36.2010.99
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2 febbraio 2011Italiano17 min
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Numero d'incarto:
36.2010.99
Data decisione, Autorità:
02.02.2011, TCA
Titolo:
Fatturazione giudicata dall'assicuratore troppo elevata. Il tribunale cantonale delle assicurazioni non è competente perché la lite concerne in realtà il fornitore di prestazioni e l'assicuratore. Quest'ultimo deve rappresentare l'assicurato innanzi il Tribunale arbitrale
CURA AMBULATORIALE
art. 42 LAMAL
art. 89 LAMAL
art. 27 cpv. 1 LPGA
Raccomandata
Incarto n.
36.2010.99
cs
Lugano
2 febbraio
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 27 agosto 2010 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 giugno
2010 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto, in
fatto
1.1. RI 1, nata
il __________, è affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Il 3
febbraio 2009 l’assicurata ha subito una mastectomia bilaterale per carcinoma
presso la Clinica __________ di __________ (doc. C). Il 14 maggio 2009 è stata
nuovamente operata (doc. C).
Il terzo
e conclusivo intervento è stato effettuato il 4 agosto 2009, presso la clinica
ambulatoriale del Prof. Dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
plastica, ricostruttiva ed estetica.
1.2. A proposito
di quest’ultima operazione, il 22 giugno 2009 il Prof. Dr. med. __________ ha
preventivamente scritto a CO 1 affermando:
"
la sopraccitata ha subito una mastectomia
bilaterale per carcinoma il 03.02.2009 presso la Clinica __________ di __________.
La II. tappa è stata eseguita all’Ospedale __________ di __________ il
14.05.2009. Si può ora procedere alla III. tappa di ricostruzione finale
bilaterale. La paziente ha espresso il desiderio di fare l’intervento
ambulatorialmente nella mia Clinica a __________. Vi chiedo quindi se siete
disposti ad assumervi i costi del trattamento secondo tariffa TARMED.
Trovate in allegato il preventivo per tale
intervento, la mia parte e quella dell’anestesista.” (doc. C)
1.3. Il 30 giugno
2009, su richiesta del medico di fiducia, l’assicuratore ha chiesto al Prof. dr.
med. __________ di indicare la diagnosi precisa e “cosa esattamente intende
per “III tappa” riferita all’intervento ambulatoriale cui si dovrà sottoporre
la Signora RI 1” (doc. F6). Alla seconda domanda lo specialista, il 2
luglio 2009, ha tra l’altro affermato che si tratta della “ricostruzione
finale bilaterale con ricostruzione areola e capezzolo” (doc. F6).
L’8
luglio 2009 l’assicuratore ha risposto che “dopo aver sottoposto” lo
scritto 2 luglio 2009 al medico di fiducia “questi ci comunica, che il
summenzionato intervento è una prestazione d’obbligo, per cui garantiremo la
copertura dei costi della degenza per un massimo di 3 giorni” (doc. E).
1.4. Il 23
settembre 2009, dopo aver ricevuto la nota d’onorario del Prof. dr. med. __________
per l’intervento del 4 agosto 2009, CO 1 ha scritto allo specialista affermando
che l’operazione in esame è consistita nella ricostruzione delle areole e dei
capezzoli, come previsto dalla posizione TarMed 23.0570, mentre la posizione
23.0440, che figura anch’essa sulla fattura, non corrisponde all’intervento
effettuato, poiché concerne la ricostruzione plastica della mammella
bilaterale, già realizzata nel corso della seconda fase del trattamento.
L’assicuratore ha chiesto al Prof. Dr. med. __________ di rettificare la
fattura in tal senso (doc. F 13).
1.5. Dopo un intenso
scambio di corrispondenza tra l’assicuratore, il Prof. dr. med. __________ e RI
1 (doc. da F25 e seguenti), tra cui uno scritto del 22 dicembre 2009 di CO 1
dove viene affermato che “il dr. __________ già nel 2008 aveva presentato
alla __________, una sua richiesta in merito all’applicazione della pos.
23.0440 ad ogni tappa della ricostruzione della mammella. La __________ ha
respinto la pretesa in questione, in quanto non sono loro ad entrare in merito
se la posizione è economica o meno. In tale occasione, addirittura i
rappresentanti __________ erano unanimi, che la posizione 23.0440 per la terza
tappa non corrisponde all’effettivo intervento”, con decisione del 4
febbraio 2010, confermata dalla decisione su opposizione del 28 giugno 2010,
l’assicuratore ha ribadito la sua presa di posizione ed ha rifiutato di
assumere i costi dell’intervento secondo la fattura prodotta dal dr. med. __________
nella misura in cui viene chiesto il rimborso della posizione 23.0440. CO 1 fa
in sostanza valere di aver rilasciato, l’8 luglio 2009, una garanzia per una
degenza ospedaliera di tre giorni al massimo, mentre lo specialista ha optato
per un intervento ambulatoriale. L’assicuratore sostiene inoltre che lo
specialista ha fatturato la posizione 23.0440 che in realtà non ha effettuato e
che non è comunque possibile cumulare le posizioni TarMed 23.0440 e 23.0570.
Per l’ultima fase di ricostruzione dei seni il Tarmed, in luogo della posizione
23.0440, prevede infatti la fatturazione della posizione 23.0560. Altrimenti vi
sarebbe una violazione del principio dell’economicità del trattamento (doc. A).
1.6. CO 1,
rappresentata dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorta al TCA contro la
predetta decisione su opposizione (doc. I).
La
ricorrente fa in sostanza valere la propria buona fede, rilevando di aver
chiesto al dr. med. __________ di sottoporre a CO 1 il preventivo per la terza
tappa di ricostruzione dei seni prima di effettuare l’intervento e che, dopo
aver ottenuto l’approvazione da parte dell’assicuratore, si è sottoposta
all’operazione convinta che i costi sarebbero stati integralmente coperti dalla
convenuta. Essa evidenzia che nel preventivo sono elencate tutte le posizioni
poi fatturate dallo specialista, compresa la 23.0440 che CO 1 si rifiuta adesso
di rimborsare.
1.7. Con risposta
del 16 settembre 2010 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso,
evidenziando in particolare di aver dato una garanzia per una degenza di tre
giorni, allorché l’intervento è avvenuto ambulatoriamente.
1.8. Il 1° ottobre
2010 l’insorgente ha chiesto l’audizione testimoniale del Prof. dr. med. __________
(doc. V).
1.9. Il 30
novembre 2010 il TCA ha trasmesso alle parti, per osservazione, copia degli
accertamenti effettuati nell’ambito di un’altra procedura pendente presso
questo Tribunale ed avente come tema il rimborso della posizione tariffale
TarMed 23.0440 (doc. VI), e meglio le domande poste il 22 settembre 2010 a __________.
1.10. Chiamate a
presentare osservazioni scritte in merito agli accertamenti effettuati dal TCA,
le parti hanno ribadito le loro posizioni (doc. X e seguenti).
in
diritto
2.1. Nel caso di
specie non è contestato che, di principio, i costi della ricostruzione mammaria
in esame sono a carico dell’assicurazione obbligatoria poiché è stata accertata
la necessità di ristabilire l’integrità fisica e psichica della ricorrente dopo
l’amputazione indicata dal profilo medico come prevede il punto 1.1
dell’allegato 1 dell’OPre.
In
concreto è controversa unicamente la posizione 23.0440 TarMed di fr. 4'107.80
relativa alla “ricostruzione plastica della mammella, bilaterale”, che
il Prof. dr. med. __________ ha esposto nella nota d’onorario del 27 agosto
2009 per il suo intervento del 4 agosto 2009 (doc. 8).
L’insorgente
chiede il rimborso totale dell’onorario dello specialista, facendo in sostanza valere
la propria buona fede in ragione delle garanzie ottenute dall’assicuratore.
La Cassa
non contesta di dover pagare per l’intervento effettuato il 4 agosto 2009 ma
sostiene che il prof. dr. med. __________, nell’ambito della fatturazione, non
può esporre anche la posizione TarMed 23.0440.
Va di
conseguenza esaminato se il TCA è competente per decidere il merito
dell’oggetto del contendere.
2.2. Le liti tra
assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale
(art. 89 cpv. 1 LAMal). E’ competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui
è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni
è installato in modo permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale
è pure competente se l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del
terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a
proprie spese (art. 89 cpv. 3 LAMal).
Per
costante giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali
parti sono toccate dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la
posizione particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazione
nell’ambito della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le
tariffe (cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella
recente sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010).
Con
sentenza K 124/02 del 30 aprile 2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298
l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito che nel sistema del terzo
garante un assicuratore malattie può intentare, anche contro la volontà della
persona assicurata, a nome di quest’ultima, un’azione legale presso il
tribunale arbitrale nei confronti di un fornitore di prestazioni, poiché non
compete alla persona privata decidere se i fornitori di prestazioni hanno
rispettato le disposizioni legali in materia di tariffe, nei casi in cui sia
controverso se la fatturazione sia avvenuta secondo le prescrizioni vincolanti
del diritto pubblico.
In una
sentenza K129/06 del 29 giugno 2007, il TF ha sviluppato le seguenti
considerazioni:
"
5.
5.1 Im vorliegenden Fall gilt das System des
Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 und 89 Abs. 3 KVG); dies bedeutet nach dem klaren
Wortlaut von Art. 42 Abs. 1 KVG, dass die Versicherten den Leistungserbringern
die Vergütung der Leistung schulden, weil Versicherer und Leistungserbringer
nicht vereinbart haben, dass der Versicherer diese im System des Tiers payant
direkt schuldet. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem
Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (BGE 131 V 191 E. 5 S. 195). Die
eine Voraussetzung für den Vertretungsanspruch der Beschwerdeführerin gegenüber
der Wincare ist damit erfüllt. Zu prüfen bleibt, ob es sich bei der in Frage
stehenden Streitigkeit um eine solche zwischen Versicherer und
Leistungserbringer handelt, die nach Art. 89 Abs. 1 KVG die Zuständigkeit des
kantonalen Schiedsgerichts begründet.
5.2 Die Vorinstanz verneint das Vorliegen einer
Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer hauptsächlich mit der
Begründung, die Wincare sei ihren Zahlungspflichten nachgekommen, indem sie die
der Beschwerdeführerin nach Pflegebedürftigkeitsgrad abgestuften
Tagespauschalen gemäss vertraglicher Vereinbarung vergütet habe. Mit dieser
Sichtweise verkennt das kantonale Gericht, dass es nicht seine, sondern eben gerade
die Aufgabe des Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG ist, darüber zu entscheiden,
ob das APH X.________ korrekt Rechnung gestellt hat und der Versicherer die
gesetzlichen und vertraglichen Leistungen im Zusammenhang mit dem
Heimaufenthalt der Beschwerdeführerin erbracht hat, was in der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde insoweit in Frage gestellt wird, als die
Versicherte geltend macht, dem Heim zu hohe Pflegebeiträge bezahlt zu haben;
dafür stehe ihr ein Rückforderungsanspruch zu, wobei die Wincare sie im
entsprechenden Schiedsgerichtsverfahren gegen das Heim zu vertreten habe.
Zwar erscheint es auf den ersten Blick fraglich,
ob unter den dargelegten Umständen von einer Streitigkeit zwischen Versicherer
und Leistungserbringer gesprochen werden kann, handelt es sich vordergründig
doch um einen (streitigen) Anspruch der Versicherten gegen das APH X.________.
Eine solche Betrachtungsweise würde indessen dem System des Tiers garant nicht
gerecht, bei welchem das Schiedsgerichtsverfahren mit Vertretung der
versicherten Person durch den Krankenversicherer nach Art. 89 Abs. 1 und 3 KVG
gilt. Dass zunächst die versicherte Person dem Leistungserbringer die Vergütung
schuldet (E. 5.1 hievor), ist eben gerade Voraussetzung für den
Vertretungsanspruch und kann nicht als Argument für die Auffassung verwendet
werden, die Versicherte habe keinen Anspruch auf Vertretung durch die Wincare.
Im vorliegenden Fall ist eine Rückerstattung von angeblich überhöhten
Pflegetaxen durch das APH X.________ streitig, welche dieses nach Auffassung
der Beschwerdeführerin in Verletzung der tarifvertraglichen Abmachungen in
Rechnung gestellt hat. In diesem Streit stehen sich Krankenversicherer und Leistungserbringer
gegenüber, stellt sich doch die Frage, ob das APH X.________ entsprechend der
Behauptung der Beschwerdeführerin den Tarifschutz verletzt hat, wonach die
Leistungsgerbringer sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife
und Preise halten müssen und für Leistungen nach diesem Gesetz keine
weitergehenden Vergütungen berechnen dürfen (Art. 44 Abs. 1 KVG). Dies wiederum
betrifft die Wincare als Tiers garant, auch wenn die Versicherte die Vergütung
geschuldet hat.
5.3 Somit ergibt sich, dass die kumulativ
erforderlichen Voraussetzungen für eine Vertretung der Beschwerdeführerin durch
die Wincare im Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89 Abs.
3 KVG erfüllt sind.” (sottolineatura del redattore)
In una recente
sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, il Tribunale federale, in un caso
relativo all’applicazione di una posizione del TarMed, ha stabilito che
competente per decidere nel merito della vertenza è il Tribunale arbitrale e
non il Tribunale delle assicurazioni.
In quel
caso l’Alta Corte è stata chiamata a statuire su un ricorso dell’assicuratore
che contestava una sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni del
Canton Zurigo, il quale, entrando nel merito dell’impugnativa, aveva esaminato
se la Cassa malati doveva assumersi tutte le posizioni figuranti nella nota
d’onorario di un medico.
Dai fatti
emerge che l’assicurata si era sottoposta ad una visita presso uno specialista
FMH in ortopedia. L’assicuratore, dopo aver esaminato nel dettaglio la nota
d’onorario, aveva negato all’interessata il rimborso dell’importo complessivo
Fatti
di fr. 1'293.45, riconoscendole unicamente fr. 523.85. La Cassa aveva
evidenziato la non conformità della nota d’onorario con il tariffario vigente,
rilevando di aver già informato in passato lo specialista circa il fatto che il
suo studio medico non emetteva onorari corretti. Dopo essersi rivolta invano
all’Ombudsman delle assicurazioni sociali e sentendosi abbandonata,
l’assicurata ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione formale.
L’assicuratore
ha emesso la decisione richiesta, spiegando che potevano essere riconosciute
solo le posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85 in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati.
Il
ricorso contro la successiva decisione su opposizione è stato parzialmente
accolto dal Tribunale delle assicurazioni del Canton Zurigo il quale ha
condannato l’assicuratore a versare un importo supplementare di fr. 266.50.
Il TF,
adito dall’assicuratore, ha annullato la pronunzia cantonale e la decisione
impugnata ed ha imposto alla Cassa di rappresentare l’assicurata innanzi al
Tribunale arbitrale nella controversia contro il medico specialista.
Questa
soluzione s’impone anche nella presente procedura.
In
concreto si tratta infatti di una contestazione in merito all’applicazione di
una tariffa tra assicuratore e fornitore di prestazioni (cfr. Eugster,
Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2010, S. 544, n. 10-13), dove trova
applicazione il sistema del terzo garante, poiché l’assicurata è debitrice
della remunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso
l’assicurata ha diritto di essere rimborsata dal suo assicuratore (art. 42 cpv.
1 LPGA).
Ciò vale
anche se nel caso di specie l’insorgente fa valere la sua buona fede sostenendo
di aver ricevuto una garanzia dal proprio assicuratore circa la copertura dei
costi dell’intervento come da preventivo del Prof. Dr. med. __________ del 22
giugno 2009, dove figurava anche la posizione 23.0440 (doc. 1).
Infatti, oggetto
del contendere non è tanto (o solo) quello di sapere se, in funzione della
garanzia fornita dall’assicuratore, i costi dell’intervento del 4 agosto 2009
vanno assunti dalla Cassa. La controversia porta piuttosto sulla questione di
sapere se per il tipo di intervento per il quale è stata data la garanzia, la
fatturazione è avvenuta correttamente, e meglio se anche la posizione TarMed
23.0440, deve essere rimborsata dall’assicuratore.
In altre
parole si tratta di una vertenza che porta sulla questione di sapere se un
intervento, che viene coperto dalla LAMal e i cui costi, di principio, sono a
carico dell’assicuratore convenuto, è stato fatturato correttamente.
Del
resto, se è vero che copia dello scritto dell’8 luglio 2009 della CO 1 trasmesso
al Prof. Dr. med. __________, nel quale viene precisato che l’intervento di
ricostruzione seno “III tappa” “è una prestazione d’obbligo, per cui
garantiremo la copertura dei costi della degenza per un massimo di 3 giorni”
è stata inviata anche alla ricorrente (doc. 6), d’altra parte va però
evidenziato che è stato lo specialista a sottoporre personalmente il preventivo
all’assicuratore (doc. 1) e a rispondere alle domande postegli il 30 giugno
2009 dalla medesima amministrazione (doc. 4).
Considerandi
Per cui,
in realtà, le parti del procedimento sono il fornitore di prestazioni e
l’assicuratore.
Inoltre
non va dimenticato che il diritto alla protezione della buona fede di cui
all’art. 9 Cost., laddove i presupposti sono adempiuti, impone all'autorità di
scostarsi dal principio della legalità. Ciò significa che, di massima, dapprima
andrebbe esaminato se la fatturazione del Prof. Dr.med. __________ è corretta
e, solo nel caso in cui non lo fosse, andrebbe accertato se le condizioni della
buona fede sono adempiute.
Tuttavia,
l’esame della nota d’onorario e della correttezza della fatturazione della
posizione 23.0440 del TarMed non spetta a questo Tribunale bensì al Tribunale
arbitrale, trattandosi di una vertenza tra assicuratore e fornitore di
prestazioni.
Per cui,
ritenuto che dagli atti (corrispondenza, decisione, decisione su opposizione)
risulta che in realtà nel caso concreto le parti sono il fornitore di
prestazioni (Prof. Dr. med. __________) e l’assicuratore (CO 1) e che la
controversia concerne principalmente l’applicazione di una posizione del
tariffario Tarmed (23.0440), questo Tribunale non è competente a decidere nel
merito della questione.
L’assicuratore,
invece di emanare una decisione formale tramite la quale ha rifiutato il
rimborso di parte della nota d’onorario del Prof. dr. med. __________ per le
prestazioni fornite il 4 agosto 2009, poiché non ritenuta conforme al
tariffario Tarmed, avrebbe dovuto rappresentare l’insorgente innanzi al
Tribunale arbitrale contro il fornitore di prestazioni. La rappresentanza
dell’assicurato da parte dell’assicuratore è una particolarità della LAMal
dovuta al fatto che nel sistema del terzo garante la persona assicurata deve
beneficiare della protezione tariffale assoluta. Nel caso in cui il medico ha
fatturato in maniera contraria al tariffario, ha violato delle norme del
tariffario o ha effettuato una prestazione non economica, le conseguenze non
devono essere sopportate dall’assicurato, bensì dal fornitore di prestazioni
(sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, consid. 4).
Nel
sistema del terzo garante l’assicuratore deve rappresentare l’assicurato
innanzi al Tribunale arbitrale contro il fornitore di prestazioni quando
l’oggetto del contendere è una fatturazione troppo elevata. E’ in questo modo
che l’assicuratore deve mettere in atto la protezione tariffale (sentenza
9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, sentenza K 129/06 del 29 giugno 2007, consid.
4.3
e 5).
Per
l’art. 27 cpv. 1 LPGA gli assicuratori e gli organi esecutivi delle singole
assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono tenuti ad
informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.
In
concreto l’assicurata non era cosciente del diritto garantito dalla LAMal di
essere rappresentata innanzi ad un Tribunale arbitrale. Inoltre spettava
all’assicuratore informare l’interessata ed assumerne la rappresentanza innanzi
al Tribunale arbitrale (sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, consid. 5).
In queste
condizioni, rammentato che il TCA applica il diritto d’ufficio, rilevato che
l’amministrazione ha emanato a torto la decisione impugnata, il ricorso va
accolto e la decisione su opposizione del 28 giugno 2010 va annullata.
CO 1
dovrà rappresentare la ricorrente innanzi al Tribunale arbitrale, nella
controversia contro il Prof. dr. med. __________ per la fattura emanata il 27
agosto 2009 per le prestazioni effettuate il 4 agosto 2009 (doc. 8).
In queste
condizione l’assunzione di ulteriori prove così come richieste dall’assicurata,
si rivelano superflue.
All’insorgente,
vincente in causa, vanno assegnate le ripetibili.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso
é accolto ai sensi dei considerandi e la decisione impugnata è annullata.
1.1. CO 1 è
obbligata a rappresentare la ricorrente nella procedura innanzi al Tribunale
arbitrale contro il Prof. dr. med. __________ concernente la nota d’onorario
emessa il 27 agosto 2009 per le prestazioni effettuate il 4 agosto 2009.
2. Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà alla ricorrente fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3. Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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