Richiesta di versamento di indennità giornaliere in caso di malattia. Ricorso accolto in seguito alle conclusioni della perizia giudiziaria in ambito neurologico

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Numero d'incarto:

36.2010.98

Data decisione, Autorità:

25.05.2011, TCA

Titolo:

Richiesta di versamento di indennità giornaliere in caso di malattia. Ricorso accolto in seguito alle conclusioni della perizia giudiziaria in ambito neurologico

APPREZZAMENTO ANTICIPATO DELLE PROVE

INDENNITÀ GIORNALIERA

PERIZIA

art. 72 LAMAL

art. 3 LPGA

art. 4 LPGA

art. 6 LPGA

art. 7 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

36.2010.98

cs

Lugano

25 maggio

2011

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 26 agosto 2010 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 26 luglio

2010 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

A. RI

1, nato nel 1966, montatore di impianti sanitari e riscaldamenti, dal giugno

2007 è stato alle dipendenze della __________ SA, presso la quale è assicurato

contro la perdita di guadagno in caso di malattia per il tramite di CO 1 (di

seguito: CO 1).

B. Il

9 luglio 2009 la datrice di lavoro ha comunicato all’assicuratore che RI 1 era

inabile al lavoro con effetto dal 7 luglio 2009 a causa di malattia.

C. CO

1 ha versato le prestazioni pattuite e, dopo aver sottoposto l’interessato a

due visite mediche, il 14 settembre 2009 (doc. 27) ed il 31 marzo 2010 (doc.

28), presso il proprio fiduciario, dr. med. __________r, con decisione del 21

aprile 2010 (doc. 30), confermata dalla decisione su opposizione del 26 luglio

2010 (dopo un ulteriore parere del medico fiduciario del 5 luglio 2010, doc.

37), ha stabilito che l’erogazione delle prestazioni assicurate sarebbe

terminata con il 20 agosto 2010 (doc. 38).

D. RI

1 è insorto al TCA contro la predetta decisione, facendo in sostanza valere di

non poter più svolgere alcuna attività lavorativa e chiedendo il ripristino del

versamento delle indennità giornaliere. L’insorgente ha inoltre segnalato di

aver inoltrato una richiesta di prestazioni anche all’assicurazione per

l’invalidità, di trovarsi in difficoltà economiche enormi e chiede

l’allestimento di una perizia medica (doc. I).

E. Con

risposta del 6 settembre 2010 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso

con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di

motivazione (doc. III).

F. Con

scritto del 29 ottobre 2010 l’insorgente ha ribadito la sua posizione,

allegando ulteriore documentazione medica (doc. V).

G. Pendente

causa il TCA ha richiamato l’incarto dell’AI, sottoponendolo alle parti per una

presa di posizione (doc. VI e seguenti). Il 29 novembre 2010 RI 1 ha prodotto

nuovi certificati medici (doc. XII), mentre il 6 dicembre 2010 CO 1 ha ribadito

la richiesta di reiezione del ricorso (doc. XIII).

H. In

data 21 gennaio 2011 il TCA ha chiesto all’UAI di informarlo circa i tempi

dell’emanazione della decisione nell’ambito dell’assicurazione per l’invalidità

(doc. XVIII). Con scritto del 27 gennaio 2011 l’UAI ha comunicato al TCA che è

stata emessa una decisione di diniego delle prestazioni ma che RI 1 ha

inoltrato ricorso al Tribunale amministrativo federale (doc. XIX).

Fatti

I. Dopo

aver chiesto, ed ottenuto, dall’UAI l’incarto completo (doc. XX-XXVI), ed aver

costatato che l’amministrazione in sede di risposta al ricorso in ambito

federale ha chiesto in via principale il rinvio della causa per ulteriori

approfondimenti dal lato neurologico in seguito alle affermazioni del dr. med. __________

medico curante dell’insorgente, il TCA ha convocato le parti per una

discussione di causa (doc. XXIII), alla quale l’insorgente è stato

rappresentato dall’RA 1 ed al termine della quale è stato deciso di far

allestire una perizia neurologica dal dr. med. __________, __________ (doc.

XXIII-XXVII).

L. In

data 27 aprile 2011 è pervenuta al TCA la perizia medica neurologica del dr.

med. __________, il quale ha sostanzialmente affermato che dal punto di vista

neurologico la capacità lavorativa del ricorrente è nulla in qualsiasi

professione (doc. XXIX).

M. Con

osservazioni del 12 maggio 2011 l’assicuratore ha affermato:

" In

buona sostanza il perito evidenzia, tra l’altro, la patologia del canale

spinale stretto, diagnosi pure ritenuta dal medico fiduciario di CO 1

Quest’ultimo, non aveva avuto l’opportunità di quantificare l’estensione del

canale, aspetto questo precisamente rilevato dal dr. med. __________.

Ciò detto, alla luce

degli estremi della perizia CO 1 comunica che riprenderà l’erogazione delle

prestazioni assicurative in favore del signor RI 1 a decorre dal 21 agosto 2010

(doc. XXXI).

N. Il

ricorrente ha preso posizione con scritto del 23 maggio 2011, aderendo alla

proposta dell’assicuratore (doc. XXXII).

in

diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7

novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del

21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4

febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre

2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre

2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

nel

merito

Considerandi

2.

Oggetto

del contendere è la questione di sapere se l’insorgente ha diritto alle

indennità giornaliere in caso di malattia anche successivamente al 20 agosto

2010.

3.

Per

l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,

mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda

un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Secondo

l’art. 3 cpv. 2 LPGA sono considerate infermità congenite le malattie presenti

a nascita avvenuta.

L’art. 4 LPGA precisa che è considerato infortunio

qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano

da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o

psichica o provochi la morte.

E’

considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,

derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un

lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività

abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese

in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo

d’attività (art. 6 LPGA).

Per

l’art. 7 LPGA è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o

parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che

entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o

psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle

misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.

4.

Giusta

l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità

giornaliera assicurata d'intesa

con gli stipulanti l'assicurazione.

A

norma dell'art. 72 cpv. 2

LAMal, il diritto all'indennità

giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell’assicurato sia ridotta

di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto

nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante

corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto

un termine d'attesa, durante il

quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può

essere dedotto dalla durata minima di riscossione.

L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o

più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.

In

caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità

giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la

protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4

LAMal).

Per

l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora

l'indennità giornaliera sia ridotta

in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato

colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere

complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono

prolungati in funzione della riduzione.

5.

Secondo

la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza

applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag. 430) – è considerato

incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di

svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta

oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne

le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF

111.

V 239 consid. 1b; Maurer,

Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).

Come indicato l'art. 6 LPGA definisce incapacità al lavoro qualsiasi

incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica,

mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella

professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di

lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili

in un'altra professione o campo d'attività.

L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale

federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche

vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti

con riferimenti).

La

questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il

riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati

forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento

medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti

motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del

medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione

della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF

114.

V 283 consid. 1c).

Il

grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità,

derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere

ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.

L'incapacità

di guadagno si distingue dall'incapacità di lavoro

per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere

realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa residua

in un mercato del lavoro equilibrato.

L'incapacità di

lavoro, invece, è l'impossibilità fisica di

muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con

metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri

lavori e attività (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité

sociale, pag. 228).

In

relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato

che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune

a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto

all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla

salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle

assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente

dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).

Quindi,

se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione

esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare

quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le

ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.

Pertanto, in caso

d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo

dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi

diversi, ragionevolmente esigibili.

Del

resto, deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un

aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo

principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento

anche se presenta degli inconvenienti (Peter,

Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi

citata).

6.

Nel

caso di specie in seguito alle affermazioni del medico SMR, dr. med. __________,

il quale, in data 27 gennaio 2011, nell’ambito della risposta al ricorso

dell’assicurato al Tribunale amministrativo federale nella procedura relativa

alla richiesta di prestazioni dell’assicurazione per l’invalidità, ha affermato

che “la clinica descritta dal dr. __________ è compatibile con un

peggioramento nell’ambito di un possibile canale spinale stretto sintomatico.

Risulta indicato in questo caso sottoporre l’assicurato ad una valutazione

peritale neurologica onde chiarire se vi è una ulteriore riduzione della CL

residua definita dal dr. __________ per motivi neurologici” (cfr. incarto

AI), il TCA, dopo aver sentito le parti, ha deciso di far esperire una perizia

neurologica ad opera del dr. med. __________, __________.

Il

perito, dopo aver visitato il ricorrente in data 5 aprile 2011, aver elencato

gli atti importanti, riportandone il contenuto, aver descritto l’anamnesi, lo

stato neurologico e l’esame elettrofisiologico, ha posto la diagnosi di

lombo-iscialgia bilaterale cronica con claudicatio intermittens della cauda

equina con il canale lombare stretto multi-segmentale (L3-L4, L4-L5 e L5-S1),

tendopatia peri-tendinosi nell’achilles destra, borsite infra-patellare bilaterale,

dolore nel ginocchio sinistro con rottura del legamento crociato anteriore,

cervicalgia scheletto muscolare, obesità, BMI 42.9, componente somato-forme

possibile, problemi importanti psico-socio-economici e professionali (doc.

XXIX).

Lo

specialista ha inoltre affermato:

" (…)

In particolare il

punto 1 della diagnosi è fondamentale e attualmente le limitazioni funzionali

sono chiare come montatore di impianti di riscaldamento e impianti sanitari.

Oggi la capacità lavorativa, in questo campo, dovrebbe essere giudicata come

0%.

Guardando l’evoluzione

clinica negli ultimi anni, come descritto nella valutazione, la capacità

lavorativa oggi, dal punto di vista neurologico, al momento è del 0% anche per

lavori adeguati relativamente leggeri. Come menzionato il punto importante è

che sulla base dei cambiamenti degenerativi lombo-sacrali, componenti di ernia

discale, l’equilibrio scheletto muscolare, si sono sviluppati in un modo

disequilibrato con l’aumento del peso. Il circolo vizioso è già stato descritto.

Al momento il paziente

non riesce a camminare liberamente per più di 200m, non riesce a rimanere

seduto per più di 10 minuti, non riesce a concentrarsi intellettualmente su un

lavoro a causa dei dolori e con i componenti psico-somatici la capacità lavorativa

in ogni senso al momento non esiste più.

Come già menzionato,

l’inabilità lavorativa doveva essere valutata nel periodo primavera-estate

2009, probabilmente all’inizio ancora con un’abilità parziale, comunque con lo

sviluppo menzionato la capacità residua è passata gradualmente.” (doc. XXIX)

Questo

Tribunale non ha alcun motivo per scostarsi dal citato referto, pervenuto al

TCA in data 27 aprile 2011.

Va

infatti rammentato che per quanto concerne la perizia giudiziaria il giudice

non si scosta senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito, il cui

ruolo consiste proprio nella messa a disposizione della giustizia della propria

scienza medica, per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti (DTF 122 V

161, DTF 112 V 32 consid. 1a, DTF 107 V 174 consid. 3). Il giudice può

disattendere le conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui il rapporto

peritale contenga delle contraddizioni o sulla base di una controperizia,

richiesta dal medesimo Tribunale, che conduca ad un altro risultato (DTF 101 IV

130).

Nell'evenienza

concreta questo TCA non intravvede ragioni che gli impediscono di far proprie

le conclusioni del perito basate su un approfondito e completo esame di tutte

le affezioni lamentate dall’assicurato. Alla perizia deve essere quindi

attribuita forza probante piena conformemente ai succitati parametri

giurisprudenziali. Del resto l’assicuratore, rettamente, ne ha condiviso le

conclusioni (cfr. doc. XXXI).

L’assicurato

deve pertanto essere ritenuto completamente inabile al lavoro in qualsiasi

professione.

Circa

l’inizio della totale inabilità lavorativa, dal punto di vista neurologico, il

perito ha evidenziato che essa avrebbe dovuto essere stabilita già nel corso

della primavera-estate 2009, quando ha iniziato a manifestarsi, “probabilmente

all’inizio ancora con un’abilità parziale”, per poi peggiorare con il

trascorrere del tempo, fino a raggiungere lo stato attuale (doc. XXIX).

Sulla

base di quanto sopra, giustamente l’assicuratore ha deciso di riprendere

l’erogazione delle prestazioni assicurative dal 21 agosto 2010 (doc. XXXI).

Infatti,

dagli atti emerge che il 29 ottobre 2010, in seguito alla visita del 18 ottobre 2010, il dr. med. __________ aveva già attestato un’inabilità lavorativa totale

per motivi neurologici a causa di un canale spinale stretto sintomatico (cfr. doc.

V/B1: “con i disturbi presentati oggi il paziente è inabile a qualsiasi

lavoro” e “per migliorare questo paziente necessita in prima linea,

delle cure mediche specialistiche, per il trattamento del canale vertebrale

stresso” [recte: stretto] e presa di posizione del dr. med. __________ del

27.

gennaio 2011: “la clinica descritta dal dr. __________ è compatibile con

un peggioramento nell’ambito di un possibile canale spinale stretto

sintomatico. Risulta indicato in questo caso sottoporre l’assicurato ad una

valutazione peritale neurologica onde chiarire se vi è una ulteriore riduzione

della CL residua definita dal dr. __________ per motivi neurologici”;

incarto AI), che era già stato diagnosticato dal dr. med. __________, ma le cui

conseguenze, a livello neurologico, non di sua competenza essendo reumatologo,

non potevano da lui essere approfondite (cfr. doc. 27, referto del 14 settembre

2009: “canale spinale lombare stretto di natura misto congenita e

degenerativa con possibile claudicatio spinalis”; cfr. anche doc. 28,

referto del 2 aprile 2010: “la nozione anamnestica di limitazioni nel

camminare (distanza massima indicata di circa 300 m) rimane indicativa per una componente claudicante di tipo spinale (in concordanza con il

restringimento del canale lombare riscontrato ripetutamente negli esami neuroradiologici)”).

Inoltre il dott. __________, specialista in medicina legale e delle

assicurazioni di __________ il 14 giugno 2010, aveva evidenziato anch’egli la

presenza del “canale lombare ristretto” attestando una totale incapacità

lavorativa (cfr. doc. 35 “Al momento il sig. __________ non è stabilizzato

nella sua malattia e pertanto non è in condizioni di ricercare alcuna ulteriore

attività lucrativa”, doc. 35).

Ne

segue che la totale inabilità lavorativa del ricorrente in ambito neurologico è

da far risalire ad un periodo precedente sia alla cessazione del versamento

delle prestazioni da parte di CO 1 (20 agosto 2010) che dell’emissione della decisione

impugnata (26 luglio 2010). Va a questo proposito rammentato che l'autorità

giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si

presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata, ritenuto che

fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di

accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa

(fra le tante cfr. DTF 121 V 366, consid. 1b; 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93

consid. 3, 99 V 102).

In

queste condizioni all’interessato non andava soppresso il diritto alle

indennità giornaliere.

CO

1.

è pertanto condannata a versare al ricorrente le prestazioni pattuite anche

dopo il 20 agosto 2010.

Ne

segue che la richiesta del ricorrente di assumere ulteriori prove diviene priva

di oggetto, essendo vincente in causa (cfr. anche sentenza H 231/04 del 20

settembre 2005, consid. 3.3.2, terzo paragrafo).

All’insorgente,

rappresentato da un sindacato pendente causa, vanno assegnate ripetibili

parziali.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto. La decisione impugnata è annullata.

CO

1 è condannata a ripristinare il versamento delle indennità giornaliere a RI 1

dal 21 agosto 2010.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. CO 1 __________ verserà al ricorrente fr. 500 (IVA inclusa) a titolo di

ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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