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Decisione

36.2010.90

Richiesta di assunzione dei costi del trattamento "Fivete" respinta poiché le assicurazioni complementari non ne prevedono il rimborso

21 marzo 2011Italiano19 min

Source ti.ch

Fatti

semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

In ambito cantonale, la

LCAMal all'art. 75 cpv. 1 prevede che le contestazioni relative alle

assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate

da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal

TCA.

In

concreto, non v'è dubbio che la

vertenza in esame concerne un contratto d’assicurazione complementare retto dalla

LCA e praticato da un assicuratore sociale autorizzato all’esercizio ai sensi

della LAMal.

Infatti,

con sentenza 36.2010.77 del 31 maggio 2010 questo Tribunale ha già avuto modo

di stabilire, con riferimento anche alla sentenza 36.2004.85 del 21 marzo

2005, che il TCA è competente a decidere nel merito di una

petizione contro un assicuratore che seppur non pratica le assicurazioni

sociali fa parte di un gruppo assicurativo che “tradizionalmente” le

esercita (cfr. sentenza 36.2004.85 del 21 marzo 2005).

__________ Il

TCA deve pertanto entrare nel merito della petizione.

Nel

merito

4. Nel

caso di specie l’interessata con la petizione chiede al tribunale di volerle

spiegare per quale motivo la “FIVETE” non è riconosciuta dalle

assicurazioni complementari e per quale motivo ha dovuto restituire delle

prestazioni già rimborsatele.

Per

quanto concerne il secondo aspetto, rilevato che le prestazioni le erano state

pagate per il tramite delle assicurazioni sociali, anche la restituzione

soggiace alle norme della LAMal ed è stata esaminata in tale ambito (cfr.

sentenza odierna, inc. 36.2010.89), Su questo punto la petizione si rivela

irricevibile.

Circa

il rifiuto di rimborsare i costi della “FIVETE” e delle prestazioni

annesse, va invece evidenziato quanto segue.

5. L’attrice

ha concluso 3 assicurazioni complementari: __________, cfr. doc. 1).

A

norma dell’art. 1 delle condizioni generali per le assicurazioni malattia e

infortunio complementari del __________ (di seguito: CGA) fintanto che le

disposizioni contrattuali non prevedono deroghe, il contratto d’assicurazione è

sottoposto alle prescrizioni della Legge federale sul contratto d’assicurazione

(LCA) del 2 aprile 1908. La proposta d’assicurazione, la polizza

d’assicurazione, le CGA, le condizioni particolari come pure le convenzioni

particolari costituiscono le basi del contratto d’assicurazione.

Per

l’art. 2 CGA l’assicurazione copre principalmente le conseguenze economiche

della malattia, della maternità e dell’infortunio. Alcune condizioni

particolari d’assicurazione danno la possibilità agli assicurati di rinunciare

ad uno o più dei rischi precitati.

6. Per

Considerandi

quanto concerne l’assicurazione combinata d’ospedalizza-zione, l’art. 6.1 delle

condizioni particolari categoria __________ prevede, a proposito delle

prestazioni assicurate, che in caso d’ospedaliz-zazione l’assicuratore prende a

carico le spese di trattamento e la diaria giornaliera conformemente alla

classe d’assicurazione scelta. Le prestazioni concesse da questa categoria d’assicura-zione

sono in complemento all’assicurazione obbligatoria delle cure.

Considerato

che in concreto l’attrice fa valere prestazioni ambulatoriali e non

stazionarie, questo tipo di assicurazione non entra in linea di conto.

L’interessata

non può neppure far valere prestazioni derivanti dall’assicurazione __________,

avendo chiesto il rimborso di prestazioni eseguite nel nostro Paese. Infatti

questo tipo di copertura è valido in tutto il mondo esclusi la Svizzera ed il

Liechtenstein (art. 2.1 delle condizioni particolari categoria __________, con

l’eccezione delle prestazioni volontarie di vaccinazione, cfr. art. 2.2 delle

condizioni particolari categoria __________).

Per

quanto concerne l’assicurazione __________, l’art. 3.2 delle condizioni particolari

categoria __________ prevede che “le prestazioni concesse dalla presente

assicurazione sono in complemento a quelle dell’assicurazione obbligatoria

delle cure”.

Per

l’art. 5.1 prima frase delle condizioni particolari categoria __________ “nei

limiti previsti dalle presenti condizioni, l’assicuratore rimborsa le spese non

prese a carico dall’assicurazione obbligatoria delle cure se le prestazioni

fornite sono prescritte da un medico o da una persona debitamente autorizzata e

riconosciuta dall’assicuratore”.

A

norma dell’art. 5.2 delle condizioni particolari categoria __________

l’assicuratore versa le prestazioni elencate nel citato articolo e nei limiti

previsti dalla tabella di cui all’articolo 6.

Il

TCA con sentenza odierna (inc. 36.2010.89), ha negato all’attrice il diritto di

beneficiare del rimborso delle prestazioni derivanti dalla fecondazione in

vitro “FIVETE” e delle prestazioni connesse per i motivi ivi elencati a

cui questo Tribunale rinvia. Nella lista di cui all’art. 5.2 e nella tabella di

cui all’art. 6 delle condizioni particolari categoria __________ non figurano

prestazioni per le cure in caso di “FIVETE”.

Per

cui la richiesta dell’assicurata di condannare l’assicuratore a pagare i costi

della “FIVETE” e degli esami connessi (unico oggetto della petizione

insieme ai rimborsi di cui si è già detto in precedenza; cfr. doc. I: “(…) non

mi spiegano chiaramente perché la “Fivete” non è riconosciuta né dalla

copertura assicurativa obbligatoria né dalle coperture complementari da me

sottoscritte” e “ho anche chiesto alla cassa (senza mai ricevere una

chiara risposa) di spiegarmi perché molti esami di “routine” che servivano al

mio medico curante (…) o non mi sono stati pagati o, dopo essere stati pagati,

li ho dovuti rimborsare (…)” e “(…) chiedo che il Tribunale, richiamati

dalla cassa malati tutti i documenti che mi riguardano che concernono questa

cura “Fivete” (e anche le coperture assicurative da me stipulate) verifichi se

è vero quanto afferma la cassa per rifiutarmi le spese e addirittura per farmi

pagare indietro delle fatture”), va respinta.

7.

Il

valore di causa è rappresentato dal conteggio delle prestazioni inerenti la “FIVETE”

per il periodo dal 30 giugno 2009 al 6 giugno 2010 di cui al doc. XVII per un

totale di fr. 10'696.80.

L’importo

di fr. 30'000 per poter inoltrare un ricorso in materia civile al Tribunale

federale in funzione del valore litigioso non è pertanto raggiunto (art.

74.

cpv. 1 lett. b LTF).

Secondo l'art. 49 cpv.

2.

LSA, i tribunali svizzeri trasmettono gratuitamente alla FINMA una copia di

tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto

d'assicurazione; s'impone perciò di notificare alla FINMA anche la presente

sentenza.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.La petizione, nella misura in cui è

ricevibile, é respinta.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. Non si assegnano ripetibili.

3. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro il presente

giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30

giorni dalla notificazione.

L'atto di ricorso, in

3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause di

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso

ammonta almeno a:

a. Fr. 15'000.- nelle controversie in materia di diritto del lavoro e di

locazione;

b. Fr.

30'000.- in tutti gli altri

casi.

Quando il valore

litigioso non raggiunge l’importo determinante secondo il punto precedente, il

ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di

importanza fondamentale.

4. Qualora

non sia ammissibile il ricorso in materia civile, contro la presente decisione

è ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale

federale entro il termine di trenta giorni dalla notificazione.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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