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Numero d'incarto:

36.2011.29

Data decisione, Autorità:

12.12.2011, TCA

Titolo:

Degenza stazionaria in ospedale acuto.Riabilitazione medica <> cura di convalescenza. Visto lo stato di salute del ric. (88enne,polipatologie),è data la necessità medica di ospedalizzazione stazionaria in ambiente sicuro per riabilitazione prima di poter rientrare a casa. È anche un ricovero sociale

COSTI DI DEGENZA

CURA STAZIONARIA

DEGENZA OSPEDALIERA

MOTIVI D'ORDINE MEDICO

OSPEDALE

PAGAMENTO

RIABILITAZIONE MEDICA

RICOVERO SOCIALE

art. 25 LAMAL

art. 32 LAMAL

art. 39 cpv. 1 LAMAL

art. 49 cpv. 4 LAMAL

art. 56 LAMAL

art. 3 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

36.2011.29

TB

Lugano

12 dicembre

2011

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 15 maggio 2011 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 28 aprile

2011 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2 a

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto in

fatto

1.1. RI 1, nato

nel 1921, nell'anno 2009 era affiliato a CO 1 Cassa malati per l'assicurazione

malattia obbligatoria delle cure medico-sanitarie

secondo LAMal con il modello medico di famiglia __________, nonché per alcune coperture complementari secondo LCA.

1.2. A seguito di

un intervento di nefrectomia eseguito il 9 novembre 2009 presso l'Ospedale regionale

di __________, l'assicurato è stato ricoverato all'Ospedale __________ di __________

dal 25 novembre al 14 dicembre 2009 per la continuazione delle cure.

Inizialmente la sua Cassa malati ha ammesso il

pagamento della seconda degenza limitatamente a Fr. 82,50 al giorno (doc. 15),

non essendo soddisfatte le condizioni mediche per una degenza ospedaliera (doc.

14). In seguito, il 26 gennaio 2010 (doc. 13) l'assicuratore ha riconosciuto

l'assunzione dei costi per un trattamento stazionario, quale caso acuto, per 10

giorni dalla data del ricovero, mentre dal 5 al 14 dicembre 2009 si è

nuovamente assunto i costi in analogia al trattamento in casa anziani, secondo

la tariffa convenzionata, livello 4, ossia Fr. 82,50 a giorno.

1.3. Malgrado

l'intervento del primario dell'Ospedale __________ presso la Cassa malati

dell'assicurato (doc. 17), nel giugno (docc. 10-12) e nell'agosto 2010 (doc. 9)

quest'ultima ha più volte ribadito il rifiuto di assumersi i costi per un

trattamento stazionario oltre il 4 dicembre 2009.

Di conseguenza, il 7 luglio 2010 (doc. 21) il

citato nosocomio ha emesso una fattura di Fr. 4'165.- all'indirizzo della Cassa

malati CO 1, in cui le diarie della camera comune reparto medicina sono state

fatturate Fr. 334.- dal 25 novembre al 4 dicembre 2009 (10 giorni) e Fr. 82,50

dal 5 al 14 dicembre 2009 (10 giorni).

In pari data (doc. 23), l'Ospedale ha inoltre

fatturato all'assicuratore le diarie di Fr. 241.- per il reparto semiprivato di

medicina dal 25 novembre al 4 dicembre 2009, per un totale di Fr. 2'410.-.

Infine, sempre il 7 luglio 2010 (doc. 22),

l'istituto __________ ha fatturato all'assicurato Fr. 492,50 di diaria per il

reparto semiprivato di medicina dal 5 al 14 dicembre 2009, per una somma

complessiva a suo carico di Fr. 4'925.-.

1.4. Con

decisione su opposizione del 28 aprile 2011 (doc. A), la Cassa malati CO 1 ha

respinto l'opposizione dell'assicurato contro la decisione formale del 20

dicembre 2010 (doc. 3) emessa su sua richiesta (doc. 8), confermando il rifiuto

dell'assunzione dei costi per la degenza presso l'Ospedale __________ dal 5 al

14 dicembre 2009 per assenza di necessità di ospedalizzazione.

Secondo la Cassa malati, che si è basata sul

parere del suo medico di fiducia, non ci sono state prestazioni mediche, ma

unicamente infermieristiche in seguito alla nefrectomia. Pertanto, la necessità

di ospedalizzazione non è stata provata, dato che i motivi del prolungamento

del ricovero non sono stati confermati dal profilo medico, visto che dopo il 5

dicembre 2009 non sono stati eseguiti nuovi esami per il cuore, il rene, il

diabete, mentre la fisioterapia poteva essere eseguita anche in ambulatorio o a

casa del paziente. Ne discende che non v'era più la necessità di

ospedalizzazione, ma solo bisogno di cure mediche, che potevano essere eseguite

in una casa di cura a Fr. 82,50 al giorno.

1.5. Con ricorso

del 15 maggio 2011 (doc. I) l'assicurato, patrocinato dall'avv. RA 1, ha

chiesto di annullare la decisione su opposizione, affinché la Cassa malati CO 1

si assuma i costi per la sua ospedalizzazione dal 5 al 14 dicembre 2009 "alla

tariffa della degenza ospedaliera ai sensi dell'art. 39 cpv. 1 LAMal.".

A dire del ricorrente, il suo stato di salute era

tale, dopo l'asportazione del rene, da esigere la continuazione della cura in

ospedale, così come confermato dai medici del nosocomio in cui è stato

ricoverato. Infatti, la lista delle affezioni di cui soffriva comportava una

condizione sanitaria tale da richiedere un costante trattamento medico in

ospedale e non unicamente delle cure infermieristiche praticabili anche in una

casa di cura. V'erano quindi tutti i motivi per riconoscere anche la seconda

parte della degenza come acuta.

Infine, l'insorgente si è lamentato della (non)

validità del parere espresso dal medico fiduciario della Cassa malati, giacché

egli non l'ha visitato personalmente, non ha rilasciato un certificato medico,

non ha posto una diagnosi, non ha valutato il suo stato di salute e neppure ha

motivato le proprie conclusioni. Non si può quindi definire il suo referto come

una perizia indipendente, perciò vanno piuttosto considerate le conclusioni a

cui sono giunti i medici curanti del ricorrente "con ben altre ragioni

e giustificazioni (…) In perfetta conoscenza di causa, peraltro.".

1.6. Nella

risposta di causa del 23 giugno 2011 (doc. V) la Cassa malati, rappresentata

dall'avv. RA 2, ha chiesto di respingere il ricorso. Riproponendo in parte le

allegazioni esposte con la decisione impugnata, la resistente ha ribadito le osservazioni

del medico fiduciario a cui ha sottoposto il caso del ricorrente, concludendo

che poiché quest'ultimo non ha addotto validi argomenti e nuove prove, si

giustifica di confermare la decisione su opposizione, secondo cui dopo il 4

dicembre 2009 non v'era una necessità di ospedalizzazione e le cure avrebbero

potuto essere eseguite in una casa di cura.

1.7. L'insorgente

non ha prodotto ulteriori mezzi di prova, mentre il Tribunale ha interpellato

sia l'Ospedale __________ riguardo alla fattura del 7 luglio 2010 inviata

all'assicurato (doc. VII), sia quest'ultimo in merito al periodo pre/post detta

degenza ospedaliera (doc. IX).

Le risposte dell'Ospedale (doc. XII) e del

patrocinatore dell'assicurato (doc. XIII), unitamente all'esito (doc. XVI)

dell'accertamento esperito dal TCA presso l'Ospedale __________ (doc. XV), sono

stati trasmessi alle parti (docc. XVII e XVIII) per un presa di posizione, le

quali non si sono però ulteriormente espresse (docc. XIX e XX).

considerato in

diritto

nel merito

2.1. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia

qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la

conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure

provochi un'incapacità al

lavoro.

Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite

dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli artt. 32-34.

Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte

a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso

articolo, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2009, queste prestazioni comprendono,

tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al

domicilio del paziente, in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal

chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o

indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli

apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), i

provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.

d), nonché la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett.

e).

Va ancora evidenziato che i presupposti

dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono

specificati all'art. 32 LAMal.

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui

agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia

deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità

delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di

prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA

del 14 ottobre 2002, K 39/01, consid. 1.3).

Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere

altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34

cpv. 1 LAMal).

L'art. 49 cpv. 4 LAMal, nel suo tenore in essere

dal 1° gennaio 2009, recita che in caso di degenza ospedaliera, la

remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso

1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e

assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è

più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo

l'articolo 50.

Quest'ultimo disposto, nella versione in vigore

dal 1° gennaio 2009 (dal 1° gennaio 2011 è nuovamente mutato), prevede che per

la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3), l'assicuratore assume le

stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio. Può

convenire con la casa di cura remunerazioni forfettarie. L'art. 49 capoversi 7

e 8 è applicabile per analogia.

L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni

deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo

scopo della cura.

Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia

di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti

terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno

onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e

fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così

alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF

127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).

2.2. L'obbligo, per gli

assicuratori malattia, di concedere delle prestazioni in caso di trattamento

stazionario presuppone innanzitutto che la persona assicurata soggiorni in un

ospedale, vale a dire in un istituto o in un suo reparto, preposto alla cura

stazionaria di malattie acute oppure all'attuazione ospedaliera di

provvedimenti medici di riabilitazione.

Inoltre, si deve essere in presenza di una malattia che renda necessari

un trattamento acuto oppure una riabilitazione medica in condizioni

ospedaliere. La necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit")

in tal senso si realizza, da un lato, se i provvedimenti diagnostici e

terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente

in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura

ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle

possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero

può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile,

ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura

medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V

326 consid. 2b con riferimenti).

Le terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere

luogo in ambiente ospedaliero. La riabilitazione ha per scopo di

ripristinare, con l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di

migliorare funzioni ridotte. I provvedimenti medici di riabilitazione si

caratterizzano per il fatto che il trattamento della malattia è di per sé

terminato per lasciare spazio a forme di terapia destinate a trattarne i

postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento dell'affezione e si

propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il danno arrecato dalla

malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o psichiche. Nel caso di

malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare o addirittura a migliorare

le funzioni residue. La riabilitazione medica può avvenire in forma ambulatoriale,

in ambito semi-ospedaliero, in una casa di cura o in una clinica specializzata,

nel qual caso devono essere adempiute le condizioni per un soggiorno in ambito

ospedaliero. La necessità di un soggiorno in ambito ospedaliero si determina in

funzione dell'intensità del trattamento, del grado di impedimento, del genere

delle cure richieste, della gravità della malattia principale o dell'intervento

di complicazioni che vengono ad aggiungersi alle patologie già esistenti (STFA

K 158/00 dell'11 giugno 2001; DTF 126 V 327 consid. 2c).

2.3. Non menzionate dal

legislatore sono le cure di convalescenza ("Erholungskuren"),

per le quali gli assicuratori malattia, al pari di quanto valeva nel previgente

ordinamento (DTF 109 V 271 consid. 4), non sono tenuti a fornire alcuna

prestazione obbligatoria.

Le cure di convalescenza servono, senza che esista una necessità

di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo

affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (citata

STFA K 158/00 dell'11 giugno 2001).

Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza,

non a carico dell'assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è l'obiettivo

della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d).

Secondo la giurisprudenza resa vigente

LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell'ambito LAMal (citata

STFA K 158/00), un soggiorno ospedaliero non implica di per sé

l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a

prestazioni per cure ospedaliere è la necessità di misure terapeutiche o,

almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento

ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 consid. 6;

RAMI 1969 pag. 32; 1977 pag. 167; 1989 pag. 154). La necessità

dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a

criteri obbiettivi.

Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla

malattia, non costituisce l'unico criterio per decidere se lo stato di salute

giustifichi un'ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che

vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e

le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dall'allora

TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), la Cassa è tenuta a

finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato

non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione

personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale

struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b).

In concreto non deve, cioè, essere possibile fare

a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,

ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Nella DTF 124 V 362 l'Alta Corte si è, al proposito, così espressa al considerando 1b:

"

Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.

1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her

ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).".

Nella

sentenza 9C_369/2009 il TF così si è espresso, ribadendo i

concetti della sentenza appena riportata nonché della sentenza K 20/2006 del 20

ottobre 2006:

"

Der Krankheitszustand der versicherten Person

muss einen Spitalaufenthalt nicht unbedingt erforderlich machen; es genügt,

wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände

nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (vgl. hiezu auch Urteile K

53/04 26. August 2004 und K 68/06 vom 27. November 2006). Hingegen hat der

Krankenversicherer nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht

mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels

Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht

ist …„

Pertanto, il requisito dell'economicità consente la degenza in un

ospedale per pazienti affetti da malattie acute conformemente alla tariffa dell'ospedale

solo fintantoché una simile degenza sia resa necessaria dallo scopo della cura.

Nella sentenza DTF 124 V 362 il Tribunale federale (delle assicurazioni)

ha pure confermato la giurisprudenza stabilita sotto l'imperio della LAMI,

secondo cui occorre riconoscere all'assicurato degente in un ospedale per

pazienti portatori di un'affezione acuta un adeguato periodo di adattamento in

vista del trasferimento in una casa di cura oppure in un reparto di un istituto

o di uno stabilimento nel quale vengono dispensate cure in tal senso.

Il presupposto della necessità di

ospedalizzazione in stabilimenti per malattie acute è pure dato se la

possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è

esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo

essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 cons. 6) e solo tramite

una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 cons. 2b; DTF

120 V 206 cons. 6a). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di

salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).

2.4. Va inoltre

ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma

medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato

la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta

un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica

e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la

schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate

ambulatorialmente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo

oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè

di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie

fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di

riposo" (STFA dell'8 ottobre 1992).

Secondo l'allora TFA, una cura balneare può

fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di

cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali

affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono

necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti

soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, pag. 24; 1987 pag. 109; STFA 3

giugno 1992 nella causa C., pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).

2.5. Per costante

giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6

p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68

consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono

applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto

dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze, le casse hanno il

diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non

necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre

meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557

pag. 287).

L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di

un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).

Quindi, se due misure risultano efficaci e appropriate

si deve procedere a ponderare i costi ed i benefici del trattamento (RAMI 1998

K 988 p. 4 consid. 3b e c).

In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo

importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è

divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si

occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento.

Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico

di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione

contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare

prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001, consid. 2d).

2.6. Il diritto a prestazioni per

un trattamento in ambito ospedaliero implica che quest'ultimo sia necessario e

serva alla cura di malattie acute o all'attualizzazione ospedaliera di

provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).

In DTF 126 V 323, consid. 2c e 2d, l'Alta Corte ha affermato:

"

(…)

c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der

Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d

KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der

medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich

abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur

Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche

Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die

Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen

Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu

beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und

allenfalls Verbesserung der verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant,

teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer

spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im Letztern Fall eine

Spitalbedürfigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen

Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürfigkeit und der

Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu

beurteilen ist.

d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die

Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht

(BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt

auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen,

und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs.

Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung

unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung

besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat

der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie

bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die

Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf

die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtiger

Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.

Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere

Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen,

die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten

(Eugster, a.a.O. Rz 144).".

2.7. Nel

caso di specie, il 17 novembre 2009 (doc. 16) il dr. med. __________, medico

assistente presso il Servizio di urologia dell'Ospedale __________ di __________,

ha rilasciato all'indirizzo del garante, ossia la Cassa malati CO 1, una

richiesta per la continuazione delle cure presso l'istituto di __________. Il

medico ha indicato che l'assicurato era degente presso il citato reparto dall'8

novembre 2009 per un carcinoma a cellule renali di tipo chiarocellulare del

rene sinistro (stadio pT2), che ha dato luogo all'intervento di nefrectomia

allargata con ghiandola surrenale a sinistra del 9 novembre 2009.

Oltre alla citata diagnosi per il ricovero, detta richiesta elenca

le diagnosi collaterali: insufficienza renale cronica di grado moderato (stadio

3 secondo CKD); cardiopatia ischemica (malattia bivasale con/su: esiti da

infarto miocardico infero-postero-laterale (12/1994) con stato dopo PTCA di

RCA, FRCV: pregresso tabagismo, dislipidemia, adipositas, familiarità, diabete

mellito; diabete mellito tipo 2 (diagnosi nel 2005) con/su: polineuropatia

periferica sensitiva agli arti inferiori, insufficienza renale su verosimile

nefropatia diabetica, proteinuria a 400 mg/24h, in terapia con antidiabetici

orali; aneurisma dell'aorta addominale infrarenale (diametro massimo 4.4 cm), TAC 24.06.2009 con placca trombotica semilunare endoluminale prima della biforcazione;

probabile gammopatia monoclonale IgA Kappa (22.07.2009); stato dopo

colecistectomia il 2 settembre 2005 per colecistite subacuta su micro

calcolosi; iperplasia prostatica stadio 1 con prostata 6 cm asse trasverso, aspetto disomogeneo e contorni mal definiti (TAC 9 febbraio 2009) e PSA 0,86 µg/l

(22.07.2009); lesione ipodensa del fegato di circa 6 mm, in corrispondenza del IV segmento (TAC 2/2009), stabile rispetto alla TAC del 2005; alterazione

interstiziali diffuse alle basi polmonari (TAC 2/2009), pregressa trombosi

venosa profonda arto inferiore sinistro, esiti da colecistectomia laparoscopica

(2005).

Queste patologie comporta(va)no l'assunzione di una dozzina di

medicine.

Infine, quali provvedimenti terapeutici e infermieristici necessitanti

all'assicurato, il medico curante ha evidenziato che si trattava di un paziente

88enne, noto per le diagnosi collaterali esposte, con a quel momento dipendenza

parziale nelle ADL a causa dell'intervento di nefrectomia allargata a sinistra

svoltosi il 9 novembre 2009. L'assicurato necessitava quindi, viste le sue condizioni

rapportate all'età, di sorveglianza quotidiana per quanto riguardava la

somministrazione dei farmaci e per le cure e l'igiene giornalieri. L'obiettivo

era il miglioramento e la stabilizzazione dello stato di salute con il recupero

delle ADL per un rientro a domicilio nella massima sicurezza.

Con certificato medico del 25 novembre 2009 (doc. 15) l'Ospedale __________

di __________ ha informato la Cassa malati CO 1 che l'assicurato era stato

ricoverato in pari data per una durata probabile della cura ospedaliera di 2-3

settimane. La diagnosi era di stato dopo nefrectomia allargata sinistra per

carcinoma a cellule chiare, iniziale sindrome da allettamento e bradiaritmia in

accertamento.

Ricevute le valutazioni del dottor __________, il 1° dicembre 2009

(doc. 15) la Cassa malati CO 1, dopo averle sottoposte al medico fiduciario, ha

ritenuto che non fossero soddisfatte le condizioni mediche per una degenza

ospedaliera. Pertanto, ha confermato all'Ospedale __________ ed al paziente il

rifiuto di garantire il ricovero, precisando che per tale soggiorno avrebbe

assunto i costi in analogia al trattamento in casa anziani secondo la tariffa

convenzionata, livello 4, Fr. 82,50 tutto compreso.

Nel certificato del 7 dicembre 2009 (doc. 20) del Servizio di medicina

interna del predetto nosocomio la dr.ssa __________, medico assistente, ha

esposto le diagnosi principali (1: stato dopo nefrectomia allargata con surrenalectomia

sinistra per carcinoma a cellule chiare pT2 (9 novembre 2009) con insufficienza

renale cronica di grado moderato; 2. Cardiopatia ischemica con esiti di infarto

miocardico infero-postero-laterale (12.1994) con PTCA di RCA e FRCV: pregresso

tabagismo, dislipidemia, familiarità diabete mellito; 3. Aneurisma aorta

addominale infrarenale (diametro max 4.4 cm) con placca trombotica semilunare endoluminale prima della biforcazione (TAC 24.06.2009); 4. Diabete mellito tipo

2 con polineuropatia periferica sensitiva agli arti inferiori, con

insufficienza renale (proteinuria 400 mg/24h) e con trattamento

ipoglicemizzante orale) e la presa a carico ed il decorso:

" Si

tratta di un paziente che ha recentemente subito un intervento di nefrectomia

allargata con surrenalectomia sinistra a causa di un carcinoma a cellule chiare

che è stato inviato presso la nostra clinica per proseguimento cure nell'ambito

di una polipatologia. Al momento del suo ingresso presso il nostro reparto di

medicina interna il paziente si presentava in scarse condizioni generali,

ipostenico, sofferente per dolori lombari e non autosufficiente nelle normali

attività della vita quotidiana (per esempio l'igiene personale). Per quanto

riguarda l'aspetto più strettamente clinico, il Sig. RI 1 è affetto da una

insufficienza renale cronica che ha necessitato di uno stretto monitoraggio

anche in considerazione della nuova condizione di monorene. Inoltre il paziente

è affetto da Diabete Mellito al momento in sola terapia ipoglicemizzante orale

ma con un andamento glicemico che ha richiesto e sta richiedendo una

rivalutazione della terapia in atto a causa di una tendenza ad ipoglicemie. Da

ultimo, il paziente ha mostrato una importante bradicardia con netto BAV I°,

per cui sono state attuate indagini diagnostiche e necessita un ulteriore

periodo di osservazione.

Per tutti questi motivi si ritiene che il paziente abbia

necessitato e necessiti ancora di un periodo di ricondizionamento generale e di

sorveglianza medica in ambito ospedaliero prima di un suo ritorno all'ambiente

domestico.

Preghiamo pertanto la cassa malati di voler prendere a carico la degenza

del Signor RI 1 presso la nostra struttura.".

Il successivo certificato del 28 dicembre 2009 (doc. 19) allestito

dalla predetta assistente unitamente alla dr.ssa __________, FMH medicina

interna, ed indirizzato al dr. med. __________, FMH medicina generale, medico

curante dell'assicurato, riferiva sulla degenza dal 25 novembre al 14 dicembre

2009.

Dopo avere evidenziato le diagnosi, le citate dottoresse hanno

indicato il motivo del ricovero, l'esame obiettivo all'ingresso, gli esami di

laboratorio all'entrata, ulteriori esami eseguiti durante la degenza, la

valutazione ed il decorso, ed infine la terapia.

Le diagnosi erano sostanzialmente identiche a quelle esposte in

precedenza.

Per quanto concerne il motivo del ricovero, è stato indicato che

il paziente, 88enne, polimorbido, è stato inviato dal Servizio di urologia

dell'Ospedale __________ dove era stato ricoverato per un intervento di

nefrectomia sinistra allargata con surrenalectomia per carcinoma a cellule

chiare eseguito il 9 novembre 2009. Nel post operatorio sono stati evidenziati

edemi declivi trattati con torasemide. Il ricovero è avvenuto per il proseguimento

delle cure.

L'esame obiettivo all'ingresso ha evidenziato delle buone condizioni

generali, paziente lucido, vigile, collaborante, ben orientato nel tempo e

nello spazio, dermatite ocre agli arti inferiori bilateralmente, lievi edemi

declivi, polsi periferici iposfigmici, ferita chirurgica calma. PA 150/80, Fc

54 bpm, SO2 97%, peso 87,350 kg. ORL: calmo. CP: toni cardiaci un po' lontani,

ritmici bradi frequenti, pause apparentemente libere. RESP: MV ubiquitario, non

rumori patologici. ADD: lievemente globoso, trattabile, non dolente né dolorabile

alla palpazione superficiale e profonda, fegato all'arco, peristalsi valida.

NEURO: deficit di forza ai 4 arti, non deficit di lato, pupille miotiche

iporeagenti alla stimolazione luminosa. REUMATO: artrosi diffusa con noduli di

Heberden.

Sono stati eseguiti degli esami del sangue, delle urine e del cuore

(ECG).

Quanto alla valutazione e al decorso, i medici hanno evidenziato

che il paziente era stato recentemente sottoposto a nefrectomia e

surrenalectomia. Al momento del suo ingresso nel reparto di medicina interna,

l'assicurato ha subito mostrato una bradicardia sinusale asintomatica, non

descritta in precedenza ed in assenza di una terapia bradicardizzante. È stato

pertanto eseguito un ECG secondo Holter che ha confermato la presenza di una bradicardia

sinusale con blocco atrio-ventricolare di I grado accompagnato da una salva

ventricolare intermittente per un massimo di 4 battiti senza una tachicardia

ventricolare sostenuta e sospetto di malattia binodale. Dopo avere consultato i

colleghi del __________, considerata l'asintomaticità del paziente è stato

deciso di non prendere ulteriori provvedimenti terapeutici. La pressione

arteriosa era invece ben controllata. Per la problematica renale, i controlli

emato-chimici hanno evidenziato una funzionalità renale diminuita ma comunque

stabile così come nella norma sono sempre rimasti anche gli elettroliti. Calma

la ferita chirurgica, con decorso post-chirurgico senza complicazioni. Durante

la degenza il paziente ha mostrato livelli glicemici entro i limiti di normalità,

perciò è stato diminuito il dosaggio dell'ipoglicemizzante. L'assicurato si è

sottoposto ad alcune sedute di fisioterapia allo scopo di recuperare il tono

muscolare perso e di attenuare i riferiti dolori lombari.

La terapia impostata ha permesso un soddisfacente recupero delle

condizioni generali (il peso era di 85,700 kg), cosicché il 14 dicembre 2009 l'interessato è stato dimesso al proprio domicilio. Sebbene sia stato informato

sulla tipologia di aiuti domiciliari possibili, l'assicurato ha a quel momento

rifiutato di farvi capo.

Il 29 dicembre 2009 (doc. 14) la Cassa malati ha comunicato al

citato nosocomio e all'assicurato che non erano soddisfatte le condizioni

mediche per una degenza ospedaliera, motivo per cui si assumeva unicamente i costi

in analogia al trattamento in casa anziani, tariffa convenzionata, livello 4,

per Fr. 82,50 al giorno.

A seguito del ricevimento per fax il 20 gennaio 2010 del suesposto

certificato medico del 7 dicembre 2009, con scritto del 26 gennaio 2010 (doc.

13) la Cassa malati ha informato l'Ospedale di __________ ed il diretto

interessato che le condizioni di salute per l'assunzione dei costi per un

trattamento stazionario quale caso acuto erano date per 10 giorni dalla data

d'entrata, mentre per i restanti 10 giorni, dal 5 al 14 dicembre 2009, CO 1 ha

confermato che si assumeva i costi in analogia al trattamento in casa anziani,

pari a Fr. 82,50 al giorno tutto compreso.

Con scritto del 10 maggio 2010 (doc. 17) i dr. med. __________,

FMH medicina e reumatologia, primario del Servizio di Medicina dell'Istituto __________

e __________, FMH medicina generale, medico ospedaliero, si sono rivolti al

medico fiduciario della Cassa malati mediante un certificato medico relativo

alla degenza di novembre e dicembre 2009.

Riferite le (conosciute) diagnosi, i medici ticinesi hanno evidenziato

che durante la degenza il paziente ha presento un disturbo del ritmo che in

presenza della cardiopatia ischemica ha necessitato nuovi accertamenti

specifici. Inoltre, l'insufficienza renale in paziente con monorene era

lentamente tornata entro limiti accettabili solo alla dimissione e la nuova

condizione ha necessitato pure del riadattamento della terapia antidiabetica.

Essi hanno anche osservato che l'assicurato, grande anziano, è

stato ammesso in uno stato di prostrazione e debolezza muscolare importante,

quadro complicato inoltre da dolori postoperatori alla lobotomia, e che solo

lentamente, grazie ad un protocollo di ricondizionamento adattato, hanno

permesso di ristabilire un'autonomia funzionale sufficiente al rientro a

domicilio in sicurezza.

Fatti

I medici del predetto nosocomio hanno quindi confermato la durata

di tutta la degenza come paziente acuto, dato che le comorbidità indicate hanno

subìto una destabilizzazione a causa dell'intervento operatorio in concomitanza

con l'età avanzata.

Analizzate le nuove informazioni ricevute, CO 1 si è espressa

nuovamente negativamente l'11 (doc. 12) ed il 24 giugno 2010 (doc. 11),

ribadendo che erano date le condizioni per assumersi i costi di un trattamento

stazionario quale caso acuto soltanto fino al 4 dicembre 2009. Per i successivi

10 giorni, invece, la degenza andava considerata come trattamento in casa

anziani.

Il 7 luglio 2010 l'Ospedale di __________ ha emesso tre distinte

fatture relative al ricovero dell'assicurato dal 25 novembre al 14 dicembre

2009.

Due nei confronti della Cassa malati (docc. 21 e 22), una a carico

dell'assicurato (doc. 23).

Il 15 luglio 2010 (doc. 18) l'Ospedale __________ ha informato

l'assicurato sulla situazione riguardante l'assunzione dei costi della degenza

dal 25 novembre al 14 dicembre 2009, osservando di non essere d'accordo con la

decisione della Cassa malati, dato che, a dire del dottor __________, c'erano

le premesse mediche per il riconoscimento totale della degenza come acuta fino

alla dimissione. Oltre all'invio dello scambio di corrispondenza, l'istituto ha

trasmesso all'assicurato la fattura riguardante la parte non riconosciuta dalla

Cassa malati dal 5 al 14 dicembre 2009.

Su invito della stessa Cassa malati (doc. 24), l'assicurato le ha

trasmesso la fattura di Fr. 4'925.- per cure non riconosciute dal 5 al 14

dicembre 2009, ma CO 1 gli ha risposto il 5 agosto 2010 (doc. 9) che si era già

assunta le prestazioni in analogia alla tariffa per casa anziani, livello 4,

Fr. 82,50 al giorno, perciò non poteva rimborsare la fattura inviata. L'importo

richiesto dall'Ospedale corrisponde alla differenza dei costi fra la tariffa

giornaliera per la camera semiprivata (Fr. 575.-) e le prestazioni assunte

dalla Cassa malati (Fr. 82,50), riportato sui 10 giorni non riconosciuti.

Infine, la Cassa ha scritto all'assicurato che l'ospedale aveva il

dovere di informarlo se l'assicuratore malattia non copriva i costi.

A seguito di ciò, il 20 dicembre 2010 (doc. 3) la Cassa malati ha

emesso una decisione formale che, impugnata dall'assicurato (doc. 8), ha dato

luogo alla decisione su opposizione del 28 aprile 2011 (doc. A).

Prima di allestire la risposta di causa, l'assicuratore ha sentito

il dr. med. __________, FMH medicina interna, suo medico fiduciario, il quale

il 20 giugno 2011 (doc. 4) si è così espresso:

" La

cassa-malati CO 1 aveva ricevuto il 23.11.2009 una richiesta per la continuazione

delle cure al Ospedale __________ __________. L'obiettivo era "il

miglioramento e la stabilizzazione dello stato di salute con il recupero delle

ADL per un rientro a domicilio nella massima sicurezza." La cassa-malati

aveva garantito solo una cura di convalescenza.

Il 25.11.2009, l'Ospedale __________ chiede una cura di una durata

di 2-3 settimane, a partire dal 25.11.2009.

Il 7.12, l'Ospedale __________ giustifica un prolungo del ricovero

stazionario con gli argomenti seguenti:

·

una insufficienza renale cronica, necessitando un monitoraggio

stretto

·

un diabete mellito, trattato per os, richiedendo una

rivalutazione a causa di una tendenza ad ipoglicemie

·

un blocco atrioventricolare I grado, necessitando osservazione.

La cassa-malati CO 1, pur accettando il ricovero fino al

4.12.2009, non era d'accordo con un prolungo fino al 14.12. Infatti, gli

argomenti

dell'Ospedale __________ non possono giustificare un ulteriore ricovero

stazionario:

·

il monitoraggio dell'insufficienza renale consiste in esami di

laboratorio, che si fanno ugualmente in ambulatoriale o in casa per anziani

·

la rivalutazione del diabete sotto trattamento perorale si fa

giornalmente negli studi dei medici generalisti e nelle case per anziani - non

motiva un ricovero al ospedale

·

Anche la presenza di un blocco AV di primo grado è un fenomeno

talmente frequente in medicina ambulatoriale che non si invierebbe un paziente

al ospedale. Il signor RI 1 godeva già di un periodo d'accertamenti ed

osservazione di 10 giorni (dal 25.11 al 4.12).

Certamente, il signor RI 1 era in uno stato di prostrazione e

debolezza muscolare importante all'entrata a __________; per questo motivo, la

cassa-malati ha garantito un prolungo delle cure (dopo 10 giorni di ricovero

stazionario) da casa per anziani livello 4 fino al 14.12.2009."

Ai fini di chiarire la fattispecie, questo Tribunale ha interpellato

il patrocinatore dell'assicurato, chiedendogli la destinazione del ricorrente

dopo la dimissione dall'Ospedale __________ rispettivamente all'uscita

dall'Ospedale __________, e meglio se fosse rientrato al proprio domicilio,

dove qualcuno si poteva prendere cura di lui, oppure se fosse stato ricoverato

in casa anziani (doc. IX).

L'interessato ha chiarito di essere stato degente all'Ospedale di __________

fino al giorno del suo trasferimento direttamente presso il nosocomio di __________,

da cui, una volta dimesso il 14 dicembre 2009, egli è rientrato a casa, dove

vive da solo - la moglie è ricoverata in casa anziani a __________ - e quindi

se la cava da solo, fatto salvo per l'aiuto di una signora che qualche volta

alla settimana gli presta aiuto domestico (doc. XIII).

Il 27 ottobre 2011 (doc. XV) il TCA ha interpellato il Servizio di

Urologia dell'Ospedale __________ di __________, alfine di ottenere maggiori

informazioni riguardanti la degenza dell'insorgente contestuale all'intervento

di nefrectomia e la successiva indicazione di ricovero presso l'istituto __________.

Con scritto del 28 ottobre 2011, pervenuto al Tribunale l'8 novembre

seguente (doc. XVI), il primario di urologia ha trasmesso la lettera di

dimissione concernente la degenza dall'8 al 25 novembre 2009, nonché lo scritto

di __________ del Servizio Sociale dell'Ospedale di __________. Infine, il

primario dr. med. __________ ha precisato che l'intervento di nefrectomia

allargata subìto dall'assicurato con polipatologie quali il diabete, l'insufficienza

renale e la cardiopatia, è da considerare di chirurgia maggiore e quindi la

successiva degenza all'Ospedale __________ era, a suo dire, indicata.

L'allegato certificato del 21 novembre 2009 (doc. XVI/1) dell'Ospedale

__________, allestito dal primario stesso e dal suo assistente dr. med. __________,

è stato indirizzato al medico curante dell'assicurato, dr. Med. __________, FMH

medicina generale.

Tale documento riferiva del ricovero dal 9 al 25 novembre 2009:

" DIAGNOSI

- Carcinoma a cellule renali di tipo chiaro cellulare del rene

sinistro (stadio pT2).

DIAGNOSI SECONDARIE

- Insufficienza renale cronica di grado moderato (stadio 3 secondo

CKD)

- Cardiopatia ischemica (malattia bivasale) con/su: esiti da

infarto miocardico infero-postero-laterale (12/1994) con stato dopo PTCA di RCA

- FRCV: pregresso tabagismo, dislipidemia, adipositas,

famigliarità, diabete mellito

- Diabete mellito tipo 2 (diagnosi nel 2005) con/su:

- polineuropatia periferica sensitiva agli arti inferiori

- insufficienza renale su verosimile nefropatia diabetica

- proteinuria a 400 mg/24h

- in terapia con antidiabetici orali

- Aneurisma dell'aorta addominale infrarenale (diametro massimo 4.4 cm), TAC 24.6.2009 con:

- placca trombotica semilunare enduluminale prima della

biforcazione

- Probabile gammopatia monoclonale IgA Kappa (22.7.2009)

- Stato dopo colecistectomia il 2.9.2005 per colecistite subacuta

su microcalcolosi

- Iperplasia prostatica stadio 1 con: prostata 6 cm asse traverso, aspetto disomogeneo e contorni mal definiti (TAC 9.2.2009)

- PSA 0.86 µg/l (22.7.2009)

- Lesione ipodensa del fegato di circa 6 mm, in corrispondenza del IV segmento (TAC 2/2009): stabile rispetto alla TAC del 2005

- Alterazione interstiziali diffuse alle basi polmonari (TAC

2/2009)

- Pregressa trombosi venosa profonda arto inferiore sinistro.

- Esiti da colecistectomia laparoscopica (2005)

- Esiti da protesi totale ginocchio sinistro ('80).

TERAPIA

Nefrectomia allargata con ghiandola surrenale a sinistra il

9.11.2009.

ISTOLOGIA: Allegata.

ESAMI DI LABORATORIO: Allegati.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Rx torace: Non versamenti pleurici. Non evidenti infiltrati. Non

evidenti lesioni nodulari. Cardiomegalia. Non evidenti segni di scompenso.

ANAMNESI, STATUS E DECORSO CLINICO

Si tratta di un paziente 88enne ricoverato in elezione presso il

nostro reparto. In seguito a scoperta fortuita di una massa al polo

medio-inferiore del rene sinistro (Uro-Tac del 2.9.2009) e ad un successivo

consulto nefrologico atto a valutare la funzionalità renale residua in paziente

affetto da insufficienza renale cronica, è stata posta indicazione

all'intervento descritto precedentemente e svoltosi in data 9 novembre 2009.

Durante il decorso peri-postoperatorio si segnala l'insorgenza di edemi agli

arti inferiori stabilizzatisi poi grazie all'introduzione di Torem e calze

elastiche. La restante degenza è risultata scevra di complicanze degne di nota

permettendo quindi il trasferimento del signor RI 1 all'Ospedale di __________,

il 25 novembre 2009, in buone condizioni generali.

TERAPIA FARMACOLOGICA ALLA DIMISSIONE

(…)

VALUTAZIONE E PROCEDERE

Ringraziamo il Medico Curante per organizzare un'ecografia di

controllo a 6 mesi e una radiografia del torace a 1 anno.

Visita urologica di controllo presso lo studio del Dr __________

l'11.02.2010 alle ore 13.30.".

2.8. Quanto alla

valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del

perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto

medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la

denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle perizie

mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, l'allora TFA (dal

1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha già avuto modo di evidenziare che,

nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,

hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state

realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi

concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161,

DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986

pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna

1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR

2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie

fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli

organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda i

Considerandi

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

Infine, va ricordato che se vi

sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.9

Nel caso concreto, da un

canto l'insorgente

sostiene (implicitamente) che vi siano dei motivi di ordine medico affinché la

Cassa malati si assuma (anche) i costi cagionati dalla degenza dal 5 al 14

dicembre 2009 presso l'Ospedale __________ di __________.

D'altro canto, la Cassa malati è dell'avviso opposto, poiché l'essere curato in un ospedale acuto senza

che vi siano motivi medici non risponde (implicitamente) ai criteri d'economicità e appropriatezza fissati dall'art. 32 LAMal. A suo dire, infatti, v'era

sì la necessità di cure mediche, ma non (addirittura) di un'ospedalizzazione,

tanto che le stesse potevano essere anche dispensate in una casa di cura o,

alcune (fisioterapia), al domicilio.

Innanzitutto va evidenziato, come visto in precedenza (cfr. consid.

2.

), che la necessità di ospedalizzazione si realizza, di regola, da un lato

se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati

in modo appropriato unicamente in un ospedale e, dall'altro, se si sono

esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito

ospedaliero presenti delle possibilità di successo.

Nel caso in esame, va subito rilevato che la situazione dell'interessato

è peculiare, poiché il suo ricovero a __________ non costituisce un primo

ricovero, bensì ha fatto seguito ad una precedente degenza ospedaliera.

Infatti, l'assicurato è stato dapprima ricoverato l'8 novembre 2009

all'Ospedale __________ per sottoporsi ad una nefrectomia allargata e vi è

stato degente fino al 25 novembre 2009; poi lo stesso giorno è stato trasferito

ed accolto direttamente all'Ospedale __________, fino al 14 dicembre 2009.

Per quanto concerne l'esigenza dell'esaurimento delle cure ambulatoriali,

va qui evidenziato che la specificità delle patologie di cui era affetto il

ricorrente, ed in particolare lo stato di salute dopo l'intervento di

nefrectomia su una persona di quasi 90 anni, a mente di questo Tribunale difficilmente

poteva essere trattata soltanto ambulatorialmente, considerata la possibilità -

concreta - di un peggioramento improvviso delle sue condizioni di salute.

La stessa conclusione va desunta per un eventuale trattamento in

una casa di cura, contrariamente a quanto preteso dalla Cassa malati resistente.

Il Tribunale ritiene, infatti, che l'interessato, visto il quadro

delle polipatologie presenti al momento della dimissione dall'Ospedale __________

rispettivamente all'ammissione all'Ospedale __________, necessitasse di una

riabilitazione in un ambiente sicuro.

Non va al riguardo dimenticato che l'assicurato, oltre ad essere

grande anziano, aveva appena subìto un intervento di chirurgia maggiore con

l'asportazione del rene sinistro a causa di un carcinoma a cellule renali di

tipo chiarocellulare. Oltre a ciò, la lista delle diagnosi (principali e

collaterali) è piuttosto lunga (doc. 16, 17, 19, 20 e XVI/1) e, soprattutto,

elenca delle patologie di un certo rilievo, quali l'insufficienza renale

cronica di grado moderato, la cardiopatia ischemica, il diabete mellito tipo 2

e l'aneurisma dell'aorta addominale infrarenale, in particolare se si tiene

conto dell'avanzata età della persona.

Il TCA evidenzia, inoltre, che l'assicurato vive(va) solo a casa e

quindi il suo stato di salute, dopo la dimissione dall'Ospedale di __________,

doveva essere migliorato e stabilizzato per potere rientrare al proprio domicilio

nella massima sicurezza.

Questo obiettivo, indicato dal dottor __________ poco prima della

dimissione dell'interessato dal Servizio di Urologia (doc. 16), è stato poi

raggiunto durante il soggiorno all'Ospedale di __________, come rilevato dai

dottori __________ e __________ nel loro certificato del 10 maggio 2010 (doc.

17) indirizzato al medico fiduciario della Cassa malati del ricorrente ("(…)

solo lentamente grazie ad un protocollo di ricondizionamento adattato hanno

permesso di ristabilirne una autonomia funzionale sufficiente al rientro a domicilio

in sicurezza.").

Va ancora rilevato che poco prima della dimissione dal nosocomio __________,

il medico curante ha attestato che l'assicurato necessitava, viste le sue

condizioni di salute rapportate all'età avanzata, di sorveglianza quotidiana

per la somministrazione dei farmaci e per le cure e l'igiene giornalieri (doc.

16).

In effetti, la degenza stazionaria all'Ospedale __________ (doc.

17) ha comportato delle cure riabilitative del paziente.

Come sottolineato dai curanti, egli ha presentato un disturbo del

ritmo cardiaco che, in presenza della preesistente cardiopatia ischemica, ha

necessitato di nuovi accertamenti specifici.

Inoltre, l'insufficienza renale, in un paziente con monorene, è ritornata

lentamente entro limiti accettabili soltanto al momento della dimissione.

Da ultimo, lo stato dopo l'intervento di nefrectomia ha comportato

un riadattamento della terapia antidiabetica e quindi il paziente è stato

tenuto sotto controllo anche per questa problematica.

Secondo i prestatori di cure che sono intervenuti, le stesse sono

state necessarie visto lo stato di prostrazione e debolezza muscolare

importante presentato dal ricorrente al momento della sua ammissione a __________.

Questo quadro era inoltre complicato dai dolori postoperatori alla lombotomia

ed è stato solo grazie alle cure di ricondizionamento adattato che l'autonomia

funzionale dell'assicurato ha potuto essere ristabilita in maniera sufficiente

per poterlo fare rientrare al domicilio in tutta sicurezza (doc. 17).

L'esame obiettivo all'ingresso ha in effetti mostrato un deficit

di forza in tutti i quattro arti, così pure una bradicardia sinusale asintomatica,

che ha dato luogo ad un esame (ECG) che ha confermato la presenza di una

bradicardia sinusale con blocco atrio-ventricolare di I grado accompagnato da

una salva ventricolare intermittente per un massimo di 4 battiti senza una

tachicardia ventricolare sostenuta e sospetto di malattia binodale.

Inoltre, vista la problematica renale, sono stati eseguiti dei controlli

emato-chimici, che hanno evidenziato una funzionalità renale diminuita, ma

comunque stabile, così come nella norma sono sempre rimasti anche gli

elettroliti. Anche i livelli glicemici erano nella norma, perciò è stato

modificato il dosaggio dell'ipoglicemizzante orale.

Infine, allo scopo di recuperare il tono muscolare perso e di attenuare

i dolori lombari che lamentava, l'assicurato ha beneficato di alcune sedute di

fisioterapia (doc. 19).

Tutte queste terapie hanno permesso un recupero soddisfacente

delle condizioni generali e quindi la dimissione dal paziente ed il conseguente

rientro al domicilio in tutta sicurezza.

Nel rapporto del 7 dicembre 2009 (doc. 20), la dr.ssa __________

dell'istituto __________ ha osservato che al momento del suo ingresso, il

paziente era in scarse condizioni generali, ipostenico, sofferente per dolori

lombari e non autosufficiente nelle normali attività della vita quotidiana, per

esempio nell'igiene personale, e necessitava quindi un ricondizionamento

generale.

Questo Tribunale osserva che è vero che il Servizio di Urologia

dell'Ospedale __________, alla dimissione del 25 novembre 2009 (doc. XVI/1), ha

invece indicato che il paziente era in buone condizioni generali. Va però

tenuto conto che durante il decorso peri-postoperatorio v'era stata

l'insorgenza di edemi agli arti inferiori, che sono stati stabilizzati grazie

all'assunzione di un farmaco ed all'introduzione di calze elastiche e poi il

paziente stava bene. Pertanto, paragonati con la situazione preesistente al momento

del ricovero per l'intervento di nefrectomia, i medici curanti potevano

considerare che lo stato di salute dell'interessato fosse buono.

Anche nel rapporto del 28 dicembre 2009 (doc. 19) i medici di __________

hanno osservato che le condizioni generali erano buone, ma quale indicazione

espressa del motivo del ricovero hanno specificato il proseguimento delle cure

dopo l'intervento chirurgico di nefrectomia, ritenuto che nel postoperatorio si

sono evidenziati edemi declivi trattati con torasemide. Inoltre, come già

evidenziato, l'assicurato era privo di forza negli arti ed appena ricoverato,

il 25 novembre 2009, ha mostrato una bradicardia sinusale asintomatica.

Stante la necessità di misure terapeutiche

considerate le condizioni di salute complessive dell'assicurato come pure la

sua età, secondo questo Tribunale, non si poteva certo evitare una presa a

carico stazionaria del paziente in una struttura adeguata quale

uno stabilimento ospedaliero. In particolare, come hanno osservato i

sanitari intervenuti, l'interessato necessitava di un periodo di

ricondizionamento generale e di sorveglianza medica in ambito ospedaliero prima

di potere rientrare in sicurezza al domicilio (doc. 20), dove peraltro vive(va)

solo, malgrado i suoi 88 anni.

La Cassa malati, sentito il suo medico di fiducia (doc. 4), ha invece

sostenuto che tutte le cure prestate al ricorrente all'Ospedale __________

potevano essere dispensate anche in una casa di cura, ambulatorialmente o,

addirittura, a domicilio.

A dire del dr. med. __________, il monitoraggio dell'insufficienza

renale, consistente in esami di laboratorio, può essere altresì eseguito

ambulatorialmente o in casa anziani. La rivalutazione del diabete può avvenire

giornalmente negli studi medici generalistici e nelle case anziani. Anche un

blocco AV di primo grado è così frequente in medicina ambulatoriale che il

paziente non viene ricoverato in ospedale ed il ricorrente aveva già

beneficiato di un periodo di 10 giorni di accertamenti e di osservazione, che

gli sono anche serviti per riprendersi dallo stato di prostrazione e debolezza.

D'avviso dello scrivente Tribunale, invece, le considerazioni del

medico fiduciario della Cassa malati CO 1 possono essere condivisibili solo se

prese a sé stanti, ma non se riferite al caso di specie.

Non va infatti dimenticato, come ha ricordato il primario del Servizio

di Urologia che ha operato l'insorgente, che l'intervento di nefrectomia

allargata in un paziente 88enne con polipatologie è da considerare di chirurgia

maggiore, motivo per cui la continuazione stazionaria delle cure in una

struttura ospedaliera era indicata (doc. XVI).

Anche le altre problematiche principali diagnosticate all'assicurato

(insufficienza renale cronica, cardiopatia ischemica, diabete mellito tipo 2 ed

aneurisma dell'aorta addominale infrarenale), per di più grande anziano, non

possono certo essere minimizzate e relegate ad essere curate in casa anziani,

sicuramente non attrezzata dal profilo medico e strumentale come un ospedale.

Nella risposta di causa la Cassa malati ha insistito sul fatto che

dal 5 al 14 dicembre 2009 non ci fosse la necessità di un'ospedalizzazione, ma

solo di cure mediche, che potevano essere dispensate ambulatorialmente e/o in

casa anziani. Infatti, dopo il 5 dicembre 2009 non sono più stati eseguiti

esami cardiaci, il valore della creatinina non ha subìto grandi variazioni nel

periodo tra il ricovero e la dimissione dal nosocomio __________ ed infine i

valori relativi al diabete sono risultati normali. Sia il controllo del diabete

sia il rafforzamento del tono muscolare, potevano altrettanto essere eseguiti

anche in un ambulatorio o al domicilio.

Riguardo queste affermazioni, il Tribunale rileva che, a posteriori,

è facile trarre le conclusioni della Cassa malati, ma a priori, ovvero quando

il ricorrente era degente, non era possibile conoscere gli sviluppi delle sue

polipatologie. Poteva infatti anche capitare che il suo stato di salute peggiorasse,

siccome non ancora stato pienamente ricondizionato dopo i primi dieci giorni di

degenza riconosciuti da CO 1.

Oltretutto, va evidenziato che il ricorrente era polimorbido, in

particolare era affetto da un'insufficienza renale cronica che doveva essere strettamente

monitorata a causa anche della sua nuova situazione di monorene, aveva il

diabete mellito di tipo 2 che ha richiesto una rivalutazione della terapia in

atto a causa dell'intervento di nefrectomia, all'ammissione a __________

presentava un'importante bradicardia che ha comportato degli accertamenti

diagnostici e, da ultimo, fattore non trascurabile, l'interessato era in età

molto avanzata.

In queste specifiche ed eccezionali circostanze, l'averlo tenuto

sotto controllo in una struttura acuta dal 5 al 14 dicembre 2009, oltre al

periodo - già riconosciuto dalla resistente - dal 25 novembre 2009 al 4

dicembre 2009, deve essere considerato, d'avviso di questo Tribunale, come una

misura appropriata dal profilo medico.

Come visto, scopo della riabilitazione è di ripristinare, con

l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare

funzioni ridotte. Occorre tuttavia che la cura della malattia sia, di per sé,

terminata e che debbano essere effettuate le forme di terapie necessarie per il

trattamento successivo della malattia. La riabilitazione conclude la vera e

propria cura della malattia e ha come scopo di eliminare totalmente o

parzialmente, tramite provvedimenti sanitari, i danni provocati dalla malattia

stessa o dalle cure o serve, nei casi di malattie croniche, a mantenere e

migliorare le rimanenti capacità funzionali.

Riassumendo, considerata la suesposta situazione medica va ritenuto,

secondo il principio della verosimiglianza preponderante

valido nelle assicurazioni sociali (DTF 129 V 56

consid. 2.4), che nel dicembre 2009 le

condizioni di salute dell'interessato erano tali che v'era

effettivamente la necessità medica di una riabilitazione stazionaria in una struttura ospedaliera acuta (anche) per il periodo

dal 5 al 14 dicembre 2009, essendo utile ed appropriata

per migliorare il suo stato di salute per potere così rientrare a casa in

sicurezza.

2.10

Stante

il quadro clinico complessivo, va inoltre concluso che il proseguimento della

degenza del ricorrente all'Ospedale di __________ debba essere preso a carico

dalla Cassa malati essendo un ricovero stazionario necessario anche

dal profilo sociale.

Come evidenziato ai considerandi 2.2 e 2.3,

infatti, secondo il TFA (DTF 126 V 326 consid. 2b), un'ospedalizzazione diventa necessaria anche quando essa si

giustifica dal profilo soggettivo: determinante non è soltanto il quadro

clinico, ma anche numerosi altri fattori riconducibili alla situazione

personale del malato (mancanza di cure a domicilio, particolarità sociali, ...).

Il diritto alle prestazioni ospedaliere deve essere riconosciuto non soltanto

quando la patologia dell'assicurato necessita un trattamento medico intensivo,

ma anche quando tale stato rende necessario un soggiorno in ambiente ospedaliero

(RAMI 1989 pag. 154).

Alla luce di quanto precede, questo Tribunale

giunge quindi alla conclusione che il ricovero stazionario dell'assicurato

in una struttura acuta si imponeva per qualche giorno ancora oltre il 5 dicembre

2009, per motivi d'ordine sociale, ritenuta l'età avanzata dell'insorgente (88

anni) e la condizione di persona sola al proprio domicilio che, se non fosse

stata oggetto di una specifica terapia di ricondizionamento generale che ha

permesso un soddisfacente recupero delle condizioni generali, non sarebbe stata

in grado di rientrare a casa in tutta sicurezza.

Tutto ben considerato, dunque, anche da questo profilo la Cassa

malati CO 1 deve assumersi i costi della degenza dal 5 al 14 dicembre 2009 conformemente

ai principi della LAMal.

2.11

Il ricorrente ha chiesto

l'assunzione di ulteriori prove (doc. I), quale l'allestimento di una perizia

medica sul suo stato di salute.

Questo TCA rinuncia all'assunzione di ulteriori prove, poiché la

causa ha potuto essere giudicata sulla base degli atti dell'incarto.

In particolare va rammentato, come già accennato nei precedenti

considerandi, che i pareri dei medici prodotti dalle parti e richiamati dal TCA

pendente causa permettono a questo Tribunale di statuire in merito alla

vertenza senza dover far capo ad una perizia che non potrebbe portare alcun elemento

di novità.

Conformemente alla costante giurisprudenza, se

gli accertamenti svolti d'ufficio permettono all'amministrazione o al giudice,

che si sono fondati su un apprezzamento diligente delle prove, di giungere alla

convinzione che certi fatti presentino una verosimiglianza preponderante, e che

ulteriori misure probatorie non potrebbero modificare questo apprezzamento, è

superfluo assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39

no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 20 aprile

2005.

nella causa Z., K 24/04; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid.

3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di

procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile

dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94

consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti, SVR 2001

IV no. 10 pag. 28 consid. 4b).

2.12

Da quanto precede discende che

la decisione impugnata deve essere annullata ed il ricorso accolto.

Di conseguenza, la Cassa malati CO 1 deve assumersi secondo la

LAMal i costi derivanti dalla degenza del ricorrente dal 5 al 14 dicembre 2009 all'Ospedale

__________ di __________. Ciò corrisponde al forfait giornaliero di Fr. 334.-

in reparto comune LAMal, dedotto però il riconoscimento di Fr. 82,50 al giorno a

titolo di soggiorno in casa di cura ammesso dalla Cassa (doc. XII).

Vincente in causa e patrocinato da un legale, il ricorrente ha

diritto all'attribuzione di indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto.

§ La

decisione su opposizione va annullata. Di conseguenza, la Cassa malati CO 1 deve

assumersi secondo la LAMal i costi derivanti dalla degenza stazionaria del

ricorrente all'Ospedale __________ di __________ dal 5 al 14 dicembre 2009 (Fr.

334.- al giorno), deducendo la quota di Fr. 82,50 al giorno già ammessa.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati verserà al ricorrente l'importo

di CHF 2'000.00 a titolo di ripetibili (IVA inclusa).

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare

quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve

motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al

ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente

l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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