Giusta

l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a

curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo

quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni

comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensati

ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale o in una casa di cura

dal medico, chiropratico, persone che effettuano prestazioni previa

prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i

medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal

medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico

(lett.b), la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett.

e).

Conformemente

all'art. 24 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli

25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34.

Per

l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25–31 devono

essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata

secondo metodi scientifici.

Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o

chiropratico i cui costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle

cure medicosanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv.

1 LAMal), definisce le prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non

effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli

26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1 (art. 33 cpv. 2 LAMal),

determina in quale misura l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi d’una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia,

idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33 cpv. 3

LAMal), nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle

prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni (art.

33 cpv. 4 LAMal), può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le

competenze di cui ai capoversi 1–3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).

Questa

disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino

trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal.

pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di

prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo

parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid.

4a; DTF 125 V 28 consid. 5b).

citate competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno

(DFI) che, in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza

sulle prestazioni, OPre).

qui rammentato che nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il

Consiglio federale ha affermato quanto segue:

" ...

Occorre considerare questa disposizione potestativa come una presunzione

favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei medici). Essa prevede infatti che

tutte le prestazioni fornite da un medico o da un chiropratico siano reputate a

priori a carico dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie. Non può essere

conseguentemente stabilito alcun catalogo “positivo“ - esauriente - di dette

prestazioni, bensì soltanto un ristretto catalogo “negativo” o “condizionale”.

Al riguardo

dobbiamo insistere sul fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta

nella legge stessa per motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa

corrisponde alla prassi attuale in materia di prestazioni generali, il cui

principio non è mai stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140;

ODFI 9 RS 832.141.13). Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a

credere che soltanto le prestazioni nuove o contestate non saranno coperte o

saranno assunte solo parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a

speciali condizioni (ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un

determinato centro poiché soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza

sufficiente). (...)" (Messaggio, pag. 66 e 67)

Dunque,

la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici

soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano

il criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico (cfr. DTF 134 V 87; DTF

129 V 173).

Per

una questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità

di trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di

allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti

di tale disposto (cfr. sentenza del 25 marzo 2000, inc. 36.1999.148).

8. L’art.

1 OPre, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2009, prevede che l’allegato 1

indica le prestazioni di cui all’articolo 33 lettere a e c OAMal, che sono

state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e delle questioni

fondamentali e di cui l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

(assicurazione) assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate

condizioni (let. b), non assume i costi (let. c ; cfr. anche

RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a). Nella premessa all'allegato 1 è

indicato che la lista delle prestazioni mediche a carico o meno

dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del significato giuridico della

lista contenuta nell'allegato, cfr. DTF 125 V 30 seg. consid. 6a e riferimenti;

cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001, K 171/00).

Nell’allegato 1 dell’OPre, per quanto concerne la

ginecologia/ostetricia, a proposito della FIVETE, figura quanto segue:

Fecondazione in vitro

e trasferimento d’embrione No

28.8.1986/

(FIVETE) 1.4.1994

L’assunzione

dei costi della fecondazione in vitro e trasferimento d’embrione (FIVETE) è

espressamente esclusa.

TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), con sentenza pubblicata in DTF 125 V 21, a proposito dell'allegato 1 OPre, che rifiuta espressamente la presa a carico da parte

dell'assicurazione obbligatoria della fecondazione in vitro e trasferimento

d'embrione (FIVETE), ha in particolare affermato:

" a) Le

Tribunal fédéral des assurances examine en principe librement la légalité des

dispositions d'application prises par le Conseil fédéral. Les dispositions

adoptées par le DFI n'échappent pas au contrôle du juge, sous l'angle de leur

légalité et de leur constitutionnalité. Lorsqu'il se prononce sur une

ordonnance du Conseil fédéral fondée sur une délégation du Parlement (ou sur

une ordonnance d'un département fédéral en cas de sous-délégation du Conseil

fédéral), le Tribunal fédéral des assurances doit se borner à examiner si les

dispositions incriminées sortent manifestement du cadre de la délégation de

compétence donnée par le législateur à l'autorité exécutive ou si, pour

d'autres motifs, elles sont contraires à la loi ou à la Constitution. Dans l'examen auquel il procède, le juge ne doit toutefois pas substituer sa

propre appréciation à celle de l'autorité dont émane la réglementation en cause

(ATF 124 II 245 consid. 3, 124 V 15 consid. 2a, 123 II

44 consid. 2b, 476 consid. 4a).

Dans le cadre de ce

contrôle, le Tribunal fédéral des assurances est en principe habilité à

examiner le contenu d'une liste de maladies à prendre en considération ou de

prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. En

effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le

DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre part, dans ce système de la liste, le

juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu par un raisonnement

analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid. 1; MAURER, op. cit., p. 50

sv.). Un complément reste en revanche possible, lorsque l'énumération donnée

par la liste n'est pas exhaustive.

Dans ces conditions, la

sécurité du droit, de même que l'égalité de traitement, postulent que l'annexe

1 à l'OPAS vaut comme liste complète des prestations non couvertes, du

moins jusqu'à preuve concrète d'une lacune de la liste (EUGSTER;

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), ch.

197). Pour certaines prestations, la référence à une évaluation en cours a

également pour but d'éviter l'insécurité lorsqu'il s'agit d'une mesure nouvelle

ou controversée au sens de l'art. 33 al. 3 LAMal. L'établissement de cette

liste requiert le concours de commissions consultatives de spécialistes

(Commission fédérale des principes de l'assurance-maladie et Commission

fédérale des prestations générales; art. 37a OAMal en corrélation avec l'art.

33 al. 3 LAMal). Le tribunal fédéral des assurances, pour sa part, ne dispose

pas des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la question

sans recourir à l'avis d'experts. Or, sous l'angle médical, les avis de la Commission des prestations sont propres à assurer au contenu de la liste une certaine

homogénéité, qui ne serait donc plus garantie en cas de complètement de cette

liste par le juge (ATF 124 V 195 sv. consid. 6). On

doit en déduire qu'il n'y a, en principe, plus de place pour un examen mené en

parallèle par la voie judiciare lorsque se pose la question des conditions

d'admission dans des domaines médicaux complexes (EUGSTER, op. cit., ch. 197).

b) En l'espèce,

quelles que soient les raisons qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à ne

pas inclure la FIVETE parmi les mesures ou traitements à charge de l'assurance

obligatoires des soins, on ne voit pas que cette solution sorte du cadre de la

délégation du législateur ou soit au contraire à l'art. 4 Cst. Au demeurant,

l'annonce d'une procédure d'évaluation en cours, dans un domaine où les

questions médicales sont extrêmement complexes, justifierait d'autant moins

l'intervention du juge dans l'établissement de la liste sous le couvert d'un

contrôle de la légalité.

L'argumentation des

recourants repose sur une démonstration que la FIVETE répondrait aux critères

de l'art. 32 al. 1 LAMal: efficacité, adéquation et caractère économique. Comme

on l'a vu cependant, et contrairement au système en vigueur sous la LAMA,

l'examen du juge, lorsque la matière est réglée par ordonnance et selon un

système de listes, se limite au contrôle de la constitutionnalité et de la légalité.

Or, le Conseil fédéral et le DFI ont fait un usage régulier de la compétence

que leur confère la loi si bien qu'il n'y a pas place pour substituer une autre

appréciation à celle de l'autorité compétente qui s'est fondé, au demeurant,

sur l'avis de spécialistes."

(sottolineature del

redattore)

Con

sentenze K 117/02 del 4 luglio 2003 e K 107/03 del 2 marzo 2005, l’allora TFA

ha confermato la sua giurisprudenza relativa alla FIVETE.

Nell’ultima

sentenza l’Alta Corte ha in particolare affermato:

" Par

décomptes des 20 septembre et 15 octobre 2001, l'assureur-maladie a réclamé à l'assurée le remboursement d'un montant respectivement de 1'241

fr. 50 et de 1'021 fr. 45, sommes qu'il avait directement payées à l'Office de

la facturation des pharmaciens pour des médicaments prescrits par le docteur

C.________, gynécologue. En effet, après une demande de renseignements, il

s'est révélé que ces médicaments avaient été dispensés dans le cadre d'une

fécondation in vitro et transfert d'embryon (ci-après : FIVETE), mesure non à

charge de l'assurance obligatoire. Un échange de correspondance infructueux

entre l'assurée et Intras s'en est suivi. A la demande de S.________, Intras a

confirmé son refus de prendre en charge les frais des médicaments nécessaires au

traitement FIVETE dans une décision formelle prononcée le 25 février 2002.

Saisie d'une opposition, elle a confirmé sa prise de position dans une nouvelle

décision du 18 avril 2002.

Par jugement du 10 juin

2003, le Tribunal administratif du canton de Genève a rejeté le recours formé

contre cette dernière décision par l'assurée.

S.________ interjette

recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert

l'annulation. Préalablement, elle invite le Tribunal fédéral des assurances à

dire que son recours a effet suspensif. Principalement, elle conclut à ce

qu'Intras soit condamnée à prendre en charge les coûts des médicaments relatifs

à la FIVETE. Subsidiairement, elle demande à ce que la cause soit renvoyée à

l'autorité inférieure pour nouvelle décision.

Intras conclut au rejet

du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se

déterminer.

Considerandi

1.

Le litige porte sur la

prise en charge par la caisse des médicaments prescrits à la recourante dans le

cadre d'un traitement FIVETE.

2.

La loi fédérale sur la

partie générale des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entrée en

vigueur au 1er janvier 2003, n'est pas applicable au présent litige, dès lors

que le juge des assurances sociales n'a pas à prendre en considération les

modifications du droit ou de l'état de fait postérieures à la date déterminante

de la décision litigieuse du 18 avril 2002 (ATF 127 V 467 consid. 1; 121 V 366 consid.

1b).

3.

Dans un arrêt de principe

(ATF 125 V 21), rendu en application du nouveau droit de l'assurance-maladie,

le Tribunal fédéral des assurances a jugé que la FIVETE n'était pas une mesure

obligatoirement à la charge de l'assurance obligatoire des soins selon la

LAMal. Il a fondé son opinion, principalement, sur les considérations suivantes

(let. a - c) :

a) Aux termes de l'art.

33.

al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par

un médecin ou un chiropraticien dont les coûts ne sont pas pris en charge par

l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette

disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens

appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par

l'art. 32 al. 1 LAMal. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste

«négative» des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y

répondraient que partiellement ou sous condition.

Selon l'art. 33 al. 3

LAMal, le Conseil fédéral détermine d'autre part dans quelle mesure l'assurance

obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou

controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont

en cours d'évaluation.”

A l'art. 33 OAMal et

comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué à son

tour au DFI les compétences susmentionnées. Celui-ci a fait usage de cette

sous-délégation en promulguant, le 20 septembre 1995, l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie

(OPAS; RS 832.112.31). Cette ordonnance détermine notamment les prestations

visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions qui reprennent

textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont

l'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou

sans condition, ou ne les prend pas en charge.

La liste «négative» des

prestations, soit celles qui ne sont pas prises en charge par

l'assurance-maladie, figure à l'annexe 1 OPAS (art. 1er OPAS) et est

constituée, pour une bonne part, par la reprise sans modification de la liste

de l'annexe à l'Ordonnance 9 du 18 décembre 1990. On peut observer que,

contrairement apparemment au texte de l'art. 33 al. 1 LAMal et à l'idée du

législateur, cette annexe contient également une liste des prestations prises

en charge.

La réglementation

nouvelle de la LAMal repose ainsi sur le principe de la liste. Ayant pour but

de fixer précisément le catalogue légal des prestations, le principe de la

liste découle d'un système voulu par le législateur, selon l'art. 34 LAMal,

comme complet et contraignant dès lors qu'il s'agit d'une assurance obligatoire

financée en principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En dehors des

listes, il n'y a pas d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie (cf.

sur la portée du système légal des listes ATF 129 V 167).

b) Selon l'annexe 1 à

l'OPAS, la fécondation in vitro et transfert d'em bryon (FIVETE) est mentionnée

comme n'étant pas obligatoirement à la charge de l'assurance, selon décision

des 28.8.86/1.4.94. La révision de l'OPAS et de son annexe, selon la novelle du

9.

juillet 2001 (RO 2001 2150), n'a apporté aucune modification à cet égard.

Appelé à trancher un cas

d'application, le juge est certes habilité à se prononcer sur la conformité à

la loi et à la Constitution d'une liste de maladies à prendre en considération

ou de prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen.

En effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le

DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre part, dans le système de la liste, le

juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu par un raisonnement

analogique (cf. RAMA 1988 n° U 61 p. 449 consid. 1). Un complément reste en

revanche possible, lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas

exhaustive.

c) Quelles que soient les

raisons qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE

parmi les mesures ou traitements à charge de l'assurance obligatoire des soins,

on ne voit pas que cette solution sorte du cadre de la délégation du

législateur ou soit contraire à l'art. 9 Cst. Au demeurant, l'annonce d'une

procédure d'évaluation en cours (dans l'arrêt ATF 125 V 21, il a été relevé que

l'examen de la question allait être repris par la Commission des prestations,

mais qu'il n'y avait pas à attendre de modifications de l'ordonnance avant l'an

2000), dans un domaine où les questions médicales sont extrêmement complexes,

justifierait d'autant moins l'intervention du juge dans l'établissement de la

liste sous le couvert d'un contrôle de la légalité.

4.

La recourante n'ignore

pas cette jurisprudence et rappelle à juste titre que depuis lors la loi et

l'ordonnance sont restés inchangés en ce qui concerne le traitement FIVETE.

Elle soutient toutefois que cet état de choses viole les principes de la

liberté individuelle et de l'égalité ancrés aux art. 10 Cst. et 5 CEDH. Elle

voit également une inégalité de traitement dans le fait que des médicaments

figurant sur la liste des spécialités ne sont pas pris en charge dans un

contexte particulier, la fécondation in vitro, alors qu'ils le sont dans

d'autres cas de figure. Pour elle, l'arrêt attaqué est inopportun et ne tient

pas compte de l'évolution de la science en matière de procréation médicalement

assistée.

5.

En l'espèce, la

recourante ne fait valoir aucun motif objectif susceptible de justifier un

changement de jurisprudence (sur les conditions d'un tel revirement voir ATF

127.

V 273 consid. 4a, 355 consid. 3a et les références). Le désir d'avoir des

enfants fait certes partie des biens juridiques protégés par la Constitution

fédérale, en particulier sous l'angle du droit à la liberté personnelle

(Jean-François Aubert/Pascal Mahon, Petit commentaire de la Constitution

fédérale de la Confédération suisse, Schulthess 2003, ad. art. 10 n. 1). C'est

la raison pour laquelle, dans deux arrêts publiés aux ATF 119 Ia 460 et 115 Ia

234, le Tribunal fédéral a déclaré contraires à la liberté personnelle des

dispositions cantonales prévoyant une interdiction générale de la méthode de la

FIVETE. Depuis le 1er janvier 2001, la fécondation in vitro avec transfert

d'embryon est par ailleurs mentionnée au chapitre des mesures de procréation

médicalement assistée dans la loi fédérale du 18 décembre 1998 sur la

procréation assistée (LPMA; RS 810.11). On ne saurait toutefois déduire de ces

normes, qui définissent uniquement le cadre juridique dans lequel une FIVETE

est autorisée en Suisse, un droit à sa prise en charge financière par

l'assurance-maladie obligatoire. A cela s'ajoute qu'au-delà du contrôle de la

constitutionnalité et de la légalité de l'OPAS en ce qui concerne la FIVETE -

question qui a déjà fait l'objet d'un examen approfondi par la Cour de céans

dans son arrêt ATF 125 V 21 -, la recourante ne peut pas, en invoquant ses

droits fondamentaux, faire valoir directement un droit à des prestations de

l'Etat, singulièrement de l'assurance sociale (ATF 113 V 31 consid. 4d). En

effet, il n'existe pas, sous le régime de la nouvelle Constitution, de garantie

constitutionnelle explicite d'un droit aux soins; à son art. 41 al. 1 let. a,

la Constitution fédérale ne l'évoque que sous la forme d'un but social,

c'est-à-dire dans une disposition à caractère programmatique (Gabrielle

Steffen, Droit aux soins et rationnement, thèse, Berne 2002, p. 84 sv.). Il n'y

a pas non plus d'inégalité de traitement dans le fait que certains médicaments

figurant sur la liste des spécialités ne sont pas remboursés lorsqu'ils

destinés à une FIVETE alors qu'ils le sont pour d'autres traitements mentionnés

dans le catalogue des prestations de l'OPAS. Cette différence s'explique bien

plutôt par la notion de complexe thérapeutique : en cas de concours de

mesures appartenant aux prestations obligatoires et de mesures pour lesquelles

il n'existe aucune obligation de prise en charge ou qu'une obligation limitée,

est décisif le point de savoir si ces mesures sont dans un rapport étroit de

connexité les unes avec les autres; si tel est le cas et lorsque la prestation

non obligatoire prédomine, l'ensemble des mesures n'est pas à charge des caisse-maladie

(cf. SVR 2004 KV n° 4 p. 13 consid. 4 et les références

citées; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, n° 216, p. 108). Enfin, la recourante se borne à affirmer que la FIVETE répondrait aux

critères de l'art. 32 al. 1 LAMal (efficacité, adéquation et caractère

économique). A cet égard, on rappellera que le Conseil fédéral et le DFI ont

fait un usage régulier de la compétence que leur confère la loi si bien qu'il

n'y a pas place pour substituer une autre appréciation à celle de l'autorité

compétente qui s'est fondée, au demeurant, sur l'avis de spécialistes.” (sottolineature

del redattore)

Alla

luce della consolidata giurisprudenza federale e di quanto previsto dall’OPre,

è pertanto a giusta ragione che l’assicuratore si è rifiutato di assumersi i

costi del trattamento di fecondazione in vitro (FIVETE), ciò indipendentemente

dai motivi (medici) che hanno spinto l’assicurata a far capo a questo tipo di

prestazione.

Infatti,

proprio perché l’OPre esclude espressamente la FIVETE, non vi è comunque spazio

per la presa a carico della LAMal della cura prestata (cfr. sentenza del 3

dicembre 2008, inc. 36.2008.89, sentenza 36.2009.198 del 27 agosto 2010).

Ancora

recentemente, con sentenza 36.2009.198 del 27 agosto 2010, il TCA ha negato,

per il motivo che l’OPre lo escludeva espressamente, il rimborso del

trattamento laser in caso di cheloidi.

Infatti, l’Alta Corte ha rifiutato di mettere a carico dell’assicura-tore

malattie i costi dell’intervento poiché figurava nella lista negativa

dell’OPre, malgrado allora fosse ancora in “valutazione” (cfr. DTF 129 V 167). A differenza per esempio di quanto

stabilito dall’Alta Corte in RAMI 1999 pag. 498 a proposito del RMI, l’esclusione della presa a carico dei costi della terapia al laser in caso

di cheloide è giustificato dalla circostanza che il trattamento è stato

valutato dalla Commissione preposta, la quale è giunta alla conclusione che non

si tratta di una prestazione che può, al momento attuale, essere messa a carico

della LAMal.

Questo

caso diverge da due altre fattispeci giudicate dal TCA, dove questo Tribunale

aveva condannato l’assicuratore al pagamento delle terapie al laser perché le

ricorrenti erano entrambe affette da malattie rare la cui cura tuttavia non era

stata esaminata dalla Commissione d’esperti a causa della rarità della

patologia. Nella sentenza dell’11 giugno 2003, inc. 36.2002.64

si trattava di un caso di una ragazza che soffriva di una forma gravissima di

ipertricosi lanuginosa congenita, malattia rarissima, presente solo in

pochissime persone al mondo, sviluppatasi in modo molto serio già all’età di 4

anni, mentre nella sentenza del 13 giugno 2006, inc. 36.2005.22 il TCA ha

giudicato il caso di un’assicurata affetta da irsutismo e dalla sindrome di

Rubinstein-Taybi.

Nel

primo caso il TCA aveva interpellato l’UFAS, il quale aveva evidenziato come:

" 1. l'allegato

1.

all'OPre non rappresenta un elenco esaustivo delle

prestazioni

mediche coperte dall'assicurazione malattie. Esso contiene solo le

prestazioni contestate e quindi esaminate dalla Commissione delle prestazioni.

La terapia al laser per l'hypertricosis lanuginosa congenita non è mai stata

oggetto di contestazione e quindi la Commissione delle prestazioni non se ne è mai occupata.

2.

La Commissione delle prestazioni non si sta attualmente

occupando di questa prestazione perché non è stata avanzata alcuna richiesta in

merito. Dato che la prestazione non è mai stata oggetto di contestazioni, non è

previsto l'inoltro di tale richiesta.

3.

Dato che la hypertricosis lanuginosa congenita è una malattia

rarissima, non sono stati eseguiti studi che verificassero le terapie di questo

disturbo. Diventa altresì impossibile verificare scientificamente l'efficacia

di eventuali terapie, diversamente da come lo è, ad esempio, per farmaci contro

l'ipertensione. Una nostra ricerca su internet (Google) nella banca dati di

letteratura Medline ha sortito soltanto le seguenti indicazioni (vedi

allegati):

- per casi leggeri è possibile radere costantemente i peli

od optare per un altro tipo di depilazione (ma non si tratta di una cura);

- in un caso viene riferita l'evidente efficacia della

terapia al laser.

4.

L'economicità ai sensi dell'articolo 33 LAMal è intesa a

evitare che una nuova cura sia più cara di un trattamento equivalente già

esistente. Dato che a tutt'evidenza non esistono alternative terapeutiche, non

è possibile esprimersi sull'economicità.

Va aggiunto che

l'hypertricosis lanuginosa congenita è sì un disturbo ereditario e quindi

connaturato, ma non compare nell'elenco delle infermità congenite (allegato

all'ordinanza sulle infermità congenite).

Inoltre

l'hypertricosis lanuginosa congenita può manifestarsi a diversi livelli

d'intensità. Pertanto la letteratura non parla di "disease"

(malattia), bensì di "disorder" (disturbo). Se ad essere messi in

questione sono l'obbligo di rimborsare dell'assicurazione malattie (è stato

riconosciuto il carattere patologico?) e l'esigibilità della depilazione (che

non è una cura) rispetto alla terapia al laser, bisognerà analizzare tutte le

caratteristiche del disturbo di questo singolo caso." (sottolineature del

redattore)

Nel

secondo caso (inc. inc. 36.2005.22) il TCA aveva stabilito che:

" Alla

luce della giurisprudenza sopra riportata, l’assenza del trattamen-to al

laser nell’ambito della cura dell’ipertricosi nell’elenco figurante nell’OPre

non significa ancora che i costi di tale intervento non siano a carico degli

assicuratori (cfr. anche STCA del 9 agosto 2005 nella causa C., inc.

36.2004

). E’ irrilevante la circostanza che la Commissione

di esperti non si sia pronunciata in merito. Determinante sarebbe stato

unicamente un eventuale intervento esplicito della Commissione che escludeva

espressamente l'intervento.

In assenza di

indicazioni nell’OPre occorre infatti esaminare se un trattamento è economico,

efficace e idoneo nel caso di specie.” (sottolineatura del redattore)

Per

cui, quando l’OPre è silente in merito ad una determinata cura, il Giudice (o l’amministrazione)

esamina se vi sono le condizioni per una presa a carico della LAMal, mentre se

la medesima ordinanza esclude l’assunzione dei costi di un trattamento, di

principio non vi è spazio per procedere con il rimborso della cura.

caso di specie è pertanto diverso dai due casi citati, nella misura in cui in

concreto la terapia è stata oggetto di valutazione da parte della Commissione

delle prestazioni che l’ha espressamente esclusa dalle cure a carico della

LAMal.

Questa

fattispecie è invece analoga ad un altro caso giudicato dal TCA e relativo alla

presa a carico dei costi della brachiterapia (STCA del 9 agosto 2005, inc.

36.2004

), che al momento della decisione era espressamente esclusa

dall’OPre e, a differenza del caso di specie, era comunque ancora in

valutazione e successivamente è stata inserita nei trattamenti a carico

dell’assicurazione obbligatoria. Nel citato giudizio il TCA aveva respinto il

ricorso sulla base della sopra citata giurisprudenza del Tribunale federale che

stabilisce che, di regola, se una prestazione è espressamente esclusa, non può

essere assunta dall’assicurazione obbligatoria di base.

Infatti, come emerge dalla DTF 129 V 167, “Nachdem nun aber die

Lasertherapie durch entsprechende Aufnahme in den Anhang 1/KLV ab 1. Juli 2002

als noch in Evaluation stehend bezeichnet worden ist und daher nicht als

Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gilt, ist a

fortiori davon auszugehen, dass diese Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt

ihrer Durchführung eine umstrittene Leistung darstellte. Deswegen und weil

keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Empfehlung der Eidgenössischen

Leistungskommission und der departementale Entscheid per 1. Juli 2002 sachfremd

oder medizinisch unhaltbar und damit willkürlich wären (E. 3.4 in fine), erübrigen sich dahingehende Abklärungen nunmehr.“

Come

rilevato dall’allora TFA in DTF 125 V 21, quali siano le ragioni che hanno

spinto la Commissione a escludere la terapia litigiosa dagli

interventi a carico delle casse malati non è rilevante nella misura in cui, in

un campo dove le questioni mediche sono particolarmente complesse, il giudice

non deve intervenire ed ampliare il contenuto delle liste non avendo le

conoscenze scientifiche per poter decidere autonomamente.

Ciò

vale in particolare quando la Commissione di esperti ha già deciso circa

l’obbligo da parte dell’assicuratore di assumere i costi di una terapia oppure

sta effettuando delle valutazioni.

L’esame

del giudice, quando la materia è regolata da un’ordinanza, si limita al

controllo della costituzionalità e della legalità. Il Consiglio federale e il

Dipartimento federale degli Interni hanno fatto un uso regolare della

competenza loro conferita dalla legge così che non vi è spazio per sostituire

un altro apprezzamento a quello dell’autorità competente che si è fondato

sull’avviso di specialisti.

segue che i costi del trattamento della fecondazione in vitro (FIVETE) non sono

a carico dell’assicuratore.

9.

Come emerge inoltre dalla sentenza K 107/03 del 2 marzo 2005 citata in

precedenza, il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), ha stabilito che nel caso di

concorso di misure che costituiscono prestazioni obbligatorie e misure per le

quali non esiste nessun obbligo o soltanto un obbligo ridotto di prestare,

decisivo è stabilire se i provvedimenti si trovino in un rapporto di stretta

connessione tra di loro. In quest'ultima ipotesi, l'insieme delle misure non

sarà assunto dalla cassa malattia qualora prevalga la prestazione non

obbligatoria (cfr. anche DTF 120 V 200, consid. 7 e DTF 120 V 472).

Con

sentenza del 29 novembre 2007 pubblicata in DTF 134 V 1 il TF ha precisato che

questa giurisprudenza non è (più) valida nell’ambito dell’applicazione

dell’art. 64 cpv. 2 LPGA che concerne tuttavia l’ordine della presa a carico di

una cura medica da parte delle differenti assicurazioni sociali (consid.

6.2

Per

contro, con sentenza K 153/06 del 28 novembre 2007, l’Alta Corte ha ribadito

che:

" 5.2

Dans le cas d'un complexe thérapeutique, avec concours de prestations

appartenant aux prestations obligatoires, d'une part, et de mesures pour

lesquelles il n'existe aucune obligation de prise en charge ou seulement une

obligation limitée, d'autre part, est décisif le point de savoir si ces mesures

sont dans un rapport de connexité étroit les unes avec les autres; si tel est

le cas, l'ensemble des mesures n'est pas à la charge de l'assureur-maladie

lorsque la prestation non obligatoire prédomine (ATF 120 V 200 consid. 7 p. 211

s.; RAMA 1998 n° KV 991 p. 302 s. consid. 3a p. 305). Cette jurisprudence

s'applique également sous le régime de la LAMal (ATF 130 V 532)”

In concreto pertanto le prestazioni, pur se obbligatorie, che si

trovano in stretta connessione con il trattamento, predominante, della

fecondazione in vitro (FIVETE), non vanno rimborsate.

Infine

l’allora TFA, sempre nella sentenza K 107/03 del 2 marzo 2005, ha confermato la decisione della cassa di chiedere il rimborso di prestazioni che, come in

concreto, erano già state pagate e che successivamente sono risultate essere in

connessione con la fecondazione in vitro. Infatti, l’art. 25 cpv. 1 LPGA

prevede che le prestazioni indebitamente riscosse devono essere restituite. La

restituzione non deve essere chiesta se l’interessato era in buona fede e verrebbe

a trovarsi in gravi difficoltà. A norma dell’art. 25 cpv. 2 LPGA il diritto di

esigere la restituzione si estingue dopo un anno a decorrere dal momento in cui

l’istituto d’assicurazione ha avuto conoscenza del fatto, ma al più tardi

cinque anni dopo il versamento della prestazione. In concreto, ritenuto che

l’assicuratore ha immediatamente chiesto la restituzione delle prestazioni

pagate in maniera errata ed essendo l’importo in gioco estremamente elevato

(oltre fr. 2’000), è a giusta ragione che l’assicuratore ne ha chiesto il

rimborso.

10.

Non

essendo oggetto della decisione impugnata, il calcolo delle prestazioni

rifiutate non dovrebbe essere esaminato nel dettaglio da questo Tribunale (cfr.

consid. 4). Questo TCA, per motivi di economia procedurale, rileva tuttavia

quanto segue.

Dal

conteggio di cui al doc. XVII/Bis emerge che l’assicuratore ha rifiutato il

rimborso di 18 prestazioni per un importo totale di fr. 10'696.80, di cui fr.

2'602.65 chiesti in restituzione poiché già rimborsati.

innanzitutto evidenziato che, per i motivi sopra esposti, non è dovuto

l’importo di fr. 4'000 relativo alla FIVETE del 6 luglio 2009 (posta 1 del doc.

XVII/Bis), così come tutte le prestazioni prestate dall’Ospedale Regionale di __________

dal 30 giugno 2009 al 17 luglio 2009, poiché in stretta connessione con la

FIVETE (cfr. doc. 9 ed allegati, sentenza K 153/06 del 28 novembre 2007), per

complessivi fr. 428.40 (323.45 + 81.70 + 23.25 [posta 2, 3, 4 del doc. XVII/Bis]).

Da rilevare a questo proposito che la posta 18 del doc. XVII/Bis, di fr.

428.

, giustamente rifiutata, comprende l’insieme delle tre prestazioni

fatturate dal 30 giugno 2009 al 17 luglio 2009, ma a differenza delle

precedenti fatture era stata trasmessa direttamente all’insorgente la quale

l’ha inviata per rimborso all’assicuratore (cfr. doc. XVIII/20, 21 e 22).

Ritenuto

che l’interessata si è sottoposta ad una FIVETE presso il medesimo nosocomio

anche il 24 ottobre 2009 (doc. XXVIII/38), essendo in connessione con il

trattamento (doc. 22), sono pure escluse tutte le fatture per prestazioni dal

19.

ottobre 2009 al 26 ottobre 2009 e dal 24 ottobre 2009 al 5 novembre 2009 per

fr. 421.60 (391.45 + 30.15; posta 12 e 13 del doc. XVII/Bis).

Successivamente

l’interessata ha effettuato ulteriori “FIVETE” con l’ausilio del dr. med. __________

(doc. 20, in marzo e maggio 2010). Anche in questo caso tutte le spese connesse

(doc. 22) vanno rifiutate (cfr. in particolare la presa di posizione del medico

fiduciario della Cassa, dr. med. __________, del 24 settembre 2010, doc. 22).

In particolare la fattura di fr. 1'256 di __________ per le prestazioni del 28

gennaio 2010, quella di fr. 463.65 del dr. med. __________ per le prestazioni

dal 28 gennaio 2010 al 24 febbraio 2010, e, sempre del dr. med. __________ per

prestazioni dal 19 febbraio 2010 al 5 marzo 2010 per fr. 284.20 (poste 5, 6 e 7

del doc. XVII/Bis), nonché quelle di __________ del 24 febbraio 2010 (fr. 447 e

fr. 88) e del 25 febbraio 2010 (fr. 23.75), di cui l’assicuratore ha chiesto la

restituzione all’interessata, avendole nel frattempo erroneamente solute e di

fr. 756 di MCL relative al trattamento del 26 febbraio 2010 (posta 9, 10, 11 e

15.

del doc. XVII/Bis; cfr. doc. 23).

Infine

non possono neppure essere riconosciute le fatture della Farmacia __________

per prestazioni dall’8 marzo 2010 al 22 marzo 2010 per fr. 130.90 (chiesti in

restituzione alla ricorrente, posta 8 del doc. XVII/Bis), dal 21 aprile 2010 al

6.

maggio 2010 per fr. 1'672.65 (di cui fr. 1'610.15 chiesti in restituzione

alla ricorrente, posta 14 del doc. XVII/Bis; in realtà si tratta di prestazioni

della Farmacia __________, cfr. doc. 18) e dal 18 maggio 2010 all’8 giugno 2010

per fr. 131.35 (di cui 105.30 chiesti in restituzione, posta 16 del doc.

XVII/Bis), rilevato che i medicamenti Merional, Choriomon e Utrogestan sono

utilizzati per questo tipo di trattamento, ossia la “FIVETE” (cfr. doc. 22,

presa di posizione del medico fiduciario della Cassa, dr. med. Boll). Sono

pertanto stati riconosciuti unicamente i costi per i medicamenti Hydrocortison

(fr. 62.50, posta 14 del doc. XVII/Bis) e Fertifol (fr. 26.05, posta 16 del

doc. XVII/Bis).

Per

contro non può essere esaminata la fattura per le prestazioni del 7 ottobre

2009.

della Farmacia __________, di fr. 253.45, chiesti in restituzione, poiché,

oltre a non essere comunque oggetto della decisione (cfr. consid. 4), né

l’assicuratore né la ricorrente l’hanno prodotta (posta 17 del doc. XVII/Bis).

questo punto, se lo ritiene necessario, l’assicurata può chiedere all’assicuratore

l’emissione di una decisione formale (cfr. consid. 4).

11.

Infine,

ritenuto che dagli atti è emerso che già in passato, nel 2006 e nel 2007,

l’interessata si è sottoposta alla FIVETE (doc. 6), questo TCA ha esaminato se,

conformemente a quanto stabilito anche con sentenza K 107/05 del 25 ottobre

2005, l’insorgente può invocare la propria buona fede.

quell’occasione l’allora TFA ha affermato:

3.1

Il principio della buona fede, sancito dall'art. 9 Cost., tutela la

legittima fiducia dell'amministrato nei confronti dell'autorità ammini-strativa

e gli permette in particolare di esigere che l'amministrazione rispetti le

promesse fatte e che eviti di contraddirsi. Così, un'informazione o una

decisione erronea possono obbligare l'ammini-strazione a concedere a un

amministrato un vantaggio contrario alla legge se le seguenti condizioni

cumulative sono riunite:

1.

l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti di determinate persone;

2.

l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti;

3.

l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta;

4.

facendo affidamento

sull'informazione ricevuta egli ha preso delle disposizioni non reversibili

senza pregiudizio;

5.

da quando l'informazione è stata

resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico (DTF 127 I 36 consid.

3a, 126 II 387 consid. 3a; RAMI 2000 no. KV 126 pag. 223; riguardo al

previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla

nuova norma, DTF 121 V 66 consid. 2a e sentenze ivi citate).

3.2

La tutela della buona fede non

presuppone tuttavia sempre l'esistenza di un'informazione o di una decisione

sbagliate. Il diritto alla tutela della buona fede può così anche essere

invocato con successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di un

comportamento dell'amministrazione suscettivi di fare nascere nell'amministrato

determinate aspettative (DTF 111 Ib 124 consid. 4; cfr. pure RAMI 1999 no. KV

97.

pag. 525 consid. 4b). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può,

conformemente all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se,

nonostante i dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta

dalle circostanze (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b).

(…)

3.4.1

Secondo giurisprudenza, una cassa

malati che si assume - per sbaglio (come lo pretende nel caso di specie Y) e

per un certo periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI

1999.

no. KV 97 pag. 526 consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale

o un trattamento medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato

l'aspettativa che queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro.

In questo caso, la cassa non può interrompere l'assunzione delle prestazioni

accordate a torto se l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e

nemmeno doveva esserlo, fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle

disposizioni non reversibili senza pregiudizio (RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473

consid. 5.2.1 e 5.2.2, 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr.

pure la sentenza del 19 novembre 2004 in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta evenienza, la buona fede dell'assicurato deve essere tutelata e allo

stesso deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le

proprie disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della

cassa malati può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con effetto

retroattivo (RJAM 1980 no. 414 pag. 150).

Per contro, la presente Corte ha

rilevato che nel caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un

trattamento medico, il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento

identico resosi necessario circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della

malattia dev'essere negato, l'assunzione del primo trattamento essendo da

considerare isolato e non costituendo una prassi costante della cassa di natura

tale da giustificare il diritto alla tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV

97.

pag. 526 consid. 5b con riferimenti).

3.4.2

Nel caso di specie, oltre ad

avere (integralmente) rimborsato - senza sollevare la benché minima eccezione e

in parte anche nel corso del 2004 (cfr. ad es. la fattura del 9 gennaio 2004

relativa alla terapia del mese precedente) - i trattamenti effettuati da

dicembre 2002 a dicembre 2003, l'assicuratore resistente ha continuato a pagare

anche in seguito le prestazioni per cure e medicinali successivamente

dispensati e chiaramente riferiti alla terapia d'inseminazione artificiale (v.

attestazione 10 gennaio 2005 della Cassa relativa ai rimborsi effettuati dal 1°

gennaio al 31 dicembre 2004 nonché le fatture di riferimento versate agli atti

in sede cantonale). L'assicuratore malattia ha così messo in atto una prassi

costante - e non isolata - tale da fare nascere legittime aspettative negli

assicurati e tale da giustificare la tutela della loro buona fede. Interessati

che, dopo avere asseritamente interpellato l'assicuratore malattia sulle

modalità di copertura della terapia prospettata - circostanza, questa che non

ha potuto essere esclusa -, hanno potuto fare affidamento sulla correttezza dei

rimborsi effettuati anche perché alla luce del testo di ordinanza non proprio

di meridiana chiarezza non potevano essere a conoscenza di un eventuale errore.

La Cassa ha quindi manifestato la

chiara intenzione di interrompere la propria precedente prassi per la prima

volta in data 15 settembre 2004 dopo avere ricevuto la fattura dell'Ospedale

X.________ relativa al trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004.

Ne discende che, conformemente ai principi sviluppati nel precedente

considerando, il rifiuto di rimborsare i trattamenti in oggetto poteva

correttamente essere pronunciato solo per il futuro - vale a dire con

riferimento ai cicli di terapia che sarebbero stati e che poi effettivamente

sono stati intrapresi dopo il 15 settembre 2004, rispettivamente dopo

l'avvenuta conoscenza, da parte degli insorgenti, della presa di posizione

della Cassa - e non anche con effetto retroattivo, come per contro è stato

fatto. Per le prestazioni fornite in precedenza, la Cassa, indipendentemente da

un obbligo sancito dall'OPre, non poteva infatti negare il rimborso.”

concetto è stato ribadito con sentenza 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009 dove il

TF ha affermato:

3.3

Secondo giurisprudenza, una cassa malati che si assume - per sbaglio

(come lo pretende nel caso di specie Z) e per un certo periodo (tre mesi

essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid.

5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un trattamento medico) senza

esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato l'aspettativa che queste

continueranno ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso, la cassa

non può interrompere l'assunzione delle prestazioni accordate a torto se

l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e nemmeno doveva esserlo,

fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non

reversibili senza pregiudizio (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni

K 25/02 del 23 settembre 2002, in RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473 consid. 5.2.1 e

5.2

; 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr. pure sentenza K

44/03 del 19 novembre 2004, in SVR 2006 no. KV 6 pag. 13, consid. 5.2). In

siffatta evenienza, la buona fede dell'assicurato deve essere tutelata e allo

stesso deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le

proprie disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della

cassa malati può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con effetto

retroattivo (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 19/79 del 22

gennaio 1980, in RJAM 1980 no. 414 pag. 150; cfr. pure sentenze del Tribunale

federale delle assicurazioni K 107/05 del 25

ottobre 2005, consid. 3.4.1, e K 141/01 del 18 giugno 2003, in SVR 2003 KV n. 27 pag. 103, consid. 6.2).

Per contro, la presente Corte ha

rilevato che nel caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un

trattamento medico, il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento

identico resosi necessario circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della

malattia dev'essere negato, l'assunzione del primo trattamento essendo da

considerare isolato e non costituendo una prassi costante della cassa di natura

tale da giustificare il diritto alla tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV

97.

pag. 526 consid. 5b con riferimenti).

3.4

Come accertato, in maniera

vincolante (consid. 1), dalla Corte cantonale, oltre ad avere (integralmente)

pagato - senza sollevare la benché minima obiezione fino all'autunno 2006 - i

trattamenti effettuati da settembre 2005, la ricorrente ha continuato anche in

seguito a onorare le prestazioni per cure e medicinali riferiti alla terapia di

dimagrimento (cfr. così la fattura del 6 dicembre 2006 per le prestazioni

fornite il 10 ottobre 2006). Giustamente il primo giudice poteva di conseguenza

ritenere che l'assicuratore malattia aveva messo in atto una prassi costante -

e non isolata - tale da fare nascere legittime aspettative nell'assicurato e

tale da giustificare la tutela della sua buona fede. Interessato che, dopo

avere asseritamente interpellato (con lo scritto 28 luglio 2005) l'assicuratore

malattia sulla sua intenzione di intraprendere un trattamento dimagrante,

poteva a maggior ragione fare affidamento sulla correttezza dei pagamenti

effettuati (cfr. per analogia la sentenza citata K

107/05, consid. 3.4.2) anche alla luce del suo peso presumibile

all'avvio, nell'agosto 2005, del trattamento farmacologico. In effetti il fatto

che lui lo abbia dichiarato in 110-114 kg, anche se non trova chiara conferma negli atti, appare più che plausibile e indirettamente suffragato dalla

circostanza che dopo oltre un anno di assunzione del farmaco il suo medico

curante dott. F.________ lo ha accertato, il 16 ottobre 2006, in 88.7 kg, a fronte di un'altezza di 177 cm e quindi di un BMI di 28.5. Il che lascerebbe

ragionevolmente concludere per un peso, nell'agosto 2005, tale da fare credere

all'adempimento dei requisiti materiali del diritto.

3.5

Pertinentemente quindi la Corte

cantonale poteva concludere che la Cassa aveva manifestato la chiara intenzione

di interrompere la propria precedente prassi di assunzione dei costi per la

prima volta dopo la ricezione della fattura del 4 settembre 2006 e dopo la messa

in atto delle verifiche che ne erano seguite. Ne discende che, conformemente ai

principi sviluppati nei precedenti considerandi e indipendentemente dalle

considerazioni della ricorrente in merito al sistema del terzo pagante (art. 42

cpv. 2 LAMal; cfr. pure a contrario sentenza K 70/06 del 30 luglio 2007, in SVR 2008 KV no. 4 pag. 11, consid. 7.3), il rifiuto di rimborsare i trattamenti in oggetto

poteva correttamente essere pronunciato solo per il futuro - vale a dire con

riferimento ai trattamenti che sarebbero stati e che poi effettivamente sono

stati dispensati dopo l'avvenuta conoscenza, da parte dell'assicurato, della

presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto retroattivo, come per

contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in precedenza, la Cassa non

poteva infatti negare il rimborso (cfr. sentenza citata K 107/05, consid. 3.4.2). In tali condizioni, la pronuncia

impugnata, resa in applicazione della giurisprudenza in materia, merita di

essere pienamente confermata.”

12.

concreto il TCA ha chiesto al dr. med. __________ di produrre tutte le fatture

relative alle FIVETE effettuate dalla ricorrente, in particolare quelle

eseguite l’8 novembre 2006 ed il 12 dicembre 2007 (doc. XXVI).

Dalla documentazione prodotta emerge che le fatture dove figura il

codice “Fivete” sono state trasmesse direttamente alla ricorrente (cfr. doc.

10-11 per la prestazione dell’8 novembre 2006 e doc. 19-20 per le prestazione

del 12 dicembre 2007).

La ricorrente, in sede di udienza ha affermato di averle trasmesse

all’assicuratore “che li ha conteggiati, li ha pagati e quindi ha preteso la

restituzione” (doc. XXIX).

Da parte sua la convenuta ha affermato di non averle mai ricevute.

principio inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo di provare i fatti ma non

le libera dall'onere di sopportare le conseguenze della mancanza di prova, nel

senso che in tal caso il giudice deciderà a sfavore di quella parte che

intendeva dedurre un diritto dalla circostanza di fatto rimasta non provata (DTF

117.

V 261 consid. 3b pag. 264; 114 V 213 consid. 5 pag. 218 con riferimenti).

Ora, mentre per quel che concerne la notifica di una decisione o di una

comunicazione dell'amministrazione essa dev'essere dimostrata -

dall'amministrazione stessa - secondo il grado della verosimiglianza

preponderante valido in materia di assicurazioni sociali, questa attenuazione

del grado della prova - dettata da esigenze legate all'attuabilità

dell'amministrazione di massa - non si giustifica laddove si tratta di dover

dimostrare circostanze di fatto a sostegno della tempestività dell'esercizio di

un diritto soggetto a termine e a perenzione. In questi casi infatti la prova

della verosimiglianza preponderante non basta. La tempestività dell'atto o

della dichiarazione deve essere determinata con certezza (sentenza 9C_1089/2009

del 21 gennaio 2011, consid. 4.2; DTF 119 V 7 consid. 3c/bb pag. 10; DLA 2000

n. 25 pag. 118 [C 294/99] consid. 2a; cfr. pure DTF 121 V 204 consid. 6b; 120 V

33.

consid. 3c pag. 37).

concreto l’insorgente non ha comprovato di aver trasmesso le suddette fatture

all’assicuratore e neppure ne ha reso verosimile il pagamento.

segue che non sono dati gli elementi per ritenere adempiute le condizioni della

buona fede.

13.

Alla

luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso, nella misura in cui è

ricevibile, va respinto mentre la decisione impugnata merita conferma.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.

ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è respinto.

2.

Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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