36.2011.52

Richiesta di assunzione dei costi di un intervento in una clinica non figurante sulla lista del Cantone di domicilio. Ritenuto che dalla perizia giudiziaria emerge che la medesima operazione poteva es

8 aprile 2013Italiano80 min

Source ti.ch

Fatti

I primi due purtroppo non solo non mi hanno impedito di migliorare il mio stato

di salute ma addirittura è stato peggiorato impedendomi di lavorare per più di

sei (6) mesi.

(…)

Il 2 aprile 2009 sono stata operata presso una

clinica semiprivata a __________ dal ginecologo Dr. __________ riconosciuto a

livello svizzero ed internazionale per la cura di endometriosi di grave entità.

Dopo 3 settimane di convalescenza, la mia vita

sembrava avesse preso di nuovo un andamento normale.

Purtroppo nei primi mesi del 2010, il mio stato

sembrava peggiorare nuovamente tanto da essere ricoverata presso la Clinica __________

di __________ d’urgenza, dove sono rimasta per qualche giorno e dove non mi

sono state date proposte in merito ad una risoluzione del problema.

Sono quindi ritornata presso il Dr. __________ di

__________ che dopo aver tentato con una menopausa indotta che non mi ha

permesso di migliorare, anzi provocandomi emorragie per oltre ventisei giorni

(26) giorni consecutivi tali da dover nuovamente abbandonare il lavoro, in

virtù della mia assicurazione avevamo predisposto un’operazione nel mese di luglio

nel Canton Ticino (allora mio cantone di residenza) in un ospedale Cantonale

con il supporto del Dr. __________ (ginecologo non esperto però in

endometriosi).

Purtroppo qualche giorno prima dell’operazione mi

è stato comunicato che il Dr. __________ non poteva più operare a causa di un

impellente urgenza di salute del medico stesso.

Purtroppo il mio stato di salute non solo non

migliorava ma è andato peggiorando tanto che l’11 agosto qualche giorno dopo il

mio trasloco nel Canton __________ mi sono recata d’urgenza presso la __________

dell’Ospedale __________ di __________.

Sono stata lo stesso giorno ricoverata d’urgenza

per 4 giorni. Al momento della dimissione mi dissero che entro 10 giorni

avrebbero provveduto ad organizzare un operazione. Purtroppo dopo un attenta

analisi della situazione si sono detti non in grado di operarmi (proprio poiché

questa malattia come ben si sa è una malattia difficilmente detectabile) e che

la persona più idonea per non peggiorare il decorso della malattia sarebbe

stato Dr. __________ o un altro specialista per endometriosi.

Il 7 ottobre, ho ricevuto la convocazione presso

il Dr. __________, un medico altamente specializzato nella cura di endometriosi

e che verosimilmente è in grado di risolvere il mio problema a lungo termine.

Infatti oltre ad un’importante endometriosi del Sigma è stato riscontrato una

“Outlet – Obstypationsyndrom (vedi referto medico in allegato), che provoca

dolori insopportabili anche con semplici movimenti quotidiani.

Oltre a risolvere quindi il doppio problema,

l’operazione mi permetterebbe di terminare le cure ormonali (Lucrin) che a lungo

termine porterebbero a risvolti psicologici non evidenti (da turbe psichiche

sino alla depressione) che in parte ho già riscontrati durante questi mesi, e

da terminare l’utilizzo dei vari medicamenti che mi sono stati somministrati

negli ultimi quasi 8 mesi (Tramal, Dafalgan 1g, Irfen 600, Transipeg, Forte

Apranax…) che malgrado la loro azione antidolorifica non solo come noto vanno a

toccare, a dosi così massicce e prolungate nel tempo, altre parti del corpo, ma

che non mi permettono tuttora di avere una attività lavorativa." (doc. 4)

1.3. Il 26

ottobre 2010 l’assicuratore ha informato il dr. med. __________ che

l’intervento da lui previsto sarebbe stato rimborsato analogamente alla

fatturazione prevista per un’operazione simile effettuata presso il __________,

ossia una tassa giornaliera di fr. 202 e un forfait di fr. 2'885 (doc. 7).

1.4. Il 16

novembre 2010 RI 1 è stata operata dal dr. med. __________ presso la Clinica __________.

1.5. Con

decisione del 17 dicembre 2010 CO 1 ha stabilito che l’intervento è, di

principio, a carico dell’assicurazione di base, ma, rilevato che la Clinica __________

non si trova nella lista degli Ospedali pubblici del Canton __________ (“__________

__________”) e non dispone di alcun reparto con camere comuni, possono

essere assunti unicamente i costi che sarebbero stati pagati nel caso di un

intervento simile effettuato presso l’Ospedale __________ (doc. 13). Ciò in

applicazione degli art. 41 cpv. 1 bis LAMal, 41 cpv. 3 LAMal e 49a LAMal.

1.6. Dal 15

dicembre 2010 RI 1 si è nuovamente trasferita in Ticino e per il tramite

dell’avv. RA 1 ha inoltrato tempestiva opposizione (doc. 15), completata l’11

maggio 2011 (doc. 20). L’interessata sostiene che i costi operatori e di

degenza presso la Clinica __________ non sono superiori ai costi che avrebbe

comportato un’operazione simile in una struttura pubblica del Canton __________,

che i medici dell’ospedale __________ le avrebbero riferito che l’unica persona

in grado di decidere come intervenire sarebbe stato il dr. med. __________ di __________,

che l’__________ di __________ l’ha convocata per l’8 ottobre 2010 e non ha

risposto ad una richiesta di anticipare il colloquio, che il dr. med. __________

risultava irreperibile, che il 23 settembre 2010 avendo finito i medicamenti si

è recata all’Ospedale __________ dove un medico le avrebbe riferito che essendo

il suo un caso di endometriosi IV, sarebbe stato opportuno rivolgersi alla

Clinica __________ dove opera il dr. __________, rinomato specialista in

endometriosi, che il 23 settembre l’interessata ha scritto al medico, il quale ha

risposto il giorno successivo, che il 7 ottobre 2010 è stato fissato

l’appuntamento e dopo il colloquio è stato deciso di effettuare l’operazione il

16 novembre 2010, che l’intervento è riuscito, che la diagnosi posta dal __________

sembra divergere da quella posta dal dr. med. __________, che presso gli ospedali

pubblici (__________) del Canton __________ non sarebbe stato possibile

sottoporsi con il medesimo grado di riuscita all’operazione effettuata dal dr.

med. __________, come conferma il dr. med. __________, che un intervento simile

presso il reparto comune del __________ sarebbe costato circa fr.

21’000-25'000.

1.7. Con

decisione su opposizione del 20 giugno 2011 l’assicuratore, dopo aver riassunto

la fattispecie e con riferimento agli art. 41 e 49 LAMal, ha ribadito che

avrebbe rimborsato unicamente i costi che sarebbero stati fatturati in caso di

trattamento presso l’ospedale __________ di __________ (doc. 21).

1.8. RI 1, sempre

rappresentata dall’avv. RA 1, è insorta contro la predetta decisione su

opposizione, chiedendo il rimborso integrale dell’operazione effettuata dal dr.

med. __________ presso la Clinica __________ per un importo complessivo di fr. 25'030.25 in luogo dei fr. 3'693 riconosciuti e già pagati dall’assicuratore (doc. I; cfr pag. 5).

L’insorgente

afferma innanzitutto che, pur essendo la vertenza in esame soggetta alla LAMal,

la questione relativa alla copertura LCA di cui disponeva in passato, rimane

aperta e l’interessata si riserva, nel caso di reiezione del ricorso, di

sottoporla al TCA. In particolare l’assicuratore avrebbe computato a favore

dell’assicurazione LAMal i premi pagati per l’assicurazione LCA, poi sospesa ed

annullata a causa del mancato pagamento dei premi.

L’assicurata,

dopo aver rammentato quanto successo, e meglio tutto il suo travagliato iter

sanitario a partire dal mese di ottobre 2008, evidenzia che le cure prestate

dal dr. med. __________ presso la Clinica __________ sono state efficaci,

appropriate ed economiche e sono le uniche cure che le hanno permesso un netto

miglioramento del suo stato di salute dal 2008 ad oggi.

Prima di

tale intervento l’insorgente è stata operata in tre occasioni con effetti

negativi, il suo stato di salute era compromesso, così come la sua capacità di

lavoro e la sua qualità di vita. Secondo la ricorrente il dr. __________ è uno

dei massimi specialisti in endometriosi in Europa e nel mondo, autore di

innumerevoli studi e ricerche sul tema e l’intervento del 16 novembre 2010 è

stato effettuato con tecnica laparoscopica per il trattamento

dell’endometriosi, malattia rara nella forma di cui è affetta. L’insorgente sostiene

che l’unico altro medico in grado di effettuare un’operazione simile di tale

livello sarebbe stato il dr. med. __________ di __________ che tuttavia in quel

periodo era impossibilitato per motivi personali. Gli altri ospedali svizzeri

intervengono tramite laparotomia (taglio del ventre) ad opera di un team di

ginecologi e chirurghi, metodo più invasivo, pericoloso e che comporta tempi di

recupero dilatati e più dolorosi.

L’intervento

effettuato si imponeva con una certa urgenza, ritenuto come lo stesso fosse

stato pianificato dal dr. __________ nel luglio 2010 e poi rinviato a causa di

problemi di salute del medesimo specialista.

L’insorgente

sostiene che la cura è stata economica poiché ha evitato il susseguirsi di

ulteriori cure costose e i costi dell’intervento non sono superiori a quelli

che si sarebbero spesi in caso di operazione effettuata presso il reparto

comune di un altro ospedale.

ricorrente contesta poi il modo di agire dei medici del __________, che,

malgrado il ricovero d’urgenza avvenuto nel mese di agosto 2010, avrebbero

escluso l’esistenza di una grave endometriosi quando invece la stessa era

profonda, recidivante e complicata, e non avevano individuato la necessità

dell’intervento poi effettuato dal dr. med. __________.

Solo nel

mese di settembre 2010 le avrebbero consigliato di rivolgersi allo specialista

della Clinica __________, il cui intervento ha avuto evidenti vantaggi

terapeutici e diagnostici.

diagnosi del dr. med. __________ differisce da quella posta il 27 agosto 2010

dai medici del __________, così come diversa appare la valutazione circa la

procedura da adottare, ove in particolare presso il __________ non si riteneva

indicato un intervento di laparoscopia, invece necessario. Presso gli ospedali

pubblici del Canton __________ non sarebbe stato possibile effettuare il

medesimo tipo di operazione, con il medesimo grado di riuscita. L’intervento

del dr. med. __________ ha invece prodotto seri e concreti vantaggi sia

diagnostici che terapeutici. Ciò sarebbe stato confermato dal medico curante,

dr. med. __________ nel certificato del 3 novembre 2010 e dal dr. med. __________

il 29 ottobre 2010.

ricorrente ha infine richiamato tutta la documentazione da __________, ha

chiesto l’edizione dal __________ di __________ e/o di altra clinica pubblica

di __________ di un preventivo dettagliato circa i costi di un intervento

chirurgico per la cura dell’endometriosi di cui soffriva l’interessata con

descrizione dettagliata del tipo di intervento e delle cure prestate durante la

degenza e dei costi di riabilitazione, le audizioni di __________, del dr. __________

e del dr. __________, nonché l’allestimento di una perizia medica ad opera di

uno specialista in endometriosi di rinomanza internazionale.

1.9. Con risposta

del 31 agosto 2011 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con

argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione

(doc. III).

1.10. In seguito

alla richiesta della ricorrente di poter inoltrare una replica, il TCA ha concesso

tale facoltà all’assicurata, chiedendole contestualmente di fornire il nome del

medico del __________ che l’avrebbe consigliata di recarsi presso il dr. med. __________

(doc. V e VI). Ad __________ è stato chiesto di trasmettere gli accertamenti

medici secondo cui il medesimo intervento eseguito dal dr. med. __________

poteva essere effettuato in un ospedale pubblico di __________ (doc. VII).

1.11. Il 21

settembre 2011 la ricorrente ha prodotto ulteriori osservazioni e

documentazione (doc. X), mentre l’assicuratore, il 26 settembre 2011, ha trasmesso quanto richiesto (doc. XI).

1.12. Chiamata

nuovamente dal TCA, in applicazione dell’obbligo di collaborare delle parti, ad

indicare il nome del medico che l’ha consigliata di recarsi presso il dr. med. __________

(doc. XII), la ricorrente il 7 ottobre 2011 ha fornito il nome del dr. med. __________ “attualmente attivo presso il __________” (doc. XIII).

1.13. Il 13 ottobre

2011 il TCA ha interpellato lo __________ di __________ (doc. XV), che ha

risposto il 24 ottobre 2011 (doc. XVI).

1.14. Chiamate a

presentare osservazioni scritte in merito le parti si sono riconfermate nelle

loro risposte (doc. XIX e XXIV).

1.15. Il 16

dicembre 2011 le parti sono state sentite nel corso di un pubblico dibattimento

ai sensi dell’art. 6 CEDU, da cui è emerso:

Le parti danno atto di una lunga ed approfondita

discussione nel corso della quale il tema sottoposto in giudizio è stato

analizzato nei suoi vari aspetti.

La ricorrente produce in questa sede uno scritto

dell'avv. __________ al dott. __________ del 16.11.2011 in lingua francese con

una serie di domande e la risposta 15.12.2011 del dott__________ purtroppo non

firmata ai quesiti posti.

Copia di questo documento è consegnato al rappr.

della Cassa con invito, se possibile, stante la gestione del dossier da parte

dei servizi centrali di __________, di interpellare un servizio specialistico,

possibilmente a livello universitario, per avere una valutazione delle risposte

__________, rispettivamente relativa alla tematica in generale concernente

l'endometriosi di stadio IV trans murale così come alla diagnosi effettuata.

La ricorrente ribadisce in questa sede nuovamente

di non avere sottoposto esplicitamente al TCA la tematica concernente la LCA

ossia le coperture complementari per __________ annullate mentre per la

ricorrente ancora valide.

In questa sede il Giudice osserva che se ancora

sussistente la copertura LCA i costi dell'intervento in discussione sarebbero

stati assunti dalla complementare.

Il Giudice invita le parti a volere eventualmente

comunicare possibilmente entro la metà del mese di febbraio se una

soluzione bonale concernente le tematiche LCA sia stata trovata, ciò che

renderebbe priva d'oggetto la lite in discussione.

Per il procedere futuro il Giudice osserva che

per valutare il "plus" dell'intervento del prof. __________ potrebbe

essere necessaria una valutazione peritale che il Tribunale si riserva di fare

qualora le eventuali risposte che derivassero dall'interpellazione di __________

di esperti a livello universitario sull'intera tematica non fosse esaustiva,

soddisfacente, completa rispettivamente venisse congruamente confutata o posta

in dubbio dall'avv. __________." (doc. XXVIII)

1.16. Il 2 febbraio

2012 l’assicuratore ha informato il TCA di non aver potuto risolvere la

questione tramite il proprio servizio medico ed ha proposto l’allestimento di

una perizia (doc. XXIX).

1.17. Il 24

febbraio 2012 il TCA ha comunicato alle parti i quesiti da sottoporre al Prof. dr.

med. __________, “__________” dell’__________ di __________, assegnando

un termine per ricusare il perito e per proporre ulteriori eventuali quesiti

(doc. XXX).

1.18. Il 14 marzo 2012 il TCA ha

ordinato la perizia (doc. XXXVII), giunta a questo Tribunale, dopo numerosi

solleciti (doc. da XXXIX a XLIV) il 14 febbraio 2013 (doc. XLV).

1.19. Chiamata a presentare

osservazioni scritte in merito __________ ha confermato la richiesta di

reiezione del ricorso, mentre l’insorgente ha chiesto di sottoporre al perito

ulteriori domande oppure di procedere con una superperizia (doc. XLVII e L).

Considerandi

ordine

2.1

L’insorgente

con il ricorso ha accennato, senza produrre alcunché, alla presenza di una

possibile vertenza in ambito di LCA, relativa alla problematica di premi pagati

per le assicurazioni complementari e che sarebbero stati utilizzati per il

pagamento dei premi della LAMal, portando in questo modo alla sospensione e poi

alla disdetta delle coperture LCA (doc. I)

ricorrente, rappresentata dall’avv. RA 1, ha comunque espressamente affermato

che oggetto del contendere in concreto è unicamente la LAMal (doc. I, pag. 2

punto 1). Interpellata in merito nel corso del pubblico dibattimento del 16

dicembre 2011 la ricorrente ha ribadito “in questa sede nuovamente di non avere

sottoposto esplicitamente al TCA la tematica concernente la LCA ossia le

coperture complementari per CO 1 annullate mentre per la ricorrente ancora

valide” (doc. XXVIII).

Ne segue

che oggetto della vertenza in esame è solo il ricorso contro la decisione su

opposizione del 10 giugno 2011 e meglio la questione di sapere se e in quale

misura, ai sensi della LAMal, l’assicuratore sociale è tenuto a rimborsare

l’intervento effettuato dal dr. med. __________ presso la Clinica __________ di

__________ nel mese di novembre 2010 (dal 16 al 19 novembre).

nel

merito

2.2

Giusta l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia

qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la

conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure

provochi un'incapacità al

lavoro.

Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite

dagli art. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34.

Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte

a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

2.3

Il 1°

gennaio 2009 è entrato in vigore l'art. 41 LAMal modificato nel 2007 (finanziamento ospedaliero)

nei suoi capoversi 1-3bis. Questa norma ha il seguente tenore:

" 1 In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta

tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua

malattia. L'assicuratore assume i costi al massimo secondo la tariffa applicata

nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni.

1bis In caso di cura

ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano

nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione

dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in

un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio

remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a al

massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale

figurante nell'elenco del Cantone di domicilio.

1ter Il capoverso 1bis si

applica per analogia alle case per partorienti.

2.

Se in caso di cura

ambulatoriale, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre a un altro

fornitore di prestazioni, la remunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile

a questo fornitore di prestazioni.

3.

Se in caso di cura

ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un

ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore e

il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a.

Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di domicilio.

3bis Sono considerati motivi

di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza e quelli in cui le

prestazioni necessarie non possono essere dispensate:

a. nel luogo di

domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si

tratta di cura ambulatoriale;

b. in un

ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura

ospedaliera.

4.

D'intesa con

l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di

prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più

vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i

costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni;

il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per

legge sono comunque assicurate.".

L'art. 49a LAMal concerne la remunerazione

delle prestazioni ospedaliere ed anch'esso è in vigore dal 1° gennaio 2009.

Detta norma dispone che:

" 1 Le remunerazioni di cui all'articolo 49

capoverso 1 sono assunte dal Cantone e dagli assicuratori secondo la loro

quotaparte rispettiva.

2.

Il Cantone fissa per ogni

anno civile, al più tardi nove mesi prima dell'inizio dello stesso, la

quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone. La quotaparte cantonale

ammonta almeno al 55 per cento.

3.

Il Cantone di domicilio

versa la sua quotaparte direttamente all'ospedale. Le modalità vengono

concordate tra l'ospedale e il Cantone. L'assicuratore e il Cantone possono

convenire che il Cantone paghi la sua quotaparte all'assicuratore e che

quest'ultimo versi entrambe le quoteparti all'ospedale. La fatturazione tra

l'ospedale e l'assicuratore è disciplinata dall'articolo 42.

4.

Con gli ospedali o con le

case per partorienti che non figurano nell'elenco ospedaliero secondo

l'articolo 39, ma che adempiono le condizioni di cui agli articoli 38 e 39

capoverso 1 lettere a–c, gli assicuratori possono concludere convenzioni sulla

remunerazione delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medicosanitarie. Detta remunerazione non può essere superiore alla quotaparte

secondo il capoverso 2.".

Le Disposizioni Transitorie relative alle summenzionate

modifiche del 21 dicembre 2007 apportate dalla Legge federale sull'assicurazione

malattie (finanziamento ospedaliero), in essere dal 1° gennaio 2009, prevedono quanto segue:

" 1 L'introduzione degli

importi forfettari che si rifanno alle prestazioni secondo l'articolo 49

capoverso 1 e l'applicazione delle regole di finanziamento secondo l'articolo

49a, inclusi i costi d'investimento, devono essere concluse al più tardi

il 31 dicembre 2011.

2.

Il Consiglio federale

determina:

a. le modalità d'introduzione;

b. la procedura in base alla quale gli investimenti effettuati

prima dell'entrata in vigore della presente modifica vengono presi in

considerazione nel calcolo della tariffa.

3.

Le pianificazioni

ospedaliere cantonali devono adempiere le esigenze di cui all'articolo 39 al

più tardi tre anni dopo l'introduzione degli importi forfettari secondo il

capoverso 1. Esse devono basarsi su comparazioni tra ospedali per quanto

concerne la qualità e l'economicità.

4.

Fino all'introduzione degli

importi forfettari secondo il capoverso 1, i Cantoni e gli assicuratori

partecipano ai costi delle cure ospedaliere conformemente alle regole di

finanziamento vigenti prima della presente modifica. Durante il periodo di

adeguamento degli elenchi degli ospedali conformemente al capoverso 3 i Cantoni

devono assumere la loro quota di partecipazione ai costi in tutti gli ospedali

che figurano sugli elenchi aggiornati.

5.

I Cantoni fissano la loro

quotaparte di finanziamento secondo l'articolo 49a capoverso 2 al più

tardi per il 1° gennaio 2012. I Cantoni in cui il premio medio per gli adulti

al momento dell'introduzione degli importi forfettari secondo il capoverso 1 è

inferiore a quello medio a livello nazionale possono stabilire la loro quota di

partecipazione alla remunerazione tra il 45 e il 55 per cento. Entro il 1°

gennaio 2017 l'adeguamento annuale della quotaparte, a partire dalla prima determinazione,

può ammontare a due punti percentuali al massimo.

6.

La normativa di cui

all'articolo 41 capoverso 1bis è parimenti attuata al momento dell'introduzione

degli importi forfettari secondo il capoverso 1."

Le citate Disposizioni Transitorie, riportano al

1° gennaio 2012 l'entrata in vigore sia delle disposizioni concernenti il

finanziamento ospedaliero (e quindi l'introduzione degli importi forfettari),

sia dei ricoveri in ospedali che figurano nell'elenco del Cantone di domicilio

o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (fuori Cantone) ex art. 41

cpv. 1bis LAMal.

Con sentenza 9C_331/2012 del 15 novembre 2012

pubblicata in DTF 138 V 510, al consid. 2.1, circa le norme transitorie il TF

ha affermato che:

2.1

Secondo le Disposizioni transitorie della

LAMal relative alla modifica del 21 dicembre 2007 (finanziamento ospedaliero),

entrata in vigore il 1° gennaio 2009 (RU 2008 2049, 2057), l'introduzione degli

importi forfettari che si rifanno alle prestazioni secondo il nuovo art. 49 cpv.

1.

(convenzioni tariffali con gli ospedali) e l'applicazione delle regole di

finanziamento secondo il nuovo art. 49a (remunerazione delle prestazioni

ospedaliere), inclusi i costi d'investimento, devono essere concluse al più

tardi il 31 dicembre 2011 (cpv. 1). Secondo il cpv. 4 (prima frase) di dette

disposizioni transitorie, inoltre, fino all'introduzione degli importi

forfettari secondo il cpv. 1, i Cantoni e gli assicuratori partecipano ai costi

delle cure ospedaliere conformemente alle regole di finanziamento vigenti prima

della presente modifica. Per il loro cpv. 6, infine, la normativa di cui al

(nuovo) art. 41 cpv. 1bis (cura ospedaliera in un ospedale figurante

nell'elenco) è parimenti attuata al momento dell'introduzione degli importi

forfettari secondo il cpv. 1. Ora, la Corte cantonale ha accertato - in maniera

incontestata - che l'introduzione degli importi forfettari è entrata in vigore

il 1° gennaio 2012. È quindi a ragione che i primi giudici hanno applicato alla

fattispecie la regolamentazione in materia in vigore fino al 31 dicembre 2008,

pur essendosi i fatti realizzati nel 2009."

Questo

concetto era già stato espresso in maniera simile con la sentenza 9C_972/2011

del 7 maggio 2012 dove il TF ha affermato, a proposito di un ricovero avvenuto

nel 2009, che “Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)

ist die Kostenübernahme bei stationärer Behandlung in Art. 41 KVG geregelt. Am 1. Januar 2009 trat die durch Ziff. I der Änderung des KVG vom

21.

Dezember 2007 (Spitalfinanzierung) eingefügte Neufassung von Art. 41 Abs. 1bis KVG (AS 2008 2049; BBl 2004 5551)

in Kraft. Wie die Vorinstanz richtig erwogen hat, fielen die hier strittigen

Behandlungen in der Klinik Y.________ in die gesetzlich vorgesehene

Übergangszeit bis 31. Dezember 2010 zur Einführung der neuen Spitalfinanzierung

und bleibt darum das bisherige Recht anwendbar“ ed

ha applicato le norme dell’art. 41 LAMal nel tenore in vigore fino al 31

dicembre 2008.

Nel

caso giudicato dal TF si trattava di un assicurato degente presso una clinica __________

che figurava nella “__________”, ossia di un nosocomio che poteva operare solo

in ambito privato o semiprivato. L’assicuratore ha pertanto rimborsato i costi

dell’ospedalizzazione secondo la tariffa applicabile per un ricovero in camera

comune (“J.________ wohnte in X.________ und unterzog sich am 19. Februar 2009 in der Klinik Y.________ einer Darmoperation. Es traten

Komplikationen auf, weshalb am 12. März 2009 am gleichen Ort eine operative

Revision vorgenommen wurde. Vom 18. bis 22. Juni 2009 folgte ein

abschliessender Aufenthalt. Die Klinik Y.________ figurierte auf der Zürcher

Spitalliste 2001 als Institution mit Zulassung zur Versorgung von Patientinnen

und Patienten nur in der Halbprivat- und Privatabteilung zu Lasten der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Spitalliste B). Die SWICA

Krankenversicherung AG (SWICA), bei der J.________ obligatorisch

krankenpflegeversichert war, erklärte sich bereit, die Kosten für Behandlung

und Aufenthalt entsprechend der Referenztaxe Allgemeine Abteilung des Spitals

X.________ zu übernehmen. Sie bestätigte die entsprechende Verfügung vom 12.

Juli 2010 mit Einspracheentscheid vom 6. August 2010.”).

Non

essendoci in quel caso motivi medici per ritenere che l’interessato dovesse

essere ricoverato in un ospedale non figurante nella lista dei nosocomi con

camera comune (“__________”), il TF, in applicazione dell’art. 41 cpv. 1 let. b

LAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2008, ha confermato la decisione dell’assicuratore (cfr. consid. 3.1).

Ne discende che per il caso in oggetto, portante su dei fatti

realizzatisi nel 2010, fa stato l'art. 41 vLAMal nel tenore in vigore fino al

31.

dicembre 2008 (cfr. sentenza

9C_331/2012 del 15 novembre 2012 pubblicata in DTF 138 V 510, consid. 2.1;

nonché sentenza 9C_972/2011 del 7 maggio 2012, consid. 3.1).

2.4

Pertanto,

secondo l'art. 41 vLAMal,

"1 L'assicurato ha la libera scelta tra

i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.

In caso di cura ambulatoriale, l'assicuratore deve assumere al massimo i costi

secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato

oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera,

l'assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata

nel Cantone di domicilio dell'assicurato.

2.

Se, per motivi d'ordine medico, l'assicurato

ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata

secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati

motivi d'ordine medico i casi d'urgenza e quelli in cui le necessarie

prestazioni non possono essere dispensate:

a. nel luogo di domicilio o di lavoro

dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura

ambulatoriale;

b. nel Cantone di domicilio dell'assicurato o in

un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell'elenco allestito dal

Cantone di domicilio dell'assicurato, giusta l'articolo 39 capoverso 1 lettera

e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.

3.

Se, per motivi d'ordine medico, l'assicurato

ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall'ente pubblico,

situato fuori dal suo cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la

differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe

applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale. In

questo caso, il diritto di regresso giusta l'articolo 72 LPGA si applica per

analogia al Cantone di domicilio. Il Consiglio federale disciplina i

particolari.".

Questa norma garantisce all'assicurato la libertà

di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, ma non gli permette di

entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito

per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere

curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più

economicamente.

La dottrina, in particolare Gebhard Eugster, Kranken-versicherung,

in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), 2a ed., Helbing &

Lichtenhahn, 2007, così si è espressa in merito a questa norma (N. 942 segg.,

pag. 717 segg.):

X. Wahl des Leistungserbringers und

Kostenübernahme

(…)

4.

Stationäre und teilstationäre Behandlung

Die Begriffe "stationäre oder teilstationäre

Behandlung" im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a und Art. 41 Abs. 1 Satz 3

KVG sind dem Spital zugeordnet. Für die Art und den Umfang der Kostenerstattung

ist grundlegend zu unterscheiden zwischen der Inanspruchnahme von

innerkantonalen und derjenigen von ausserkantonalen Spitälern. Ausserkantonal

wiederum ist die grundlegende Unterscheidung zwischen stationärer und

teilstationärer Behandlung aus persönlichen (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KUVG) und

medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 und 3 KVG) zu treffen. Im Wahlrecht der

Versicherten sind nur Spitäler auf der Spitalliste des Wohnkantons des

Versicherten oder derjenigen des Standortkantons des Spitals (Art. 39 Abs. 1

lit. d KVG). Die Wahlfreiheit nach Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG erstreckt sich

nicht auch auf das medizinische Personal eines Spitals; das Recht auf die freie

Wahl des Arztes oder sonstiger Therapeuten fällt dahin, wenn der Eintritt der

erkrankten Person die Behandlung durch deren Personal bedingt (so schon Art. 17

Abs. 1 KUVG). Bei Belegarzt-spitälern ist die freie Arztwahl auch im Spitalfall

möglich. Zum Einfluss der Spitalliste gemäss Art. 39 Abs. 1 lit. c KVG auf den

Leistungs-anspruch der Versicherten siehe Rz. 772 f.

a) Innerkantonale stationäre und

teilstationäre Behandlung

Bei innerkantonaler stationärer und teilstationärer

Behandlung muss der Versicherer die Kosten nach dem Tarif übernehmen, der

im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG;

Wohnkantonstarif). Gemeint sind im stationären Bereich die Pauschaltarife

gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG, welche den Versicherten (von der gesetzlichen

Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG abgesehen) volle Kostendeckung garantieren

(Art. 49 Abs. 4 KVG; Art. 44 Abs. 1 KVG; Rz. 854). Befindet sich das Spital

nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons, sondern auf derjenigen eines anderen

Kantons, so ist eine aus persönlichen Gründen erfolgte Hospitalisation kostenrechtlich

wie eine ausserkantonale zu behandeln. Keine ausdrückliche Lösung bietet das

KVG für den Fall, dass der Versicherte ein solches Spital in einem Notfall

beanspruchen muss. (…)

A norma dell'art. 49 cpv. 1 vLAMal, per la

rimunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza ospedaliera (art. 39

cpv. 1), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfetari. Questi coprono,

per gli abitanti del Cantone, al massimo il 50 per cento dei costi fatturabili

per paziente o gruppo d'assicurati nel reparto comune d'ospedali pubblici o

sussidiati dall'ente pubblico. I costi fatturabili sono calcolati alla

stipulazione della convenzione. Non sono computate la quota delle spese di

gestione derivanti dalla sovracapacità, le spese d'investimento, di formazione

e di ricerca.

Per l'art. 49 cpv. 2 vLAMal le parti contraenti

possono convenire che le prestazioni diagnostiche e terapeutiche speciali non

siano computate nell'importo forfetario, bensì fatturate separatamente. Per

queste prestazioni, esse possono al massimo computare, per gli abitanti del

Cantone, il 50 per cento dei costi fatturabili, se si tratta di ospedali

pubblici o sussidiati dall'ente pubblico.

L'art. 49 cpv. 3 vLAMal prevede che in caso di

degenza ospedaliera, la rimunerazione è effettuata conformemente alla tariffa

dell'ospedale ai sensi dei capoversi 1 e 2 finché il paziente, secondo

l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica

in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza

ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.

Con le rimunerazioni ai sensi dei capoversi 1-3

sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo il reparto comune (art.

49.

cpv. 4 vLAMal).

L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando

così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e

fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa

parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal).

2.5

Va ancora

evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni

definite dagli art. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui

agli art. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia

deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità

delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di

prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA

K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).

Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere

altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli art. 25-33 (art. 34

cpv. 1 LAMal).

In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano

oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre

parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster, Krankenversicherung in SBVR,

N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza

della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è

appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che

le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio

sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di

un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pagg.

494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di

considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel

senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito

volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF

127.

V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione

meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata

prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).

Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto

ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica -

segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente

favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive

-, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara

(DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer,

Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag.

52).

L'autorità dovrà limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il

trattamento esterno dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico,

un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen

oder therapeutischen Mehrwert", cfr. sentenza K 141/03 del 17 gennaio

2005).

Ciò presuppone la prova che nel Cantone non esista nessuna

possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico ivi praticato,

se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comporti rischi importanti e

considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si

intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di

vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel Cantone di domicilio e,

quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (cfr. anche

sentenza K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).

Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura

contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento

esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 147 consid. 5 con

riferimento a Eugster,

op. cit., N. 966, pag. 725), così come neppure il fatto che una clinica specializzata

abbia maggior esperienza nel settore specifico (cfr. sentenza citata del 14

ottobre 2002, consid. 1.3).

2.6

concreto, dagli atti emerge che l’interessata, dopo essersi trasferita

all’inizio del mese di agosto 2010 nel Canton __________, dall’11 agosto 2010

al 14 agosto 2010 è stata ricoverata presso lo __________ della città di __________.

Dal rapporto d’uscita del

27.

agosto 2010 figura:

(…)

Diagnosen:

30-jährige Patientin (OG) mit

1.

Schmerzexazerbation bei schwerer Endometriose rASRM Stadium IV

DD: Koprostase, Briden

- St. n. 3x ausgedehnter LSC 2008/2009, zuletzt

04/09

- St. n. Lucrin-Injektionen (Ietztmals im 06/2010)

- unter Langzeitzyklus mit Ovulationshemmer

(Gyselie)

- positiver Kinderwunsch

2.

Analgetikaabusus

3.

Multiple Allergien (ASS, Pyrazolone >> Schwellungen Augen

und Hals)

4.

St. n. Malaria falciparum mit 14 Jahren

bisherige Operation / Therapie:

- St.n. LSK 10/08 (__________): Adhäsiolyse, Entfernung von

Endometrioseherden am linken Ovar, Entfernung von Endometrioseherden am Sigma

(2cm) und vesico-uterinem Uebergang. Unauffällige Chromopertubation.

- St.n. LSK 12/08 (__________): Entfernung einer symptomatischen

Corpus luteum Zyste Iinks und Entfernung von Endometrioseherden.

- St.n. LSK 04/09 (__________): Douglasektomie,

Endometriosesanierung über dem Blasendach, C02-Laser von residuellen

Endometriumherden im Bereich des Ovars, paraovariell Iinks.

Chromopertubation:

links deutlich schwerer als rechts durchgängig. Adhäsiolyse Sigma mit dem

C02-Laser. Ureterolyse links. Resektion Lig. sacrout bds. Entfernung multipler Endometrioseherde

im kl. Becken.

- MRI vom 03.05.2010 (extern): 2cm grosser Knoten im Bereich des

Lig. Rotundum, Fibrose retrocervical am ehesten postop und weniger hinweisend

für Rezidiv. Schwere Adhärenzen im Bereich der Sigmaschlingen ohne Hinweis für

Endometrioseknoten.

- Pille im Langyzklus seit Frühling 2010

- Lucrintherapie seit 04/2010, initial 2x 1-Monatsdosierung letzte

Injektion 04.06.2010 (3-Monatsdosierung)

Jetziges Leiden/Anamnese:

Notfallmässige Selbstzuweisung der Patientin bei

Exazerbation von Schmerzen mit teilweise Übelkeit und Erbrechen bei bekannter

schwerer Endometriose. Einnahme von mehreren Analgetika inkl. Tramal retard /

Tropfen, Apranax, Dafalgan und Brufen 600 in Maximaldosierung.

Nach der Applikation der 3. Monatsspritze von

Lucrin im Juni diesen Jahres erneutes Einsetzten einer Blutung für bis zu 25

Tage. Seither immer wieder unregelmässige Blutungen mit Dauerblutung bis zu 25

Tagen.

Für den 30.07.2010 wäre erneut eine Laparoskopie

durch Dr. ____________________ in __________ geplant gewesen, dieser wurde

wegen Erkrankung auf unbestimmte Zeit verschoben. In der Zwischenzeit ist die

Patientin nach __________ gezügelt und wünscht die weiteren Behandlung hier

durchzuführen.

Aufgrund der Schmerzen kann die Patientin bereits

seit Monaten nicht mehr einer regelmässigen Arbeit nachgehen.

Die Patientin hat positiven Kinderwunsch. Nach

der LSC im 04/09 initial Einnahme eines Ovulationshemmers für 3 Monate, dann

Absetzen der Therapie mit dem Versuch spontan schwanger zu werden, nicht

erfolgreich. Seit Frühling 2010 nun erneut Einnahme eines Ovulationshemmers im

Langyzklus und Lucrintherapie.

(…)

Verlauf:

Unter einer Intensivierung der Schmerztherapie sowie

abführenden Massnahmen Nachlassen der Schmerzen und zufriedenstellender

Allgemeinzustand der Patientin. Entlassung der Patientin in deutlich

gebessertem AZ.

Im Verlauf ambulante Kontrolle der Patientin am

25.08.2010

mit erneuter Exazerbation der Schmerzen im Unterbauch bds.

Procedere:

Umstellung der Therapie von Gyselle auf Livial

2.5

mg/d.

Bei positivem Kinderwunsch und aktuell fehlendem

klinischen und sonografischem Hinweis auf grosse Endometrioseherde sehen wir

aktuell eine erneute Laparoskopie nicht für indiziert und haben mit der

Patientin die Zuweisung in ihre Spezialsprechstunde besprochen. Sollten Sie vor

einer möglichen Therapie eine erneute Laparoskopie für indiziert halten, werden

wir dies gerne durchführen oder bitten Sie, dies den Kollegen klinikintern

zuzuweisen." (doc. i)

Il 23 settembre 2010

l’insorgente si è nuovamente presentata presso lo __________. Dal referto

medico emerge:

Patientin benötigt bei Abwesenheit des

behandelnden Arztes ein Rezept zum Erhalt der von Ihr benötigten Schmerzmittel.

Ebenso ist eine erneute Injektion der GnRH Analoga (Lucrin) notwendig.

Patientin aktuell mit kompensierten Beschwerden."

7.

ottobre 2010 il Prof. Dr. med. __________, della Clinica __________ ha

affermato:

Diagnose:

Outlet- Obstipationsyndrom bei Elongation des

Rectosigmoids und Rezidiv einer tiefinfiltrierenden Sigmoid- Endometriose.

lhre eigene Anamnese ist lhnen bestens bekannt.

Bei den vorliegenden Unterlagen

(Operationsberichte, Konsultationen) leiden Sie an einer Endometriose, die

zuletzt am Sigmoid per Laser vaporisiert wurde.

Nun stellen Sie sich in meiner Sprechstunde, mit

zunehmenden Unterbauchschmerzen links, trotz einer hohen Gestagen betonten

Hormontherapie, vor. Die Schmerzen sind wahrend der Periode schlimmer, sind

aber jeden Tag vorhanden. Somit ergibt sich schon der dringende Verdacht auf

ein Outlet- Obstipationssyndrom, wobei am heutigen Tag unklar ist, ob es sich

um Abknickungen des Darmes durch eine Elongation des Enddarmes (typisch bei

Endometriosen- Patienten) oder ob es sich um eine Stenose des Sigmoid durch das

Rezidiv handelt.

Bei der Vaginaluntersuchung und

Spiegeleinstellung konnte ich eine Endometriose der Parametrien, des Septum

recto-vaginale oder des Rektums ausschliessen. Die Palpation der vorderen

Zervix ergab kein Anhalt für eine Endometriose. Die rektale Untersuchung ergab

unauffällige Parametrien und Beckenwand- Verhältnisse. Die Palpation des Nervus

pudendus und der Sakralwurzeln war ebenfalls unauffällig. Sonographisch findet

sich ein normal grosser, leicht adenomyomatos veränderter Uterus mit

unauffälligen Adnexen. Keine freie Flüssigkeit im Douglas. Im postmiktionellen

Ultraschall war die Blase leer. Da Sie jedoch über Imperiositäten sprachen,

haben wir eine urodynamische Blasendruckmessung durchgeführt. Dabei ergibt sich

eine normokapazitäre, normotone Blase mit einer Hypersensitivität schon ab 40

ml und einer absoluten Imperiosität bei ca. 250 ml.

Bei dieser Konstellation habe ich Ihnen eine

Iaparoskopische Abklärung Ihrer Situation mit Durchführung einer

Rectosigmoidopexie, empfohlen. Bei Feststellung eines Rezidivs der genannten

Sigmoid- Endometriose, würde ich dann eine Exzision des Befundes (Darm-

Resektion/Reanastomose) vornehmen.

Ich hoffe ich konnte Ihnen dienen und verbleibe."

(doc. N)

Il 29 ottobre 2010 il Dr. __________,

specialista FMH ginecologia-ostetricia di __________ ha affermato:

(…),

Je tiens à vous soumettre une demande de prise en

charge pour la patiente susnommée pour une intervention laparoscopique pour endométriose

profonde récidivante et compliquée. Cette présente demande est motivée par le

fait que je devais opérer cette patiente au Tessin au mois de juillet et que

pour des raisons graves, je n'ai pas pu effectuer à ce moment. Depuis, la

patiente s'est transférée dans le Canton de __________ et une intervention

étant toujours indiquée, vu la complexité de la pathologie, je pense que seul

le Prof. __________, à la Clinique __________ peut en assumer la charge.

Les antécédents de la patiente sont constitués

par une première intervention le 17.10.2008 pour douleurs en fosse iliaque

gauche avec découverte d'un nodule sigmoïdien et un endométriome ovarien,

traités par coagulation. La deuxième intervention le 29.12.2008 également dans le

Tessin pour douleurs persistantes et dyspareunie profonde, met en évidence des

kystes hémorragiques ovariens à gauche, des foyers endométriosiques. J'ai opéré

cette patiente le 02.04.2009 pour dyspareunie profonde, irradiant toujours en

fosse iliaque gauche, dyschésie pré-défécatoire. Elle présente alors des

douleurs en fosse iliaque gauche continues, exacerbées la nuit, en couteau et

ayant débuté avec les règles.

Au status, les ligaments utéro-sacrés étaient extrêmement

douloureux reproduisant la douleur dyspareunique et une IRM du 17.03.2009

mettait en évidence une endométriose des deux ligaments utéro-sacrés et

possiblement de la fossette ovarienne gauche. Lors de cette intervention, j'ai

mis en évidence une endométriose du ligament utéro-sacré gauche et droit,

vésicale, tubaire et para-ovarienne gauche. Egalement une endométriose

résiduelle sigmoïdienne. Les foyers d'endométriose avaient été réséqués au

laser C02 (pour les foyers profonds) et vaporisés (pour les foyers

superficiels). Les examens anatomo-pathologiques ont confirmé la nature

profonde de la maladie au niveau vésical et au niveau des ligaments

utéro-sacrés (cf. photocopies annexes).

En post-opératoire, après un espace libre

concernant les douleurs, celles-ci ont repris toujours sous la forme en fosse

iliaque gauche à type de douleurs pelviennes chroniques avec irradiation sur la

face antérieure de la cuisse. Le fornix vaginal latéral gauche était indolore,

mais une palpation des trajets des nerfs honteux sensible ddc avec une

perception douloureuse en para-cervical gauche et droit. L'IRM pelvienne que

j'ai fait refaire le 03.05.2010 montre un status adhérentiel sévère entra les

boucles sigmoïdes sans nodules identifiables de la paroi-sigmoïdienne, mais une

suspicion de nodule de 2cm sur le ligament rond droit cette fois. Une bande

fibreuse rétro-cervicale de 13mm d'aspect post-opératoire est également

décrite.

Je pense qu'actuellement la patiente est très

algique malgré un traitement par agonistes avec Ad-back de Livial ainsi qu'une

quantité impressionnante de médicaments antalgiques qui ont un effet

relativement peu important. Dans ce contexte, je pensa qu'une laparoscopie

devrait être effectuée avec une résection des lésions d'endométriose suspectées

à l'IRM, à savoir au niveau du ligament rond avec une révision para-cervicale

ddc, au niveau de la fossette ovarienne gauche et du sigmoïde avec une

évaluation des trajets nerveux sur le nerf fémoral et cutané latéral fémoral à

gauche ainsi que sur les nerfs honteux. Pour toutes ces raisons, je pense que

dans votre région, seul le Prof __________ est capable d'intervenir et

d'apporter un soulagement à cette patiente. Je vous demande donc de bien

vouloir donc instamment de bien vouloir examiner cette requête en vue d'une

prise en charge. " (doc. P9)

Il 3 novembre 2010 il dr.

med. __________, FMH ginecologia-ostetricia ha affermato:

Con il presente certifico che la Signora RI

1__________ soffre di un'endometriosi severa stadio IV. Ha subito un primo

intervento nei 2008 dove è stata fatta la diagnosi (Dr. __________), in

seguito è stata ancora operata a __________ (Dr. __________). Sfortunatamente

la situazione non è migliorata, ed attualmente le aderenze da endometriosi

hanno inglobato anche il colon sigmoide e probabilmente la vescica.

Le operazioni per endometriosi sono molto

complicate e dovrebbero essere effettuate da operatori esperti, onde evitare il

ripetersi di interventi inutili.

Il centro di neuropelveologia con il quale ha

preso contatto la Signora RI 1 è reputato in questo campo, e penso che, vista

la situazione descritta sopra, sia un'ottima soluzione per il suo caso.

Un'operazione fatta bene, ne può evitare tante

altre." (doc. P11)

Dal 16 novembre 2010 al 19

novembre 2010 l’assicurata è stata degente presso la Clinica __________, dove è

stata operata dal dr. med. __________, che ha affermato:

(…)

Diagnose:

Infiltrierende Endometriose des Sigmoid.

Therapie:

Diagnostisch operative Laparoskopie,

Salpingoovariolyse Iinks,

Iaparoskopische Sigma- Resektion, Nahtverschluss.

Histologie:

Wandexzisat vom Colon sigmoideum mit transmuraler

Endometriose.

Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolgte

bei persistierenden linksseitigen Unterbauchschmerzen und dringendem Verdacht

auf eine Rest- Endometriose des Sigmoid zur Iaparoskopischen Abklärung.

Die detaillierte Beschreibung des Eingriffs

entnehmen Sie bitte dem beigefügten OP- Bericht.

Der Eingriff selbst und der postoperative Verlauf

gestalten sich komplikationslos.

Schon am 1. postoperativen Tag konnte mit einem

vorsichtigen Kostaufbau begonnen werden. Das Drain zur Naht- Sicherung wurde am

3.

Tag problemlos entfernt. Nach Einsetzen des Stuhlganges und nach durchführen

einer klinisch unauffälligen Abschlussuntersuchung, konnten wir die Patientin

in die häusliche Pflege entlassen. Eine postoperative Kontrolle haben wir

vereinbart.

Wir bitten die Patientin noch um körperliche

Schonung.

Gerne schicken wir Ihnen Ihre Patientin wieder in

Ihre Obhut zurück.

Sie wird sich in den nächsten Tagen telefonisch

zur Vereinbarung einen Kontrolltermins bei Ihnen melden. Zur wissenschaftlichen

Evaluierung des Operationsergebnisses erlauben wir uns, die Patientin in

unregelmassigen Abständen telefonisch zu kontaktieren." (doc. R1)

Circa l’intervento, lo

specialista ha affermato:

Bei der Patientin wurde eine Laparoskopie bei bestehenden

Schmerzen und dringendem Verdacht auf eine Rest- Endometriose des Sigmoid,

vereinbart.

Bei der recto-vaginalen Narkoseuntersuchung

ergibt keinen Anhalt für eine Endometriose des hinteren Scheidengewölbes, des

Septum recto-vaginale und des Ligamentum sacrouterinum.

Desinfektion und steriles Abdecken. Nach

Kopftieflagerung der Patientin Abtastung des Verlaufs der Aorta und Einstich im

Bereich des Bauchnabels mit der Veress-Nadel; die Semmprobe ist negativ.

Insufflation von 3 Liter C02 in die Bauchhöhle. Entfernung der Veress-Nadel,

Ersatz durch einen 10 mm Trokar. Weitere drei 5 mm Trokare im Schamhaargrenzbereich. Es stellt sich folgender Situs dar: Ober- und Mittelbauch

unauffällig. Im kleinen Becken: Uterus unauffällig, die rechte Adnex weist eine

funktionelle Ovarialzyste auf. Die linke Adnex ist an der Iinken Beckenwand

komplett adhärent.

Deswegen wird diese frei mobilisiert. Dabei

stellt sich heraus, dass das linke Ovar fehlt, aber die Iinke Tube kann wieder

frei gelegt werden. Bei der Inspektion des Rectosigmoids ergibt sich eine

tiefinfiltrierende Endometriose. Es erfolgt die Entscheidung einer Resektion

dieses Befundes. Vicryl- Nähte

links und rechts dieser Läsion.

Resektion dieser Stelle mit der Schere, doppelschichtiger Verschluss. Bei der

Probe mit FIüssigkeit ist die Darmnaht dicht, optimal coloriert. Der Darm ist

durchgängig. Bergung der Resektate mit Hilfe eines Bergbeutels. Am Ende der

Operation herrscht absolute Bluttrockenheit. Sofortige Spülung des Abdomens.

Einlage einer Drainage im Abdomen. Entfernung sämtlicher Trokare unter Sicht.

Erneute Hautdesinfektion und Hautverschluss mit transkutanen Nähten.

Verband." (doc. R9)

Il 21 settembre 2011 il

dr. med. __________, medico fiduciario di CO 1, ha affermato:

Die __________ Ieidet an einer Endometriose,

welche medikamentös vorbehandelt ist und durch Frau Dr. __________

(Gynäkologin) in __________ mit Laser-Vaporisation operiert wurde. Leider blieb

der Erfolg aus und die __________ wünschte eine Ueberweisung zu Prof. __________.

Dr. __________ (Gynäkologe) aus __________ befürwortet die weitere Behandlung

bei Prof. ____________________ im __________.

Am 7.10.2010 fand der Untersuch bei Prof. __________

statt. Er stellt die Diagnose eines Outlet-Obstipationssyndroms bei Elongation

des Rectosigmoids und Rezidiv einer tiefinfiltrierenden Sigmoid-Endometriose.

Er schlägt eine Laparoskopie mit Rectosigmoidopexie vor. Bei Feststellung eines

Rezidivs der genannten Sigmoid-Endometriose würde er eine Exzision des Befundes

vornehmen.

Diskussion

Rectosigmoidopexie bedeutet, dass eine Fixierung

eines Darmabschnittes (Rectum und Sigmoid) durchgeführt wird. Exzision des

Befundes heisst, dass das Endometriose-Gewachs auf dem Darm entfernt wird,

indem der ganze betroffene Darmabschnitt weggeschnitten wird und die Darmenden

zusammengenäht (Reanastomose) werden.

Die Konfusion besteht vermutlich darin, dass die

Endometriose ein Krankheitsbild aus dem Fachbereich Gynäkologie ist, der

vorgeschlagene Eingriff zur Therapie jedoch zum Fachbereich der Visceralchirurgie

gehört. Nur wenige Gynäkologen führen solche Darmoperationen selber durch.

Normalerweise werden die betroffenen Frauen für die OP an die

Visceralchirurgie überwiesen. Prof. __________st ein Gynäkologe, der auch

visceralchirurgische Eingriffe ausführen kann. Deshalb vermutlich die Meinung,

dass nur er solche Operationen machen könne. Der von Prof. __________

vorgeschlagene Eingriff ist ein Standardeingriff und gehört zum visceralchirurgischen

AIItag.

Ihre Fragen

(…)

2.

Ja, sicher auch im __________

3.

Die geplante Operation entspricht einem Standardvorgehen

und stellt keine spezifische Behandlung dar, welche nur Prof. __________

ausführen könnte. Insofern kann der Eingriff nicht als "Methode von Prof. __________"

bezeichnet werden.

(…)." (doc. 23)

Il 13 ottobre 2011 il TCA

ha interpellato lo __________, chiedendo:

Unser Gericht wurde dazu aufgefordert, sich in

Bezug auf den Rechtsstreit zwischen RI 1, geboren am __________, derzeit

wohnhaft in RI 1 (TI), und ihrer Krankenversicherung Beschluss zu fassen.

Aus den Akten geht hervor, dass RI 1, die unter

Endometriose im IV. Stadium (“Endometriose rASRM Stadium IV”) leidet,

vom 11. August 2010 bis zum 14. August 2010 im “__________” in __________

unterbracht war (siehe hierfür den Befund vom 27. August 2010 der Ärztin Dr.

Med. __________ und der Ärztin Dr. Med. __________, als Unterlage I hier

beigelegt).

RI 1 behauptet, dass man ihr im Moment der

Entlassung aus dem Krankenhaus erklärte, sie müsse sich einer Koloskopie

unterziehen, um festzustellen, ob Darmverwachsungen vorhanden seien. Abhängig

vom Ergebnis der Koloskopie würde man dann entscheiden, ob ein Eingriff mittels

normaler Laparoskopie ausreichend wäre oder ob eine Operation “am offenen

Bauch” erforderlich sei.

RI 1 hebt hervor, dass sie, nachdem sie die

Koloskopie hinter sich hatte, zu Beginn des Monats September 2010 erneut ins __________

__________ gerufen wurde, wo ihr Herr Dr. Med. __________ erklärte, es wäre

kein Eingriff erforderlich und, dass er sie wegen dem Wunsch, Kinder zu

gebären, ins __________ in __________ verweise, wo er ihr anriet, sich einer

In-vitro-Fertilisation zu unterziehen.

RI 1 behauptet ausserdem, dass sie nach Beendigung

der Medikamente, am 21. September 2010 erneut das __________ __________ aufgesucht

hat, wo ihr ein Assistent von Herrn Dr. Med. __________, anscheinend Herr Dr.

Med. __________, der derzeit im Kantonspital in __________ (siehe hierfür hier

beigelegte Unterlage XIII) tätig ist, mitgeteilt habe, sie müsse sich an einen

Spezialisten für Endometriose wenden, wobei er sich auf Herrn Dr. Med. __________

aus __________ (von welchem sie bereits operiert worden war) und auf Prof. Dr.

Med. __________ der Klinik __________ (siehe hierfür die Beschwerde auf Seite

8, nicht beigelegt) berief.

Am 7. Oktober 2010 schlug Letzterer RI 1 einen

operativen Eingriff (siehe hierfür die hier beigelegte Unterlage N) vor, der

dann am 16. November 2010 stattfand (siehe hierfür die hier beigelegte

Unterlage R1 und R9).

In Anbetracht der soeben dargelegten Fakten und zum

Zwecke des Urteils, bitten wir Sie, auf folgende Fragen zu antworten (zu diesem

Zweck legen wir auf Italienisch eine Kopie der von RI 1 beigebrachten

Entbindung von der Schweigepflicht vor, Unterlage Z3):

1.

Hätte der gleiche, von Dr. Med. __________

in der Klinik __________ durchgeführte Eingriff (siehe hierfür Unterlagen N und

R1) auch in der Klinik __________ oder in jedem sonstigen öffentlichen

Krankenhaus des Kantons oder in einem beliebigen Krankenhaus, das auf der vom

Kanton ausgestellten Spitalliste steht (“__________ __________”)

durchgeführt werden können? Im Falle einer bejahenden Antwort:

a) Wie hoch wären die Kosten gewesen?

b) Wurden Frau RI 1 diese Möglichkeiten

vorgeschlagen? Im Falle einer verneinenden Antwort, warum nicht?

2.

Andernfalls, das heisst, wenn es nicht möglich

gewesen wäre, die gleiche Operation durchzuführen, welche Art von Operation

wäre dann im Spital __________ oder in den anderen öffentlichen __________ __________

(oder denen, die in der Liste des Kantons __________ angeführt sind)

durchgeführt worden? Lief diese Art der Behandlung, verglichen mit dem von

Prof. Dr. Med. __________ durchgeführten Eingriff, Gefahr, wesentlich

wichtigere und bedeutend höhere Risiken hervorzurufen und war deshalb,

abgesehen von dem Ergebnis, das man durch diese Kur erreichen wollte, eine in

ärztlicher Hinsicht verantwortungsvolle und zugegebenerweise auch im Spital __________

oder den öffentlichen __________ Krankenhäusern (oder denen, die in der Liste

des Kantons __________ angeführt sind) durchführbare und angemessene Behandlung

konkret nicht gewährleistet? Wäre die Operation, die man im Spital __________

oder in den öffentlichen __________ (oder denen, die in der Liste des Kantons __________

angeführt sind) hätte absolvieren können, im Vergleich zu der von Dr. Med. __________

durchgeführten Operation, invasiver, gefährlicher und mit längeren

Heilungszeiten verbunden gewesen?

3.

War die Operationsmethode von Prof. Dr. Med. __________

die einzig durchführbare Art, um die Pathologien, von denen RI 1 zu diesem

Zeitpunkt betroffen war, zu heilen? Präsentiert diese Methode in diagnostischer

oder therapeutischer Hinsicht einen erheblichen diagnostischen oder

therapeutischen Mehrwert?

4.

RI 1 behauptet, dass ein assistierender Arzt,

anscheinend Herr Dr. Med. __________, der derzeit im Kantonspital in __________

tätig ist, ihr empfohlen habe, sich von Prof. Dr. Med. __________ (oder von Dr.

Med. __________) operieren zu lassen:

a) Entspricht das, was RI 1 behauptet, den

Gepflogenheiten und der Praxis des Spitals __________? In anderen Worten

ausgedrückt, wenn sich Patienten mit dem gleichen Krankheitsbild wie die von RI

1.

im Krankenhaus präsentieren, ist es dann üblich, sie in die Klinik __________

zu Herrn Dr. Med. __________ zu verweisen?

b) Wurde das, was RI 1 behauptet, von dem

assistierenden Arzt protokolliert?

5.

Eventuelle Bemerkungen." (doc. XV)

Con risposta del 24

ottobre 2011 il dr. med. __________ ha affermato:

1.

Von Prof. __________ wurde am 16.11.2010 eine

diagnostische Laparoskopie, eine Salpingoovariolyse links und eine

laparoskopische Resektion am Sigma vorgenommen. Dieser Eingriff kann im Kanton __________

in öffentlichen Spitälern durchgeführt werden. Allenfalls wäre die Operation je

nach Spital von einem kombinierten Team zusammengesetzt aus Gynäkologen und

Chirurgen durchgeführt worden sein.

a) Bezüglich Kosten bei einer allgemein

versicherten Patientin entstehen bei einer stationären Behandlung eine fixe

Pauschale von zirka 3000.- Franken und dann für jeden Tag zusätzlich eine fixe

Tagespauschale von zirka 400.- Franken.

b) Die Endometriose ist eine chronisch

rezidivierende und gutartige Krankheit. Frau RI 1 war schon mehrfach

voroperiert und mehrfach hormonell behandelt. Auch die multiplen Voroperation

und die multiplen hormonellen Vorbehandlungen haben offensichtlich nicht zu

einem zufrieden stellendem Resultat geführt. In dieser Situation ist es

ausgesprochen schwierig, das Richtige zu tun wenn es denn das „Richtige"

überhaupt gibt. Gemäss unseren Unterlagen bestand ein klarer Kinderwunsch. In

dieser Situation ist es vernünftig, nicht auf eine Re-Operation zu setzen

sondern die Schwangerschaft zu forcieren, ist doch die Schwangerschaft

gleichzeitig auch eine hormonelle Therapie der Endometriose und vor allem Ziel der

Behandlung.

2.

Wie im Punkt eins dargelegt sind therapeutisch

Entscheide in dieser Situation sehr schwierig. Ist das Ziel die

Schwangerschaft, dann hat die Operation von Prof. ____________________ keinen

Benefit. Ist das Ziel eine Schmerzfreiheit, dann ist es möglich, dass die

Operation das Auftreten von Schmerzen verhindert, ob allerdings die Krankheit

Endometriose mit der letzten Operation beseitigt ist, möchte ich bezweifeln,

nicht weil die Operation nicht gut gewesen wäre sondern weil es sich bei der Endometriose

um eine rezidivierende und chronische Krankheit handelt.

Zur Qualität des Operateurs: Prof. Dr. med. __________ ist einer der führenden und weltbesten

laparoskopischen Chirurgen, der einen absolut hervorragenden Ruf in

Fachkreisen und wahrscheinlich auch darüber hinaus geniesst. Er gilt,

"ohne das ich ihn persönlich kenne", als ein äusserst begabten und

begnadeten Laparoskopiker. Er ist wenn sie wollen, der Roger Federer der

laparoskopischen Chirurgen. In dem Sinn hat Frau RI 1 sicherlich einen der

Besten zur Verfügung stehenden laparoskopischen Chirurgen weltweit gewählt. In

diesem Sinne wäre die Operation in einem öffentlichen Spital des Kantons von

weniger hoher Qualität gewesen, dies gilt aber für 99% alter Operationen, die

in der Schweiz durchgeführt werden, denn einen "Besseren" gibt es ja

immer. Laparoskopische, gynäkologische Chirurgie und Iaparoskopische

Darmchirurgie kann aber in den meisten öffentlichen Spitälern des Kantons in

guter Qualität angeboten werden.

3.

Wie oben dargelegt ist es in solchen komplexen

Situationen schwierig ob und was operiert werden soll. Ganz wichtig bei der

Entscheidung ist es auch, was das Ziel der Behandlung ist, ist es zum Beispiel

der Kinderwunsch, sind reproduktive Methoden unter Umständen gescheiter als

eine chirurgische Behandlung.

4.

Den genauen Gesprächsverlauf kann ich nicht mehr

rekonstruieren. Folgendes lässt sich aber sagen: Frau RI 1 war wiederholt wegen

der gleichen Krankheit operiert worden und zwar von erfahrenen laparoskopischen

Endometriosechirurgen wie Dr. __________. Das lässt die Oberlegung zu, dass die

Krankheit offensichtlich chirurgisch nicht so richtig beizukommen ist und dass

man sich darum einerseits eine erneute Chirurgie gut überlegen soll und dass es

andererseits sinnvoll ist, nicht zu häufig den Chirurgen zu wechseln, wir haben

Frau RI 1 sicherlich empfohlen, die begonnene Behandlung bei Dr. __________ in __________

auch zu beenden.

a) Wir haben Frau RI 1 sicher nicht an Prof. __________

überwiesen, sonst würde ja ein schriftliches Oberweisungsschreiben vorliegen.

Wir haben aber sicherlich ausführlich die Vorgeschichte aufgenommen und

Therapien diskutiert. Ich möchte hier auch darauf aufmerksam machen, dass die

Patientin sich mit einer komplexen Vorgeschichte auf dem Notfall präsentiert.

Bei einer solchen Vorgeschichte ist eine kontinuierliche Betreuung durch einen

Arzt, der die Patientin und ihre Krankengeschichte kennt, der bessere Weg.

b) Wenn über Chirurgie und über Chirurgen

gesprochen wurde, ist es sehr gut möglich, dass wir Prof. __________ erwähnt

haben. Es war uns sicher wichtig zu wissen, von wem Frau RI 1 schon operiert

wurde, da wir mit dieser Information die Qualität der Chirurgie abschätzen

konnten. Eine entsprechende Bemerkung ist allerdings nicht protokolliert.

5.

Bemerkungen

Wir wurden schon im Oktober 2010 aufgefordert zu

bestätigen, dass eine Endometrioseoperation ausschliesslich bei Prof. __________

möglich sei. Wir haben im Brief vom 28.10.2010 klar Stellung genommen. Der

Brief liegt als Kopie bei. Ich sehe das heute nicht anders.

Die juristische Auseinandersetzung kenne ich

nicht. Ein Sockelbeitrag an private Spitäler ist politisch entschieden und

wird mit der Einführen der SwissDRG (Diagnosis Related Groups) im Kanton __________

realisiert, zum aktuellen Zeitpunkt ist dies aber noch NICHT Realität."

(DOC. XVI)

Dall’allegato scritto del

12.

ottobre 2011 emerge:

(…)

Ich beziehe mich auf lhrer Anfrage bezüglich Name

des Arztes, der Frau RI 1 untersucht hat: Am 23.09.2010 wurde Ihre Klientin von

Dr. med. __________ untersucht, ein entsprechender elektronischer KG-Eintrag

liegt vor.

Zudem liegt mir ein Schreiben vor, dass Frau Dr.

med. __________ __________ an Frau und Herr RI 1 gerichtet hat. Offensichtlich

wollten Sie von uns eine schriftliche Bestätigung, dass sie ausschliesslich von

Prof. __________ operiert werden könne. Ohne den Fall im Detail zu kennen, muss

ich Ihnen sagen, dass dies so nicht von uns bestätigt werden kann. Selbstverständlich

ist Prof. __________ einer der weltbesten laparoskopischen Chirurgen, eine

infiltrierende Endometriose wird aber von vielen öffentlichen Spitälern, und

auch von erfahrenen niedergelassenen Kollegen gut operiert.

Selbstverständlich steht nichts im Wege, sich bei

beziehungsweise von Prof. __________ operieren zu lassen, müsste aber direkt

mit Prof. ____________________ abgemacht werden.

lch hoffe, damit ihre Fragen beantwortet zu haben

und lege Ihnen noch den Brief von Frau Dr. __________ als Kopie bei, der am

28.10.2010

geschrieben wurde. " (doc. XVI/1)

Il 15 novembre 2011 il dr.

med. __________ ha affermato:

(…)

- L'intervention comportait un degré d'urgence

selon les suspicion du Professeur __________.

- Le problème était un problème de douleurs et

de risque de sténose digestive, dans l'immédiat.

Je n'ai pas participé aux discussions pour donner

un avis sur l'importance du Kinderwunsch.

- Une opération visant à une réduction de la

maladie endométriosique a un impact sur la fertilité par réduction des facteurs

inflammatoires nocifs aux processus de fertilité. De plus il a été pratiqué une

salpingo -ovariolyse- (libération de l'ovaire et de la trompe) : il n'est pas

possible de dire que cet acte n'a pas de «benefit» possible sur la survenue

d'une grossesse.

- Voir remarques plus loin.

- L'intervention faite par le professeur __________,

dont parle le Dr. __________ peut être faite par une équipe de

médecin(Gyn+chir) : La question est de savoir si les médecins ont une

expérience pour une maladie aussi complexe que l'endométriose, qui plus est,

est ici récidivante! il y a très peux de spécialistes à ma connaissance dans ce

domaine.

- Oui et non. Dans le diagnostic il y a certe une

exacerbations des douleurs, mais ceci n'est pas un diagnostic mais un symptôme.

Le diagnostic d'endométriose st IV est ici un diagnostic suspecté sur les

antécédant de la patiente. Le diagnostic final a été apporté par l'intervention

du Professeur __________ (Endométriose transmurale).

Pour le procedere il est correct de penser à

adresser la patiente a une consultation de stérilité, mais ceci ne constitue

certainement pas un traitement de la maladie endométriosique.

- Oui mais cela dépend dans quelles conditions

: il faudrait savoir si dans ces grands hôpitaux il y a des spécialistes du

traitement de la maladie endométriosique et dans le cas présent pour une

maladie particulièrement agressive.

- Le Professeur __________ que j'ai observé à

la tâche plusieurs fois est un des meilleurs connaisseur de la maladie

endométriosique au niveau mondial: je crois que cela répond clairement à la

question.

- Chapitre 3, Le Dr. __________ dit très bien

qu'il s'agit de situations très complexes, qui relèvent selon moi donc de

spécialistes hautement qualifiés. De ce j'ai compris il s'agissant de problèmes

de douleurs et ceux-ci ne sont certainement pas traité par une procréation

médicalement assistée. Ici le Kinderwunsch semble aller de soit mais encore une

fois le problèmes sont les douleurs insupportables qui obligent la patiente à

une addiction médicamenteuse. De plus, la littérature récente montre que si les

résultats de la FIV dans les cas d'endométriose non traitées sont moins bon que

chez des patiente non endométriosiques, les résultats de FIV après traitement

chirurgical préalable en cas d'endométriose profonde sont meilleurs.

- Je n'ai pas d'indications précises à fournir,

mais les prix dans le privé ne sont pas toujours plus élevé, loin de là!"

(doc. XXVIII/2)

Infine, con perizia del 7

febbraio 2013 il Prof. dr. med. __________, __________ presso

la __________ dell’____________________ di __________ ha affermato:

(…)

1.

a Hätte

der gleiche, von Dr. med. __________ in der Klinik __________ durchgeführte

Eingriff (siehe hierfür Unterlagen N und R1) auch in der __________ oder in jedem

sonstigen öffentlichen Krankenhaus des Kantons __________ oder in einem beliebigen

Krankenhaus, das auf der vom Kanton ausgestellten Spitalliste steht ("__________

__________") durchgeführt werden können?

1.

a Eine Orientierung in den zur Verfügung gestellten Unterlagen war

insgesamt sehr schwierig, da die gleichen Unterlagen mehrmals vorkommen (z.B.

unnötige awmfLeitlinien), medizinische Berichte mit Versicherungsberichten

vermischt werden und keine zeitliche Reihenfolge vorhanden ist. Entsprechend

werden gleiche Dokumente verschieden nummeriert. Zur Beantwortung der

gestellten Frage beziehe ich mich auf das Operationsprotokoll vom 16.11.2010

von Herrn Prof. Dr. med. __________ (in den zur Verfügung stehenden Unterlagen

handschriftlich mit R9 bezeichnet).

Die im

Operationsbericht erwähnte Diagnose lautete: "Infiltrierende Endometriose

des Sigmoids" (d.h. dass die Endometriose die Darmwand infiltriert hatte).

Entsprechend dem Operationsbericht führte Prof. __________ eine

diagnostisch-operative Laparoskopie, eine Salpingoovariolyse links (= Lösen von

Verwachsungen im Bereich der Eileiter und des Eierstockes), eine

laparoskopische Sigmaresektion (= Entfernung eines Darmstückes) sowie einen

Nahtverschluss durch.

Es ist unmöglich, mit

Sicherheit zu beantworten, ob dieser Eingriff auch in der Klinik __________

hätte durchgeführt werden können. Entsprechend der auf dem Internet publizierten

Spitalliste ist das __________ __________ ein Spital mit maximaler Versorgung

in Gynäkologie und Geburtshilfe, so dass ich davon ausgehe, dass der Eingriff

auch im ____________________ hätte durchgeführt werden können. Des Weiteren ist

Herr Dr. __________ ein in Endoskopie gut ausgebildeter Gynäkologe, was den

Verdacht erhärtet, dass der Eingriff auch im __________ hätte durchgeführt

werden können. Insbesondere hätte der Eingriff mit höchster Wahrscheinlichkeit

in einem kombinierten Team aus Gynäkologen und Chirurgen dort durchgeführt

werden können. Die laparoskopische Sigmateilresektion gehört heutzutage zu den

Standardeingriffen in der Viszeralchirurgie. Mit Sicherheit kann ich zusätzlich

sagen, dass der Eingriff am __________ __________ hätte durchgeführt werden

können.

1.

b Im

Falle einer bejahenden Antwort: Wie hoch wären die Kosten gewesen?

1.

b Entsprechend Ihrem E-Mail vom 10. Dezember 2012 und der Liste mit dem

AkutspitälerVertrag vom 1. Januar 2010 entnehme ich, dass im __________ (in

der Annahme, dass oben erwähnter Eingriff im __________ hätte durchgeführt

werden können) eine Teilpauschale mit Fallbezug von CHF 1696.- pro Fall sowie

eine Teilpauschale mit Tagesbezug von CHF 225.- pro Tag verrechnet worden

wäre. Somit muss klar gesagt werden, dass die Kosten bei einer Behandlung im __________

deutlich geringer gewesen wären.

Auch in der Annahme,

dass die Patientin am __________ operiert worden wäre (hier hätte der Eingriff

mit Sicherheit durchgeführt werden können), wären die Kosten tiefer gewesen

als jene, welche durch die Operation in der Klinik __________ entstanden sind.

Bei einer Operation am __________ __________ wären die Teilpauschale mit Fallbezug

bei CHF 1834.- pro Fall und die zusätzliche Teilpauschale mit Tagesbezug von

CHF 275.- pro Tag berechnet worden.

2.

a Andernfalls,

das heisst, wenn es nicht möglich gewesen wäre, die gleiche Operation

durchzuführen, welche Art von Operation wäre dann im __________ oder in den

anderen öffentlichen __________ Krankenhäusern (oder denen, die in der Liste

des Kantons __________ angeführt sind) durchgeführt worden? Wie hoch wären die

Kosten gewesen?

2.

a Wie erwähnt, hätte der Eingriff im __________ oder andernfalls im __________

__________ durchgeführt werden können. Bei einem kombinierten Eingriff zwischen

Gynäkologen und Chirurgen ist anzunehmen, dass die Chirurgen für die

Durchführung einer Darmresektion ein Staplergerät (= Klammergerät) gebraucht

hätten. Die Kosten waren dann für das Spital, jedoch nicht für die Patientin

höher gewesen. Die Kosten wären somit gleich geblieben.

2.

b Lief

diese Art der Behandlung, verglichen mit dem von Prof. Dr. med. __________

durchgeführten Eingriff, Gefahr, wesentlich wichtigere und bedeutend höhere Risiken

hervorzurufen und war deshalb, abgesehen von dem Ergebnis, das man durch diese

Kur erreichen wollte, eine in ärztlicher Hinsicht verantwortungsvolle und

zugegebenerweise auch im __________ oder den öffentlichen __________ (oder

denen, die in der Liste des Kantons __________ angeführt sind) durchführbare

und angemessene Behandlung konkret nicht gewährleistet?

2.

b Nein, wie erwähnt ist die laparoskopische Darmresektion heutzutage ein

Standardeingriff in der Viszeralchirurgie. Der Eingriff hätte somit auch in

anderen öffentlichen Spitälern minimal-invasiv durchgeführt werden können, so

dass keine weiteren Kosten entstanden wären.

2.

c Wäre

die Operation, die man im __________ oder in den öffentlichen __________ Krankenhäusern

(oder denen, die in der Liste des Kantons __________ angeführt sind) hätte

absolvieren können, im Vergleich zu der von Dr. med. __________ durchgeführten

Operation, invasiver, gefährlicher und mit Iängeren Heilungszeiten verbunden

gewesen?

2.

c Nein, wie oben mehrmals erwähnt, sind diese Art Eingriffe in der Schweiz

Standardeingriffe. Die endoskopische Chirurgie hat in der Schweiz eine

Iangjährige Tradition, deshalb sind diese Verfahren in der Schweiz üblich. Der

Eingriff hätte somit auch anderswo minimal-invasiv durchgeführt werden können,

ohne dass dieser invasiver, gefährlicher und mit Iängeren Heilungszeiten für

die Patientin verbunden gewesen wäre.

3.

a War

die Operationsmethode von Prof. Dr. med. __________ die einzig durchführbare

Art, um die Pathologien, von denen RI 1 zu diesem Zeitpunkt betroffen war, zu

heilen (bitte beachten Sie den wirklichen gesundheitlichen Zustand von Frau RI

1.

[Notfall?]?

3.

a Bei Frau RI 1 handelte es sich klar nicht um einen Notfall. Die Schmerzen,

die zur Operation geführt haben, sind im Austrittsbericht vom 27.8.2010 schon

erwähnt, zusätzlich spricht Herr Prof. Dr. med. __________ in seinem Bericht

vom 7. Oktober 2010 auch schon von einer Schmerzexazerbation, er erwähnt auch,

dass eine Exzision des Befundes schon am 7. Oktober 2010 angedacht wurde. Im

Operationsbericht wird nie von einer Notfalloperation gesprochen. Zu erwähnen

ist ebenfalls (entsprechend dem Operationsbericht vom 16.11.2010), dass bei

der rektovaginalen Narkoseuntersuchung kein Anhalt für eine Endometriose des

hinteren Scheidengewölbes, des Septum rectovaginale und des Ligamentum

sacrouterinum nachzuweisen waren. Die von Prof. Dr. med. __________

durchgeführte Operationsmethode bzw. eine diagnostisch-operative Laparoskopie

ist heutzutage sicher Standard. Wie erwähnt, hätte eine Darmteilresektion auch

mit einem Stapler (spezielles Klammergerät) durchgeführt werden können, ansonsten

ist, wie erwähnt, die Operation per se eine Standardoperation.

3.

b Präsentiert

diese Methode in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht einen erheblichen

diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert?

3.

b Eine Endometriose, insbesondere eine Darmendometriose, kann erst bei

einer diagnostisch-operativen Laparoskopie definitiv nachgewiesen werden. Dies

war auch der Fall bei Frau RI 1, da, wie oben erwähnt, die rektovaginale

Narkoseuntersuchung keinen Anhalt für eine Endometriose des hinteren

Scheidengewölbes, des Septum rectovaginale und des Ligamentum sacrouterinum

zeigte. Die Frage kann also damit beantwortet werden, dass die operative

Laparoskopie in einer solchen Situation mit Sicherheit einen diagnostischen und

therapeutischen Mehrwert erbringt, dass dieses Verfahren jedoch, wie schon

mehrmals erwähnt, ein Standardverfahren ist.

4.

Gab es zwischen den Ärzten im __________ und Prof. Dr. med. __________

eine unterschiedliche diagnostische oder therapeutische Methode, die zu

diagnostischen oder therapeutischen Fehlern geführt hat?

4.

Auch diese Frage kann klar mit nein beantwortet werden. Im

Zuweisungsbrief vom 27. August 2010 vom __________ an Frau PD Dr. med____________________,

__________, steht im Procedere klar: "Bei positivem Kinderwunsch und aktuell

fehlendem klinischen und sonographischen Hinweis auf grosse Endometrioseherde

sehen wir aktuell eine erneute Laparoskopie nicht für indiziert und haben mit

der Patientin die Zuweisung in Ihre Spezialsprechstunde besprochen. Sollten

Sie vor einer möglichen Therapie eine erneute Laparoskopie für indiziert

halten, werden wir dies gerne durchfuhren oder bitten Sie, diese den Kollegen

klinikintern zuzuweisen".

In seinem

Konsultationsbericht vom 7. Oktober 2010 berichtet Prof. Dr. med. __________

wie folgt: "Bei der Vaginaluntersuchung und Spiegeleinstellung konnte ich

eine Endometriose der Parametrien, des Septum rectovaginale oder des Rektums

ausschliessen... Sonographisch findet sich ein normal grosser, Ieicht

adenomyomatös veränderter Uterus mit unauffäIligen Adnexen. Keine freie

Flüssigkeit im Douglas. Im postmiktionellen Ultraschall war die Blase

Ieer".

Die sonographischen

sowie klinischen Untersuchungen werden also sowohl vom __________ als auch von

Prof. Dr. med. __________ ähnlich zusammen gefasst. In einer solchen Situation

bestehen, wie im Bericht des __________ erwähnt, zwei Möglichkeiten. Wenn der

Kinderwunsch im Vordergrund steht, ist eine Behandlung zur Erfüllung dieses

Kinderwunsches sicher vorrangig, da eine Darmendometriose die Entstehung einer

Schwangerschaft wahrscheinlich nicht beeinflusst. Es ist vor allem auch zu

erwähnen, dass eine solche reproduktionsmedizinische Behandlung eine

vorbestehende Endometriose nicht verschlechtert. Falls die Schmerzen im

Vordergrund stehen, so kann zuerst eine operative Sanierung des Befundes

durchgeführt werden. Insgesamt muss deshalb gesagt werden, dass beide Wege

medizinisch vertretbar sind (zuerst Durchführung von reproduktionsmedizinischen

Massnahmen oder zuerst operative Therapie) und somit weder diagnostische noch

therapeutische Fehler eingeleitet wurden.

5.

Eventuelle Bemerkungen

Der Begutachter leitet

selbst ein zertifiziertes __________. In unserem Zentrum wurden in den Ietzten

Jahren über hundert Darmresektionen wegen tief infiltrierender Endometriose

durchgeführt. Die schwere Endometriose wird auf keiner Spitalliste erwähnt, so

dass auch politisch angenommen wird, dass diese FäIIe in allen SpitäIern

operiert werden können." (doc. XLV)

2.7

caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si

scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui

ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della

propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti

considerati (DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).

giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui

il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una

controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso

risultato (DTF 101 IV 130).

giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa

opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in

dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.

Questi

principi sono stati confermati in una sentenza 8C_104/2007 del 28 marzo 2008

nella quale il Tribunale federale ha sottolineato che:

Per quanto concerne in particolare le perizie

giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza

motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di

mettere a disposizione del tribunale le proprie conoscenze specifiche e di

valutare, da un punto di vista medico, una certa fattispecie. Ragioni che

possono indurre il giudice a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la

presenza di affermazioni contraddittorie nella perizia stessa oppure

l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale

evenienza, la Corte giudicante può disporre una superperizia oppure scostarsi,

senza necessità di ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto

peritale giudiziario (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag. 353 e

riferimenti)."

2.8

In concreto è pacifico che,

di per sé, la prestazione effettuata presso la Clinica __________ di __________

ad opera del Prof. dr. med. __________, di massima, è una prestazione

obbligatoria a carico della LAMal (cfr. anche doc. 7 e 23). Pure incontestata

la circostanza che lo __________ figura nell’elenco degli ospedali del Canton __________

con tariffe riconosciute per la camera comune (“__________”), mentre la Clinica

__________ è un istituto privato che non dispone di letti in camera comune e non

figura nella “__________” (cfr. doc. 13).

Va pertanto esaminato se

la prestazione effettuata dal Prof. dr. med. __________ poteva essere eseguita

in un’altra struttura __________ figurante sulla lista di quel Cantone (cfr.

anche sentenza 9C_654/2010 del 24 novembre 2010, consid. 3.1:“

Da das SPZ - wie feststeht und unbestritten ist - nicht auf der Spitalliste

des Kantons Schwyz figuriert und kein Notfall im Sinne von Art. 41 Abs. 2 KVG

vorliegt, ist für die streitige Kostenübernahme, entgegen der von der

Vorinstanz vertretenen Auffassung, entscheidend, ob die erforderliche Leistung

in einem auf der Spitalliste des Kantons Schwyz aufgeführten kantonalen oder

ausserkantonalen Spital angeboten worden wäre.“, cfr. anche la già citata 9C_972/2011

del 7 maggio 2012).

ciò è il caso, ossia se non vi era alcun motivo medico ai sensi dell’art. 41

cpv. 2 lett. b vLAMal per un trattamento presso la Clinica __________, il

rimborso dei costi va effettuato secondo la tariffa usualmente applicabile per

un ricovero simile nel Canton __________ (cfr. anche sentenza 9C_654/2010 del

24.

novembre 2010, consid. 3.1: „ Wie die Vorinstanz - nicht

offensichtlich unrichtig und für das Bundesgericht verbindlich - festgestellt

hat (Art. 97 Abs. 1, 105 Abs. 2 BGG), erfolgten die Behandlungen in der Klinik

Y.________ nicht aus medizinischen Gründen im Sinne von aArt. 41 Abs. 2 lit. b

KVG. Es bestand darum kein Anspruch auf die volle Übernahme der dort in

Rechnung gestellten Kosten durch die Beschwerdegegnerin aus der OKP, weil

dieses Privatspital nach der kantonalen Spitalplanung als Institution zur

Versorgung von Patientinnen und Patienten in der Halbprivat- und Privatabteilung

(Spitalliste B) zugelassen war, und nicht zur Versorgung in der Allgemeinen

Abteilung (Spitalliste A) (Zürcher Spitalliste 2001). Da die Klinik damit nicht

über einen Tarif für die von den KVG-Versicherern aus der OKP anteilsmässig

abzugeltenden Behandlungskosten verfügte, musste von der Beschwerdegegnerin zur

Festsetzung der Rückvergütung eines Kostenanteils ein Referenztarif

hinzugezogen werden.“).

2.9

Dagli

accertamenti effettuati pendente causa dal TCA è innanzitutto emerso che non

sono stati i medici dello __________ ad indirizzare la ricorrente presso il dr.

med. __________.

Interpellato in merito, il

dr. med. __________ “Cherfarzt –Stellvertreter” del __________ ha evidenziato

che, pur non potendo ricostruire esattamente il colloquio avuto con

l’interessata e pur essendo stato possibile, visti gli interventi pregressi,

che le sia stato consigliato di terminare la terapia presso il dr. med. __________

di __________, poteva affermare con sicurezza di non averla inviata alla

clinica __________ (doc. XVI: “Wir haben Frau RI 1 sicher

nicht an Prof. __________ überwiesen, sonst würde ja ein schriftlichen

Ueberweisungsschreiben vorliegen. Wir haben aber sicherlich ausführlich die

Vorgeschichte aufgenommen und Therapien diskutiert. (…)“). Lo

specialista ha inoltre evidenziato che è possibile che si sia discusso del dr.

med. __________ poiché era necessario conoscere esattamente tutti i trattamenti

cui l’interessata si era sottoposta. Non è tuttavia stata registrata a

protocollo alcuna nota in tal senso (doc. XVI: ”Wenn über

Chirurgie und über Chirurgen gesprochen wurde, ist es sehr gut möglich, dass

wir Prof. __________ erwähnt haben. Es war uns sicher wichtig zu wissen, von

wem Frau RI 1 schon operiert wurde, da wir dieser Information die Qualität der

Chirurgie abschätzen konnten. Eine entsprechende Bemerkung ist allerdings nicht

protokolliert“).

ricorrente non ha del resto apportato alcuna prova in senso contrario ed anzi in

uno scritto indirizzato all’assicuratore, datato 13 settembre 2010, ma in

realtà del mese di ottobre (CO 1 lo ha ricevuto il 15 ottobre e la ricorrente

fa riferimento alla convocazione del 7 ottobre 2010 del dr. med. __________,

l’interessata aveva sostenuto che era stato semmai il dr. med. __________ a

consigliarle il dr. med. __________ (doc. 4: “Purtroppo Dr.

__________ a causa del sopracitato grave problema di salute non può più

operare, ho quindi chiesto chi fosse uno specialista di endometriosi

all’interno del Canton __________ al Dott. __________ che mi ha consigliato di

rivolgermi al Dr. __________ esperto di endometriosi della clinica __________

di __________, tralaltro clinica Partner di CO 1”,

sottolineatura del redattore).

Inoltre, va comunque evidenziato che il 26

ottobre 2010, ossia prima dell’intervento presso la Clinica __________,

l’assicuratore aveva informato l’interessata che avrebbe pagato al massimo la

tariffa applicabile per una prestazione analoga presso lo __________ (doc. 7 e

10).

Ora, va

qui rammentato come, secondo la giurisprudenza, di regola un'informazione

erronea fornita da un’amministrazione è vincolante quando l'autorità,

intervenendo in una situazione concreta nei confronti di persone determinate,

era competente a rilasciarla, il cittadino non poteva riconoscerne

l'inesattezza e, sempre che l'ordinamento legale non sia mutato nel frattempo,

fidente nell'informazione ricevuta egli abbia preso delle disposizioni non

reversibili senza pregiudizio (DTF 131 II 636 consid. 6.1, 129 I 170 consid.

4.

, 126 II 387 consid. 3a, 122 II 123 consid. 3b/cc, 121 V 66 consid. 2a; RAMI

2000.

no. KV 126 pag. 223).

concreto la ricorrente, implicitamente, sembrava voler invocare la propria

buona fede. Tuttavia, essendo stata resa attenta preventivamente dall’assicuratore

circa i costi che le sarebbero stati rimborsati in caso di intervento presso la

Clinica __________, l’interessata non può prevalersi di eventuali informazioni

erronee, tra l’altro non comprovate e neppure rese verosimili, ottenute in

precedenza.

2.10

In queste

condizioni, escluso già di primo acchito che si fosse trattato di un caso di

urgenza, essendo l’intervento pianificato (doc. 5), resta da esaminare se il

trattamento effettuato dal dr. med. __________ poteva essere eseguito anche presso

lo __________ o presso un altro ospedale pubblico del Canton __________

figurante nella __________.

In caso

di risposta positiva occorre ancora accertare se l’intervento effettuato presso

la Clinica __________, offriva vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica

- segnatamente perché comportava rischi minori, una prognosi maggiormente

favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive,

ossia se presentava, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto

considerevole ("einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert",

cfr., per analogia, sentenza K 141/03 del 17 gennaio 2005).

Ciò presuppone la prova che presso gli altri ospedali non esisteva

nessuna possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico

ivi praticato, se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comportasse

rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto

del risultato che si intendeva raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile

da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile presso gli

altri ospedali e, quindi, di tipo appropriato, non fosse concretamente

garantito (cfr., per analogia, anche sentenza K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid.

1.

2.11

Chiamato a

pronunciarsi nella concreta evenienza, questo Tribunale non vede ragioni che

gli impediscano di fare propria la valutazione espressa dal perito giudiziario,

prof. dr. med. __________, __________ presso la __________ dell’__________,

specialista proprio nella materia che qui interessa.

Il dr.

med. __________ ha chiaramente stabilito, senza alcun dubbio, che il medesimo

intervento, con gli stessi benefici poteva essere effettuato verosimilmente

anche presso lo __________, ma in ogni caso, sicuramente, presso l’__________

di __________ (“Mit Sicherheit kann ich zusätzlich sagen, dass der Eingriff

am __________ __________ hätte duchrgeführt werden können”, pag. 3 doc.

XLV). Il perito ha insistito sulla circostanza che l’operazione eseguita dal

Prof. dr. med. __________ è un’operazione di routine che viene effettuata senza

particolari problemi in numerosi ospedali pubblici (doc. XLV, pag. 4:“Nein, wie erwähnt ist die laparoskopische

Darmsektion heutztage ein Standardeingriff in der Viszeralchirugie. Der

Eingriff hätte somit auch in anderen öffentlichen Spitälern minimal-invasiv

durchgeführt werden können, so dass kein weiteren Kosten entstanden wären“;

e doc. XLV pag. 4-5: „Nein, wie oben mehrmals erwähnt, sind diese Art

Eingriffe in der Schweiz Standardeingriffe. Die endoskopische Chirurgie hat in

der Schweiz eine langjährige Tradition, deshalb sind diese Verfahren in der

Schweiz üblich. Der Eingriff hätte somit auch anderswo minimal-invasiv

durchgeführt werden können, ohne dass dieser invasiver, gefährlicher und mit

längeren Heilungszeiten für die Patientin verbunden gewesen wäre“).

perito, che ha confermato l’assenza di una qualsiasi urgenza (doc. XLV, pag. 5: “Bei Frau RI 1 handelte es sich klar nicht um einen

Notfall” e „Im Operationsbericht wird nie von einer Notfalloperation gesprochen“),

ha stabilito che il metodo operativo del dr. med. __________ non è particolare ed è uno standard a livello svizzero (doc.

XLV, pag. 5: „Die von Prof. Dr. med. __________

durchgeführte Operationsmethode bzw. eine diagnostich-operative Laparoskopie

ist heutzutage sicher Standard. Wie erwähnt, hätte eine Darmteilsektion auch

mit einem Stapler (spezieller Klammergerät) durchgeführt werden können,

ansonsten ist, wie erwähnt, die Operation per se eine Standardoperation“).

Prof. dr. med. __________ ha pure escluso una differenza diagnostica o

terapeutica tra i medici dello __________ e il dr. med. __________, così come qualsiasi errore (doc. XLV, pag. 6: “Auch diese Frage

kann klar mit nein beantwortet werden” e „Die sonographischen sowie die

klinischen Untersuchungen werden also sowohl vom __________ als auch von Prof.

Dr. med. M. __________ ähnlich zusammen gefasst. In einer solchen Situation

bestehen, wie im Bericht des __________ erwähnt, zwei Möglichkeiten. Wenn der

Kinderwunsch im Vordergrund steht, ist eine Behandlung zur Erfüllung dieses

Kinderwunsches wahrscheinlich nicht beeinflusst. (….) Falls die Schmerzen im

Vordergrund stehen, so kann zuerst eine operative Sanierung des Befundes

durchgeführt werden. Insgesamt muss deshalb gesagt werden, dass beide Wege

medizinisch vertretbar sind (zuerst Durchführung von reproduktionsmedizinischen

Massnahmen oder zuerst operative Therapie) und somit weder diagnostische noch

therapeutische Fehler eingeleitet wurden“). Di per sé l’operazione

effettuata comporta un plusvalore diagnostico e terapeutico, ma essendo

un’operazione standard, poteva essere eseguita anche in un ospedale pubblico

(doc. XLV pag. 5:”Die Frage kann also damit beantwortet

werden, dass die operative Laparoskopie in einer solchen Situation mit

Sicherheit einen diagnostischen und therapeutischen Mehrwert erbringt, dass

dieses Verfahren jedoch, wie schon mehrmals erwähnt, ein Standardverfahren ist”).

conclusioni del Prof. dr. med. __________ erano del resto già state tratte dal

medico fiduciario di __________, dr. med. __________, il quale il 21 settembre 2011 ha affermato che “Der von Prof. __________ vorgeschlagene Eingriff ist ein Standardeingriff

und gehört zum visceralchirurgischen Alltag” ed ha escluso che per motivi

medici l’intervento dello specialista della Clinica __________ potesse essere

effettuato solo in quella struttura sanitaria (doc. 23). Il dr. med. __________

ha segnalato la possibilità di effettuare la medesima operazione all’__________

di __________ (doc. 23, risposta 2) ed ha sottolineato che “Die geplante

Operation entspricht einem Standardvorgehen und stellt keine spezifische

Behandlung dar, welche nur Prof. __________ ausführen könnte. Insofern kann der Eingriff nicht als “Methode von Prof. __________”

bezeichnet werden“ (doc. 23).

Va a questo proposito

rammentato che per l’art. 57 cpv. 4 e 5 LAMal il medico di fiducia consiglia

l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla

rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono

adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte

dell’assicuratore. Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore

né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli

istruzioni.

La LAMal

attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario, divenuto un organo

di applicazione dell'assicurazione malattia sociale. Il medico fiduciario si

occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento.

Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la

presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa

protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di

versare prestazioni (DTF 127 V 48 = sentenza del 21 marzo 2001, K87/00 p. 4

consid. 2d e dottrina citata).

Infine, non va dimenticato

che, con un parere approfondito e motivato, anche il dr. med. __________ “Chefarzt-Stellvertreter”

dello __________, interpellato dal TCA il 24 ottobre 2011 ha evidenziato che quanto effettuato dal dr. med. __________ “kann im Kanton

__________ in öffentlichen Spitälern durchgeführt werden“ (doc. XVI).

Per

contro l’insorgente, oltre alla presa di posizione del dr. med. ____________________,

del 15 dicembre 2011, comunque anteriore alla perizia del Prof. dr. med. __________,

non ha prodotto ulteriore documentazione medica, pendente causa, a sostegno

della sua tesi, che possa sovvertire quanto accertato dal perito. Lo

specialista __________ del resto, nel suo ultimo scritto, riprende in sostanza

le critiche sollevate dalla ricorrente, evidenziando la particolare esperienza

ed abilità del dr. med. __________, che opera senza la necessità di far capo ad

un team medico composto sia da ginecologi che da chirurghi (doc. XXVIII).

La sola circostanza che il

dr. med. __________ è un ginecologo che esegue anche interventi di chirurgia

viscerale e non necessita di un team di medici, non è tuttavia un motivo per

ritenere che lo stesso intervento non possa essere effettuato con i medesimi

benefici presso le strutture pubbliche __________, né implica che vi sia una

differenza nel metodo di intervento.

Del resto, il fatto che una clinica specializzata abbia maggior

esperienza nel settore specifico non configura un valido motivo per porre

l’intervento a carico dell’assicuratore (cfr., per analogia, la sentenza K

39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).

In queste condizioni la

richiesta della ricorrente dell’11 marzo 2013 (doc. L) di sottoporre ulteriori

domande al perito o di procedere con l’allestimento di una perizia va respinta.

La circostanza che nel 2010 in Svizzera vi fossero solo due centri abilitati e certificati per l’endometriosi e che siano stati creati centri

specializzati non significa che l’intervento effettuato presso la Clinica __________

non fosse fattibile altrove. Anche la questione sollevata sempre l’11 marzo

2013.

circa l’approccio diagnostico terapeutico dei medici o la questione del

desiderio di avere un bambino (“Kinderwunsch”) sono già state sufficientemente

motivate dal perito e non necessitano di ulteriori indagini. In particolare il

Prof. dr. med. __________ ha spiegato quali interventi sarebbero stati

necessari a dipendenza della priorità posta dalla ricorrente (far cessare i

dolori o avere un bambino, doc. XLV, pag. 6). Infine il TCA non ha motivo per

ritenere che quanto affermato dal Prof. dr. med. __________ non si riferisca al

2010, ritenute le chiare domande poste da questo Tribunale e le risposte

fornite dallo specialista.

Alla luce della perizia del Prof. dr. med. __________ e degli

accertamenti effettuati pendente causa, il TCA ritiene di conseguenza superfluo

procedere con l’assunzione di ulteriori prove, tra cui quelle chieste dalla

ricorrente, giacché la documentazione acquisita, motivata, convincente e non

contraddittoria, non necessita ulteriori approfondimenti.

Va a

questo proposito rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza,

qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il

giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione

che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e

che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;

Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,

Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a

ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,

2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H

103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.

2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce

una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2

Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162

consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

2.12

In queste condizioni, non essendoci

motivi di ordine medico che avrebbero impedito alla ricorrente di farsi operare

in una struttura pubblica conformemente all’elenco ospedaliero __________ (__________),

l’assicuratore deve rimborsare i costi dell’intervento secondo la tariffa

usualmente applicabile per un ricovero simile nel Canton __________ (cfr. art.

41.

cpv. 2 lett. b vLAMal; cfr. anche sentenza 9C_654/2010 del 24 novembre 2010,

consid. 3.1).

Dalla perizia del Prof.

dr. med. __________ emerge che presso il __________ il costo sarebbe stato, nel

2010, di fr. 1'696 per intervento oltre a fr. 225 per ogni giorno

d’ospedalizzazione. Presso l’__________ i costi sarebbero ammontati a fr. 1'834

per caso, oltre a fr. 275 al giorno (doc. XLV pag. 3). Ora, anche volendo

prendere in considerazione, in luogo della tariffa applicabile per il reparto

di ginecologia, utilizzata dal Prof. dr. med. __________, quella, più

favorevole per la ricorrente, applicabile al reparto di chirurgia del __________,

ossia fr. 2'885 per intervento e fr. 202 per giorno di ospedalizzazione (cfr.

doc. 7, 13 e 24, nonché, abbondanzialmente, e-mail del 10 dicembre 2012 di __________

al TCA, trasmesso alle parti, con allegate le tariffe 2010-2011 applicabili a __________

citato nel referto peritale [doc. XLV, pag. 5]), ritenuto che l’insorgente è

stata degente presso la Clinica __________ dal 16 al 19 novembre 2010, si

ottiene l’importo di fr. 3'693, corrispondente a quanto riconosciuto

dall’assicuratore (2'885 + [202 X 4]). Da rilevare che, utilizzando la tariffa

della chirurgia viscerale applicabile all’__________ di __________ si

otterrebbe un importo leggermente superiore fr. 3'848 (2'628 + [305 x 4]),

mentre il dr. med. __________, interpellato dal TCA aveva invece fornito cifre

poco precise, senza documentazione specifica, (cfr. doc. XVI: “Bezüglich Kosten bei einer allgemein versicherten Patientin

entstehen bei einer stationären Behandlung eine fixe Pauschale von zirka 3’000.--

Franken und dann für jeden Tag zusätzlich eine fixe Tagespauschale von zirka

400.

-- Franken“).

Va qui segnalata, a questo

proposito, la già citata sentenza 9C_972/2011 del 7 maggio 2012, dove il TF,

circa la tariffa da applicare, ha in sostanza confermato l’utilizzazione

dell’importo inferiore, in applicazione del principio dell’economicità (cfr.

art. 32 cpv. 1 LAMal). In quell’occasione l’Alta Corte ha affermato:

Die Beschwerdegegnerin hat dazu die Taxe des

Spitals X.________ am damaligen Wohnort des Beschwerdeführers herangezogen und

nicht den höheren Tarif des Universitätsspitals. Wie die Vorinstanz in diesem

Zusammenhang erwogen hat, ist auch bei stationären Behandlungen Voraussetzung

der Kostenübernahme durch die OKP, dass diese wirtschaftlich sein müssen (Art.

32.

Abs. 1 KVG). Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die

kostengünstigste Alternative, wobei die Kostendifferenz zwischen Alternativen

deutlich sein muss (ausführlich zum Begriff der Wirtschaftlichkeit: EUGSTER,

Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2010, Rz. 11-12 zu Art. 32 KVG

[Kasuistik nach Themen: Rz. 15]). Vorliegend betrage die Differenz zwischen den

Tarifen des Universitätsspitals und des Spitals X.________ Fr. 4'776.-, womit

der Referenztarif des Spitals X.________ deutlich kostengünstiger sei.

3.3

Dem ist im Ergebnis beizupflichten. Zwar sind

das Universitätsspital und das Spital X.________ im Rahmen der kantonalen

Spitalplanung als Leistungserbringer auf der Spitalliste A zugelassen und

verfügen beide über eine Abteilung für Viszeralchirurgie, sodass sie

grundsätzlich beide als Referenzspitäler in Frage kommen. Sie erfüllen den

jeweiligen Leistungsauftrag jedoch nicht in der gleichen Funktion: Das

Universitätsspital ist zur hochspezialisierten Versorgung zugelassen, das

Spital X.________ - wie die Klinik Y.________ - als Schwerpunktspital zur

Grundversorgung (Zürcher Spitalliste 2001). Nach der Rechtsprechung (RKUV 2004

Nr. KV 281 S. 208 E. 5.2 mit Hinweis auf RKUV 2001 Nr. KV 181 S. 427 ff. E.

3.2.3

und 4 sowie BGE 123 V 290 E. 6b/dd S. 304 und 125 V 101 E. 2 S. 103)

haben die rechtsanwendenden Organe und Gerichtsbehörden für die Bestimmung des

Umfangs des Vergütungsanspruchs einen Referenztarif festzulegen, wenn die

Halbprivat- oder Privatabteilung eines Spitals oder einer Klinik zur Tätigkeit

zu Lasten der OKP zugelassen ist und eine tarifvertragliche oder tarifbehördliche

Regelung fehlt. Dabei haben sie diejenige Tarifordnung heranzuziehen, welche im

Standortkanton für vergleichbare Spitäler gilt, deren allgemeine Abteilungen

als Leistungserbringer im krankenversicherungsrechtlichen Sinne zugelassen

sind. Diese Bezugnahme auf die Tarifordnung für "vergleichbare

Spitäler" deutet auf eine Auswahl hin und spricht gegen die

Berücksichtigung sämtlicher Spitäler des Kantons. Im Sinne einer

Vergleichbarkeit spricht sich auch GUY LONGCHAMP (Conditions et étendue du

droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, Bern 2004, S. 418) aus,

wenn er postuliert, dass bei Aufenthalt in einem ausserkantonalen Spital die

Eigenschaft der gewählten Klinik den Ausschlag zur Bestimmung des

innerkantonalen Referenztarifes geben soll, bei einem Privatspital also auf den

Tarif eines innerkantonalen Privatspitals abzustellen ist, bei Aufenthalt in

einem ausserkantonalen öffentlichen Spital auf denjenigen eines innerkantonalen

öffentlichen Spitals. In Anlehnung an diese Referenztarif-Regelung, mit der

nach dem Willen des Gesetzgebers aus der Sicht der OKP dem

Wirtschaftlichkeitsgebot Genüge getan wird, hat der Beschwerdeführer auf den

vorliegenden Fall übertragen Anspruch auf die Vergütung nach dem Referenztarif

eines im Rahmen der kantonalen Spitalversorgung von der Funktion her mit der

Klinik Y.________ vergleichbaren Spitals. Dies ist hier ein Grundversorger wie

das Spital X.________ und nicht ein Universitätsspital. Damit werden sowohl die

öffentlichen Finanzmittel wie auch diejenigen der OKP wirksam und

kosteneffizient verwendet.

3.4

Der vorinstanzliche Entscheid ist damit zu

bestätigen. Anzufügen bleibt, dass es sich beim Spital X.________ nicht um ein

öffentliches Spital handelt, sondern um ein Privatspital, welches von einer Stiftung

getragen wird. Das Spital wird aber öffentlich subventioniert (Zürcher

Spitalliste 2001) und war somit im massgebenden Zeitraum hinsichtlich

Wahlfreiheit und Kostendeckung aus der OPK einem öffentlichen Spital

gleichgestellt.“

segue che, a giusta ragione, l’assicuratore ha riconosciuto alla ricorrente

l’importo di fr. 3'693.

Per contro, la circostanza

che il __________ (Canton __________), il 28 ottobre 2010, per un “intervention

majeures sur le gros intestin et l’intestin grêle, sans cc, avec op. multiples,”

abbia preventivato per la ricorrente, domiciliata all’epoca nel Canton __________,

un importo di fr. 21'687.38 (doc. T), precisando che “selon les informations

medicales succinctes transmises à notre service, nous vous informons que le code

éventuel facturé pourrait être” l’APDRG 1149, non è determinante e non

necessita di approfondimenti, giacché nel caso concreto è unicamente decisiva

la tariffa __________ applicabile nel 2010 (cfr. sentenza 9C_972/2011 del 7

maggio 2012).

Alla

luce di quanto sopra esposto la decisione impugnata merita conferma, mentre il

ricorso va respinto.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

é respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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