36.2011.3

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23 maggio 2011Italiano51 min

Source ti.ch

Fatti

I. Sulla

scorta del parere dell'11 maggio 2010 (doc. 14) del dentista fiduciario dr. __________,

la Cassa malati CO 1 ha emesso il 27 luglio 2010 (doc. 15) una decisione

formale, con cui ha evidenziato che vista la parodontite già segnalata nel 2004

applicare un ponte in ceramica e metallo sui denti 12-11-22 non è idoneo,

mentre confezionare una protesi scheletrata lo sarebbe.

Inoltre, il

trattamento sarebbe dovuto alle lesioni parodontali già presenti nel 2004 e non

all'infortunio del 2004, perciò il legame di causalità tra l'infortunio

annunciato nel 2004 ed il problema emerso nel 2009 può essere solo probabile. Pertanto,

la Cassa ha confermato di riconoscere il ristabilimento della funzione masticatoria

per mezzo di una protesi scheletrata, ovvero con una soluzione mobile, ma

qualora l'interessata non fosse stata d'accordo si è riservata il diritto di

rivedere la propria posizione e, se del caso, di procedere con un peggioramento

della situazione.

L. Le

opposizioni del 27 agosto 2010 (doc. 16) e del 27 settembre 2010 (doc. 18) presentate

dall'assicurata tramite l'avv. RA 1 sono state oggetto della comunicazione di

reformatio in pejus del 12 novembre 2010 (doc. 20), con cui l'assicuratore l'ha

avvisata che visto che il trattamento previsto nel 2009 non ha nessun nesso di

causalità naturale ed adeguata con l'infortunio del 2004 dato che le cure sono

dovute ad un'affezione parodontale che, però, non rientra nell'elenco di cui

agli artt. 17-19a OPre, non avrebbe dovuto nemmeno accettare di partecipare

alle spese preventivate né per un trattamento fisso né mobile.

Ha quindi dato modo

all'assicurata di ritirare l'opposizione, onde evitare le conseguenze di una

modifica a suo sfavore.

M. Non

avendo l'assicurata dato seguito al suo invito, il 3 dicembre 2010 (doc. A) la

Cassa malati CO 1 ha emanato una decisione su opposizione con cui ha motivato che

affinché un infortunio sia assunto dalla LAMal, si presuppone l'esistenza di un

nesso di causalità naturale tra l'evento ed il danno alla salute, oltreché un

nesso di causalità adeguata, che può essere negata soltanto quando è lecito

ammettere che il dente si sarebbe lussato anche in mancanza di una

sollecitazione anormale.

Visto che dai pareri dei

suoi medici di fiducia è emerso che, considerato lo stato anteriore del dente

21, esso avrebbe potuto lussarsi, in breve tempo, anche durante un'abituale

masticazione, la sussistenza di un rapporto di causa a effetto tra l'infortunio

e il danno sembra possibile, ma non può essere ritenuta probabile.

Pertanto, il nesso di causalità adeguata tra l'infortunio ed il danno subìto non

è stabilito con il necessario grado di verosimiglianza preponderante. La Cassa

ha quindi rifiutato di assumersi i costi del trattamento del dente 21 previsto

dal dottor __________.

N. Con

ricorso del 17 gennaio 2011 (doc. I) RI 1, sempre rappresentata dall'avv. RA 1,

ha chiesto l'annullamento della decisione su opposizione ed il riconoscimento

del costo del trattamento fisso proposto dal suo medico dentista curante.

A suo dire, vi sarebbe

un nesso di causalità naturale ed adeguata tra l'incidente ed il danno patito.

Inoltre, la cura dentaria prevista sarebbe ponderata ed adeguata al suo stato

di salute.

La ricorrente ha

evidenziato un comportamento "a tratti contraddittorio e poco trasparente"

della Cassa malati, che "non può essere condiviso e non può che far

pensare che il fine unico sia quello di non versare un solo centesimo alla

ricorrente per il danno patito e per il quale sussiste senz'altro copertura."

(doc. I punto 11 in fine). L'insorgente ha rilevato che prima l'assicuratore

ha rifiutato l'assunzione del trattamento fisso proposto dal dottor __________,

poi ha indicato che avrebbe accettato una soluzione mobile ed infine ha (perfino)

negato il riconoscimento di una protesi scheletrata procedendo quindi ad una reformatio

in pejus.

I certificati medici

agli atti sono inoltre contraddittori: da una parte la Cassa malati ha

individuato nella parodontite la sola causa della perdita del dente 21, dall'altra

l'assicurata ha sostenuto che questa perdita è dovuta all'incidente. La

ricorrente ha in proposito osservato che il suo medico dentista l'ha visitata

personalmente ed è dunque meglio a conoscenza della sua reale situazione

dentaria, contrariamente ai due dentisti fiduciari della Cassa che si sono

basati sulla sola documentazione agli atti.

Il parere del dentista

curante rispecchia inoltre i fatti, dato che dal 1981 ad aggi l'assicurata ha

perso un solo dente e ciò a seguito dell'incidente. Il nesso di causalità

adeguata è quindi dato.

L'interessata ha poi

sollevato dubbi sull'attendibilità dei rapporti allestiti dai medici dentisti

di fiducia della Cassa malati, di cui peraltro si ignorano qualifiche e competenze,

e pertanto non possono essere ritenuti né oggettivi né imparziali, siccome influenzati

dalla volontà della Cassa di non fornire alcuna prestazione.

Riprendendo il parere

del 4 gennaio 2011 (doc. B) del suo dentista, la ricorrente ha affermato che il

riassorbimento osseo, in assenza di patologia parodontale attiva, non ha

pregiudicato la permanenza in bocca degli elementi dentari, dato che nel 2004 i

denti che, d'avviso del dottor __________, presentavano prognosi sfavorevole,

hanno invece retto ad un impatto traumatico diretto rispondendo con una sublussazione.

Tuttavia, tale trauma ha poi innescato un degrado della situazione clinica che

l'ha condotta a rivolgersi ad un dentista nel 2009. In sostanza, l'incidente non ha causato il grado di riassorbimento osseo preesistente dal 1997,

ma ha innescato un nuovo quadro di riassorbimento parodontale attivo che nel 2009 ha dato luogo ad una prognosi sfavorevole per l'elemento dentario 11 e 21. Pertanto, anche con

le sollecitazioni ordinarie della masticazione, questi elementi avrebbero potuto

resistere ancora a lungo. Il nesso causale tra l'infortunio del 2004 e la

perdita di questi due denti è quindi evidente.

In altre parole, l'evento

del 2004 deve essere almeno considerato quale concausa nell'aggravamento della

mobilità degli elementi 11 e 21. Di conseguenza, se la situazione preesistente

può avere contribuito all'insorgenza del danno, questo deve essere ricollegato

in gran parte all'incidente del 2004.

O. Nella

risposta di causa dell'8 marzo 2011 (doc. IX), la Cassa malati CO 1 ha esposto

i principi giuridici concernenti l'infortunio preso a carico dall'assicurazione

malattia obbligatoria giusta l'art. 28 LAMal e art. 31 cpv. 2 LAMal. La

resistente ha evidenziato che il diritto a prestazioni presuppone l'esistenza

di un nesso di causalità naturale ed adeguata tra l'infortunio ed il danno alla

salute e che spetta all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della

probabilità preponderante, l'esistenza di tutti gli elementi costitutivi dell'infortunio

quali, in particolare, il nesso di causalità.

In ogni caso, ha

ricordato la Cassa malati, occorre verificare che il trattamento previsto

rispetti i principi dell'art. 32 LAMal e quindi che le prestazioni siano

efficaci, appropriate ed economiche.

In specie, il dottor __________

ha spiegato che l'assicurata soffriva di una parodontite cronica generalizzata

dal 1981 che non ha cessato di progredire negli anni. Pertanto, nel 2004, il

pronostico parodontale era negativo, visto che i denti avevano già perso più

della metà del supporto parodontale. Con ciò, la perdita del dente 21 risulta

dall'evoluzione della parodontite. Di conseguenza, anche senza l'infortunio il dente

21 sarebbe stato condannato.

Di uguale parere il

dr. med. dent. __________, secondo cui una gran parte del supporto osseo era

perso già nel 1997 e l'infortunio del 2004 non ha provocato il riassorbimento

osseo. Pertanto, il problema dentario del 2009 non ha attinenza con l'evento

del 2004.

In conclusione, a dire

degli esperti interpellati, lo stato dei denti della ricorrente prima dell'incidente

era già compromesso da una situazione acuta di parodontosi e il danno subìto si

sarebbe potuto concretizzare comunque indipendentemente dall'incidente. Visto l'importante

riassorbimento dell'osso parodontale, la sublussazione del dente 21 poteva

sorgere in qualsiasi momento e quindi anche durante la normale masticazione. Di

conseguenza, non esiste, con il grado della verosimiglianza preponderante,

nessun nesso di causalità né naturale né adeguata tra l'infortunio del 2004 ed

il trattamento previsto nel 2009.

Qualora il TCA dovesse

tuttavia decidere in senso opposto, la Cassa malati ha osservato come le spese

preventivate dal dottor __________ per il trattamento dentario fisso non siano

comunque rispettose delle condizioni dell'art. 32 LAMal. Infatti, visto lo

stato dei denti prima dell'incidente, è molto rischioso utilizzare i denti 12,

11, 22 come pilastri per il trattamento fisso.

Pertanto, un tale

trattamento non può essere messo a carico dell'assicurazione malattia

obbligatoria, poiché sarebbe inefficace, inappropriato ed oltretutto ineconomico.

P. Con

le osservazioni del 31 marzo 2011 (doc. XIIl) la ricorrente ha ribadito che

sulla scorta dei pareri allestiti dal medico dentista curante, il nesso di

causalità naturale ed adeguato è provato. L'evento assicurato deve tutt'al più

essere considerato quale fattore concausale determinante per il concretizzarsi

del pregiudizio subìto. Se la situazione preesistente può avere contribuito all'insorgenza

del danno, questo deve tuttavia essere ricollegato in gran parte all'incidente

del 2004.

Essa ha affermato che secondo

il dottor __________, la protesi mobile rappresenta la soluzione meno costosa,

ma non certo la più appropriata ed efficace, mentre una protesi fissa porta al

ripristino della situazione anatomo funzionale preesistente all'incidente.

Q. Le parti hanno

proposto l'erezione di una perizia (doc. XV, XVII).

considerato in

diritto

1. Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione

di indennità giornaliera facoltativa.

Per l'art. 1a cpv. 2,

la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1

LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente

all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso

dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna

assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2

cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).

La copertura del

rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un

ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di

completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare

quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo

parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale

concernente la revisione dell'assicurazione

malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SVBR],

Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).

Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato alla ricorrente il 25

settembre 2004, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del

trattamento fisso previsto nel 2009 dal dr. med. dent. __________, non risulta

essere a carico di un altro assicuratore infortuni (docc. 2 e 3).

Considerandi

2.

Secondo

l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni

che in caso di malattia.

L'art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo,

pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i

costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.

L'art. 4 LPGA

definisce l'infortunio come

segue:

" È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso,

improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno

straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".

In virtù della LAMal

in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza

K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:

" Par accident, on entend toute atteinte dommageable,

soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure

extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".

La definizione di

infortunio voluta con l'adozione

della LAMal è, come indicato, sostanzialmente uguale a quella ripresa nella

LPGA. La giurisprudenza del TFA (DTF 122 V 232 consid. 1) ricorda come:

" (…)

Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie

(LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une

définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi.

Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision

relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte

dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause

extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle

une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des États

à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances

sociales («…qui compromet temporairement ou de manière

permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).

Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA

comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte

ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur

lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas

échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est

considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le

cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier

de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)."

(…).

Dal canto suo, Ueli

Kieser si esprime così sull'argomento

nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 2a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009,

nn. 8, 9 e 10, pag. 73):

" (…)

Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf

gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die

Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende

Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV

definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine

gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im

Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche

Erweiterung vor.

Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2

Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses

in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit

Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV

miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses

lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).

Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der

Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorischen Unfallversicherung

bestimmt wurde (vgl. Maeschi,

Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).

Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher

Unfallbegriff Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen

Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran

nichts.

Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes

(vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige

massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige

Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit (vg. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1).".

Come rammenta l'autore zurighese, la giurisprudenza emanata

quindi precedentemente l'entrata

in vigore della nuova LPGA vale anche ora sotto l'egida della LPGA e della sua definizione di infortunio (RAMI 2004

pag. 576).

Cinque sono dunque gli

elementi costitutivi essenziali dell'infortu-nio:

- l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla salute (fisica o psichica)

- un fattore causale esterno

- la straordinarietà di tale fattore

(Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance

- accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).

Scopo della

definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia. Sul

tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di Aldo Borella in "La

giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di

infortunio", Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali,

pubblicato dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006.

In concreto occorre

verificare se il danno alla dentatura della ricorrente sorto nel 2009 sia

riconducibile all'incidente del 25 settembre 2004.

3.

L'8 ottobre 2004 (doc. 3) la ricorrente ha

notificato alla Cassa malati che il 25 settembre 2004, alle ore 11, era nell'autosilo

della __________ di __________ e c'è stata una "frenata brusca",

così che ha "picchiato viso su cruscotto", con conseguenti lesioni

della bocca e dei denti. I primi soccorsi le sono stati prestati dal dottor __________,

suo medico dentista curante, che il 24 novembre 2004 ha allestito un preventivo di Fr. 173,60 (doc. 4) per una visita di controllo, una radiografia e

dei test di vitalità su dei denti.

La Cassa malati CO 1 ha assunto queste spese

(doc. 4).

Il 14 gennaio 2009

(doc. 5) il nuovo curante dell'assicurata, dr. med. dent. __________, ha

allestito un preventivo di cura sui denti 12, 11, 21 e 22 di Fr. 5'892,15.

Il 15 gennaio 2009 l'assicuratore ha inviato al citato dentista un formulario, che egli ha compilato il 12 febbraio

2009.

(doc. 5) indicando che il dente 21 era lussato o vacillante a causa dell'incidente

automobilistico del 25 settembre 2004 e che quindi avrebbe proceduto ad uno

splintaggio quale misura immediata. In seguito, il trattamento definitivo

proposto prevedeva l'estrazione del dente 21 e la confezione di una protesi

metallo-ceramica sui denti da 12 a 22.

La Cassa malati si

è invece rifiutata di assumere questo caso come prestazione obbligatoria,

poiché ritiene che la lesione dentaria in questione (ovvero la

sublussazione del dente 21) non sia da considerare come un infortunio ai sensi

dei citati disposti di legge, mancando il necessario nesso di causalità tra l'evento

del 25 settembre 2004 ed il danno alla dentatura che il dentista curante ha

riscontrato nel 2009 e che intende curare con una soluzione fissa dopo l'estrazione

di questo stesso dente sublussato.

A suo dire, il danno ai denti avrebbe

potuto concretizzarsi comunque anche con la semplice masticazione ritenuto lo

stato dei denti medesimi, indeboliti da un'evidente parodontosi cronica generalizzata

esistente dal 1981 e che ha continuato a progredire negli anni, tanto che nel

2004.

gli incisivi superiori avevano già perso più della metà del loro supporto

parodontale.

La questione

contestata è circoscritta all'esistenza

di un nesso di causalità fra l'evento

che si è realizzato il 25 settembre 2004 ed il danno alla salute occorso all'assicurata sul dente 21, che nel 2009 ha necessitato un trattamento con una soluzione fissa quale una protesi sui denti da 12 a 22. Gli altri elementi costitutivi dell'infortunio

contemplati dall'art. 4 LPGA

sono infatti manifestamente realizzati ed incontestati dalle parti.

A questo proposito

vanno quindi illustrate le nozioni di causalità naturale ed adeguata fra l'evento

alla base dell'infortunio ed il

danno alla salute dell'assicurata

sorto nel 2009.

Poiché con l'entrata in vigore della LPGA la

giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio

2003.

e ripreso dal citato art. 4 LPGA) ed alle singole caratteristiche specifiche

della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576), a mente di

questo TCA i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono essere parimenti adottati

agli infortuni sorti nell'ambito

dell'assicurazione sociale

contro le malattie.

4.

diritto a prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un nesso di causalità

naturale tra l'evento

infortunistico ed il danno alla salute.

Questo presupposto è

da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare del tutto

o comunque non nel modo in cui si è prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio

sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento,

se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità

corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una

condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto

lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso

di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi

essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il

principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende

che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri

possibile, ma essa non possa essere reputata probabile in concreto, il diritto

a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STF

8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid. 3.1,

402.

consid. 4.3.1, 119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid. 1b).

5.

Inoltre,

secondo la costante giurisprudenza federale (cfr., fra le ultime, citata STF

8C_790/2010, consid. 4.2), se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure

si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro

gli infortuni di corrispondere le prestazioni decade se l'evento non

costituisce più la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo

è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extra-infortunistici. Ciò

si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il

raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine; cfr.

RAMI 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti

[U 61/91]). L'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado

della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni

sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più

effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto a

prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensì all'assicuratore

(RAMI 2000 n. U 363 pag. 46 consid. 2 [U 355/98]; 1994 n.

U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 76 consid. 4b [U 61/91]), che

deve provare che le cause riconducibili all'infortunio non

esplicano più effetti, non anche l'esistenza di un motivo estraneo all'incidente

(RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b [U 180/93]).

6.

diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (citata STF

8C_790/2010, consid. 7.1).

Un evento è da

ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso

ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è idoneo a provocare un effetto

come quello che si è prodotto, sicché la sua realizzazione appaia in linea

generale propiziata dall'avvenimento (DTF 129 V 177 consid. 3.2, 402

consid. 2.2, 125 V 456 consid. 5a e sentenze ivi citate). In

presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata

praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di

complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza

medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a). È quindi

essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste

un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V

367.

consid. 6a).

7.

dimostrazione dell'esistenza di un nesso di causalità naturale tra infortunio e

danno alla salute lamentato, l'assicurata sostiene che prima dell'incidente non accusava alcun disturbo ai

denti lesi e che "senza l'incidente l'elemento n° 2.1 non sarebbe ora

compromesso al punto di dover necessitare di un trattamento", visto

che "gli elementi citati [21 e 11] avrebbero potuto resistere ancora a

lungo anche alle sollecitazioni ordinarie (masticazione)" (doc. I

punto 13 pag. 8).

La conclusione a cui

giunge l'insorgente viene per

contro integralmente contestata dalla Cassa malati sulla scorta dei pareri

espressi dai dr. med. dent. __________ ed __________, suoi dentisti di fiducia.

Come detto, l'impatto del viso dell'assicurata contro il cruscotto della sua

automobile nel 2004 non sarebbe stato la causa scatenante il danno al dente 21,

giacché esso si sarebbe comunque prodotto – ad esempio con la masticazione - a

motivo dello stato precario dei denti interessati mostranti evidenti lesioni

parodontali, dato che avevano già perso più della metà del supporto parodontale.

E la perdita del dente 21 risulta proprio dall'evoluzione della parodontite.

8.

Per

potersi determinare sull'esistenza

e sull'estinzione di un rapporto di causalità naturale, il Tribunale deve

ricorrere, in ambito medico, alle indicazioni del personale sanitario

specializzato (citata STF 8C_790/2010, consid. 6; DTF 129 V 177 consid. 3.1).

Secondo la prima

constatazione delle lesioni dentarie subite dalla ricorrente, comunicata alla

Cassa malati su apposito formulario l'8 ottobre 2004 (doc. 3) unitamente al

preventivo dei costi per il trattamento curativo proposto (Fr. 173,60), si sa

soltanto, dalla documentazione agli atti, che il dr. med. dent. __________ ha effettuato

una radiografia e ha eseguito dei test di vitalità dei denti.

Per contro, nel

formulario del 15 gennaio 2009 (doc. 5), compilato il 12 febbraio 2009 dal

nuovo dentista curante, il dottor __________ ha indicato i danni causati dall'infortunio del 25 settembre 2004, rilevando

l'assenza di tutti i denti del giudizio e dei settimi, come pure dei denti 34,

36, 45 e 46. Alla domanda n. 4 relativa ai danni subiti con l'incidente, al

punto 4.1 il dentista ha esposto che il dente 21 era sublussato o diventato

vacillante. Al punto 5 concernente lo stato del resto della dentatura, risultano

mancanti gli ottavi ed i settimi, tranne il 47. Il curante ha poi segnalato la

presenza di corone oro-ceramica su impianti e denti naturali 33, 34, 35, 36,

45, 46 e 47. Quali misure diagnostiche il medico dentista ha effettuato 4

radiografie e ha compilato il formulario, per le misure terapeutiche egli ha

previsto lo splintaggio, mentre quale trattamento definitivo ha proposto l'estrazione

del dente 21 ed il confezionamento di una protesi metallo-ceramica sui denti da

12.

a 22.

Il dottor __________

non ha invece indicato se v'erano denti difettosi non trattati, denti riparati

o ancora denti con lesioni parodontali.

Dal canto suo, il

primo dentista fiduciario interpellato dalla Cassa malati, dr. med. dent. __________,

medico e medico dentista SSO/SVMD, il 26 febbraio 2009 (doc. 6) ha affermato

che la richiesta di rimborso delle spese per il trattamento previsto dal

dentista curante andava respinta e che tenuto conto dello stato parodontale una

soluzione mobile sarebbe stata più appropriata (secondo il parere del dottor __________

del 2004).

Nello scritto del 18

marzo 2009 (doc. 8) il dentista curante ha ribadito che la soluzione ottimale

per la riabilitazione protesica della paziente consisteva in una soluzione

fissa visto lo stato di salute dei denti adiacenti e ha contestato la critica dei

dentisti fiduciari riguardante lo stato parodontale degli stessi.

Il secondo medico

dentista fiduciario interpellato, dr. __________, medico dentista SSO/SVMD, ha

mantenuto il rifiuto del rimborso del costo della cura dentaria prevista,

poiché anche senza l'infortunio il dente 21 sarebbe stato condannato (doc. 9).

Questo esperto ha mantenuto

il rifiuto del rimborso dei costi (doc. 12) anche nei confronti della soluzione

mobile preventivata in Fr. 3'610,70 dal dr. med. dent. __________ quale cura

alternativa (doc. 11).

Quest'ultimo, il 25

marzo 2010 (doc. 13), ha ricordato che il collega __________ aveva certificato

la sublussazione a carico degli elementi 11 e 21, definendo la mobilità del 21

di estrema entità.

Da allora, in quattro

anni, secondo il dottor __________ l'evoluzione ha avuto un decorso infausto

per l'elemento 21 a causa di una mobilità ormai insostenibile. Le lastre

eseguite sugli elementi frontali superiori dal 1981 al 2004 mostravano un quadro

di parodontopatia stabilizzatasi dal 1990 al 2004 compatibile con la permanenza

in bocca degli elementi dentari stessi. A suo dire, quindi, era evidente che la

perdita del dente 21 era stata causata da un fattore esterno straordinario,

ossia l'incidente, e che alla luce del quadro radiologico nel 2004 il dente

aveva ampie garanzie di permanenza in sito. Il curante ha quindi ribadito la necessità

del trattamento protesico fisso.

Nel proprio parere

dell'11 maggio 2010 (doc. 14) il dr. med. dent. __________, specialista in

parodontologia SSP-SSO, sulla base di tutti gli atti messigli a disposizione si

è così pronunciato:

" (…)

Madame RI 1 souffre d'une

parodontite chronique généralisée depuis 1981

Cette parodontite n'a

cessé de progresser au cours des années

Lors de l'accident en

2004, le pronostic parodontal des incisives supérieures était déjà très mauvais

puisque ces dents avaient déjà perdu plus de la moitié de leur support parodontal

Le dentiste-conseil qui

avait examiné cet accident avait déjà attiré l'attention de la patiente sur l'état

parodontal de ces dents

La perte de la dent 21

résulte surtout de l'évolution de la parodontite

Le support parodontal des

dents restantes est bien trop faible pour supporter une reconstruction fixe

Conclusion:

perte de la dent 21 est plus à mettre en relation avec le problème de parodontite

qu'avec l'accident de 2004. Même sans cet événement, le pronostic de ces dents

était réservé. De plus, le support parodontal des dents restantes ne pourrait

supporter une prothèse fixe. Dès lors, nous prendrons à notre charge la

confection d'un stellite pour le remplacement de la dent 21.".

Il 7 settembre 2010 (doc. 18) il dottor

__________, rivolgendosi al patrocinatore dell'assicurata, ha precisato che il

trauma dentale ha avuto esito infausto a distanza di 5 anni causando una

marcata mobilità dell'elemento 21. Allo stato attuale, la situazione clinica

degli elementi adiacenti non denotava un quadro di mobilità patologica.

Inoltre, sebbene gli elementi anteriori fossero affetti da riassorbimento osseo

senza patologia parodontale in fase attiva, gli stessi sarebbero rimasti in

bocca a lungo senza la circostanza dell'infortunio. Pertanto, la soluzione

fissa proposta rispondeva ad un pieno ripristino funzionale e morfologico della

situazione antecedente all'infortunio. Infine, a suo dire, l'opzione protesica

mobile rappresentava una soluzione peggiorativa, mentre la soluzione fissa la

scelta più corretta.

Il dottor __________, medico e medico

dentista, il 28 ottobre 2010 (doc. 19) si è pronunciato più dettagliatamente

sulla questione dopo avere consultato la documentazione medica e radiografica

concernente la ricorrente:

" (…)

Selon

les radiographies à disposition, Mme RI 1 présente une résorption osseuse

marquée (parodontite) sur le bloc incisivo-canin supérieur dès 1997, soit bien

avant l'accident de la circulation en 2004. Une grande partie du support osseux

étant perdu, le pronostic de ces dents est réservé dès 1997.

le choc survenu lors de l'accident de la circulation a subluxé les dents 11 et

21, il n'a en aucun cas entraîné les résorptions osseuses préexistantes à l'accident.

Réponses

aux questions posées par l'assureur:

Est-ce

que l'accident de 2004 est la cause du problème de 2009 et dans quelle mesure?

Non; l'accident n'explique pas du tout la perte de la dent 21.

Est-ce

que le problème parodontal est la cause du problème et dans quelle mesure?

Oui; la perte de la dent 21 est imputable dans une très large mesure à la

parodontite que présente la patiente

cas de prise en charge par le CO 1, est-ce qu'une solution fixe doit être

retenue et pourquoi?

Non, compte tenu de l'état des dents restantes (12, 11, 22), il est beaucoup

trop risqué de les utiliser comme dents piliers; c'est aller au devant de complications

que de réaliser chez cette patiente une prothèse fixée dans le secteur

maxillaire antérieur.

Quel

est le traitement efficace, approprié et économique qui doit être réalisé si le

cas relève de l'accident?

Une prothèse amovible.

Pourquoi

le plan de traitement de __________ ne doit pas être retenu?

Il n'est pas indiqué de réaliser une prothèse fixée sur des dents piliers (12,

11, 22) qui sont parodontalement compromises. D'autre part, le devis de 7126.85

FS est surestimé pour un tel traitement.

Partagez-vous

l'avis du Dr. __________ et pourquoi?

Oui, pour les raisons évoquées ci-dessus.

Conclusion:

conclusion, pour toutes ces raisons, je maintiens mon avis du 26.02.2009 et

estime que l'assureur n'est pas tenu de prendre en charge la confection d'un

pont 12-11=22. Si l'assureur reconnaît que l'accident a contribué à la perte de

la 21, alors seul une seule (et non pas deux) prothèse amovible devrait être

prise en charge.".

Con il ricorso, l'assicurata ha

prodotto un nuovo parere del suo dentista, il quale il 4 gennaio 2011 (doc. B)

si è così espresso:

" Dall'analisi della storia clinica della Sig.ra RI 1 e

dall'analisi dei reperti radiografici si evidenzia che la signora ha seguito

regolari controlli e che nel 1997 si poteva osservare un riassorbimento osseo orizzontale,

in assenza di segni clinici di patologia parodontale in fase attiva.

Nel

corso degli anni successivi al 1997 non si sono mai rese necessarie cure a

carico degli elementi frontali che hanno mantenuto, di anno in anno, regolarmente

la loro funzione masticatoria, fonetica ed occlusale.

A prova

inconfutabile del fatto che il riassorbimento osseo, in assenza di patologia

parodontale attiva, non pregiudicasse la permanenza in bocca degli elementi

dentari si deve considerare che a distanza di 7 anni, ovvero nel 2004, i denti

che a giudizio del collega dott. __________ presentavano prognosi sfavorevole,

hanno retto ad un impatto traumatico diretto rispondendo con una sublussazione.

Sebbene

i denti abbiano retto alle conseguenze immediate dell'infortunio è ben evidente

che tale trauma, abbia poi innescato un degrado della situazione clinica che ha

condotto nel 2009 la paziente a rivolgersi al dentista curante.

Quindi l'incidente

del 2004 non ha causato ovviamente il grado di riassorbimento osseo

preesistente fin dal 1997, ma ha innescato un nuovo quadro di riassorbimento

parodontale attivo che nel 2009 ha determinato una diagnosi ed una prognosi

sfavorevole per l'elemento dentario 11 e 21.

A mio

giudizio le valutazioni fin ora espresse e la semplice lettura della storia

clinica della paziente, sono ampiamente sufficienti e determinare un nesso di

causa inequivocabile tra l'incidente del 2004 e la successiva perdita degli elementi

21.

e 11.

relazione alle domande poste dall'assicurazione formulo le seguenti considerazioni:

L'incidente

del 2004 ha causato il problema del 2009, ed in quale misura?

L'incidente

del 2004 ha destabilizzato una condizione clinica stabile e sotto controllo dal

1997.

Ha scatenato l'insorgenza di una nuova forma di riassorbimento

parodontale con conseguente perdita dell'elemento dentario.

È il

problema parodontale la causa della perdita del dente 21?

problema parodontale, stabile fin dal 1997 e sotto controllo clinico ha reso l'elemento

21.

più vulnerabile ad una ripresa attiva della patologia parodontale

direttamente conseguente alla sublussazione causata dall'incidente.

È appropriata

una soluzione protesica fissa?

quadro clinico e radiografico degli elementi dentari superstiti può comportare

un dubbio prognostico in merito alla tenuta nel tempo di una riabilitazione di

tipo fisso. Tale soluzione non può comunque essere scartata a priori e deve

essere tenuta in seria considerazione optando per un eventuale inserimento di

pilastri implantari a supporto e garanzia di tenuta.

Nella

formulazione del piano di trattamento le difficoltà tecniche, ampiamente

superabili nel caso in esame, non devono essere anteposte alla totale restituito

ad integrum della situazione antecedente all'incidente.

Quale

è il trattamento appropriato, economico ed efficace che deve essere realizzato

in questo caso?

Una

protesi mobile rappresenta la soluzione meno costosa, non certo la più

appropriata ed efficace. Tale soluzione comporta una riabilitazione estremamente

invalidante in relazione alla situazione antecedente che presentava denti

stabili e funzionanti con prognosi buona certificata da un follow up clinico e

radiografico di ben sette anni.

Una

protesi fissa su eventuale supporto implantare rappresenta una perfetta

restituitio ad integrum della situazione anatomo funzionale preesistente all'incidente.

Si tratta di una soluzione sicuramente più costosa, ma prognosticamente valida

e più appropriata ed efficace per la paziente.

ultimo l'utilizzo di dispositivi di ritenzione quali ganci fusi nel caso si

optasse per una protesi parziale rimovibile comporta una sollecitazione di

elementi dentari adiacenti altrimenti evitabile con una soluzione fissa. Tale

sollecitazione ne può sfavorire la prognosi nel lungo periodo ed inoltre le

periodiche ribasature rappresentano un disagio per la paziente che dovrà

sopportare una situazione di temporanea edentulia legata alla procedura tecnica

ed un costo di mantenimento da aggiungere al costo iniziale della terapia

mediante protesi parziale rimovibile.

Perché

il piano di trattamento del dott. __________ non deve essere accettato?

Per le

ragioni cliniche fin ora argomentate non emerge nessuna controindicazione

medico-dentistica assoluta al confezionamento di una protesi fissa ad eventuale

supporto impiantare.

Inoltre

pare difficile accettare la posizione del dott. __________ in merito alla prognosi

degli elementi dentari frontali della paziente prima dell'incidente. A conferma

di ciò basta osservare il quadro clinico e radiografico dal 1997 al 2004.

Assolutamente stabile per ben sette anni.

ragioni di scelta terapeutica elencate dal dott. __________ si basano solo su

di un rapporto di costo tra due ipotesi entrambe percorribili. Si sceglie la

soluzione più invalidante per la paziente solo perché costa di meno all'assicurazione.

Infine

il dott. __________ sostiene che il preventivo pari a 7126,85 chf per una protesi

fissa sia sovrastimato. Questo si sarebbe potuto verificare facilmente. Avrebbe

potuto elencare le prestazioni che, a suo giudizio, concorrono al completamento

della terapia protesica fissa e quindi semplicemente applicare la tariffa

assicurativa e determinare con certezza il costo di tale terapia.

Conclusioni

Ribadisco

quanto fin ora espresso:

I denti prima dell'incidente erano

stabili e sufficientemente forti da resistere inizialmente al trauma contusivo

La perdita dell'elemento 21 ed 11

è conseguenza diretta dell'incidente del 2004

La paziente non era portatrice di

protesi parziali rimovibili

È possibile realizzare

tecnicamente una riabilitazione protesica fissa del tutto aderente alla

situazione anatomo funzionale preesistente all'incidente

La scelta terapeutica si basa su

di un bilancio tra la qualità di una soluzione protesica (mobile vs fissa) ed

il relativo costo a carico dell'assicurazione.".

Prima di allestire la propria risposta

di causa, la Cassa malati ha interpellato nuovamente il dottor __________, il

quale il 24 febbraio 2011 (doc. 23) ha integralmente riproposto la sua precedente

opinione del 28 ottobre 2010, aggiungendo unicamente di essere aperto ad un

parere neutro di un altro esperto.

9.

merito alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto

(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni

del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto

medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,

ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I

462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF

125.

V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa,

il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite

da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono

a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però

ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire

delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.

In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha

statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione

degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale

le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una

certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale

referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STF I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione

deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si

rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di

contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi

in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

pag. 95).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STF I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per

quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza

della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto

di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di

dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125

V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,

Zurigo 1997, pag. 230).

Infine,

va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non

può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi

per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007

del 25 aprile 2008, STF I 462/05 del 25 aprile 2007).

10.

Secondo la giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile,

nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti

gli elementi costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa ed il giudice

devono considerare un fatto come provato unicamente quando sono convinti della

sua esistenza (Kummer,

Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag. 136; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 cifra 5; STFA del 27 agosto

1992.

nella causa M.).

Come visto,

l'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado della

verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali.

Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto

causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto a

prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensì

all'assicuratore, che deve provare che le cause riconducibili

all'infortunio non esplicano più effetti, non anche l'esistenza di un motivo

estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b).

Nell'ambito delle

assicurazioni sociali il giudice si basa, per la sua decisione, salvo

disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti

in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che

presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è quindi sufficiente

che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile. Fra

tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli

che sembrano più probabili (STFA del 26 settembre 2001 nella causa SWICA

Organisation de santé contro G. e Tribunale amministrativo del Canton Ginevra,

K 207/00, consid. 3c; STFA K 202/00 del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 126

V 360 consid. 5b; DTF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b con riferimenti; DTF

117.

V 264 consid. 3b).

Nel diritto delle

assicurazioni sociali la procedura è retta dal principio inquisitorio,

secondo il quale i fatti pertinenti della causa devono essere constatati d'ufficio

dal tribunale, che apprezza liberamente le prove senza essere legato da regole

formali.

Tuttavia, questo

principio non è assoluto, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle parti

di collaborare (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA

del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992

pag. 113; Meyer, “Die Rechtspflege

in der Sozialversicherung” in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag.

12; Spira, “Le contentieux des assurances

sociales fédérales et la procédure cantonale” in: Recueil de jurisprudence

Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; Kurmann,

“Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz” in:

Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5

segg.).

Questo obbligo

comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono

e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente chiesto

loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati; in

difetto di ciò, esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell'assenza di prove (DTF 125 V 195 consid. 2;

SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid. 4;

RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92;

DTF 115 V 113; Beati in:

"Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993,

pag. 1 seg.). Infatti, il principio inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo

di provare, ma non le libera dall'onere della prova: in caso di mancanza

di prove, tocca alla parte che voleva dedurre un diritto sopportarne le

conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3), a meno che l'impossibilità di provare un

fatto possa essere imputata alla controparte (citata STFA del 26 settembre

2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 124 V 375

consid. 3; RAMI 1999 pag. 418, consid. 3).

Su questi aspetti, si

veda in particolare: Duc, Les

assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg. 827-828 e Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, dove Locher rileva che “(…)

besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne

Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”.

Va rammentato che non

esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale

l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato

(citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre

2001, consid. 3b; STFA C 49/00 del

15.

gennaio 2001; DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V

312.

consid. 3a e 322 consid. 2a; RAMI 1999 pag. 478, consid. 2b).

È ancora doveroso

ricordare che per stabilire se un evento ha carattere d'infortunio occorre, di

regola, accertare direttamente il fattore esterno: non basta dedurne l'esistenza

partendo dal danno alla salute nell'assunto che, senza l'azione di quel

fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre.

Questo procedimento

induttivo, di regola, non è ammesso (RAMI 1990 pag. 46 segg. consid. 2; STCA del 30 dicembre 1991 nella causa M.).

11.

Valutato

attentamente l'insieme della documentazione presente agli atti, questo Tribunale

constata che fra le parti rimane dibattuta la questione dell'esistenza di un

nesso di causalità naturale tra l'incidente del 2004 e la perdita del dente 21

nel 2009.

Questo Tribunale ha

infatti eseguito un raffronto fra i pareri dei medici fiduciari della Cassa

malati dell'11 maggio 2010, del 28 ottobre 2010 e del 24 febbraio 2011, con le

osservazioni formulate dalla ricorrente per il tramite del suo medico dentista

curante il 25 marzo 2010, il 7 settembre 2010 ed il 4 gennaio 2011.

Da questa

documentazione emerge dunque che per dimostrare l'esistenza di un nesso di

causalità naturale, la ricorrente ed il medico dentista di parte sostengono che

lo stato dei denti contusi nell'infortunio (21) fosse tale che solo un urto violento – come appunto

lo sbattere del viso contro il cruscotto a seguito di un incidente stradale –

avrebbe potuto causare la sublussazione del dente 21 e la successiva perdita. A

loro dire, tale circostanza proverebbe l'origine infortunistica del danno alla

salute.

Se il medico dentista

curante attribuisce l'estrazione del dente 21 e la confezione di una protesi

fissa 12-11=22 a causa dell'elevata

mobilità di alcuni denti contusi al momento dell'incidente stradale del 25

settembre 2004, la Cassa malati esclude, dal canto suo, un nesso di causalità,

affermando che le condizioni di questo elemento erano già piuttosto precarie a

causa di una cronica e generalizzata parodontosi, tanto che gli incisivi

superiori avevano perso più della metà del loro supporto parodontale; pertanto,

anche senza l'evento in

discussione si sarebbe arrivati al medesimo risultato. In questo senso, un'elevata mobilità del dente 21 avrebbe

potuto manifestarsi anche con la normale sollecitazione dovuta alla masticazione.

Va inoltre osservato

che gli odontoiatri interpellati dalla Cassa malati ed il medico dentista

curante della ricorrente, sono tutti concordi nel ritenere che lo stato dei

denti dell'assicurata al momento

dell'incidente era già

compromesso da una situazione di parodontosi, che ha contribuito ad accelerare

il processo di sub-lussazione e poi di perdita del dente 21.

Infatti, il dottor __________

ha affermato che l'insorgente soffre di una parodontite cronica generalizzata

dal 1981 (doc. 14), il dr. med. dent. __________ ha osservato che l'assicurata

presenta un marcato riassorbimento osseo (parodontite) sul blocco incisivo-canino

superiore dal 1997 (doc. 19) ed il medico dentista __________ ha indicato che

nel 1997 si poteva osservare un riassorbimento osseo orizzontale, in assenza di

segni clinici di patologia parodontale in fase attiva (doc. 22).

Il TCA constata che v'è però una divergenza d'opinione fra le parti in causa.

Il medico dentista

curante afferma che il danno al dente 21 non avrebbe potuto realizzarsi con la

normale masticazione, dato che malgrado in passato sia esistito un problema

parodontale, che però era divenuto stabile fin dal 1997 e sotto controllo clinico,

è comunque l'incidente del 2004 che ha scatenato l'insorgenza di una nuova

forma di riassorbimento parodontale con conseguente perdita del dente 21.

La Cassa malati sostiene

il contrario, ovvero che l'infortunio ha sublussato i denti 11 e 21, ma non ha

provocato il riassorbimento osseo già esistente prima dell'incidente. Essa cita

il suo medico dentista di fiducia, secondo cui l'evento del 2004 non è all'origine

della perdita del dente 21 nel 2009, ma tale perdita è dovuta alla parodontite.

In realtà, né il primo

né il secondo dentista di fiducia interpellato dalla Cassa malati CO 1 si è

espresso in tal senso.

In effetti, il dr.

med. dent. __________ ha affermato che la perdita del dente 21 risulta soprattutto

dall'evoluzione della parodontite, precisando che la perdita del dente 21 è

più da mettere in relazione con il problema della parodontite che

con l'incidente del 2004 (doc. 14).

Il dottor __________, a precisa domanda

della Cassa malati ("Est-ce que l'accident de 2004 est la cause du

problème de 2009 et dans quelle mesure?"), ha risposto che l'incidente

non spiega affatto la perdita del dente 21 ("Non; l'accident n'explique

pas du tout la perte de la dent 21."). Poi, alla domanda se il problema

parodontale è la causa del problema ed in quale misura, il dentista di fiducia

ha risposto di sì, che la perdita del dente 21 è imputabile in larga misura

alla parodontite che presenta la paziente ("Oui; la perte de la dent 21

est imputable dans une très large mesure à la parodontite que présente la patiente").

Da quanto precede discende che entrambi

i medici dentisti di fiducia della Cassa malati non hanno affermato che

la preesistente parodontite è stata la sola ed unica causa alla base della perdita

del dente 21 nel 2009 riscontrata dal dentista curante della ricorrente. Non vi

è quindi asserzione, e tanto meno prova, che sia l'evento (ossia la perdita del

dente in discussione) non sia riconducibile all'infortunio e quindi che sia

venuto meno il nesso tra infortunio e danno, sia che il danno sia esclusivamente

da ascrivere alla parodontite.

Secondo il Tribunale, i medici fiduciari

lasciano quindi intendere che anche l'infortunio del 2004 abbia avuto un ruolo

attivo, ancorché in misura limitata.

12.

Ora,

come indicato nelle considerazioni che precedono, per ammettere l'obbligo contributivo dell'assicurazione malattia riguardo ad un

infortunio, occorre stabilire un nesso di causalità naturale ed adeguata (DTF

127.

V 103 consid. 5b/bb) anche solo parziale (DTF 119 V 337 consid. 1),

tra l'evento ed il conseguente

danno alla salute. Non occorre che l'evento sia stato la sola o la diretta causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento abbia

provocato un danno alla salute e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa

(DTF 117 V 376 consid. 3a; DTF 115 V 134 consid. 3; DTF 112 V 376 consid. 3a;

STFA U 136/99 del 16 marzo 2000, consid. 2b; STFA U 324/99 del 10 gennaio 2001,

consid. 2b).

La giurisprudenza

precisa ancora che se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si

manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione

di corrispondere le prestazioni cessa soltanto se l'evento non costituisce (più) la causa naturale (e adeguata) del

danno, ossia se quest'ultimo è

da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici (STFA U

319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b). Ciò

si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente

immediatamente prima dell'infortunio

(status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello stato che, prima o

poi, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine). L'estinzione del nesso di causalità deve esser stabilita con il grado

della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni

sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente (citata

STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4).

Dall'esame dei fatti è emerso che a causa dell'urto subìto dalla ricorrente, la cui dentatura

frontale ha battuto sul cruscotto della vettura, il medico dentista curante ha

in seguito (2009) rilevato un aggravamento della mobilità del dente 21. Questo

elemento ha dimostrato, nonostante la grave patologia preesistente (parodontosi),

che fino ad allora aveva potuto resistere a lungo alle sollecitazioni ordinarie

(masticazione).

Nulla, dagli atti,

permette di ritenere che il danno si sarebbe avverato comunque in assenza dell'evento

del 25 settembre 2004.

Pur ammettendo quindi

la preesistenza di uno stato patologico dei denti frontali, in particolare gli

incisivi-canini, affetti da parodontosi così come illustrato da tutti e tre gli

specialisti intervenuti (medico dentista curante e due medici dentisti di

fiducia della Cassa malati), il TCA è dell'avviso che l'evento del 25 settembre

2004.

vada considerato come una concausa del danno ai denti e quindi dell'aggravamento

della mobilità del dente 21 come il medico dentista curante ha riscontrato

successivamente all'incidente,

nel 2009, con necessità di estrazione e sostituzione con una protesi fissa

12-11=22.

In questo senso, l'evento assicurato deve essere considerato

quale fattore perlomeno concausale per il concretizzarsi del pregiudizio

riscontrato ai denti dell'insorgente.

La situazione preesistente ha contribuito all'insorgenza del danno, il quale, visti i tempi e le modalità in cui

si è manifestato, deve però per il resto essere ricollegato, almeno

parzialmente, all'incidente in

questione (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 2.3).

Tutto ben considerato,

quindi, questa Corte ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della

verosimiglianza preponderante (la semplice possibilità, come detto, non basta)

caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr., fra le tante, DTF 129

V 56 consid. 2.4), che fra l'evento occorso

alla ricorrente il 25 settembre 2004 ed il danno

riscontrato ai suoi denti, in particolare il dente 21, esiste una relazione di

causalità naturale perlomeno parziale - ed adeguata -, avendo l'incidente almeno aggravato la situazione

dei denti interessati (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 3.2).

13.

virtù di queste considerazioni, la decisione su opposizione del 3 dicembre 2010

deve di conseguenza essere annullata.

L'incarto deve pertanto essere rinviato alla

Cassa malati affinché si pronunci sul rimborso del costo del trattamento

dentario previsto nel 2009 dal dr. med. dent. __________ a seguito dell'incidente

del 25 settembre 2004.

Infatti, non essendo questa questione

oggetto della decisione su opposizione del 3 dicembre 2010 (art. 56 cpv. 1

LPGA), ma solo della risposta di causa della Cassa malati CO 1, questo Tribunale

non può ora esaminare nel merito il diritto al rimborso del costo della protesi

fissa preventivato dal medico dentista curante della ricorrente e quindi verificarne

l'adeguatezza, l'economicità e l'appropriatezza secondo la LAMal.

Vincente in causa, alla ricorrente

vanno attribuite delle indennità per ripetibili siccome è patrocinata (art. 61

lett. g LPGA).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi delle

considerazioni esposte.

1.1. La

decisione su opposizione è annullata, essendo accertato un nesso di causalità,

naturale ed adeguata, fra l'evento

del 25 settembre 2004 e la perdita del dente 21 della ricorrente constatato nel

2009 dal suo medico dentista.

1.2. Di

conseguenza, l'incarto è retrocesso alla Cassa malati, affinché decida in

merito alle prestazioni a cui l'assicurata ha diritto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati CO 1

verserà alla ricorrente l'ammontare di Fr. 2'000.- a titolo di ripetibili (IVA

compresa).

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in

3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta

in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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