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20 giugno 2012Italiano90 min

Source ti.ch

Fatti

i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.

In caso di cura ambulatoriale, l'assicuratore deve assumere al massimo i costi

secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato

oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera,

l'assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata

nel Cantone di domicilio dell'assicurato.

2 Se, per motivi d'ordine medico, l'assicurato

ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata

secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono

considerati motivi d'ordine medico i casi d'urgenza e quelli in cui le

necessarie prestazioni non possono essere dispensate:

a. nel luogo di domicilio o di lavoro

dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura

ambulatoriale;

b. nel Cantone di domicilio dell'assicurato o in

un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell'elenco allestito dal

Cantone di domicilio dell'assicurato, giusta l'articolo 39 capoverso 1 lettera e,

se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.

3 Se, per motivi d'ordine medico, l'assicurato

ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall'ente pubblico,

situato fuori dal suo cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la

differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe

applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale. In

questo caso, il diritto di regresso giusta l'articolo 72 LPGA si applica per

analogia al Cantone di domicilio. Il Consiglio federale disciplina i

particolari.".

Questa norma garantisce all'assicurato la libertà

di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, ma non gli permette di

entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito

per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere

curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più

economicamente.

La dottrina, in particolare Gebhard Eugster, Kranken-versicherung,

in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), 2a ed., Helbing &

Lichtenhahn, 2007, così si è espressa in merito a questa norma (N. 942 segg.,

pag. 717 segg.):

X. Wahl des Leistungserbringers und

Kostenübernahme

1. Allgemeine Grundsätze

Die Versicherten können unter den zugelassenen

Leistungs-erbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind,

frei wählen (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Beschränkung der freien Wahl auf

geeignete Leistungserbringer ist Ausfluss des Zweck-mässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebots

(Art. 32 Abs. 1 KVG). Sie ist verhältnismässig. Nicht jede Wahl hat jedoch eine

volle Kostendeckung zur Folge, wie hiernach darzustellen sein wird. Stehen

verschiedene zugelassene Leistungserbringer in den örtlichen Grenzen vom Art.

41 Abs. 1 KVG im Wahlrecht der versicherten Person, so hat diese nicht unter

dem Titel der Schadenminderungs-pflicht denjenigen mit den für den

Krankenversicherer günstigsten Tarifen zu wählen. Die Freiheit der Wahl unter

den zugelassenen Leistungserbringern erstreckt sich territorial sowohl für den

ambulanten als auch den stationären oder teilstationären Bereich auf das

gesamte Gebiet der Schweiz, soweit nicht Einschränkungen aus Massnahmen zur

Qualitätssicherung (Art. 58 Abs. 3 lit. b KVG; Rz. 334 ff.) resultieren oder

Ausweitungen aufgrund von Art. 34 Abs. 2 KVG oder staatsvertraglicher Ordnung

möglich sind. Die Wahl des Leistungserbringers beschränkt sich nicht auf

solche, die mit den Krankenversicherern einen Tarifvertrag eingegangen sind

oder sich einem solchen angeschlossen haben (Rz. 708 und 848). Auf den

zugelassenen Leistungserbringer ohne Vertrag gelangen die Regeln über den

vertragslosen Zustand zur Anwendung (siehe Rz. 871 und 1210).

Considerandi

2.

Ambulante Behandlung in der Wohnort- oder

Arbeitsorts-region

Bei ambulanter Behandlung muss der

Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn- oder

Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt (art. 41 Abs. 1

Satz 2 KVG). Das Gesetz beschränkt die Umgebung des Wohn- oder Arbeitsortes der

versicherten Person nicht auf das jeweilige Kantonsgebiet; diese kann mehr als

ein kantonales Territorium umfassen. Die Grund- und Behandlungspflege, die eine

in einem Pflegeheim wohnhafte Person erhält, ist als ambulante Behandlung im

Sinne von Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG zu qualifizieren, weshalb die Leistungen

nach dem am Pflegeheimort massgebenden Tarif zu bemessen sind.

(…)

4.

Stationäre und teilstationäre Behandlung

Die Begriffe "stationäre oder teilstationäre

Behandlung" im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a und Art. 41 Abs. 1 Satz 3

KVG sind dem Spital zugeordnet. Für die Art und den Umfang der Kostenerstattung

ist grundlegend zu unterscheiden zwischen der Inanspruchnahme von

innerkantonalen und derjenigen von ausserkantonalen Spitälern. Ausserkantonal

wiederum ist die grundlegende Unterscheidung zwischen stationärer und

teilstationärer Behandlung aus persönlichen (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KUVG) und

medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 und 3 KVG) zu treffen. Im Wahlrecht der

Versicherten sind nur Spitäler auf der Spitalliste des Wohnkantons des

Versicherten oder derjenigen des Standortkantons des Spitals (Art. 39 Abs. 1

lit. d KVG). Die Wahlfreiheit nach Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG erstreckt sich

nicht auch auf das medizinische Personal eines Spitals; das Recht auf die freie

Wahl des Arztes oder sonstiger Therapeuten fällt dahin, wenn der Eintritt der

erkrankten Person die Behandlung durch deren Personal bedingt (so schon Art. 17

Abs. 1 KUVG). Bei Belegarzt-spitälern ist die freie Arztwahl auch im Spitalfall

möglich. Zum Einfluss der Spitalliste gemäss Art. 39 Abs. 1 lit. c KVG auf den

Leistungs-anspruch der Versicherten siehe Rz. 772 f.

a) Innerkantonale stationäre und

teilstationäre Behandlung

Bei innerkantonaler stationärer und

teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten nach dem Tarif

übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz

3.

KVG; Wohnkantonstarif). Gemeint sind im stationären Bereich die Pauschaltarife

gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG, welche den Versicherten (von der gesetzlichen

Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG abgesehen) volle Kostendeckung garantieren

(Art. 49 Abs. 4 KVG; Art. 44 Abs. 1 KVG; Rz. 854). Befindet sich das Spital

nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons, sondern auf derjenigen eines anderen

Kantons, so ist eine aus persönlichen Gründen erfolgte Hospitalisation kostenrechtlich

wie eine ausserkantonale zu behandeln. Keine ausdrückliche Lösung bietet das

KVG für den Fall, dass der Versicherte ein solches Spital in einem Notfall beanspruchen

muss. (…)

b) Ausserkantonale stationäre und

teilstationäre Behandlung

Auswärtige Behandlung aus persönlichen Gründen: Lässt sich eine versicherte Person aus persönlicher Konvenienz

ausserkantonal hospitalisieren, kann sie nur Vergütungen in der Höhe des massgebenden

Wohnkantontarifs beanspruchen (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG). Für den massgebenden

Referenztarif ist auf den Kassentarif eines medizinisch zuständigen Spitals des

Wohnkantons abzustellen, bei mehreren geeigneten ist ein wohnortsnahes zu wählen.

Die versicherte Person hat die Differenz zu den in Rechnung gestellten Kosten

selber zu tragen. Das ausserkantonale Spital ist weder an die Tarifart nach

Art. 49 Abs. 1 KVG noch an weitere besondere kv-rechtliche Tarifregeln gebunden

(ausführlich dazu Rz. 874).

Auswärtige Behandlung aus medizinischen

Gründen: Beansprucht die versicherte Person aus

medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 KVG) die Dienste eines ausserhalb ihres

Wohnkantons befindlichen, zugelassenen öffentlichen oder öffentlich subventionierten

Spitals, so übernimmt der Versicherer die Kosten nach dem für diesen Leistungserbringer

massgebenden Tarif (Art. 41 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der Wohnkanton der versicherten

Person übernimmt die Differenz zu den in Rechnung

gestellten Kosten (Art. 41 Abs. 3 KVG). Der Bundesrat regelt die Einzelheiten

(Art. 41 Abs. 3 Satz 3 KVG) und ist dabei auch zum Erlass von

Verfahrensbestimmungen befugt. Hinsichtlich der Verfahrensordnung auf

kantonaler Ebene ist das kantonale Recht massgebend.

Art. 41 Abs. 3 KVG regelt die

Kostenübernahmepflicht des Wohnkantons abschliessend. Die Kantone sind in den

Grenzen des Gesetzes, wonach insbesondere die Grundsätze der Wirtschaftlich-keit

und Billigkeit zu beachten sind, bei der Tariffestsetzung grundsätzlich frei

(Rz. 902). Diese hat sich in einem vernünftigen Rahmen zu bewegen. Die Kantone

können jedoch durch inter-kantonale Vereinbarungen andere Abrechnungsmodi als

den in Art. 41 Abs. 3 KVG vorgesehenen einzelfallweisen Tarifausgleich des

Wohnkantons der versicherten Person festlegen." (…)

A norma dell'art. 49 cpv. 1 vLAMal, per la

rimunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza ospedaliera (art. 39

cpv. 1), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfetari. Questi coprono,

per gli abitanti del Cantone, al massimo il 50 per cento dei costi fatturabili

per paziente o gruppo d'assicurati nel reparto comune d'ospedali pubblici o

sussidiati dall'ente pubblico. I costi fatturabili sono calcolati alla

stipulazione della convenzione. Non sono computate la quota delle spese di

gestione derivanti dalla sovracapacità, le spese d'investimento, di formazione

e di ricerca.

Per l'art. 49 cpv. 2 vLAMal le parti contraenti

possono convenire che le prestazioni diagnostiche e terapeutiche speciali non

siano computate nell'importo forfetario, bensì fatturate separatamente. Per

queste prestazioni, esse possono al massimo computare, per gli abitanti del

Cantone, il 50 per cento dei costi fatturabili, se si tratta di ospedali

pubblici o sussidiati dall'ente pubblico.

L'art. 49 cpv. 3 vLAMal prevede che in caso di

degenza ospedaliera, la rimunerazione è effettuata conformemente alla tariffa

dell'ospedale ai sensi dei capoversi 1 e 2 finché il paziente, secondo

l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica

in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza

ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.

Con le rimunerazioni ai sensi dei capoversi 1-3

sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo il reparto comune (art.

49.

cpv. 4 vLAMal).

L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando

così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e

fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa

parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal).

2.7

Va ancora

evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni

definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui

agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia

deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità

delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di

prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA

K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).

Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere

altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34

cpv. 1 LAMal).

In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano

oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre

parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster, Krankenversicherung in SBVR, N.

291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza

della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è

appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che

le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio

sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di

un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pagg.

494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di

considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel

senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito

volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF

127.

V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione

meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata

prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).

Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto

ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica -

segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente

favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive

-, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più

cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer,

Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag.

52).

L'autorità dovrà limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il

trattamento esterno dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico,

un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen

oder therapeutischen Mehrwert", cfr. sentenza K 141/03 del 17 gennaio

2005).

Ciò presuppone la prova che nel Cantone non esista nessuna

possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico ivi praticato,

se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comporti rischi importanti e

considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si

intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di

vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel Cantone di domicilio e,

quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (cfr. anche

sentenza K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).

Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura

contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento

esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 147 consid. 5 con

riferimento a Eugster,

op. cit., N. 966, pag. 725), così come neppure il fatto che una clinica specializzata

abbia maggior esperienza nel settore specifico (cfr. sentenza citata del 14

ottobre 2002, consid. 1.3).

2.8

Come visto,

la legislazione federale impone al Cantone di domicilio l'assunzione della sua

quotaparte rispettiva dei costi di degenza sia in un ospedale situato nel

Cantone di domicilio (art. 41 cpv. 1 vLAMal) sia in un ospedale fuori Cantone

di domicilio (art. 41 cpv. 3 vLAMal), ma in quest'ultimo caso solo se si

verifica un motivo d'ordine medico, ossia una delle due ipotesi previste all'art.

41.

cpv. 2 vLAMal.

Innanzitutto in caso di un'urgenza, cioè quando

le cure mediche devono essere iniziate senza indugio e non è possibile né adeguato

imporre all'assicurato di ritornare nel suo Cantone di domicilio per essere

ricoverato in Ospedale (RAMI 2002, pag. 475).

In secondo luogo quando le prestazioni non

possono essere fornite nelle strutture presenti nel luogo di domicilio o di

lavoro, se si tratta di cura ambulatoriale, e neppure in un ospedale ubicato

nel Cantone di domicilio dell'assicurato o in un ospedale fuori da questo

Cantone che figura nell'elenco allestito dal Cantone di domicilio, se si tratta

di cura ospedaliera o semiospedaliera.

In DTF 125 V 448 la nostra Massima Istanza ha

evidenziato che in questo modo la LAMal, pur nel rispetto del diritto alla

libera scelta del fornitore di prestazioni, incita in modo indiretto gli assicurati

a conformarsi alla pianificazione ospedaliera cantonale imponendo loro la

differenza dei costi di cura di un'ospedalizzazione se si recano, per ragioni

personali, in uno stabilimento non presente sulla lista della pianificazione

del Cantone di domicilio.

In DTF 127 V 138 l'allora TFA ha affermato che per prestazioni necessarie ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 secondo

periodo vLAMal vanno intesi i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari

e sufficienti al trattamento della malattia secondo l'indicazione medica e per

i quali sono adempiuti i requisiti per l'assunzione dei costi nel quadro

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; si tratta in

particolare delle prestazioni che adempiono i criteri di efficacia, appropriatezza

ed economicità ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal. Al

consid. 4a)c)aa) il TFA ha rammentato che secondo il vecchio diritto “ein

medizinischer Grund war gegeben, wenn es keine Vertragsanstalt am Wohnort der

versicherten Person oder in dessen Umgebung gab, welche in der Lage war, die

indizierte Behandlung vorzunehmen, oder wenn es mit Blick auf die Dringlichkeit

sich als gefährlich erwies, den Patienten in eine solche Anstalt zu

transportieren.“.

Con sentenza pubblicata in DTF 130 V 87 l'Alta Corte ha stabilito che l'assenza presso il luogo di domicilio dell'assicurato di un istituto

che sia in grado di offrire il trattamento indicato o la pericolosità di un

eventuale trasporto del paziente in un altro istituto possono costituire un

motivo di ordine medico. Se il metodo di trattamento più appropriato non viene

offerto o applicato all'interno dello spazio territoriale con la copertura dei

costi massimale da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie descritto dall'art. 41 cpv. 2 vLAMal, ciò può, a determinate

condizioni, rappresentare un motivo d'ordine medico atto a giustificare la

scelta di un altro fornitore di prestazioni. Secondo il Tribunale federale il

trattamento offerto al di fuori del Cantone deve presentare un importante plusvalore

diagnostico o terapeutico rispetto alle alternative offerte all'interno del

Cantone. Vantaggi solo minimi, difficilmente valutabili o persino contestati

del trattamento praticato fuori Cantone, non costituiscono un motivo d'ordine

medico ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 vLAMal. Laddove entrano in considerazione

più luoghi di trattamento fuori Cantone, la copertura integrale dei costi da parte

dell'assicurazione obbligatoria si limita, in virtù del principio di

economicità (art. 32 cpv. 1 LAMal), al trattamento meno costoso (DTF 127 V 138

consid. 5).

In presenza di motivi di ordine medico ai sensi

dell'art. 41 cpv. 2 secondo periodo lett. b e cpv. 3 vLAMal, qualora entrino in

linea di conto, dal punto di vista dell'appropriatezza, più luoghi di cura al

di fuori del Cantone, va per principio scelto quello figurante nell'elenco

degli ospedali del Cantone di domicilio della persona assicurata (RAMI 2003 KV

254, pag. 234 segg., consid. 5.1.1).

A proposito dell'applicazione dell'art. 41 cpv. 3

LAMal, cfr. anche la recente sentenza 9C_456/2011 del 26 gennaio 2012 relativa

ad una degenza in una Clinica privata non sovvenzionata.

2.9

In applicazione

dell'art. 39 LAMal, anch'esso

parzialmente modificato dal 1° gennaio 2009, il Cantone Ticino ha emanato il Decreto

legislativo del 29 novembre 2005 (RL 6.4.6.1.2) concernente l'elenco degli

istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria

contro le malattie.

Per ottenere l'autorizzazione a fornire

prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie, l'ospedale o un suo reparto deve figurare nell'elenco

cantonale degli ospedali. Il Cantone riconosce di principio quale ospedale di destinazione

per i suoi pazienti il nosocomio inserito nel proprio elenco ospedaliero e

rilascia una garanzia finanziaria dei costi di degenza a carico del Cantone.

L'art. 1.1 del citato Decreto elenca gli istituti

situati nel Cantone Ticino, mentre l'art. 1.2 concerne gli istituti

situati fuori Cantone.

Quest'ultima norma prevede che in caso

d'ospedalizzazione fuori Cantone, la protezione tariffale integrale

(artt. 41 e 44 vLAMal) è data solo se la degenza avviene in un reparto dei 27 istituti

elencati (lista chiusa) con relativo mandato di prestazione e se sussiste

almeno uno dei seguenti requisiti: il trattamento necessario non è offerto nel

Cantone Ticino oppure in caso d'urgenza o in caso di tempi d'attesa troppo lunghi

per un ricovero nel Cantone.

Inoltre, per i trattamenti non eseguibili

nei 27 istituti della tabella e se sono date le condizioni sopraesposte

(trattamento non offerto in Ticino, urgenza o tempi d'attesa troppo lunghi), la

protezione tariffale integrale è data per tutte le ospedalizzazioni a carico

della LAMal in tutti gli istituti che figurano sull'elenco della pianificazione

del Cantone in cui hanno sede (lista aperta).

Infine, secondo il Decreto Legislativo del 2005,

la copertura finanziaria da parte del Cantone (art. 41 cpv. 3 vLAMal) è

concessa solo per istituti pubblici o sussidiati dal Cantone di sede

dell'istituto.

Entrato in vigore il 2 ottobre 2007 (pubblicato

in BU 2007, 627), questo Decreto Legislativo è applicabile al caso in esame,

dato che, conformemente alle Disposizioni Transitorie della LAMal (cpv. 4),

esso rimane valido anche nel periodo di aggiornamento della pianificazione

ospedaliera secondo i nuovi parametri introdotti dalle nuove norme sul

finanziamento ospedaliero.

In concreto, il TCA rileva che l'ospedale scelto

dal ricorrente, il __________ (n. __________), avente mandato di prestazione

per "Tutte le specialità/medicina specialistica/medicina di punta",

figura nella lista degli istituti situati fuori Cantone.

Di conseguenza, poiché l'assicurato si è

sottoposto ad un intervento di prostatectomia radicale, che è quindi compreso

nel mandato di prestazione riconosciuto per l'Ospedale __________ visto che

include tutte le specialità, la medicina specialistica e la medicina di punta, in

tale evenienza occorre ancora verificare se sussiste uno dei tre requisiti

indicati nel summenzionato Decreto Legislativo.

Pertanto, questo Tribunale deve esaminare se il

trattamento necessario all'assicurato non era offerto nel Cantone Ticino, se

v'era un'urgenza di ricoverarsi fuori Cantone o se i tempi d'attesa per un

ricovero nel Cantone erano troppo lunghi.

2.10

Nella fattispecie, l'insorgente

sostiene che vi siano dei motivi di ordine medico giusta l'art. 41 cpv. 3 vLAMal, in combinazione con

l'art. 41 cpv. 2 vLAMal, affinché il suo Cantone di domicilio, e quindi l'Ufficio

del medico cantonale, si assuma i costi cagionati dalla sua degenza dal 14 al

20.

giugno 2009 presso l'Ospedale __________, trattandosi di un ricovero fuori

Cantone.

In altre parole, a suo dire, il trattamento

subìto era necessario, dato che nel 2009 non era (ancora) offerto, come tale (ossia

la prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot assistita

RALP), nel suo Cantone di domicilio.

L'Ufficio cantonale è dell'avviso opposto, poiché

l'intervento di prostatectomia radicale eseguito con tecnica minimamente

invasiva robot assistita (RALP) non presentava, dal profilo terapeutico, un

valore aggiunto considerevole rispetto alla tecnica classica open (RRP)

disponibile nei principali ospedali del Cantone Ticino.

Ritenuto che il trattamento di cui abbisognava

l'assicurato era quindi eseguibile in Ticino, non v'era dunque un'indicazione medica

a recarsi fuori Cantone di domicilio e, pertanto, il ricorrente non può ora beneficiare

della protezione tariffale integrale, anche se l'ospedale presso cui si è

recato figura nell'elenco previsto dal citato Decreto Legislativo cantonale.

2.11

L'art. 41 cpv. 2 vLAMal, come visto,

stabilisce che sono considerati motivi d'ordine medico i casi d'urgenza e

quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate nel luogo

di domicilio o di lavoro se si tratta di cura ambulatoriale, oppure nel Cantone

di domicilio o in un ospedale fuori Cantone di domicilio che figura nell'elenco

allestito dal Cantone di domicilio dell'assicurato, giusta l'art. 39 cpv. 1

lett. e LAMal, se si tratta di una cura ospedaliera o semiospedaliera.

Nel caso di specie, dalla documentazione agli

atti emerge innanzitutto che il ricovero presso il __________ non è da

ascrivere ad uno stato di urgenza. Come detto, c'è urgenza quando l'assicurato

che soggiorna temporaneamente in un altro Cantone ha bisogno di un trattamento

medico immediato e non è possibile o non è adeguato imporre all'assicurato di ritornare nel suo Cantone di

domicilio per essere ricoverato in Ospedale. Non c'è invece urgenza quando l'assicurato si reca volontariamente in un Ospedale di un altro

Cantone allo scopo di effettuare un determinato trattamento. Determinante è che

la persona interessata abbia bisogno immediatamente ed in maniera imprevista di

una cura in un altro Cantone (cfr. sentenza 9C_11/2007 del 4 marzo 2008,

consid. 3.2, cfr. anche RAMI 2002 pag. 475).

Inoltre, il medico cantonale ha affermato, ed il

ricorrente non l'ha contestato, che l'operazione di prostatectomia radicale è

stata programmata.

Pertanto, il suo ricovero fuori Cantone non era certamente

dovuto ad un motivo d'urgenza né tanto meno il ricorrente sostiene questa tesi.

Si è solo trattato di una scelta volontaria del paziente di volersi recare in

un ospedale fuori dal Cantone di domicilio appositamente per potere beneficiare

dell'utilizzo di una tecnica operatoria innovativa, a quel momento non presente

in Ticino, piuttosto che essere operato per mezzo della tecnica tradizionale

open offerta da alcuni istituti ticinesi.

Infine, va evidenziato che l'interessato è stato

ammesso nel nosocomio __________ anche in assenza della garanzia di pagamento

del Cantone, assumendosi quindi di fatto l'onere finanziario.

Il TCA osserva al riguardo che, giusta l'art. 72

cpv. 2 LCAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011, spetta all'Ufficio

del medico cantonale rilasciare le garanzie finanziarie ex art. 41 cpv. 3

vLAMal. Infatti, quando un ricovero avviene fuori Cantone di domicilio, come

tale esso deve essere autorizzato dal Cantone di domicilio, visto che

quest'ultimo è poi chiamato a pagare la differenza tra i costi fatturati e

quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone dove

si trova il suddetto ospedale (art. 41 cpv. 3 vLAMal).

La prassi medico-amministrativa prevede che sia

il medico curante che organizza tali ricoveri fuori Cantone per motivi medici a

presentare la domanda di garanzia all'UMC per mezzo dell'apposito formulario.

In seguito, spetta sempre al medico curante informare il paziente dell'esito

(negativo o positivo) della richiesta, il quale potrà così decidere se farsi

ricoverare fuori Cantone, tenendo conto della (non) partecipazione finanziaria

cantonale.

Nel caso concreto, come comprovato dalla

documentazione prodotta dall'Ufficio del medico cantonale, la (prima) richiesta

di garanzia di pagamento è pervenuta via fax all'UMC il 17 giugno 2009 (doc.

1), quindi non solo dopo l'ammissione, bensì (addirittura) anche dopo

l'intervento di prostatectomia.

Per di più, tale richiesta non era nemmeno

motivata con l'indicazione della giustificazione del ricovero fuori Cantone

("Leistungen im Kanton des zivilrechtlichen Wohnsitzes der patientin/des

Patienten nicht verfügbar"), ma recava soltanto manualmente l'ipotesi

- non contemplata nel formulario - che si trattava di un caso acuto.

Dal profilo procedurale, può restare aperta la

questione a sapere se il ricorso andrebbe, non avendo l'assicurato chiesto preventivamente

l'autorizzazione al suo Cantone di domicilio di potersi sottoporre ad un

intervento fuori Cantone e quindi non ha ottenuto, prima di recarsi al __________,

la garanzia dall'UMC dell'assunzione dei costi derivanti da un ricovero fuori

Cantone di domicilio. Il ricorso va in effetti respinto anche nel merito.

Dopo avere eseguito degli accertamenti

sollecitando la documentazione medica specifica, è solo il 10 settembre 2009

che il predetto Ufficio cantonale ha potuto pronunciarsi sulla richiesta di

garanzia del giugno 2009, rifiutandola, in quanto la prestazione necessaria era

disponibile nel Cantone di domicilio del paziente.

Nemmeno la richiesta di riesame ("Wiedererwägung")

del 21 settembre 2009 (doc. 4), seppure questa volta indicasse che la prestazione

non era possibile nel suo Cantone di domicilio e specificasse che soltanto

l'intervento è avvenuto fuori Cantone, mentre il decorso postoperatorio e le

necessarie cure sarebbero avvenute in Ticino dopo la degenza di sei giorni, ha

avuto miglior esito. L'Ufficio del medico cantonale ha infatti respinto anche

questa richiesta di garanzia.

2.12

Va pertanto

esaminato se c'era un motivo di ordine medico in senso stretto che possa

avere giustificato la necessità di beneficiare delle prestazioni di un

nosocomio situato fuori dal Cantone di domicilio dell'assicurato,

ovvero, utilizzando i termini previsti dal Decreto Legislativo del 2005, se il

trattamento necessario a cui egli si è sottoposto all'Ospedale __________ non

era offerto pure in Ticino.

Non v'è dubbio, e nemmeno è contestato, che il

ricovero dell'assicurato nel

giugno 2009 presso il __________ è avvenuto allo scopo di subire una

prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot assistita

(RALP).

Infatti, poiché questa nuova tecnica non era (allora)

disponibile nel Cantone Ticino e, a detta dei medici curanti, era un'operazio-ne

che comportava dei vantaggi non trascurabili rispetto alla tecnica tradizionale

open, l'assicurato ha preferito optare per l'intervento RALP e quindi recarsi

appositamente fuori Cantone.

Le parti concordano che l'intervento praticato

con questa tecnica innovativa non era eseguibile anche nel Cantone Ticino -

fino all'agosto 2011, quando poi il Robot da Vinci è stato installato

all'Ospedale di __________ (docc. Q1-Q3) -, ma che, tuttavia, la prostatectomia

radicale era comunque realizzabile, come tale, a mezzo della chirurgia

laparotomica (tradizionale o RRP o open o altrimenti detta aperta) in alcuni

istituti ticinesi.

Sbaglia quindi, il ricorrente, quando insiste che

l'intervento subìto al __________ era "necessario" e,

soprattutto, che "non è offerto nel Cantone Ticino".

Al riguardo, questo Tribunale rileva che, a dire

il vero, la condizione imposta dal Decreto Legislativo concernente l'elenco

degli istituti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal si riferisce

all'assenza totale di un qualsiasi trattamento necessario offerto nel

Cantone di domicilio e non di uno specifico, più performante oppure più innovativo,

efficace ed appropriato trattamento.

Come detto, infatti, non è in dubbio che nel 2009

tre ospedali ed una clinica privata del Cantone Ticino offrivano la

prostatectomia radicale, intervento senza dubbio necessario

all'assicurato.

La controversia tra le parti porta invece sulla

necessità medica di sottoporsi ad una prostatectomia radicale mediante

una tecnica (RALP) piuttosto che utilizzare un'altra metodologia (RRP).

L'operazione con la tecnica chirurgica

laparotomica (tradizionale o RRP o aperta) era infatti offerta anche nel

Cantone Ticino, mentre la nuova tecnica laparoscopica minimamente invasiva

robot assistita (RALP) era praticata solo in alcuni istituti fuori Cantone, tra

cui quello scelto dal ricorrente.

Per giustificare che vi fossero motivi d'ordine

medico per recarsi fuori Cantone per eseguire una prostatectomia radicale, il

ricorrente sostiene che vi fossero indubbi vantaggi dal profilo medico, quali

"meno problemi legati all'incontinenza e alla disfunzione erettile,

oltre che una convalescenza post-operatoria più veloce" (doc. I punto

7.

pag. 7), vantaggi riscontrati dal dottor __________ che l'ha operato e

riportati nello studio del 2010 (doc. N).

L'Ufficio del medico cantonale, per contro, dopo

avere analizzato nel dettaglio lo studio del collega effettuato su 150 pazienti

operati al __________ (di cui la metà con tecnica tradizionale RRP e l'altra

metà con tecnica robot assistita RALP), ritiene che esso non abbia dimostrato

un plusvalore terapeutico rispetto alla tecnica operatoria in uso in Ticino dal

punto di vista oncologico, né garantisca un minore numero di complicanze a

medio lungo termine.

2.13

Sollecitato

dal patrocinatore del ricorrente il dr. med. __________, capo del servizio di

chirurgia robotica, Co-Primario di urologia presso il citato nosocomio __________,

il 18 marzo 2011 (doc. O) si è pronunciato sulla decisione negativa del 7 marzo

2011.

dell'Ufficio del medico cantonale di assumersi i costi derivanti dal

soggiorno fuori Cantone del ricorrente, che egli stesso ha operato il 16 giugno

2009.

con tecnica RALP.

L'urologo ha precisato che MIRP significa

prostatectomia radicale con tecnica minimal invasiva e può sia essere

effettuata in via laparoscopica convenzionale sia anche come laparoscopia robot

assistita. L'esperto ha quindi criticato lo studio su cui si è basato il medico

cantonale, poiché esso non distinguerebbe tra una laparoscopia convenzionale e

quella robot assistita.

Inoltre, secondo il predetto specialista, lo

studio (JAMA 2009), l'unico, citato dall'UMC nella sua decisione negativa, che

è stato eseguito negli USA, non paragona la prostatectomia radicale

convenzionale aperta con la prostatectomia laparoscopica robot assistita, ma

soltanto la tecnica open con quella minimal invasiva (laparoscopia e

laparoscopia robot assistita).

Questo studio è stato condotto tra il 2003 ed il

2007, quando la tecnica robot assistita era stata appena introdotta; ciò può

avere influenzato in modo importante il risultato.

Oltre a ciò, a mente del medico curante, i

criteri per esaminare i risultati non sono stati giudicati attraverso un valido

questionario, ma solo attraverso una codificazione diagnostica, che non rende

assolutamente possibile una precisa dichiarazione.

Visto che il ricorrente è stato operato nel 2009,

il chirurgo ritiene che debbano essere esaminati degli studi più recenti per

potere giudicare rispettivamente paragonare entrambe le tecniche al momento

dell'operazione.

Lo specialista ha quindi prodotto uno studio che

ha condotto nel suo istituto, in cui risulta che la tecnica minimamente

invasiva praticata, oltre ai vantaggi dovuti alla minima invasività, presenta

anche vantaggi rispetto all'importante percentuale di continenza rispettivamente

potenza sessuale. Questo studio rispecchia la loro attività e non quella di

altre cliniche con diversi case loads. Il grosso vantaggio di questa analisi

è che rispecchia la realtà svizzera.

Da ultimo, l'esperto del __________ ha rilevato

che da anni il Cantone Ticino pianifica di introdurre la tecnica robot

assistita, anche se il medico cantonale cerca di dimostrare che la tecnologia

minimal invasiva robot assistita non presenti alcun vantaggio rispetto alla

tecnica tradizionale.

A suo dire, poi, il Canton Ticino avrebbe già

ordinato un robot, che dovrebbe essere installato all'Ospedale __________ di __________.

Nel suo primo rapporto del 16 ottobre 2009 (doc.

E), il dr. med. __________ ha affermato che l'intervento di prostatectomia

radicale rappresenta il più frequente intervento chirurgico urologico per

patologia maligna ed un efficace trattamento per il carcinoma prostatico

localizzato.

Quali morbidità postoperatorie, lo specialista ha

annoverato l'incontinenza urinaria e la disfunzione erettile.

Inoltre, nel caso della tecnica tradizionale

open, la permanenza in ospedale dopo l'intervento di laparotomia è di 10-12

giorni e la ripresa lavorativa può ritardarsi di diverse settimane a dipendenza

del lavoro.

Il chirurgo che ha operato l'assicurato ha

rilevato che la nuova tecnica di prostatectomia radicale robotica (RALP) si è diffusa

rapidamente negli ultimi anni ed è divenuta alternativa alle tecniche open

(RRP) e laparoscopica (LRP) con, nel complesso, risultati superiori o sovrapponibili,

con il notevole vantaggio di un approccio meno invasivo per il paziente.

Infatti, grazie ad un'ottima visione ed alla massima

precisione e mobilità fornite dal sistema robotico, il chirurgo è in grado di

eseguire dissezioni e ricostruzioni sempre più precise e nel rispetto

dell'anatomia, e di limitare tensioni, trazioni e elettrocoagulazioni a scapito

di strutture neuro-vascolari e dello sfintere uretrale, facilmente soggetti a

danno fisico.

L'urologo ha poi riferito che la tecnica RALP è

caratterizzata da minori perdite ematiche e complicanze perioperatorie,

migliore e più precoce raggiungimento della continenza, risultati oncologici

riproducibili e funzione erettile superiori, inferiori percentuali di margini

positivi e tempi di degenza (dimissioni generalmente 5 giorni dopo l'intervento

e con la rapida rimozione del catetere vescicale) con, quindi, un più rapido

ritorno all'attività lavorativa e minori costi sociali globali.

Più specificamente, le perdite ematiche sono in

media di 500-1000 ml per la RRP e di 200-300 ml per la RALP, con trasfusioni

perioperatorie nel 14% e nell'1,9% dei casi.

Per la continenza urinaria, il 41%

rispettivamente il 68,9% dei pazienti sottoposti a RRP rispettivamente a RALP

risulta continente al momento della rimozione del catetere vescicale, mentre a

12.

mesi l'88% dopo RRP ed il 98% dopo RALP, con tempo medio di raggiungimento

della stessa di 75 giorni nel primo caso, di 25 giorni nella seconda ipotesi.

A 12 mesi, un recupero della potenza è presente

nel 49% dei pazienti sottoposti a bilateral nerve-sparing RRP e, secondo alcuni

autori, fino all'81% di quelli a bilateral nerve-sparing RALP.

Lo specialista in urologia che ha operato il

ricorrente ha quindi concluso il suo referto affermando che la prostatectomia

radicale robotica è una tecnica sicura, con minori perdite ematiche, tempi di

ospedalizzazione e cateterizzazione. Inoltre, essa offre migliori risultati

rispetto alla prostatectomia radicale open (RRP) e laparoscopica (LRP) in

termini di continenza urinaria e recupero della funzione erettile, e

soprattutto con risultati oncologici almeno sovrapponibili, se non superiori,

alla RRP.

Ne discende che, secondo il dottor __________, la

prostatectomia radicale robotica è pertanto una prestazione in grado di offrire

risultati più favorevoli rispetto all'intervento con tecnica open.

2.14

Nell'approfondito

esame eseguito nella risposta di causa (doc. V pag. 10), il medico cantonale ha

rilevato che al momento del rilascio del preavviso negativo della garanzia di

pagamento, nel 2009 non v'erano a disposizione pubblicazioni scientifiche che

dimostravano una superiorità della tecnica utilizzata rispetto alla

prostatectomia radicale laparotomica.

A suo dire (doc. V pag. 11), la recensione del

maggio 2008 del dr. med. J. C. Hu et al. (doc. 10: "Comparative

Effectiveness of Minimally Invasive vs Open Radical Prostatectomy,

pubblicata in JAMA 2009; 302(14):1557-1564), era (nel 2009) ed è tutt'ora la

più aggiornata meta-analisi disponibile che confronta l'efficacia delle tecniche

minimamente invasive, tra cui anche quella robot assistita, con la tecnica di

prostatectomia radicale tradizionale.

Per l'Ufficio del medico cantonale, questo studio

rileva un rischio inferiore del 27% di complicanze durante, o subito dopo,

l'intervento chirurgico con la tecnica minimamente invasiva (fra cui v'è anche

quella con il robot). Tra il numero di complicanze intraoperatorie si cita il

sanguinamento e tra quelle perioperatorie i problemi respiratori e/o cardiaci.

Tra i vantaggi della tecnica minimamente invasiva, la degenza media risulta

essere, per più della metà dei casi, inferiore rispetto a quella con la tecnica

tradizionale. Queste evidenze sembrerebbero quindi sostenere un potenziale

beneficio della tecnica minimamente invasiva rispetto a quella tradizionale

nella prostatectomia radicale.

Il medico cantonale ha però rilevato che dopo un

periodo più lungo superiore ai 30 giorni, lo studio del dr. med. Hu et al. evidenzia

un aumento dei rischi degli effetti collaterali negli interventi minimamente

invasivi quali incontinenza (15,9 contro il 12,2 della via tradizionale);

disfunzione erettile (26,8 contro il 19,2); terapia oncologica addizionale (8,2

contro il 6,9).

L'UMC ha quindi minuziosamente analizzato (doc. V

pag. 11 seg.) ogni dato esposto nello studio del dr. med. G. B. Di Pierro et

al. (doc. N: "A Prospective Trial Comparing Consecutive Series of Open

Retropubic and Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy in a Centre

with a Limited Caseload", pubblicato in rete nell'ottobre 2010 dalla

European Association of Urology nella rivista scientifica European Urology 59

(2011) 1-6), il cui autore è lo stesso dr. med. __________ che ha operato il

ricorrente nel giugno 2009.

D'avviso del medico cantonale, i risultati

ottenuti dall'équipe svizzera proprio al __________ derivano da una popolazione

di riferimento piuttosto piccola: 150 casi consecutivi operati tra novembre

2007.

e dicembre 2009, di cui la metà con tecnica tradizionale (RRP) e l'altra

metà con tecnica robot assistita (RALP).

Per contro, lo studio del dr. med. Hu et al. ha

analizzato 8'837 casi, operati tra gennaio 2003 e dicembre 2007, di cui 1'938

con tecnica minimamente invasiva incluso RALP e 6'899 con tecnica tradizionale

RRP.

L'analisi del nuovo studio compiuto nel 2010 a __________ ha portato il medico cantonale a concludere (doc. V pag. 12) che il tempo

operatorio è statisticamente più elevato nella tecnica robot assistita di circa

un'ora e 17 minuti rispetto alla tecnica tradizionale, quindi il paziente

subisce un'anestesia molto più lunga se l'intervento è robot assistito.

Inoltre, lo studio ha registrato 39 complicanze

complessive in 28 pazienti del gruppo RRP (pari al 37%) e 31 complicanze in 30

pazienti del gruppo RALP (40%), pertanto v'è una maggiore incidenza di effetti

collaterali, seppure alcuni di questi giudicati dagli autori di entità minore

rispetto al gruppo RRP.

L'Ufficio del medico cantonale ha poi rilevato

che in generale il tasso di complicazioni riscontrato al __________ (RRP e

RALP) a seguito di una prostatectomia radicale è di molto superiore a quello

riportato in letteratura (tra il 6 e il 10%). Questi effetti collaterali sono

commentati dagli autori stessi, i quali ipotizzano diversi motivi per

giustificare il loro elevato tasso di complicanze.

Quanto all'esito oncologico, ovvero al successo

operatorio dell'estirpazione del tumore, il medico cantonale si è pronunciato

anche sui due criteri utilizzati dallo studio del dr. med. Di Pierro et al.: il

tasso ematico dell'antigente prostatico specifico (PSA) e la presenza di

cellule cancerose nei margini chirurgici del tessuto asportato (PSM: Positive

Surgical Margins).

Secondo il medico cantonale (doc. V pag. 13), il

risultato statistico del test ematico, ad un anno di distanza, nelle due

popolazioni di riferimento non è significativo, impedendo di trarre da questo

parametro le conclusioni di una maggiore efficacia di una tecnica operatoria

rispetto all'altra, mentre a tre mesi dall'intervento v'è una maggiore

riduzione della concentrazione del PSA nei pazienti operati con la tecnica

tradizionale open (RRP).

In merito al secondo criterio, sebbene esso

descriva nel 16% dei pazienti operati con robot un margine positivo contro il 32%

di quelli trattati per via tradizionale, ciò che dimostrerebbe un'ipotetica

superiorità della RALP sulla RRP, tuttavia, tenuto conto di altri fattori elencati

dal medico cantonale, a suo dire, questo risultato non dimostra

scientificamente una superiorità della tecnica robot assistita.

L'UMC ha inoltre analizzato (doc. V pag. 14 seg.)

le complicanze della prostatectomia (incontinenza urinaria ed impotenza sessuale)

sia nello studio del dr. med. Di Pierro (che però parla di continenza e potenza

sessuale) sia in quello del dr. med. Hu.

Questo secondo studio evidenzia che il rischio di

incontinenza urinaria è minore dopo prostatectomia con tecnica tradizionale

(12,2 casi su 100 persone all'anno) rispetto allo stesso intervento eseguito

con tecniche minimamente invasive, tra cui anche quella robot assistita (15,9

casi su 100).

Per contro, lo studio svizzero descrive sia lo

stato di continenza urinaria sia di potenza sessuale prima e dopo l'intervento.

Secondo l'Ufficio del medico cantonale, ad un

anno di distanza dall'intervento con RALP è difficile dire quale sia il reale

tasso di incontinenza, poiché solo 45 pazienti si sono presentati per la

verifica, di cui 5 risultano incontinenti (11%), mentre dei 60 operati con

tecnica tradizionale RRP rivisti dopo un anno, il 26% risulta incontinente.

D'avviso del medico cantonale, però, questo dato

non suffraga scientificamente una presunta superiorità della tecnica RALP rispetto

alla tecnica classica RRP per questo esito funzionale apparentemente migliore

(doc. V pag. 14).

Quanto alla potenza sessuale degli uomini prima e

dopo l'intervento di prostatectomia, se prima dell'intervento tradizionale con

RRP 49 pazienti su 75 sono potenti, cioè 26 impotenti, tre mesi dopo

l'intervento con RRP 37 dei soli 49 uomini che si sono presentati all'istituto

sono impotenti.

Fra i pazienti trattati con RALP, invece, prima

dell'intervento 38 erano impotenti e dopo 3 mesi erano 25, su sole 37 persone

esaminate. Non si sa però se i 12 casi d'impotenza registrati erano gli stessi

iniziali o altri.

Pertanto, per l'UMC ciò rappresenta, dal punto di

vista scientifico, un'importante debolezza dello studio, perciò nulla può

essere in realtà detto su una presunta superiorità della tecnica RALP riguardo

all'impotenza.

Per contro, lo studio dei colleghi americani

dimostra che la prostatectomia minimamente invasiva, rispetto alla tecnica

tradizionale, è associata ad un aumento del rischio d'impotenza (26,8 contro

19,2 per 100 persone anno).

Per il medico cantonale, quindi, per quanto

concerne l'impotenza un anno dopo l'intervento, lo studio eseguito nel 2010 al __________

non dimostra una netta superiorità della tecnica RALP rispetto a quella

tradizionale (doc. V pag. 15).

Stanti le considerazioni esposte, l'Ufficio del medico cantonale

ha quindi tratto la conclusione che la nuova tecnica operativa minimamente

invasiva robot assistita, seppure sia innovativa, tuttavia non è

scientificamente dimostrato, dal punto di vista oncologico, che essa

rappresenti un plusvalore terapeutico rispetto alla tecnica operatoria

tradizionale disponibile nel Cantone Ticino. Inoltre, nemmeno è provato che

essa garantisce un minore numero di complicanze a medio lungo termine.

Non v'era dunque un motivo d'ordine medico che

giustificasse la scelta dell'assicurato di sottoporsi all'intervento di

prostatectomia radicale all'Ospedale __________ o in un altro ospedale fuori

Cantone che disponeva della tecnica robot assistita.

Nella risposta (doc. V pag. 16) il medico cantonale ha comunque

dimostrato che la scelta del nosocomio in cui è stato ricoverato ed operato il

ricorrente non era la più economica. Infatti, in due altri ospedali cantonali

fuori Cantone di domicilio, il costo a carico del Cantone Ticino dell'intervento

eseguito con la tecnica RALP era di gran lunga inferiore rispetto a quanto

posto a suo carico dal __________. Invece, l'operazione con la tecnica classica

eseguita in una clinica privata ticinese avrebbe addirittura comportato nessun

costo a carico del Cantone di domicilio dell'assicurato e quindi alla parte

resistente.

2.15

Il 22

febbraio 2012 (doc. XXX) il TCA ha interpellato il medico cantonale per sapere

quante volte e perché (ossia per quali motivi medici) il Cantone Ticino ha

rilasciato ad assicurati domiciliati in Ticino la garanzia di assunzione dei

costi per una prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot

assistita (RALP) fuori Cantone negli anni 2005-2011.

Il Tribunale ha inoltre chiesto di precisare

quante volte e per quali motivi l'UMC ha rifiutato la garanzia di copertura dei

costi.

Infine, se da quando (agosto 2011) è presente

anche in Ticino il Robot da Vinci, vi siano ancora dei pazienti che si recano

fuori Cantone di domicilio per sottoporsi a prostatectomia radicale con tecnica

RALP e, se sì, se il Cantone Ticino ha assunto i costi.

Il 2 marzo 2012 (doc. XXXIII) il medico cantonale

ha risposto di non disporre dei dati nella forma sollecitata, dato che le

richieste di garanzia non sono codificate per il tipo di intervento esatto dal

medico curante, anche perché poi è possibile che l'intervento necessario venga

modificato sul campo operatorio stesso.

Nemmeno è possibile conoscere con sicurezza

quanti pazienti ticinesi siano stati operati con Robot da Vinci (tecnica RALP),

dato che il codice di classificazione è disponibile solo dal 2011.

L'Ufficio cantonale ha riassunto con una tabella gli

interventi di prostatectomia radicale, di cui chirurgia assistita da computer

fuori/nel Cantone di domicilio, ciò che però non significa ancora che

l'intervento sia stato eseguito con Robot da Vinci.

Con certezza, l'UMC ha affermato che dal 2005 al

2011.

nessuna garanzia di pagamento, per un intervento di prostatectomia

radicale in un quadro patologico standard, è stata preavvisata favorevolmente.

Per gli interventi eseguiti con la tecnica minimamente

invasiva (RALP), tutte le richieste di garanzia sono state preavvisate

negativamente, con la sola eccezione di un caso nel 2010, per il quale

l'intervento necessario non era la prostatectomia radicale, ma v'erano disturbi

di coagulazione e nell'adiposità.

Alla domanda del TCA se anche dopo l'arrivo del

Robot da Vinci in Ticino i pazienti si rechino ancora fuori Cantone per

sottoporsi all'intervento eseguito dal ricorrente, l'UMC ha affermato che fino

al dicembre 2011 il Cantone Ticino interveniva finanziariamente

indipendentemente dalla copertura assicurativa dell'interessato solo nel caso

in cui la prestazione non fosse disponibile in Ticino (per motivi medici). Dal

1° gennaio 2012, il Cantone ammette il riconoscimento finanziario dei costi

delle ospedalizzazioni con: a) copertura tariffale integrale o b) copertura

tariffale parziale. L'intervento RALP rientra nel caso b), dato che la

prestazione è disponibile nel nostro Cantone sia con tecnica tradizionale RRP

sia con tecnica robot assistita RALP, perciò la partecipazione finanziaria del

Cantone al pagamento della fattura della degenza è limitata alla sola tariffa

di riferimento applicata per la medesima cura negli istituti del Cantone, ciò

che può comportare una diretta partecipazione del paziente che non ha

sottoscritto la copertura complementare dovuta all'eventuale differenza di

tariffa applicata dall'ospedale fuori Cantone.

In conclusione, il Cantone di domicilio

dell'interessato non ha mai assunto dal 2005 al 2011 i costi degli interventi

di prostatectomia radicale avvenuti fuori Cantone, sia eseguiti con la tecnica

tradizionale RRP sia con la tecnica minimamente invasiva RALP, poiché questo

ultimo tipo di intervento non rientra tra quelli dove vi sia un motivo di

ordine medico.

2.16

Dall'agosto

2011.

è ora presente ed attivo nel nostro Cantone un Robot da Vinci (di 3a

generazione), utilizzato anche per gli interventi di prostatectomia con tecnica

RALP(docc. Q1-Q3).

Questo Tribunale, dando seguito alle richieste

del ricorrente, ha interpellato il dottor __________, capo-servizio di urologia

per __________, sull'idoneità, nel 2009, di un intervento RALP eseguito con

Robot da Vinci (2a generazione) esistente a quel momento nei nosocomi svizzeri,

stanti i due noti diversi tipi di tecniche e di approccio possibile per un

intervento di prostatectomia radicale.

Dopo avere dato la possibilità alle parti di

formulare dei quesiti all'indirizzo del teste, le domande sottoposte il 23

marzo 2012 (doc. XXXVI) dal TCA all'esperto sono le seguenti:

1.

Quali sono le principali differenze di

carattere operatorio fra un

intervento

di prostatectomia radicale eseguito con tecnica minimamente invasiva robot

assistita ed una prostatectomia eseguita con tecnica tradizionale aperta?

2.

V'erano

nel 2009 evidenze scientifiche EBM/EMHC che attestassero quali (s)vantaggi

presentava nel 2009 la tecnica RALP rispetto alla tecnica tradizionale aperta

RRP nell'ambito di un intervento di prostatectomia radicale?

Voglia

per cortesia elencarli nel dettaglio catalogandoli in complicanze

intra-operatoria e peri-operatorie e secondo gli esiti oncologici e funzionali

(per esempio: durata media dell'intervento, durata media della degenza, durata

dell'anestesia, rischi collaterali quali incontinenza, disfunzione erettile,

terapia oncologica addizionale, sanguinamento, problemi respiratori, problemi

cardiaci).

3.

Quali

erano, a suo modo di vedere, i più significativi studi scientifici esistenti

nel 2009 sull'argomento RALP vs RRP? Da un lato, una delle parti in causa ha

fatto riferimento alla recensione del dr. med. J. C. Hu et al. pubblicata nel

maggio 2008 (JAMA. 2009; 302(14): 1557-1564: Comparative Effectiveness of

Minimally Invasive vs Open Radical Prostatectomy) per sostenere la tesi che

l'intervento robot assistito non rappresenta un plusvalore terapeutico

scientificamente riconosciuto rispetto alla tecnica tradizionale. D'altro lato,

l'altra parte si è invece appoggiata allo studio del dr. med. G.B. Di Pierro et

al. pubblicato nel 2010 (European Urology 59 (2011) 1-6: A prospective Trial

Comparing Consecutive Series of Open Retropubic and Robot-Assisted Laparoscopic

Radical Prostatectomy in a Centre with a Limited Caseload) per concludere

che la tecnica RALP offre invece numerosi vantaggi rispetto alla tecnica open

RRP.

4.

Ora

che anche __________ dispone di un robot Da Vinci, qual è il criterio per

scegliere se operare i pazienti affetti da un tumore alla prostata con la

tecnica tradizionale a cielo aperto oppure con l'innovativa tecnica minimamente

invasiva robot assistita?

5.

Statisticamente,

è a conoscenza di quante prostatectomie sono state eseguite dall'agosto 2011 ad

oggi nel Cantone Ticino con l'aiuto del robot Da Vinci e quante ancora, nei

nosocomi __________, con la tecnica tradizionale open?

6.

Qual

è la differenza di costo fra un intervento di prostatectomia radicale eseguito

con tecnica tradizionale ed un intervento identico eseguito però con il nuovo

robot Da Vinci presente nell'Ospedale __________ (nel 2011)?

7.

robot Da Vinci attualmente in uso presso il citato nosocomio __________, serve

per altri tipi di interventi oltre che per eseguire prostatectomie (radicali)

RALP? Se sì, quali?".

L'11 aprile 2012 (doc. XXXVII) il dottor __________

ha così risposto:

1.

L'intervento di

prostatectomia retropubica a cielo aperto viene

effettuata

mediante una incisione longitudinale della parete addominale. L'intervento

laparoscopico robot-assistito mediante 6 piccole incisioni attraverso le quali

vengono inseriti gli strumenti che operano all'interno dell'addome.

2.

studio più significativo è apparso nel 2009 su European Urology (55;

1037-1063). Si tratta di una "review" che analizza comparativamente

gli studi sulle differenti tecniche operatorie per la prostatectomia radicale

(aperta retropubica, laparoscopica convenzionale e laparoscopica

robot-assistita) dal 1999 al 2008.

studio ha dimostrato un vantaggio per i pazienti operati con il robot DaVinci

per quanto riguarda la perdita di sangue intraoperatoria con riduzione

significativa delle trasfusioni ematiche. Un altro vantaggio rispetto alla

tecnica aperta è la riduzione della medicazione antalgica necessaria nella fase

post-operatoria. I pazienti operati con tecnica robotica hanno mediamente

ripreso le loro attività abituali più rapidamente.

Per

quanto concerne i risultati funzionali (continenza urinaria, funzione sessuale)

lo studio in questione non dimostra la superiorità di una tecnica sulle altre.

Vi sono indizi per un tasso di margini positivi inferiore nei pazienti operati

con il robot, questo vantaggio va tuttavia valutato alla luce del tasso di

recidiva tumorale e mortalità dei pazienti operati, elementi che necessitano di

follow-up decisamente più lungo rispetto agli studi presi in considerazione

dalla pubblicazione del 2009.

3.

Faccio

riferimento alla pubblicazione citata al punto 2. Quest'ultima ha analizzato

più di 10'000 articoli scientifici, prendendo in considerazione unicamente

ricerche comparative, in totale quindi solo 37 studi.

punto debole di questa ricerca è l'assenza di studi randomizzati che purtroppo

non sono proponibili nell'ambito del trattamento chirurgico del carcinoma

prostatico. Da questa ricerca traspare però chiaramente l'esperienza del

chirurgo quale fattore determinante per la qualità del trattamento ed i

risultati post-operatori.

4.

Dalla

fine di agosto 2011 presso l'Ospedale __________ e l'Ospedale __________ tutti

i pazienti con l'indicazione alla prostatectomia radicale sono sottoposti ad

intervento laparoscopico robot-assistito. L'intervento retropubico a cielo

aperto viene preso in considerazione qualora fosse impossibile tecnicamente

praticare la laparoscopia (p. es. importante stato adesionale intestinale o

problema tecnico al robot).

5.

fine agosto 2011 ad oggi (ca. 7 mesi) sono state effettuate 30 prostatectomie

laparoscopiche robot-assistite. Negli altri nosocomi __________ vengono

praticamente complessivamente ca. 20-25 prostatectomie l'anno.

6.

Per

quanto concerne i costi operativi si calcola indicativamente un costo aggiuntivo

di ca. Fr. 2'000-3'000.- per caso.

7.

Presso

l'Ospedale __________ abbiamo eseguito mediante l'ausilio del robot DaVinci,

oltre la prostatectomia radicale, la linfadenectomia pelvica estesa, la

nefrectomia semplice, la nefrectomia tumorale allargata, nefrectomia parziale

tumorale e l'intervento di pieloplastica nel caso di stenosi del giunto

pieloureterale.".

L'Ufficio del medico cantonale si è pronunciato

il 7 maggio 2012 (doc. XLI) sulle risposte date dal Capo-Servizio di urologia,

rilevando che non sono emersi elementi tali da giustificare una

superiorità della tecnica minimamente invasiva robot assistita che permetta di

assumersi i costi insorti ex art. 41 LAMal.

Infatti, lo studio citato dal dottor __________,

apparso nel 2009 su European Urology (doc. XLIbis), evidenzia che solo 10 studi

paragonano gli esiti tra RRP e RALP, ma nessuno di questi studi è uno studio

clinico randomizzato. La limitazione di questi studi è quindi legata alla

significatività statistica degli stessi, ossia i risultati non sono

scientificamente provati.

Secondo l'UMC, pure il teste interpellato dal

Tribunale ha confermato che questo studio non dimostra vantaggi di una tecnica

operatoria sull'altra in termini di risultati funzionali, di minori

complicazioni o di risultati postoperatori superiori, valutati alla luce dei

tassi di recidiva del tumore, della tecnica RALP sulla tecnica tradizionale

RRP; anzi, è l'esperienza del chirurgo il fattore determinante per la qualità

del trattamento e del risultato operatorio. Lo specialista urologo ha riportato

solo dei vantaggi di una minore perdita ematica intraoperatoria e di una

riduzione delle trasfusioni in pazienti sottoposti a prostatectomia radicale

con tecnica RALP. Pertanto, le osservazioni dell'urologo sentito dal TCA e lo

studio da lui citato non consentono di eseguire confronti che permettano di

concludere che la tecnica con Robot da Vinci abbia un considerevole valore

aggiunto ed una superiorità di benefici terapeutici tali da rendere questo

metodo operatorio indiscutibilmente vantaggioso, tanto da giustificare nel 2009 l'indicazione medica giusta l'art. 41 LAMal e l'assunzione dei costi da parte del Cantone

Ticino.

L'intervento subito dal ricorrente al __________

con tecnica RALP è stato quindi frutto di una scelta volontaria, poiché il

trattamento di cui egli abbisognava era disponibile, con il medesimo esito, in

Ticino, con tecnica tradizionale altrimenti detta open o RRP.

Dal canto suo, l'insorgente ha osservato che il

dr. med. __________, sulla scorta dello studio pubblicato nel 2009 su European

Urology, ha dimostrato che i pazienti operati con il Robot da Vinci godono di

diversi benefici rispetto a quelli operati con la tecnica a cielo aperto (ridotta

perdita di sangue intraoperatoria, riduzione della medicazione antalgica nella

fase postoperatoria, più rapida ripresa nel paziente delle proprie attività) (doc.

XL).

2.17

Quanto alla

valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del

perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto

medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la

denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle perizie

mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, l'allora TFA (dal

1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha già avuto modo di evidenziare che,

nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,

hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state

realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi

concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161,

DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986

pag. 189; Locher, Grundriss des Sozial-versicherungsrechts, Berna

1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il

cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze

specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie.

Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio

la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia,

altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108

consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del

25.

aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR

2000.

UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie

fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli

organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001.

pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

Infine, va ricordato che se vi

sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.18

Nel caso di

specie, dai pareri specialistici esposti discende chiaramente che le opinioni

dei medici intervenuti che si sono pronunciati sulla (presunta) superiorità della

tecnica con Robot da Vinci (RALP) nell'eseguire una prostatectomia radicale

rispetto ad un intervento simile ma con tecnica tradizionale open (RRP), sono

discordanti.

Da un lato, il ricorrente ritiene, fondandosi sul

parere del medico che l'ha operato (dottor __________) e sulle risposte date

dal teste che il TCA ha interpellato (dottor __________), che la prostatectomia

radicale minimamente invasiva robot assistita presenta dei vantaggi sicuri per

i pazienti rispetto all'intervento chirurgico a cielo aperto, consistenti nella

ridotta perdita di sangue intra-operatoria, con riduzione significativa delle

trasfusioni ematiche, nella riduzione della medicazione antalgica nella fase

post-operatoria, nella più rapida ripresa nel paziente delle proprie attività

abituali, nella riduzione dei costi di degenza e di gestione di eventuali

effetti collaterali fastidiosi e nella garanzia di maggior celerità

nell'assistenza ai pazienti.

Dall'altro lato, il medico cantonale ha respinto

la tesi secondo cui l'intervento eseguito con Robot da Vinci apporti agli

interessati dei vantaggi nel senso di una superiorità di benefici terapeutici

rispetto alla tecnica tradizionale in uso nel Cantone Ticino. Non vi sarebbero

infatti vantaggi in termini di risultati funzionali per la continenza urinaria

e la funzione sessuale, né minori complicazioni o risultati postoperatori

superiori valutati alla luce dei tassi di recidiva del tumore. I vantaggi di

una minore perdita ematica intraoperatoria e di una riduzione delle trasfusioni

non sarebbero sufficienti per giustificare un'indicazione medica a sottoporsi

ad un intervento di prostatectomia radicale RALP.

2.19

Alla luce

delle considerazioni mediche raccolte agli atti, d'avviso del Tribunale, dopo

un'attenta analisi, emerge che l'intervento di prostatectomia radicale presso

questo Ospedale non è stato eseguito per motivi medici nel senso previsto

dall'art. 41 cpv. 2 vLAMal, ma solo perché l'assicurato stesso ne aveva fatta

particolare richiesta.

Infatti, su consiglio del suo medico curante, l'interessato si è

sottoposto alla terapia innovativa robot assistita piuttosto che alla tecnica tradizionale

praticata nel Cantone di domicilio.

Tuttavia, dalle argomentazioni esposte dal medico cantonale, che

sono particolarmente dettagliate, convincenti, minuziose ed affidabili, risulta

che la cura dispensata fuori Cantone non fosse effettivamente l'unica soluzione

praticabile, e meglio, seppure effettuata con una tecnica più recente, la

prostatectomia radicale con Robot da Vinci non rappresenta comunque un

plusvalore terapeutico scientificamente riconosciuto rispetto alla medesima

prestazione con tecnica tradizionale disponibile in Ticino.

Questo Tribunale evidenzia che l'UMC ha dettagliatamente

analizzato lo studio scientifico del dottor Hu et al. pubblicato in JAMA 2009 (The

Journal of the American Medical Association), commentando e paragonando i dati che

gli studiosi hanno raccolto su 8'837 uomini che si sono sottoposti a prostatectomia

radicale tra gennaio 2003 e dicembre 2007, di cui 1'938 con la tecnica

minimamente invasiva compresa quella robot assistita e gli altri 6'899 con la

tecnica tradizionale.

Nell'accurato esame che il medico cantonale ha effettuato sui dati

statistici dello studio americano, è emerso in sostanza che non vi sono

evidenze scientifiche solide a dimostrazione di una presunta superiorità di

questa tecnica innovativa sia in termini di minori effetti collaterali

derivanti dall'intervento, sia in termini di radicalità chirurgica, nel senso

di completa asportazione del tumore.

Infatti, la tecnica robot assistita presenta sì dei (minimi)

vantaggi rispetto alla tecnica classica, ma vi sono anche degli svantaggi che,

secondo la parte resistente, prevalgono sui fattori positivi.

Quindi, in conclusione, per la nuova tecnica RALP non è dimostrato

un plusvalore terapeutico rispetto alla tecnica open in uso in Ticino dal

profilo oncologico, né essa garantisce un minore numero di complicanze a medio

lungo termine.

Nella sua minuziosa analisi, l'Ufficio del medico cantonale ha evidenziato

che, durante o subito dopo l'intervento chirurgico eseguito con la tecnica

minimamente invasiva, compresa quella robot assistita, il rischio di

complicanze è inferiore del 27%. Quali complicanze intraoperatorie v'è il

sanguinamento, mentre tra quelle perioperatorie vi sono i problemi respiratori

e/o cardiaci.

I vantaggi sono invece riferiti alla degenza media, inferiore

rispetto a quella per la prostatectomia tradizionale.

Per contro, dopo un periodo più lungo di 30 giorni

dall'intervento, lo studio americano rileva un aumento dei rischi collaterali.

In effetti, con la tecnica minimamente invasiva, l'incontinenza,

la disfunzione erettile e la terapia oncologica addizionale sono aumentate.

L'UMC si è pronunciato anche sullo studio a cui ha partecipato il

medico che ha operato il ricorrente, pubblicato un anno dopo

l'operazione in questione, rilevando che lo stesso porta (solo) su 150 casi

consecutivi operati tra novembre 2007 e dicembre 2009, di cui metà con tecnica

tradizionale e metà con tecnica robot assistita.

Il medico cantonale ha osservato che il tempo operatorio con

tecnica RALP è statisticamente più elevato di oltre un'ora rispetto a quello

con tecnica classica, quindi il paziente subisce un'anestesia molto più lunga.

Inoltre, v'è una maggiore incidenza di effetti collaterali per i pazienti

operati con l'assistenza del robot.

In particolare, l'Ufficio del medico cantonale ha rilevato che, in

generale, le complicazioni emerse nel nosocomio sede di questo studio, ossia

proprio il __________, sono di molto superiori, per tasso, a quelle riportate

in letteratura.

Sul successo dell'operazione di estirpazione del tumore, ovvero sull'esito

oncologico, l'UMC ha concluso, dopo un'attenta analisi dei due criteri

utilizzati dal dr. med. Di Pierro et al., che essi non dimostrano

scientificamente una superiorità della tecnica robot assistita.

Infine, quanto al rischio d'incontinenza urinaria, esaminati i

dati scaturiti dallo studio pubblicato su European Urology nel 2011 sia dopo

tre mesi dall'intervento sia ad un anno di distanza, non emerge una superiorità

scientifica della tecnica RALP rispetto alla tecnica classica, mentre lo studio

americano dimostra che la prostatectomia minimamente invasiva, rispetto alla

tradizionale, è associata ad un aumento del rischio d'incontinenza.

Il medico cantonale ha da ultimo indagato l'aspetto della potenza

sessuale degli uomini prima e dopo la prostatectomia, rilevando un'importante

debolezza dello studio realizzato al __________ e quindi concludendo che esso

non può essere utilizzato per giustificare una presunta superiorità della

tecnica RALP rispetto alla tecnica RRP, un anno dopo l'intervento, per l'impotenza.

Per contro, lo studio del dottor Hu et al. del 2008 dimostra che

la prostatectomia minimamente invasiva è associata ad un aumento del rischio di

impotenza.

Il Tribunale rileva che il medico cantonale si è pronunciato sulle

risposte date dal dottor __________, analizzando anche in quel caso in modo

autorevole pure lo studio che quest'ultimo ha indicato.

L'UMC ha posto l'accento sul fatto che questo studio, pubblicato

nel 2009 su European Urology, non dimostra vantaggi di una tecnica operatoria

sull'altra in termini di risultati funzionali (ossia per l'incontinenza

urinaria e la funzione sessuale), di minori complicazioni o di risultati

postoperatori superiori, valutati alla luce dei tassi di recidiva del tumore,

della tecnica RALP sulla tecnica RRP. Il dr. __________ condivide questo

avviso. Inoltre, quest'ultimo ha riportato solo dei vantaggi di una minore

perdita ematica intraoperatoria e di una riduzione delle trasfusioni in

pazienti sottoposti ad una prostatectomia radicale con tecnica RALP.

È importante sottolineare che questo studio scientifico si è

basato su altri studi che, però, non sono degli studi clinici randomizzati e

quindi non permettono di valutare l'efficacia di uno specifico trattamento in

una determinata popolazione. Essi sono dunque limitati e non permettono di

eseguire dei confronti che consentano di concludere che la tecnica con Robot da

Vinci abbia un valore aggiunto considerevole e una superiorità di benefici

terapeutici tali da rendere questa tecnica innovativa (RALP) indiscutibilmente

vantaggiosa.

Stante quanto precede, tutto ben considerato, il

soggiorno nella struttura __________, nel caso concreto, non presentava

un valore aggiunto considerevole dal punto di vista terapeutico rispetto alla

cura di simile tenore, ma eseguita con tecnica tradizionale, di cui l'assicurato

poteva comunque beneficiare nel suo Cantone di domicilio.

A tutti gli effetti, quindi, alla luce della documentazione acquisita nel caso in esame, non

era dunque data un'indicazione

medica – nel senso previsto dalla legge - per recarsi fuori Cantone per sottoporsi

ad un intervento di prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva

robot assistita (RALP).

Come indicato, l'assicurato

avrebbe ugualmente potuto beneficiare di prestazioni simili praticate

nel Cantone di domicilio (prostatectomia radicale con tecnica tradizionale

open) aventi effetto positivo sulla sua salute, anche nel

Cantone del suo domicilio, evitando così i costi delle cure stazionarie fuori

Cantone (sia dal profilo delle cure ospedaliere ricevute sia anche del

soggiorno alberghiero), che hanno reso la contestata cura anche non economica.

Questo altro possibile trattamento in Ticino non

presentava, dal profilo medico, come evidenziato dal medico cantonale, delle differenze

di rilievo, nel senso che è da ritenere equivalente alla tecnica robot

assistita, se non addirittura superiore in merito a determinati fattori. Soprattutto,

l'intervento eseguito a __________ con il Robot da Vinci (di 2a generazione)

non ha un valore aggiunto considerevole e una superiorità di benefici

terapeutici tale da rendere questa modalità operatoria indiscutibilmente più

vantaggiosa rispetto alla tecnica tradizionale a cielo aperto praticata nel

Cantone Ticino in quattro nosocomi.

In questo senso, d'avviso del Tribunale, viste le summenzionate considerazioni del

medico cantonale in merito, eventualmente, ad un trattamento con tecnica

classica RRP nel Cantone di domicilio, esso avrebbe sortito i medesimi effetti

delle cure praticate dal __________ all'insorgente, nel rispetto, tra l'altro,

occorre ribadirlo, del principio secondo cui le prestazioni ricevute devono

essere efficaci, appropriate e economiche (art. 32 cpv. 1 LAMal).

Dal profilo della necessità medica intesa secondo l'art. 41 cpv. 2

vLAMal, ossia della necessità di recarsi fuori Cantone per ricevere dei trattamenti

medici, il ricorso va dunque respinto.

Inoltre, il Tribunale osserva che l'applicazione meno costosa e,

di conseguenza, maggiormente economica, deve essere considerata prioritaria

nell'ambito dell'assunzione dei costi da parte dell'assicurazione malattia

obbligatoria e, nel caso di specie, da parte del Cantone di domicilio.

Infatti, come è emerso dalla tabella esposta dall'UMC nella

risposta di causa (doc. V pag. 16), la cura al __________ non era nemmeno la

più economica a parità di prestazione e durata di degenza pari a quella del

ricorrente.

In concreto, pertanto, i quattro ospedali del Canton Ticino

sarebbero stati in grado di fornire le cure necessarie per il

trattamento della patologia di cui era affetto l'interessato, con risultati

praticamente identici a quelli ottenuti presso l'Ospedale __________ adottante

una tecnica robot assistita.

Stanti le considerazioni esposte, questo Tribunale deve dunque concludere

che non v'era motivo di ordine medico per giustificare l'assunzione dei costi

dell'intervento avvenuto al __________ e la conseguente presa a carico dei

costi da parte del Canton Ticino ai sensi dell'art. 41 vLAMal.

2.20

Il ricorrente ha più volte

accennato all'assunzione di ulteriori prove, in particolare di sentire i medici

che si sono attivati per far arrivare anche in Ticino il Robot da Vinci (doc.

XXVI).

Il TCA rileva innanzitutto che le audizioni richieste possono

essere rifiutate senza per questo ledere il diritto d'essere sentito, sancito

dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.

Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l'obbligo di organizzare

un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una

richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione

di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di

parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare

un simile obbligo (STF I 472/06 del 21 agosto 2007, consid. 2

che ha confermato questo principio, nonché DTF 122 V 47; cfr. pure DTF

124.

V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).

In concreto, non essendo stata presentata una “domanda

espressa di procedere ad un'udienza pubblica” (l'assicurato ha chiesto “una

audizione personale o in via subordinata almeno una loro presa di posizione

scritta”, doc. XXVI punto 6), questo TCA rinuncia all'audizione dei testi

citati dal ricorrente che non sono già stati interpellati dal Tribunale, poiché

superflua ai fini dell'esito della vertenza (STF I 472/06 del 21 agosto 2007,

consid. 2; cfr. STF 9C_578/2008 del 29 maggio 2009 dove la generica richiesta

di “vegliare alla parità delle armi […] e all'applicazione dell'art. 6 CEDU”

non è stata giudicata sufficiente per far sorgere l'obbligo di organizzare un

dibattimento pubblico).

Infatti, come è già stato spiegato alle parti dal giudice delegato

(doc. XXXI), dei tre testi che il ricorrente ha chiesto di sentire (doc. XXVI),

solo il dr. med. __________ è stato interpellato dal Tribunale con puntuali

quesiti, formulati dopo che agli interessati è stata comunque data la

possibilità di inoltrare le loro domande e, in seguito, di pronunciarsi sulle

risposte date dallo specialista.

Conformemente alla costante giurisprudenza,

qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il

giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione

che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e

che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39

no. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120

Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere

non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile

dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (ed in precedenza dall'art. 4 vCost. fed.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In queste circostanze, questa Corte rinuncia ad assumere altre

prove ed in particolare a sentire gli altri due medici indicati

dall'assicurato.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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