36.2011.2

Operazione di cambiamento di sesso. Esame dell'attualità delle condizioni poste dalla giurisprudenza alla luce della sentenza del 29002/06 dell'8 gennaio 2009 della Corte Europea dei Diritti dell'Uomo

22 giugno 2011Italiano59 min

Source ti.ch

Fatti

i passi da intraprendere, nei seguenti termini:

“(…)

Meinerseits wurde der Patientin die

Verdachtsdiagnose Transsexualismus eröffnet und erläutert. Ich stellte der

Patientin den Behandlungsstandard für Transsexualismus vor. In diesem Sinne

wird sie nun für ein Jahr ein Alltagserleben als Frau durchführen.

Anschliessend kann sie allenfalls von uns zur Hormonbehandlung im USZ

überwiesen werden. Nach zwei Jahren Beobachtungszeit und gesicherter Diagnose

eines Transsexualismus, sowie Urteilsfähigkeit hinsichtlich Operation sind

operative geschlechtsangleichende Massnahmen aus psychiatrischer Sicht möglich.

Hier muss beim jungen Alter der Patientin allerdings individuell mit der

Krankenkasse Kontakt aufgenommen werden. Die Krankenkasse ist verpflichtet die

Leistungen ab dem 25. Lebensjahr zu übernehmen, Ausnahmen müssen vorab

bewilligt werden. Wir vereinbarten eine Fortsetzung der psychiatrischen

Gespräche einmal pro Monat in der Sprechstunde für Transsexualismus an der

Psychiatrischen Poliklinik USZ.” (doc. 1)

1.3. Con scritto

del 21 dicembre 2009 l’assicuratore ha rifiutato di assumersi i costi di

qualsiasi intervento di cambiamento di sesso prima del compimento dei 25 anni

dell’interessato (doc. 2).

1.4. L’8

gennaio 2011 il dr. med. __________ ha scritto ad CO 1 affermando:

“(…)

Selbstverständlich gelten bereits vorher

psychiatrische Gespräche, Logopädie und Hormonbehandlung zur Vorbereitung der

geschlechtsangleichenden operativen Massnahmen und Begleitung der Patienten als

Krankenkassen-Pflichtleistung.

Entsprechend bitte ich Sie, zu explizieren, dass

seitens ihrer Krankenkasse die Pflichtleistung der psychiatrischen Gespräche,

Logopädie und zu gegebenem Zeitpunkt die Hormonbehandlung übernommen wird.

Gerne möchte ich Sie dann zu einem späteren Zeitpunkt, vor dem Hintergrund der

legalen geschlechtsangleichenden Massnahmen bereits ab dem 18. Lebensjahr und

gemäss internationaler Behandlugsstandards, um die Kostenübernahme für frühere

Operation als im 25. Lebensjahr anfragen. International gilt nämlich die

Altersgrenze 18. Jahre als Zeitpunkt für allfällige geschlechtsangleichend

operative Massnahmen.

Ob es sinnvoll ist den Patientin über Jahre

“hinzuhalten” muss zu gegebenem Zeitpunkt aus meiner Sicht besprochen werden

und ich hoffe auf Ihr Entgegenkommen in dieser Diskussion.” (doc. 3)

1.5. Dopo un

ulteriore scritto del 30 aprile 2010 di CO 1, il dr. med. __________, ha

evidenziato:

“Mit Schreiben vom 30.04.10 verweist Ihre

Versicherung auf die Altersgrenze von 25 Jahren bezüglich der geschlechtsangleichenden

Behandlung bei Transsexualismus. Hier scheint es sich um einen grundsätzlichen

Irrtum zu handeln.

Das Alter von 25 Jahren und eine 2-jährige

Beobachtungszeit werden für die operative Geschlechtsumwandlung vorausgesetzt

(Art. 25 KVG; E.2+3). Die diagnostische Phase und Behandlung (inc.

Hormontherapie) eines Transsexualismus vor operativen geschlechtsangleichenden

Massnahmen gelten bereits vor dem 25. Lebensjahr als Pflichtleistungen.

Darf ich Sie bitten, entsprechend der

Gesetzeslage Ihrer Leistungspflicht für psychotherapeutische Gespräch und

Hormonbehandlung bei Ihrer Versicherten nachzukommen.” (doc. 5)

1.6. Il 29 giugno

2010 l’assicuratore ha risposto:

“(…)

Après une nouvelle lecture des différentes

jurisprudences rendues par le Tribunal fédéral des assurances, il apparaît que

l’opération ne peut être envisagée qu’à partir de l’âge de 25 ans, après

des investigations médicales très approfondies – psychiatriques et

endocrinologiques – et une période d’observation d’au moins deux ans.

En conséquence, s’agissant de la psychotérapie et

de l’hormonothérapie, nous acceptons d’en prendre en charge les coûts au titre

de l’assurance obligatoire des soins avant l’âge de 25 ans.” (doc. 6)

1.7. Il 9 agosto

2010 il dr. med. __________ ha nuovamente scritto ad CO 1 affermando:

“(…)

Sie weisen darauf hin, dass die Kosten für

geschlechtsangleichend operative Massnahmen erst nach einer 2-jährigen

Beobachtungszeit und ab dem Alter von 25 Jahren übernommen werden. Heute

erlaube ich mir Sie dahingehend nochmals anzufragen. Selbstverständlich halte

auch ich eine Verlaufs- sowie eine diagnostiche Beobachtung von 2 Jahren für

völlig angebracht. Klinisch-psychiatrisch zeigt meine Erfahrung jedoch, dass

das Abstellen auf ein Bundesgerichtsurteil und damit Einhalten der Altersgrenze

von 25 Jahren bei dieser Patientin keinen Sinn macht. Das von Ihnen

angesprochene Bundesgerichtsurteil befasste sich mit einem individuellen Fall

der anders gelagert war als der Fall Ihrer Versicherten.

Ich denke, das nach ausgiebiger

psychotherapeutischer Begleitung, intensiver Diagnostik sowie ausreichender

hormoneller Behandlung auch die Möglichkeit gegeben sein muss,

geschlechtsangleichend operiert zu werden.

Aus meiner Sicht und auf Grund meiner

langjähriger Erfahrung im Bereich Transsexualismus, empfehle ich im Sinne Ihrer

Versicherten, nach 2 Jahren Beobachtungszeit, aber vor dem 25. Lebensjahr,

einer Kostenübernahme zuzustimmen.

Ich hoffe auf Ihr Verständnis und die Gutsprache

der Kosten für die geschlechtsangleichende Operation nach 2 Jahren

Beobachtungszeit.” (doc. 7)

1.8. Dopo un

ulteriore scambio di corrispondenza tra l’assicuratore ed il dr. med. __________,

specialista FMH in medicina interna di __________, il quale chiedeva in

sostanza di convocare il suo paziente per una visita medica ad opera di un

medico fiduciario per esaminare la presa a carico delle spese dell’intervento

di cambiamento di sesso (doc. 8 e 9), con decisione del 17 dicembre 2010 CO 1 ha confermato l’assunzione dei costi della psicoterapia e dell’ormonoterapia, mentre a rifiutato di

rimborsare il costo di un eventuale intervento chirurgico di cambiamento di

sesso poiché l’interessato non ha ancora compiuto 25 anni (doc. 11).

1.9. RI 1,

rappresentato dall’avv. RA 1, ha presentato una tempestiva opposizione facendo

in sostanza valere che la giurisprudenza che fissa a 25 anni il limite per

poter procedere con l’intervento di cambiamento di sesso è ormai superata (doc.

12).

1.10. Con decisione

su opposizione del 15 dicembre 2010 CO 1 ha confermato la precedente decisione, nel senso di accettare di assumersi i costi della psicoterapia e

dell’ormonoterapia ma non quelli legati all’intervento di cambiamento di sesso.

Dopo aver esaminato le sentenze federali pubblicate in DTF 114 V 153, DTF 114 V

162 e DTF 120 V 462, nonché la sentenza 9F_9/2009 del 15 settembre 2010 dove il

TF ha proceduto alla revisione di una sua sentenza in seguito alla decisione 29002/06

dell’8 gennaio 2009 della Corte europea dei diritti dell’Uomo, l’assicuratore

ha rilevato che l’Alta Corte non ha rinunciato a priori né al periodo di

osservazione di due anni prima di procedere con l’intervento chirurgico, né al

limite dei 25 anni (doc. 13).

1.11. Contro la

predetta decisione su opposizione, __________, sempre rappresentato dall’avv. RA

1, è insorto al TCA, ribadendo la vetustà della giurisprudenza federale per

quanto concerne il limite d’età dei 25 anni prima di procedere con l’intervento

di cambiamento di sesso (doc. I). L’insorgente sostiene che questo requisito è

arbitrario e vìola l’art. 8 cpv. 2 della Costituzione federale e rileva che

l’intervento chirurgico deve avvenire in tempi brevi poiché l’assunzione di

ormoni gli ha provocato un’infiammazione per la quale ha dovuto recarsi al

Pronto Soccorso dell’Ospedale Regionale di __________.

1.12. Con

risposta del 2 febbraio 2011 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso

evidenziando come nel caso di specie, al momento dell’emissione della decisione

impugnata, facevano difetto sia la condizione dell’età (25 anni), sia quella

del periodo di trattamento di 2 anni prima di procedere con l’intervento

chirurgico e mettendo in dubbio la diagnosi di vero transessualismo (doc. III).

1.13. Con

osservazioni del 14 febbraio 2011 l’insorgente ha ribadito le sue precedenti

osservazioni, allegando nuova documentazione medica e rilevando di essere in

cura da oltre due anni se si tien conto del trattamento effettuato in Italia

presso medici di __________ (doc. V). L’assicurato ha in particolare prodotto

un certificato del 9 febbraio 2011 della dr.ssa med. __________, FMH

endocrinologia e diabetologia, la quale ha affermato:

“(…)

Seguo il signor RI 1 dall’8 agosto 2009. Egli mi

ha consultata perché desiderava cambiare sesso. Fin dalla prima visita la sua

motivazione è apparsa molto chiara e convinta. Le successive consultazioni

presso gli psichiatri Dr __________ a __________ e Dr __________ a __________

hanno confermato la diagnosi di transessualismo e l’indicazione al cambiamento

di sesso.

Nel corso del periodo trascorso fino all’ultima

visita presso il mio studio l’8 febbraio scorso, il signor RI 1 si è presentato

regolarmente alle visite e ai controlli del sangue proposti. Si è sempre

dimostrato molto assiduo nell’assunzione della terapia, ormonale e

antiandrogeni, prescritta e la sua motivazione nei confronti del percorso

intrapreso si è progressivamente rinforzata. Infatti nel febbraio 2010 ha pure subito un intervento di rinoplastica per ulteriormente modificare il suo aspetto.

Da più di un anno egli vive nel ruolo di genere

(donna) con molta serenità e sicurezza. La necessità di procedere a breve

termine verso l’intervento definitivo di cambio di sesso mi appare del tutto

chiara in questo ragazzo entrato nel suo ventunesimo anno di età. Non vi sono

dubbi sul fatto che RI 1 è perfettamente cosciente della scelta fatta e delle

sue conseguenze. La relativa cattiva tolleranza all’Androcur, farmaco

antiandrogeni che potrà essere interrotto dopo l’intervento chirurgico, è un

motivo in piu per accelerare la decisione” (doc. B)

1.14. Chiamata a

prendere posizione in merito, il 24 febbraio 2011 CO 1 ha mantenuto la sua posizione (doc. VII).

1.15. Con scritto 2

marzo 2011 l’insorgente ha prodotto un nuovo certificato del dr. med. __________

dell’8 dicembre 2010, nonché uno scambio di e-mail con il medesimo specialista,

ribadendo le sue richieste (doc. IX).

Nell’attestato

dell’8 dicembre 2010 il dr. med. __________ ha affermato:

“(…)

Herr RI 1 ist mir seit dem 30.10.2009 bekannt. Im

Verlauf des letzten Jahres konnte die Diagnose eines Transsexualismus

Mann-zu-Frau gesichert werden. Aus versicherungsrechtlicher Sicht kann der

Patient bei dieser Diagnose ab dem Alter von 25 Jahren operiert werden. In

begründeten Einzelfällen hat die Praxis jedoch gezeigt, dass

geschlechtsangleichende operative Massnahmen von anderen Kassen bereits ab dem

18. Lebensjahr übernommen werden. Bei gesicherter Diagnose und bereits

etablierter Hormonbehandlung mit weiblichen Geschlechtshormonen könnte bei

Herrn RI 1 aus psychiatrischer Sicht bald die geschlechtsangleichende Operation

geplant werden.

Diesbezüglich hat die Krankenkasse jedoch kein

Entgegenkommen geäussert und wir haben noch keine konkreten Schritte geplant.

Der Patient bat Sie, auf dem Rechtsweg für seine Geschlechtsangleichung die

nötigen Schritte in die Wege zu leiten.” (doc. E)

Nel

citato e-mail del 2 marzo 2011 lo specialista ha affermato:

“Herr RI 1, geboren __________1990, ist mir seit

30.10.2009 bekannt. Im Verlauf des letzten Jahres konnte die Diagnose eines

echten Transsexualismus Mann-zu-Frau gesichert werden. Aus psychiatrischer

Sicht kann zum aktuellen Zeitpunkt die Hormonbehandlung etabliert werden.

Geschlechtsangleichende operative Massnahmen empfehlen wir aus psychiatrischen

Sicht nach Ablauf einer zweijährigen Beobachtungszeit zirka November 2011 (doc.

1.16. Con

osservazioni del 9 marzo 2011 l’assicuratore ha ribadito la sua posizione (doc.

XI).

diritto

2.1. Per l'art.

25 cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume

i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni

di cui agli articoli 32-34. Queste prestazioni devono essere efficaci,

appropriate ed economiche.

Ai sensi

dell'art. 33 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può designare le prestazioni

fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti

dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto

a determinate condizioni. Facendo uso della facoltà

conferita dall'art. 33 cpv. 5 LAMal, il Consiglio federale ha delegato questa

competenza al Dipartimento federale dell'interno (art. 33 lett. a e c OAMal),

il quale ha emanato l'ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie del 29 settembre 1995 (OPre).

L'allegato 1 dell'OPre contiene una lista (non esaustiva) delle prestazioni

mediche i cui costi sono presi a carico senza riserva o solo a certe condizioni

dall'assicurazione-malattia obbligatoria di base. L'OPre non contiene alcuna

prescrizione circa l'assunzione dei costi di un'operazione di cambiamento di

sesso. In tal caso, occorre riferirsi alla giurisprudenza.

2.2. Con sentenza

del 6 giugno 1988 pubblicata in DTF 114 V 153 (cfr. anche DTF 114 V 162),

l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale, TF) ha stabilito che il

transessualismo è un fenomeno patologico con carattere di malattia e che

l'operazione di cambiamento di sesso in caso di vero transessualismo

costituisce di principio, quando certi presupposti sono dati, una prestazione

obbligatoria. In particolare nel caso esaminato dall’allora TFA l'assicurato

presentava fin dall'infanzia disturbi dell'identità sessuale. I medici curanti

dell'interessato hanno diagnosticato il transessualismo. Al fine di confermare

tale diagnosi l'interessato ha subito un'ormonoterapia che ha causato modifiche

morfologiche. Modificando la sua precedente giurisprudenza l’Alta Corte, nella

citata sentenza, ha stabilito che il costo della successiva operazione di

cambiamento di sesso va assunto dall’assicuratore; restavano per contro esclusi

gli atti di chirurgia plastica e ricostruttiva tendenti a munire l'interessato

di organi genitali femminili. L'Alta Corte federale ha in particolare

affermato:

(…)

Il résulte de cette documentation médicale que

les opérations de changement de sexe - lesquelles sont pratiquées en Suisse

depuis une quinzaine d'années - doivent être réservées au cas grave du

transsexualisme vrai, dit "de haute intensité", qui échappe aux

possibilités de traitement par la seule psychothérapie et l'hormonothérapie. Le

diagnostic doit donc être posé très soigneusement, pour éviter toute confusion

avec d'autres troubles psychiques analogues, non irréversibles. En conséquence,

l'opération ne peut être envisagée qu'à partir de l'âge de 25 ans, après des

investigations médicales très approfondies - psychiatriques et

endocrinologiques - et une période d'observation d'au moins deux ans. Les

spécialistes précités constatent que si ces diverses conditions sont remplies,

et si l'opération peut être qualifiée de médicalement recommandée compte tenu

de toutes les circostances du cas particulier, les chances de succès de

l'intervention sont bonnes: la majorité des patients, qui se trouvent

généralement dans un état de grande détresse psychologique et présentent

souvent un grand risque de suicide, parviennent - une fois libérés des organes

caractérisant l'identité sexuelle qu'ils rejettent - à un équilibre psychique

satisfaisant, qui n'aurait pas pu être atteint d'une autre manière.

(…)

c) L'opération de changement de sexe doit dès

lors être considérée, en principe, comme une prestation obligatoire des

caisses-maladie reconnues dans le cas du transsexualisme vrai, si au terme de

tous les examens exigés par la science médicale, le diagnostic est certain, et

dans la mesure où, faute d'autre thérapie efficace dans le cas particulier,

l'intervention représente la seule méthode de traitement propre à améliorer

notablement l'état de santé psychique de l'assuré.

(…)

Quant à l'épilation électrique définitive dont

l'intimée demande le remboursement, il s'agit d'une mesure accessoire, ayant

des fins essentiellement esthétiques, dont le coût (en l'espèce environ 6'300

francs) est manifestement disproportionné par rapport à son utilité. Il s'agit

donc également d'un traitement qui reste à la charge de l'assurée."

L’allora

TFA si è nuovamente chinato sulla questione in una sentenza del 7 giugno 1994

pubblicata in DTF 120 V 463. In quel caso si trattava di un assicurato, affetto

da transessualismo, che, prevedendo di sottoporsi ad un'operazione chirurgica

per il cambiamento di sesso, aveva chiesto alla Cassa una garanzia per la presa

a carico dei costi di un'intervento per l'ablazione del pomo di Adamo e di una

"dermabrasione" attorno alla bocca, nonché, in un secondo tempo,

Considerandi

dell'operazione vera a propria di cambiamento di sesso.

La Cassa

aveva accettato di corrispondere i costi relativi a quest'ultima operazione,

rifiutando tuttavia il pagamento degli interventi relativi alla costruzione

degli organi genitali femminili, dell'ablazione del pomo d'Adamo, della "dermabrasione"

e della depilazione elettrica, visto il loro carattere prevalentemente

estetico.

L'Alta

Corte, modificando la propria giurisprudenza, ha rilevato che, accertata la

necessità di un intervento chirurgico ai fini del trattamento di un vero transessuale,

le casse malati devono assumere, a titolo di prestazioni obbligatorie, non

soltanto le spese mediche relative all'ablazione di organi genitali esistenti,

ma anche gli atti di chirurgia plastica e di ricostruzione tendenti a munire

l'assicurato di nuovi organi genitali. Dati i presupposti giustificanti

l'intervento chirurgico, anche le operazioni completive destinate alla

modificazione di caratteri sessuali secondari rientrano nelle prestazioni

obbligatorie a carico dell’assicuratore ove esista una chiara indicazione

medica e sia rispettato il principio dell'economicità del trattamento.

L’Alta

Corte ha affermato (DTF 120 V 463, in particolare pag. 471, consid. 5 in fine):

"Cela étant, le recours de la caisse est mal

fondé et la jurisprudence des arrêts ATF 114 V 153 et 162 doit être modifiée en

ce sens qu'une fois établi qu'une opération chirurgicale est nécessaire au

traitement d'un transexuel vrai, l'ensemble des frais médicaux relatifs à

l'ablation des organes génitaux existants et à la reconstruction d'organes

génitaux du sexe opposé sur la personne de l'assuré(e) doivent être pris en

charge par les caisses-maladie à titre de prestations obligatoires au sens de

l'art. 12 LAMal."

Circa la

presa a carico degli interventi atti a modificare i caratteri sessuali

secondari, l'Alta Corte ha stabilito:

"6.- a) A l'appui de ses conclusions tendant

au remboursement des frais entraînés par l'adamectomie, l'épilation électrique

et la dermabrasion, H. demande des mesures d'instruction qui lui ont été refusées

en procedéure cantonale, à savoir l'interpellation des docteurs M. et V. Elle

entend ainsi prouver que, contrairement à l'opinion des premiers juges et à

celle de la caisse, l'adamectomie et la dermabrasion qu'elle a subies par les

soins du docteur M. "ne peuvent être assimilées à des traitements de

nature esthétique, compte tenu de l'importance de la pomme d'Adam et des

cicatrices au visage de la recourante, dues à l'épilation électrique.

b) Pour le (la) transexuel(le), les caractères

sexuels secondaires ne revêtent pas moins d'importance que les caractères

sexuels primaires. Aussi l'intéressé(e) ne peut-il (-elle) acquérir l'apparence

extérieure de son nuoveau sexe que si les caractères sexuels secondaires

correspondent à cette nuouvelle image. Pour des raisons tant physiques que

psychologiques, l'opération de changement de sexe doit donc être envisagée de

manière globale. Aussi, lorsque les conditions justifiant l'opération

chirurgicale sont réalisées, les interventions complémentaires destinées à modifier

les caractères sexuels secondaires font aussi partie, en principe, des

prestations obligatoires à la charge des caisses-maladie au sens de l'art. 12

LAMA. Encore faut-il, d'une part, qu'il existe une indication médicale

clairement posées et, d'autre part, que le principe de l'économie de traitement

énoncé à l'art. 23 LAMA soit respecté. En effet, cette norme légale s'applique

aussi dans le domaine de la chirurgie esthétique lorsque, exceptionnellement,

un traitement relevant de cette discipline ressortit aux prestations

obligatoires des caisses-maladie.

c) En l'espèce, l'épilation électrique a

été pratiquée par une esthéticienne, laquelle ne fait pas partie du personnel

paramédical autorisé à exercer une activité à la charge des caisses en vertu des

art. 12 al. 2 ch. 1 let. b et 21 al. 6 LAMA, en liaison avec l'art. 1 al 1 Ord.

VI.

Dès lors, dans la mesure où il tend à la prise en

charge par la caisse de l'épilation électrique, le recours est manifestement

mal fondé.

En revanche, sur le vu des déclarations des

docteurs Ch. et C., dont le témoignages ont été recueillis en instance

cantonale, l'exigence d'une indication médicale clairement posée apparaît

remplie en ce qui concerne l'adamectomie et la dermabrasion. Cependant, les

éléments dont on dispose au dossier ne permettent pas de se prononcer sur le

point de savoir si le principe de l'économie de traitement (ATF 109 V 41) a été

respecté lors de ces deux interventions. Aussi la cause doit-elle être renvoyée

à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire sur ce point

uniquement."

(DTF 120 V 463 )

Con

sentenza del 10 dicembre 1999 pubblicata in RAMI 2000, pag. 64 l’allora TFA ha

stabilito:

b) Selon cette jurisprudence,

l'opération de changement de sexe

doit être considérée, en principe, comme une

prestation obligatoire des caisses-maladie reconnues dans le cas du

transsexualisme vrai si, au terme de tous les examens exigés par la science

médicale, le diagnostic est certain et dans la mesure où, faute d'autre

thérapie efficace dans le cas particulier, l'intervention représente la seule

méthode de traitement propre à améliorer notablement l'état de santé psychique

de l'assuré (ATF 120 V 471 consid. 5, 114 V 161 consid. 4c). En ce qui concerne

le diagnostic, le Tribunal fédéral des assurances a précisé qu'il doit être

posé très soigneusement, pour éviter toute confusion avec d'autres troubles

psychiques analogues, non irréversibles.

En conséquence, l'opération ne peut être

envisagée qu'à partir de l'âge de 25ans, des investigations médicales très

approndies- psychiatriques et endocrinologiques - et une période d'observation

d'au moins deux ans (ATF 114 V 159 consid. 4a, 167 consid. 4).

Contrairement à ce que soutient

l'intimée, le respect d'une période d'observation d'au moins deux ans est donc

une condition du droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des

soins en cas d'opération de changement de sexe. Cette exigence a été

expressément confirmée par le Tribunal fédéral des assurances (arrêt non publié

Z. du 12 juin 1995)."

Con

sentenza K 98/04 del 29 novembre 2004 l’allora TFA ha ribadito la propria

giurisprudenza, affermando:

“2.

2.1

Selon la jurisprudence, l'opération de changement de sexe doit

être considérée, en principe, comme une prestation obligatoire des assureurs-maladie

reconnus dans le cas du transsexualisme vrai si, au terme de tous les examens

exigés par la science médicale, le diagnostic est certain et dans la mesure où,

faute d'autre thérapie efficace dans le cas particulier, l'intervention

représente la seule méthode de traitement propre à améliorer notablement l'état

de santé psychique de l'assuré (ATF 120 V 463, 114 V 161 consid. 4c). En ce qui

concerne le diagnostic, le Tribunal fédéral des assurances a précisé qu'il doit

être posé très soigneusement, pour éviter toute confusion avec d'autres

troubles psychiques analogues, non irréversibles. En conséquence, l'opération

ne peut être envisagée qu'à partir de l'âge de 25 ans, après des investigations

médicales très approfondies - psychiatriques et endocrinologiques - et une

période d'observation d'au moins deux ans (ATF 114 V 159 consid. 4a, 167

consid. 4). Ces principes développés sous le régime de la LAMA demeurent

applicables dans le nouveau droit de l'assurance-maladie (RAMA 2004 no KV 301

p. 391 consid. 1.3, 2000 no KV 106 p. 63).

2.2

Dans le cas du transsexualisme vrai, la jurisprudence

considère que les interventions complémentaires sont en principe à la charge de

l'assureur-maladie, quand les conditions de l'opération chirurgicale de

changement de sexe sont remplies et pour autant qu'il existe une indication

médicale claire et que le traitement complémentaire respecte le principe de

l'économie (ATF 120 V 463; RAMA 2004 no KV 301 p. 391 consid. 1.3).

Le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'au regard des

conséquences irréversibles de l'épilation définitive du visage, celle-ci ne

saurait être considérée comme une mesure appropriée et économique tant et aussi

longtemps que le diagnostic de transsexualisme vrai n'est pas clairement posé

(RAMA 2004 précité). En effet, si ce diagnostic n'est pas confirmé et qu'en

conséquence la nécessité de la conversion sexuelle n'est pas avérée, une

épilation prématurée porterait durablement atteinte à l'intégrité de la

personne assurée. La thérapie dite d'épreuve pendant la période d'observation

comporte souvent, il est vrai, un traitement hormonal ainsi qu'une accoutumance

vestimentaire en vue d'un changement de rôle sexuel dans la société. La

pilosité de certaines parties du corps, y compris le visage, peut toutefois

être masquée ou éliminée provisoirement par des soins cosmétiques appropriés et

répétés, qui ont des effets comparables à une épilation définitive.”

In una

sentenza K 110/05 del 5 dicembre 2005 l’Alta Corte ha rilevato:

“3.1 Die SWICA hat ihre Leistungspflicht

verneint mit der Begründung, die nach der Rechtsprechung erforderliche

zweijährige Beobachtungsphase mit ärztlicher Begleitung sei im Zeitpunkt der

Operation noch nicht abgeschlossen gewesen.

3.2

Das kantonale Gericht erwog, nach der Rechtsprechung sei der

Krankenversicherer für den chirurgischen Eingriff leistungspflichtig, wenn auf

Grund umfassender medizinischer Untersuchungen gesichert sei, dass

Transsexualismus vorliegt und die Operation im konkreten Fall die einzige

Methode zur namhaften Verbesserung des psychischen Gesundheitszustandes der

versicherten Person darstellt. In der modernen Medizin werde zu diesem Zweck

eine Beobachtungsphase von einer gewissen Dauer befürwortet, von welcher jedoch

in begründeten Einzelfällen abgewichen werden könne. Eine Beobachtungsphase von

zwei Jahren könne - entgegen einem neueren Urteil des Eidgenössischen

Versicherungsgerichts - "keine conditio qua non für die Diagnose

Transsexualismus" darstellen. Denn es sei nicht Aufgabe des Richters, bei

Vorliegen einer sicheren Diagnose zusätzliche Voraussetzungen für die

Leistungspflicht des Krankenversicherers einzuführen. Demnach könne die Dauer

der Beobachtungsphase für die Verweigerung einer Leistungspflicht nicht

massgebend sein, solange die Diagnose sowie die Prognose, dass die operative

Geschlechtsanpassung als einzige Behandlungsmethode den psychischen

Gesundheitszustand des Patienten wesentlich verbessern kann, sicher seien.

3.3

Nach der Rechtsprechung hat vor der allfälligen Durchführung

des chirurgischen Eingriffs eine mindestens zwei Jahre dauernde

Beobachtungsphase stattzufinden, während welcher die versicherte Person im

Rahmen eines Alltagstests beginnt, zunehmend in allen Lebensbereichen in der

angestrebten Geschlechtsrolle zu leben. Dieser Test wird begleitet von

medizinischen Massnahmen und Untersuchungen insbesondere

psychiatrisch-psychotherapeutischer und endokrinologischer Art (RKUV 2004 Nr.

KV 301 S. 392 f. Erw. 2.2 [Urteil vom 24. Juni 2004, K 142/03] mit Hinweisen).

Der Grundsatz, wonach das Bestehen dieser zweijährigen Beobachtungsperiode

notwendige Voraussetzung der Kassenpflichtigkeit einer

Geschlechtsumwandlungsoperation bildet, wurde nicht, wie das kantonale Gericht

offenbar annimmt, erst mit dem soeben zitierten Urteil formuliert, sondern entspricht

langjähriger Praxis: Bereits in den beiden Entscheiden aus dem Jahr 1988,

welche die grundsätzliche Leistungspflicht der Krankenversicherer für derartige

Eingriffe begründeten, wurde auf die Notwendigkeit einer sehr sorgfältigen

Diagnosestellung hingewiesen und erklärt, die Operation dürfe erst nach

eingehenden psychiatrischen und endokrinologischen Untersuchungen sowie

mindestens zweijähriger Beobachtung ins Auge gefasst werden (BGE 114 V 159 Erw.

4a, 167 Erw. 4). Im nicht veröffentlichten Urteil Z. vom 12. Juni 1995, K

40/95, hielt das Eidgenössische Versicherungsgericht fest, bei der

Beobachtungsfrist von zwei Jahren handle es sich keineswegs um eine Formalität,

die bei eindeutiger Diagnose vernachlässigt werden könnte. Da ein sehr schwerer

und irreversibler Eingriff zur Diskussion stehe, sei am Erfordernis einer

mindestens zweijährigen psychiatrischen Betreuung unbedingt festzuhalten.

Gerade die Ereignisse im zu beurteilenden Fall hätten bestätigt, dass eine

generell mindestens zweijährige Vorbereitungszeit angezeigt sei. Diese

Rechtsprechung blieb unter der Geltung des am 1. Januar 1996 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) weiterhin massgebend (RKUV

2000.

Nr. KV 106 S. 64 Erw. 1a). Insbesondere bildet die Beachtung der

zweijährigen Beobachtungsphase nach wie vor eine Voraussetzung der

Leistungspflicht des (nunmehr obligatorischen) Krankenpflegeversicherers (RKUV

2000.

Nr. KV 106 S. 65 oben Erw. 1b am Ende, bestätigt im bereits zitierten

Entscheid RKUV 2004 Nr. KV 301 S. 390 ff. [Urteil B. vom 24. Juni 2004, K

142/03] und zwischenzeitlich erneut im nicht veröffentlichten Urteil O. vom 29.

November 2004, K 98/04, Erw. 2.1 und 4.2.1).”

Quest’ultima

sentenza è stata oggetto di un ricorso alla Corte Europea dei Diritti dell’Uomo

(richiesta 29002/06). La Corte, con sentenza dell’8 gennaio 2009, ha accolto il ricorso ed ha sviluppato le seguenti considerazioni:

“(…)

53.

La Cour rappelle que, dans l'arrêt Van Kück c.

Allemagne précité, elle a constaté que la décision sur la nécessité d'une

opération de conversion sexuelle devait s'appuyer sur des connaissances

médicales spécialisées et sur une expertise en matière de transsexualisme et

que, eu égard à la particularité du cas d'espèce, les tribunaux allemands

auraient dû demander au médecin de la requérante ou à un autre expert des

explications orales ou écrites complémentaires (no 35968/97, § 55, CEDH

2003-VII). Dans la même affaire, la Cour a jugé qu'il était disproportionné

d'exiger d'une personne transsexuelle de prouver la nécessité médicale d'un tel

traitement (ibidem, § 56). Elle a également constaté que la

détermination de la nécessité de mesures de conversion sexuelle en fonction de

leur effet curatif sur un transsexuel n'est pas une affaire d'appréciation

juridique (ibidem, § 54).

54.

En l'espèce, la requérante allègue une violation de son droit à un

procès équitable, du fait que le Tribunal fédéral des assurances a refusé

d'entendre des experts qu'elle avait proposés (paragraphe 23 ci-dessus). Elle

soutient qu'en raison de ce refus elle a été empêchée de prouver que

l'opération devait nécessairement intervenir avant l'expiration du délai de

deux ans. Par ailleurs, elle soutient que ce délai, tel qu'il a été établi par

la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, ajoute une condition

juridique au diagnostic du transsexualisme, qui est une question purement

médicale.

55.

La Cour constate que ce qui est en cause en l'espèce est

l'application des articles 25 et 32 de la loi sur l'assurance-maladie

(paragraphe 32 ci-dessus), qui exposent les conditions requises pour la prise

en charge des coûts d'un traitement par l'assurance-maladie. Ces articles

exigent l'existence d'une maladie et énoncent que les prestations dont le

remboursement est demandé doivent être efficaces, appropriées et économiques.

56.

La jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances a ajouté un

critère supplémentaire pour les opérations de conversion sexuelle, à savoir

celui de l'écoulement d'un délai d'observation de deux ans. Ce délai a

essentiellement pour but de déterminer avec certitude qu'il s'agit d'un cas de

« véritable transsexualisme ». Alors que le diagnostic d'un tel transsexualisme

n'était pas contesté en l'espèce, le Tribunal fédéral des assurances, invoquant

le non-respect du délai de deux ans, n'a pas permis à la requérante d'apporter

la preuve que l'opération devait intervenir avant l'écoulement de ce délai.

57.

La Cour réitère le principe selon lequel la Convention protège des

droits non pas théoriques ou illusoires, mais concrets et effectifs (voir, mutatis

mutandis, Artico c. Italie, arrêt du 13 mai 1980, série A no 37, p.

16, § 33). A la lumière de ce principe, et compte tenu de l'arrêt Van Kück,

précité, elle considère qu'il est disproportionné de ne pas admettre des

opinions d'experts, d'autant plus que l'existence d'une maladie n'était pas

contestée en l'espèce. En refusant à la requérante de telles preuves, sur la

base d'une règle abstraite dont l'origine remonte à deux de ses propres

décisions de 1988, le Tribunal fédéral des assurances s'est substitué aux

médecins et aux psychiatriques, alors que la Cour avait déjà précisé par le

passé que la détermination de la nécessité de mesures de conversion sexuelle

n'est pas une affaire d'appréciation juridique ( Van Kück, précité, § 54).

58.

Compte tenu de ce qui précède, la Cour estime que la requérante n'a

pas bénéficié d'un procès équitable devant le Tribunal fédéral des assurances.

Dès lors, il y a eu violation de l'article 6 § 1 de la Convention.

(…)

71.

La requérante invoque également une violation du droit

au respect de sa vie privée. Elle fait valoir que le critère de deux ans

d'observation serait en l'espèce contraire à l'article 8 et que le juste

équilibre entre les intérêts de l'assurance-maladie et ses propres intérêts n'a

pas été garanti. L'article 8 est libellé comme suit :

« 1. Toute personne a droit au respect de sa vie privée et

familiale, de son domicile et de sa correspondance.

2.

Il ne peut y avoir ingérence d'une autorité publique dans

l'exercice de ce droit que pour autant que cette ingérence est prévue par la

loi et qu'elle constitue une mesure qui, dans une société démocratique, est

nécessaire à la sécurité nationale, à la sûreté publique, au bien-être

économique du pays, à la défense de l'ordre et à la prévention des infractions

pénales, à la protection de la santé ou de la morale, ou à la protection des

droits et libertés d'autrui. »

(…)

100.

Comme la Cour a déjà eu l'occasion de l'observer, la

notion de « vie privée » est une notion large, non susceptible d'une définition

exhaustive. Elle recouvre l'intégrité physique et morale de la personne (X

et Y c. Pays-Bas, arrêt du 26 mars 1985, série A no 91, p. 11, § 22), mais

peut parfois englober des aspects de l'identité physique et sociale d'un

individu (Mikulic c. Croatie, no 53176/99, § 53, CEDH 2002-I). Des

éléments tels que, par exemple, l'identité sexuelle, le nom, l'orientation

sexuelle et la vie sexuelle, relèvent de la sphère personnelle protégée par

l'article 8 (arrêts Dudgeon c. Royaume-Uni, 22 octobre 1981, série A no

45, pp. 18-19, § 41, B. c. France, 25 mars 1992, série A no 232-C, pp.

53.

et suiv., § 63, Burghartz, précité, p. 28, § 24, Laskey, Jaggard

et Brown c. Royaume-Uni, 19 février 1997, Recueil 1997-I, p. 131, §

36, et Smith et Grady c. Royaume-Uni, nos 33985/96 et 33986/96, § 71,

CEDH 1999-VI). Comme la Cour a déjà remarqué plus haut, cette disposition

protège également le droit au développement personnel et le droit d'établir et

entretenir des rapports avec d'autres êtres humains et le monde extérieur

(paragraphe 77 ci-dessus, avec d'autres références). Bien qu'il n'ait été

établi dans aucune affaire antérieure que l'article 8 de la Convention comporte

un droit à l'autodétermination en tant que tel, la Cour considère que la notion

d'autonomie personnelle reflète un principe important qui sous-tend

l'interprétation des garanties de l'article 8 (Pretty c. Royaume-Uni, no

2346/02, § 61, CEDH 2002-III).

101.

La dignité et la liberté de l'homme relevant de l'essence même de

la Convention, le droit à l'épanouissement personnel et à l'intégrité physique

et morale des transsexuels est garanti (I. c. Royaume-Uni [GC], no

25680/94, § 70, 11 juillet 2002, et Christine Goodwin c. Royaume-Uni

[GC], no 28957/95, § 90, CEDH 2002-VI ; voir également, quant aux affaires

ayant trait à la situation des transsexuels, Rees c. Royaume-Uni, arrêt

du 17 octobre 1986, série A no 106, Cossey c. Royaume-Uni, arrêt du 27

septembre 1990, série A no 184, Sheffield et Horsham c. Royaume-Uni,

arrêt du 30 juillet 1998, Recueil 1998-V, Grant c. Royaume-Uni,

no 32570/03, CEDH 2006-..., et, indirectement, X, Y et Z c. Royaume-Uni,

arrêt du 22 avril 1997, Recueil 1997-II).

102.

La Cour réaffirme par ailleurs que si l'article 8 a essentiellement pour objet de prémunir l'individu contre des ingérences arbitraires des pouvoirs

publics, il ne se contente pas d'astreindre l'Etat à s'abstenir de pareilles

ingérences : à cet engagement négatif peuvent s'ajouter des obligations

positives inhérentes à un respect effectif de la vie privée ou familiale

(arrêts X et Y c. Pays-Bas, précité, p. 11, § 23, Botta c. Italie,

24.

février 1998, Recueil 1998-I, p. 422, § 33, et Mikulic,

précité, § 57).

103.

La frontière entre les obligations positives et les obligations

négatives de l'Etat au titre de l'article 8 ne se prête pas à une définition

précise, mais les principes applicables dans le cas des premières sont

comparables à ceux valables pour les secondes. Pour déterminer si une

obligation - positive ou négative - existe, il faut prendre en compte le juste

équilibre à ménager entre l'intérêt général et les intérêts de l'individu ;

dans les deux hypothèses, l'Etat jouit d'une certaine marge d'appréciation

(voir, par exemple, les arrêts Keegan c. Irlande, 26 mai 1994, série A

no 290, p. 19, § 49, B. c. France, précité, p. 47, § 44, Sheffield et

Horsham, précité, p. 2026, § 52, Mikulic, précité, § 57, et Cossey,

précité, p. 15, § 37).

104.

En ce qui concerne la mise en balance des intérêts concurrents, la

Cour a souligné l'importance particulière que revêtent les questions touchant à

l'un des aspects les plus intimes de la vie privée, soit la définition sexuelle

d'une personne (voir, mutatis mutandis, pour des affaires ayant trait

aux personnes homosexuelles, Dudgeon, précité, p. 21, § 52, et Smith

et Grady, § 89, précités).

b) Application des principes susmentionnés au cas d'espèce

105.

La Cour précise d'emblée que n'est pas en cause devant elle la

reconnaissance, au sens juridique, du changement du sexe de la requérante (Christine

Goodwin, précité, § 76, et L. c. Lituanie, no 27527/03, §§ 56-60,

Dispositivo

CEDH 2007-..., dans lesquelles la Cour a prononcé des violations de l'article

8), le président du tribunal de district d'Aarau ayant reconnu, le 14 février

2005, le changement de son identité sexuelle. Par la suite, les modifications

d'état civil ont été effectuées (paragraphe 17 ci-dessus). En revanche,

l'intéressée se plaint en substance que le Tribunal fédéral, en dernière

instance, n'ait pas dûment tenu compte des problèmes liés à sa transsexualité

dans le cadre du litige qui l'opposait à sa compagnie d'assurance.

106. La Cour note que les griefs soulevés par la requérante sur le

terrain de l'article 8 § 1 portent sur le refus de prendre en compte certains

éléments de preuve relatifs à sa transsexualité, point qui a déjà été examiné

sur le terrain de l'article 6 § 1. Elle souligne cependant la différence de

nature entre les intérêts protégés par l'article 6 § 1, qui accorde une

garantie procédurale, et ceux protégés par l'article 8, qui assure le respect

de la vie privée ; cette différence peut justifier l'examen d'un même ensemble

de faits sous l'angle des deux articles (arrêts McMichael c. Royaume-Uni,

24 février 1995, série A no 307-B, p. 57, § 91, Buchberger c. Autriche,

no 32899/96, § 49, 20 décembre 2001, et P., C. et S. c. Royaume-Uni,

no 56547/00, § 120, CEDH 2002-VI).

107. Dans ces conditions, la Cour estime qu'il convient d'examiner aussi

le grief tiré par la requérante de l'article 8, selon lequel la manière dont le

Tribunal fédéral des assurances a traité sa demande de remboursement de ses

frais médicaux emporte violation des obligations positives qui incombaient à

l'Etat (voir, mutatis mutandis, Van Kück, précité, § 75).

108. La Cour tient à préciser que la question centrale qui se pose en

l'espèce est celle de l'application faite par le Tribunal fédéral des

assurances des conditions de prise en charge des frais médicaux lorsqu'il a eu

à se prononcer sur la demande de la requérante de se faire reconnaître un droit

au remboursement pour les frais liés à une opération de conversion sexuelle

(voir, mutatis mutandis, Van Kück, précité, § 78).

109. La Cour observe qu'en l'occurrence le Tribunal fédéral des

assurances s'est fondé sur un critère établi par sa propre jurisprudence, qui

ne trouve sa base dans aucune loi. Cette condition supplémentaire ne permet le

remboursement des frais de l'opération de conversion sexuelle qu'après

écoulement d'un délai d'observation de deux ans. Ce délai de deux ans

s'explique, comme le soutient le Tribunal fédéral des assurances, par le fait

qu'il garantit un équilibre entre les intérêts de la personne concernée, d'une

part, et l'intérêt public visant à éviter les opérations inutiles, d'autre

part.

110. La Cour est consciente des problèmes auxquels les compagnies

d'assurances sociales sont confrontées dans leurs décisions de prise en charge

des prestations. Elle ne sous-estime pas non plus l'ampleur des conséquences

pour l'intéressée d'une opération de conversion sexuelle - intervention

coûteuse et irréversible -, et, dès lors, l'intérêt de l'assurance et de

l'intéressée à éviter qu'une décision soit prise hâtivement. C'est l'objectif

principal - objectif certes légitime - poursuivi par le délai de deux ans.

Toutefois, la Cour rappelle ce qu'elle a déjà affirmé en 2002, à savoir que

l'on ne saurait croire qu'il y ait quoi que ce soit d'irréfléchi dans la

décision d'une personne de subir une opération de conversion sexuelle, compte

tenu des interventions nombreuses et pénibles qu'entraîne une telle démarche et

du degré de détermination et de conviction requis pour changer son rôle sexuel

dans la société (voir, mutatis mutandis, Christine Goodwin,

précité, § 81).

111. La Cour ne méconnaît pas non plus qu'il revient au premier chef aux

autorités nationales, singulièrement aux instances juridictionnelles,

d'interpréter et d'appliquer le droit interne (voir la jurisprudence citée au

paragraphe 51 ci-dessus). Néanmoins, dans la mesure où la Cour est compétente

pour contrôler la procédure suivie devant les tribunaux internes, elle considère

qu'une application trop rigide du délai de deux ans peut s'avérer contraire à

l'article 8 de la Convention.

112. A cet égard, la Cour réitère le principe selon lequel la Convention

protège des droits non pas théoriques ou illusoires, mais concrets et effectifs

(voir la jurisprudence citée au paragraphe 57 ci-dessus). Il en découle que,

pour qu'ils puissent apparaître comme légitimes, les arguments invoqués pour

justifier une ingérence doivent poursuivre concrètement et effectivement les

motifs mentionnés au paragraphe 2 de l'article 8. En tant qu'exceptions à

l'exercice du droit au respect de la vie privée et familiale, ceux-ci appellent

un examen attentif et soigneux par la Cour (Emonet et autres c. Suisse,

no 39051/03, § 77, CEDH 2007-...). En insistant sur le respect du délai de deux

ans, le Tribunal fédéral a refusé de se livrer à une analyse des circonstances

spécifiques du cas d'espèce et de peser les différents intérêts en jeu. La Cour

estime que les autorités internes auraient dû prendre en compte les opinions

des spécialistes afin d'examiner s'il y avait lieu d'admettre une exception à

la règle des deux ans, notamment sur la base de l'âge relativement avancé de la

requérante et de l'intérêt à ce qu'elle subisse une intervention chirurgicale dans

un bref délai.

113. En outre, la Cour ne s'estime pas tenue de répondre définitivement

à la question de savoir si ce délai de deux ans correspond aux courants actuels

dans la pratique et la doctrine en matière de conversion sexuelle. En revanche,

elle est convaincue que, depuis 1988, année où le Tribunal fédéral des

assurances a rendu ses deux arrêts de principe, la médecine a fait des progrès

dans l'établissement de la « véracité » du transsexualisme (voir, dans ce sens,

Christine Goodwin, précité, §§ 81 et suiv., et § 92), ce dont le

Tribunal fédéral des assurances n'a pas tenu compte. Or, la Cour a à maintes

occasions souligné l'importance d'une approche évolutive dans l'interprétation

de la Convention, à la lumière des conditions de vie d'aujourd'hui (voir, entre

autres, Tyrer c. Royaume-Uni, arrêt du 25 avril 1978, série A no 26, p.

15, § 31, Marckx c. Belgique, arrêt du 13 juin 1979, série A no 31, p.

19, § 41, Airey c. Irlande, arrêt du 9 octobre 1979, série A no 32, pp.

14 et suiv., § 26, Vo c. France [GC], no 53924/00, § 82, CEDH 2004-VIII,

et Mamatkoulov et Askarov c. Turquie [GC], nos 46827/99 et 46951/99, §

121, CEDH 2005-I).

114. La Cour a par ailleurs jugé que le fait que les services médicaux

n'attendent pas, pour dispenser des soins et des traitements chirurgicaux à des

transsexuels, que chacun des aspects du statut juridique de ces personnes ait

été examiné et réglé bénéficie aux intéressés et contribue à leur liberté de

choix ( Rees, précité, p. 18, § 45). Elle a aussi jugé que la détermination

dont témoignent les personnes concernées constitue un élément assez important

pour entrer en ligne de compte, avec d'autres, sur le terrain de l'article 8 ( B.

c. France, précité, p. 51, § 55, et Van Kück, précité, § 77). A cet

égard, la Cour considère comme important le fait que la décision tardive de la

requérante de subir l'opération s'explique exclusivement par le respect qu'elle

portait à ses enfants et à son ex-épouse, ce qui l'a conduite à reporter

l'intervention jusqu'à la majorité des enfants et jusqu'au décès de son épouse.

En un mot, l'application du délai d'attente de deux ans a eu pour effet de

prolonger la situation insatisfaisante de la requérante (voir, dans le même

sens, Christine Goodwin, précité, § 90).

115. Le respect de la vie privée de la requérante aurait exigé la prise

en compte des réalités médicale, biologique et psychologique, exprimées sans

équivoque par l'avis des experts médicaux, pour éviter une application

mécanique du délai de deux ans. La Cour en conclut que, eu égard à la situation

très particulière dans laquelle se trouvait la requérante - âgée de plus de 67

ans au moment de sa demande de prise en charge des frais liés à l'opération -,

et compte tenu de la marge d'appréciation étroite dont l'Etat défendeur

bénéficiait s'agissant d'une question touchant à l'un des aspects les plus

intimes de la vie privée, un juste équilibre n'a pas été ménagé entre les

intérêts de la compagnie d'assurance, d'une part, et les intérêts de la

requérante, d'autre part.

116. Il y a donc eu violation de l'article 8.”

In seguito alla pronunzia

della Corte Europea dei Diritti dell’Uomo il TF, con sentenza 9F_9/2009 del 15

settembre 2010, pubblicata in DTF 137 I 86, ha proceduto alla revisione della decisione K 110/05 del 5 dicembre 2005, argomentando:

“7.3.3.2 Es steht ausser Frage, dass Art. 8 EMRK den Anspruch

Transsexueller auf sexuelle Identität und Selbstbestimmung über den eigenen

Körper, einschliesslich das Recht auf Geschlechtsumwandlung und deren

juristische Anerkennung schützt (Urteile Christine Goodwin gegen Vereinigtes

Königreich vom 11. Juli 2002, Recueil CourEDH 2002-VI S. 45 §§ 71 ff.; Grant

gegen Vereinigtes Königreich vom 23. Mai 2006, Recueil CourEDH 2006-VII S. 19 §

39 ff.; L. gegen Litauen vom 11. September 2007, § 56 ff.; Van Kück gegen

Deutschland vom 12. Juni 2003, § 69 ff.; Frowein/Peukert, EMRK-Kommentar, N. 13 f. zu Art. 8 EMRK; Grabenwarter, a.a.O., S. 200 Nr. 8; Stephan Breitenmoser, Die neuere

Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes für Menschenrechte zu Art. 8

EMRK, in: Daniel Thürer (Hrsg.), EMRK: neuere Entwicklungen, Zürich 2005, S.

125 ff.). Der im EVG-Verfahren einzig umstrittene sozialversicherungsrechtliche

Kostenvergütungsanspruch aus obligatorischer Krankenpflegeversicherung ergibt

sich hingegen - auch nach Auffassung des EGMR (vgl. E. 5.3 hievor ) - nicht aus

Art. 8 EMRK und auch nicht aus Art. 6 Ziff. 1 EMRK; letztere Verfahrensnorm hat

insbesondere nicht die Ausgestaltung der konkreten materiellrechtlichen

Voraussetzungen sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche zum

Gegenstand. Das EVG hatte daher die damalige Rechtsstreitigkeit

materiellrechtlich allein aufgrund der einschlägigen innerstaatlichen

Vorschriften des Art. 25 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 32 KVG zu beurteilen,

wonach die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für Leistungen

bei Krankheit zu übernehmen hat, sofern die Massnahmen wirksam, zweckmässig und

wirtschaftlich sind (vgl. auch Urteil Schlumpf gegen Schweiz, § 55). Ebendiese

Gesetzesbestimmungen hat das EVG in seinem Urteil vom 5. Dezember 2005

angewandt, als es die umstrittene Kostenübernahme unter Verweis auf die

Nichterfüllung der zweijährigen Beobachtungsphase gemäss der (bereits mit BGE

114 V 153 E. 4a S. 159 begründeten) EVG-Rechtsprechung verweigerte. Letztere

"Zweijahres-Regel" stellt keineswegs eine aussergesetzliche Ergänzung

(so aber unzutreffend das EGMR-Urteil; E. 5.2 hievor), sondern vielmehr eine

im Bereich sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche typische, bis zu

einem gewissen Grade unumgängliche konkretisierende Ausgestaltung der in Art.

25 und Art. 32 KVG relativ offen formulierten gesetzlichen

Leistungsvoraussetzungen dar. Gemäss Grundsatzurteil BGE 114 V 153 ist

das Erfordernis der mindestens zweijährigen Beobachtungszeit Ergebnis einer -

gestützt auf eingehende medizinische Darlegungen zahlreicher Spezialärzte im

Bereich der Psychiatrie, der Endokrinologie sowie der Plastischen und

Wiederherstellungs-Chirurgie vorgenommenen - gerichtlichen Abwägung zwischen

dem persönlichkeitsnahen und vitalen Interesse der Transsexuellen an sexueller

Identität und Selbstbestimmung einerseits und den Interessen der Einzelnen wie

der gesamten Versichertengemeinschaft andererseits daran, dass insbesondere die

gesetzlichen Kriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit (Art. 32 KVG) bei

einem derart folgenschweren und auch erheblich kostenrelevanten Eingriff wie

der Geschlechtsanpassung sehr sorgfältig geprüft und ungerechtfertigte

Operationen auf Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vermieden

werden (vgl. auch E. 4 hievor in fine). Das Erfüllen der zweijährigen

Beobachtungsphase als Voraussetzung nicht einer Geschlechtsumwandlungsoperation

als solcher, aber des krankenversicherungsrechtlichen Kostenvergütungsanspruchs

- erachtet die im Urteil K 110/05 zitierte Rechtsprechung ungeachtet der

konkreten persönlichen Umstände als eine verhältnismässige, insbesondere auch

als für die je betroffenen Personen zumutbare Konkretisierung der gesetzlichen

Leistungsvoraussetzungen. Ihre Einhaltung generell-abstrakt für alle

Transsexuellen zu fordern, stellt - so die zu Grunde liegende Überzeugung -

einen sozialstaatlich angemessenen Interessenausgleich (vgl. Urteil Schlumpf

gegen Schweiz, § 104: "mise en balance des intérêts concurrents")

unter gleichzeitiger Wahrung der auch im Sozialversicherungsrecht zentralen

Gebote der Rechtsgleichheit und Rechtssicherheit dar. Es verhält sich mit

diesem Leistungserfordernis insoweit nicht anders als in zahlreichen andern

Fällen des Sozialversicherungsrechts, in welchem für Betroffene gleichermassen

geltende versicherungsrechtliche Leistungsvoraussetzungen die private

Lebensführung - etwa den konkreten Zeitpunkt einer medizinischen Massnahme oder

die Wahl eines bestimmten Leistungserbringers - beeinflussen können.

7.3.3.3 Nach dem vorstehend Gesagten konnte und musste sich das

EVG im Urteil vom 5. Dezember 2005 mit den von der Versicherten angebotenen

Beweisen und geltend gemachten Umständen nicht befassen, da ihnen im Lichte der

konkretisierenden innerstaatlichen Auslegung des Art. 25 in Verbindung mit Art. 32 Abs. 1 KVG die Rechtserheblichkeit abzusprechen war, sie mithin auch

nicht dem Recht, zum Beweis zugelassen zu werden (Art. 29 Abs. 2 BV),

unterstanden (vgl. BGE 134 I 140 E. 5.3 S. 148; 131 I 153 E. 3 S. 157 mit Hinweisen;

Urteil 4A_479/2009 vom 23. Dezember 2009, E. 3.1; ferner - mit Bezug auf Art. 8

ZGB – BGE 129 III 18 E. 2.6 S. 24, mit Hinweisen). Indem der EGMR im Urteil vom

8. Januar 2009 gestützt auf Art. 6 Ziff. 1 und Art. 8 EMRK eine an den

spezifischen Umständen des Einzelfalls orientierte Betrachtungsweise verlangt,

die allenfalls eine Ausnahme von der "Zweijahres-Regel" zu begründen

vermöchte, hat er in concreto über eine (juristische) Frage der

Rechtserheblichkeit entschieden, deren Beantwortung im versicherungsrechtlichen

Kontext von den massgebenden innerstaatlichen Rechtsnormen abhängt. Im Ergebnis

hat er damit - auch als Konsequenz einer fliessenden Grenzziehung zwischen

Verfahrensansprüchen nach Art. 6 Ziff. 1 EMRK einerseits und positiven Verpflichtungen

aus Art. 8 EMRK andererseits (vgl. dazu Gerold Steinmann, Der Schweizer

Praktiker vis-à-vis von EMRK und EGMR, in: Breitenmoser/Ehrenzeller [Hrsg.],

EMRK und die Schweiz, St. Gallen 2010, S. 252 ff.) - materiellrechtlich

Einfluss genommen auf die landesrechtliche Ausgestaltung einer obligatorischen

Sozialversicherungsleistung, auf welche die EMRK selbst keinen Anspruch gibt.

Man könnte sich fragen, ob der EGMR damit nicht seine ihm in den Art. 19 und 34

EMRK übertragenen Zuständigkeiten überschritten hat.

7.3.4 Das Bundesgericht hat die im EGMR-Urteil vom 8. Januar

2009 festgestellten Konventionsverletzungen nach Massgabe von Art. 46 EMRK und

Art. 122 BGG auch dann zu beseitigen, wenn es von der Richtigkeit der

Herleitung und Begründung durch den EGMR nicht überzeugt ist. Die im

EGMR-Urteil geforderte Einzelfallprüfung hat bis heute nicht stattgefunden; die

Gesuchstellerin bleibt weiterhin - gemäss EGMR zu Unrecht - kategorisch vom

umstrittenen Kostenvergütungsanspruch ausgeschlossen. Abgesehen vom Anspruch

auf öffentliche Verhandlung (E. 6 hievor) dauern die festgestellten

Konventionsverletzungen somit an. Sie sind erst beseitigt, wenn aufgrund

konkreter medizinischer Stellungnahmen abschliessend geklärt worden ist, ob im

Falle der Versicherten die Geschlechtsumwandlungsoperation - unter

Berücksichtigung der besonderen, vom EGMR erwähnten Gegebenheiten (wie

persönliche und familiäre Vorgeschichte, Alter von 67 Jahren im

Operationszeitpunkt, ...) - vor Ablauf der zweijährigen Beobachtungs- und

Behandlungsphase gerechtfertigt war, mit andern Worten bereits im

Operationszeitpunkt (November 2004) ein nur noch mittels operativem Eingriff

wirksam und zweckmässig behandelbarer Transsexualismus feststand. Die Revision

ist daher im Sinne von Art. 122 lit. c BGG notwendig, um den

konventionskonformen Zustand wiederherzustellen. Das Revisionsgesuch ist

demnach gutzuheissen und das EVG-Urteil vom 5. Dezember 2005 aufzuheben. Damit

wird das ursprüngliche Verfahren wieder aufgenommen und die Gesuchstellerin in

den Zustand ex tunc ohne die vom EGMR festgestellten Konventionsverletzungen

versetzt; die vor dem EVG hängig gewesene Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist -

nach damaliger Sach- und Rechtslage unter Beachtung der Vorgaben gemäss im

EGMR-Urteil vom 8. Januar 2009 - zu beurteilen, wie wenn das Urteil K 110/05

nicht existiert hätte (vgl. BGE 136 I 158 E. 3 S. 164; Urteil 2F_11/2008 vom 6.

Juli 2009, E. 4.1 mit Hinweis).

8.1 Für den hier eingetretenen Fall der Gutheissung des

Revisionsgesuchs beantragt die Gesuchstellerin in der Hauptsache die

bundesgerichtliche Feststellung, "dass die Voraussetzungen für die

Übernahme der Kosten der Geschlechtsangleichungsoperation der Antragstellerin

durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung erfüllt sind" (Revisionsgesuch,

S. 2; Antrag Ziff. 2); der Nachweis hierfür sei durch die vorhandenen

medizinischen Akten und den im Revisionsgesuch dokumentierten Stand der

medizinischen Wissenschaft hinreichend erbracht.

8.2 Dem im Grunde nicht auf ein letztinstanzliches Feststellungs-,

sondern auf ein direktes Leistungsurteil zielenden Antrag der Gesuchstellerin

ist nicht stattzugeben: Beschwerdeführende Partei im EVG-Ausgangsverfahren war

die Krankenkasse SWICA, welche die Aufhebung des Rückweisungsentscheids vom 21.

Juni 2005 (E. 4 hievor) und Bestätigung ihres leistungsverweigernden

Einspracheentscheids vom 16. Februar 2005 beantragt hatte. Die heutige

Gesuchstellerin hatte darauf verzichtet, ihrerseits Beschwerde zu führen. Da

das für das Ausgangsverfahren massgebende Bundesrechtspflegegesetz (OG) - wie

heute das Beschwerdeverfahren nach Art. 90 ff. BGG (SVR 2009 FZ Nr. 5 S. 17,

8C_156/ 2009 E. 4 mit Hinweis; Urteile 8C_531/2008 vom 8. April 2009 E. 1.3,

nicht publ. in: BGE 135 V 279;8C_231/2008 vom 3. April 2009 E. 2, nicht publ.

in: BGE 135 V 185; je mit Hinweisen) - die Anschlussbeschwerde nicht vorsah (BGE

125 V 324 E. 2 S. 328, mit Hinweis), beschränkte sich ihr vernehmlassungsweise

gestellter Antrag - mit Blick auf den durch die Verwaltungsgerichtsbeschwerde

bestimmten Streitgegenstand zutreffend (BGE 122 V 242 E. 2a S. 244, mit

Hinweisen) - auf die Bestätigung des angefochtenen kantonalen Entscheids und

die Abweisung der dagegen gerichteten Beschwerde der SWICA. Wie nachfolgend

gezeigt, besteht im Lichte des nunmehr ergangenen EGMR-Urteils kein Anlass,

über die damaligen Anträge der Parteien im Sinne der im Revisionsgesuch

verlangten (unter Herrschaft des OG [anders als heute] grundsätzlich

zulässigen; Art. 132 lit. c OG; RKUV 2004 Nr. U 520 S. 442, U 202/03 E. 3.2)

reformatio in peius zu Lasten der Krankenkasse hinauszugehen; eine erneute

Konventionsverletzung im Ausgangsverfahren kann anderweitig abgewendet werden.

8.3 In seinem Entscheid vom 21. Juni 2005 hat das

Versicherungsgericht des Kantons Aargau die Sache an die SWICA

Krankenversicherung AG zurückgewiesen. Es ordnete ergänzende

medizinische Abklärungen an zur seines Erachtens nicht rechtsgenüglich

geklärten Frage, ob im Zeitpunkt der Geschlechtsumwandlungsoperation im

November 2004 ein Transsexualismus vorgelegen habe, der mit Psychotherapie und

Hormontherapie nicht angegangen werden könne. Die SWICA habe abzuklären, ob

der chirurgische Eingriff die einzige Möglichkeit zur namhaften Verbesserung

des psychischen Gesundheitszustandes gewesen war. Dazu sei entweder bei

einem unabhängigen Sachverständigen aus dem Fachbereich des Transsexualismus

ein Gutachten anzuordnen, oder es seien von den behandelnden Ärzten ergänzende

Berichte einzuverlangen, welche sich zu den vom Gericht im Einzelnen

formulierten Fragen zu äussern hätten. Mit seinem Rückweisungsentscheid

hat das kantonale Versicherungsgericht genau das getan, was der EGMR von den

schweizerischen Gerichtsinstanzen verlangt: Keine "application

mécanique" (Urteil Schlumpf gegen Schweiz, § 115) der für die Anerkennung des

Pflichtleistungscharakters grundsätzlich geforderten zweijährigen Wartezeit,

sondern vielmehr - unter Wahrung der gesetzlichen Verfahrensrechte der

Versicherten (insb. Art. 42 ATSG) - Abklärung der medizinischen Gegebenheiten

im Einzelfall, die allenfalls eine vorzeitige Vornahme der Operation und

Vergütung der Operationskosten durch die Gesuchsgegnerin verlangten. Die

von der beschwerdeführenden SWICA gegen die geforderte Einzelfallprüfung

vorgebrachten prinzipiellen Einwände müssen mit Blick auf das EGMR-Urteil vom

8. Januar 2009 als unbegründet zurückgewiesen werden (E. 7.3.4). Was die

einzelfallbezogene Beweiswürdigung des kantonalen Gerichts, insbesondere die

von ihm bejahte Notwendigkeit weiterer Abklärungen betrifft, ist darin keine

Verletzung bundesrechtlicher Beweisgrundsätze (Art. 61 lit. c ATSG; Art. 29

Abs. 2 BV) zu erkennen; dass zusätzliche Beweisvorkehren zufolge Zeitablaufs

keine neuen, rechtserheblichen Erkenntnisse zum psychischen Gesundheitszustand

der Versicherten vor der Operation mehr zutage fördern vermöchten, kann

entgegen dem Einwand der SWICA nicht gesagt werden. Die Beschwerde des

Krankenversicherers ist daher vollumfänglich abzuweisen und der im

Ausgangsverfahren angefochtene Entscheid zu bestätigen. Damit ist den Vorgaben

des EGMR-Urteils vom 8. Januar 2009 Genüge getan und wird die Gesuchstellerin

so gestellt, wie sie es im Anschluss an den ihre Beschwerde gutheissenden - und

von ihr akzeptierten - kantonalen Entscheid des aargauischen

Versicherungsgerichts war und wie es ihrem im Revisionsgesuch ausdrücklich

gestellten Eventualantrag entspricht.

9.1 Mit der Bestätigung des kantonalen Rückweisungsentscheids vom

21. Juni 2005 hat die Verwaltung gemäss Dispositiv-Ziff. 1 des Erkenntnisses

"im Sinne der Erwägungen zu verfahren". Der Verweis auf die

Erwägungen bezieht sich auf die in E. 3b/ee und E. 3c des Entscheids

angeordneten Beweisvorkehren (vgl. E. 8.3 hievor) und die gestützt auf das

Beweisergebnis erneut zu treffende Entscheidung in der Sache. Soweit das

kantonale Gericht in E. 2 seines Entscheids allgemein festhält, das Erfordernis

der zweijährigen Beobachtungsphase vor einer Geschlechtsumwandlungsoperation

sei nicht "conditio sine qua non" für die obligatorische

Leistungspflicht der Krankenkasse" (E. 2d/dd), gilt dies verbindlich für

den konkret zu beurteilenden Fall, andernfalls ein unüberbrückbarer Widerspruch

zwischen Entscheid-Dispositiv und Begründung des Urteils bestünde.

9.2 Aus der bundesgerichtlichen Bestätigung des kantonalen

Entscheids folgt indessen nicht ohne Weiteres eine Abkehr von der in BGE 114 V

153 (vgl. BGE 114 V 162) begründeten Rechtsprechung dahingehend, dass in Fällen

der operativen Behandlung des Transsexualismus die "Zweijahres-Regel"

unter dem Blickwinkel von Art. 25 in Verbindung mit Art. 32 Abs. 1 KVG künftig

hinfällig wäre. Dazu verpflichtet namentlich das EGMR-Urteil vom 8. Januar

2009 nicht (E. 7.2 hievor). Wohl hat der Gerichtshof in § 113 seines

Urteils seine Überzeugung zum Ausdruck gebracht, dass die Medizin seit dem im

Jahre 1988 ergangenen BGE 114 V 153 Fortschritte in der Feststellung der

"Echtheit" ("veracité") des Transsexualismus einer Person

gemacht hat, welchen das EVG-Urteil nicht Rechnung getragen habe. Er hat

aber zugleich auch klargestellt, dass mit der zweijährigen Wartefrist ein

sowohl aus Sicht der betroffenen Personen wie auch der Versicherungen legitimes

Ziel - die Verhinderung übereilter irreversibler Geschlechtsumwandlungen -

verfolgt wird (Urteil Schlumpf gegen Schweiz, § 111). Prüft man das

Erfordernis einer insgesamt (unter Einschluss von Alltagstests in der

angestrebten Geschlechtsrolle sowie begleitenden psychiatrischen und

endokrinologischen Behandlungen) mindestens zweijährigen Beobachtungsphase im

Lichte aktueller - namentlich der im Revisionsgesuch sowie im heutigen

öffentlichen Parteivortrag zitierten - Behandlungsrichtlinien, zeigt sich

folgendes Bild: Gemäss Vorgaben der Psychiatrischen Poliklinik Zürich soll aus

medizinischer Sicht eine geschlechtsangleichende Operation

"frühestens" nach eineinhalb Jahren psychotherapeutischer Behandlung,

eineinhalb Jahren Alltagstest und sechs Monaten Hormonbehandlung erfolgen

(Universitätsspital Zürich, Psychiatrische Klink, Infoblatt Transsexualismus,

S. 1; http://www.psychiatrie.usz.ch/PatientenUnd Besucher/Spezialangebot/Transsexualismus/Seiten/default.aspx).

Die im deutschsprachigen Raum verbreitet beachteten "Standards der

Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen" der Deutschen Gesellschaft

für Sexualforschung, der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft für

Sexualwissenschaft aus dem Jahre 1997 (Zentralblatt für Gynäkologie 119 [1997]

S. 398-401) fordern u.a., dass der Patient/die Patientin - nach gesicherter

psychiatrischer Diagnose des Transsexualismus - das Leben in der gewünschten

Geschlechterrolle "mindestens" seit eineinhalb Jahren kontinuierlich

erprobt (Alltagstest) hat und sich seit "mindestens" einem halben

Jahr hormonell hat behandeln lassen. Der Therapeut muss den Patienten/die

Patientin in der Regel mindestens eineinhalb Jahre kennen; erfolgt die

Indikationsstellung zur Transformationsoperation nicht durch den

Psychotherapeuten, so überzeugt sich der in diesen Fällen hinzugezogene

Therapeut/Gutachter, dass sämtliche Operationsvoraussetzungen erfüllt sind und

die Psychotherapie stattgefunden hat. Stets muss die Indikationsstellung in

Form einer gutachterlichen Stellungnahme durch einen qualifizierten Therapeuten

erfolgen (Standards, a.a.O., Ziff. 4.2), was nach Ablauf der eineinhalbjährigen

Behandlungszeit seinerseits eine gewisse Zeit beanspruchen dürfte. Gemäss

"The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association's Standards

Of Care For Gender Identity Disorders [heute: The World Professional

Association for Transgender Health, WPATH], Sixth Version, February, 2001"

(http://www.wpath.org/Documents2/socv6. pdf) sind die relevanten Kriterien für

die Vornahme einer geschlechtsangleichenden Operation:

"XII. Genital Surgery

Eligibility Criteria. These minimum eligibility criteria for

various genital surgeries equally apply to biologic males and females seeking

genital surgery. They are:

Legal age of majority in the patient's nation;

Usually 12 months of continuous hormonal therapy for those without

a medical contraindication (...);

12 months of successful continuous full time real-life experience.

Periods of returning to the original gender may indicate ambivalence about

proceeding and generally should not be used to fulfill this criterion;

If required by the mental health professional, regular responsible

participation in psychotherapy throughout the real-life experience at a

frequency determined jointly by the patient and the mental health professional.

Psychotherapy per se is not an absolute eligibility criterion for surgery;

(...).

Readiness Criteria. The readiness criteria include:

Demonstrable progress in consolidating one's gender identity;

Demonstrable progress in dealing with work, family, and

interpersonal issues resulting in a significantly better state of mental health

(this implies satisfactory control of problems such as sociopathy, substance

abuse, psychosis, suicidality, for instance)" (a.a.O.).

Die Richtlinien der amerikanischen "Endocrine Society"

(2009) sehen ebenfalls eine - erst nach erstellter Diagnose des

Transsexualismus gemäss DSM IV-TR oder ICD einsetzende - zwölfmonatige

Hormontherapie (vorbehältlich Kontraindikation) und einen erfolgreichen

zwölfmonatigen Alltagstest vor, der (sofern psychiatrisch indiziert) von

regelmässiger psychotherapeutischer Behandlung begleitet ist (The Endocrine

Society, Endocrine Treatment of Transsexual Persons: An Endocrine Society

Clinical Practice Guideline, Table 17; http://www.

endo-society.org/guidelines/Current-Clinical-Practice-Guidelines.cfm). Zu

beachten ist, dass gemäss den beiden zuletzt genannten Richtlinien noch vor

Beginn der Hormontherapie entweder eine mindestens dreimonatige

"real-life-experience" (Alltagstest) oder eine gewöhnlich ebenfalls

mindestens dreimonatige Psychotherapie durchzuführen ist (Endocrine Society

Clinical Practice Guideline, a.a.O., Table 4; Harry Benjamin International

Gender Dysphoria Association's Standards, a.a.O., Ziff. VII [Eligibility

Criteria]); damit verlängert sich die aus ärztlicher Sicht geforderte

Behandlungsdauer faktisch auf mindestens fünfzehn Monate.

Der nach den erwähnten, fachärztlicherseits als

Mindeststandards verstandenen Richtlinien vor einer Geschlechtsumwandlung

gebotene Behandlungszeitraum liegt nicht wesentlich unter der von der

EVG-Rechtsprechung im Jahre 1988 (aufgrund des damaligen Standes der

medizinischen Wissenschaft) geforderten Beobachtungszeit von insgesamt

mindestens zwei Jahren. Am Erfordernis der mindestens zweijährigen

medizinisch-praktischen Beobachtungsphase ist daher grundsätzlich festzuhalten,

da damit nach wie vor eine verlässliche faktische Basis sichergestellt ist für

die abschliessende Beurteilung der Frage, ob im konkreten Fall die

folgenschwere Geschlechtsanpassungsoperation die einzige wirksame und

zweckmässige Behandlungsmassnahme zur namhaften Verbesserung des psychischen

Gesundheitszustands der betroffenen Person bilde und die obligatorische

Krankenpflegeversicherung deshalb gestützt auf Art. 25 in Verbindung mit Art. 32 KVG kostenvergütungspflichtig sei. Mit Blick auf die Vorgaben im

EGMR-Urteil vom 8. Januar 2009, aber auch im Lichte der oben erwähnten, ihren

blossen Richtwertcharakter hervorhebenden Richtlinien muss allerdings im

Einzelfall ein ausnahmsweises (vgl. Urteil Schlumpf gegen Schweiz, §§ 56 und

112) Abweichen vom Grundsatz möglich bleiben: Ist aufgrund der verfügbaren,

in Beachtung anerkannter medizinischer Behandlungsstandards abgegebenen

spezialärztlichen Stellungnahmen und gutachterlichen Expertenmeinungen bereits

vor Ablauf der zweijährigen Beobachtungsphase erwiesen, dass eine

Geschlechtsangleichungsoperation unter den gegebenen Umständen die einzige

Möglichkeit zur namhaften Verbesserung des psychischen Gesundheitszustands ist,

kann die Kostenübernahme aus obligatorischer Krankenpflegeversicherung nicht

unter Verweis auf die "Zweijahres-Regel" verneint werden.” (DTF 137 I

97-107; sottolineature del redattore)

2.3. Nella

sentenza 9F_9/2009 del 15 settembre 2010 il Tribunale federale ha dunque confermato

la condizione della fase di osservazione minima di due anni prima di procedere

con l’intervento di cambiamento di sesso sulla base delle risultanze delle

pratiche in ambito medico a livello mondiale. Secondo l’Alta Corte in questo

modo viene mantenuta una base scientificamente riconosciuta per decidere se, in

un preciso caso di specie, l’(invasiva) operazione di cambiamento di sesso è

l’unica prestazione appropriata ed efficace per migliorare notevolmente lo

stato di salute psichico della persona assicurata.

Tuttavia,

con riferimento alla sentenza della Corte Europea dei Diritti dell’Uomo dell’8

gennaio 2009, il Tribunale federale ha stabilito che in singoli casi

particolari è possibile derogare a questo termine se è comprovato, sulla base

di referti medici specialistici e di avvisi di esperti, che già prima della

fase di osservazione di due anni, l’operazione di cambiamento di sesso è

l’unica possibilità per migliorare notevolmente lo stato di salute psichico

della persona assicurata.

Per

quanto concerne invece il mantenimento della seconda condizione posta dalla

giurisprudenza prima di procedere con l’operazione di cambiamento di sesso, ossia

il compimento dell’età di 25 anni, il TF non si è ancora espresso in merito.

Questo

TCA ritiene tuttavia, per i motivi che seguono, che la questione non deve

essere esaminata in questa procedura in quanto prematura.

2.4. Nel caso di

specie dalla documentazione medica agli atti, dalla quale il TCA non vede alcun

motivo per scostarsi, essendo univoca, motivata e non contraddittoria, emerge

che il dr. med. __________, Oberarzt dell’Ospedale Universitario di __________,

Clinica per la psichiatria e psicoterapia, ha diagnosticato con certezza,

nell’insorgente, la presenza del transessualismo (cfr. doc. E, lettera dell’8

dicembre 2010: “Herr RI 1 ist mir seit dem 30.10.2009 bekannt. Im Verlauf

des letzten Jahres konnte di Diagnose eines Transsexualismus Mann-zu-Frau

gesichert werden” e doc. D, e-mail del 2 marzo 2011: “Im Verlauf des letzten

Jahres konnte die Diagnose eines echten Transsexualismus Mann-zu-Frau gesichert

werden”).

I dubbi

sollevati dall’assicuratore, peraltro solo dopo la presentazione del ricorso

(cfr. a questo proposito la decisione impugnata, pag. 5 punto 6.: “CO 1 non

nega che il Sig. RI 1 presenti un transessualismo vero che

corrisponda alla nozione di malattia ai sensi della LPGA”, sottolineature

del redattore), circa la diagnosi posta, senza produrre alcun certificato

medico atto a sovvertire quanto attestato dal dr. med. __________ in data 8

dicembre 2010 e 2 marzo 2011, non hanno dunque alcun fondamento.

Il fatto

che il 5 novembre 2009 il dr. med. __________ ha diagnosticato un “Verdacht

auf Transsexualismus Mann-zu-Frau (F64.0)” (sottolineatura del redattore,

doc. 1), è dovuto alla circostanza che l’insorgente era in cura presso la

struttura zurighese da pochi giorni (30 ottobre 2009) e la diagnosi andava di

conseguenza ancora confermata.

Lo stesso

dr. med. __________ ha poi evidenziato che, dal punto di vista psichiatrico,

attualmente può essere effettuata la cura ormonale e che, sempre dal punto di

vista psichiatrico, l’operazione di cambiamento di sesso viene consigliata dopo

un periodo di osservazione di due anni, in concreto nel mese di novembre 2011

(doc. D: “Aus psychiatrischer Sicht kann zum aktuellen Zeitpunkt die

Hormonbehandlung etabliert werden. Geschlechtangleichende operative Massnahmen empfehlen

wir aus psychiatrischer Sicht nach Ablauf einer zweijährigen Beobachtungszeit

zirka November 2011”; cfr. anche il

certificato del 9 agosto 2010, doc. 7, dove il dr. med. Krämer ha affermato: “Selbstverständlich

halte auch ich eine Verlaufs- sowie eine diagnostische Beobachtung von 2 Jahren

für völlig angebracht”, nonché il certificato del 5 novembre 2011, doc. 1:

“Nach zwei Jahren Beobachtungszeit und gesicherter Diagnose eines

Transsexualismus, sowie Urteilsfähigkeit hinsichtlich Operation sind operative

geschlechtsangleichende Massnahmen aus psychiatrischer Sicht möglich”).

Ne segue

che un’eccezione al termine di osservazione di due anni, viste le affermazioni

del medico curante ed in assenza di referti specialistici e di avvisi di

esperti che attestino il contrario (cfr. sentenza 9F_9/2009 del 15 settembre

2010), non può essere presa in considerazione nel caso in esame.

Prima del

mese di novembre 2011 un’operazione di cambiamento di sesso non può in ogni

caso essere pianificata.

Nulla

cambia la circostanza che in precedenza l’interessato è stato in cura in

Italia. Infatti dalla dichiarazione della Dott.ssa __________, psicologa e

psicoterapeuta, specialista in psicologia clinica del Centro __________ (__________.)

di __________ emerge che l’insorgente si è rivolto al citato Centro nel marzo

2009 e che “dopo due incontri, avvenuti nel mese di maggio 2009” il ricorrente ha deciso

di proseguire “l’iter in Svizzera” (allegato al doc. 12).

Sulla

base del citato referto, vista l’importanza dell’osservazione seria ed approfondita

che deve essere effettuata, nel caso di specie, per un periodo minimo di due

anni prima di procedere con l’intervento di cambiamento di sesso, la

circostanza che nel corso del mese di maggio 2009 l’insorgente ha avuto due

incontri che non hanno avuto alcun seguito, non può certo essere presa in

considerazione nel calcolo del periodo di osservazione.

Del

resto, va rammentato che secondo costante

giurisprudenza, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla

situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione

impugnata, ritenuto che fatti

verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento

retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa. I fatti

accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di

regola formare oggetto di un nuovo provvedimento (fra le tante cfr. DTF 121 V

366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).

concreto al momento dell’emissione della decisione impugnata (15 dicembre 2010)

il termine di due anni di osservazione non era ancora trascorso, neppure se si

volesse, a torto e per pura ipotesi di lavoro, prendere in considerazione il

mese di marzo 2009, quando l’interessato si è presentato al centro torinese,

quale data d’inizio del periodo di osservazione.

Ritenuto inoltre

che il periodo di osservazione è necessario per accertare con sicurezza la

necessità di procedere con l’operazione di cambiamento di sesso nei casi di

vero transessualismo che sfuggono alla possibilità di trattamento con la sola

psicoterapia e ormonoterapia, che la diagnosi deve essere posta in maniera

sicura per evitare ogni confusione con altri disturbi psichici analoghi e che

sono necessarie investigazioni mediche approfondite (psichiatriche ed

endocrinologiche; cfr. DTF 114 V 153 e sentenza 9F_9/2009 del 15

settembre 2010: “Am Erfordernis der mindestens zweijährigen

medizinisch-praktischen Beobachtungsphase ist daher grundsätzlich festzuhalten,

da damit nach wie vor eine verlässliche faktische Basis sichergestellt ist für

die abschliessende Beurteilung der Frage, ob im konkreten Fall die

folgenschwere Geschlechtsanpassungsoperation die einzige wirksame und

zweckmässige Behandlungsmassnahme zur namhaften Verbesserung des psychischen Gesundheitszustands

der betroffenen Person bilde und die obligatorische

Krankenpflegeversicherung deshalb gestützt auf Art. 25 in Verbindung mit Art. 32 KVG kostenvergütungspflichtig sei”, sottolineatura del redattore), accertato che nel caso di specie il periodo di osservazione di due

anni è consigliato dal medesimo psichiatra curante, questo TCA deve concludere

che la decisione di rifiutare la presa a carico dell’intervento di cambiamento

di sesso al momento dell’emanazione della decisione impugnata è corretta.

Non è

infatti possibile, in concreto, prima del termine del periodo di osservazione

di due anni, e meglio al momento dell’emanazione della decisione impugnata, stabilire

in anticipo la necessità di procedere con l’operazione di cambiamento di sesso.

In caso contrario, il termine di osservazione di due anni, che nel caso di

specie è stato ritenuto necessario, verrebbe svuotato di ogni senso.

Ne segue

che, non essendo ancora adempiuta la prima condizione, non va esaminato in

questa sede se la seconda condizione, ossia il compimento del 25esimo anno di

età, è ancora attuale oppure se, alla luce della citata sentenza della Corte

Europea dei Diritti dell’Uomo e delle nuove conoscenze mediche in questo

ambito, è divenuta obsoleta, nel senso che occorrerebbe perlomeno esaminare

ogni situazione singolarmente per determinare un’eventuale eccezione.

Questo

TCA rileva che spetta all’insorgente, trascorsi i due anni di osservazione e se

confermata da parte dei medici curanti la necessità di procedere con l’operazione

di cambiamento di sesso poiché sarebbe l’unica possibilità per migliorare

notevolmente lo stato di salute psichico della persona assicurata, inoltrare

una nuova domanda all’assicuratore allegando i necessari atti medici

specialistici attestanti questa circostanza. Solo a quel momento l’assicuratore

potrà emanare una decisione che si esprimerà unicamente sulla questione a

sapere se il limite dei 25 anni è ancora attuale.

Ritenuto

che la Cassa già conosce il dossier la procedura dovrà essere trattata

celermente. In caso di ritardo o di rifiuto nell’esprimersi, all’insorgente

resta la possibilità di adire il TCA con un ricorso per ritardata o denegata

giustizia.

Alla luce

di tutto quanto sopra esposto il ricorso va respinto, mentre la decisione

impugnata merita conferma.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

Non si assegnano ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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